vataman (aminov) liana - rezumat teza

Introducere

1

CUPRINS INTRODUCERE ...................................................................................................... 4 CAPITOLUL I.

Motivaţia alegerii temei ............................................................................. 7 CAPITOLUL II.

Studiu privind posibilităţile de prezervare a vitalităţii pulpei dentare expuse, la dinţii permanenţi tineri, cu ajutorul unor materiale bioactive...................................................... 8

Introducere ..................................................................................... 8 Scopul studiului ............................................................................. 9 Material şi metodă.......................................................................... 9 Rezultate ...................................................................................... 12 Discuţii......................................................................................... 18 Concluzii ..................................................................................... 21

CAPITOLUL III.

Aspecte clinico-radiologice privind repararea în timp a leziunilor iatrogene în zona de furcaţie prin aplicarea unor materiale biostimulatoare................................................................... 22

Introducere ................................................................................... 22 Scopul studiului ........................................................................... 23 Material şi metodă........................................................................ 24 Rezultate ...................................................................................... 26 Discuţii......................................................................................... 37 Concluzii ..................................................................................... 39

CAPITOLUL IV. Studiu privind aspecte radiologice în perforaţiile radiculare:

noi tehnici de optimizare a diagnosticului şi planului de tratament ...................................................................... 40

Introducere ................................................................................... 40 Scopul studiului ........................................................................... 41 Material şi metodă........................................................................ 41 Rezultate ...................................................................................... 42 Discuţii......................................................................................... 44 Concluzii ...................................................................................... 45

Introducere

2

CAPITOLUL V.

Studiu comparativ privind influenţa pH-lui asupra microdurităţii de suprafaţă a două materiale reparative, utilizate în endodonţie, în combinaţie cu diverse vehicule ................. 47

Introducere ................................................................................... 47 Scopul studiului ........................................................................... 47 Material si metodă........................................................................ 47 Rezultate ...................................................................................... 48 Discuţii......................................................................................... 53 Concluzii ..................................................................................... 54

CAPITOLUL VI.

Studiu de microscopie optica si electronica privind reacţia tisulara după implantarea subcutanata a trei biomateriale utilizate in endodonţie, la animalele de experienţa ............................. 54

Introducere ................................................................................... 54 Scopul studiului ........................................................................... 55 Material şi metodă........................................................................ 55 Rezultate ...................................................................................... 57 Discuţii......................................................................................... 67 Concluzii ..................................................................................... 67

CONCLUZII FINALE ........................................................................................... 69 Nota de originalitate şi aplicabilitatea practică a concluziilor tezei ..................................................................................................... 71 Bibliografie .............................................................................................................. 75

Introducere

3

CERCETĂRI PRIVIND ACȚIUNEA BIOSTIMULATOARE A UNOR MATERIALE

UTILIZATE ÎN ENDODONȚIE

Introducere

4

INTRODUCERE

Afecţiunile pulpo-periapicale au constituit mereu o preocupare pentru cei ce încercau să amelioreze suferinţele provocate de acestea, prin mijloace, care de-a lungul timpului au suferit numeroase îmbunătăţiri. Pornind de la tratamentele empirice din timpurile străvechi şi până la metodele şi tehnicile moderne actuale, a fost străbătut un drum lung de încercări şi experienţe, mai mult sau mai puţin performante, bazate pe noi descoperiri şi o înţelegere din ce în ce mai bună atât a structurii ţesuturilor componente ale complexului pulpo-dentinar şi periradicular, dar mai ales a modului de reacţie a acestora şi a întregului organism la acţiunea factorilor agresivi de la acest nivel. Pornind de la faptul bine cunoscut că în patologia endodontică simptomul “durere” este cel mai important pentru bolnav, a făcut ca acest domeniu al medicinii să capete de timpuriu o dezvoltare impetuoasă, cuprinzând diferite remedii consemnate în scrierile rămase de la vechile civilizaţii, cu mii de ani în urmă. În acest context amintim de Hipocrates din Kos, părintele medicinii, care vorbeşte în scrierile sale despre legătura dintre prezenţa unor dinţi cariaţi şi durerile reumatismale, cu 400 de ani i.H., ceea ce oglindeşte faptul că încă de pe atunci existau preocupări în interpretarea fenomenelor patologice pulpo-periapicale. Un eveniment de mare importanţă a fost realizat prin apariţia în Europa a tratatului lui Pierre Fauchard (1678-1761), intitulat “Le chirurgien dentiste”, care descrie în mod ştiinţific patologia pulpară precum şi posibilitatea de îndepărtare a ţesutului pulpar. În a doua jumătate a sec.XIX au început să apară şcoli dentare şi jurnale în care se discutau probleme de endodonţie. Astfel, a fost introdusă anestezia generală de către William Morton, apoi diga, conurile de gutapercă, antisepticele intracanalare. Otto Walkhoff introduce soluţia sa de monoclorfenol camforat ca medicament intracanalar şi tot el face la 1895 prima radiografie dentară. După anul 1900, apar fundamentele ştiinţifice ale bolii de focar. Stäffle utilizează pentru prima dată termenul de infecţie de focar, urmat de Pässler (1909), cu cel de spaţiu mort si Hunter (1910), cu cel de oral sepsis. Ca urmare a acestor teorii s-a format un puternic curent pentru eradicarea focarelor de infecţie dentare, care a determinat, mai ales în America, edentarea a milioane de cetăţeni, fiindcă se credea ca orice pulpă deschisă trebuie să ducă implicit la eliminarea dintelui respectiv de pe arcadă. După 1926, în urma unor ample serii de cercetări se demonstrează că tratamentele endodontice bine conduse, cu stabilirea corectă a lungimii de lucru, verificarea radiografică, pot da rezultate bune din punct de vedere biologic. Începe să se restrângă utilizarea arsenicului, se folosesc anesteziile locale şi loco-regionale, apar noi metode şi materiale în terapia endodontică, precum hidroxidul de calciu, EDTA-ul

Introducere

5

pentru chelare, un instrumentar endodontic mai perfecţionat şi mai bine adaptat anatomiei canalare.

În acest context trebuie menţionate numele unor pionieri în domeniu, cum ar fi Coolidge, Rhein, Prinz, Sharp, Appleton, Lentulo, Black, Grossman şi multi alţii, care au contribuit substanţial la dezvoltarea acestui domeniu al medicinii. De asemenea, trebuie să aducem un omagiu si celor care prin scrierile lor, în ample si bine structurate tratate de endodonţie, au pus la indemna generaţiilor de studenţi şi medici stomatologi cele mai noi date pentru a-i ajuta în rezolvarea problemelor legate de patologia spaţiului endodontic şi amintim aici autori ca Glickman, Caranzza, Lindhe, Weine, Ingle, Cohen, Torabinejad, Castellucci s.a. Statisticile au arătat de-a lungul timpului că numărul cazurilor de dinţi trataţi endodontic a crescut de la an la an, în toată lumea, odată cu scăderea numărului de eşecuri înregistrate, ceea ce demonstrează că Endodonţia este într-o continuă dezvoltare, aspect oglindit şi în numeroasele reviste de specialitate care au apărut şi care aduc mereu informaţii preţioase pentru practicieni.

Asemeni altor discipline din cadrul Medicinei Dentare, şi în cazul realizării unui tratament endodontic pot apărea situaţii neprevăzute sau nedorite, circumstanţe cunoscute sub numele generic de ”accidente procedurale”. Pentru prevenirea acestora, este esenţială cunoaşterea factorilor etiologici implicaţi în aceste accidente, metodele de recunoaştere şi tratament, precum şi efectele pe care acestea le pot avea asupra prognosticului.

Într-un studiu recent St. L.Buchanan afirma că‚”nici un aspect al endodonţiei nu este mai simplu, şi totuşi mai aprig dezbătut ca obturaţia canalelor radiculare’’. Marea diversitate a opiniilor şi fervoarea cu care mulţi practicieni işi exprimă convingerile cu privire la această problemă demonstrează cât de directă şi actuală este ea de fapt. Este îmbucurător faptul că datorită dezvoltării şi îmbunătăţirii cunoştinţelor în domeniul disciplinelor de bază ale medicinii, s-a reuşit că obiectivul principal al terapiei endodontice, restabilirea stării de sănătate, a morfologiei şi a funcţionalităţii dintelui pe arcadă să poată fi îndeplinit în mod curent. Progresele remarcabile realizate în privinţa posibilităţilor de abordare a spaţiului endodontic, datorită utilizării microscopului operator, a unui instrumentar tot mai performant, a unor materiale pentru medicaţia intracanalară şi a celor de sigilare cu rol biostimulator au făcut ca în cazul diferitelor manopere greşite, care duceau, în trecut, la perforaţii sau ruperi de instrumente intracanalar să poată fi remediate şi dintele respectiv conservat. În acest sens a fost imaginată şi cercetarea noastră, care se axează pe o serie de investigaţii privind capacităţile de refacere a zonelor endo-periradiculare afectate prin diverse forme ale patologiei pulpo-periapicale, cu ajutorul unor sigilanţi performanţi, de ultimă generaţie şi ne referim aici la hidroxidul de calciu, unanim apreciat, de mai multe decenii, pe care-l consideram etalon si la alte două materiale, mai recent apărute cum ar fi MTA-ul, bine cunoscut şi mult discutat în literatura de specialitate şi DiaRoot Bioaggregate, care prin compoziţie şi proprietăţi

Introducere

6

biostimulatoare încearcă să câştige întâietatea ca mijloc de reparaţie în diferitele eşecuri ale terapiei endodontice. Deşi aceste materiale, folosite ca sigilanţi, sunt de mare notorietate, vom încerca să le scoatem în evidenţă proprietăţile mai ales folosite în situaţii deosebite, cum ar fi infecţiile periradiculare, în cazul perforaţiilor la niveluri diferite, a unor fracturi radiculare sau în cazul apexificării şi apexogenezei.

Experienţe pe animale, în care punem în evidenţă proprietăţile biostimulatoare ale acestor materiale şi studii statistice care pot sa ne orienteze spre cele mai performante, completate cu cazuri clinice interesante rezolvate, vor putea constitui elemente de orientare în alegerea uneia sau alteia din metode, pentru practicienii care se confruntă cu asemenea situaţii.

Capitolul I. Motivaţia alegerii temei

7

Reuşita unui tratament endodontic depinde de o serie întreaga de factori pe care medicul practician îi poate, sau nu, întâlni în cursul desfăşurării fazelor de tratament pulpar şi de pregătire şi sigilare a spaţiului endodontic. în primul rând anatomia canalară poate constitui un obstacol care necesita aprofundate cunoştinţe, multa răbdare şi o explorare meticuloasa a detaliilor întâlnite, cu un instrumentar adecvat. Urmează utilizarea unor substanţe dezinfectante eficiente şi în final alegerea celor mai performante materiale pentru închiderea sau sigilarea cat mai etanşa a acestui spaţiu.

Asupra acestui din urma aspect am decis sa fac o serie de cercetări clinico- radiologice şi de laborator pentru a aduce argumente bine documentate în privinţa calităţilor antiinflamatoare şi biostimulatoare a unor materiale utilizate în tratamentul endodontic pe care le-am testat atât la nivelul ţesuturilor vii pulpare, cat şi a celor periradiculare, lezate

O lunga perioada de timp, din 1920 de când Hermann a introdus preparatele pe baza de hidroxid de calciu, acestea au avut supremaţia în terapia endodontică, justificat de faptul bine documentat ca pH-ul ridicat manifesta efecte antibacteriene vizibile, şi ca era bine tolerat de ţesuturi, stimulând şi procesul de remineralizare atât la nivel pulpar cat şi periradicular.

Studiul a avut în vedere efectuarea de investigaţii clinice şi de laborator constând în analiza comparativa a efectelor biostimulatoare ale unor materiale, recent apărute pe piaţa, asupra cărora exista păreri diferite. Materialele testate au fost MTA şi Bioaggregate, comparativ cu hidroxidul de calciu.

Pentru a cunoaşte efectele biostimulatoare ale utilizării unor noi materiale în endodonţie, am efectual o suita de investigaţii pe animale de laborator, dar şi pe material uman, care sa aducă elementele necesare susţinerii calităţilor lor biostimulatoare. Astfel au fost realizate studii privind posibilităţile de prezervare a vitalităţii pulpei la tineri, refacerea zonei de furcaţie lezate în urma unor manopere iatrogenice, studiu în microscopia optica şi electronica privind reacţia tisulara după introducerea subcutanata a materialelor experimentate, la animale, de asemenea un studiu comparativ privind influenta pH-ului asupra microdurităţii de suprafaţa a doua materiale reparative în combinaţie cu diverse vehicule şi în final un alt studiu privind aspecte radiologice în perforaţiile radiculare, axat pe noi tehnici de optimizare a diagnosticului şi planului de tratament.

Capitolul II. Studiu privind posibilitățile de prezervare a vitalității pulpei dentare expuse la dinții permanenți tineri, cu ajutorul unor materiale bioactive

8

INTRODUCERE Accidentele traumatice şi caria dentară sunt cele mai mari provocări pentru integritatea dintelui în formare. Ambele pot determina deteriorarea ireversibilă a pulpei dentare, provocând necroza ţesuturilor pulpare, ceea ce poate duce în timp la încetarea dezvoltării normale a rădăcinilor. Aceasta din urmă va avea impact asupra prognosticului de lungă durată a retenţiei dintelui pe arcadă [1, 2, 3]. Astfel, scopul principal al tratamentului ar trebui să-l constituie menţinerea vitalităţii pulpare pentru ca dezvoltarea normală a rădăcinii să poată avea loc.

Hidroxidul de calciu este o sare albă, cristalină, puţin solubilă, ce disociază în ioni de calciu şi ioni de hidroxid în soluţie şi expune o înaltă alcalinitate (pH-11-12,5). Codman a fost primul care a folosit hidroxidul de calciu în tratamentul pulpar [4], apoi Hermann (1930). Medicii dentişti folosesc de asemeni hidroxid de calciu datorită abilitaţilor antimicrobiene şi capacitatea de a induce formarea de ţesut dur dentar.

Efectul antimicrobian al materialelor folosite pentru pulpotomie se leagă de abilitatea materialelor de a ucide bacteriile existente şi de a evita pătrunderea bacteriilor din cavitatea orală în ţesutul pulpar. Proprietăţile antimicrobiene ale hidroxidului de calciu pleacă de la câţiva factori. PH-ul crescut produce un mediu ce nu este favorabil dezvoltării bacteriilor

MTA- mieral trioxide aggregate – este compus din silicat tricalcic, aluminat tricalcic şi oxid de siliciu. Hidratarea prafului are ca rezultat un gel coloidal compus din cristale de oxid de calciu într-o structură amorfă: 33% calciu, 49% fosfat, 6% siliciu, 3% cloruri şi 2% carbon. Acest gel se solidifică intr-o structură tare în mai puţin de trei ore.

Fig.II.2: -Imagine histologică ce arată formarea unei punţi dentinare uniforme, tubulare,

după 6 luni


9

SCOPUL STUDIULUI Scopul acestui studiu a fost de a compara acţiunea biostimulatoare şi reparativă a

agregatului mineral trioxid (MTA) şi cea a agregatului mineral cu nanoparticule ceramice (BioAgreggate), cu acţiunea clasicului hidroxid de calciu, din punct de vedere clinico-radiologic, în cazul terapiei pulpei vitale la dinţii permanenţi tineri afectaţi prin traumatisme sau leziuni carioase.

