1

TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ

ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

VENÖZ YETMEZLĠKTE MĠKROVASKÜLER

FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

GENEL CERRAHĠ ANABĠLĠMDALI

TIPTA UZMANLIK TEZĠ

Dr. Yusuf SEVĠM

TEZ DANIġMANI

Prof. Dr. M. Semih BASKAN

ANKARA

2011

2

TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ

ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

VENÖZ YETMEZLĠKTE MĠKROVASKÜLER

FONKSĠYONLARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

GENEL CERRAHĠ ANABĠLĠMDALI

TIPTA UZMANLIK TEZĠ

Dr. Yusuf SEVĠM

TEZ DANIġMANI

Prof. Dr. M. Semih BASKAN

ANKARA

2011

i

KABUL VE ONAY

ii

TEġEKKÜR

Asistanlık eğitimim boyunca gösterdikleri ilgi, sabır ve anlayıştan dolayı başta bölüm

başkanımız ve tez danışmanım Prof. Dr. M. Semih Baskan olmak üzere tüm

hocalarıma teşekkür ederim. Akademisyenliği ve kişiliği ile örnek aldığım, tez

konumu veren ve çalışmamın her aşamasında emeği olan Prof. Dr. Cüneyt Köksoy’a

ve yoğun çalışma ortamımızı güzelleştiren, kolaylaştıran uzmanlarımıza ve asistan

arkadaşlarıma, tezimde çok emeği geçen Zahide Ünal’a teşekkürü bir borç bilirim.

Bu zorlu süreçte her zaman bana güvenen, destekleyen, sabır ve sevgilerini

esirgemeyen anneme, babama ve eşim Dr. Duygu G. Sevim’e ayrıca teşekkür

ederim.

iii

ĠÇĠNDEKĠLER

Sayfa No:

KABUL VE ONAY ...................................................................................................... i

TEŞEKKÜR ................................................................................................................. ii

İÇİNDEKİLER ........................................................................................................... iii

KISALTMALAR ......................................................................................................... v

TABLOLAR DİZİNİ .................................................................................................. vi

GRAFİKLER DİZİNİ ................................................................................................ vii

ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................................... viii

1. GİRİŞ ....................................................................................................................... 1

2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................. 3

3.1. EPİDEMİYOLOJİ ............................................................................................ 3

3.2. ETİYOLOJİ - FİZYOPATOLOJİ ..................................................................... 3

3.3. VEN FİZYOLOJİSİ .......................................................................................... 4

3.4. ANATOMİ ........................................................................................................ 5

3.4.1. Yüzeyel Venler........................................................................................... 5

3.4.2. Derin Venler ............................................................................................... 6

3.4.3. Perforan Venler .......................................................................................... 6

3.5. VENÖZ FİZYOPATOLOJİ .............................................................................. 8

3.6. SEMPTOMLAR, BULGULAR VE KLİNİK................................................. 10

3.7. SINIFLANDIRMA VE TANI ........................................................................ 11

3.8. TANISAL TESTLER ..................................................................................... 14

3.8.1. Noninvazif testler ..................................................................................... 14

3.8.1.1. Sürekli Dalga Doppler....................................................................... 14

3.8.1.2. Dupleks Ultrasonografi ..................................................................... 15

3.8.1.3. Fotopletismografi (PPG) ................................................................... 15

3.8.1.4. Hava Pletismografisi (APG) ............................................................. 16

3.8.1.5. Mikrovasküler fonksiyonun değerlendirilmesi ................................. 17

3.8.2. İnvaziv Testler .......................................................................................... 20

3.8.2.1. Ambulatuar Venöz Basınç Ölçümleri (AVP) ................................... 20

iv

3.8.2.2. Desendan Flebografi ......................................................................... 21

3.9. TEDAVİ .......................................................................................................... 21

3.9.1. KVY’de cerrahi dışı Tedavi Yaklaşımları ............................................... 21

3.9.1.1. Kompresyon Terapisi ........................................................................ 22

3.9.1.2. Yara ve Cilt Bakımı .......................................................................... 22

3.9.1.3. İlaç Tedavisi ...................................................................................... 23

3.9.2. KVY’de Girişimsel Tedaviler .................................................................. 23

3.9.2.1. Skleroterapi ....................................................................................... 23

3.9.3. Cerrahi Tedavi .......................................................................................... 24

3.9.3.1. Cerrahi Teknik .................................................................................. 25

3.9.3.2. Komplikasyonlar ............................................................................... 26

3.9.4. Safen Ven Radyofrekans Ablazyon (RFA) veya Lazer Ablasyonu ......... 26

4. HASTALAR VE YÖNTEM .................................................................................. 27

5. BULGULAR .......................................................................................................... 30

6. TARTIŞMA ........................................................................................................... 39

ÖZET.......................................................................................................................... 42

SUMMARY ............................................................................................................... 44

KAYNAKLAR .......................................................................................................... 46

v

KISALTMALAR

DVT : Derin Ven Trombozu

KVY : Kronik Venöz Yetmezlik

BSV : Büyük Safen Ven

KSV : Küçük Safen Ven

PTV : Posterior Tibial Ven

YFV : Yüzeyel Femoral Ven

AFV : Ana Femoral Ven

USG : Ultrasonografi

PPG : Fotopletismografi

APG : Hava pletismografisi

EF : Ejeksiyon Fraksiyonu

RVF : Rezidüel Volüm Fraksiyonu

AVP : Ambulatuar Venöz Basınç

VCSS : Venöz Klinik Şiddet Skoru

Ach : Asetilkolin

NPS : Nitroprussid

mA : Miliamper

preop : Preoperatif

postop : Postoperatif

vi

TABLOLAR DĠZĠNĠ

Sayfa No:

Tablo 1. CEAP Sınıflandırması ............................................................................. 12

Tablo 2. Venöz Klinik Şiddet Skoru ...................................................................... 13

Tablo 3. Kontrol ve varis grubunun yaş dağılımı .................................................. 30

Tablo 5. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında CEAP klinik

sınıflarının dağılımı ................................................................................. 35

vii

GRAFĠKLER DĠZĠNĠ

Sayfa No:

Grafik 1. Kontrol ve varis grubunda bacakların değerlendirilmesi ........................ 30

Grafik 2. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile yatar pozisyonda endotel

bağımlı vazodilatasyonun değerlendirilmesi .......................................... 31

Grafik 3. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile yatar pozisyonda endotel

bağımsız vazodilatasyonun değerlendirilmesi ........................................ 32

Grafik 4. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile oturur pozisyonda endotel

bağımlı vazodilatasyonun değerlendirilmesi .......................................... 33

Grafik 5. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile oturur pozisyonda endotel

bağımsız vazodilatasyonun değerlendirilmesi ........................................ 34

Grafik 6. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ağrı

dağılımı ................................................................................................... 35

Grafik 7. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS varis

dağılımı ................................................................................................... 36

Grafik 8. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ödem

dağılımı ................................................................................................... 36

Grafik 9. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda

endotel bağımlı vazodilatasyon cevapları ............................................... 37

Grafik 10. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda

endotel bağımsız vazodilatasyon cevapları ............................................ 37

viii

ġEKĠLLER DĠZĠNĠ

Sayfa No:

ġekil 1. Alt Ekstremite Perforanlarının Lokalizasyonları ......................................... 8

ġekil 2. Kronik venöz yetmezlikte mikrovasküler fizyopatoloji .............................. 9

ġekil 3. Asetilkolinin nitrikoksit açığa çıkarması ve nitroprussidlerin

direkt etkisi ................................................................................................ 18

ġekil 4. Nosiseptif liflere etki (*= kalsitonin gen ilişkili peptit) ............................ 19

1

1. GĠRĠġ

Varis toplardamarların kalıcı olarak genişlemesi, kıvrılması, uzaması ve cilt

altında değişik çaplarda belirginleşmesidir (1). Bir diğer varis şekli kılcal damar

çatlamaları veya örümcek şeklinde görülmektedir. Varisler genellikle alt

ekstremitelerde görülür. Variköz venler sık görülür ve çok farklı prevalans

tahminleri vardır. Genel olarak erkeklerde %10-20, kadınlarda ise %25-33

oranında bulunur (1).

Variste etiyoloji multifaktöriyeldir. Bunlar uzun süre ayakta durma ile

intravasküler basınç artışı; gebelik, obezite, kronik konstipasyon gibi nedenlerle

karın içi basınç artışı; ailesel ve konjenital faktörler; derin ven trombozuna (DVT)

ikincil gelişen vaskülarizasyonu veya daha nadir olarak arteriyovenöz şantı içerir

(1). İnflamasyon durumu da bir diğer etiyolojik faktör olarak karşımıza çıkar (2).

Variköz ven oluşumu patofiyolojisinde venöz kapak reflüsü rol oynar. Normalde

distalden proksimale, yüzeyelden derine olan venöz kan akımının bozulması,

inkompetan kapaklar nedeniyle venöz sistemde kan akımının ters yöne dönmesine

yol açar. Bu durum tedavi edilmediği takdirde değişik derecelerde dolaşım

dekompanzasyonlarına ve sekonder derin venöz sistem yetmezliğine neden olur.

Sonuç, kronik venöz yetmezlik (KVY) belirtilerine karşılık gelir.

Venöz hipertansiyon durumunda dermal mikrosirkülasyon kaybolur. Erken dermal

mikrovasküler cevap, dokuya sıvı filtrasyonunun artması ve ödemdir. İnflamatuar

cevaplar, beyaz hücre aktivasyonu ve adezyonu içerir. Aktive olan beyaz kan

hücreleri dermal mikrosirkülasyonda yakalanırlar ve artmış kapiller permiabiliteye

neden olurlar. Plazma proteinleri doku boşluğuna kaçarlar ve ödemi arttırırlar.

İskemik hasar ile epitel hücre hasarı ve ülserasyon izlenir (3).

2

Variköz venlerin tedavisi konservatif yaklaşım, eksternal lazer tedavisi,

enjeksiyon skleroterapi, endovenöz yaklaşımlar ve cerrahidir (4). Tedavi

endikasyonları genel olarak hastanın tercihine bağlıdır. Tedavi seçeneğinde

belirtiler, maliyet, potansiyel iatrojenik komplikasyonlar, uygun medikal

kaynaklar, klinisyenin tecrübesi, derin venöz yetmezliğin varlığı ve karakteristiği

önemlidir. Venöz yetmezlikte vasküler cerrahi endikasyonları olarak; ağrı, bacakta

güçsüzlük, ayak bileği ödemi, KVY, kozmetik sebepler, erken hiperpigmentasyon,

eksternal kanama, progresif ve ağrılı ülser veya yüzeyel tromboflebit bulunması

sayılabilir (1).

Toplardamar yetmezliği temelde venöz sistem ile ilgili olmakla beraber, belirli

oranda mikrovasküler dolaşımı ve kapiller endoteli de etkileyebilmektedir. Venöz

yetmezlik ve mikrovasküler dolaşım ile ilgili çalışmalar yetersizdir (5,6,7).

Venöz yetmezlikli hastalarda ayakta iken hidrostatik basıncın esas etkisini gösterdiği

ayak bileği çevresinde, vazodilatatör cevap bozulmaktadır. Bu bozulmanın venöz

yetmezliğin klinik evresi ile uyumu konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır (6).

Yapılan çalışmalarda venöz yetmezliği düzeltici cerrahi girişim sonrası,

mikrovasküler cevabın yeterli düzeyde düzelmediği gösterilmiştir (7). Bu nedenle

venöz yetmezliğin tedavisi ile mikrovasküler dolaşımdaki sorunun düzelmemesi,

hastaların büyük bir çoğunluğundaki şikayetlerin tam olarak geçmemesini

açıklayabilmektedir. Ancak yapılan çalışmalarda venöz yetmezliğin klinik evresi ile

yapılan tedavi sonrası mikrovasküler fonksiyonlardaki değişiklik arasındaki ilişki

araştırılmamıştır. Öte yandan venöz yetmezliğin en önemli etkeni olan venöz

obstrüksiyonun mikrovasküler etkileri konusunda ise yeterli bilgi bulunmamaktadır.

Bu tezde amacımız safen ven yetmezliğine bağlı oluşan venöz yetmezlikte, ameliyat

öncesi ve sonrası mikrovasküler fonksiyonların incelenmesi, safen ven cerrahisinin

mikrovasküler fonksiyonlar üzerine etkisinin araştırılmasıdır.

