ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Ventilación Mecánica

Andrés Podestá – UTIP Hospital Posadas

ENM

• La lista de enfermedades neuromusculares es increíblemente extensa.

• Desde la aparición de los diagnósticos basados en la biología molecular y en la genética, lo que se consideraba una sola entidad clínica, resultó ser una variante de una grupo de decenas de mutaciones relacionadas.

• Cada entidad tiene manifestaciones clínicas, evolución, pronóstico y tratamientos diferentes.

ENM

• Incluyen amplios trastornos, que afectan la neurona motora, los nervios periféricos, la unión neuromuscular o el músculo.

• Cursan con debilidad muscular progresiva tanto en la infancia como en la edad adulta.

• Pueden producirse por alteraciones determinadas genéticamente y por causas adquiridas .

• Existen 495 entidades clínicas descriptas con 275 genes identificados.

Componente de la unidad motora afectado

Etiologías Trastornos más frecuentes

1. Motoneurona

a) Hereditarias• Atrofias Musculares Espinales

b) Adquiridas• Virales: Poliomielitis• Degenerativas: Esclerosis lateral amiotrófica

2. Nervio periférico

a) Hereditarias

• Charcot Marie Tooth• Enfermedades neurodegenerativas: Leucodistrofias,

ataxia telangiectasia, etc

b) Adquiridas

• Inflamatorias (Guillain Barre, Polineuropatía desmielinizante crónica inflamatoria o PCDI)

• Infecciosas• Tóxicas• Metabólicas (diabetes)

3. Unión neuromuscular

a) Hereditarias • Sindromes miasténicos congénitos

b) Adquiridas• Botulismo infantil• Miastenia gravis

4. Músculo

a) Hereditarias

• Distrofias musculares• Miopatias congénitas• Miopatías metabólicas• Glicogenosis• Mitocondriales• Trastornos de los canales iónicos

b) Adquiridas

• Inflamatorias• Tóxicas • Endocrinas

• Según su evolución.

• Fisiología de la insuficiencia respiratoria en las enfermedades neuromusculares.

• Estrategia durante la insuficiencia respiratoria crónica progresiva en las enfermedades.

• Estrategia durante la insuficiencia respiratoria aguda en las enfermedades restrictivas.

ENM

ENM - Evolución

• La evolución hacia la insuficiencia ventilatoria, puede ser rápida (segundos) o lenta (años, décadas).

• Sobre esa evolución, se puede agregar un episodio agudo, precipitado por una infección y debido a la administración de drogas depresoras. .

Evolución

Progresión según la “historia natural”: minutos, horas ,semanas, meses, años.

Funciónrespiratoria normalHs Meses 6 años 28 años > 30 años

Asistencia respiratoria

MEDULARES ELA / ENM DMD /Beker POLIOGB / MG

Evento “agudo” que deteriora la función respiratoria.1.- Puede ocurrir sobre cualquier evolución “crónica”. 2.- Puede no haber recuperación o ser total o parcial.

ENM de curso progresivo

• Curso lento, progresivo, asintomático o poco Curso lento, progresivo, asintomático o poco sintomático. sintomático.

• Síntomas correlacionados con el deterioro Síntomas correlacionados con el deterioro funcional severo. CVF, gases, Pimaxfuncional severo. CVF, gases, Pimax

• Evolución aguda, secundaria a inadecuado Evolución aguda, secundaria a inadecuado manejo de secreciones. Pemax, PFR, tos, manejo de secreciones. Pemax, PFR, tos, competencia bulbar.competencia bulbar.

Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria en las ENM

Debilidad de Alt. Control Alt. Control RestricciónRestricción los M Rlos M R Ventilatorio Ventilatorio torácicatorácica

IC- diafragma hipoventilación noche / día

abdominalesabdominales tos débil infecciones

m. bulbaresm. bulbares disfagia aspiración pulmonar

desnutriciónInsuficiencia respiratoria aguda y crónica

Dr. Devito.

