Vekttap og ernæringGerit 27.05.2015

Konst. overlege Marte Wang-Hansen

Geriatrisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF

Disposisjon

• Kasuistikk mann 82 år

• Vekttap – kartlegging

• Årsaker

• Kasuistikk kvinne 79 år

• Dokumentere ernærinsstatus

• Ernæringstiltak og –plan

• Ernæringstrapp

• Kasuistikk kvinne 73 år

• Sondeernæring og i.v.-ernæring

• Reernæringssyndrom

• Anbefalinger med styrkegradering

Mann 82 år

• Fam/sos/KHT: Enslig, tidl. sjømann. Bor i leilighet ved Sjømannshjemmet i Stavern. Ingen offentlig hjelp. Bror død av ”benkreft”.

• TS: Storrøker fra ung alder. STEMI-07 – PCI på RCA, postinfarkt angina. KOLS Gold III – ikke medisinert, angiodysplasier i tynntarm og colon påvist ved kapselendoskopi – 07 kronisk jernmangelanemi med transfusjonsbehov i perioder

• Innlagt 3 mnd tidligere gastro til Gastroskopi pga økende anemi – ingen ulcus – ikke utredet ytterligere

• Innlagt 2 mnd tidligere infeksjonsavdeling behandlet Uvi og pyelonefritt. Sterke smerter i hø hofte region. Utredet med rtg bekken, hofter og ul av hø hofte uten å finne årsak. Transfundert pga lav Hb. Type 2 infarkt –konservativt beh med Plavix i monoterapi

Medikamenter

• Plavix 75mg x 1

• Selo-Zok 50mg morgen 100mg kveld

• Simvastatin 40mg vesp

• Somac 40mg x 1

• Symbicort 160/4,5 1 inh x 3

• Ferromax 65mg x 2

Henvisning og anamnese

• Henvisning: elendig form. Betydelig vekttap 20 kg siste 2 mnd, febril – økende CRP 122, fallende Hb 10,2-9,1, Smerter i rygg/hofte/ben, klarer nesten ikke gå.

• Anamnese: Følt seg dårlig siden innleggelsen på gastro ved juletider. Forverring etter innleggelsen i januar. Økende gangvansker. Nattesvette. Spist mange små måltider daglig, blir fort mett. Ingen dysfagi. Ingen kvalme.

Naturlige fuksjoner

• Urin: hyppig små volum

• Avf: treg, ingen endring siste tid, lett meteorisme

• Matlyst: God. Orker kun små måltider, men hyppig

• Søvn: Sover dårlig pga smerter i bena. Periodevis nattesvette.

Status ved innkomst

• Stabile vitalia, afebril. Avmagret. Ingen glandelsvulst. Sitter i rullestol. Forstørret prostata. Hard avføring i ampullen. Hemofec negativ. Normal organstatus.

• US: Fleksjon i hofter muskelkraft 2, I ankelnivå normal kraft for ekstensjon og fleksjon. Normal berøringssensibilitet. Reflekser: 3+ oex, ikke utløsbar i uex. Indiff plantar bilat.

Blodprøver

• CRP 116, SR 121

• LKC 10 venstreforskjøvet, tbc 480,

• Normocytær normokrom anemi Hb 9,2

• Krea 94, urinstoff 15,2

• ALP 637

• Vit d <20, folat 4,9, aktivt vit B12 58, ferritin 98, jern 4, TIBC 53, transferrinmetning 8

Ernæringsscreening

• Vekt 64kg, høyde 182cm, KMI 19,3

• Tidl vekt 84kg 5uker tidligere

Supplerende us

• MR totalcolumna: benmarg gjennomsatt av metastaser.

• PSA 2903

Behandling og videre forløp

• Firmagon – kjemisk kastraksjon.

• Nevrontin og targiniq som smertelindring

• Dexamethason

• Flere innleggelser med AKS og lungeødem. Konservativt behandlet. Død 2 mnd etter initial innleggelsen i kardiogent sjokk

• Vekt 79 kg 4 uker etter primærinnleggelsen

Vekttap - kartlegging

• Anamnese: kvalme, dysfagi, svelgvansker, B-symptomer

• Tannstatus – munnhule us

• Medikamenter

• Psykisk status

• Sosiale forhold

• Ernæringskartlegging

Årsaker

• Sykdomsassosiert – etiologisk utredning

• Spesifikke tilstander

• Orale problemer

• Mentale forhold

• Legemidler

Kvinne 79 år

• Fam/sos/KHT: Skilt, bor i leilighet i borettslag. En datter, ikke kontakt siste 10år. 2 gode naboer, hvor en har sendt bekymringsmelding til FL om pasienten 2 ganger siste ½ år. Jobbet på trikotasje fabrikk. Ingen off hjelp. Bruker en krykke ved gange. Kjørt bil et par dager før innleggelse. Far død av demens.