OBIECTIVELE CERCETĂRII Menţinerea vitalităţii pulpare în parametri optimi necesari continuării dezvoltării

rădăcinii şi edificării apicale fiziologice (apexogeneza), prin metoda pulpotomiei, în funcţie de situaţia clinică. De asemenea, motivarea pacienţilor cu privire la importanţa păstrării vitalităţii acestor dinţi incomplet dezvoltaţi şi susceptibili la fractură şi monitorizarea acestora pe o perioadă de până la 4 ani.

MATERIAL şi METODĂ Studiul s-a realizat pe un lot de 36 de dinţi provenind de la 31 pacienţi de ambele

sexe, (14 fete -45.16% şi 17 băieţi-54.84%) cu vârste cuprinse între 7 şi 15 ani , (cu o medie de 9.3±1.9ani) şi s-a desfăşurat pe o perioadă de până la 4 ani.

Pacienţii luaţi în studiu s-au adresat cabinetului de practică privată „Viadent” în care lucrez, în perioada 2006-2010. Toţi pacienţii erau sănătoşi în momentul prezentării şi cooperanţi. Pentru aceştia s-a obţinut înaintea tratamentului acordul scris al părinţilor sau aparţinătorilor. Dintre dinţii luaţi în studiu, 8 au fost incisivi, 6 premolari şi 25 molari.

Fig.II.6 Distribuţia cazurilor în funcţie de dinţii luaţi în studiu

Criteriile de includere în studiu au fost:

Dinţi tineri, vitali, cu rădăcina complet sau incomplet formată, afectaţi coronar prin carie sau traumatisme;

coroana dintelui parţial afectată, cu posibilitate de a fi restaurată; lipsa simptomatologiei clinice care să indice o afectare parodontală.

Criteriile de excludere au fost:


10

prezenţa sensibilităţii la percuţia în ax, a radiotransparenţei periapicale sau a traiectelor fistuloase;

prezenţa resorbţiei interne sau externe; prezenţa mineralizărilor intrapulpare.

În toate cazurile luate în studiu, factorul cheie în luarea deciziei de a opta pentru pulpotomie, în locul pulpectomiei, a fost capacitatea de a stopa hemoragia pulpară.

Preoperator, s-au efectuat radiografii retrodentoalveolare tuturor dinţilor luaţi în studiu, în vederea analizei radiologice a statusului endodontic şi periradicular, prin tehnica paralelă, cu un aparat Roentgen Satelec X-Smart, conform recomandărilor firmei producătoare, precum şi teste de vitalitate, termice şi electrice, care să confirme statusul biologic pulpar.

Ulterior, dinţii au fost repartizaţi în mod aleator în 3 grupuri, după cum urmează: grupul 1- de control, (GR 1) alcătuit din 12 dinţi la care s-a aplicat un material pe bază de hidroxid de calciu, preparat extemporaneu, din pulbere de Ca(OH)2 (Calcium Hydroxide, Sultan Chemists Inc) şi apă distilată, de consistenţă păstoasă (fig.II.7). Grupul 2 (GR 2) - la care s-a aplicat MTA alb (ProRoot® MTA, Dentsply, Tulsa Dental), preparat în acord cu instrucţiunile producătorului, prin amestecare pulberii cu cantitatea adecvată de apă distilată sterilă (fig.II.8). Am optat pentru MTA alb, în loc de gri, întrucât din studiu au făcut parte şi incisivi centrali superiori, iar varianta gri poate transpare prin smalţ şi afecta fizionomia. La grupul al 3-lea (GR 3) s-a aplicat DiaRoot® BioAggregate (DiaDent® Group International, Vancouver), preparat conform firmei producătoare, prin amestecarea pulberii cu lichidul BioA (fig.II.9).

A. B. Fig.II.7. Prepararea pastei de Ca(OH)2 din pulbere (A) şi apă distilată, pentru pacienţii

din Grupul 1 (de control)

Fig.II.8. Chitul utilizat pentru pacienţii din Grupul 2 (GR 2) şi prepararea materialului:

ProRoot MTA (Dentsply, Tulsa Dental)


11

Fig.II.9. Chitul utilizat pentru pacienţii din Grupul 3: DiaRoot BioAggregate (DiaDent®

Group International, Vancouver) Tehnica de tratament s-a desfăşurat conform procedurii standard de pulpotomie (Tabel II.6)

Tabel II.6. Protocolul procedurii standard de pulpotomie PROTOCOL OPERATOR

Examen radiologic Amputaţia vitala Teste de vitalitate Hemostaza Anestezie Aplicarea medicaţiei Izolarea câmpului operator Obturaţie provizorie Antiseptizarea dintelui Control Prepararea cavitaţii

După ce s-a efectuat anestezia loco-regională şi s-a aplicat diga, s-a înlăturat

smalţul afectat cu o freză diamantată de mare viteză, sub irigare abundentă. Pentru înlăturarea dentinei alterate restante am folosit excavatoare active, de dimensiuni corespunzătoare cavitaţii, sau freze sferice mari, la piesa contraunghi, cu viteză redusă. în fiecare caz, s-a realizat hemostaza irigând ţesutul pulpar cu 2 ml de hipoclorit de sodiu 5% pentru aproximativ un minut. S-a îndepărtat cu ajutorul frezei sferice la turbină 2-3 mm din stratul superficial pulpar afectat. S-a evitat aplicarea unei presiuni pe marginile pulpei, pentru a nu zdrobi ţesutul. După hemostază şi antiseptizare cu o buletă sterilă îmbibată în hipoclorit de sodiu 5%, s-a plasat un strat din fiecare material de aproximativ 2 mm (amestecat conform recomandărilor producătorului) deasupra ţesutului pulpar expus. Atât în cazul MTA, cât şi a BioAggregat-ului, s-a plasat o buletă umedă în cavitate, deasupra materialului, ambele materiale fiind hidrofile şi făcând priză - în aproximativ 4 ore de la aplicare - în meniu umed. Deasupra s-a aplicat un strat de ciment provizoriu (Citodur, DoriDent, Austria). După 3-4 zile s-a verificat suprafaţa biomaterialului şi s-a aplicat obturaţia definitivă, din material compozit.


12

Intervalele de monitorizare au fost la aproximativ 3, 6 şi 12 luni, şi am urmărit toate cazurile pentru cât mai mult timp posibil. Programările în cadrul monitorizării au inclus: evaluarea subiectivă, testarea pulpară termică şi electrică, analiza percuţiei în ax, evaluare radiografică, Am clasificat cazurile cu: „vindecat” (V); „în curs de vindecare” (CV) sau „afecţiune persistentă” (AP), (Tabel II.7) iar diagnosticul iniţial l-am stabilit în urma unui protocol clinic, ale cărui rezultate le-am trecut într-un tabel, alături de datele individuale ale pacienţilor .

S-a realizat în final analiza statistică pentru a evalua probabilitatea de supravieţuire şi vindecare a unui dinte după pulpectomie, precum şi un studiu statistic privind capacitatea reparativă a celor două biomateriale (MTA, BioAggregate) comparativ cu cea a hidroxidului de calciu.

Tabel II.7 : Categoriile cazurilor clinice luate în studiu CATEGORII CAZURI CLINICE

VINDECAT - V - lipsa simptomatologiei dureroase sau a disconfortului - răspuns pozitiv la testele de vitalitate similar cu al omologului contralateral

de control - imaginea Rx ce confirmă terminarea formării rădăcinii

----------------------------------------------------------------------------------------- IN CURS DE VINDECARE - CV

- lipsa simptomatologiei sau a disconfortului - răspuns uşor modificat la testele de vitalitate faţă de dintele contralateral - imaginea Rx ce confirmă continuarea formării rădăcinii

------------------------------------------------------------------------------------------ AFECTIUNE PERSISTENTA - AP

- prezenţa simptomatologiei dureroase sau disconfortului - lipsa răspunsului la testele de vitalitate - imagine Rx ce confirmă lipsa continuării formării rădăcinii sau prezenţa unei

patologii periradiculare

REZULTATE Toate cazurile luate în studiu au putut fi reevaluate după 3, 6, şi respectiv 12 luni,

iar cele care au necesitat monitorizare în continuare, au fost urmărite pe o perioadă mai îndelungată. Perioada medie de reexaminare a fost de 16.81 luni ±6.3DSluni, iar vârsta medie a pacienţilor luaţi în studiu a fost de 9.3ani±1.9DS.

Din cele 36 cazuri luate în studiu, 28 (77,8%) au fost diagnosticate cu pulpită ireversibilă prin expunerea pulpară datorată evoluţiei procesului carios, iar 8 s-au datorat traumatismelor cu deschiderea camerei pulpare.


13

Fig.II.11 Diagnosticul de pulpită ireversibilă

Rezultatul tratamentului

Fig.II.13 Rezultatul tratamentului în pulpita ireversibilă

Fig.II.14 Evoluţia în tratamentul pulpitei ireversibile


14

Din prima categorie (PIC), dintre cei 28 de dinţi, 16 s-au vindecat complet (57.14%), menţinându-şi vitalitatea şi edificându-şi apexul complet, 9 (32.14%) au fost în curs de vindecare, nemanifestând nicio simptomatologie dureroasă şi menţinându-şi vitalitatea în limite normale. Doar la 3 dinţi (10.71%) au fost decelate fenomene dureroase asociate cu complicaţii periapicale, urmând a fi pulpectomozaţi şi trataţi endodontic.

Din cea de-a doua categorie (PIT), toţi cei 8 dinţi traumatizaţi au avut evoluţii favorabile, 7 vindecându-se complet şi al 8-lea fiind în curs de vindecare .

Există o diferenţă semnificativă în evoluţia dinţilor în funcţie de cele două tipuri de diagnostice analizate (χ2=6.74, r=0.68, p=0.022, 95%CI).

Probabilitatea supravieţuirii unui dinte vital la 12 luni de la tratament a fost de 63.8%.

Curbele supravieţuire afişează grafic supravieţuirea procentuală în funcţie de timp, timpul 0 fiind considerat momentul în care fiecare pacient a terminat tratamentul şi nu o dată calendaristică sau ziua în care a început studiul. Există două metode prin care se pot trasa curbele de supravieţuire. Una în care axa X este divizată în intervale de regulate (perioade de timp) şi supravieţuirea este calculată pentru fiecare interval şi a doua este metoda Kaplan-Meier prin care supravieţuirea este recalculată de fiecare dată când se produce un eveniment (ex. la dinte apar complicaţii). Analizând treptele curbei Kaplan-Meier din figură observăm că tocmai acestea sunt palierele ratei de supravieţuire.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)Complete Censored

PIC PIT

5 10 15 20 25 30 35 40

Time [luni]

-0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Cum

ulat

ive

Pro

porti

on S

urvi

ving

Fig. II.15 Curbele Kaplan-Meier pentru intervalul de supravieţuire a unui dinte vital la

12 luni


15

Din punct de vedere al eficacităţii clinice a celor 3 materiale utilizate, am împărţit rezultatele în 2 categorii: clinice şi radiologice (Tabel VI.18, VI.20)

Tabel II.18: Manifestările clinice prezente la cele 3 grupe de dinţi luate în studiu MANIFESTARI CLINICE PREZENTE LA CELE 3 GRUPE DE DINTI

Simptomatologie dureroasa

Tumefacţie Fistula Intervalul de reevaluare post-

tratament GR.1 GR.2 GR.3 GR.1 GR.2 GR.3 GR.1 GR.2 GR.3 3 luni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 luni 1 0 0 1 0 0 0 0 0

12 luni 2 0 0 2 0 0 1 0 0

Fig.VI.16: Manifestările clinice prezente la cele 3 grupe de dinţi luate în studiu

Manifestările clinice s-au corelat semnificativ (χ2=35.3, r=0.705, p=0.003, 95%CI) cu materialul utilizat, rezultatele studiului demonstrând diferenţele semnificative ce apar la nivelul celor trei grupe de dinţi din punct de vedere al manifestărilor clinice.

După un interval de 3 luni de la tratament, nici un dinte nu a prezentat simptomatologie dureroasă şi nici un alt fel de manifestare clinică, în toate cele 3 grupe. La 6 luni, doar un singur caz, din GR. 1, a avut o sensibilitate dureroasă la palpare şi a fost tumefiat în vestibul, în dreptul apexului. După 12 luni, doi dinţi din GR. 1 au manifestat aceeaşi simptomatologie, iar unul a prezentat fistulă.


16

Tabel II.20: Manifestările radiologice prezente la cele 3 grupe de dinţi luate în studiu MANIFESTARI RADIOLOGICE PREZENTE LA CELE 3 GRUPE DE DINTI

Radiotransparenta periapicala

Resorbtie interna/externa

Mineralizari intracanalare

Intervalul de reevaluare post-

tratament GR.1 GR.2 GR.3 GR.1 GR.2 GR.3 GR.1 GR.2 GR.3

3 luni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 luni 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 luni 2 1 0 0 0 0 5 1 1

Fig.II.17: Manifestările radiologice prezente la cele 3 grupe de dinţi luate în studiu

Examenul radiologic a evidenţiat la 12 luni radiotransparenţă periapicală la 2

dinţi din GR. 1 şi la unul singur din GR. 2, dar şi apariţia mineralizărilor intracanalare sub forma obliterării cvasi-totale a spaţiului endodontic la 3 dinţi din GR. 1. Rezultatele demonstrează faptul că manifestările radiologice apar după 12 luni şi în special la grupa 1 şi grupa 2, aspecte ce demonstrează corelaţia semnificativă între manifestările radiologice şi materialul utilizat (χ2=21.36, r=0.681, p=0.0029, 95%CI).

În urma evaluării la aproximativ 12 luni, am constatat o refacere completă şi închiderea apicală, astfel: la GR 1, tratat cu hidroxid de calciu, 9 dinţi, ceilalţi trei din cei 12 (1 incisiv şi 2 molari), fiind cazuri nereuşite, soldate cu pulpectomii.

La GR. 2, 11 dinţi din totalul de 12 trataţi cu MTA s-au dezvoltat complet şi şi-au păstrat vitalitatea; un singur molar, prezentând simptomatologie dureroasă, a fost în final devitalizat. La GR.3, toţi cei 12 dinţi şi-au păstrat vitalitatea şi s-au dezvoltat în continuare normal .


17

Fig. II.18 Rezultatele evaluării finale

Radiografiile din fig.VI.19- VI.20 arată câte un caz reuşit din fiecare din cele 3

grupuri de pacienţi analizaţi, respectiv: cu hidroxid de calciu, MTA şi BioAggregate.

Caz clinic 1.

A. B.

C. D. E. Fig. II.19: Incisiv central maxilar (1.1) cu fractură coronară şi camera pulpară deschisă

la un pacient de 8 ani (A,B). Aplicarea pastei de Ca(OH)2 după efectuarea pulpotomiei (C). Radiografie preoperator: 1.1 cu canal larg şi apex needificat(D); Radiografie postoperator, la 12 luni: se observă rădăcina edificată complet şi canalul radicular uşor îngustat; săgeata indică bariera de dentină nou formată sub materialul de Ca(OH)2. (E).


18

Caz clinic 2.

