Relato de Caso

Uma Nova Alternativa Terapêutica para oTratamento do Zumbido Pulsátil Objetivo

de Origem Venosa

A New Therapeutic Option for the Treatment of ObjectiveVenous Pulsatile Tinnitus

Tanit Ganz Sanchez*, Márcia Sayuri Murao**, ítalo Roberto Torres de Miranda**, Márcia Akemi Kü**,Ricardo Ferreira Bento***, José Guilherme Caldas****, Carlos Alberto Clavijo Alvarez ****,

Carlos Henrique Raggiotto****.

• Profc.ssoni Colalioradoni Módica da l-aculdadc de Medicina da Universidade de São Paulo.•• Doutorandos do Curs.) de Pós-Graduavà<» cia Faculdade de Medicina da Universidade de Sào Paulo.- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolarin}.olo«ia da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo.- Médicos do Ser^•ico de Radiologia InterN encioni.sia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Mediana da Universidade de Sao Paulo.

Trabalho realizado na Divisão de Cdinica Otorrinolarinfíolóí-ica e SerA i^ci de RadioloRia Vascular InterN encioni.sta do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Fn^reco p!'ra o Dra. Tanit Ganz Sanchez - Rua Pedro.so Alvarenga. 12SS - cj.27 - Itain, Bibi - CEP: 04S31-012 - Sào Paulo - SP -Tel: (U) 3167-6SS6- Fax: (11): 3079-{)7()9 - E-iiKiil: tanitf{.s(®att}>lobal.netArtigo recebido em 10 de julho de 2001. Artigo aceito em 3 de ago.sto de 2001.

Resumo

Iiilroduvão

Objetivo

Relato

lliiiternio.s

SUMMARYKHi-oduciion

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Ke\ wofds

O zumbido pulsátil origina-se em estruturas arteriais ou venosas, geraitnente por turbulências no fluxosangüíneo consec]iientes ao aumento do volutne sangüíneo ou a alterações do lúmen do vaso. As malformações,tutnores e variações anatôtnicas vasculares sào causas bem conhecidas de zurnbido pulsátil. Entretanto, éneces.sária utna investigação clínico-radiológica aprofundada a fim de identificara etiologia deste tipo específicode zumbido para .se obter utn arsenal terapêutico adequado para cada caso.ííelatar utn caso de paciente do .sexo masculino. 5-4 anos. cotn um zumbido pulsátil objetivo, cuja repercu.s.sàona vida diária foi considerada incapacitante, com grave comprotnetitnento emocional.A tomografia cotnputadorizada de císso.s letnpomis identificou um alargamento do seio transverso / .sigmóidecotn imagetn diverlicular in.sinuatido-se na port^ao tnastoídea do o.sso tetnporal ipsilateral ao zutnbido.Devido ao comprotnetitnento da qualidade de vida do paciente, foi nece.ssária uma abordagetn inter\'encionista.optando-se pela colocação de utn "stent" e tnolas de largagetn livre no seio transverso / siginõide paraoblíteração do divertículo. Cotn este procedimento, houve retni.ssao cotnpleta e itnediata do sintoma.A.ssiin, os autores reforçatn a itnportãticia de uma cotnpleta investigação etiolcígica nos pacientes cotnzumbido pulsátil e o valor da radiologia interwncionista que proporcionou a cura do sintotna de fortnaminitnatnente agre.ssiva.

zumbido pulsátil, inalfortnações vasculares, tutnores va.sculares, .seiir transverso, seio sigtnóide

Pulsatile tinnitus arises froin arterial or venous structures. usuallv due to i blcv^i n « t t i ihy an incr«,.sc in lhe hlond volume or hy ehan«e.s in lhe veasel" u i , lurbulenee eauaedor analomieal varialUms are \veI|.e.slahlisheO e-iiises oi onl ■ i • .avul.u lumoia. malloinialion

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pulsatile tinnitus; vascular diseasc. vasmlar tumor, transwrse smus. sigmoid sinus

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Intkodução

Embora diversas classificações já tenham sido propostas para o zumbido, uma das mais aceitas é a que odivide em subjetivo e objetivo. O zumbido subjetivoreflete a maioria dos casos da prática diária, em quesomente o próprio paciente percebe a sensação auditiva

espontânea do zumbido. O zumbido objetivo é raro ecaracteriza-se pelo fato de um examinador também poderperceber o zumbido do paciente. Neste caso, o zumbidopode ainda ser classificado como pulsátil - quando seuritmo é sincrônico com os batimentos cardíacos - ou não

pulsátil, sendo esta última possibilidade mais freqüente'"^.