3

2. GENEL BĠLGĠLER

3.1. EPĠDEMĠYOLOJĠ

Varis ve KVY, en sık görülen damar hastalıklarındadır. Varis prevalansı ve insidansı

coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermektedir. Batılı ülkelerde genellikle yüksek

oranlar varken, gelişmemiş topluluklarda daha az oranda görülür. Küçük

telenjiektazik ve retiküler venler varislerden daha sık görülürler (1).

Framingham çalışmasına göre (n=3822) variköz venler için yıllık insidans kadınlarda

%2.6, erkeklerde ise %1.9’dur (8). Batılı ülkelerde varis prevalanı klasik olarak

kadınlarda %25-30, erkeklerde ise %10-20 kadardır (1,8).

Birçok çalışmada yaş ile varis arasında lineer korelasyon olduğu gösterilmiştir (9).

Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür.

3.2. ETĠYOLOJĠ - FĠZYOPATOLOJĠ

Primer variköz venlerin nedeni inkompetan venöz kapaklardır ve bu durum venöz

hipertansiyon ile sonuçlanır. Sekonder variköz venler ise derin venöz tromboz ve

sekelinin veya konjenital anatomik anormalliklerin sonucu olarak görülürler. Varis

etyolojisi sonuç olarak 2 gruba ayrılarak incelenir:

Primer Varis: Özellikle safenofemoral bileşkede görülen kapak yetmezliğidir.

Sekonder Varis: Posttrombotik ve nontrombotik olarak incelenirler.Esas olarak DVT

nedeniyle oluşan kronik derin venöz obstrüksiyona veya kapak yetmezliğine neden

olarak varis oluşumuna sebep olur. Bu durumun uzun klinik sekeli, posttrombotik

sendrom olarak bilinir. Katater ilişkili DVT’ler yine bu gruptadır. Gebelik ilişkili ve

progesteronla indüklenmiş venöz duvar veya kapak zayıflığı, dolaşan kan

hacmindeki artış ve büyümüş olan uterusun inferior vena kavaya basısı da sekonder

nedenlerdir. Travma da diğer bir sekonder etyolojik faktördür. Sol ana iliyak venin,

4

sağ ana iliyak arter ile alttaki vertebranın gövdesi arasında sıkışması ile oluşan ve sol

iliyofemoral tromboz ve yetmezliğe neden olan May-Thurner sendromu da sekonder

varis nedeni olarak karşımıza çıkar. Ayrıca konjenital olarak görülen Klippel-

Trenaunay varyantı ve gelişim anomalisi olan Avalvulia sekonder varislerdir.

Diğer katkıda bulunan faktörler olarak; oral kontraseptifler, şişmanlık, sürekli ayakta

veya sürekli oturarak çalışma, hareketsizlik, sıkı iç çamaşırı kullanma, kabızlık, liften

fakir diyet, sigara içme sayılabilir.

3.3. VEN FĠZYOLOJĠSĠ

Normal şartlarda ekspiryumda diafram yükselir; intraabdominal basınç düşer,

intratorasik basınç yükselir. Venöz akım bacaktan karna doğru artar, karından göğüse

doğru ve göğüsten kalbe doğru azalır. İnspiryumda ise diafram çöker; intraabdominal

basınç yükselir, intratorasik basınç azalır. Venöz akım bacaktan karna doğru azalır,

karından göğüse ve göğüsten kalbe doğru artar.

Tamamen hareketsiz birkaç dakika ayakta duran bir kişide ayak bileği çevresindeki

venlerde ölçülen venöz basınç 90-120 cmH2O kadardır. Ancak egzersizle dar fasya

ile çevrili baldır kasları kasılır. Böylece kan venöz sistemden kalbe doğru

pompalanmış olur. Sonra venöz sistem kapakçıkları sayesinde kanın geri dönüşü

engellenir. Venler tekrar kapillerlerden gelen kanla dolana kadar kısmen kollabe

kalır. Böylelikle hareketle birlikte kan kalbe doğru gönderildiği için venöz basınç 0-

30 cmH2O’ya kadar düşer. Hareket ile oluşan bu basınç değişikliğine ambulatuar

venöz basınç denir (10). Hareket sonrası basıncın bu şekilde düşmesinde etkili iki

mekanizmadan biri derin, yüzeyel ve perforan venlerdeki kapakçık yapısının

sağlamlılığı, diğeri ise baldır kasının pompalama gücüdür. Baldır kasının bu işlevi,

1950’li yıllarda Bauer tarafından periferik kalp olarak isimlendirilmiştir (11).

5

3.4. ANATOMĠ

Vücudumuzdaki venler (Lateral vena; Great phlebos) yüzeyel (vena superficialis),

derin (vena profunda) ve perforan (vena perforans) olmak üzere üç konumda

bulunurlar. Yüzeyel venler, derin fasyanın yüzeyelinde subkutan doku içinde yer

alırlar. Derin venler ise arterlere eşlik eden venler olup, fasyanın (fasya profunda) ve

kasların derininde uzanırlar. Perforan venler, derin fasyayı delip geçerek yüzeyel ve

derin ven sistemlerini birbirine bağlar.

3.4.1. Yüzeyel Venler

Alt ekstremitenin temel yüzeyel ven kollektörleri, v. saphena magna (Gr.saphenus =

belirgin, büyük safen ven-BSV) ve v. saphena parva’dır (küçük safen ven-KSV).

Ayrıca yüzeyel venöz sistem, delici (perforan) venler aracılığı ile derin venöz

sistemle bağantılıdır. Derin ve yüzeyel sistemleri birleştiren venlerdeki kapakçıklar

içe doğru yönelmiştir ve böylece kan akımı yalnızca yüzeyel venlerden derin venlere

doğru olabilmektedir. Ayak sırtındaki yüzeyel venler farklılık gösterir. Burada venöz

kan akımı derin venlerden yüzeyel venlere doğrudur.

BSV vücudumuzun en uzun venidir. Arcus venosus dorsalis pedis’in iç yanından

başlar, mediyal malleolün anteriorundan geçerek bacağa ulaşır. Bacağın medial yanı

boyunca yükselir, tibia ve femur medial kondillerinin arkasından (patellanın yaklaşık

4 parmak gerisinden) geçerek uyluğa girer. Uyluk ön bölgesinin medialinde yukarı,

dış yana ve anteriora doğru ilerleyen BSV, inguinal ligamanın 2,5-4 cm distalinde,

hiatus saphenus’tan geçerek femoral vene dökülür. Bacak arka bölgesinden v.

arcuata cruris posterior’u (Leonardo veni) drene eder.

Arcus venosus dorsalis pedis’in dış yanından başlayan KSV, lateral malleolün

arkasından bacak arka bölgesine ulaşır. Burada önce tendo calcaneus’un dış yanı

boyunca yükselen ven, bacağın ortasına doğru orta hatta ulaşır. KSV bacak 1/3 orta

ve üst bölümü birleştiğinde, derin fasya içine girer. Bazen burada bir tünel içinde

seyreder. Prensip yapıya göre fossa poplitea’nın alt bölümünde derin fasyayı delen

6

KSV, gastrokinemus kasının iki başı arasından geçerek diz eklemi düzeyinin 3–8 cm

yukarısından popliteal vene dökülür. BSV’nin daha sabit olan safenofemoral

sonlanmasına karşın, KSV’nin safenopopliteal sonlanması ancak %70 olguda

gerçekleşir. KSV %30 olguda ise, ‘Giacomini Veni’ aracılığıyla BSV’ye dökülebilir.

3.4.2. Derin Venler

Alt ekstremitedeki derin venler kendilerine komşu arterlerin adını alır ve onlarla

birlikte seyreder. Bacakta fasya altında anterior tibial ven, posterior tibial ven (PTV)

ve fibular (peroneal) venler mevcuttur. PTV, posterior ven arkusu ile ayak bileği uç

perforanları (Cockett) ile bağlanır. Bu üç derin ven baldırın üst kısmında birleşerek

popliteal veni oluşturur. Popliteal ven hiatus adduktoriusa (hunter kanalı) girerek,

yüzeyel femoral ven (YFV) adını alır. Derin femoral ven inguinal ligamanın 9 cm

altında YFV’e katılır ve ana femoral veni (AFV) oluşturur. AFV yukarıya doğru

ilerleyerek inguinal ligamanın arkasından geçer ve eksternal iliyak ven adını alır.

Eksternal iliyak venler ile internal iliyak venler birleşip, sağ ve sol ana iliyak venleri

oluşturur ve bunlar da 4.-5. lomber vertebralar hizasında orta çizginin biraz sağında,

inferior vena kavayı meydana getirirler.

3.4.3. Perforan Venler

Perforan venler derin venleri, yüzeyel venlerle birleştirir. Perforan venler çok

sayıdadır ve bağlantı, boyut, dağılım, yerleşim açısından çok varyasyon gösterir.

Kırktan fazla perforan ven günümüzde tanımlanmıştır.

Klinik pratikte, perforanlar genellikle yazarların isimleriyle anılırlar, ancak bu

genellikle tarihsel bakış açısından yanlıştır ve yanlış yönlendirir. Bunun yerine

yerleşime göre isimlendirmeler tercih edilir. Perforan venlerin topografileri temel

alınarak sınıflandırılmıştır (12).

7

Bacağın perforan venleri: 4 ana gruba ayrılır.

Medial bacak perforanları: (paratibial veya posterior tibial)

Paratibial perforan venler (eski ismiyle alt ve orta bacakta ise Sherman perforanı, üst

bacakta ise Boyd perforan veni) BSV’nin gövdesini veya dallarını posterior tibial

venlerle veya baldır kas pleksusu ile bağlar. Tibianın medial yüzüne yakın seyreder

(12).

Posterior tibial perforanları (eski adıyla Cockett perforanları) posterior ark venini

(Leonardo veni), posterior tibial ven ile bağlar (12). Birinci, ikinci ve üçüncü olarak

isimlendirmek yerine üst, orta ve alt olarak isimlendirilir.

Anterior bacak perforanları:

Anterior BSV dallarını, anterior tibial venlere birleştirmek için anterior tibial

kompartman fasyasını deler.

Lateral bacak perforanları:

Lateral venöz pleksus venlerini, peroneal venlerle birleştirirler.

Posterior bacak perforanları:

Medial baldırda, medial gastrokinemus perforanları, lateral baldırda lateral

gastrokinemus perforanları bulunur. İntergemellar perforan (eski adıyla May’in orta

baldır perforanları) KSV’yi baldır venleriyle birleştirir. Para-aşilyan perforan venler

ise (eski adı Bassi perforanı), KSV’yi peroneal venlerle birleştirir (şekil 1).

Dizin perforan venleri; (venae perforantes genus) olarak suprapatellar, infrapatellar,

popliteal fossa ve medial/lateral diz perforanları bulunur.

Uyluk perforanları; (venae perforantes femoris) pozisyonlarına göre sınıflandırılır.

8

Medial uyluk perforanları: Femoral kanal perforanları (eski ismiyle Dodd’s

perforanları) ve inguinal perforanlardır. Bu perforanlar, BSV veya dallarını

femoral vene bağlarlar (şekil 1).

Anterior uyluk perforanları: Kuadriseps femorisi deler.

Lateral uyluk perforanları: Uyluğun lateral kaslarını deler.

Posterior uyluk perforanları: Posteromedial uyluk perforanları adduktör kasını

deler. Siyatik perforanlar, posterior uyluğun, orta hattında yer alırlar.

Posterolateral uyluk perforanları (eski ismiyle Hach perforanı) biseps femoris ve

semitendineus kasını deler. Pudendal perforanlar bu grup perforanlara dahildir

(şekil 1).

Şekil 1. Alt Ekstremite Perforanlarının Lokalizasyonları (12)

3.5. VENÖZ FĠZYOPATOLOJĠ

Vücutta venöz hipertansiyondan koruyucu iki ana mekanizma vardır. İlk olarak,

venlerdeki biküspit kapaklar venöz göllenmeden ve geri akımdan koruyucudur.

DVTlerde sıklıkla bu kapaklar tutulur, kapaklar geridönüşümsüz hasar görür. İkinci

olarak, normal ambulasyonda kapak kasları alt ekstremitelerde venöz basıncı

yaklaşık olarak %70 azaltırlar. Dinlenme ile basınçlar yaklaşık olarak 30 saniyede

9

normal haline döner. Hastalıklı venlerde, ambulasyon venöz basıncı sadece %20

kadar düşürebilir. Ambulasyon bırakıldığında, venöz sistem içindeki basınç yavaş

düşer, normal seviyesine dakikalar sonra ulaşır.