Estrategia durante la insuficiencia respiratoria

crónica progresiva.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO

• Interrogatorio y examen físico

• Estudios complementarios: Rx tórax, Tac , Rx cavun.

• Pruebas de función pulmonar.

Evaluación de la respiración

Evaluación clínica

- - Anamnesis:• • Fatiga, disnea, ortopnea• • Cefaleas matinales• • Sueño disfuncional (>3

despertares frecuentes nocturnos)• • Despertares con disnea ytaquicardia

• • Pesadillas frecuentes• • Somnolencia diurna• • Falta de concentración• • Dificultad para tragar y/o toser

- - Examen físico:• FR• Cianosis• Tono y postura• Mímica• Fonación• Tipo respiratorio• Morfología toraco

abdominal

Espirometría

Capacidad Vital:Capacidad Vital:- Parámetro de valoración inicial y de seguimiento- Parámetro de valoración inicial y de seguimiento

- Objetiva el grado de compromiso.- Objetiva el grado de compromiso.- Parámetro indirecto de la fuerza de los musculos respiratorios- Parámetro indirecto de la fuerza de los musculos respiratorios

- Se afecta cuando el compromiso de los músculos- Se afecta cuando el compromiso de los músculosrespiratorios desciende más de 50%respiratorios desciende más de 50%

CV de posición erecta a supinaCV de posición erecta a supina- Descenso normal de 5 - 10%- Descenso normal de 5 - 10%- Descenso >25%- Descenso >25%

• • Debilidad diafragmáticaDebilidad diafragmática• • Parálisis unilateralParálisis unilateral

- Descenso >50%- Descenso >50%• • Parálisis bilateralParálisis bilateral

• PImax

• PEmax

• Evalúan la fuerza de los músculos respiratorios

• Al igual que la CV permiten tener una evaluación

inicial y son parámetro de seguimiento

PE maxPI max

PRESIONES ESTÁTICAS

FUNCION PULMONAR

• Flujo pico tosido

• Valores por debajo de 160 l min en mayores de 12 años están asociados a tos inefectiva.

PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 75.4 (23). Varones � PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 95.7 (23) Varones �

PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 63.1 (21) Niñas � PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA: MEDIA (DS) (cmH2O) 80.3 (21) Niñas �

PICO FLUJO TOSIDO: PERCENTILO (50th) (l/m) desde 147 a 488 Niñas �PICO FLUJO TOSIDO: PERCENTILO (50th) (l/m) desde 162 a 728 Varones

Cough Peak Flows: Standard Values for Children and Adolescents Carlo Bianchi, MD Paola Baiardi, DMathSc Affiliations: From the Fondazione Don Carlo Gnocci Onlus, Centro IRCCS “Santa Maria Nascente,” Milan, Italy (CB); and Consorzio Valutazioni Biologiche e Farmacologiche, Universita` di Pavia e Fondazione S. Maugeri, Pavia, Italy (PB). American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 2008

Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children SH WILSON, NT COOKE, RHT EDWARDS, SG SPIRO From the Department of Respiratory Medicine, Rayne Institute, University College Hospital, London Thorax 1984;39:535-538

VALORES STANDARD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:

Medición del intercambio gaseoso

• Oximetría de pulso

• EAB arterial

• Capnografía.

Cuando solicito psg y cuando oxicapnografia?

● PSG : ante sospecha

Apneas obstructivas

T. deglutorios

Apneas centrales

● OXICAP+OXIMET+EAB

CV menor a 40 %

Pimax menor a 15 cm H2O

Hipoventilacion

Asistencia Ventilatoria en ENM

Ventilación

•VNI

•Ventilación Invasiva

Terapia electiva

VNI

• AVNI modifica la historia natural

• Mejora la sobrevida

• Mejora la calidad de vida

• Mejora los trastornos del sueño

• Mejora la hipoventilación nocturna

• Mejora la hipercapnia diurna

Definición de VNI

La aplicación de presión positiva sobre la vía aérea superior con el propósito de aumentar la ventilación alveolar, permitiendo la aplicación de cualquier forma de soporte ventilatorio sin establecimiento de una vía aérea artificial, ya

sea tubo endotraqueal o traqueostomía.