Pela sua raridade, nem sempre os zumbidos objetivos são correta ou exaustivamente investigados. Podem

originar-se em estruturas musculares ou vasculares'*. Estes

aspectos têm importância clínica fundamental, pois umavez identificada a etiologia destes zumbidos, o médicoganha um arsenal terapêutico extra para o controle e atécura deste sintoma.

O zumbido pulsátil pode ter origem em estruturasarteriais ou venosas e geralmente resulta de um fluxosangüíneo turbulento, seja pelo aumento do volume ou dapressão sangüínea, bem como por alterações do lúmen dovaso'^. Sua severidade está diretamente relacionada ao graude desconforto subjetivo do paciente, o que pode serincapacitante e, em casos extremos, levar ao suicídio

O objetivo deste trabalho é apresentar um caso dezumbido pulsátil objetivo incapacitante, cujo tratamentocirúrgico permitiu cura do sintoma, com restabelecimentodas atividades normais do paciente.

Relato de caso

Anamnese e exame físico

P. R. S., 54 anos, ma.sculino, procurou o Serviço deOtorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSPcom queixa de aparecimento espontâneo de zumbidopulsátil objetivo à esquerda há 3 anos, sem períodos deremissão. Relatava ainda que o zumbido atrapalhava suaaudição e que o mesmo desaparecia quando comprimia aregião cervical esquerda, permitindo melhor acuidadeauditiva. A presença do zumbido tornou-se incompatívelcom as suas atividades de rotina, levando-o a importantedistúrbio comportamental. Negava tontura, plenitudeauricular ou outros sintomas otorrinolaringológicos, assimcomo antecedentes familiares e pessoais importantes.Quanto aos hábitos, era tabagista crônico (50cigarros/dia)e tomava 1,5 litro de café ao dia.

O exame físico otorrinolaringológico e neurológicoeram normais. Entretanto, à ausculta das regiões adjacentesà orelha, percebia-se um som pulsátil com característica desopro, audível na mastóide esquerda com estetoscópio ediretamente, que desaparecia à compressão da veia jugular.Não havia alteração do mesmo à compressão da carótida.

Exames Complementares

As audiometrias foram consideradas inconclusivas,

uma vez que os 3 exames realizados no período de 2meses mostravam resultados diferentes, com disacusia

neurossensorial oscilando de grau leve a severo à esquerda.O paciente relatou que este procedimento foi bastante

difícil, uma vez que precisava comprimir sua a regiãocervical esquerda (na altura da veia jugular) para que ozumbido desaparecesse e ele pudesse ter certeza seestava ouvindo o som do audiômetro, o que foi considerado o principal responsável pela oscilação dos resultados.No entanto, o SRT e a discriminação auditiva eram normais.

A audiometria de tronco encefálico revelou latências

normais das ondas e intervalos interpicos, porém commorfologia menos nítida no lado afetado.

Os exames laboratoriais estavam normais, afastandoa possibilidade de anemia e hipertireoidismo, causassistêmicas de zumbido pulsátil.

Quanto aos exames de imagem, foi inicialmentesolicitada uma tomografia computadorizada de ossos temporais, que visualizou uma pequena extensão do seiotransverso/sigmóide à esquerda, com uma imagemdiverticular insinuando-se na porção mastoídea do ossotemporal (Figuras 1 e 2). Para melhor detalhamento daimagem, foi realizada uma ressonância magnética comangioressonância, ambas consideradas normais. Por fim, aangiografia cerebral confirmou a me.sma imagem datomografia computadorizada, demonstrando um fluxo lento e turbilhonado na imagem diverticular que se projetavaa partir do seio transverso/sigmóide (Figura 3).