Tidligere sykdommer

• Hypertensjon – autoseponert tbl 1 ½ år før innleggelse. (Zanipress)

• TEP hø hofte -99 byttet hode 2000

• TEP ve hofte -00

• Bekkenfraktur etter fall 2012

• Koloskopi 2012 - fjernet 2 polypper

• Ekkokardiografi 2013 – sklerotisk aortaklaff, ellers normale forhold

Henvisning

• ØH til nevrologisk avd pga nærsynkope, sjanglete gange og hengende munnvik?

• I henvisning fremgår at FL har henvist pas til CT toraks/abd/bekken høsten-14, grunnet vekttap og mistanke om malignitet. Pas ikke møtt.

• Synkope i akuttmottaket. Nyoppdaget AF. Overflyttes medisin.

Undersøkelse

• Anamnese: pas klarer ikke å gi en god anamnese. Forteller at hun har falt og sannsynlighvis slått hodet for 1-2 dager siden.

• US: våken. Stabile vitalia, afebril. Ikke orientert til tid, men årstall. Huk vansker, redegjør mangelfult og springende for sykehistorien.

• Lett nedsatt tempo og finmotorikk bilat, vansker med alternerende bev.

Naturlige funksjoner

• Urin: normalt

• Avf: normalt

• Stimulantia: tidl røyker, pas kan ikke fortelle når hun sluttet eller hvor mye hun har røkt

• Alkohol: en del tomme ølbokser funnet rundt i leiligheten.

Ernæringsscreening

• Vekt 63kg høyde 173cm KMI 21,0

• Tidl vekt 87 kg 3 år tidligere (journal oppl)

• Komparent forteller om vekttap på minst 10kg siste 4-5mnd

Supplerende undersøkelser

• Prestatus: samtale med nabo

• Bekymringsmelding til fastlegen: 4 mnd tidligere og 1 uke før innleggelse. Bakgrunn i vekttap og gen forfall hos pasienten. Unnvikende svar. Ordleting. Mindre nøye med personlig hygiene. Ikke orientert for høytider/årstid.

• CT caput: periventrikulær iskemi, globalisert atrofi mer en alder skulle tilsi

Kognitiv status

• MMSE-NR: 14/30 poeng, tidsorientering 1/5, sted 3/5, umiddelbar gjenkalling 3/3, oppmerksomhet/hoderegning 1/5, utsatt gjenkalling 0/3, benevning 2/2, forståelse og lesing 4/4, figurkopiering 0/1, setning 0/1.

• Klokke: betydelig feilplassering av tallene og manglende tall.

• TMT A: mestrer ikke

• KDV: 2 Moderat demens

Forløp - behandling

• Utskrevet til skjermet enhet i KHT

• Hjerneperfusjonsscintigrafi: Funn forenlig med moderat til alvorlig perfusjonsutfall i begge hemisfærer, mest uttalt frontotempoparietalt.

• FBI (frontal behavioral inventory): 51 poeng

• Ny MMS 14/30, klokke fremdeles kun noen tall, TMT A 3 min med 1 feil.

Dokumentere ernæringsstatus (1)

• Vektendring over tid, KMI eller en kombinasjon av disse.

• Alvorlig vekttap: Ufrivilling vektreduksjon over 10 % siste 6 mnd. Gir økt risiko for sykdom og komplikasjoner.

• KMI = vekt i kg/(høyde x høyde) i cm. Normalområde for voksne: 20 – 25 kg/m2. Normalområde for eldre: 24 – 29 kg/m2.

Dokumentere ernæringsstatus (2)

• En person defineres som underernært hvis (minst ett kriterie):

– Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 mnd eller > 5 % siste 2 mnd.

– KMI < 18,5 kg/m2 ved alder < 70 år, KMI < 20 kg/m2 ved alder > 70 år.

– KMI < 20,5 kg/m2 og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 mnd, eller KMI < 22 kg/m2 ved alder > 70 år og samtidig ufrivillig vekttap < 5 %.

– Matinntak på mindre enn halvparten av beregnet behov siste uke.

Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002)

Beregne energi- og proteinbehov

• Energi, protein og væske er essensielle næringskilder og beregnes individuelt.

• Energibehov: 30 kcal/kg kroppsvekt/dag.

• Proteinbehov: 1 gram/kg kroppsvekt/dag.

• Væskebehov: 30 ml/kg kroppsvekt/dag.

Kartlegge mat- og væskeinntak

• Nødvendig for å se i hvilken grad pasienten spiser og drikker i forhold til beregnet behov.

• For eksempel mat- og drikkeliste koblet til kaloriliste, gjerne inkludert proteinberegning.

• Matkortet: spesielt for hjemmeboende eldre, utviklet av Statens ernæringsråd. Kartlegger bl.a. måltidsfrekvens og inntak av matvaregrupper.

Tilpasse og iverksette ernæringstiltak

• På bakgrunn av opplysninger om pasientens ernæringsstatus, -behov og –inntak settes et mål og en plan for tiltak.

• Faktorer som må vurderes før valg av tilrettelagt ernæringsbehandling er appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgevansker og evne til å spise selv.

• Ernæringstiltak som skal iverksettes bør vurderes i prioritert rekkefølge, og kan fremstilles som en ernæringstrapp.

• Det anbefales å begynne med det lavest mulige trinn etter en individuell vurdering.

KOSTPLAN 1- 1320 kcal

Frokost 1 brødskive med smør og pålegg 150 kcal

Kl 08.30 2,5 dl juice eller lettmelk 115 kcal > 265 kcal

Mellommåltid en porsjon frukt 50 kcal > 50 kcal

Kl 10.00

Lunsj 1 brødskive med smør og pålegg 150 kcal

Kl 11.30 2,5 dl juice eller lettmelk 115 kcal

1 yoghurt (ikke lett yoghurt) 125 kcal > 390 kcal

Mellommåltid diverse – noe søtt 150 kcal > 150 kcal

Kl 14.30 (se liste over mellommåltid)

Middag ½ porsjon middag 200 kcal > 200 kcal

Kl 15.30 1 glass vann

Kveldsmat 1 brødskive med smør og pålegg 150 kcal

Kl 19.00 2,5 dl juice eller lettmelk 115 kcal > 265 kcal

Ernæringstrapp

Spise-

situasjon

Normal

kost

Mellom-

måltider

Nærings-

drikker

Sonde-

ernæring

i.v.

ernæring

Beriket

kostTilpasset

kost

Spisesituasjonen

• Fokus på tilrettelegging av spisesituasjon og måltidsmiljø.

• Adekvat smertebehandling.

• De to første punktene kan være nok for mange for å oppnå økt energiinntak, trivsel, livskvalitet og fysisk funksjon.

• God spredning på måltidene, spesielt for småspiste.

• Aktivisering – øker matlysten

Tilpasset og beriket kost

• Ved å tilsette matvarer med høyt kalori- eller proteininnhold kan man berike næringsinnholdet i maten mange ganger. Eksempler er smør, olje, fløte osv.

• Det finnes også ulike berikningsprodukter i pulver og flytende form.

• En del pasienter har behov for endret sammensetning av kosten.

Energigivende næringsstoffer, matvarer og kalorier i en spiseskje

Næringsstoff Matvarer Kalorier i en spiseskje

Fett Smør, majones, rømmeOljeFløte

100 – 12012040 - 50

Karbohydrater Sukker, sirup, honning, melis

30 - 50

Protein Egg, revet ost, kesam, cottage cheese, skyr

20 - 50

Berikning av havregrøt

Kalorier Protein (g)

Havregrøt på vann (basis)

70 3

Bytt ut vann med H-melk

130 6

Tilsatt 1 ss nøytral olje

100 -

Tilsatt en smørklatt 100 -

Til sammen 400 9

Kalorier Protein

”Rett i koppen”-suppe uten berikning

70 2

Tilsatt 2 ss fløte 80 -

Legg til en halv brødskive med margarin og hvitost

150 6

Til sammen 300 8

Berikning av ”rett i koppen”- suppe

Mellommåltider og næringsdrikker

• Tilbys til pasienter som spiser lite til hvert ordinære måltid.

• For noen kan det være enklere å drikke enn å spise.

• Næringsdrikker som mellommåltider kan øke totalinntaket av energi og næringsstoffer.

• Studier har vist at rutinemessig bruk av næringsdrikker bedrer ernæringsstatus, minsker risikoen for komplikasjoner og gir bedre overlevelse til eldre underernærte innlagt på sykehus.