Kronik yüzeyel venöz hipertansiyon, devam eden olaylar zincirini başlatır; cilt

perfüzyon, sıvı ve elektrolit değişimi, lenfatik fonksiyon, doku morfolojisi ve kan

reolojisi etkilenir. Ödem kandan dekompanse sıvı filtrasyonunun alt

ekstremitelerdeki sonucudur (Şekil 2).

Şekil 2. Kronik venöz yetmezlikte mikrovasküler fizyopatoloji

Hastalıklı venlerde venöz hipertansiyonun KVY’ye neden olduğu düşünülmektedir.

Artmış venöz basınç, venüllerden kapillere yansır, akıma engel oluşturur. Kapillerde

yavaşlayan akıma bağlı olarak lökosit birikimi olur. Biriken lökositler, kapiller bazal

membrana zarar veren proteolitik enzimler ve oksijen radikalleri salar. Fibrinojen

gibi plazma proteinleri çevre dokuya kaçar ve fibrin birikintisi oluşur. İnterstisyel

fibrin ve oluşan ödem dokulara oksijen dağılımını azaltır ve lokal hipoksi ile

sonuçlanır. İnflamasyon ve doku kaybı ortaya çıkar. Bozulmuş beslenme, kronik

inflamasyon ve yağ nekrozu (lipodermatoskleroz) ile fibrozis ortaya çıkar. Kırmızı

hücrelerin ekstravasyonu ile oluşan hemosiderin birikimi ve ciltteki lizis sonucu

10

kronik venöz hastalığın karakteristik görünümü ortaya çıkmaktadır. Uzun süren

venöz hipertansiyon sonucunda mikrosirkülatuar ve lenfatik anatomi ve fonksiyonu

değişikliğe uğrar ve ülser meydana gelir. Venöz ülserler en sık medial malleolün

yaklaşık 3cm proksimalinde lokalize olurlar.

3.6. SEMPTOMLAR, BULGULAR VE KLĠNĠK

Variköz venler genel olarak dilate, kıvrımlı subkutan venler olarak izlenir ve

kolaylıkla teşhis edilebilir. Variköz venler trunkal, retiküler ve telenjiektazik varisler

şeklinde sınıflanabilirler. Trunkal varisler BSV ve KSV ile bunların dallarını ifade

eden büyük varislerdir. Retiküler venler ise daha küçük, yüzeyel, mavi-yeşil renli

görünen, düz ve tortiyöz damarları ifade eder. Telenjiektaziler ise 1mm’den küçük,

mavi/siyah ya da kırmızı damarlar için kullanılır. Baldır veya bacağın alt kısımlarının

medialinde bulunan variköz venler, BSV’den köken alırken, bacağın arka kısmında

bulunan variköz oluşumlar ise KSV’den köken alırlar. Perforan venlerin

yetersizlikleri gözlemlenebilecek bulgular vermezken, bacağın faysal defektlerinin

palpasyonla tespit edilmesi de yetersizlik hakkında doğru bilgi vermez (13).

Varisi olan hastalar asemptomatik olabilecekleri gibi çeşitli belirtiler gösterebilirler.

Variköz venler değişik derecelerde ağrı, rahatsızlık veya şişliklerle ilişkilidir.

Hastalarda ağrı, karıncalanma, huzursuzluk, yanma, sızlama, kaşınma, gerginlik,

ağırlık hissine neden olabilirler (13). Şikayetler sabah saatlerinde az iken günün ileri

saatlerinde, uzun süre ayakta durma veya tüm gün oturma gibi durumlarda

şiddetlenir ve bacak elevasyonu ve yürüme ile geriler.

Kronik venöz yetmezlik ise bilekte ödem, tibia etrafında pigmentasyon, perimalleolar

subkutan dokularda skleroz (lipodermatosklerozis) ve daha ileri vakalarda özellikle

iç malleolun altında ve üstünde, bazen ise sirküler halde bulunan ülserlerle

karakterizedir. Birçok hastada görünüm o kadar belirgindir ki hasta odaya girdiğinde

teşhis konulur. İlk başlarda gode bırakan ödem, ilerlemiş vakalarda tibia etrafındaki

dokunun kalınlaşmasıyla distal bacak şişmesine, proksimal kısmın ise ince kalarak

ters dönmüş şişe görünümü almasına neden olur. Hiperpigmentasyonun rengi açık

11

kahverengi ile siyah arasında değişirken; lokalizasyonu bacağın medialinde, bazen

ise sirküler tarzdadır. Bazı ilerlemiş vakalarda kapillerlerin azalmasına bağlı bacak

cildinde beyaz yama şeklinde (atrophie blanche) lekeler oluşur. Bu bölgelerde

iyileşmesi zor ülser gelişme şansı oldukça yüksektir. Cildin egzamatik

değişiklikleriyle karakterize kırmızı, sulu ve soyulan lezyonlara da bazı hastalarda

rastlanılmaktadır. Kadınlarda hamilelikle başlamış olan variköz venler, doğumdan

sonra belli bir aşamaya kadar geriler. Hastalarda genellikle ailede varis hikayesi

mevcuttur. Uzun süre ayakta kalmayı gerektiren işlerde çalışanlarda daha sık

karşımıza çıkar. İlk dekatta görülen varis, konjenital arteriovenöz veya venöz

malformasyonun ekartasyonunu gerektirir (14).

3.7. SINIFLANDIRMA VE TANI

Venöz hastalıklara tanı koymayı, yaklaşımı standart hale getirmek amacıyla

sınıflandırma sistemleri ortaya konulmuştur. Kronik alt ekstremite venöz

hastalıklarının klinik sınıflaması aşağıdaki tabloda gösterilmektedir (Tablo 1).

Alt ekstremitenin venöz hastalıkları, klinik bulgular (C), etiyoloji (E), anatomik

lokalizasyon (A), patofizyolojik durum (P) göz önünde bulundurularak

sınıflandırılmaktadır. Kronik venöz hastalıklar için CEAP sınıflandırması ilk olarak

1994 yılında Amerikan Venöz Forumunda oluşturulmuştur (15). CEAP sınıflaması

aşağıdaki tabloda gösterilmektedir (Tablo 1).

CEAP sınıflama sisteminin tedavi sonrası değişikliklerin tespit edilmesinde yeterli

duyarlılığa sahip olmaması nedeniyle, eksik olarak görülen hastalığın klinik şiddeti

ile ilgili skorlama sistemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Olguların KVY’ye bağlı klinik

şikayetlerinin ve bulgularının (ağrı, variköz venler, ödem, cilt pigmentasyonu,

inflamasyon, endurasyon, aktif ülser sayısı, süresi ve aktif ülser çapı) ve geçmiş

konservatif tedavilerin (kompresyon çorabı kullanımı ve elevasyon) 0’dan 3’e kadar

puanlanması esasına dayanan venöz klinik şiddet skoru (venous clinical severity

score-VCSS) sistemi venöz hastalığın tedavi sonuçlarını değerlendirmede

kullanılmaktadır (16) (Tablo 2).

12

Tablo 1. CEAP Sınıflandırması (14,15)

Klinik Sınıflama (C)

C0: venöz hastalık yok

C1: telenjiektazi, retiküler venler, malleol kızarıklığı

C2: variköz venler

C3: cilt lezyonları olmadan ödem

C4a: venöz hastalığa bağlı pigmentasyon ve egzema

C4b: lipodermatosklerozis

C5: iyileşmiş ülser

C6: aktif ülser

S: semptomatik

A: asemptomatik

Etiyolojik Sınıflandırma (E)

Ec: konjenital

Ep: primer

Es: sekonder (posttrombotik, posttravmatik)

En: herhangi bir venöz neden bulunamamış

Anatomik Sınıflandırma (A)

AS1-5: yüzeyel venler

AD6-16: derin venler

AP17-18: perforan venler

AN: venöz lokalizasyon belirlenememiş

Patofizyolojik Sınıflandırma (P)

Pr: reflü

Po: obstrüksiyon

Pr,o: reflü ve obstrüksiyon

Pn: venöz patoloji belirlenmemiş

13

Tablo 2. Venöz Klinik Şiddet Skoru (16)

Şikayet - Bulgular Yok=0 Hafif=1 Orta=2 Şiddetli=3

Ağrı Yok Ara sıra,

aktivite

sınırlanmaz,

analjezi

gerekmez

Her gün, orta

derecede

aktivite

kısıtlaması

Her gün, ciddi

aktivite

kısıtlaması,

düzenli

analjezi

Variköz Venler Yok Az, dağınık

varisler

Büyük safen

ven trasesinde

çok sayıda

bacak ve

uyluğa yayılan

varisler

Büyük ve

küçük safen

ven trasesinde

yaygın

bacak ve

uyluk

varisleri

Venöz Ödem Yok Akşamları, ayak

bileğinde

Öğleden sonra,

ayak

bileği üzerinde

Ayak bileği

üzerinde

sabah ödem

Cilt Pigmentasyonu Yok Difüz ancak

lokalize bir

alanda ve yaşlı

(kahverengi)

Difüz ve

krurisin

1/3’ünden az

veya yeni

(mor)

pigmentasyon

Kruris 1/3’den

daha fazla,

yeni

pigmentasyon

İnflamasyon Yok Hafif sellülit Orta derece

sellülit (kruris

1/3’den az)

Şiddetli

Sellülit

(kruris 1/3’ten

fazla veya

egzema)

Endurasyon Yok Fokal,

sirkummalleolar

(< 5 cm)

Medial veya

lateral, bacak

1/3 distalden

daha az

Tüm 1/3 distal

veya

daha fazlası

Aktif ülser sayısı 0 1 2 >2

Aktif ülser süresi Yok <3 ay >3 ay, <1 yıl >1 yıl,

iyileşmeyen

Aktif ülser çapı Yok <2 cm 2-6 cm >6 cm

Kompresyon çorabı Yok Ara sıra çorap

kullanım

Çoğu gün

elastik çorap

kullanım

Koşulsuz

itaat: Çorap

ve elevasyon

14

3.8. TANISAL TESTLER

Tanısal testler invazif ve noninvazif testler olmak üzere ikiye ayrılarak incelenebilir.

Noninvazif testler; sürekli dalga doppler, dupleks ultrasonografi (USG),

fotopletismografi, hava pletismografisidir. İnvazif testler ise ambulatuar venöz

basınç ölçümleri ve desendan flebografidir.

3.8.1. Noninvazif testler

3.8.1.1. Sürekli Dalga Doppler

Sürekli dalga doppleri, el doppleri olarak bilinir. İki transduser kullanılır, birisi

sürekli ultrasonografi dalgalarını iletirken, diğeri sürekli olarak kaydeder. Hareket

halindeki kırmızı kan hücrelerinden yansıyan sinyal tarafından kan akım hızı

hesaplanır (17).

Dupleks ultrasonografik görüntülemedeki kadar anatomik bilgi alınamamasına

rağmen, özellikle tecrübeli ellerde kapak yetersizliklerini ve tıkanıklıklarını

belirleyebilir. Normal venöz akım bifaziktir (ekspiryumda artar, inspiryumda azalır).

Sürekli duyulan bir akım proksimal bir darlığı gösterir. Augmentasyon ile venöz

sinyalin alınamaması total oklüzyonu gösterir.

Valsalva manevrası ile femoral ven hizasında veya altındaki reflü akımlar belirgin

hale gelir. Proksimal kapak yetmezliğinde Valsalva ile artan karın içi basınç doppler

akımlarında retrograd sinyal oluşturur (18).

Anterograd akımı augmente etmek için ters Trandelenburg pozisyonu veya

kapakçıkların altından ayakta duran hastanın bacağının sıkıştırılması gerekir. Bacağa

uygulanan basıncın kaldırılmasıyla akımın durması beklenir, yetersizliği olan

hastalarda ise retrograd akım oluşur. Bu yol ile femoral ven, BSV, KSV ve popliteal

ven bileşke bölgesi kapakçık yetmezlikleri değerlendirilebilir.