A. B

C. D.

E. F. G. Fig.II.20: Incisiv central maxilar (2.1) cu fractură coronară şi camera pulpară expusă la

un pacient de 7,5 ani (A,B). După realizarea pulpotomiei (C) s-a aplicat MTA alb şi o buletă umeda deasupra (D). Rx preoperator arata rădăcina incomplet formata, cu apex deschis (E). Rx postoperator: săgeata indica formarea unei bariere dentinare de 0.5-1mm grosime situată sub MTA (F). Rx la 12 luni: rădăcina complet formată, cu apex edificat (G).

DISCUŢII: Obiectivul principal al terapiei pulpare vitale asupra dinţilor cu formaţiuni

incomplete ale rădăcinilor este de a favoriza dezvoltarea normală a complexului radicular. Există mai multe avantaje pe termen lung ale acestui tratament în defavoarea tratamentului cu apexificare. Structura dentară care se formează are o calitate excelentă, şi compoziţia sa pare să aibă o integritate structurală foarte bună.


19

Materialul ideal pentru tratamentul pulpar vital ar trebui să reziste percolării bacteriene şi să stimuleze ţesutul pulpar rămas să revină la o stare de vindecare, favorizând formarea dentinei. Hidroxidul de calciu a fost materialul preferat pentru astfel de tratamente. Dentina formată ca răspuns la stimularea ţesutului pulpar de către hidroxidul de calciu variază de obicei de la un material poros de tipul dentinei la o structură a dentinei care se apropie de cea a unei dentine normale.[5]

Deoarece toate cele 3 materiale utilizate în studiu sunt indicate pentru mai multe etape ale terapiei conservatoare pulpare la dinţii tineri, cum ar fi coafajul direct şi indirect sau pulpotomiile, este important să se cunoască efectele sale citotoxice, în special asupra celulelor pulpare

O diferenţă majoră în investigaţia noastră a fost condiţia dureroasă a unui procentaj mare de dinţi înaintea tratamentului. Aproximativ 70% din cazuri asupra cărora am făcut rapoarte în aceste serii au implicat dinţi cu expuneri carioase şi un diagnostic preoperator de pulpită ireversibilă. Pentru acest grup, am obţinut o rată de succes de 100% în ce priveşte scopul principal al dezvoltării normale a rădăcinii în tratarea unui astfel de dinte. Tipul structurii dentinei formate depinde de un număr de variabile şi nu este previzibil. Aceste variabile includ: tipul materialului de hidroxid de calciu folosit (praful amestecat cu apa sau un preparat comercial disponibil), gradul de contact dintre material şi pulpă, şi capacitatea de a realiza hemostaza pulpară. S-a arătat intr-un studiu că hidroxidul de calciu nu are o rezistenţă prea mare asupra percolării bacteriene pe termen mediu. În studiile de percolare în vitro, MTA a rezistat, previzibil şi repetat [6, 7]

În acest experiment am preferat utilizarea MTA alb în loc de MTA gri, atât din considerente estetice, având de tratat şi incisivi centrali maxilari, cât şi datorită faptului demonstrat în literatură că cel dintâi este mai biocompatibil decât ultimul, fapt dovedit în studii efectuate pe culturi de odontoblaste [8, 9]. Autorii acestor studii atribuie rezultatele pozitive ale MTA-ului alb diferenţei dintre componentele minerale ce se regăsesc în compoziţia celor două materiale (tabel VI.6)

In plus, MTA alb conţine particule mai mici decât MTA gri, cu o distribuţie mai restrânsă a dimensiunilor şi un aspect final mai apropiat ca nuanţă de ţesuturile dure dentare [184] . În ceea ce priveşte proprietatea MTA şi BioAggregate de a face priză în mediu umed, în general, în instrucţiunile de preparare se recomandă aşezarea unei bulete umede deasupra materialului aplicat în cavitate. În acest studiu, pornind de la faptul că în 3 cazuri de pulpotomie la molari a persistat o uşoară sângerare chiar şi după hemostaza uşoară cu o buletă îmbibată în hipoclorit de sodiu 5%, am considerat ca există un mediu suficient de umed pentru priza materialului şi nu am mai aplicat deasupra nicio buletă cu apă distilată. La verificarea prizei, după 2 zile de la aplicare, am constatat o consistenţă dură a materialului, iar la examenul clinic şi radiografic după 6 luni am observat păstrarea vitalităţii dentare în limite normale şi continuarea formării rădăcinii. În ceea ce priveşte utilizarea BioAggregate-ului, un studiu recent a evaluat capacitatea de a stimula biomineralizarea în vitro, precum şi abilitatea crescută a acestuia


20

de a elibera ioni de calciu în ţesutul înconjurător, comparativ cu alte biomateriale studiate, rezultând o activitate semnificativ crescută faţă de hidroxidul de calciu, dar similară cu cea a MTA [10] . Din punct de vedere practic, utilizarea MTA şi BioAggregate ca materiale pentru pulpotomii, poate fi destul de costisitoare. O soluţie pentru a îmbunătăţi eficienţa costurilor de utilizare a acestora ar fi aceea de a stoca atent porţiuni neutilizate de pulbere dintr-un pachet deschis într-un blister sigilat pentru sterilizare, astfel putându-se păstra în stare proaspătă şi pentru alte utilizări. Un alt punct demn de remarcat atunci când se utilizează materialele mai sus menţionate, este că acesta trebuie să facă priza complet înainte ca dintele tratat sa fie restaurat definitiv. Prin urmare, este necesara programarea a două şedinţe de tratament relativ apropiate: prima pentru a efectua pulpotomia şi a aplica materialul respectiv, iar a doua pentru a finaliza restaurarea dintelui după ce acesta s-a întărit. [11] Ca(OH)2 a fost selectat ca material de control în pulpotomie, deoarece este considerat în prezent un agent terapeutic standard pentru procedurile de apexogeneză la dinţii permanenţi imaturi. Pasta de Ca(OH)2 are o îndelungată şi dovedita eficienta terapeutică, inclusiv în cazul pulpotomiilor, nefiind costisitor . Pe de altă parte, însă, Ca(OH)2 are solubilitate mare şi rezistenţă scăzută. Ca (OH)2 a fost raportat ca producând inflamaţie şi mai mult formarea unei punţi dentinare de calitate inferioară în comparaţie cu MTA, în studii realizate pe maimuţe sau câini [185,186]. Rezultate similare au fost descoperite atunci când molari trei permanenţi umani au fost folosiţi pentru a compara efectul coafajului pulpar cu MTA şi Ca(OH)2. [181] Din grupul dinţilor trataţi în studiu cu Ca(OH)2, două cazuri au manifestat simptomatologie dureroasă şi semne obiective de inflamaţie, fiind considerate eşecuri ale terapiei conservatoare la evaluarea de la 12 luni. Acest eşec s-ar putea datora percolării şi contaminării bacteriene în jurul restaurării coronare şi prin puntea neuniformă de dentină nou-formată, cunoscându-se faptul că Ca(OH)2, spre deosebire de MTA sau BioAgreggate, nu constituie o protecţie împotriva percolării după întărirea materialului [12, 13]. Din grupul dinţilor trataţi cu BioAggregate, într-un singur caz, al unui incisiv central, s-a remarcat la examenul radiologic, după 12 luni, o îngustare mai accentuată a canalului radicular. De asemenea, un singur caz tratat cu MTA s-a remarcat îngustarea mai accentuată a canalului radicular, prin depunere de dentină, comparativ cu cazurile tratate cu hidroxid de calciu, unde s-au observat 5 (13,8%) situaţii de depuneri minerale intracanalare, rezultate care sunt în concordanţă şi cu alte date similare din literatură [14, 15]. De asemenea, a existat o diferenţă semnificativă între rata de depunere în timp a barierei de dentină sub hidroxid de calciu, faţă de MTA şi BioAggregate, ultimele două manifestând diferenţe minime. Acest lucru ar putea fi datorat şi diferenţei minime în componentele minerale ce alcătuiesc pulberea celor 2 cimenturi reparative (tabel 7,8), precum şi a modului similar de acţiune asupra ţesuturilor vii [16].

Un alt aspect important de menţionat în cadrul acestui studiu ar fi acela că factori precum : dimensiunea pulpei expuse, timpul scurs între accident şi tratament sau gradul de maturizare a rădăcinii sunt factori importanţi, dar nu critici pentru succesul pe termen


21

lung al acestei terapii, rezultate favorabile în astfel de situaţii fiind obţinute chiar şi în cazul dinţilor permanenţi tineri cu rădăcina complet formată şi apex edificat [17].

CONCLUZII: Diagnosticarea corectă a statusului biologic pulpar este un aspect foarte important,

căruia în general, practicienii nu-i acordă suficientă atenţie. De multe ori, în cazurile clinice în care stăruie o oarecare îndoială, aceştia sunt tentaţi să recurgă la tratamentul radical : extirparea în totalitate a pulpei, manoperă mai costisitoare şi care poate afecta prognosticul pe termen lung al dintelui restaurat. Din acest considerent, ar trebui reevaluată atitudinea asupra diagnosticului pulpoperiapical, şi adoptarea unei atitudini cât mai conservatoare, în acord cu principiile minim invazive, în beneficiul pacientului.

Dificultatea majoră în tratamentul dinţilor permanenţi imaturi este tocmai incapacitatea medicului de a prognostica vindecarea acestora, datorită stadiului inflamator pulpar incert. Metodele curente de evaluare a acestuia, neputând aprecia cu acurateţe parametrii necesari unei astfel de evaluări, sunt relative şi au mai mult un caracter orientativ.

Un răspuns reparativ dentinogenetic nu s-a putut observa clar radiologic decât după aproximativ 3 luni de la tratament, timp suficient pentru ca celulele substituente ale odontoblastelor să secrete o minimă matrice colagenică, ulterior mineralizată. Acest răspuns reparativ, observat la 95% dintre cazurile luate în studiu, ne îndreptăţeşte să afirmăm că utilizarea celor 3 biomateriale are un efect stimulativ asupra închiderii biologice coronare, prin crearea unui mediu alcalin propice formării matricei de predentină şi a mineralizării acesteia.

După o perioadă de monitorizare de 12 luni, atât MTA, cât şi BioAggregate s-au dovedit foarte eficiente în pulpotomia dinţilor permanenţi tineri, fiind materiale capabile să înlocuiască cu succes clasicul hidroxid de calciu în această situaţie.

Comparând efectul în timp şi manifestările clinice ale celor două agregate minerale, MTA şi BioAggregate, cu hidroxidul de calciu, am constatat statistic o diferenţă semnificativă atât între rata de depunere în timp a barierei de dentină, cât şi a grosimii şi radioopacităţii acesteia în favoarea celor două agregate minerale, comparativ cu hidroxidul de calciu.

În urma unei proceduri clinice aseptice, după o îndepărtare cât mai bună a contaminării bacteriene din complexul pulpo-dentinar, aplicarea unui pansament histofil şi sigilarea ermetică coronară, există mari şanse (cca. 95%) ca pulpa, chiar inflamată aparent ireversibil, a unui dinte permanent tânăr, să revină la statusul iniţial şi să-şi exercite în continuare funcţiile dentino-formatoare, cu păstrarea vitalităţii pe termen lung.

În viitor, după cum prevăd şi datele recente din literatură [18, 19], noi biomateriale reparative, de tipul substituenţilor de os injectabili sau cimenturilor pe bază de fosfat de calciu injectabile, ce combină biocompatibilitatea, bioactivitatea şi proprietăţile reologice deosebite,ar putea constitui alternative viabile în regenerarea şi repararea ţesuturilor pulpare şi periapicale.

Capitolul III. Aspecte clinico-radiologice ale refacerii în timp a leziunilor iatrogene în zona de furcație cu ajutorul unor materiale biostimulatoare

22

INTRODUCERE Tratamentul endodontic constituie o procedură clinică delicată, soldată, din

păcate uneori, şi cu eşecuri. În ciuda dezvoltării continue a tehnicilor de preparare şi obturare a spaţiului endodontic, tehnicianul se confruntă atât cu un sistem canalar radicular complex, cât şi cu utilizarea unor materiale ce pot afecta ţesuturile periapicale. Perforaţia radiculară constituie un incident nedorit care poate apărea în orice stadiu al tratamentului endodontic, putând afecta în mod negativ, uneori ireversibil, prognosticul dintelui respectiv. Deşi cariile sau procesele de resorbţie pot determina de asemenea acest tip de distrucţie tisulară, majoritatea perforaţiilor radiculare sunt induse iatrogenic. Statisticile arată ca în toată lumea, chiar şi în ţările avansate, există încă un procent însemnat de tratamente endodontice necorespunzătoare [20,21]. Perforaţiile, care se produc în cursul abordării spaţiului endodontic, produc comunicări artificiale între canalul radicular şi spaţiul periodontal. Acestea pot fi situate la diferite nivele ale rădăcinii, începând cu perforarea accidentala a planşeului camerei pulpare şi continuând pe pereţii laterali ai rădăcinii spre apex, cu implicaţii în special inflamatorii şi resorbtive.

Tabel III.1 Clasificarea perforaţiilor radiculare în funcţie de diverşi factori (Fuss & Trope)

F – prognostic favorabil R -- prognostic rezervat


23

Planul de tratament pentru repararea perforaţiei depinde de: vizibilitatea şi accesibilitatea perforaţiei, dimensiunea perforaţiei, statusul parodontal importanţa strategică a dintelui.

Netratate, perforaţiile au ca rezultat o reacţie cronică inflamatorie a parodonţiului, uneori cu complicaţii mai grave, gen supuraţii, abcese, fistule, procese osoase resorbtive, ce pot antrena pierderi ireversibile de ataşament sau chiar a dintelui de pe arcadă. Seltzer şi colab.[22] au arătat prin rezultate histologice în vivo pe maimuţe că reuşita reparaţiilor în cazul perforaţiilor radiculare este condiţionată de localizarea lor, forma, mărimea şi timpul scurs până la sigilare [23]. Cel mai important parametru care afectează prognosticul tratamentului este localizarea de pe suprafaţa radiculară. Perforaţiile zonei de furcaţie a dinţilor pluriradiculari sunt la fel de grave, întrucât procesul inflamator poate cauza distrucţie rapidă şi extinsă a ţesuturilor parodontale, ducând în final la o comunicare permanentă între cavitatea orală şi leziunea care supurează continuu. Pentru reuşita managementului perforaţiilor radiculare este absolut necesar în primul rând instituirea unui diagnostic cât mai precis, urmat de:

o localizarea exactă a perforaţiei, o crearea accesului spre zona afectată şi o sigilarea orificiilor de comunicare.

Utilizarea microscopului operator (fig.III.1) în endodonţie sau a lentilelor telescopice, în scopul magnificării imaginii, sau transiluminarea cu fibre optice au făcut ca această problemă sa fie mai uşor de surmontat [24,25]. Perforaţiile de la nivelul furcaţiilor dinţilor pluriradiculari sunt destul de periculoase şi datorită faptului că procesul inflamator (caracterizat de formarea unui ţesut de granulaţie) poate cauza o distrucţie rapidă şi extinsă a ţesutului parodontal, care duce în cele din urmă la comunicări permanente cu cavitatea orală şi persistenţa unei leziuni supurative Pentru a minimiza potenţialul de apariţie a infecţie la locul perforării, studiile arată că cel mai bun timp pentru a repara perforaţiilor la nivelul rădăcinii este imediat după apariţie [26]. SCOPUL STUDIULUI :

Scopul acestui studiu a fost de a compara rata de refacere în timp după tratamentul unor perforaţii radiculare în zona furcală la molari cu două materiale reparative diferite: MTA (ProRoot® MTA, Dentsply, Tulsa Dental) şi un material cu aceleaşi aplicaţii, recent aparut, bioagregatul mineral cu nanoparticule ceramice DiaRoot® BioAggregate (DiaDent® Group International, Vancouver), printr-o analiză clinico-radiologică şi statistică, realizată pe o perioadă de până la 4 ani .

OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CERCETĂRII: Principalul obiectiv în tratamentul acestor perforaţii a fost de a stopa procesul

inflamator şi pierderea ulterioară a ataşamentului prin conservarea ţesuturilor sănătoase la


24

locul perforaţiei. Atât în cazurile în care leziunea era deja prezentă, cât şi în cele la care ea s-a efectuat involuntar, intraoperator, s-a încercat stimularea refacerii ţesutului periradicular afectat prin aplicarea unor biomateriale reparative, sigilarea canalelor radiculare şi refacerea coronară, cu reabilitarea funcţională a dintelui pe arcadă.

MATERIAL ŞI METODĂ: Studiul s-a realizat pe un lot de 28 de molari (12 maxilari şi 16 mandibulari)

provenind de la 28 de pacienţi (13 de sex feminin şi 15 de sex masculin) cu vârste între 25 şi 46 ani şi medie de 33.29±6.2DS, care s-au adresat atât Bazei Clinice de Învăţământ a Facultăţii de Medicină Dentară Iaşi, cât şi cabinetului de practică privată Viadent, unde lucrez, în perioada 2006-2010.

Fig III.4: Distribuţia cazurilor în funcţie de sexul pacienţilor

Pacienţii s-au prezentat fie în vederea efectuării unui tratament de canal ca urmare

a prezenţei unei simptomatologii la dintele respectiv, fie ca urmare a unor manopere iatrogene efectuate în antecedente. Cazurile soldate cu perforaţii în timpul unui tratament endodontic obişnuit au fost realizate de către studenţii anului IV în timpul stagiilor supravegheate de endodonţie. În toate aceste cazuri, pacienţilor li s-a adus la cunoştinţă accidentul produs şi li s-a explicat posibilitatea de reparare a defectului apărut, cu ajutorul unor biomateriale reparative, destinate acestui scop. Toţi pacienţii şi-au dat acordul scris pentru acceptarea acestei soluţii de tratament. Criteriile de includere în studiu au fost:

molari permanenţi cu perforaţii la nivelul planşeului camerei pulpare de dimensiuni reduse, cu diametrul între 1-3 mm,

rădăcini integre, margini coronare vizibile de minimum 2 mm înălţime, lipsa patologiei parodontale marginale cronice asociate, cu sau fără tratamente endodontice anterioare.

Criteriile de excludere au fost : prezenţa resorbţiilor interne sau externe ale rădăcinii, margini coronare juxta sau subgingivale,


25

mobilitate dentară de gradul 2-3, prezenţa pungilor parodontale. Preoperator, s-au efectuat radiografii retrodentoalveolare tuturor dinţilor luaţi în

studiu, în vederea analizei radiologice a statusului endodontic şi periradicular, prin tehnica paralelă, cu un aparat Roentgen Satelec X-Smart, conform recomandărilor firmei producătoare. S-au evaluat pre-tratamentul, post-tratamentul imediat şi radiografiile la cel puţin un an de urmărire, într-o manieră în dublu orb, pentru a se determina prezenţa sau absenţa modificărilor patologice adiacente sitului perforaţiei.

Lotul a fost împărţit în mod aleator în 2 grupuri: grupul 1( GR.1), format din 14 molari la care s-a aplicat în zona perforaţiei MTA gri (ProRoot® MTA, Dentsply, Tulsa Dental), am optat pentru MTA de culoare gri, întrucât au fost luaţi în studiu doar molari cu probleme în zona furcaţiei, fără necesităţi estetice deosebite, iar cel de-al doilea grup (GR.2), 14 molari la care s-a aplicat BioAggregate (DiaDent® Group International, Vancouver), ambele de consistenţă păstoasă, preparate conform instrucţiunilor producătorului. Tehnica de lucru s-a desfăşurat conform protocolului standard în astfel de situaţii (tabel III.8). Tabel III.8: Protocol operator utilizat în repararea perforaţiilor în zona de furcaţie

PROTOCOL OPERATOR Prima şedinţă A doua şedinţă A treia/ patra şedinţă

Examen clinic Dezobturare Dezobturare Examen radiologic Izolare Izolare Izolarea campului

operator Tratament mecano-

chimic de canal Tratament mecano-

chimic de canal Prepararea cavitatii

de acces Aplicarea medicatiei Sigilare canalară

Asanarea se antiseptizarea cavităţii

Obturaţie provizorie de canal - Ca(OH)2

Obturaţie definitivă coronară

Hemostază Obturaţie provizorie coronara

Control

Aplicarea materialului reparator

Obturatie provizorie coronară

După etapa de izolare, debridare şi antiseptizare a cavităţii, s-a evidenţiat zona de

comunicare dintre camera pulpară şi parodonţiu, iar în cazurile în care a fost prezentă şi sângerarea, s-a realizat hemostaza cu ajutorul unor bulete îmbibate în hipoclorit de sodiu


26

5%. Materialul a fost aplicat cu un instrument special, un carrier destinat acestui scop –MTA gun şi s-a condensat uşor cu ajutorul unui fuloar. Deasupra s-a aplicat în fiecare caz o buletă îmbibată în apă distilată, deoarece ambele materiale fac priză în mediu umed, iar la final s-a aplicat un ciment provizoriu (Citodur, DoriDent, Austria), pentru 2-3 zile. În şedinţa următoare s-a îndepărtat materialul provizoriu, s-a verificat duritatea MTA prin palpare cu sonda şi gradul de acoperire a perforaţiei şi apoi s-a recurs la tratamentul clasic, mecano-chimic şi medicamentos al canalelor radiculare.

Un aspect important de menţionat este faptul că în funcţie de mărimea perforaţiei - şi anume acolo unde aceasta depăşea 2 mm în diametru - s-a utilizat ca bază înainte aplicării materialului reparativ o matrice de colagen adaptată ca dimensiune, (CollaCote, Zimmer Dental Ink) destinată acestui scop, pentru a diminua probabilitatea refluării materialului în ţesuturile parodontale. Rata de resorbţie a matricei este de 10-14 zile, timp suficient pentru ca materialul de reparaţie sa facă priză complet şi să obtureze etanş zona de comunicare. Matricea de colagen a fost condensată uşor cu un plugger deasupra zonei de comunicare, iar deasupra ei s-a aplicat MTA (la 3 molari mandibulari şi 2 maxilari) şi BioAggregate (la 2 molari mandibulari şi unul maxilar).

Am folosit o tehnică de preparare a canalelor tip step down, utilizând atât instrumentar manual, cât şi rotativ (ProTaper Rotary Files, Dentsply, Tulsa Dental), precum şi irigaţii alternative cu hipoclorit de sodiu 5% şi soluţie de EDTA 17%. Ca medicaţie, am aplicat pastă provizorie pe bază de hidroxid de calciu (Calxyd, SpofaDental), înlocuită la o săptămână, timp de 2-4 săptămâni, în funcţie de situaţia clinică. După tratamentul medicamentos, am obturat canalele cu sigilant pe bază de hidroxid de calciu (Sealapex, Kerr) şi conuri de gutapercă, prin tehnica de condensare laterală la rece. În final, s-a aplicat un ciment glassionomer (Kavitan Plus, SpofaDental) ca bază, iar peste acesta o obturaţie din material compozit, pentru o sigilare coronară cât mai etanşă. Acolo unde lipsa de substanţă dentară a fost mare, s-au aplicat ulterior IOS-uri şi coroane de acoperire. Pacienţii luaţi în studiu au fost monitorizaţi şi evaluaţi cu ajutorul examenelor radiologice la interval de 3, 6, 12 şi 18 luni.

În toate cazurile în care am intervenit pentru rezolvarea perforaţiilor am utilizat un sistem de magnificare a imaginii sub formă de lupe.

REZULTATE După realizarea examenului clinic, a anamnezei şi interpretarea imaginilor

radiologice, am realizat un formular cu datele clinice ale fiecărui caz în parte şi cu radiografiile aferente. Analiza acestora a evidenţiat că dintre cei 28 de dinţi luaţi în studiu, 10 s-au prezentat cu perforaţii preexistente, realizate în urmă cu mai mult timp şi cu o patologie perirapicală cronică asociată, netratate; 7 dintre cazuri aveau în momentul prezentării un tratament în antecedente al acestor leziuni, dar incorect efectuat şi ineficient, cu persistenţa radiotransparenţei interradiculare, iar 11 cazuri au constituit perforaţiile realizate chiar în timpul tratamentului sau retratamentului endodontic (fig III.10).


27

Fig. III.11: Distribuţia cazurilor în funcţie de cauzele perforaţiei radiculare

Din totalul pacienţilor analizaţi, 16 (6 molari superiori şi 10 molari inferiori)

prezentau pe radiografia iniţială o radiotransparenţă interradiculară, ce confirma prezenţa unei inflamaţii cronice în zona de furcaţie, însoţite de simptomatologie dureroasă.

Din cei 12 molari superiori luaţi în observaţie, 6 prezentau perforaţii ale planşeului camerei pulpare situate în zona disto-vestibulară, probabil urmare a tatonărilor în încercarea de a repera orificiul de intrare în canalul disto-vestibular. Două perforaţii erau situate central şi 4 mezio-vestibular. La mandibulă, din cei 16 molari luaţi în studiu, 7 erau perforaţii situate mezial, 4 central şi 5 distal (tabel VII.13). La momentul prezentării, 5 dintre molarii luaţi în studiu (2 superiori şi 3 inferiori) prezentau fistulă la nivelul mucoasei orale vestibulare.

Fig.III.12: Distribuţia cazurilor în funcţie de rezultatul radiologic


28

Fig.III.13: Perforaţii ale planşeului camerei pulpare

Perforaţiile planşeului camerei pulpare prezintă o asociere semnificativă cu localizarea la nivelul dintelui (χ2=35.60, r=0.67, p=0.00359, 95%CI), astfel în cazul molarilor superiori este remarcată frecvenţa ridicată pe faţa disto-vestibulară (21.43%) iar în cazul molarilor inferiori pe faţa mezială (25%).

Fig.III.14. Situaţia iniţială a perforaţiilor la molarii (M) luaţi în studiu

Cauza perforaţiilor planşeului camerei pulpare s-a corelat semnificativ cu tipul

dintelui, aspect ce a demonstrat frecvenţa mai mare a perforaţiilor preexistente netratate pr molarul inferior (37.5%) iar cele produse în timpul tratamentului endodontic în special pe molarii superiori (χ2=26.505, r=0.59, p=0.00547, 95%CI).


29

Fig.III.15. Situaţia clinico-radiologică iniţială a molarilor (M) luaţi în studiu

Situaţia clinico radiologică iniţială este similară pentru ambele tipuri de dinţi, atât molarii inferiori cât şi molarii superiori (χ2=5.36, r=0.2659, p=0.068, 95%CI).

Perforaţiilor pe planşeul camerei pulpare s-a corelat semnificativ (χ2=21.6011, r=0.64, p=0.0251, 95%CI) cu localizarea, astfel în cazul molarilor inferiori frecvenţa perforaţiilor este semnificativ mai mare la molarii inferiori mezial şi distal în timp ce în cazul molarilor superiori perforaţia este regăsită frecvent pe partea centrală. Încă de la examenul clinic realizat la două săptămâni de la repararea perforaţiei şi obturaţia provizorie cu hidroxid de calciu, am observat o diminuare e a simptomatologiei dureroase la ambele loturi, atât la cel cu MTA, cât şi la cel cu BioAggregate. De asemenea, am observat închiderea fistulei, în 3 din 5 cazuri. În cazurile la care fistula încă persista după doua săptămâni, am observat absenţa sau prezenţa în cantitate redusă a cimentului provizoriu, fapt care am presupus ca a determinat percolarea salivară şi implicit contaminarea bacteriană a spaţiului endodontic, întreţinând în continuare simptomatologia. Atât în cazul în care repararea perforaţiei a fost realizată cu MTA, cât şi în cazul utilizării BioAggregate, evoluţia a fost îmbunătăţită semnificativ sub aspectul examenului clinic (χ2=17.608, r=0.58, p=0.0035, 95%CI).

La examenul radiologic efectuat după 3 luni de la obturaţia radiculară definitivă, am constatat: la grupul l (GR.1), din cei 14 molari la care comunicarea dinte-parodonţiu s-a obturat cu MTA, 11 au arătat semne evidente radiologic de refacere osoasă în jurul materialului, cu persistenţa unei mici cantităţi din material extruzat prin zona de furcaţie. Excepţie au făcut doar molarii cu perforaţia mai mare (peste 3 mm) la care s-a aplicat matricea de colagen. La aceştia, materialul a rămas adaptat la limitele anatomice ale dintelui, dar rata de vindecare la 3 luni postoperator a fost scăzută, examenul radiologic indicând o slabă refacere osoasă interradicular. La grupul 2 (GR.2), unde s-a aplicat BioAggregate, s-a remarcat de asemenea o tendinţă de vindecare osoasă, cu reducerea vizibilă a radiotransparenţei atât interradiculare, cât şi periapical, acolo unde aceasta există.


30

Fig.III.17: Examenul clinic al perforaţii ale planşeului camerei pulpare

De asemenea, am remarcat dispariţia aproape completă a acestui material din

zona unde acesta extruzase iniţial prin perforaţie, la 9 din cei 11 molari (la care nu s-a folosit membrana de colagen), comparativ cu GR 1, unde se vede încă după 3 luni o imagine clară a materialului a la toţi molarii la care acesta a extruzat (fig. III.18). În ceea ce priveşte molarii din GR.2 cu perforaţii mai mari, la care am aplicat matricea de colagen, am constatat o tendinţă către refacere osoasă mai mare decât la cei din GR.1 după 3 luni.

La evaluarea clinico-radiologică după 6 luni, am constatat: la GR.1, o refacere osoasă vizibilă, dar incompletă interradicular, cu absenţa simptomatologiei clinice şi a fistulei la 12 din cei 14 molari luaţi în studiu, doi dintre aceştia - respectiv cei cu perforaţii mai mari – prezentând încă o radiotransparenţă vizibilă. La GR.2, de asemenea, diminuarea zonei de osteoliză, cu dispariţia completă a materialului extruzat prin perforaţie şi absenţa atât a simptomatologiei clinice, cât şi a fistulei. Dintre molarii din GR.2 la care s-a utilizat matricea de colagen, la unul singur din cei 2 am observat persistenţa simptomatologiei dureroase în masticaţie şi persistenţa zonei de osteoliza interradicular.

La 1 an postoperator, toţi molarii din GR.1 erau asimptomatici, nu prezentau pierdere de ataşament sau fistulă. Examenul radiologic a evidenţiat însă, la 2 dintre cazuri, persistenţa unei radiotransparenţe în spaţiul furcal, la molarii cu leziuni iniţiale mai extinse (1 inferior şi 1 superior). La molarii din GR. 2, aceeaşi situaţie, cu menţiunea că aici doar un singur caz, tot dintre cele cu perforaţie mare, mai prezenta imagine de osteoliză mai redusă faţă de cea iniţială şi uşoară jenă în masticaţie.


