ventilacion mecanica hsb k
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PRINCIPIOS BASICOS DE VENTILACION MECANICAKAREM A. MARTINEZ FERNANDEZRESIDENTE DE ANEASTESIOLOGIA Y REANIMACION HSB
Método de soporte vital utilizado en situaciones de deterioro de la función respiratoria de origen intra o extra pulmonar y en general en condiciones que amenazan la
vida
El ser humano moviliza aire entre la atmosfera y el alveolo y viceversa fenómeno llamado ventilación desde el punto de vista físico
Es indispensable el trabajo muscular en fase inspiratoria y el retroceso elástico y la tensión superficial para la fase espiratoria
Primera fase: Contracción diafragmática e intercostales externos: Aumento volumen intratoracico, disminuye la presión en la misma cavidad
Esta presión se torna subatmosferica, se crea un gradiente de presión atmosfera-alveolo con lo que se llena el pulmón
En la fase espiratoria el gradiente se invierte principalmente con la elasticidad pulmonar, generando la presión supra atmosférica, requerida para vaciar el pulmón
La mecánica ventilatoria se monitoriza principalmente por la distensibilidad dinámica y estática y la resistencia del sistema
Distensibilidad fisiológicamente se entiende como el
cambio de volumen por unidad de cambio de
presión
Dinámica: Adaptabilidad del conjunto toraco-
pulmonar (30 CmH2O)
Estática: Adaptabilidad del parénquima
pulmonar únicamente (35 CmH2O)
(estiramiento alveolar)
MODOS DE VENTILACION
CONTROLADO:Si el ventilador comanda
la totalidad de la actividad, comienzo y
fin de la fase inspiratoria
ASISTIDO:Si el paciente inicia la
actividad y el ventilador la complementa (Presión-Flujo)
ASISTIDO-CONTROLADO:
Si se complementan las dos condiciones
mencionadas
Modo se refiere a la forma como se interrelaciona la actividad ventilatoria del paciente y el mecanismo ventilatorio elegido
• Estos tres modos se denominan ventilación mandatoria continua (CMV), contrario a la ventilación mandatoria intermitente (IMV)
• En IMV el soporte mecánico se alterna con la actividad ventilatoria espontanea, en la actualidad se conoce como SIMV
• Un modo adicional es la ventilación con presión soporte o PSV, en la que se requiere ventilación espontanea, la que se asiste durante la fase inspiratoria, con una presión programada por el operador hasta que el nivel prefijado se alcance
Inclusión de un sistema de sincronía entre lo espontaneo
y lo automático (Ciclos controlados con ventilación
espontanea)
BIPAP, ventilación con liberación de presión en la
vía aérea
Ventilación con relación I:E invertida
Hipercapnia permisiva
Ventilación de alta frecuencia
Ventilación con volumen
controlado y regulación de presión (PRVC) Modos no
convencionales de soporte ventilatorio
El mecanismo de inicio (Presión-Flujo): Sensibilidad: Capacidad del ventilador para
detectar el esfuerzo del paciente
MODO INDICACION VENTAJAS DESVENTAJAS
CONTROLADO
- Tétanos- Coma barbitúrico- Situaciones que
requieran relajación muscular
- Patología que incapacite para iniciar la ventilación
- Falla respiratoria grave- Inestabilidad
hemodinamica
Garantía de entrega de unos parámetros ventilatorios:- Adecuado- Constantes- Conocidos - Modificables
- Falla de la maquina (Muerte-Paro)
- Desuso de los músculos respiratorios (des acondicionamiento-atrofia)
- Dependencia psicológica y física
- Atelectasia (monotonía)- Soporte excesivo
(barotrauma-Volutrauma-atelectrauma-biotrauma)
- Desacople
ASISTIDO - Pacientes con requerimiento de sostén continuo
- Su uso requiere esfuerzo inspiratorio
- El limite de ciclado puede ser por volumen o por presión
- Uso de músculos respiratorios
- Disminuye dependencia al ventilador
- El paciente impone la frecuencia respiratoria (frecuencia de respaldo)
- Facilita el entrenamiento muscular y la retirada de la ventilación
- Alcalosis respiratoria derivado de un esfuerzo de causa no pulmonar
- El flujo inadecuada incrementa el trabajo respiratorio
- Volúmenes corrientes excesivos favorece el atrapamiento aéreo
- Volu-barotrauma
SIMVVentilación mandatoria intermitente sincronizada
- Inicialmente se utilizo como método de destete
- Prevención de desacople del ventilador
- Estabilidad hemodinámica
- Permite utilizar músculos respiratorios
- Disminución efectos hemodinámicos adversos