Vitaminer

• D vit 10µg (400IE) daglig = 1 teskje tran

• Pas med osteoporose 20µg daglig

• D-vit mål 75 nmol/l

• C vitamin minst 75mg daglig

• B1 (Tiamin) – 100mg im i 3 døgn

• Magnesium tygge tbl 120mg x 3 (15mmol)

Kvinne 73 år

• Fam/sos/KHT: Gift, leilighet, pensjonert butikkmedarbeider, ingen off hjelp

• TS:

– Angst og fobi,

– dyspepsi,

– cerebralt insult-05 – sequele redusert kraft og finmotorikk ve hånd,

– mangeårig røykeanamnese slutt-05.

– Lesebriller.

Medikamenter

• Albyl-E 160mg x 1

• Normorix mite 25/2,5mg x 1

• Atacand 16mg x 1

• Lipitor 40mg x 1

• Quetiapin 25mg x 1

• Sobril 10mg x 1

• Somac 20mg x 1

• Paracetamol/paralgin forte ved behov

Henvisning

• Konsultasjon for 3 gang på kort tid. Magesmerter, næringsvegring, vekttap 7kg på 2-3mnd

• Siste uke tilkommet oppkast og dehydrering

• Hemofec 2/4 pos, ferritin lav

• FL henvist til coloskopi – mistenkt Ca. coli.

Anamnese og NF

• Anamnese: mangeårig dyspepsi. Forverring siste ½ år fått Somac av FL. Siste 4 uker før innleggelse smerter etter matinntak i epigastriet og under ve costalbue. Redusert matinntaket betydelig pga dette.

• Avføring: ingen endring verken på konsistens, hyppighet, form eller farge. Ikke sett blod.

Undersøkelse

• Stabile vitalia. Ligger i seng. Våken klar og orientert. Ingen plager i øyeblikket. Systolisk bilyd over aortaklaffen med bevart A2.

• Noe redusert tempo og finmotorikk ve arm/hånd. Sidelik kraft og funksjon i uex.

Supplerende undersøkelser

• CRP <5, SR 9, Normalt hematogram, normal amylase, D-vit 30, ferritin 14.

• EKG: SR 65/min

• Rtg toraks: kalkrik aorta ellers normalt

• Rtg oversikt abd: ingen fri luft. En del meteorisme

Ernæringsscreening

• Vekt 45,5kg høyde 161cm

• KMI 17,6

• Tidl vekt 52kg 3 mnd tidligere

Supplerende undersøkelser

• Koloskopi: divertikulose i sigmoideum, hemorrhoider

• Gastroskopi: Hiatushernie 3 cm, arr etter tidl sår i corpus ventrikuli, et lite 2mm friskt fibrinbelagt sår

• Hp serologi pos.

• CT angio abdomen/bekken: arteriosklerotiske plaque i avgangen truncus coeliacus, A mes sup et inf, som gir signifikante stenoser – ingen tarmiskjemi

• Ekkokardiografi: sklerotisk aortaklaff med minimal insuff

• Ul doppler halskar: lette arteriosklerotiske forandringer i carotis communis bilateralt og et lite plaque i bifurkaturen bilat

• Karkirurg: henvist videre til RH for PTA/stent

Sondeernæring og/eller i.v. ernæring

• Sondeernæring vurderes til pasienter som av en eller annen grunn ikke kan ta til seg mat gjennom munnen.

• Sondeernæring er førstevalg framfor i.v. ernæring dersom pasienten har en fungerende tilgjengelig mage-og tarmkanal.

• Studier har vist at sondeernæring økte energi- og næringsstoffinntaket, reduserte komplikasjonsrisiko og også dødelighet hos en rekke underernærte pasientgrupper i sykehus.

• Indikasjonen må være til stede, og energibehovet beregnes før man setter i gang aktiv ernæringsbehandling, ellers kan det øke risikoen for komplikasjoner.