15

3.8.1.2. Dupleks Ultrasonografi

B-mod ultrasonografi ile pulse dalga dopplerin bir araya getirilmesi ile dupleks

ultrasonografi geliştirilmiştir. Akım yönünün belirlenmesi amacıyla renkle birlikte

kullanılması renkli doppler ultrasonografi olarak ifade edilir. Günümüz

ultrasonografileri ile hem kan akım yönü hem de kapak hareketleri belirlenebilir.

Renkli doppler ultrasonografi kullanımı ile de perforan yetmezlik lokalizasyonları

belirlenebilmektedir. Akımın yönü, hızı, proksimal ve distal kompresyona yanıt,

Valsalva manevrasına yanıt ile derin, yüzeyel ve perforan venler değerlendirilebilir.

Yetmezlik değerlendirilirken ultrasonografi, hasta ayakta iken uygulanır. Reflünün

tespiti genel olarak Valsalva manevrası ile birlikte veya probun proksimaline

basılarak yapılır. Dupleks USG ile venöz reflüyü gösteren en hassas, tekrarlanabilir

yöntem prob distaline yerleştirilen turnike yardımıyla olur. Hasta incelenen bacağa

yük bindirmeyecek şekilde ayakta iken probun distaline 24cm, bileğe 12cm ve ayağa

7cm genişliklerinde turnikeler yerleştirilir. Hidrostatik basıncı ortadan kaldırmak için

uyluk, baldır ve ayaktaki turnikeler sırayla 80, 100 ve 120 mmHg’ya kadar şişirilir.

Her turnike 3 saniye şişirilir, sonra 0.3 saniye boşaltılır. Reflü süresi ve reflü olan

kan hızı ölçülür. Patolojik olan reflüler 0.5 saniyeden uzun sürer.

Venografi ile karşılaştırılığında trombozu USG’nin yüksek doğrulukla gösterdiğini

bildiren birçok çalışma mevcuttur. Semptomatik olan hastada kompresyon USG,

baldır venlerinde ve popliteal vende akut trombozu belirlemede %95 sensitif, %100

spesifiktir (19).

3.8.1.3. Fotopletismografi (PPG)

Baldır kaslarının pompa fonksiyonlarını değerlendiren indirekt bir yöntemdir. PPG

için kızıl ötesi ışık kullanılır. Cilde verilen kızıl ışığın yansıması bir diyot tarafından

algılanır. Egzersizden sonra boşalan kapillerin dolma süresi reflü zamanı olarak

kabul edilir. Venöz hipertansiyonun varlığı ve derecesi belirlenebilir. Venöz

hipertansiyon venöz obstrüksiyonlarda, venöz kapak yetmezliklerin ve çoğunlukla

16

her ikisinin birden olduğu durumlarda görülür. PPG egzersiz ile oluşan venöz

boşalma sonrası derideki kapiller geri dolumunu ölçer. Prob bacak medialinde medial

malleolün 8-10 cm üzerine konur. Hasta oturur konumdayken topuğun kaldırılması

ve tekrar yere basması ile 5 kez bacak kompresyonu sağlanır. Venöz geri dolum

zamanı bacak venlerinin tekrar dolması için geçen süredir ve 20 saniyeden fazla

olmalıdır. Ciddi venöz hipertansiyonda 7-10 saniye arasındadır. Daha sonra test

oklüzif bir yüzeyel turnike konarak tekrarlanır. Eğer geri dolum zamanı normale

dönerse reflü yüzeyel venlerdedir, eğer hala düşükse derin venlerdedir (19).

PPG ile venöz yetmezlik kantitatif olarak değerlendirilebilir. Yetmezliğin ciddiyeti

hakkında bilgi vermez. Derinin kalınlığı, rengi ve lokal perfüzyon testi

etkilemektedir ve bu faktörler kullanımını sınırlar.

3.8.1.4. Hava Pletismografisi (APG)

APG, venöz yetmezliğin değerlendirilmesinde, alt ekstremitenin kas pompasının

etkinliğini ölçmede kullanılabilir.

APG’nin dayandığı temel, bacaklardaki hacim değişikliğinin ana nedeninin venlerin

hacmine bağımlı olmasıdır. 14 inç uzunluğunda hava dolu çember hastanın alt

ekstremitesine konularak basınç ölçüm ve kayıtları yapan transdusere bağlanır.

Çember 6 mmHg basınca kadar şişirilerek cilt ile teması sağlanır. APG’nin

kalibrasyonu için bacağa 45 derece elevasyon uygulanarak boşaltılır. Sabit miktarda

hava çembere verilerek geri alınır. Daha sonra çemberdeki basınç değişimleri aletin

kalibrasyonu tamamlandıktan sonra bacaktaki hacim değişiklikleri hasta ayağa

kaldırılarak vücut ağırlığı diğer bacakta olacak şekilde ölçüm yapılır. Yerçekiminin

etkisiyle sağlam bacakta hacim 100-150 ml arasında değişirken, venöz yetersizlik

olan hastalarda ise 100-350 ml arasında değişir. Venöz kaçak, maksimum venöz

hacimdeki artışın %90’ı hesaplandıktan sonra, bunun süresine bölünmesinden elde

edilen venöz doluş indeksinden (VFI) yararlanılarak belirtilir. Normalde kapillerler

aracılığıyla 3ml/sn gibi yavaş bir sürede dolan bacak, kapak yetmezliklerinde daha

hızlı bir şekilde dolar. VFI’si 10 ml/sn ve üzerinde olan hastaların %75 ‘ten

fazlasında venöz staza ait değişiklikler veya ülserler vardır.

17

Baldır venleri dolan hasta ayak parmakları üzerinde yükselir ve baldır hacmindeki

azalma venöz volüme bölünerek ejeksiyon fraksiyonu (EF) olarak hesaplanır. Hasta

bu hareketi 10 defa tekrarladıktan sonra elde edilen hacim değerine rezüdiel hacim

fraksiyonu (RVF) denir. EF baldır kaslarının pompalama gücünü gösterirken, RVF

venöz yetmezlik ve baldır kas pompasının belirleyicisidir. Venöz ülserlerin insidansı

direkt olarak düşük EF, düşük RVF ve kısa süreli yeniden dolma zamanıyla

ilişkilidir. Bir çok çalışmada APG ile venöz ambulatuar basınç arasında iyi

korelasyon mevcuttur (20).

3.8.1.5. Mikrovasküler fonksiyonun değerlendirilmesi

Bozulmuş mikrosirkülatuar vazodilatasyonun, periferik vasküler hastalık, diabetes

mellitus, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, kronik böbrek yetmezliği, abdominal

aort anevrizması, venöz yetmezlik gibi belli hastalıklarda ve menapoz, ileri yaş ve

obezitede meydana geldiği gösterilmiştir. Mikrosirkülatuar yapı ve fonksiyon

transkütanöz oksijen, iyontoforez ve kapilloroskopi ile değerlendirilebilir.

Transkütanöz Oksijen: Transkütanöz oksijen ölçümü cilt akımı değerlendirmede

kullanılır. Kütanöz kan akımı yüksekken, transkütanöz oksijen yüksek ölçülür ve

arteriyel oksijen basıncına yaklaşır. Bazı hastalarda büyük damar tutulumu olmadan

küçük damarları ve mikrosirkülasyonu etkileyebilir. Mikrosirkülasyonu

değerlendirmede kullanılabilir.

Kapilloroskopi: Kapillerin cilt veya mukozada konvansiyonel olarak büyütülerek

incelenmesidir. Günümüzde sık kullanılmayan kapilloroskopi, mikrovasküler

fonksiyonları değerlendirmede destek metot durumundadır.

Ġyontoforez: Çalışmamızda iyontoforez kullandığımız için daha ayrıntılı bilgi

vereceğiz. Mikrovasküler vazoreaktivitenin değerlendirilmesi dinlenme durumunda

vazodilatör maddeler yardımıyla kan akımlarının cevapları karşılaştırılarak

yapılabilmektedir. En sık kullanılan vazodilatör maddeler endotel bağımlı etki eden

asetilkolin (Ach) ve endotel bağımsız etkiyen sodyum nitroprussit (NPS)’dir.

18

Asetilkolin her ikisi de endotel bağımlı olan iki mekanizma ile mikrosirkülatuar

vazodilatasyona neden olur. İlk mekanizma 1980 yılında Furchgott ve Zawadzki

tarafından tanımlanmıştır. Bu araştırmacılar asetilkolinin direkt olarak endotel

üzerindeki muskarinik reseptörlere bağlandığını ve nitrik oksit açığa çıkardığını

göstermişlerdir. Nitrik oksit sonrasında, media tabakasına difüze olur ve böylece

vasküler düz kasta relaksasyona sebep olur ve vazodilatasyon ile sonuçlanır (şekil 3)

(5).

İkinci mekanizma Lewis’in üçlü cevabı veya sinir akson refleksi aracılı

vazodilatasyon olarak bilinir. Asetilkolinin, C nosiseptif lifleri üzerine etkileriyle

oluşur. Asetilkolin C, nosiseptif lifleri uyarır. Bu substans P ve kalsitonin gen ilişkili

peptit salınımını artırır. Kalsitonin gen ilişkili peptit direkt olarak vazodilatasyona

neden olur. Substans P mast hücrelerinden histamin salınımına neden olur. Bu da

indirekt olarak vazodilatasyona ve vasküler permiabilitede artışa neden olur (şekil 4)

(5).

ġekil 3. Asetilkolinin nitrikoksit açığa çıkarması ve nitroprussidlerin direkt etkisi

(18)

19

ġekil 4. Nosiseptif liflere etki (18) (*= kalsitonin gen ilişkili peptit)

Sodyum nitroprussid nitrik oksit donörüdür ve endotelden bağımsız bir

mekanizmayla vazodilatasyona neden olur. Fizyolojik pH’da nitrik oksit

nitroprusitten ayrılır ve intima tabakasından difüze olur ve direkt olarak damar düz

kasında guanilat siklazı uyarırır. Siklik guanozin monofosfat artışı damar

vazodilatasyonuna neden olur (şekil 3).

İyontoforez, bir elektriksel potansiyel farkı kullanılarak bu vazoaktif aminlerin

subdermal olarak dağılımını inceleyen non invazif bir metottur. Mikrosirkülatuar

akım lazer doppler ile veya tek nokta lazer problar ile ölçülebilir. Vazoreaktivite

iyontoforez öncesi ve sonrası arasındaki akım farkının ölçülmesidir. Laser doppler

hızlı ve basittir, varyasyon katsayıları küçüktür ve tüysüz bölgeye uygulanıldığında

sadece nutrisyonel kapiller kan akımını değerlendirir. Tek nokta lazer propları

asetilkolinin direkt ve indirekt (sinir akson refleksi) endotel bağımlı cevabını

ayırmada kullanılabilirler (5).

Birçok çalışma venöz yetmezlikte mikrovasküler fonksiyonları incelemiştir. Çoğu

yeni çalışmalarda iyontoforez ve lazer doppler ile venöz yetmezlikli hastalarda

tozluk bölgesi mikrosirkülatuar disfonksiyonu gösterilmiştir. Endotel bağımlı

20

vazoreaktivite sağlıklı insanlarla karşılaştırıldığında venöz yetmezlikli hastalarda

ayakta dik pozisyonda bozulmuştur. İontoforezin ülser oluşumu için riskli, komplike

olmamış venöz yetmezlikli hastaları belirlemede kullanılabilineceği sonucuna

varmıştır.

3.8.1.5.1. Lazer doppler fluksimetri (LDF)

Lazer doppler fluksimetri (LDF) duyarlı noninvazif sıradışı bir değerlendirme

yöntemidir. Kütanöz periferik mikrosirkülasyonda olan değişiklikleri monitorizasyon

için kullanılabilir. Monokromatik düşük enerjili lazer ışını kullanır. Bu ışın kendi

doku penetrasyonun bağlı olarak dokuyu penetre eder ve yansıtılır, duyarlı bir alıcı

tarafından kaydedilir ve daha sonradan kullanılan doppler analiz edilir. LDF periferik

sirkülasyonda ve mikrosirkülasyonda hücre hareketlerini tespit eder (21).

3.8.2. Ġnvaziv Testler

3.8.2.1. Ambulatuar Venöz Basınç Ölçümleri (AVP)

AVP, venöz basıncın direkt olarak ölçüldüğü bir yöntemdir. Venöz yetmezliğin

tespitinde kullanılan en hassas hemodinamik test olup fizyolojik altın standart olarak

kabul edilebilir. Ayak sırtına yerleştirilen bir katater yardımıyla ölçümler alınır (22).