- Facilita el destete- Puede combinarse con otros
modos ventilatorios o con patrones de presión
- El modo es flujo dependiente y el paciente debe abrir las válvulas del sistema
- Puede aparecer aumento del trabajo respiratorio con normocapnia por hiperventilación
MODO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS
PSVVENTILACION CON PRESION DE SOPORTE
- El paciente inicia el ciclo - Disminuye el trabajo muscular
- Disminuye la resistencias impuestas por el circuito ventilatorio y la vía aérea artificial
- Útil en el destete del ventilador
- Incremento en el volumen corriente espontaneo
- Minimiza el desarrollo de AutoPEEP o hiperinflación dinámica
- Puede generar dependencia
BIPAP - APRVVENTILACION CON LIBERACION DE PRESION EN LA VIA AEREA
- Paciente ventila espontáneamente en dos niveles de presión positiva (Bilevel)
- Uso continuo de los músculos respiratorios
- Sincronía entre ventilador y paciente
- Se reduce la necesidad de sedación
- Mantenimiento de presión positiva continua
LIMITE DE CICLADO DEL VENTILADOR
LIMITE DE CICLADO
PRESION
- Valores de presión inspiratoria máxima- Controlados por el
índice de flujo
- Distensibilidad pulmonar y del volumen que teóricamente debe
movilizar el paciente- 0.5-2 CmH2O caída de
la presión rama inspiratoria
VOLUMEN- Volumen fijado por el
operador 5-7 ml(kg- Velocidad de flujo
constante (VCV)
- Se pueden utilizar con cualquier modo (Como el ventilador suministra el flujo al paciente)
- Es correcto nominar primero el modo y luego el limite de ciclado
Señal física que el ventilador mide y utiliza
para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio (disparo o
trigger)
TIEMPO
• La fase inspiratoria mecánica se interrumpe al alcanzar un tiempo prefijado
• Ciclos por frecuencia respiratoria determinada o relación I:E
• Ventilación controlada por presión
FLUJO
• El ventilador cambia de fase, cuando el flujo a través del sistema cae de un umbral prefijado en el circuito ventilatorio
• 2- 3 Lt/min• Ventilación presión
soporte
Ciclado determina como el ventilador cambia de inspiración a espiración
El volumen es el producto del flujo y del tiempo
inspiratorio(El control del volumen implica el control
del flujo)
El flujo disminuye a medida que la presión alveolar se aproxima a la presión aplicada a la vía aérea
BAROTRAUMA
• Traumatismo pulmonar por presión positiva, sobre distensión y ruptura alveolar
• Principalmente por incremento en la presión plateau (Meseta) por encima de 35 CmH2O
• Mas frecuentemente asociado con VM
VOLUTRAUMA
• Consecuencia del uso de volúmenes supra fisiológicos, que lesionan las unidades intercelulares del epitelio alveolar
• Sobre distensión de un área pulmonar local por volumen circulante elevado
ATELECTRAUMA• Movimiento repetitivo
entre una posición de sub ventilación y una de máxima ventilación
• Apertura y cierre alveolar de forma cíclica de unidades pulmonares inestables
• Bajos niveles inspiratorios y de PEEP
BIOTRAUMA
• Liberación de agentes pro inflamatorios que generan lesión tisular
PRESION PLATEAU• Mantenimiento de un nivel de presión después de
alcanzado el nivel máximo de presión• Se caracteriza por ausencia de flujo• Se localiza por debajo de la presión Pico• Recomendable tener por debajo de 35 CmH2O
PEEP – PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION
• Impide el descenso de la presión de fin de espiración a nivel de la presión atmosférica
• Aumenta CRF• Aumenta PaO2• Reclutamiento
alveolar• Previene
atelectasias
PRESION INSPIRATORIA MAXIMA-PIM• Máxima presión alcanzada al finalizar la fase
inspiratoria• Es el resultado de la resistencia impuesta por la
vía aérea• No debe exceder los 35 CmH2O• Su incremento debe alertar acerca de
obstrucciones• Muy frecuente su aumento por disminución de la
distensibilidad pulmonar
CUAL VENTILACION ES LA ADECUADA PARA MI PACIENTE?
1. Individualizar cada paciente2. Elección del Modo generalmente A/C3. Valor de sensibilidad que permita al
paciente iniciar el ciclo (-2 cmH2O presión o 2Lxmin en flujo)
4. Limite del ciclado : Volumen 5-7 ml/kg – Presión no superar 20 CmH2O
5. Frecuencia respiratoria por lo general baja 10-15 rxm
6. Bajas FiO2 menor a 0.67. Relaciones I:E fisiológicas 1:2 o 1:3
8. PEEP optima a cada paciente
GRACIAS !