31

Fig.III.18: Examenul radiologic al perforaţii ale planşeului camerei pulpare

La evaluarea efectuată după 18 luni, din cauza faptului că nu toţi pacienţii au

putut fi prezenţi la control şi monitorizaţi, nu am reuşit să avem o imagine completă a tuturor cazurilor până în acel moment . Însă, din cele 28 de cazuri luate în studiu, cei 22 de pacienţi care s-au prezentat (12 din GR.1 şi 10 din GR.2) nu manifestau nicio simptomatologie dureroasă, nu prezentau fistulă sau pierdere de ataşament parodontal, iar imaginile radiologice arătau o vindecare prin remineralizare şi refacere osoasă completă în zona furcală la 20 din cele 22 cazuri (11 din GR.1 şi 9 din GR.2).

Distribuţia rezultatelor în funcţie de variabilele preoperatorii, intraoperatorii şi postoperatorii la 1 an postoperator a fost ilustrată la final într-un tabel. Am considerat ca ”vindecate” cazurile la care în final a dispărut simptomatologia dureroasă şi semnele obiective ale perforaţiei, precum şi imaginea radiotransparentă interradiculară şi periapicală. Radiologic sunt remarcate rezultate semnificativ îmbunătăţite mai ales în grupul 2 de studiu cazul utilizării BioAggregate.

Factori implicaţi în evoluţia postoperatorie a perforaţiilor planşeului camerei pulpare

Se remarcă faptul că în cazul pacienţilor cu vârstă peste 35 ani evoluţia pozitivă postoperatorie (81.82%) este semnificativ diferită în comparaţie cu evoluţia pacienţilor cu vârstă sub 35ani (94.12%). Analiza corelaţională demonstrează prezenţa unei corelaţii semnificative între vârstă şi evoluţia postoperatorie (χ2=11.06, r=0.654, p=0.0031, 95%CI).


32

Fig.III.19: Asocierea vârstei cu evoluţia postoperatorie

Fig.III.20: Asocierea sexului pacienţilor cu evoluţia postoperatorie

Pacienţii de sex feminin prezintă o rată de vindecare (93.3%) semnificativ mai mare comparativ cu pacienţii de sex masculin (84.6%). Analiza corelaţională demonstrează prezenţa unei corelaţii semnificative între sexul pacienţilor şi evoluţia postoperatorie (χ2=18.55, r=0.544, p=0.004569, 95%CI).

Fig.III.21: Asocierea locaţiei dintelui pacienţilor cu evoluţia postoperatorie


33

Molarii maxilari prezintă o rată de vindecare mai mare (91.67%) comparativ cu molarii mandibulari (87.5%). Analiza corelaţională demonstrează absenţa unei corelaţii semnificative între locaţia molarilor şi evoluţia postoperatorie (χ2=0.12, r=0.22, p=0.791, 95%CI). S-a evaluat evoluţia postoperatorie în funcţie de localizarea perforaţiei, remarcându-se faptul că persistenţa simptomelor a fost uşor mai ridicată în cazul localizării centrale a perforaţiei.

Fig.III.22: Asocierea localizării perforaţiei cu evoluţia postoperatorie

Localizarea molarilor maxilari prezintă o rată de vindecare mai mare în cazul localizării distale şi meziale (91.67%) comparativ cu localizarea centrală a perforaţiei (87.5%). Analiza corelaţională demonstrează prezenţa unei corelaţii moderată între locaţia molarilor şi evoluţia postoperatorie (χ2=3.54, r=0.302, p=0.0518, 95%CI).

Fig.III.23: Asocierea timpului scurs până la repararea perforaţiei cu evoluţia

postoperatorie Rata de vindecare prezintă o scădere semnificativă odată cu creşterea timpului scurs până la repararea perforaţiei (r=-0.63, p=0.0001, 95%CI).


34

Prezenţa semnelor şi simptomelor vs. evoluţie postoperatorie

Fig.III.24: Asocierea semnelor şi simptomelor cu evoluţia postoperatorie

Prezenţa semnelor şi simptomelor influenţează semnificativ evoluţia postoperatorie a perforaţiei (χ2=6.05, r=0.59, p=0.0065, 95%CI), ducând la o scădere a numărului de cazuri cu evoluţie favorabilă (vindecate).

Fig.III.25: Asocierea parodontitei apicale cronice cu evoluţia postoperatorie

Parodontita apicală cronică a influenţat moderat evoluţia postoperatorie (χ2=11.67, r=0.32, p=0.039, 95%CI). Tipul de tratament vs. evoluţie postoperatorie Tipul tratamentului a influenţat semnificativ evoluţia postoperatorie (χ2=37.004, r=0.711, p=0.0045, 95%CI).


35

Fig.III.26: Asocierea tipului de tratament cu evoluţia postoperatorie

ASPECTE INTRAOPERATORII

Numărul şedinţelor de tratament vs. evoluţie postoperatorie

Fig.III.27: Asocierea numărului şedinţelor de tratament cu evoluţia postoperatorie

Numărul mare de şedinţe de tratament a influenţat semnificativ evoluţia postoperatorie (χ2=35.64, r=0.607, p=0.0045, 95%CI). Tipul materialului reparativ vs. evoluţie postoperatorie Tipul materialului reparativ a influenţat semnificativ evoluţia postoperatorie (χ2=15.6, r=0.46, p=0.03, 95%CI).


36

Fig.III.28: Asocierea tipului materialului reparativ cu evoluţia postoperatorie

ASPECTE POSTOPERATORII Restaurare radiculară cu pivot vs. evoluţie postoperatorie

Fig.III.30: Asocierea restaurării radiculare cu evoluţia postoperatorie

Restaurarea radiculară cu pivot a influenţat semnificativ evoluţia postoperatorie (χ2=18.6, r=0.699, p=0.0016, 95%CI). Tipul restaurării coronare vs. evoluţie postoperatorie Tipul restaurării coronare nu a influenţat semnificativ evoluţia postoperatorie (χ2=0.12, r=0.27, p=0.724, 95%CI).


37

Fig.III.32: Asocierea tipului restaurării coronare cu evoluţia postoperatorie

DISCUŢII Principalul obiectiv în tratamentul perforaţiilor este stoparea procesul

inflamator şi a pierderii ulterioare a ataşamentului periodontal prin conservarea ţesuturilor sănătoase la situl perforaţiei. Dacă leziunea este deja prezentă, este important să se restaureze reataşamentul de ţesut. S-a speculat că factorii importanţi în determinarea succesului unei proceduri de reparaţie de perforaţie sunt amplasamentul perforaţiei, timpul scurs între apariţia perforaţiei şi reparaţie, capacitatea materialului de a etanşa situl perforaţiei şi biocompatibilitatea materialului de reparaţie [27].

O perforaţie a planşeului pulpar determină afectarea ligamentului parodontal cu reacţia inflamatorie rezultantă. Dacă regiunea perforată este expusă la factorului bacterian din mediul oral pe o perioadă substanţială, ar putea apărea o proliferare a epiteliului spre apical. Aceasta poate avea ca rezultat liza osului şi, în ultimă instanţă, pierderea dintelui. Totuşi, s-a demonstrat că dacă perforaţia este reparată fără amânare, prognosticul este mult îmbunătăţit [28]. Principalul obiectiv în tratamentul perforaţiilor este de a stopa procesul inflamator şi pierderea ulterioară a ataşamentului de ţesut prin conservarea ţesuturilor sănătoase la situl perforaţiei. În repararea perforaţiilor, în practică ne confruntam cu două mari provocări: hemostaza şi plasarea atent controlată a materialului de restaurare. Bariera ajută la realizarea unui câmp uscat şi constituie o matrice internă care permite condensarea materialului de reparaţie, fără riscul împingerii acestuia înafara perforaţiei. Barierele pot fi:resorbabile şi neresorbabile, alese în funcţie de materialul restaurativ. Cele resorbabile (colagen şi sulfat de calciu) trebuie plasate înspre os şi nu în interiorul perforaţiei, adaptate formei acesteia. Barierele din collagen-CollaCote (Sulzer /Zimmer Dental, Carlsbad,CA) asigura o hemostază completă, este biocompatibilă, stimulează formarea de ţesut nou şi se resoarbe în 10-14 zile. Este adaptată formei şi mărimii


38

defectului şi plasată prin cavitatea de acces în interiorul defectului osos, realizând o barieră solidă Orice material sau tehnică poate avea anumite proprietăţi care ar trebui luate în considerare în timpul utilizării sale clinice. Până la lansarea MTA, materialele de reparaţie nu au fost capabile să iniţieze acest proces regenerator.

Pe baza rezultatului cazurilor prezentate în acest studiu, MTA se impune ca un material excelent pentru repararea perforaţiilor la acest nivel al rădăcinii, fiind în acord şi cu alte studii similare din literatura de specialitate [29],[30].

În ceea ce priveşte cel de-al doilea material, BioAggregate-ul utilizat în cazurile din GR.2, acesta s-a comportat similar MTA, având, practic compoziţie şi proprietăţi fizico-chimice asemănătoare. In cazurile prezentate în aceasta lucrare, s-a observat sigilarea leziunii, cu extruzia materialului. Pentru a prevenii supra- sau neumplerea, se poate aplica o matrice de colagen inaintea aplicarii MTA-ului, dar folosirea acestei matrici depinde de mărimea leziunii. S-au înregistrat succese indiferent de folosirea matricei sau nu. În prezent, nu există o clasificare a mărimii leziunilor de furcaţie pentru a determina care ar fi tratamentul adecvat şi prognosticul; aşadar, toate variantele prezintă un prognostic rezervat. În al doilea caz prezentat în această lucrare, leziunile erau de diferite mărimi.

Pentru a ilustra capacitatea materialelor amintite mai sus de refacere şi vindecare a ţesuturilor periradiculare, vom descrie câteva cazuri clinice rezolvate în cadrul acestui studiu.

O pacientă în vârstă de 42 ani, se prezintă pentru o uşoară jenă la masticaţie şi evaluarea unui tratament endodontic la primul molar mandibular stânga. Cu toate că în rest, dintele era asimptomatic, un traseu fistulos era prezent. La examenul clinic, după îndepărtarea obturaţiei coronare masive am observat o zonă de comunicare de 1,5-2 mm între camera pulpară şi parodonţiul interradicular, situată mezial, care sângera la palpare cu sonda. Examinarea radiologică a relevat o zonă largă de radiotransparenţă la nivel interradicular, ce presupune prezenţa unui factor de iritaţie local (fig.III.37)

La primul consult s-a decis, în acord cu pacientul, să se îndepărteze obturaţia de canal existentă, să se antiseptizeze cu ajutorul hipocloritului de sodiu 5% şi de EDTA 17% . S-a modelat spaţiul endodontic cu instrumentar manual şi rotativ, s-a uscat şi s-a aplicat un tratament medicamentos pe bază de hidroxid de calciu pentru o săptămână . O perioadă de aşteptare a fost necesară pentru a antiseptiza spaţiul endodontic şi a asigura hemostaza în zona perforaţiei. După o săptămână s-a îndepărtat hidroxidul de calciu, s-a aplicat un strat de MTA gri care să etanşeizeze calea de comunicare către parodonţiu, în maniera amintită anterior. După 2 zile s-a obturat definitiv endodontic şi s-a făcut o radiografie de control. La evaluarea după 6 luni, radiografia arată structura osoasă nouă în regiunea septului interradicular şi adiacent MTA-ului.


39

A. B.

C. D. E. Fig. III.37: A: Molar inferior 3.6 cu obturaţie coronară masivă, sub care s-a descoperit perforaţia de planşeu. B: aplicarea MTA peste zona de comunicare cu parodonţiul. C: Rx. preoperator arată un tratament endodontic incomplet realizat şi o radiotransparenţă interradiculară bine delimitată. D: Rx la 6 luni indică o reorganizare trabeculară a osului demineralizat, cu refacerea acestuia în spaţiul furcal. E: Rx la 2 ani arată vindecarea completă a osului inter şi periradicular, cu refacerea spaţiului periodontal.

CONCLUZII: Perforaţiile necesită o atenţie deosebită din punct de vedere endodontic, deoarece, prin

prezenţa lor într-un spaţiu adiacent ataşamentului parodontal pot da complicaţii care în cele din urmă se pot solda cu extracţia dintelui. Perforaţiile zonei de furcaţie a dinţilor pluriradiculari sunt în consecinţă destul de grave, întrucât procesul inflamator poate cauza o distrucţie rapidă şi extinsă a ţesuturilor parodontale, ducând în final la o comunicare permanentă între cavitatea orală şi leziunea care supurează continuu.

Planul de tratament pentru repararea perforaţiei depinde de vizibilitatea şi accesibilitatea perforaţiei, dimensiunea perforaţiei, statusul parodontal şi importanţa strategică a dintelui.

Reuşita reparaţiilor în cazul perforaţiilor radiculare este condiţionată de localizarea lor, forma, mărimea şi timpul scurs până la sigilare. Unul dintre cei mai importanţi parametri care afectează prognosticul tratamentului este localizarea pe suprafaţa radiculară.Cu cât este mai mare zona de pierdere ataşament şi daune osoase, cu atât mai dificil este de dezinfectat, de etanşeizat şi de regenerarat. De asemenea, cu cât este mai aproape defectul de sulcus, cu atât mai puţine şanse există pentru o reparaţie de succes ca urmare a pătrunderii în viitor a bacteriilor din spaţiul pungii parodontale care se formează. Dezinfectarea situs-ului perforaţiei cere, de obicei, o buna izolare şi utilizare unor soluţii de irigare antiseptice de tipul hipocloritului de sodiu (NaOCl 2,5-5%) sau clorhexidinei (CHX 2%) , deoarece în cele din urmă, succesul depinde de cantitatea de contaminare bacteriană încă prezentă sub perforaţia reparată şi de potenţialul materialului de reparaţii de a sigila împotriva contaminării bacteriene ulterioare.

Capitolul IV. Studiul privind aspecte radiologice în perforaţiile radiculare: noi tehnici de optimizare a diagnosticului şi planului de tratament

40

INTRODUCERE Examinarea radiologică este parte integrantă, esenţială în managementul

endodontic, de la stabilirea diagnosticului la monitorizarea tratamentului. Din păcate, această metodă de examinare nu este fără eşec, din mai multe motive. Unul dintre acestea ar fi capacitatea limitată de examinare a radiografiei convenţionale a celor 3 dimensiuni existente ale anatomiei dentare. Această tehnică converteşte structurile 3D în imagini bidimensionale. De aceea, nu numai că arată aspecte limitate ale anatomiei, ci datorită complexităţii şi perspectivei geometrice centrale, dimensiunile examinate apar pe radiografie mult modificate faţă de realitate [31].

Un principiu important în radiologia imagistică este de a examina astfel încât să fie obţinută informaţia 3D necesară [32]. Iar în ceea ce priveşte dinţii, este de obicei neeficientă realizarea de radiografii în direcţii perpendiculare una pe cealaltă, o tehnică ce pentru majoritatea este de rutină. În schimb, trebuie să ne bazăm pe radiografii obţinute din diferite unghiuri în acelaşi plan. În anumite cazuri, ca acel în care semnele clinice şi simptomele sugerează o condiţie evidentă radiologic dar care nu este vizibilă pe radiografia deja făcută, trebuiesc efectuate mai multe radiografii din diferite perspective. În orice caz, există o limită informaţională în ceea ce priveşte radiografiile convenţionale [33].