AVP, üç aşamadan oluşur. İlk aşamada hasta ayakta iken venöz basınç ölçülür. İkinci

aşamada muskulovenöz pompayı çalıştırmak için 10 kez topuk yükselme testi

yapılırken ölçümler alnır. Son aşamada hasta tekrar ayakta dinlenmeye geçer ve geri

dolum süresini belirlemek için ölçümler alınır.

AVP egzersiz sonrası ölçülmüş olan en düşük değer olarak alınır. Kateterin distaline

değişik seviyelerde turnikeler uygulanarak venöz yetmezliğin seviyesi tespit

edilmeye çalışılır. AVP’nin normal değerleri 20-30 mmHg arasındadır. Geri dolum

zamanının 20 sn’den uzun olması normaldir. AVP ile ülser insidansı arasında ilişki

21

vardır (23,24). Yetersizlik bulgularına hemodinamik etkileri göstermede AVP

yetersiz kalmaktadır, bu durum AVP’nin kullanımını sınırlamaktadır. Dupleks USG

ve pletismografinin klinik kullanımına başlandıktan sonra AVP ölçümünün kullanımı

azalmıştır.

3.8.2.2. Desendan Flebografi

Desendan flebografi, yarı dik pozisyonda Valsalva manevrası kullanılarak kapağın

fonksiyonel sağkalımlığını test eder. Skopi altında kapakların fonkiyonları

değerlendirilir. Distal iliyak ven kataterize edilir. Katlanmış masada ayak 60 derece

sarkacak şekilde pozisyon verilir. Asemptomatik olan hastalarda tespit edilen

popliteal vene kadar olan reflüler normal olarak kabul edilir. Daha distale kadar reflü

akımları oluyor ise ciddi venöz yetmezlik ile ilişkilidir. Dupleks USG’nin

kullanılmaya başlaması ile kullanımı oldukça sınırlı kalmıştır (24,25)

3.9. TEDAVĠ

3.9.1. KVY’de cerrahi dıĢı Tedavi YaklaĢımları

KVY’de ve venöz ülserde primer tedavi konservatiftir. Tedavinin amacı belirtileri

ortadan kaldırmak ve sekonder komplikasyonları engellemektir.

Yaşam tarzında değişiklikler hastaların şikayetlerini azaltabilmektedir. Oturmak ya

da düz yatmak yerine, yatarken bacakların dizler hafif bükük şekilde kalp düzeyinin

üzerine kaldırılması bacaklardaki şişliği azaltabilir. Ayakta durmak ya da oturmak

yerine, yürümek ve otururken ayakların hareket ettirilmesi de önemlidir. Yürüyüş,

bisiklet binmek, yüzme gibi aerobik egzersizler de şikayetleri azaltır. Ayrıca sıcak

banyolar, kaplıcalar ve güneşlenmek ise şikayetleri arttırabilir. Konservatif tedavinin

dayanak noktası ise kompresyon çoraplarının kullanılmasıdır (24).

22

3.9.1.1. Kompresyon Terapisi

İlk olarak Conrad Jobst tarafından 1950 yıllarında kompresyon terapisi

tanımlanmıştır. KVY hastalarında CEAP farkı olmaksızın önemli ön tedavi

yaklaşımı kompresyon terapisidir. Bu amaçla elastik kompresyon çorapları, elastik

sargılar, çok katmanlı sargı pansumanlar bu amaç için kullanılırlar. Kompresyon

çorapları ödemi ve venöz hipertansiyonu azaltmak için ayaktan uyluğa kadar

derecelendirilmiş basınçlar üretir. Derecelendirilmiş elastik kompresyon çoraplarının

kullanımı (20-50 mmHg basınçlı) KVY için uygundur. Tedavide 30 mmHg ile 40

mmHg basınçlı çorapların kullanılması ile ağrı, şişlik, ciltte pigmentasyon gibi

şikayetlerde %70-80’lere varan başarılar elde edilmiştir (24). Venöz ülseri olan

hastalarda kompresyon çorapları ya da diğer kompresyon terapilerinin

kullanılmasının ülser iyileşmesinde ve rekürrensten korunmada etkin olduğu

gösterilmiştir. Kompresyon terapisi ile yapılandırılmış tedavi rejimlerinde %93

venöz ülserli hastada 5,3 ay ortalama süresinde tam yara iyileşmesi görülmüştür (24).

Kompresyon çoraplarının, kapak pompa fonksiyonları geliştiğini ve reflünün

azaldığını gösteren, rezidüel fraksiyonel hacmini azalttığı gösterilmiştir.

KVY için elastik kompresyon çorapları reçete edilirken basınç ve uzunluk

belirtilmelidir. Basınç hastanın klinik durumuna göre belirlenir. CEAP 2-3 olan

hastalar için 20-30mmHg, CEAP 4-6 olanlar için 30-40mmHg, rekürren ülserleri

olan hastalar için ise 40-50 mmHg basınçlı çoraplar önerilir. Hastanın uyumunun iyi

olması ve şikayetleri azaltıcı etkilerinin yeterli olması nedeniyle en sık diz altı varis

çorapları kullanılmaktadır. Diz üzerine uzanan ödemi olan hastalarda, kullanımı zor

olsa da kasığa kadar veya diz üstü çoraplar gerekli olabilir. Çorapların uygun olması

için ekstremite çap ölçümleri gerekir. Çorapların etkili olabilmesi için 6-9 ayda bir

değiştirilmesi gerekir (24).

3.9.1.2. Yara ve Cilt Bakımı

İlerleyici KVY, cilt bütünlüğünün korunmasını tehdit eder. Etkilenen bölgenin nemli

tutulması olası yaraları ve enfeksiyon riskini azaltmaktadır. Staz dermatitin topikal

23

steroidler ile tedavi edilmesi gerekebilir. Venöz ülserli hastalarda bakteriyel aşırı

büyümenin engellenmesi ve agresif yara bakımı enfeksiyon komplikasyonlarını

azaltır. Çeşitli hidrokolloidler ve köpük pansumanlar, yara sıvı drenajını ve

maserasyonun kontrolünü sağlamada kullanılabilir. Enfekte ülser yatağı varlığında

gümüşlü pansumanlar, enfeksiyonun kontrolü ve doku bütünlüğünün korunmasında

etkilidirler (24).

3.9.1.3. Ġlaç Tedavisi

KVY tedavisinde 4 grup ilaç kullanılmaktadır. Bunlar kumarinler, flavanoidler,

saponosidler ve diğer bitki ekstreleridir. Bu bitki ekstreleri, venoaktif olarak özellikle

Avrupa’da yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlar, mekanizması tam belli

olmamakla birlikte, kapiller permiabilite ve venöz tonusu iyileştirir. Flavanoidlerin

lökositleri ve endoteli etkileyerek inlflamasyonun derecesini ve ödemi azalttığı

düşünülmektedir. Primer veya cerrahiye ek olarak kullanılan saflaştırılmış mikronize

flavanoidlerin kullanılmasının ödeme bağlı şikayetlerde gerileme yaptığı

gösterilmiştir (24).

3.9.2. KVY’de GiriĢimsel Tedaviler

3.9.2.1. Skleroterapi

Venöz skleroterapi; obliteran telenjiektaziler, variköz venler ve reflü olan venöz

segmentler için kulanılabilen bir tedavi modalitesidir. Skleroterapi primer bir tedavi

olarak veya KVY cerrahi tedavisine birleştirilerek kullanılabilir. Spider venler

(<1mm), variköz venler (1-4mm), kanayan varislere, küçük kavernöz hemanjiomlar

için endikedir. Skleroterapide birçok ilaç kulanılabilmektedir. Bunlar; polidokanol,

hipertonik sodyum klorid solüsyonu (%23.4), sodyum tetradesil sülfat gibi

deterjanlar ve sodyum maruat bazı ve diğer bileşikler sayılabilir (24).

24

Skleroterapi; diyabetiklerde, ayaklarında lokal enfeksiyon olanlarda, periferik arter

hastalığı ile birlikte bulunduğu durumlarda, akut üst solunum yolu enfeksiyonu

geçirmekte olanlarda, yaygın varislerde, sekonder varislerde ve alerjik bünyeli

olanlarda uygun değildir.

Sklerotersapi işlemi sonrası kompresyon gereklidir. En az 24 saat elastik çoraplar

kalmalıdır, ancak ne kadar kalacağı hakkında yeterli çalışma yoktur (4,24).

3.9.3. Cerrahi Tedavi

KVY’de cerrahi tedavi, varisleri venöz hipertansiyon kaynağından uzaklaştırmayı,

olabildiğince iyi kozmetik sonucu ve en az sayıda komplikasyonu amaçlar. Hastaya

uygulanacak cerrahi tedavi seçimi hastaya bağlı olarak seçilir. Uygulanabilecek

yöntemler aşağıda sıralandırılmıştır:

- Safen ven stripping (bilekten kasığa kadar veya segmental, flebektomi ile birlikte)

- Safen ven ligasyonu (yüksek, alçak veya ikisi beraber)

- Safen ven ligasyonu + skleroterapi

- Safen ven ligasyonu + flebektomi

- Radyofrekans veya lazer ile safen ven endovenöz ablasyon

KVY’de, variste, konvansiyonel cerrahi denildiğinde safen venin safenofemoral

bileşkeden bağlanması, safen ven stripping ve flebektomi akla gelmektedir. Ligasyon

ve stripping CEAP 2-6 yüzeyel venöz reflüsü olan hastalarda uygulanabilmektedir

(26). İşlem sonrası venöz hemodinamiklerde, olası derin venöz reflüyü engellediği

için, belirgin düzelme izlenir. Ülser iyileşmesi hızlanır (4,24).

Variköz ven cerrahisinde başarılı olmak için iki görevin mutlaka yerine getirilmesi

gerekir. Birincisi safenofemoral, safenopopliteal bileşke, Hunter perforanlarından

kaynaklanan orta uyluk varisleri dahil olmak üzere derin venlerden yüzeyel venlere

olan reflünün ortadan kaldırılmasıdır. Bu görevin tam olarak başarılabilmesi için

preoperatif dönemde dupleks inceleme ile tüm yüzeyel ve derin sistem venlerin

haritalandırılması gerekir. İkinci görev ise cerrahi girişim sırasında var olan tüm

25

variköz venlerin çıkarılmasıdır. Bunun yapılabilmesi için ise ameliyattan önce tüm

varis pakelerinin dikkatli ve detaylı bir şekilde işaretlenmesi gerekir.

Safen venin ayak bileğinden kasığa kadar çıkarılması son 100 yıldır varis

cerrahisinde en çok tercih edilen yöntem olmuştur. Bu uygulamaya karşı en çok

tartışılan konulardan birisi işlem sırasında gelişen safen sinir hasarıdır. Bacakta

bulunan perforan venler gerçekte safen ven sistemi yerine, posterior ark ven

sisteminin parçasıdır. Bu son konu hala tartışmalı olsa da preoperatif yapılan

ultrasonografilerde sıklıkla safen veninin bacaktaki kısmının doğrudan perforan

venlerle ilişkili olduğu gösterilir. Bu yüzden safen venin ayak bileğinden kasığa

kadar çıkarılması uygun vakalarda düşünülmelidir (27).

Varislerde rekürrens görülmesi, stripping yapılmış olan hastalara göre, ven ligasyonu

yapılmış olan grupta daha fazla olmaktadır. Stripping veya ligasyona skleroterapinin

eklenmesi rekürrens riskini değiştirmez. En iyi sonuçlar stripping ve flebektomi

yapılan hastalarda tespit edilir. Rekürrens azdır (28).

Hemostatik turnike kullanılması, stripping öncesi ve sonrasında elevasyon

uygulanması, 50.5 lidokain epinefrin eklenmesi ile oluşan solusyon emdirilmiş gazlı

bez ile stripper aletine internal sarılması, yüksek volüm düşük konsantrasyonda

(tumesent) perivenöz anestezi uygulanması ile subkutanöz kan ekstravazasyonu

minimalize edilmeye çalışılır.

3.9.3.1. Cerrahi Teknik

Anestezi seçimi hastanın genel durumuna ve hastanın tercihine göre yapılmalıdır.

Spinal, epidural, genel veya lokal anestezi hepsi efektif olarak kullanılabilmektedir.

