verem tekirdağ halk sağlığı müdürlüğü bulaşıcı hastalık ve kontrol programları...
DESCRIPTION
67. Verem Eğitim ve Propaganda Haftası. 05-11 OCAK 2014. VEREM Tekirdağ Halk Sağlığı Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalık ve Kontrol Programları Şubesi. 1. Tüberküloz (verem) hastalığı nedir?. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1
VEREMTekirdağ Halk Sağlığı Müdürlüğü
Bulaşıcı Hastalık ve Kontrol Programları Şubesi
67. Verem Eğitim ve Propaganda Haftası
05-11 OCAK 2014
2
“Mycobacterium tuberculosis” isimli basilin insanlarda yaptığı, tüm organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır
Tüberküloz (verem) hastalığı nedir?
3
Kaynak Hava yolu Sağlam İnsanHasta insan Öksürük, aksırık ve Solunumla aldığı TB
konuşma ile çıkardığı mikrobu nedeniyle
tüberküloz (TB) mikrobu ENFEKTE olur
Nasıl bulaşır?
4
Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde
olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık çekirdeği)
solunmasıyla olur
•Konuşma ile 0-210 partikül
•Öksürme ile 0-3.500 partikül
•Hapşırma ile 4.500-1.000.000 partikül çıkarılır
1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245
2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961
Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB basillerinin;
%60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat canlı kalabilmektedir
3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95
1
2
3
Bulaşmada damlacık çekirdeği
5
Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı
Tüberküloz basiliyle karşılaşmave inhale etme
Enfekte olmaz
Enfekteolur
% 90’ı Enfekte olarakkalır
Tüberküloz hastası
Tüberkülozhastası
1-2 yıl içinde bunların % 5’iaktif tüberküloz hastası olur.
İlk 2 yıldan sonra hayatınherhangi bir zamanında % 5’i
aktif tüberküloz hastası olabilir.
Modified from Self- study modules on TB, CDC (Atlanta,March 1995)
6
Tedavi olmayan bir tüberküloz hasta sı her yıl - yaklaşık 10 15 kişiyi enfekte
eder((tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır)tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır)
TB hastası
7
Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı için risk faktörleriiçin risk faktörleri
Yüksek TB prevalanslıyerde yaşamak
TB basiliyle karşılaşma olasılığı
Karşılaşma süresi İ ntrensek duyarlılık
AIDS (170 kat fazla risk) HIV infeksiyonu (113 kat risk) Kanser, DM (3- 16 kat risk) İ laç bağımlıları Kronik böbrek yetmezliği Düşük vücut ağırlığı
(standarttan % 10 az olması) Enfekte olduktan sonraki süre
TB basili ile enfekte
değil
Enfekte(latent TB
enfeksiyonu)
Aktif TB(hastalık)
Risk faktörleri Risk faktörleri
TB/HIV Research Project(RITTB/HIV Research Project(RIT-- J ATA)J ATA)US-CDC Self Learning Module on Tuberculosis, 1995
8
Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 1:
Hastaya ait faktörler: Akciğer tüberkülozu olması, balgamında basil
bulunması ve basil sayısı (yayma pozitifliği) Balgamın aerosol oluşturması (öksürük, hapşırık,
sulu balgam) Basilin canlılığı Basilin virulansı
9
Ortama ait faktörler: Ortamın sık havalandırılması Ultraviyole, güneş ışığı Kaynağa yakın olma
Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 2:
10
Kişiye ait faktörler: Hastalığa/basile dirençlilik (önceki hastalık,
koruyucu tedavi, BCG, vs.) Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer
hastalıklar Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre Yaş (0-14 yaş grubundakiler daha çok etkilenir)
Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 3:
11
Suya düşen taş prensibi*
Kaynakhasta
Aile
Akraba, arkadaş
Rastlantısal temaslı
* Veen 1992
Enfekte olmayan
Enfekte olan
Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21
TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA
12
TÜBERKÜLOZ, ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU
OLMAYA DEVAM ETMEKTEDİR
TÜBERKÜLOZ SORUNUNUN BOYUTLARI
Dünyada, erişkinlerde bulaşıcı hastalıklardan ölümün en büyük ikinci
nedenidir(HIV/AIDS’ den sonra)
13
Dünyada Tüberküloz Dünyada her yıl yaklaşık 8.7 milyon
yeni hasta ortaya çıkmakta ve 1,4 milyon insan veremden ölmektedir
2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB basili ile enfektedir
Enfekte olanların %10’unda, aktif hastalık gelişmesi ihtimali vardır
Çok ilaca dirençli hasta sayısı her yıl artmaktadır
14
1. Afganistan2. Bangladeş3. Brezilya4. Kamboçya5. Çin6. Kongo7. Etiyopya8. Hindistan
17. Güney Afrika18. Tanzanya19. Tayland20. Uganda21. Vietnam22. Zimbabwe
9. Endonezya10. Kenya11. Mozambik12. Myanmar13. Nijerya14. Pakistan15. Filipinler16. Rusya
Yüksek Olgu Yükü Olan ülkeler(22 ülkede, dünyadaki tüm TB
hastalarının % 80’i bulunmaktadır.)