Razele tronculare CBCT sunt mai puţin nocive decât cele ale CT-ului normal. Radiaţiile CT pot fi reduse prin limitarea volumului de examinat şi scăzând valoarea mAs-ului [34]. Această tehnică poate fi folosită când există probabilitatea ca informaţiile obţinute în acest fel să fie indispensabile. Radiaţiile ”CT-cone beam limited” sunt similare cu cele a 2-3 radiografii intraorale [35].

O parte importantă a imaginilor digitale o reprezintă posibilitatea de manipulare a acestora astfel încât proprietăţile lor să fie optime pentru stabilirea diagnosticului. În contrast cu filmul radiologic, imaginile digitale sunt dinamice, deci pot fi modificate prin diferite tipuri de procesări ale imaginii (fig.IV. 6).


41

Fig.IV. 6: Posibilitatea de procesare digitală a imaginilor obţinute prin CBCT

Aplicaţiile clinice ale CBCT în endodonţie includ: 1. Ajutorul în diagnosticul endodontic: acurateţe crescută în stabilirea tipului de leziune 2. Evaluarea corectă a morfologiei canalare 3. Evaluarea fracturilor/traumatismenlor radiculare 4. Evaluarea resorbţiilor interne ale rădăcinii 5. Evaluarea resorbţiilor cervicale 6. Evaluare preoperatorie/prechirurgicală 7. Evaluarea patologiei non-endodontice 8. Evaluarea relaţiei dinţilor cu structurile anatomice învecinate 9. Asistenţă în planificarea implanturilor în cazul dinţilor nerecuperabili sau spaţiilor

edentate [36]. SCOPUL STUDIULUI:

Scopul acestui studiu este de a pune în evidenţă diferenţele în cazul utilizării a două tehnici radiologice diferite, la pacienţii cu leziuni apărute în urma perforaţiilor radiculare la diverse nivele ale rădăcinii. OBIECTIVELE CERCETĂRII:

În studiul de faţă am urmărit realizarea unor comparaţii între radiografia clasică, retrodentoalveolară şi cea modernă realizată cu ajutorul computer tomografiei cu fascicul conic (CBCT) în cazul unor perforaţii la dinţii trataţi endodontic, prin măsurarea şi compararea coordonatelor leziunilor decelabile pe ambele tipuri de radiografii, cu ajutorul unui program computerizat de prelucrare şi analiză a datelor. MATERIAL ŞI METODĂ :

Studiul a fost realizat prin colaborare cu un centru de radiologie dentară care realizează şi tomografii computerizate cu fascicul conic, la care am trimis un număr de 26


42

pacienţi de ambele sexe (15 bărbaţi şi 11 femei), cu vârste cuprinse între 27 şi 54 de ani, pentru efectuarea acestui tip de investigaţie. Criteriile de includere în studiu au fost:

Existenţa unei simptomatologii clinice caracteristice unei leziuni periradiculare cronice;

Existenţa unei leziuni cronice periradiculare vizibile radiologic; Dinţi cu tratamente endodontice anterioare, necorespunzătoare; Pacienţi ce necesitau aplicarea unor implanturi sau alte intervenţii

chirurgicale ulterioare. Criteriile de excludere au fost:

Pacienţi cu existenţa unor afecţiuni sistemice asociate; Pacienţi care nu necesitau alt tip de intervenţii chirurgicale.

Pacienţii au fost îndrumaţi către centrul de radiologie în vederea stabilirii statusului osos şi odonto-parodontal pentru o intervenţie chirurgicală sau terapie implantară ulterioară. CT-urile au fost realizate cu un aparat SCANORA® 3D (SOREDEX), iar parametrii operatori au fost stabiliţi la 3,0 mA şi 80 kV, cu timpul de expunere de 17, 5 sec. S-au realizat secţiuni la 1mm, în cele 3 direcţii spaţiale: sagital, frontal şi transversal, la nivelul leziunii, iar cu ajutorul programului computerizat de prelucrare şi analiză a datelor s-au stabilit coordonatele leziunilor în sens mezio-distal (M-D), vestibulo-oral (V-O) şi corono-apical (C-A). Dimensiunile s-au înregistrat în milimetri. Imaginile CT au fost apoi fost apoi comparate cu cele de pe radiografiile periapicale clasice, efectuate anterior, cu cel puţin 2 săptămâni înainte, prin tehnica paralelă şi care s-au analizat cu ajutorul acelaşi tip de program (fig.VIII.8). Analiza şi interpretarea imaginilor radiologice s-a realizat de către un medic radiolog şi un endododontist, în aceleaşi condiţii obţinându-se un conses cu privire la diagnosticul leziunii. Acestea au fost împărţite în 3 categorii :

Leziuni cronice interradiculare (tip I) Leziuni cronice în treimea medie a rădăcinii (tip II) Leziuni cronice în treimea apicală a rădăcinii (tip III)

Rezultatele obţinute au fost în final trecute într-un tabel şi s-a realizat o analiză comparativă a datelor (tabel VIII.2) REZULTATE:

În urma analizei celor două tipuri de imagini radiologice la fiecare caz, am notat rezultatele obţinute în tabel şi am realizat o analiză comparativă a datelor. Analiza corelaţională demonstrează prezenţa unei corelaţii semnificative între tehnica radiologică utilizată şi detectarea leziunilor (χ2=13.95, r=0.87, p=0.0214, 95%CI). Riscul pe care îl prezintă RDA de a nu detecta leziunea este de 2.38 ori mai mare comparativ cu CBCT, acesta din urmă fiind considerat „gold standardul”.


43

Tabel IV.4: Detectarea leziunilor

RDA= Rx retrodentoalveolară CBCT= CT cu fascicul conic

Fig IV.8: Detectarea leziunilor funcţie de clasificarea lor

După realizarea măsurătorii în plan M-D şi C-A a leziunilor, am comparat

dimensiunile în mm obţinute pe RDA şi CBCT. Am constatat o diferenţă între cele două tipuri de imagini radiologice cu valoare medie de 2 0,3mm în sensul creşterii acesteia pe CBCT, faţă de RDA, la 25 din cele 26 de cazuri (96% din total) ,ceea ce presupune o acurateţe mult mai mare în redarea dimensiunilor reale ale leziunilor de CBCT, comparativ cu RDA. Pentru exemplificare, vom prezenta două cazuri de leziuni ale pacienţilor luaţi în studiu:

Un pacient, M.A. în vârstă de 38 de ani, s-a prezentat pentru existenţa unui disconfort provenit de la molarul prim mandibular inferior drept (4.6) şi jenă în masticaţie. Examenul radiologic a evidenţiat prezenţa unor radiotransparenţe periapicale la ambele rădăcini şi interradicular, precum şi existenţa unei obturaţii radiculare anterioare, incorect realizate. Având în vedere faptul că pacientul a optat şi pentru aplicarea unui implant dentar tot la nivelul arcadei inferioare, a fost îndrumat către centrul de radiologie pentru


44

efectuarea unui CT dentar. Imaginile radiologice obţinute după realizarea secţiunilor în cele 3 dimensiuni ale spaţiului au relevat faptul că dimensiunile leziunilor periradiculare erau considerabil mai mari comparativ cu cele vizibile pe RDA, iar după reconstrucţia 3D a imaginii, s-a constatat şi faptul că nivelul osului era mai redus comparativ cu ceea ce s-a constatat iniţial ( Fig. VIII.9).

A. B.

C.

D. Fig.IV.9.: A: Rx RDA arată leziunile periapicale şi interradiculare cronice la dintele 4.6. B: Pe CT,

secţiunea 2D în plan transversal la nivelul treimii medii radiculare arată extinderea V-O a leziunii, spre compacta V alveolară. C: Reconstrucţia 3D a planurilor arată o pierdere mult mai accentuată a suportului osos faţă de cea decelabilă printr-o Rx obişnuită. D: O altă imagine a reconstrucţiei 3D arată , de asemenea, nivelul scăzut al osului în dreptul molarului 4.6.

DISCUŢII

Problemele endodontice sunt greu de diagnosticat folosind radiografia bidimensională. O tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) este un sistem specific conceput pentru imagistica ţesutului dur al regiunii maxilofaciale ce a devenit


45

recent disponibil în comerţ, oferind o metoda practica precisă, non-invazivă, de gestionare a problemelor endodontice

La cazurile luate în studiu, imaginile preluate cu CBCT au relevat detalii importante legate de diagnostic, de evoluţia tratamentului şi absolut necesare deciziei asupra planului optim de tratament. Măsurare leziunilor prezente pe cele două tipuri de imagini radiologice a arătat diferenţe majore între acestea, demonstrând, odată în plus, necesitatea realizării uşor examene paraclinice de acurateţe crescută.

Radiografia convenţională intraorală asigură clinicienilor o modalitate accesibilă, rentabilă, modalitatea care continuă să fie de valoare în terapia endodontică. Există, totuşi, anumite situaţii, atât pre-şi postoperator, în care înţelegerea relaţiilor spaţiale oferite de CBCT facilitează diagnosticul şi influenţează tratamentul [37]. Utilitatea CBCT imagistica nu mai poate fi contestată-CBCT este o modalitate utilă de activitate imagistică specifică şi o tehnologie importantă în evaluarea comprehensivă în endodonţie Barrato Filho (2009) a demonstrat că folosirea microscopului şi tomografiei computerizate cu fascicul conic au fost importante pentru localizarea şi identificarea canalelor radiculare [38]. O preocupare important de menţionat, atât din partea medicului, cât şi a pacientului, este doza suplimentară de radiaţii pentru această investigaţie. În practica curentă, folosind dispozitive 3DE, pacientul este expus unei doze minime de radiaţii CT. O singură scanare de 40 x 40mm 3D expune pacientul la 0.029mSv. Aceasta este aproximativ aceeaşi cantitate de radiaţii pe care un pacient ar primi-o cu 9 filme digitale periapicale (0.003mSv) [39].

Puţine studii clinice au tras concluzii cu privire la influenţa perforaţiei asupra rezultatului tratamentului endodontic, având în vedere că această complicaţie apare rar.

Cele mai multe studii indică faptul ca perforaţia va afecta negative prognosticul [40], cu toate acestea, aceste studii au fost efectuate înainte de introducerea a microscopului operator şi materialelor contemporane pentru repararea perforaţiilor. Farzaneh et al. A constatat că prezenţa unui preoperatorii perforaţiei a fost cel mai puternic predictor al unui rezultat negative în urma reluării tratamentului nechirurgical [41]. Acest studiu demonstrează utilitatea CBCT ca un instrument eficient de diagnostic pentru evaluarea perforaţiilor, şi subliniază importanţa folosirii unor metode adjuvante în cazurile ce presupun o investigare mai amănunţită. CONCLUZII : În cadrul tratamentului endodontic, există anumite situaţii, atât pre-şi postoperator, în

care înţelegerea relaţiilor spaţiale oferite de CBCT facilitează diagnostic şi influenţează tratamentul. Utilitatea CBCT imagistica nu mai poate fi contestat-CBCT este o modalitate utilă de activitate imagistică specifică şi o tehnologie importantă de evaluare în endodonţia actuală.

Cunoştinţele privind variaţiile morfologiei canalare sunt esenţiale pentru un tratament endodontic corect efectuat. Avantajele tomografiei computerizate cu fascicul conic includ creşterea preciziei,o rezoluţie superioara şi reducerea timpului de scanare.


46

Tomografia computerizata cu fascicul conic poate fi utilizata ca o bună metodă pentru identificarea iniţială a rădăcinilor molarului prim superior, dar şi a canalelor suplimentare la molarii maxilari şi mandibulari.

Deşi artefactele obţinute de la obiecte metalice pot fi perturbatoare, CBCT s-a dovedit a fi relevantă în furnizarea de informaţii privind morfologia canalului radicular pentru planificarea tratamentului endodontic.

În concluzie, avantajele utilizării CBCT în endodonţie ar putea fi rezumate astfel: Potenţial de diagnostic crescut printr-o rezoluţie mult mai bună; Concentrarea pe aria anatomică de interes; Expunerea la o cantitate mult mai mică de radiaţii comparativ cu un CT

obişnuit; Mai puţin timp necesar citirii şi interpretării imaginii; Responsabilitate mai mică.

Capitolul V. Studiul privind influenţa pH-ului asupra microdurităţii de suprafaţă a unor materiale reparative utilizate în endodonţie în combinaţie cu diverşi aditivi

47

INTRODUCERE Pe parcursul terapiei endodontice sunt utilizate variate soluţii irigante la diferite

concentraţii, pe diferite durate de timp, în funcţie de mai mulţi factori, cum ar fi: diagnosticul leziunii, simptomatologia asociată, etapele de tratament, prezenţa alergiilor, posibilitatea asigurării unei bune izolări, etc. Pentru a îndepărta materialul organic, microorganismele şi toxinele lor, numeroase tipuri de soluţii irigante au fost propuse în coroborare cu acţiunea mecanică a instrumentelor în scopul de a obţine o debridare şi o antiseptizare mulţumitoare a canalelor radiculare.[42] După o irigare finală cu un irigant chimic, o parte din soluţiile de irigare pot rămâne în spaţiul canalar , ceea ce poate afecta proprietăţile MTA-ului. Smith şi colab. Au evaluat efectul EDTA-ului şi a BioPure MTAD pe suprafaţa rugoasă a MTA-ului şi au descoperit că BioPure MTAD, de exemplu, măreşte suprafaţa rugoasă a acestuia [43]. Yan şi colab au evaluat efectele hipocloritului de Na (5.25%), CHX (2%) şi a Glyde File Prep asupra forţelor de legătură între MTA-dentină în vitro şi au sugerat că Glyde File Prep poate afecta negativ forţele de legătură a MTA-ului asupra dentinei.[44]

SCOPUL STUDIULUI : Scopul studiului curent a fost de a evalua efectul pH-ului asupra durităţii de

suprafaţă a două materiale reparative utilizate în endodonţie, preparate prin combinare cu diverşi aditivi.

OBIECTIVELE CERCETĂRII: În cadrul acestui studiu am urmărit modificarea comparativă a microdurităţii de

suprafaţă (microduritatea Vickers) a două materiale reparative: MTA varianta gri (Dentsply Tulsa Dental, USA) şi BioAggregate (Innovative BioCeramix Inc., Vancouver, Canada), în mixate cu 4 vehicule diferite (apă distilată, ser fiziologic, lidocaină şi clorură de calciu) şi supuse ulterior unor valori diferite ale pH-lui mediului de priză.

MATERIAL ŞI METODĂ: Procedura de testare a microdurităţii presupune o serie de sarcini uşoare folosind un

indenter - diamant pentru a face o scobitură care este măsurată şi convertită la o valoare de duritate. Este foarte utilă pentru testarea pe o gamă largă de materiale, atât timp cât probele de testare sunt pregătite cu atenţie. Există două tipuri de indentere, un pătrat de bază în formă de piramidă de diamant - pentru testarea în scara Vickers - şi o formă de romb -indenter îngust - pentru scara Knoop. De obicei sarcini sunt foarte uşoare, variind de la câteva grame la una sau mai multe kilograme. Metodele pentru microduritate sunt


48

folosite pentru a testa metale, ceramică, compozite, diverse cimenturi - aproape orice tip de material. Rezultatele au fost prelucrate cu ajutorul unui sistem care foloseşte tabele XY de mare de încărcare cu codificatoare optice incluse pentru cea mai mare precizie, precum şi o capacitate mare de focusare . Pentru prelucrarea datelor s-a utilizat programul New Age Industrie C.A.M.S. Testing Sysem, (fig. V.3) cu sistem de stocare automată a datelor.