Conferencia Consenso de la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios(Respir Care 1997; 42 : 364 - 449)

VNI• Herramienta útil con experiencia creciente en niños.

• Poca experiencia a largo plazo de ventilación con máscara nasal en los lactantes y niños pequeños.

• Considerarla en ventilación menor a 12 horas al día.

• Los mas beneficiados: niños mayores con insuficiencia respiratoria crónica estable o lentamente progresiva.

RestableceTiempo C-R muscular

AumentaTe

AumentaCRF

Aumenta VMR

VNI

Aumenta VT

Disminuye FR

Fundamentos Fisiopatológicos

Disminuye el shunt

Mejora la oxigenación

Mejora la compliance

Disminuye el WOB

Disminuye PEEPi

Disminuye Hiperinsuflación dinámica

Modos ventilatorios

CPAP

BIPAP

Presión de soporte + PEEP

CPAP

Presión positiva continua en la vía aérea No es un modo ventilatorio dado que no asiste la

inspiración Paciente respira en forma espontánea

Comandos

Peep (5-15 cmH2O)

FiO2

CPAP

• Aplica una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio.

• Efectos • Previene colapso de la vía aérea durante

espiración• Mejora la oxigenación • Disminuye el shunt intrapulmonar

Modos ventilatorios

BIPAP

Espontáneo (S)

Asistido/controlado (S/T)

Controlado (T)

Paciente con estimulo respiratorio estable y sustentable en el tiempo

Paciente con riesgo de apneas

Forma de asistencia ventilatoria completa

Comandos BIPAP

IPAP

EPAP

Rampa

Tiempo

Pre

sión

IPAP: presión positiva aplicada durante la inspiración (2-25 cmH2O)

EPAP: presión positiva aplicada durante la espiración (4-15 cmH2O)

Rampa: la velocidad con la que se alcanza el IPAP (0,05-0,4 segundos)

Frecuencia respiratoria

% de IPAP: tiempo inspiratorio (33% relación 1:2)

Sensibilidad inspiratoria

Sensibilidad espiratoria

FiO2

Objetivos: IPAP-EPAP

IPAP

VT > 6-8 ml/Kg FR < 30% inicial < actividad de músculos

accesorios Aumento del Ph Disminución PCO2

EPAP

Saturación > 92% con FiO2 < a 0,6

Contrabalanceo de la PEEPi

Disminución WOB Evitar re-inhalación de

CO2

Revertir o mejorar la obstrucción de la VAS

Comandos: Rampa

Determina la velocidad con la cual se alcanza el IPAP

Se ajusta según las demandas respiratorias del paciente

Cuanto > velocidad > fuga por la interfase < tolerancia

0.05 0.2 0.4

Comandos: Sensibilidad

Sensibilidad inspiratoria:

Inicia la inspiración (flujo o por presión)

Sensibilidad espiratoria:

Marca el fin de la inspiración (ciclado)

Inspiración finaliza Cuando:

Finaliza tiempo inspiratorio

Cae un % flujo inspiratorio (25-75%)

Balance entre el tiempo neural del paciente y el ciclado del respirador

Comandos: Sensibilidad Espiratoria

La finalización del tiempo inspiratorio está determinada por el % de caída del flujo inspiratorio.

A mayor % de caída, menor es eltiempo inspiratorio.