İnguinal katlantıya paralel (fossa ovaliste küçük) transvers bir kesi yapılır. Bu

bölgeden yapılan kesiler bize birkaç açıdan fayda sağlar. Öncelikle kesi kozmetik

açıdan uygun bir bölgededir. Varyasyon bulunmadığı takdirde safenofemoral

bileşkenin üzerine düşülür. Bu bölge gerilimden düşük bir bölge olduğu için yara

iyileşmesi de kolay olur. İnsizyon sonrası Gelpe ekartör kullanılabilir. Safenofemoral

26

bileşkede 3-5 adet dal (yüzeyel epigastrik ven, yüzeyel eksternal pudendal ven,

yüzeyel sirkümfleks ilyak ven dalları) bulunur ve bağlanır. Dallar bağlandıktan sonra

kasıktan dize kadar stripper gönderilir ve stripping gerçekleştirilir. Flebektomiler 1-2

mm’lik kesiler ile çıkarılır. Yapılarının bozulması yeterlidir, bağlanmaları gerekmez.

Perforan venler bulunup bağlanır (14).

3.9.3.2. Komplikasyonlar

Olası komplikasyonlar; safen ve sural sinir hasarı, hematom, postoperatif DVT

gelişimi, arteryel stripping, ciltte fibrotik skarlardır. Genel olarak komplikasyonlar

nadirdir ve hafif geçer. Özellikle kasıktan bileğe yapılan stripping sonrası sinir

hasarı, nörit gelişmesi şiddetli ağrılara yol açabileceğinden önemlidir. Bu sorundan,

günümüzde daha çok diz üstü stripping yapılarak korunulmuş olur.

3.9.4. Safen Ven Radyofrekans Ablazyon (RFA) veya Lazer Ablasyonu

Postoperatif dönemde hasta rahatsızlığını minimalize etmek ve BSV’nin

ablasyonunun yararlarını devam ettirmek amacıyla ven duvarına ve kapaklarına hızlı

termik koagulasyon uygulanabilmektedir. Bu işlem sonucunda damarın duvar yapısı

tamamen ortadan kaldırılabilmekte, disintegrasyon ve karbonizasyon

gerçekleşmektedir. Klinik gözlemler stripping yapılan hastalara göre bu hastaların

postoperatif dönemde daha rahat olduklarını göstermiştir. Safenofemoral bileşkedeki

dalların bağlanmaması nedeniyle variköz ven rekürrensi açısından risk teşkil eder.

Bununla birlikte safen ven endovenöz RFA kasıkta sonradan oluşabilecek

neovaskülarizasyonu önlemektedir. Venöz reflüyü engellemek amaçlı yapılan

endoluminal obliterasyon RFA veya lazer ile de yapılabilmektedir (29).

27

4. HASTALAR VE YÖNTEM

İzole safen ven yetmezliği olan 20 varis hastası hem preoperatif hem de postoperatif

dönemde değerlendirilmeye alındı. Kontrol grubunda gönüllülük esas olmak üzere,

varis hastalığı (venöz yetmezliği) olmayan 15 kişi çalışmaya dahil edildi. Varis

grubuna yazılı aydınlatılmış onamları alınan, Eylül 2009 ile Kasım 2011 arası

kliniğimizde ameliyat edilen izole safen ven yetmezliği bulunan hastalar alındı. Eşlik

eden periferik arter hastalığı olan coğrafi, sağlık veya sosyal nedenlerle kontrollere

gelemeyecek durumda olan ve periferik ödem veya kalp yetmezliği olan hastalar

çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların yaşı, VCSS, CEAP sınıflaması ve

mikrovasküler fonksiyon değerlendirilmesi açısından iyontoforetik lazer doppler ile

yapılan ölçümleri kaydedildi. Hastalara venöz yetmezlik açısından doppler USG

yapıldı.

Mikrodolaşımın endotel fonksiyonları iyontoforetik asetilkolin ve nitroprussid

uygulaması ile endotel bağımlı ve bağımsız gevşeme cevabının lazer Doppler ile

görüntülenmesi yöntemi kullanılarak değerlendirilmiştir. Asetilkolin endotel bağımlı,

nitroprussid ise endotel bağımsız vazodilatasyon oluşturan, ancak iyontoforez ile

ciltten penetre edildiğinde ve lazer Doppler ile vazodilatasyon değerlendirildiğinde

bu etkinin gözlenebildiği, insanlarda uygulanabilen bir araştırma yöntemidir.

Bunun için aç gelen hastalar 22 derece sabit ısısı olan odada en az 30 dk istirahat

ettikten sonra sol kol iç yüzüne 1 cm çaplı iki ilaç uygulama elektrodu (PF 384;

Perimed, Jarfalla, İsveç) birbirine 2 cm mesafe olacak şekilde kendinden yapışkanlı

bantlarla tutturulmuştur. Elektrodların birine 0.5 ml %1 asetilkolin (Acetylcholine

chloride 99%, Sigma-Aldrich, St Louis, MO) diğerine 0.5 ml %1 nitroprussid

konulmuştur. Daha sonra elektrodlar elektrik uygulayacak olan iyontoforez

jeneratörüne (PF 382, Perimed, Jarfalla, İsveç) bağlanmıştır.

Laser doppler görüntüleme cihazı (PIM II, Perimed Jarfalla, İsveç) elektrodların 20

cm. üzerine getirilerek her iki elektrodu içerecek şekilde 34x15 piksellik alanı 30 cm

de tarayacak şekilde ayarlanmıştır. Her hangi bir uygulama yapılmadan her biri 30 sn

28

süren 4 tarama ile başlangıç ölçümleri yapılmıştır. Daha sonra 5, 10, 20, 40 ve 80 sn

süreyle 0.1 mA elektrik uygulanmış ve her bir uygulamadan sonra 30 sn süren 8

ölçüm yapılmıştır.

Çalışmamız iki bölümden oluşmaktadır. Çalışmamızın birinci bölümünde varisleri

olan hastalar (n=20) ile kontrol grubundaki hastaların (n=15), mikrovasküler

dolaşımlarının yatar ve oturur durumda endotel bağımlı (Ach) ve endotel bağımsız

(NPS) gevşeme cevapları yönünden karşılaştırılması yapılmıştır.

Ameliyat: Hastalar spinal anestezi altında steril boyama ve örtünmeyi takiben fossa

ovaliste yaklaşık olarak 2 cm’lik kesi yapılarak BSV bulunur. BSV’e dökülen dallar

bağlanır ve kesilir. Safenofemoral bileşke görülür ve bileşkeyi daraltmayacak şekilde

BSV bağlanır ve kesilir. Diz hizasında patellanın medialinde BSV bulunur ve askıya

alınır. Venotomi yapılır ve stripper tel yerleştirilir. Stripping uygulanır ve kompres

yardımıyla safen ven trasesine kompresyon uygulanır. Varis pakeleri çıkartılır.

İnsizyonlar subkütan olarak kapatılır. Elastik bandaj ile kompresyon yapılarak

ameliyata son verilir.

Takip: Hastalar postoperatif erken dönemde, mesanede glob, baş ağrıları, elastik

bandajın sıkı sarılması nedeniyle bacak ağrıları, dolaşım bozuklukları açısından

değerlendirildi. Hastalara postoperatif birinci gün, 20-30 mmHg basınçlı diz altı

kompresyon çorabı giydirildi. Hastalara bir ay boyunca kullanmaları önerildi.

Çalışmamamızın ikinci bölümünde ise hastalar preoperatif (preop) ve postoperatif

dönemde (postop, 3 ay) yatar ve oturur pozisyonlarda endotel bağımlı (Ach) ve

endotel bağımsız (NPS) vazodilatasyon cevaplarına bakılmıştır. Bu kısımda 16 hasta

değerlendirilmiştir. Hastaların kontrol zamanının dolmaması veya kontrol vizitlerine

gelmemesi nedeniyle 4 hasta çalışmamızın ikinci kısmına dahil edilmemiştir.

Ġstatistiksel Analiz: Çalışmanın ilk kısmında hastaların preoperatif mikrovasküler

fonksiyonları, epidemiyolojik özellikleri, kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. İkinci

kısımda ise hastaların ameliyat öncesi ile sonrası mikrovasküler fonksiyonları ve

VCSS değerleri karşılaştırılmış, arasındaki ilişki araştırılmıştır. Çalışmadaki tüm

nümerik değerler ortalama ve standart hata şeklinde verilmiştir. Kategorik olan

29

değişkenler ki-kare, nümerik olanlar ise student-t test kullanılarak analiz edilmiştir. P

değeri 0.05’den küçük olan değerler anlamlı olarak kabul edilmiştir.

30

5. BULGULAR

İlk olarak gruplar ortalama yaşları incelenmiştir. Varis grubunun yaş ortalaması

45.75, kontrol grubunun ise 39.40 olarak hesaplanmıştır. Her iki grupta yaş açısından

herhangi bir istatistiksel fark yoktur (tablo 3). Yaş ortalaması ve standart

deviasyonlar açısından bakıldığında fark olmaması çalışmamamızın yaştan

etkilenmediğini göstermiştir.

Tablo 3. Kontrol ve varis grubunun yaş dağılımı

Değerlendirmeye alınan varis hastalarının 11’i erkek, 9’u ise kadındı. Kontrol

grubuna baktığımızda ise 10 kişisi erkek 5’i ise kadındı. Cinsiyet açısından varis ile

kontrol grupları arasında istatistiksel anlamlı bir fark yoktu.

Kontrol grubu hastaların 4’ünde sol bacak, 11’inde ise sağ bacak incelenmiştir. Varis

grubunda ise 8 hastanın sol bacağı, 12 hastanın ise sağ bacağı incelenmiştir. Sağ veya

sol bacak açısından sonucu değiştirebilecek anlamlı bir fark yoktur (grafik 1).

0

2

4

6

8

10

12

14

Sol Bacak Sağ Bacak

Kontrol

Varis-Preop

Grafik 1. Kontrol ve varis grubunda bacakların değerlendirilmesi

Ortalama Standart Deviasyon

Kontrol (n=15) 39,40 10,86

Varis-Preop (n=20) 45,75 11,72

31

Kontrol grubunun ve varis grubunun CEAP sınıflaması klinik olarak

karşılaştırılmıştır. Kontrol grubu CEAP C0 hastalardan seçilmiştir. Değerlendirmede

9 hastanın CEAP C3, 7 hastanın C4A, 3 hastanın C2 ve 1 hastanın da C4B olduğu

görülmüştür.

Yapılan vazodilatasyon çalışmaları sonucunda, yatar pozisyonda Ach ile bakılan

hastalarda endotel bağımlı cevapta anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür (grafik 2).

Grafik 2. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile yatar pozisyonda endotel bağımlı

vazodilatasyonun değerlendirilmesi

32

Yatar pozisyonda NPS ile yapılan değerlendirmeler ile varisli hastalar preoperatif

dönemde kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve NPS 10 ve 20 miliamper uygulanarak

yapılan karşılaştırmalarda p değeri 0.05 olarak tespit edilmiştir. Ayrıca NPS 40

miliamper kullanılarak yapılan ölçümlerde varisli hastalarda istatistiksel olarak

anlamlı düşüklükler izlenmiştir (p<0.05) (3).

Grafik 3. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile yatar pozisyonda endotel bağımsız

vazodilatasyonun değerlendirilmesi

(*p<0,05) (NPS 10 ve NPS 20 yapılan karşılaştırmada p=0,05)

33

Oturur pozisyonda ölçülen, preoperatif dönemdeki varis hastalarının değerleri ile

kontrol grubunun endotel bağımlı ve bağımsız cevapları karşılaştırmıştır. Ach ile

oturur pozisyonda alınan ölçümler karşılaştırıldığında Ach 10, 20 ve 40 miliamper

uygulandığında hasta grubunda ölçümler istatistiksel olarak düşük tespit edildi

(grafik 4).

Grafik 4. Kontrol ve varis gruplarında Ach ile oturur pozisyonda endotel bağımlı

vazodilatasyonun değerlendirilmesi (* p<0,05)

34

NPS kullanılarak oturur pozisyonda yapılan iyontoforetik lazer doppler ölçümleri,

varis grubunda ve kontrol grubunda karşılaştırılmıştır. Karşılaştırma sonucunda 20

miliamper uygulandığında p değeri 0.05 bulunmuştur. İyontoforez 40 miliamper

uygulandığında varis grubunda istatistiksel olarak anlamlı düşüş tespit edilmiştir

(p<0.05) (grafik 5).