Fig. V.3 Programul New Age Industrie C.A.M.S. Testing Sysem de prelucrare a datelor

REZULTATE Pentru analiza statistică, s-au efectuat testele ANOVA One-Way şi Tukey Post-Hoc

au analizat diferenţele dintre grupurile experimentale după calcularea mediei ± deviaţia standard.

Categ. Box & Whisker Plot: Apa disti latapH_4.5: F(1,22) = 133.5514, p = 0.0000;

Kruskal-Wallis-H(1,24) = 17.5238, p = 0.00003pH_7: F(1,22) = 277.1384, p = 0.0000;

Kruskal-Wallis-H(1,24) = 17.5238, p = 0.00003

Apa

dis

tilat

a

Mean Mean±SE Mean±SD

pH - 4.5

23.8526.52

23.8526.52

MTA BioAggregate20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

pH - 7

55.58

60.08

55.58

60.08

MTA BioAggregate

23.8526.52

55.58

60.08

Fig. V.4 Indicatorii statistici ai microdurităţii (apă distilată) în funcţie de biomaterialul

folosit şi valoarea pH-ului


49

Aspecte corelaţionale ale pH-ului cu valorile microdurităţii de suprafaţă două materiale reparative mixate cu apă distilată

Scatterplot: ph vs. Apa disti lata (Casewise MD deletion)Apa disti lata = -30.94 + 12.368 * ph

Correlation: r = 0.98895Include condition: material - MTA

3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5

pH

20

25

30

35

40

45

50

55

60

Apa

dis

tilat

a

95% confidence

Scatterplot: ph vs. Apa disti lata (Casewise MD deletion)Apa disti lata = -33.23 + 13.446 * ph

Correlation: r = 0.99004Include condition: material - BioAggregate

4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5

pH

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

Apa

dis

tilat

a

95% confidence Fig.V.5 Dreapta de regresie microduritate (apă distilată) vs. pH

Analiza corelaţională demonstrează o creştere uşor mai mare a valorii microdurităţii în cazul BioAggregate comparativ cu creşterea înregistrată în cazul MTA (r=0.99 vs. r=0.98). De asemenea rezultatele demonstrează corelaţia semnificativă între valorile pH-ului şi valorile microdurităţii în cazul utilizării ca aditiv apa distilată.

Categ. Box & Whisker Plot: Ser fiziologicpH_4.5: F(1,22) = 16.5187, p = 0.0005;


Kruskal-Wall is-H(1,24) = 17.5238, p = 0.00003

Ser

fizi

olog

ic


pH - 4.5

17.17

18.35

17.17

18.35

MTA BioAggregate16

17

18

19

20

21

22

23

pH - 7

18.43

21.00

18.43

21.00

MTA BioAggregate

17.17

18.35 18.43

21.00

Fig.V.6 Indicatorii statistici ai microdurităţii (ser fiziologic)în funcţie de biomaterialul



50

Aspecte corelaţionale ale pH-ului cu valorile microdurităţii de suprafaţă două materiale reparative mixate cu ser fiziologic

Scatterplot: ph vs. Ser fiziologic (Casewise MD deletion)

Ser fiziologic = 15.167 + .46087 * phCorrelation: r = 0.67101

Include condition: material - MTA

3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5

pH

16.0

16.5

17.0

17.5

18.0

18.5

19.0

19.5

Ser

fizi

olog

ic

95% confidence

Scatterplot: ph vs. Ser fiziologic (Casewise MD deletion)Ser fiziologic = 13.627 + 1.0627 * ph


4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5

pH

16

17

18

19

20

21

22

23

Ser

fizi

olog

ic

95% confidence Fig.V.7 Dreapta de regresie microduritate (ser fiziologic) vs. pH

Analiza corelaţională demonstrează o creştere mai mare a valorii microdurităţii în cazul BioAggregate comparativ cu creşterea înregistrată în cazul MTA (r=0.80 vs. r=0.67). De asemenea rezultatele demonstrează corelaţia semnificativă între valorile pH-ului şi valorile microdurităţii în cazul utilizării ca aditiv serul fiziologic.

Categ. Box & Whisker Plot: LidocainapH_4.5: F(1,22) = 201.7516, p = 0.0000;



Lido

cain

a


pH - 4.5

20.5217.23

20.5217.23

MTA BioAggregate10

20

30

40

50

60

70

pH - 7

62.32 62.0262.32 62.02

MTA BioAggregate

20.5217.23

62.32 62.02

Fig.V.8 Indicatorii statistici ai microdurităţii (lidocaină)în funcţie de biomaterialul



51

Aspecte corelaţionale ale pH-ului cu valorile microdurităţii de suprafaţă două materiale reparative mixate cu lidocaină

Scatterplot: ph vs. Lidocaina (Casewise MD deletion)

Lidocaina = -51.67 + 16.296 * phCorrelation: r = 0.98924


3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5

pH

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

Lido

cain

a

95% confidence

Scatterplot: ph vs. Lidocaina (Casewise MD deletion)Lidocaina = -62.67 + 17.973 * ph


4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5

pH

10

20

30

40

50

60

70

Lido

cain

a

95% confidence Fig.V.9 Dreapta de regresie microduritate (lidocaină) vs. pH

Analiza corelaţională demonstrează o creştere uşor mai mare a valorii microdurităţii în cazul BioAggregate comparativ cu creşterea înregistrată în cazul MTA (r=0.99 vs. r=0.98). De asemenea rezultatele demonstrează corelaţia semnificativă între valorile pH-ului şi valorile microdurităţii în cazul utilizării ca aditiv lidocaina.

Categ. Box & Whisker Plot: CaCl2pH_4.5: F(1,22) = 260.0518, p = 0.0000;

Kruskal-Wall is-H(1,24) = 17.5238, p = 0.00003pH_7: F(1,22) = 566.0758, p = 0.0000;


CaC

l2


pH - 4.5

62.85

71.78

62.85

71.78

MTA BioAggregate60

62

64

66

68

70

72

74

76

78

80

82

pH - 7

73.38

80.30

73.38

80.30

MTA BioAggregate

62.85

71.7873.38

80.30

Fig.V.10 Indicatorii statistici ai microdurităţii (clorură de calciu)în funcţie de

biomaterialul folosit şi valoarea pH-ului

Aspecte corelaţionale ale pH-ului cu valorile microdurităţii de suprafaţă două materiale reparative mixate cu clorură de calciu


52

Scatterplot: ph vs. CaCl2 (Casewise MD deletion)

CaCl2 = 44.849 + 4.0724 * phCorrelation: r = 0.97282


3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5

pH

60

62

64

66

68

70

72

74

76

CaC

l2

95% confidence

Scatterplot: ph vs. CaCl2 (Casewise MD deletion)CaCl2 = 56.438 + 3.4436 * ph


4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5

pH

68

70

72

74

76

78

80

82

CaC

l2

95% confidence Fig.V.11. Dreapta de regresie microduritate (clorură de calciu) vs. pH

Analiza corelaţională demonstrează o creştere mai mare a valorii microdurităţii în cazul MTA comparativ cu creşterea înregistrată în cazul BioAggregate (r=0.97 vs. r=0.95). De asemenea rezultatele demonstrează corelaţia semnificativă între valorile pH-ului şi valorile microdurităţii în cazul utilizării ca aditiv CaCl2.

Fig. V.12 Valorile medii obţinute pentru MTA şi BioAggregate ( BA) (MPa)

Analiza valorilor medii a durităţii de suprafaţă a celor două materiale reparative utilizate în endodonţie, preparate prin combinare cu diverşi aditivi evidenţiază o creştere semnificativă a durităţii în cazul pH-ului crescut (pH=7) şi de asemenea valori mai mari în cazul BioAggregate comparativ cu cele înregistrate în cazul MTA.


53

DISCUŢII: Literatura de specialitate indică faptul că umiditatea afectează diverse proprietăţi

fizice ale MTA-ului, precum capacitatea de obturare, de întărire a sa şi elasticitatea. [45]. Diverse articole ştiinţifice anterioare au concluzionat faptul că capacitatea de obturare a MTA-ului într-un mediu apos poate fi compromisă în primele 72 de ore datorită solubilităţii crescute a materialului [46]. Bondanezi şi colab au arătat că atunci când discurile de MTA au fost imersate în mediu apos, s-a observat o creştere continuă în greutate a inelelor de MTA , superioară din punct de vedere statistic cimentului Portland şi discurilor goale de control, pe parcursul a 168 de ore ( 7 zile).

Compoziţia chimică a MTA-ului şi a cimentului BioAggrgate este similară; prin urmare, hidroliza BioAggregate-ului ar trebuie să semene cu cea a MTA-ului, care produce hidrat silicat de calciu (C-S-H) şi portlandita. Smith şi colab [47] şi Lee şi colab [48] au stabilit că agenţii de extragere a calciului au un efect negativ asupra prizei MTA-ului, împiedicând formarea gelului C-S-H. Watts şi colab [49] au concluzionat că un pH scăzut cauzează o scădere semnificativă a rezistenţei la compresiune a MTA-ului. Terapia endodontică include utilizarea unei serii de soluţii irigante având pH-uri diferite şi diferite proprietăţi chimice care s-au dovedit a influenţa uneori negativ parametrii fizici şi chimici ai materialelor utilizate [50]. De asemenea, materialele luate în studiu sunt aplicate cu predilecţie în zone de ţesut inflamat, deci cu un pH mai scăzut. Din aceste motive, am încercat să urmărim cum se modifică duritatea materialelor funcţie de variaţiile acestui pH şi care din aditivii cu care acestea se combină îi conferă o stabilitate mai mare la variaţiile pH-lui. Pentru a simula condiţiile clinice, ambele materiale au fost ţinute în contact cu o buletă de vată umedă la suprafaţă, pentru a atinge rezistenţa maximă. În acest studiu, acidul citric a fost utilizat pentru a simula condiţiile clinice a ţesuturilor periapicale inflamate cu un pH redus [51]. Microduritatea unui material nu reprezintă măsurarea unei singure proprietăţi. Este influenţată de alte proprietăţi fundamentale a materialelor ca randamentul rezistenţei, rezistenţa la tracţiune, modulul de elasticitate [52].

Am lăsat ambele materialele acoperite în condiţiile menţionate anterior timp de 3 zile, întrucât Song şi colab. [53] recomandă ca MTA-ul să rămână neretuşat în următoarele 72 de ore de la aplicare, sau mai mult, pentru a diminua şansele dislocării acestuia. Fiind materiale care aparţin aceleiaşi familii, am procedat similar şi cu BioAggregate-ul. De asemenea, am utilizat CaCl2 în combinaţie cu MTA întrucât această soluţie poate elibera ioni de calciu şi a fost confirmată a nu fi toxică în studii asupra celulelor umane în vitro [54].

S-a observat de asemenea o durată accelerată de depunere, de 35 minute, când MTA-ul a fost combinat cu CaCl2 [55]. Totuşi, aceasta ar putea fi considerată de unii clinicieni insuficient de rapidă pentru a aduce beneficii clinice semnificative. CaCl2 însăşi nu a avut efect asupra caracteristicilor de manipulare. S-a observat o creştere importantă a eliminării de Ca în primele 24 de ore, când CaCl2 a fost adăugată la White MTA (MTA alb) [56]. De asemenea, s-a confirmat faptul că, cantităţi mari de calciu într-o cultură de celule, ar putea încetini ritmul de proliferare celulară [57]. S-a observat de asemenea că, o


54

concentraţie mai mare de 2% de CaCl2 afectează cimentul, crescând riscul contracţiei de priză şi reducând rezistenţa finală [58]. MTA-ul în combinaţie cu serul fiziologic nu s-a întărit complet chiar după cele 3 zile ale experimentului la un pH de 4,5 şi a prezentat cea mai mică valoare de microduritate Vickers. În concluzie, atât duritatea de suprafaţă a MTA-ului combinat cât şi a BioAggrebate-ului cu CaCl2 2%, s-a constatat a nu fi afectate notabil în mediu acid, diferenţele dintre ele fiind minimă.

CONCLUZII : Valoarea scăzută a pH-lui afectează negativ atât proprietăţile fizice ale MTA, cât şi

ale BioAggregate-ului, scăzându-le duritatea de suprafaţă In situatii clinice, precum repararea perforaţiilor sau realizarea matricei apicale

artificiale cu MTA, sau BioAggregate, suprafaţa respectivă ar trebui abundent irigată cu apă distilată pentru a îndepărta orice urmă de iriganţi chimici, mai ales agenţii decalcifianţi , înaintea plasării materialelor reparative.

In limitele acestui studiu, se poate concluziona că variaţiile de pH în mediul în care aceste biomateriale fac priză reduc micro-duritatea şi rezistenţa de suprafaţă, iar această scădere a fost mai semnificativă la combinarea celor două materiale cu lidocaină şi apă distilată.

Prin combinarea celor două tipuri de pulbere cu CaCl2 2%, s-a remarcat o creştere semnificativă a valorii durităţii de suprafaţă în ambele cazuri şi o rezistenţă mărită la scăderea pH-lui înconjurător, parametrul investigat în acest studiu- microduritatea Vickers- rămânând aproape nemodificat.

INTRODUCERE

Un efect dorit important în terapia endodontică este acela de a induce reparaţia periapicală şi stimularea cementogenezei. După sigilarea canalară, materialul utilizat în obturaţie intră în contact direct cu ţesutul conjunctiv periapical. Compoziţia chimică a materialului utilizat în obturaţie poate influenta pozitiv sau negativ rezultatul tratamentului endodontic [59,60]. Mai mult, acesta trebuie sa fie inert, neiritant şi cât mai compatibil cu ţesutul conjunctiv periapical. [61,62].

Perforaţiile endodontice interferă cu aceste deziderate din cauza daunelor produse asupra ligamentului periodontal şi a întregului aparat de susţinere dentar, prin proliferarea bacteriană ulterioară. Astfel, descoperirea unui material ideal pentru repararea perforaţiilor

Capitolul VI. Studiul de microscopie optică şi electronică privind reacţia tisulară după implantarea subcutanată a trei biomateriale utilizate în endodonţie la animalele de experientă

55

care să întrunească cât mai multe calităţi, a devenit o provocare ce trebuie să se bazeze pe o cercetare reală orientată pe motivaţie şi raţionament ştiinţific[63].

SCOPUL STUDIULUI : Scopul acestui studiu a fost evaluarea comparativă a biocompatibilităţii a trei

materiale utilizate în tratamentul endodontic, prin implantare la animale de experienţă şi evaluarea răspunsului tisular la diferite perioade de timp.

OBIECTIVELE CERCETĂRII: Obiectivele specifice ale cercetării au fost analiza răspunsului inflamator celular

după implantarea subcutanată a trei materiale utilizate în endodonţie, cu compoziţie chimică diferită, la animale de experienţă; evaluarea reacţiei tisulare reparative după 7, 30, respectiv 60 de zile de la implantare, cu ajutorul imaginilor de microscopie optică şi electronică, evaluarea dinamicii indicatorilor proceselor de osteogeneză şi a menţinerii homeostaziei interne şi în final realizarea unei analize statistice comparative.