La elección del porcentaje mejora la sincronía pte respirador, cuando las demandas ventilatorias son altas, evitando la sobrepresión al final dela inspiración

Seteo inicial (BIPAP)

IPAP 4-8 cmH2O (valor absoluto). Max: 20 cmH2O

EPAP 4 cmH2O (evita re-inhalación) aumentar de 2 en 2 cmH2O

hasta sat > 92% FiO2 < 0,6. Max: 8-10 cmH2O

% IPAP 33% (relación I:E 1:2)

FR Según edad y modo

Rampa 0,05-0,4 segundos

Sensibilidad flujo

Ajuste de parámetros

Hipercapnia Aumentar IPAP

Hipoxemia Aumentar EPAP

Estímulo central Respaldo de apnea

PS + PEEP

Modo ventilatorio limitado por presión y ciclado por flujo

Permite al paciente manejar la FR y el Ti mejorando la sincronía

Parámetros:

PS

PEEP

Rampa

Sensibilidad inspiratoria

FiO2

Respaldo de apneaPEEP = EPAP

PS

IPAP

VNI

Ventilar lactantes y niños de corta edad por traqueotomía con ventialdor y pasar a la ventilación por máscara más tarde

Distintos escenarios

• Electiva en exacerbaciones.

• Electiva post extubación.

• Electiva Nocturna.

• VNI nocturna y diurna

Por que de noche?

• Sueño REM

Atonía Muscular

Apneas Obstructivas

Apneas Centrales

• Sueño REM

Atonía Muscular

Apneas Obstructivas

Apneas Centrales

VNI nocturna electiva, cuando?

Alteraciones respiratorias durante el sueño y disnea.

Los síntomas de hipoventilación hay que buscarlos

Despertares frecuentesCefaleas matutinasFatiga y/o sueño hipersomnolencia diurnaDificultad de concentraciónMal rendimiento escolar

Criterios

• CVF < a 50 %

• Pi max < 60 cmH2O.

• PaCO2 > 45 mmHg

• Sat O2 < 88 % el 5 - 10 % de la noche o durante 5´ consecutivos.

Indicadores más precoces

• CO2 > a 50 mmHg (25 % del registro)

• Indice de apneas – hipoapneas > a 10 x hora

• Indice de desaturación > al 4 % del basal

• Indice de desaturación < 92 %, > a 4/hora

VNI diurna – Cuando?

Cuando estando en VNIN presentan:Disnea diurnaInfecciones respiratorias estando con tos asistidaCO2 > 45 mmHgSaturación ambiental < a 95 %

• El oxígeno no es el tratamiento para la hipoventilación.• No provee asistencia a los músculos respiratorios débiles.• Da la falsa impresión que se está haciendo algo.• La hipoventilación es confundida con un problema en la

transferencia de oxígeno.• La administración de oxígeno enmascara el problema.

• El oxígeno puede causar aumento de la PaCO2.

• El oxígeno mejorará la SaO2 pero no la hipoventilación.

En neuromusculares sin alteración en la transferencia de O2

• Ventilador: – Confort– SaO2 de 95 % o > con aire atmosférico.

• Comunicación oral si es posible.

• Asistir la tos y control de secreciones.

Asistir con BiPAP, insuflaciones y compresión Tx y ABD.

Errores frecuentes en VNIAusencia de monitoreo con SaO2.

EPAP frecuentemente muy alta (no debería ser mayor de 4 cmH2O).

IPAP muy baja (adecuarla a SaO2 = >95)

Neumonía por aspiración = oxígeno suplementario.

Mucho BiPAP y poca asistencia de la tos

Distintos escenarios

• Electiva en exacerbaciones.

• Electiva post extubación.

• Electiva Nocturna.

• VNI nocturna y diurna

Estrategia durante la insuficiencia respiratoria aguda en enfermedades restrictivas.

Estrategia durante la insuficiencia respiratoria aguda en enfermedades NMC.

Insuficiencia ventilatoria aguda

Ventilación no invasiva

éxito fracaso

VNIIntermitente

2 - 4 días

Intubación

traqueotomía

Ensayo de desconexión

éxito fracaso

VNI domiciliariaAlta Eur Respir Mon, Aug 2001.