Tratamento

Num primeiro momento, enquanto os exames de

imagem não tinham sido completados, orientamos o paciente para um teste terapêutico com a suspensão do cigarroe da cafeína, o que não promoveu melhora do zumbido.

Pelo importante prejuízo na qualidade de vida dopaciente, e após seu consentimento, optou-.se pelaembolização do divertículo veno.so. O procedimento foirealizado sob anestesia geral, com punção da veia jugularinterna esquerda e colocação de um "stenl" alto expansívelde 8 X 60 mm recobrindo o seio transverso e a abertura da

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Figura 1. Cone coronal de tomografia computadorizada deossos temporais mostrando uma imagem diverticular do seiotransverso/sigmóide à esquerda insinuando-se na porçãomastoídea do osso temporal.

Figura 2. Cone axial de tomografia computadorizada de

ossos temporais mostrando a imagem diverticular do seio

transverso/sigmóide protruindo na região mastóidea esquerda e evidenciando sua grande abenura.

estnjtura diverticular. Através de um microcateter 2,3Fatravessou-se a malha do "stent" e foram colocadas molas

preenchendo a estrutura diverticular. O "stent" evitou queas molas se projetassem para dentro do seio transverso poisa abertura da estrutura diverticular era muito grande.Houve desaparecimento total do zumbido pulsátil imediatamente após a recuperação anestésica do paciente.Apesar do procedimento ter sido realizado semintercorrências, o paciente desenvolveu uma pequena

área de isquemia cerebelar, evoluindo inicialmente comataxia de marcha, que regrediu gradativamente em 2meses após o procedimento.

A angiografia de controle demonstrou ausência deopacificação da anomalia vascular e preservação do fluxono se\oirigurâ 4).

Após 8 meses de acompanhamento pós-operatório,o paciente continua extremamente satisfeito, sem recidivado zumbido pulsátil.

Discussão

o zumbido pulsátil apre.senta uma gama de diagnósticos diferenciais, incluindo os tumores vasculares(paragangliomas, hemangiomas), as malfonnaçòes e fístulas

arteriovenosas, assim como as anomalias vasculares congênitas ou adquiridas'"^. Embora os paragangliomas sejam aetiologia do zumbido pulsátil mais conhecida pelosotorrinolaringologistas, as malformações arteriovenosasdurais são as causas mais prevalentes, freqüentementeenvolvendo a artéria carótida externa (artéria occipital eauricular maior) e o seio transverso**'^". Além disto, estasduas entidades são estatisticamente as causas tratáveismais comuns".

Não obstante, dado a proximidade da região auditiva à porção petrosa da artéria carótida, seio sigmóide ebulbo jugular é surpreendente que o zumbido pulsátil nãoseja a queixa mais comum de patologias destes vasos'".

O seio transverso / sigmóide pode apresentarassimetria em 50 a 80% e agenesia em até 5% dosindivíduos, segundo dados de venografia jugular retrógrada'-. Ocasionalmente, podem apresentar uma posiçãomais lateral ou anterior, caracterizando um seio aberrante'\Estes seios normalmente recebem drenagem de veiasinconstantes provenientes do escalpo e região cervicalprofunda, através de ramos trans-ósseos chamados deveias emissárias e veias diplóicas.

A existência de um seio aberrante e a própriatrombose destas anastomo.ses venosas podem levar a um

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Figura 3. Arteriografia cerebral iniciai do paciente, confir

mando a imagem divenicular projetando-se a partir do seio

transversü/sigmóide e demonstrando um fluxo lento eturbilhonado em seu interior.

Figura 4. Arteriografia cerebral cie controle do paciente apc')sa embolizaçào do divertículo venoso, mostrando a malha do

"stent" e molas preenchendo a estrutura diverticular, com

preservação do fluxo no seio.

fluxo turbilhonado que se manifesta como um zumbidopulsátil objetivo. Estas anomalias não provocam sintomasneurológicos evidentes e por isso são geralmente tratadasde maneira conservadora.