Grafik 5. Kontrol ve varis gruplarında NPS ile oturur pozisyonda endotel bağımsız

vazodilatasyonun değerlendirilmesi (*p<0,05)

Çalışmamızın ikinci kısmında 16 varis hastasının preoperatif ve postoperatif olarak

mikrovasküler fonksiyonları karşılaştırılmıştır. Çalışmanın bu kısmına dahil edilen

16 hastanın yaş ortalaması 48.81 olarak tespit edilmiştir.

35

CEAP sınıflandırması klinik karşılaştırılmasında, postoperatif dönemde CEAP

sınıflandırmasında C0’a gerileme tespit edilmiştir ve bu fark istatistiksel olarak

kuvvetli anlamlıdır (p<0.001) (tablo 5).

Tablo 5. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında CEAP klinik sınıflarının

dağılımı

C0 C2 C3 C4A C4B

Varis-Preop 0 2 7 6 1

Varis-Postop 9 0 0 6 1

VCSS değerlendirmelerinde ağrı, varis, ödem, pigmentasyon, inflamasyon,

endurasyon, aktif ülser sayısı, aktif ülser süresi, aktif ülser çapı, kompresyon tedavisi

açısından hastalar preoperatif ve postoperatif karşılaştırılmıştırlar. Çalışmamıza

aldığımız hastalarda anlamlı olarak ağrılarında postoperatif dönemde azalma

olmuştur (p<0.001). Çalışmamıza dahil olan hastalarımızın hiçbirinde varis

postoperatif dönemde izlenmedi. Ödem açısından preoperatif ve postoperatif

dönemde karşılaştırma yapıldığında yine kuvvetli anlamlı olarak postoperatif

dönemde ödemin azaldığı görülmüştür (p<0.001) (grafik 6,7).

VCSS'de Ağrı

0

2

4

6

8

10

12

14

Yok Hafif Orta Şiddetli

Varis-Preop

Varis-Postop

Grafik 6. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ağrı dağılımı

36

Grafik 7. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS varis dağılımı

VCSS değerlendirmelerinde endurasyon, inflamasyon, pigmentasyon, aktif ülser

sayısı ve süresi, aktif ülser çapları açısından yapılan karşılaştırmada ise anlamlı bir

fark tespit edilmedi. Kompresyon terapi ihtiyacı açısından yapılan karşılaşmada ise

şikayetleri olmayan ve hafif şikayetleri olan hastalarda anlamlı olarak postoperatif

dönemde kompresyon terapisi ihtiyacında azalma tespit edilmiştir (p<0.05) (grafik

8).

VCSS'de Ödem

0

2

4

6

8

10

12

Yok Hafif Orta Şiddetli

Varis-Preop

Varis-Postop

Grafik 8. Varis hastalarında ameliyat öncesi ve sonrasında VCSS ödem dağılımı

VCSS'de Varis

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Yok Hafif Orta Şiddetli

Varis-Preop

Varis-Postop

37

Preoperatif ve postoperatif hastalarda Ach ve NPS ile vazodilatasyon cevapları hem

yatar hem de oturur pozisyonda karşılaştırıldı. Bu sonuçlara göre yatar pozisyonda

alınan ölçümlere göre, Ach 10 ve 40 miliamper uygulanan hastalarda anlamlı olarak

postoperatif dönemde mikrovasküler akımın artığı görüldü (p<0.005). Yine yatar

pozisyondaki hastalarda NPS sonuçlarına göre karşılaştırıldığında NPS 10, 20 ve 40

miliamper verildiğinde postoperatif dönemde anlamlı olarak mikrovasküler

vazodilatasyonda artış izlendi (p<0.05) (grafik 9,10).

Grafik 9. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda endotel

bağımlı vazodilatasyon cevapları

Grafik 10. Preoperatif ve postoperatif varis hastalarında oturur pozisyonda endotel

bağımsız vazodilatasyon cevapları

38

Hiçbir hastamızda oturur pozisyonda iken Ach- endotel bağımlı ve NPS- endotel

bağımsız mikrovasküler vazodilatasyon cevaplarında anlamlı bir değişim

saptanmamıştır.

39

6. TARTIġMA

Venöz yetmezlik malleol çevresinde görülen ülserlerin en sık sebeplerdir. BSV

yetersizliği ve dilatasyonu, ambulatuar kan basıncında artış, mikrovasküler iskemi ve

doku kaybına neden olarak ülserlere neden olur. Birçok faktör doku canlılığını

etkilemektedir. Bununla beraber mikrovasküler yapı bütünlüğünün korunması ile kan

akımının sağlanması, doku oksijenizasyonu ve besin taşıma işlevlerinin yerine

getirilmesi, sistemik ve lokal hemodinamiklere göre daha önemli olarak

görülmektedir.

Çalışmamızda izole BSV yetmezliği olan hastalara, preoperatif ve postoperatif

dönemde VCSS ve iyontoforetik vazoreaktivite değerlendirilmesi yapılmıştır.

Birçok çalışmada venöz yetmezlikte mikrovasküler fonksiyon incelenmiştir. İlk

çalışmalarda mikrovasküler fonksiyon transkütanöz oksijen basıncı ile

değerlendirilmiştir. Yeni çalışmalarda ise artık iyontoforez lazer doppler ile

mikrovasküler fonksiyon gösterilmeye çalışılmaktadır. Klonizakis ve arkadaşları

tarafından yapılan bir çalışmada komplike olmayan safen ven yetmezlikli hastalarda

ayakta iken yaptıkları değerlendirmelerde kütanöz vazodilatör cevabın bozulduğu

gösterilmiştir. Bu çalışmayı da göz önünde bulundarak komplike olmamış venöz

yetmezlikli ülser oluşturma açısından riskli hastalar için kullanabileceği ifade

etmişlerdir (6).

Çalışmamızda ortalama yaş ve standart dağılımlarına baktığımızda kontrol grubunda

39.40, varis grubunda ise 45.75 yıl idi ve aralarında anlamlı bir fark yoktu.

Çalışmamızda yaş olarak istatistiksel fark olmaması, yaştan bağımsız olarak

değerlendirmemizi sağladı.

Venöz yetmezliğin evresi ile mikrovasküler fonksiyonlar arasındaki ilişkiyi

değerlendiren yayın bulunmamaktadır. Çalışmamıza dahil olan hastaların CEAP

klinik evreleri olarak C3 (n=9) ve C4a (n=7) ağırlıklı idi. Hasta sayısının ve evrelere

dağılımın yeterli olmaması nedeniyle, klinik evre ile ilişkili mikrovasküler fonksiyon

değerlendirilememiştir.

40

Endotel bağımsız vazodilatasyon yapan NPS ile varis hastaları ve kontrol grubunu

karşılaştırdığımızda, yatar pozisyonda 10 ve 20 miliamper uygulanarak elde edilen

değerler için p değeri 0,05 olarak, 40 miliamper uygulamalarında ise p<0,05

bulunmuştur. Endotel bağımlı olarak vazodilatör etki eden Ach kullanıldığında ise,

yatarak yapılan ölçümlerde varis grubu ve kontrol grubu arasında anlamlı fark yoktu

Bu sonuç endotel hasarı olmaksızın varis hastalarında vazodilatasyon cevabının

bozulduğunu gösterebilir.

Oturur pozisyonda yapılmış olan Ach cevapları karşılaştırıldığında ise 10 mA ve

üzerinde varis hastalarında istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde vazodilatasyon

cevabı düşük bulundu. Bu bozulma endotel bağımsız olarak vazodilatasyon

yapabilen NPS ile oturur pozisyonda yapılan değerlendirmelerde de benzer olarak

mevcuttu. Bu mikrovasküler fonksiyonların bozulması ile ilgilidir ve semptomların

gelişiminde rol oynayabilecek bir durumdur. Klonizakis ve arkadaşlarının 28 kişilik

kontrol grubu ile 25 izole yüzeyel venöz yetmezliği olan hastalar karşılaştırdıkları bir

çalışmada, bizim sonucumuza benzer olarak supin pozisyondaki ölçümlerde anlamlı

fark tespit edilmemiş, ayakta yapılan ölçümleri karşılaştırdıklarında ise anlamlı bir

düşüklük tespit edilmiştir (7). Venöz ambulatuar basınç arttıkça mikrovasküler

fonksiyonlar bozulmaktadır. Elde edilen sonuçlarla, BSV yetmezliği olan hastalarda

oturur pozisyonda bozulmuş mikrovasküler vazodilatasyon tespit edilmiştir. Sağlıklı

insanlarla karşılaştırılığında dik pozisyon, ayak bileği çevresinde, mikrovasküler

fonksiyona ve uygulanan vazodilatörlere ters etki yapmaktadır. Venöz basınç, postür

ve endotel fonksiyonu arası etkileşimi etkileyen faktörler doku perfüzyonu ve ülser

oluşumu açısından klinik önem taşıyabilir. Cerrahi girişimlerin mikrovasküler

fonksiyona etkilerini bildiren bir yayın henüz bulunmamaktadır.

Çalışmamızda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde CEAP sınıflarına göre

anlamlı olarak düşme tespit edildi. Varis grubu hastaların preoperatif ve postoperatif

dönemdeki vazodilatason cevaplarına bakıldığında, yatar poziyonda hem Ach hem

de NPS ile vazodilatasyon cevaplarında artış olduğu görüldü. Bunun ışığında

ameliyat sonrası varis hastalarının hem endotel bağımlı, hem de endotel bağımsız

mikrovasküler fonksiyonlarında kısmi düzelme olduğu söylenebilir. Cerrahi tedavi

sonrası, mikrovasküler vazodilatasyon cevabında düzelme olabileceğini düşünüldü.

41

Ayağa kalkındığında oluşan kütanöz vazokonstrüksiyon venoarterioler refleksinin

(ödem koruma refleksi) göstergesidir. Sempatik sinir sistemini içeren lokal nöro-

vasküler mekanizma, venöz hipertansiyona cevap olarak vazokonstrüksiyona neden

olur. Bu mekanizma ile kapiller basınç ve ekstraluminal sıvı transudasyonu

tamponlanmış olur. Kronik venöz yetmezlikte, perimalleoler bölgede venoarterioler

refleksin korunduğuna yönelik çalışmalar mevcuttur (30). Yaptığımız çalışmada

varisli hastalarda venöz yetmezliğin, normal vazokonstriktor cevaba etkisi yoktu.

Venöz yetmezliğin evresi ile mikrovasküler fonksiyon arasında bir ilişki mevcut

olabilir. Tez çalışmamızda vaka sayıları bu ilişkiyi inceleyecek yeterli çoğunlukta

değildi. Vaka sayılarının fazla olduğu çalışmalarla bu konu araştırılmalıdır.

VCSS endurasyon, inflamasyon, pigmentasyon, aktif ülser sayısı ve süresi, aktif

ülser çapları açısından yapılan karşılaştırmada ise anlamlı bir fark tespit edilememiş

olmasına rağmen çalışmamıza aldığımız hastalarda ağrılarında ve bacaklarındaki

ödemde postoperatif dönemde belirgin azalma görüldü (p<0.001). Bunların ışığında

varis cerrahisinin postoperatif dönemde semptom azalmasına katkıda bulunduğu

söylenebilir.

Sonuç olarak venöz basınç yüksek olduğunda, endotel bağımlı perimalleoler bölgede,

vazodilatasyon cevabını bozmaktadır. Cerrahi tedavi sonrasında mikrovasküler

fonksiyonlarda kısmen düzelme olmaktadır. Daha kapsamlı çok merkezli

çalışmalarla, varis evresi ile mikrovasküler fonksiyonların ilişkisi, cerrahi tedavinin

kapiller düzeyde iyileştirme gücü ve etkileri araştırılmalıdır.

42

ÖZET

Venöz Yetmezlikte Mikrovasküler Fonksiyonların Değerlendirilmesi

Toplardamar yetmezliği, temelde venöz sistem ile ilgili olmakla beraber, belirli

oranda mikrovasküler dolaşımı ve kapiller endoteli etkileyebilmektedir. Venöz

yetmezlikli hastalarda vazodilatatör cevap, ayakta iken hidrostatik basıncın esas

etkisini gösterdiği ayak bileği çevresinde bozulmaktadır.