Seteo inicial VNI (Respiradores convencionales)

PS 4-5 cmH2O aumentar de 2 en 2 (valor sobre PEEP)

PEEP 4 cmH2O aumentar de 1 en 1 cmH2O

VT 6-8 ml/Kg

PIM 10 cmH2O y aumentar de 2 en 2 cmH2O

FR Según edad

Respaldo de apnea

Según la edad en PS

Sensibilidad Flujo o presión

FiO2 < 0,6 sat > 92%

Selección del Ventilador

• Ventiladores de VNI

• CPAP

• BIPAP

• Nuevos ventiladores microprocesados.

• Ventilación Invasiva

Tipos de VentiladoresRespiradores convencionalesRespiradores para VNI (BIPAP)

Hos

pita

lario

Dom

icili

ario

Diferencias entre los tipos de ventiladores

Ventiladores ConvencionalesNo compensan fugasTubuladuras

inspiratorias y espiratorias

Monitorización

FiO2 conocida

Ventiladores para VNI Compensan fugas Tubuladura única con

whisper Pocos tienen

monitorización (hospitalarios)

No tienen oxígeno incorporado

Armado del equipo

Ventilador convencional

BIPAP

BIPAP domiciliarios

• Diseñados para la apnea obstructiva del sueño en los adultos.

• La FDA, No aprueba su utilización en traqueotomía.

• La FDA, No los autoriza para uso las 24 horas en el hogar.

• No son equipos de Soporte Vital

BiPAP AVAPSRespironicsUSO PEDIATRICO

CPAP, espontánea (S), espontánea/cronometrada (S/T), cronometrada (T), control de presión (PC),

Tecnología AVAPS: presión de apoyo con volumen promedio asegurado

Sin batería interna con batería externa a 12 V

Tarjeta SD

Alarma: bajo voltaje, desconexión de máscara, apnea, baja FR, fallo equipo, carga externa baja, falta corriente

IPAP hasta 25

Bipap SynchronyRespironicsCPAP, S, S/T, T, PC AVAPS.Alarmas: de desconexión, VM bajo, VT bajo, batería baja y apnea. Humidificador integrado opcional.Softwere para monitoreo.Batería externa (7 hs)IPAP hasta 30

Bipap HarmonyRespironicsCPAP, espontánea (S), espontánea/cronometrada (S/T).Batería externa, 7 hs.Humidificador integrado.Software para monitoreo. IPAP hasta 30Alarma: desconexión, apnea, falla, carga batería

Bipap ST Respironics

USO PEDIATRICO

CPAP, S y STSin Batería internaBatería externa: 12 VIPAP hasta 25Alarmas: máscara desconectada, apnea, baja resp. minuto, falla equipo, carga vacía, falta corriente.

StellarResmed

Ventilador de PSUso pediátrico > 13 k100 CPAP, S,T S-T y PS150+ iVAPS ( PS inteligente con volumen garantizado)Alarmas múltiplesBatería int. 2 hs /ext 8 hsMonitoreo en t. real.Peso: 2,1 k

Autorizado para V. Invasiva a traqueotomía sin balón o balón desinflado en adultos y niños > de 13 K no dependientes y c/ respiración espontánea.

Máscaras nasales

Máscaras faciales

Máscaras oronasales

Dispositivos nasales

Tubos nasofaríngeos

Helmet

Tipos de interfases

No hay evidencia que apoye el uso de una u otra interfase en pediatría

Interfases

Suplemento de oxígeno

• Necesario en los aparatos de BIPAP (no equipados con blender de oxígeno)

• FiO2 está determinada por: flujo de 02, el patrón respiratorio y la fuga de aire

• Máxima FiO2 0,6

• El O2 debe colocarse en la máscara o en 1/3 medio de circuito lugar recomendado (flujo no < 4-5 l/min)

Humidificación

Evita lesión y sequedad de la mucosa de la VAS, situaciones que aumentan la resistencia nasal y el trabajo respiratorio

fracaso del tratamiento

Los humidificadores activos

son más efectivos Humidificador puede aumentar

la resistencia del circuito e

interferir con el disparo

Ventilación Invasiva

Ventiladores

• Portátiles, de fácil uso, con batería interna y opción externa.