O zumbido de origem venosa se constitui em umdos diagnósticos diferenciais de exclusão em função da suabaixa incidência' *. Hipertensão intracraniana benigna, compressão da veia jugular interna pelo proce.sso lateral doatlas, bulbo jugular alto (anomalia venosa maiscomumbea presença de uma veia emissária mastoídea anormal são

causas conhecidas de zumbido de origem venosa''''"'. Comalguma freqüência encontra-se associado a doenças si.stê-micas, causando alterações hemodinâmicas (anemia, hiper-tireoidismo, doença cardíaca valvular) ou a um fator predis-ponente como gravidez, uso de anticoncepcionais, doenças d(j colageno ou estados de hipercoagulabilidacie'"

As alterações obseivadas em nos.so paciente associam uma alteraçao anatômica do .seio transverso/sigmóicleescjuerckj que se insinuava nas células da mastóide porprovável trombose de uma veia emissária (dentro da

ciíploe), causando alterações do fluxo com conseqüenteturbilhonamento, fãs únicos fatores predisponentes encontrados foram o exce.sso de tabaco e cafeína. Hsta condição,a.ssim como as variações anatômicas descritas anteriormen

te. nao implicam em risco neurcdógico importante, sendo

aconselhável que a terapêutica seja pouco agressiva, tendocomo meta a normalização do fluxo e preservação do seioe veia de drenagem.

No nos.so caso, a repercussão do zumbido nas

atividades nonnais do paciente foi considerada incapacitante,obrigando-nos a procurar soluções alternativas. A

embolização terapêutica é uma alternativa viável nos casos

de zumbido pulsátil por alteração de fluxo, anomalias

vasculares e até mesmo para tumores glômicos-'. Em no.sso

paciente, procurou-.se uma alternativa técnica que prcser-va.sse o fluxo no seio transverso e que ao mesmo tempopermitisse a oclu.são da e.strutura diverticular. A primeiraalternativa seria a colocação de molas no interior da

e.stmtura diverticular'-, porém devido à grande abertura da

mesma havia a possibilidade de herniação das molas e

oclusào do seio transverso. Por este motivo, optou-se porcolocar primeiro um ■'stent", que originalmente serve paramanter artérias abertas após angioplastias, e através damalha ininjduziu-se as molas que utilizando o ".stent" comoanteparo ficaram de forma segura dentro da estruturadiverticular e excluindo-a da circulação, (ã uso do "stent"para evitar a migração de molas já foi descrito na literatura,mas apenas na circulação arterial e para o tratamento depseudoaneurismas-'^ Não encontramos relatos do uso do"stent" a.s.sociado ãs molas ne.sie tipo de patologia, mase.staopção terapêutica aumentou de forma significativa a segu-

Sanchez, T. G.

rança do procedimento evitando a migração das molas emantendo o seio pérvio. O fato de que a estrutura diverticularera a causadora do zumbido ficou claramente demonstrado

pelo desaparecimento do sintoma após o tratamentoendovascular.

Conclusões

Os zumbidos objetivos, diferentemente dos subjetivos, são freqüentemente tratáveis. Na maioria das vezes

consegue-se identificar sua etiologia, o que proporciona umarsenal terapêutico extra para o controle e até cura destesintoma. No caso relatado, apesar do importante prejuízo naqualidade de vida do paciente, a provável trombose de umaveia emissária causando uma estrutura diverticular com fluxo

turbilhonante não provocava comprometimento e/ou risconeurológico que justificasse uma abordagem mais agressiva.Optou-se então, por um tratamento endovascular quepemiitiu preservar o fluxo sangüíneo no seio transverso aomesmo tempo que se ociuia a estrutura diverticular. Esteprocedimento foi executado através de uma técnica altema-tiva e não descrita anteriormente na literatura que utilizoumolas para ociusão da estrutura diverticular e um "stent" paraevitar a migração dos mesmos. Sendo assim, ressalta-seprimeiramente, a importância de uma completa investigação etiológica nestes pacientes e, o valor da radiologiaintervencionista, que proporcionou a cura do sintoma defomia minimamente agressiva.

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