Sondeernæring

• Standard løsninger 1 kcal/ml

• Fiberfrie løsninger tolereres best i starten – overgang til løsninger med fiber for å unngå forstoppelse

• Langsom opptrapping med kontinuerlig tilførsel

• Overgang til ”bolus” når det har gått en tid og mengden tolereres

I.v. ernæring

• Reserveløsning

• Går utenom reguleringsmekanismene i porta kretsløpet og leveren

• Løsninger for perifer administrasjon lavere konsentrasjon eksempelvis SmofKabiven perifer ca 700kcal/1000ml

• MÅ tilsettes vitaminer og sporelementer for å bli fullverdig

Reernæringssyndrom

• Høy risiko dersom minst 1 av følgende kriterier

– KMI<16

– Utilsiktet vekttap > 15% siste 3-6mnd

– Lite eller manglende matinntak i >10dager

• Høy risiko hvis 2 av følgende kriterier:

– KMI <18,5

– Utilsiktet vekttap >10% siste 3-6mnd

– Lite eller manglende matinntak i >5dager

Kjennetegn

• Hypofosfatemi

• Hypomagnesemi

• Hypokalemi

• Muskelsvakhet

• Hjertesvikt

• Arytmier

• Pas med høy risiko monitoreres i 2 uker etter oppstart

• Daglig elektrolytt kontroll

• Kalium tilskudd 2-4mmol/kg/dag

• Kalsium 0,2 mmol/kg/dag

• Magnesium 0,2 mmol/kg/dag

• Start low and walk slow

Ernæring i livets sluttfase

• Ved forventet levetid under to til tre mnd er sondeernæring eller i.v. ernæring vanligvis ikke indisert.

• Det finnes unntak, som for eksempel å hjelpe pasienten gjennom et operativt inngrep, en infeksjon, en komplikasjon eller annen spesifikk behandling.

• Det er utviklet modeller for å gi et bredere grunnlag for beslutninger vedrørende igangsetting, opprettholdelse eller avslutning av aktiv ernæringsbehandling (sonde-eller parenteral ernæring) til pasienter i palliativ fase.

• I spesielt vanskelige situasjoner kan det være hensiktsmessig å benytte kliniske etikkomiteer eller tilsvarende fora ved det enkelte arbeidssted, der ulike hensyn og etiske forhold blir vurdert.

Sammendrag av alle 12 anbefalingene med styrkegradering

• Identifisering av underernæring og ernæringsmessig risiko (1-6)

• Forebygging og behandling av underernæring (7-12)

Identifisering av underernæring og ernæringsmessig risiko (1)

1. Dokumentasjon om ernæringsstatus er en nødvendig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud. (C)

2. Alle pasienter i sykehus skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse i institusjon og deretter ukentlig, eller etter et faglig begrunnet individuelt opplegg. (C)

3. For å vurdere ernæringsmessig risiko i sykehus anbefales verktøyene NRS 2002, MUST og/eller MNA. (B)

Identifisering av underernæring og ernæringsmessig risiko (2)

4. Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. (C)

5. For å vurdere ernæringsmessig risiko i sykehjem/institusjon anbefales MNA eller MUST. (B). Andre verktøy, NRS 2002, SGA, Matkortet eller ernæringsjournal kan anvendes som et alternativ. (D)

6. Fastlegen skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke osv.) regelmessig. (C)

Forebygging og behandling av underernæring (1)

7. Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan med dokumentasjon av ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak. (C)

8. Tiltak bør vurderes i prioritert rekkefølge. Ha alltid fokus på spisesituasjonen og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig. (D)

9. Bruk tilpasset energi/næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker. (A)

Forebygging og behandling av underernæring (2)

10. Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller i.v. ernæring) bør vurderes til personer som ikke får dekket sitt næringsbehov gjennom munnen. (B)

11. Sondeernæring er førstevalget framfor i.v. ernæring der hvor pasienten ikke kan ta til seg tilstrekkelig næring gjennom munnen og samtidig har fungerende mage- og tarmfunksjon. (A)

12. Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas ved beslutninger om ernæringsbehandling og type. (D)

Oppsummering

• Det antas at en av fem i institusjon er underernært i en eller annen grad.

• Underernæring har helsemessige konsekvenser for den enkelte og for samfunnet.

• Hovedårsaken til underernæring er sykdom, men det er også andre forhold som spiller inn, bl.a. manglende oppmerksomhet om ernæringsstatus og behov.

• I 2009 ble det for første gang gitt ut nasjonale retningslinjer for å forebygge og behandle underernæring.

• Det overordnede målet bør være at ingen skal lide av ubehandlet underernæring.

Referanser

• Geriatri – en medisinsk lærebok, T. B. Wyller

• Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Helsedirektoratet 2009.

• Kostplan fra enhet for spiseforstyrrelser ved psykiatrisk fylkesavdeling – Sykehuset i Vestfold HF

• Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet 2012.