• Funcionan tomando el aire ambiente.

• Su tamaño y peso debe ser adecuado para poder ser transportado en una silla de ruedas.

• Debe poseer: alarmas de desconexión, alarmas de baja y alta presión, volumen tidal adecuado y trigger de sensibilidad.

HT50 NewportMedical InstrumentsModos: VC, A / C, SIMV, PS, PC, CPAP.Batería interna: 10 Horas.Peso: 1 kilo.Disparo por presión.

New Port HT 70CovidienInvasivo o no invasivoVolumen y Presión, AC, SIMV, control de Presión, Presión de Soporte y EspontáneaBatería interna: 10 hs

Elisée 150Res MedVol: asitido/controlada, control de PS, SIMP, IPPV,presión de soporte con refuerzo, PS con volumen de entrega.Disparo: flujo y presiónBatería interna: hasta 14 horasPeso: 4,8 k

LTV Pulmonetics

800: VC, E, A-C Y SIMV900: VC, PS y Espontánea.No tiene presión control.950: VC, PC, PS, Espontánea.SIMV, CPAP, C, AC.1000: VC, PC, PS, Espontánea.SIMV, CPAP, C, AC.Mezclador interno de O2Acepta O2 de alta presión1150: PEEP interna1200: VNI

Sensibilidad por FlujoBatería interna 1 a 3 hs.Externa 9 horas.

MONNAL T 50 Air Liquide

medicalVCV, VCP, SIMV y PS. VNI.Batería interna 6 horasBatería externa hasta 18 horasPeso: 5,3 kilosCircuito simple o dobleCurvas

Achieva Puritan Bennett

Modos: VC, PS, PC, A/C, SIMV.

Rango de presión: 0-50 cm H2O.

PEEP interna: de 3 a 20 cm H2O.

Batería interna: 4 h.

Volumen: de 50-2200 ml.

Trigger: de flujo y presión.

Covidien Puritan Bennett

540Modos: VOL A/C, PRES A/C, V SIMV, P SIMV, PSV/CPAP.Volumen: 50 to 2000 ml.Presión: 5 a 55 cmH2O.Autonomía: de 4,5 a 11 hs.Peso: 4,5 kilos.Circuito simple o dobleCurvas560Mezclador de O2 integrado

Trilogy Respironics

100Modos de presión CPAP, S, ST, PC, T, PC-SIMVModos de volumen AC, CV, SIMVVentilación híbrida AVAPS (presión de soporte garantizada con volumen medio)Funciones invasivas y no invasivas.Volumen 50 a 2000.Batería interna: 3 hsAdaptador para encendedor.Sensibilidad de flujo graduable.Circuito simple o doblePeso: 5 kilos.

200Mezclador de O2 integrado

VS IIIRESMED CORP.

Pérdida – CPAP, S, ST, control de presión asistido, asistencia en control de volumen con válvula, presión de soporte con volumen garantizado, control de presión asistido.

Compensación automática del circuito y automática de las fugas Detección automática del tipo de circuitoCircuito único o doble.Batería: interna 4 hs, externa 26 hsPeso: 2,9 kilosMezclador de O2Sensibilidad por flujo o presión

Concentración de Oxígeno Inspirado (FIO2)

• Fuente de baja presión o bajo flujo.

• El porcentaje de O2 entregado al paciente está determinado por el flujo de O2 entrante y por el volumen minuto total y no está regulado por el respirador.