15
TÜRKİYE’DE VEREM
Türkiye’de her yıl yaklaşık 16 bin yeni verem hastası ortaya çıkmaktadır
2012 Yılında Verem Savaşı Dispanserlerine (VSD) kayıtlı toplam 14.691 verem hastası bulunmaktadır
Bu hastaların %59’u erkek, %41’i kadındır
Hastaların yaklaşık %64’ünde akciğer tüberkülozu varken, %36’sında akciğer dışındaki organlar (Lenf bezleri, plevra, kemik, böbrek, beyin) tutulmuştur
16
HEDEFLER
Ulusal Tüberküloz Kontrol Programının halk sağlığı açısından öncelikli hedefleri;
Hastalığın bulaşmasını önlemek Hastalanan kişilerin tümüyle iyileşmesini sağlamak Hastalığa yakalananların sayısını (morbiditeyi) azaltmak Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak
Bu hedefe ulaşılabilmesi için tedaviye uyumun ve devamın sağlanması gereklidir
17
TEDAVİ HEDEFİ:
Balgam yayması pozitif hastalarda %85 tedavi başarısı sağlamak
TANI HEDEFİ:
Varolan balgam yayması pozitif tüberküloz olgularının % 70’ ini bulmak
DSÖ’NÜN BELİRLEDİĞİ HEDEFLER
18
VEREM TANISI
19
TANI - Semptomlar
Solunum Sistemi Bulguları
•Öksürük
•Balgam çıkarma
•Hemoptizi
•Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı
•Nefes darlığı
•Ses kısıklığı
Sistemik Bulgular
•Ateş (intermittan)
•Gece terlemesi
•İştahsızlık, kilo kaybı
•Halsizlik, yorgunluk
•Hastalığın olduğu organa özgün bulgular (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik vb.)
İki- üç haftadan uzun süren öksürükte veremden şüphelenmek gerekir
20
TANI - Hastalık Öyküsü ve Temas Araştırılması
•Şikayetlerin başlangıcı ve seyri
•Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve uygulanan tedaviler
•Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı
•Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı
•Hastalık için yatkınlık (HIV(+), D.M., silikozis, K.B.Y., steroid kullanımı, bazı kanser türleri ve tedavileri, alkol bağımlılığı, beslenme durumu, stres, v.b..)
•Diğer dış faktörler: Cezaevinde, bakımevlerinde, sığınma evlerinde kalma, evsizler, sağlık çalışanları, kapalı ortamda fazla sayıda insanın bulunması v.b.
21
TANI - Bakteriyoloji
Mikroskopi: Balgamda ziehl-neelsen boyama ile ARB incelemesi
Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin Löwenstein-Jensen katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi
İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması
Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır
İncelenebilecek Örnekler: Balgam, indüklenmiş balgam, açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS, plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali, v.b.
22
TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma
Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik
görünümü (kırmızı renkte)
Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB)
denir.
Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB
basilleri
23
TANIDA KÜLTÜR İNCELEMESİ
Kültürde tüberküloz basilininüretilmesi en kesin tanı yöntemidir
L. Jensen katı besiyerinde üremişverem mikrobu kolonileri
Tüp
Besiyeri
24Sağ üst alanda kavite
Sol akciğerde iltihap*PA akciğer
filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70-80’dir*Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz
TANI - RADYOLOJİAKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI
25
TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ (PPD)
Cilt içine enjeksiyon yapılır 48-72 saat sonra oluşan kabarıklık ölçülür
•PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını gösterir•Kesin hastalığı göstermez
26
BCG’lilerde0-5 mm Negatif kabul edilir
6-14 mm BCG’ye atfedilir
15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon)
BCG’sizlerde0-5 mm Negatif kabul edilir
6-9 mm Şüpheli kabul edilir, bir hafta sonra tekrarlanan testte 6-9 mm
negatif, 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir
10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon)
Tüberkülin Cilt Testinin Değerlendirilmesi
27
Hastalığın tuttuğu organlar
• Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan hastalık
•Verem hastalığı %70-80 oranında AC’leri tutar
•Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir
• Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar
•En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler, beyin zarları tutulur
•Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir
Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı hastalık olabilir
28
BİLDİRİM VE KAYIT
Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır Tanı konduktan sonra bir hafta içinde İl
Sağlık Müdürlüğüne bildirilir Tanı konulan verem hastaları gizlilik
kuralları içinde dispanserde kaydedilir
29
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ
30
TEDAVİ
İlaç Tedavisinin İlkeleri:1- En etkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavi
2- Çoklu ilaç kullanılmalı
3- İlaçlar düzenli kullanılmalı
4- Yeterli süre ilaç kullanılmalı
Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık
ortadan kalkar
31
Tüberküloz tedavisindeki ilaçlar
İzoniyazid (H)
Rifampisin (R)
Pirazinamid / Morfozinamid (Z)
Streptomisin (S)
Etambutol (E)
32
Hastanın tedavisi sürerken hastaneye yatırılması gereken durumlar
Genel durumun bozuk olması Komplikasyonların varlığı (solunum, kalp
yetmezliği v.b..) Ağır ya da sık hemoptizi olması İlaç allerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer
hastane tedavisini gerektiren ilaç yan etkileri Ayaktan tedavide sorun yaşanan ve tedaviye
uyumsuz hastalar Tedavi başarısızlığı olan veya kronik hastalar
33
Çok İlaca DirençMulti-Drug Resistance (MDR)
•TB tedavisinde kullanılan izoniyazid ve rifampisinin ikisine birden direnç olmasıdır
•Birlikte başka ilaçlara direnç olabilir veya olmayabilir
•Daha önce tüberküloz ilacı kullanmamışsa (<1 ay) primer, bir aydan fazla tüberküloz tedavisi varsa edinsel ilaç direnci söz konusudur
•Çok ilaca direnci (ÇİD) saptanan hastaların, standart birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür
ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen Türkiye’de belirlenmiş 4 hastane tarafından ikinci grup
ilaçlarla tedavi edilmektedirler
34
Çok İlaca Dirençli Tüberküloz
Duyarlı TBDuyarlı TB DirençliDirençli-TB-TB
Tedavi başarısı % 95-98 % 56-80
Tedavi süresi 6 - 9 ay 18-24 ay
İlaç maliyeti 100 $ 10 000 $
İlaç toksisitesi az çok
Ölüm riski az çok
İşgücü kaybı kısa uzun
35
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE UYARILAR
• Tedavi şemasındaki ilaç kombinasyonlarından eksik ilaç başlanmamalı, eksik ilaçla tedavi sürdürülmemeli
• Özellikle, ÇİD tedavisinde kullanılan ikinci grup ilaçlar, normal TB hastalarında sorumsuzca kullanılmamalı
• Yan etkilere dikkatli yaklaşım gösterilmeli. Major yan etkide ilaç çıkarılırken, tedavinin devamında ne yapılacağı uzman merkezlere danışılmalı
• Asla tedaviye yeni ilaç eklenmemeli. Başarısızlığa giden bir hastada yeni dirençlere neden olunmamalı
• Düzenli olarak yapılan bakteriyolojik incelemelerle tedavideki uyum ve düzelme izlenmeli
36
İZLEMDE TEK STANDART
DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ
37
Hastanın tedaviye uyumunu sağlamada gereklilikler
Bilgili, motive ve güleryüzlü dispanser çalışanları Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı Hasta ile gözetim planı yapılması ve uygulanması Tedavide aile bireylerinden birisini görevlendirmek Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum
tespiti ve adres doğrulanması Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve
ekonomik destek sağlamak İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi
38
Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) nedir?
DGT, görevlendirilmiş bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemesidir. Bu görevli eğitim almış
bir kişidir Böylece hastanın tedaviye uyumu
garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin olunur
39
Neden DGT? Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır Hasta ile aynı havayı solumak, mikrobun
bulaşması için yeterlidir Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca
kendilerini korumaları olanaksızdır
Bu nedenle hedefimiz Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak Bunların tedavilerini garantileyerek çevresindeki
kişilere bulaştırmalarını önlemek
40
Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS)
Politik kararlılık Pasif olgu bulma ve kalite kontrollü balgam
bakteriyolojisi Kısa süreli kemoterapi ve gözetimli ilaç
içirilmesi Kesintisiz ilaç desteği Standart kayıt ve raporlama sistemi
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1994’de tanımlanmıştır
41
•En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin zorluğu
•Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme
•Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi değişkenler
•Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb.
DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların tedaviye uyumsuz olabilmeleridir
Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler
42
Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda bırakmanın olası sonuçları
Hastalık tablosunun tekrarlanması İyileşememe Bulaştırıcılığın devam etmesi İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun
diğer kişilere bulaşması Ölüm olasılığının artması Tedavi maliyetinin artması
Tedavinin garantisi= DGT
43
TEDAVİNİN SONLANDIRILMASI
Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması sonunda kontrol edilir
İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir
Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen dispansere başvurması öğütlenir
Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak arşivde saklanır
44
Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif olan bir TB hastasının biri idame döneminde, diğeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa negatifliğinin gösterilmesi
Tedavi tamamlama: Akciğer dışı TB hastasının veya AC TB’de tedavi başlangıcında balgam yayması ne olursa olsun, tedavi sonunda negatifliği gösterilemeden tedavi süresinin tamamlanması
Başarılı Tedavi Sonuçları
45
Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın, iki ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması
Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya sonrasında balgam yayma pozitifliğinin saptanması
Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle olan ölümler
Diğer Tedavi Sonuçları
46
Tüberkülozdan Korunma
Toplumsal korunmaBulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmak
Kişisel korunmaBCG ile aşılamaİlaçla koruma (kemoprofilaksi)
47
BCG ile aşılama Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda
%80’e varan oranlarda bulunmuştur*
Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir, ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler vardır**
Özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden milier tüberküloz ve menenjit tüberküloza karşı etkinliği vardır
*Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983**Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague (1991)
48
İlaçla koruma
Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma olasılığını azaltmak için
Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif tüberküloz hastalığı gelişme olasılığını azaltmak için riski yüksek olanlarda yapılan koruyucu tedavidir
Genellikle İzoniyazid kullanılır
Genelde toplam koruma tedavi süresi 6 aydır
49
İlaçla koruma Bulaşıcı TB hastasıyla teması olan 35 yaşından daha
genç olanlara 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklara Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlara TCT konversiyonu olanlara (son iki yılda BCG
yapılmama koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve pozitifleşme)
TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış ve TCT pozitif kişilere (HIV, AIDS, silikozis, pnömokonyoz, KBY, diabet, lenfoma, lösemi gibi kanser türleri, gastrektomi, uzun süre yüksek doz kortikosteroid kullanımı gibi…) İLAÇLA KORUMA önerilir
50
Temaslı muayenesinin amacı
1. Kaynak (indeks) vakanın bulunması
2. En büyük bulaşma riski altında bulunan yakın temaslıların (özellikle hane içi) muayene edilerek, olası bir bulaşma (enfeksiyon) veya aktif hastalığın erken tespiti
3. Gereksinim gösterenlere ilaçla koruma başlanması
Yüksek TB insidansına sahip lokalize bir topluluğun belirlenmesi ve izlenmesi metodudur
TEMASLI MUAYENESİ
51
Temaslı muayenesinin önemiTüberküloz hastasına tanı konulduğunda: Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir
Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331
Temas yakınlığına göre bulaşma
Ev içi temasta %20 Yakın arkadaşlıkta %3,7 İş arkadaşlığında%0,3
Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107
52
Temaslı kimdir?
Yakın temaslı: Aynı ev içinde yaşayan kişiler, kız/erkek arkadaş, kaynak hastanın evine sık ziyaret yapan kişiler. Bazen işteki veya hastane koğuşundaki temaslı da bu grupta değerlendirilir
Rastlantısal temaslı: Mesleki temaslılar, sosyal yaşamda birlikte oldukları kişiler
Kaynak olgu yayma pozitifse ve temaslılar çocuk yaş grubundaysa veya bağışıklığı azalmış erişkinse, ayrıca kaynak olgunun yakın temaslılarında %10’dan fazla bulaş varsa temaslı muayenesi genişletilmelidir*
*Ormerod LP, Watson JM, et al. Notification of tuberculosis: an updated code of for England and Wales. J R Coll Phys London 1997;31:299-303
Thorax 2000;55:887-901
53
Günümüzde tarama uygulanan toplum grupları
Hasta temaslıları Fabrikalar Askeri birlikler ve askere giriş Yurt başvuruları Çocuk yuvası ve kreş başvuruları Cezaevleri Huzurevleri Bazı esnaf grupları Bakım ve rehabilitasyon merkezleri Heyet raporu başvuruları, işe giriş vb.
Renkli yazılı olanlar gerçek risk gruplarındandır
54
TEŞEKKÜRLER