Çalışmamızda safen ven yetmezliğine bağlı venöz yetmezlikte, mikrovasküler

fonksiyonların durumunun ve tedavi amaçlı yapılan safen ven cerrahisinin

mikrovasküler fonksiyonlara etkisinin araştırılmasını hedefledik.

Eylül 2009 ile Kasım 2011 arası kliniğimizde ameliyat olan izole safen ven

yetmezliği olan 20 varis hastası hem preoperatif hem de postoperatif

değerlendirilmeye alındı. Kontrol grubunda gönüllülük esas olmak üzere, varis

hastalığı (venöz yetmezliği) olmayan 15 kişi çalışmaya dahil edildi. Çalışmamızda

izole BSV yetmezliği olan hastalara preoperatif ve postoperatif dönemde VCSS ve

iyontoforetik vazoreaktivite değerlendirilmesi yapıldı.

Endotel bağımlı olarak vazodilatör etki eden Ach ile, yatar pozisyonda yapılan

ölçümlerde varis ve kontrol grupları arasında anlamlı fark yoktu. Oturur pozisyonda

yapılmış olan Ach cevapları karşılaştırıldığında ise 10 mA ve üzerindeki

uygulamalarda anlamlı olarak varis hastalarında vazodilatasyon cevabı düşüktü. Bu

bozulma endotel bağımsız olarak vazodilatasyon yapabilen NPS ile yatar pozisyonda

yapılan değerlendirmelerde de benzer olarak mevcuttu. Bu mikrovasküler

fonksiyonların bozulması ile ilgilidir ve semptomların gelişiminde rol oynayabilecek

bir durumdur.

Venöz ambulatuar basınç arttıkça mikrovasküler fonksiyonlar bozulmaktadır. Elde

edilen sonuçlarla BSV yetmezliği olan hastalarda, oturur pozisyonda bozulmuş

mikrovasküler vazodilatasyon gösterilmiştir. Sağlıklı insanlarla karşılaştırılığında,

dik pozisyon ayak bileği çevresinde mikrovasküler fonksiyona ve uygulanan

43

vazodilatörlere ters etki yapmaktadır. Venöz basınç, postür ve endotel fonksiyonu

arası etkileşimi etkileyen faktörler, doku perfüzyonu ve ülser oluşumu açısından da

klinik önem taşıyabilir.

Çalışmamızda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde CEAP sınıflarına göre

anlamlı olarak düşme gerçekleşmiştir. Varis grubu hastalarda preoperatif ve

postoperatif vazodilatasyon cevaplarına bakıldığında yatar poziyonda hem Ach hem

de NPS ile vazodilatasyonlarında artış olduğu görüldü. Bunun ışığında, ameliyat

sonrası varis hastalarının hem endotel bağımlı, hem de endotel bağımsız

mikrovasküler fonksiyonlarında kısmi düzelme olduğu söylenebilir. Bu sonuç cerrahi

tedavi sonrası mikrovasküler vazodilatasyon cevabında düzelme olabileceğini

düşündürmüştür.

VCSS değerlendirmesinde endurasyon, inflamasyon, pigmentasyon, aktif ülser sayısı

ve süresi, aktif ülser çapları açısından yapılan karşılaştırmada ise anlamlı bir fark

tespit edilememiş olmasına rağmen çalışmamıza aldığımız hastaların ağrılarında ve

bacaklarındaki ödemde postoperatif dönemde belirgin azalma görülmüştür

(p<0.001). Bunların ışığında varis cerrahisinin postoperatif dönemde semptomların

azalmasına katkıda bulunduğu neden olduğu söylenebilir.

Sonuç olarak venöz basınç yüksek olduğunda, endotel bağımlı perimalleolar bölgede

vazodilatasyon cevabı bozulmaktadır. Cerrahi tedavi sonrasında mikrovasküler

fonksiyonlarda kısmen düzelme olmaktadır. Daha kapsamlı çok merkezli

çalışmalarla, varis evresi ile mikrovasküler fonksiyonların ilişkisi, cerrahi tedavinin

kapiller düzeyde iyileştirme gücü ve detaylı etkileri araştırılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Kronik Venöz Yetmezlik, Mikrovasküler Fonksiyon,

İyontoforez

44

SUMMARY

Evaluation of Microvascular Function in Venous Insufficiency

Venous insufficiency, mainly releated to the venous system, can effect microvascular

circulation and capillary endothellium. Vasodilator response is impaired around the

ankle of the patients with venous insufficiency where the hydrostatic pressure mainly

effects while standing.

In this research we aimed to investigate the microvascular function,and the effect of

saphenous vein surgery on it.

Twenty patients with isolated saphenous vein insufficiency, who were operated in

our clinic between September ‘09 and November ‘11, were examined both

preoperatively and postoperatively. Fifteen healthy volunteers without vein

insufficiency were included in the research. We evaluated VCSS scores and

ionthophoretic vasoreactivity on the patients with isolated great saphenous vein

insufficiency both preoperatively and postoperatively.

There was no significant difference between the variceal and control groups at

measurement carried out with endotheliun dependent vasodilator acetylcholine in

supine position. Asetlycholine responses in the sitting position were compared

between these groups and we observed lower vasodilatation responses in variceal

group with the impulse 10 mA and above.

We also observed this impairment, in the vasodilatation responses of endothelium

independent vasodilator nitroprusside on the supine position. This situation can be

related with the impaired microvascular function and the occurrence of the

symptoms.

The microvascular function is impaired by the increase of ambulatory venous

pressure. Our results show the impaired microvascular function in patients with great

saphenous vein insufficiency in the sitting position. When compared to healthy

45

subjects, the upright position has reverse effects on microvascular function around

the ankle and vasodilator use. Factors that affect the interaction among venous

pressure, posture, and endothelial function, may be clinically important in terms of

tissue perfusion and ulcer formation.

Postoperatively we observed a statistically significant improvement in CEAP clinical

stage. When compared preoperatively and postoperatively increased vasodilator

responses of asetylcholine and nitroprusside in the supine position were shown in the

variceal group. We can interpret these results as partial improvement of both

endothelium dependent and independent microvascular functions after surgery.

There was no significant difference in terms of VCSS indurations, inflammation,

pigmentation, the number, the period and the diameter of active ulcers, in patients

preoperatively and postoperatively. But we observed the reduction of the pain and

edema caused by venous insufficiency (p<0,001). So it can be stated that the varicose

vein surgery reduces postoperative symptoms.

As a result around the perimalleolar region, endothelium dependent vasodilator

response was impaired when the venous pressure was at high levels. After the

surgical treatment, a partial improvement in the microvascular function is observed.

The relationship between the CEAP stage and the microvascular function and the

power level of surgical treatment to recover the microvascular functions should be

investigated with more comprehensive multi-center researchs.

Key Words: Chronic Venous Insufficiency, Microvascular Function, Ionthophoresis

46

KAYNAKLAR

1. Jones HR, Carek PJ. Management of varicose veins. Am Fam Physician.

2008;78(11):1289-1294.

2. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PC, Nicolaides AN. Chronic venous

disease. N Engl J Med. 2006;355:488-498.

3. McDonagh PF. The microvascular pathophysiology of chronic venous

insufficiency. Yale J Biol Med. 1993;66(1):27-36.

4. Campbell B. Varicose veins and their management. BMJ. 2006;333(7562):287-

292.

5. Abularrage CJ, Sidawy AN, Aidinian G, Singh N, weiswasser JM, Arora S.

Evaluation of the microcirculation in vascular disease. J Vasc Surg.

2005;42:574-581.

6. Klonizakis M, Yeung MC, Nash JR, Lingam G, Manning G, Donnelly R.

Effects of posture and venous insufficiency endothelial-dependent and –

independent vasodilatation in the perimalleolar region. Eur J Vasc. Endovasc

Surg. 2002;26:100-104.

7. Klonizakis M, Yeung MC, Nash JR, Lingam G, Manning G, Donnelly R.

Contrasting effects of varicose vein surgery on Endothelial-dependent and –

independent cutanous vasodilatation in the perimalleolar region. Eur J Vasc.

2006;31:434-438.

8. Dean MS, Sprurell SS. Chronic venous inuficiency and varicose veins.

Vascular disease: diagnostic and therapeutic approches. Jaff MR, White CJ

(eds.). Cardiotext Publishing. 2011:459-518.

9. Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Ponçot-Makinen CO, Franco A.

Prevalance, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of

47

lower limbs: a population-based study in France. J Vasc Surg. 2004;40:650-

659.

10. Wakefield TW, Strieter RM, Prince MR, Downing LJ, Greenfield LJ.

Pathogenesis of venous thrombosis: a new insight. Cardiovascular Surg.

1997;5(1):6-15.

11. Bauer G. Division of popliteal vein in treatment of so-called varicose

ulceration. Br Med J. 1950;2(4674):318-321.

12. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H. Duplex ultrasound investigation of the

veins in chronik venous disease of the lower limbs-UIP Consensus Document

part II. Anatomy. Eur J Vasc Surg. 2006;31:288-299.

13. Bartholomew JR. Approch to and management of varicose veins. In: Manual of

vascular diseases. Rajagopalan S, Mukherjee D, Mohler E (eds.). Lipincott

Williams & Wilkins. 2005:273-285.

14. Iafrati MD, Bundens WP. Varicose veins. In: Haimovici’s vascular surgery.

Ascher E (ed). Blackwell Science Publishing. 5th ed. 2004:1058-1072.

15. Eklof B, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous

disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40(6):1248-1252.

16. Kakkos SK, Rivera MA, Matsagas MI, et al. Validation of the new venous

severity scoring system in varicose vein surgery. J Vasc Surg. 2003;38:224-22.

17. Schäberle W. Fundamental principles. In: Ultrasonography in vasvular

diagnosis:a therapy-orientated textbook and atlas. Schäberle W(ed). Springer.

2nd ed. 2004:1-28.

18. Von bemmelen PS, Bedford G, Beach K, Strandress DE. Quantitive segmental

evluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning. J Vasc

Surg. 1989;10(4):425-431.

48

19. Welch HS, Falikou EC, McLaughlin RL, Umphrey SE, Beklin M, O’Donnell

TF. Comparison of descending phlebography with quantitive

photoplethysmography, air plethysmography, and duplex quantitive valve

closure time in assessing deep venous reflux. J Vasc Surg. 1992;16(6):913-920.

20. Weingarten MS, Czeredarczuk M, Scovell S, Branas CC, Mignogna GM,

Wolferth CC. A correlation of air plethysmography and color-flow-ssisted

duplex scanning in the quantification of chronic venous insufficiency. J Vasc

Surg. 1996;24(5):750-754.

21. Sarnik S, Hofirek I, Sochor O. Laser doppler flowmetry. Biomed Pap Med Fac

Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2007;151(1):143–146.

22. Karagöz H, Sürgün M, Kocailik A, Doğan N, Duran E. Kronik venöz

yetmezliğin cerrahi tedavisinde ven kapağı onarımı, oluşturulması veya

transplantı. GKD Cer Derg. 1992;1:186-191.

23. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, Christopoulos D, Vasdekus S, Clarke

H. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure. J Vasc

Surg. 1993;17(2):414-419.

24. Eberhardt RT, Rafetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation.

2005;111(18):2398-2409.

25. Kistner RL, Ferris EB, Randhawa G, Kamida C. A method performing

descending venography. J Vasc Surg. 1986;4(5):464-468.

26. Ricotta II JJ, Gloviczki P. Surgical treatment of chronic venous insufficiency.

In: Comprehensive vascular and endovascular surgery Hallet JW, Mills JL,

Earnshaw JJ, Reekers JA, Rooke TW (eds.). Mosby elsevier. 2nd ed.

2009:783-806.

27. Bergan JJ. Inversion stripping of the saphenous vein. In: The vein book.

Bergan JJ ed. Academic pres. 2007:231-238.

49

28. Akbulut B, Tok M, Uçar Hİ, Durukan B, Böke E. Sık görülen venöz sistem

hastalıkları: görülme sıklığı, risk faktörleri ve tedavi. Anatol J Clin Investig.

2009;3(1):113-119.

29. Morrison N. Saphenous ablation: what are the choices, laser or RF energy.

Semin Vasc Surg. 2005;18(1):15-18.

30. Shami SK, Scurr JH, Smith PD. The veno-arteriolar reflex in chronic venous

insufficiency. Vasa. 1993;22(3):227-231.