CILINDRO CONCENTRADOR O2 LÍQUIDO

TAMAÑO 6 m(130x23) 38x38x66 36x77

PESO 70 kilos 28 kilos 58 kilos

ALIMENT. eléctrica Carga

FLUJO DE O2 0 a 15 0.5 a5 0.25 a 7

AUTONOMÍA A 1

4 días indefinido 15 días

TRANSPORTE Tubos de 1m Tubos de 1 m Mochila de 1.2 L

VENTAJAS Vida media larga Fácil de conseguir

Uso fácil Móviles

Baja presión Mochila Fácil recarga

DESVENTAJAS Pesados Alta presión Poco volumen

Pesados No transportables electricidad

Se evapora Problemas técnicas

Para determinar la entrada de flujo de O2 requerida:1) Indique la FIO2 deseada.

2) Calcule el volumen minuto VC x FR

3) A partir de la FIO2 suba hasta interceptar la línea de VE

4) Lea a la izquierda de la tabla el Flujo de entrada de O2 (lpm) requerido.

Para determinar la concentración de O2 entregada:

1) Sitúe el Flujo de O2 de entrada.

2) A partir del Flujo de O2 de Entrada siga a la derecha y corte la recta de VE.

3) Lea abajo la FIO2 (parte inferior de la tabla).

Humidificación

• Dos opciones para el domicilio:

• De cascada: mayor costo, complejos, requieren de luz eléctrica (VNI)

• Intercambiadores de calor humedad (Ventiladores)

HME y Filtros para VMD

• Recordar que disponemos de distintos tamaños con diferentes resistencias, espacio muerto y para determinado VT.

• Pueden ser solo filtros o HME o filtro y HME juntos.

HME y Filtros

Hygroboy FlexLife

Filtro y HME.VT de 70 a 250.Resistencia desde1.4 cm H2OEspacio muerto 25 ml.

HME.Espacio muerto de 60 ml.Resistencia desde 0.6

HME y FiltrosHumid-Vent Filter

CompactHumid-Vent

Filter Pedi

HME y Filtro.VT: 150 a 1000 ml.Espacio muerto: 38 -35

HME y Filtro.VT: 50 a 250 ml.Espacio muerto: 13.

Condiciones generales de VMD

• Estabilidad clínica.• Ausencia de infección activa.• Oxigenación adecuada y estable, con saturación mayor de 90% con FiO2 < a

0,4; PIM < a 25 y PEEP < a 8 cm H2O.

• Parámetros del ventilador definidos y sin cambios, en las últimas 3 semanas.

• Ventilar con el equipo domiciliario una semana antes del alta.

• Vía aérea estable (traqueotomia permeable, madura, sin malacia

y/o sin granulomas obstructivos). • Si es VNI evaluar riesgo de aspiración.

• Puede tener hipercapnia sin acidosis respiratoria.

• Si presenta trastorno de deglución, este debe estar resuelto.• VENTILACIÓN A FUGA………..

Contraindicaciones para iniciar VMD

• Condición médica inestable: requerimiento de FiO2 > 0.40, PEEP > 10 cm H2O. Necesidad de una permanente vigilancia invasiva. Falta de madurez de la traqueotomía. Elección de no recibir ventilación mecánica domiciliaria.

• Inadecuado desempeño por parte de los cuidadores. • Entorno físico inseguro. • Condiciones habitacionales insalubres:

Falta de servicios básicos (tales como teléfono y electricidad). Falta de recursos financieros para la atención en el hogar. Falta de seguimiento médico. Insuficiente número de cuidadores competentes.

Organización del alta

• Selección adecuada del paciente

• Formación del equipo multidisciplinario

• Educación de la familia

• Disponibilidad de recursos

Seguimiento al alta

• Programación:

Visitas

Técnicas de Rehabilitación

Necesidades de estudios

Planificación de internaciones

Readecuación de los requerimientos

http://www.ventusers.org/

International Ventilator Users Network (IVUN)

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