MATERIAL ŞI METODĂ: Procedurile experimentale realizate în acest studiu s-au realizat conform

protocolului revizuit şi aprobat de către comisia de etică a cercetării pe animale a Facultăţii de Medicină Veterinară ” Ion Ionescu de la Brad”, Iaşi, în acord cu principiile internaţionale ale cercetării biomedicale referitoare la animalele de experienţă şi cu avizul Ministerului Educaţiei, Cercetării şi Inovării (fig VI.1).

Datorită faptului că biomaterialele utilizate în obturaţiile şi reparaţiile radiculare vin în contact direct cu ţesutul viu, s-a încercat o evaluare corectă a răspunsului acestor ţesuturi prin implantarea materialelor în ţesutul conjunctiv la iepuri. Efectul iritant al biomaterialelor a fost realizat prin examinarea histologică a regiunilor de implantare şi evaluarea extensiei procesului inflamator al ţesutului conjunctiv subcutanat în jurul implantelor [64,65].

Examinarea prin microscopie electronică cu baleiaj s-a realizat cu ajutorul sistemului Tescan- VEGA3 SEMs, al Facultăţii de Biologie Iaşi.

Biomaterialele utilizate în studiu au fost: 1. MTA (Mineral Trioxide Aggregate, Dentsply, Tulsa Dental), material cu efect

antibacterian foarte eficient, alcalin, format din hidroxid de calciu, oxid de bismut - Bi2O3, sulfat de calciu - CaSO4, silicat tricalcic - (CaO)3.SiO2, silicat dicalcic - (CaO)2.SiO2, aluminat tricalcic (CaO)3.Al2O3.

2. Sealapex (Kerr, Switzerland) - utilizat în sigilarea canalelor radiculare cu următoarea compoziţie chimică: sulfat de bariu, dioxid titaniu, oxid de zinc, hidroxid de calciu, butilbenzen, sulfonamida, stearat de zinc.

3. DiaRoot BioAggregate (Inovatoare BioCaramix Inc, Vancouver, BC, Canada) - material asemănător ca structură cu MTA ce conţine în plus nanoparticule de ceramică. Are dovedite proprietăţi antiseptice şi în acelaşi timp stimulează şi cementogeneza. Compoziţia chimică este următoarea: silicat de calciu, hidroxid de calciu, hidroxiapatita, oxid de tantalum - Ta2 O5.


56

În vederea aprecierii comparative a reacţiei ţesuturilor vii la biomaterialele utilizate, s−au folosit 19 iepuri din rasă Uriaşul belgian cu vârsta de 4 luni cărora li s-a implantat în ţesutul conjunctiv subcutanat, în imediata vecinătate a osului, tuburi de polietilenă conţinând biomaterialele utilizate. S-au format 3 grupe a câte 6 iepuri pentru testarea fiecărui biomaterial, un iepure fiind utilizat ca martor negativ (tabel VI.1)

Tabel VI.1 Situaţia preoperatorie şi criterii de evaluare a rezultatelor Grupul Materialul

implantat Locul de

implantare Evaluarea la 7 , 30, 60 zile

GR.1 Sealapex Subcutan bilateral

grosimea fibrei conjunctive severitatea reacţiei inflamatoriiprezenţa celulelor gigante

GR.2 MTA Subcutan bilateral


GR.3 BioAggregate Subcutan bilateral


Preoperator, au fost recoltate probe de sânge, urmărindu-se variaţia dinamică a unor parametri corespunzători proceselor de osteogeneză, pentru fiecare animal în parte. S-au evaluat valorile fosfatazei alcaline, precum şi a a ionilor de Ca, P şi Mg. La fiecare iepure din grup a fost implantat acelaşi material subcutanat, pe ambele părţi laterale ale toracelui (Fig. VI.3, 4).

A. B. Fig.VI.3. A, B: Locul de incizie şi implantare a biomaterialelor la iepure.

Fig.VI.4:Aspectul locului de implantare după realizarea suturilor.

Zonele de implant au fost pregătite preoperator (tunderea şi aseptizarea pielii cu alcool iodat 5%). Anestezia s-a realizat cu xilazină şi ketamină intramuscular. S-au realizat incizii de 15 mm lungime cu ajutorul unui bisturiu şi s-a realizat câte un buzunar


57

subcutanat. Materialele endodontice utilizate au fost preparate conform instrucţiunilor producătorului şi apoi au fost introduse în tuburi de polietilen de 10 mm lungime şi 1,5 mm diametru. Acestea au fost introduse cât mai în profunzimea buzunarului de ţesut creat. La final s-a suturat plaga, cu fir de sutură nerezorbabil. Toţi iepurii au avut un regim de hrană normal până la sfârşitul studiului.

Sacrificarea iepurilor s-a produs la 7, 30 şi respectiv 60 de zile de la data implantării, când s-au prelevat probele de ţesut lax subcutanat, unde s-au amplasat biomaterialele. (fig. VI.5,6,7,8). După ce au fost din nou raşi şi antiseptizaţi, iepurii au fost anesteziaţi şi s-au prelevat probele de ţesut. Fragmentele de ţesut conjunctiv cu implantele efectuate au fost fixate în formol soluţie apoasă 10% timp de 24 de ore şi apoi incluse în parafină, secţionate cu ajutorul unui microtom (Senior ASMT-30), longitudinal şi paralel cu tubul de polietilen şi apoi colorate tricromic Masson (HEA). Secţiunile au fost analizate la microscopul optic (Microscop optic binocular B-352 PL ), cu magnificare de x100, 200, 400. Analiza descriptivă a urmărit: grosimea fibrei conjunctive, severitatea reacţiei inflamatorii şi prezenţa celulelor gigante la locul implantului.

REZULTATE: La momentul prelevării probelor de ţesut, intraoperator, se remarcă la 7 zile după

implantare prezenţa unei capsule fibroase bine delimitate, cu o parte din materialul implantat încă prezent, de dimensiuni mai mari (în medie = 3,5/14,2 mm) în dreptul Sealapex-ului, apropiate ca valoare cu cele de la MTA (în medie = 3,1/ 13,6 mm) şi cea mai mică în jurul BioAggregate-ului (în medie = 1,9/10,5 mm) ( Fig VIII.3,4,5).

Fig.VI.5: Prelevarea probei de ţesut lax subcutanat, la 7 zile post implantare (Sealapex).

Fig.VI.6: Prelevarea probei de ţesut lax subcutanat, Fig.VI.7: Prelevarea probei de ţesut lax la 7 zile post implantare (MTA) subcutanat, la 7 zile post implantare

(BioAggregate)


58

În urma examinării histologice a reacţiei produse de cele 3 biomateriale a subiecţilor luaţi în studiu, s-au observat următoarele aspecte: după 7 zile, reacţia ţesutului conjunctiv din jurul implantului a fost bine evidenţiată, la toate materialele. În cazul MTA, în jurul implantului s-a observat o zonă clară de necroză în care s-au remarcat fragmente din acest biomaterial incomplet resorbit (Fig. VI.9). Afluxul leucocitar a fost de asemenea considerabil. S-au evidenţiat un număr foarte mare de neutrofile şi macrofage, fibre conjunctive degenerate şi celule locale degenerate. Se observă o reacţie de tip granulomatos, mai accentuată periimplantar unde se observă un infiltrat masiv cu mononucleare şi din loc în loc celule gigantice multinucleate; de asemenea, se remarcă prezenţa fibrelor de colagen în număr crescut. (Fig. VI.10). Materialul implantat a fost parţial resorbit. S-a remarcat mineralizarea locală a unor fibre musculare ale muşchiului pielos, probabil în urma difuziunii ionilor de calciu eliberaţi de materialul implantat (Fig. VI.11).

Fig.VI.9: Necroză extinsă, aflux neutrofilic şi macrofagic la contactul cu biomaterialul

utilizat (MTA). Ţesut conjunctiv subcutanat.Col. HEA, x400

Fig.VI.10: Reacţie inflamatorie celulară în ţesutul subcutanat (MTA) cu prezenţa

macrofagelor, histocitelor, fibroblastelor, fibrelor de colagen, HEA, x400


59

Fig.VI.11: Calcificari locale (distrofice) ale fibrelor musculare în dreptul materialului

implantat (MTA) HEA x400

La grupul căruia i s-a implantat cel de al doilea material (Sealapex) s-a observat o reacţie locală de intensitate puţin mai redusă, reprezentată printr-o zona de necroză mai mică comparativ cu cea produsă de MTA. Celule prezente sunt în număr mai moderat: mai puţine neutrofile, macrofage şi fibroblaste. Reacţia granulomatoasă nu are aceeaşi intensitate în toate zonele ţesutului inflamator, fiind mai accentuată în zona adiacentă implantului, reducându-se progresiv pe măsură ce se îndepărtează. Materialul implantat a fost parţial resorbit în urma intervenţiei neutrofilelor şi macrofagelor migrate la locul de implantare. (Fig. VI.12,13,14).

Fig. VI.12: Reacţie inflamatorie moderată Fig.VI.13: Zonă de necroză moderată cu enclave În ţesutul conjunctiv subcutanat la iepure. de material implantat şi aflux leucocitar

Col. HEA, x400 moderat. Resorbţia parţială a materialului implantat. Ţesut conjunctiv subcutanat.Col. HEA, x200

Fig.VI.14: Aflux leucocitar între fibrele musculare ale m. pielos, în apropierea locului de

implantare. Ţesut conjunctiv subcutanat. Col. HEA, x400;


60

La cel de al treilea grup, s-a observat că reacţia locală indusă de implantarea bioagregatului DiaRoot este mult redusă în intensitate faţă de celelalte două. Zona de necroză este limitată la o bandă delicată în jurul materialului implantat iar numărul de neutrofile şi macrofage este mult redus. Diferenţierea fibroblastică a fost de asemenea redusă (Fig. VI.15,16,17).

Fig.VI.15: Zonă de necroză redusă în jurul materialului implantat (bioagregat DiaRot).

Ţesut conjunctiv subcutanat. Col. HEA, x100

Fig. VI.16: Zonă de necroză redusă. Populaţie celulară redusă constituită din neutrofile, marofage,

histiocite, ectazie vasculară locală. Ţesut conjunctiv subcutanat. Col. HEA, x 400

Fig.VI.17: Zonă de necroză restrânsă limitrofă contactului cu biomaterialul. Rare

celule inflamatorii. Ţesut conjunctiv subcutanat. Col. HEA, x400

La prelevarea probelor după 30 de zile de la implantare, s-a observat o diminuare considerabilă a reacţiilor celulare la toate materialele testate, reacţia inflamatorie fiind


61

aproape inexistentă, rare celule ale infiltratului inflamator fiind observate doar în cazul unei probe cu Sealapex şi a unei probe cu MTA. ( Fig.VI.18,19)

Fig.VI.18 Ţesut conjunctiv subcutanat dens la locul de implantare cu Sealapex, după 60

de zile. Rare celule inflamatorii Col. HEA, x 200

Fig.VI.19 Ţesut conjunctiv subcutanat dens la locul de implantare cu MTA, după

60 de zile. Rare celule inflamatorii Col. HEA, x 200

Nicio reacţie inflamatorie nu a fost observabilă histologic la 3 luni de la implantarea subcutanată, cu oricare dintre materialele utilizate.

Imaginile de microscopie electronică cu baleiaj efectuate la 30 de zile postimplantare, arată prezenţa a numeroase osteoblaste, incluse în sechestre de oseină, cu tendinţă spre organizare în structură osteoidă, pentru a genera substanţa preosoasă orientată în travee (fig VI.20, 21). Se remarcă, de asemenea, lacune Howship în care sunt prezente osteoclaste active, implicate în remodelarea osoasă şi care prin fagocitoză elimină excesul de os (fig. VI.22). Se observă multiple zone de depunere de substanţă preosoasă în exces, sub forma unor aglomerări şi zone mai restrânse de os rarefiat, datorat sistemului macrofagic monocitar (osteoclaste) (fig. VI.23, 24). În zonele adiacente depunerii de osteină în exces, se evidenţiază lacune în care sunt prezente osteoclaste (fig. VI.25). Traveele osoase noi ce delimitează aceste lacune sunt evidente şi prezintă în structura lor


62

numeroase osteocite (fig. VI.26). Se mai remarcă osteoclaste tipice, cu marginea în perie, ce se ataşează de materialul dens format din substanţa preosoasă elaborată în exces de osteoblaşti (fig. VI.27). La o parte din substanţa osoasă nou-depusă se remarcă o tendinţă clară de organizare în travee directoare, în vecinătatea sistemului fundamental extern (fig. VI.28). În traveele osoase sunt prezente osteoblaste cu activitate oseogenă intensă, ceea ce demonstrează regenerarea osoasă în jurul materialului implantat.

Fig. VI.20 Prezenţa a numeroase osteoblaste incluse în sechestre de oseină, cu tendinţă

de organizare în matrice osteoidă (Sealapex)

Fig.VI.23 Depunere de substanţă preosoasă în exces, sub formă de aglomerări şi

zone mai restrânse de os rarefiat de activitatea fagocitară (MTA)


63

Fig.VI.25 Zonă cu travee osoase noi ce delimitează lacunele: în structura lor sunt prezente

numeroase osteocite (MTA)

Fig.VI.27 Substanţă preosoasă depusă în exces în zona adiacentă materialului implantat

(BioAggregate)

Fig.VI.28 Detaliu al imaginii anterioare în care se remarcă tendinţa de organizare în travee

directoare în vecinătatea sistemului fundamental extern al osului (BioAggregate)


64

Analiza următoare prezintă profilul biochimic al animalelor implantate la 7 zile postoperator pentru fosfataza alcalină, Ca P, Mg, raportată la momentul operator cu parametri biochimici iniţiali în toate cazurile analizate, corespunzătoare celor 3 materiale. Valoarea iniţială la iepurele martor = 163,6 ui/l

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%)F(2,45) = 11.8396, p = 0.00007;


7 zile 30 zile 60 zile

167.3

178.9181.9

163.6167.3

178.9181.9

163.6

181.2

193.8196.2

163.6

181.2

193.8196.2

163.6163.1164.8 164.4 163.6163.1164.8 164.4 163.6

Sealapex MTA BioAggregate control

material util izat in tratamentul endodontic

150

160

170

180

190

200

210

Val

ues

fosf

ataz

a al

calin

a [u

i/l]

167.3

178.9181.9

163.6

181.2

193.8196.2

163.6163.1164.8 164.4 163.6

Fig.VI.31 Indicatorii statistici ai fosfatazei alcaline în funcţie de

momentul evaluării şi materialul utilizat

În urma analizei profilul biochimic al animalelor implantate la intervalele stabilite 7 zile, 30 zile şi 60 zile postoperator, s-au constatat creşteri ale valorilor fosfatazei alcaline în primele 7 zile raportată la momentul operator, creştere ce se amplifică până la 30 zile, ajungând astfel semnificativ mai mare faţă de lotul de control. După 30 zile postoperator valorile fosfatazei alcaline scad semnificativ, rezultatele măsurătorilor demonstrând eficienţa tratamentului în toate cele trei situaţii studiate (materiale utilizate). Valoarea iniţială la iepurele martor = 163,6 ui/l.

Analiza anterioară evidenţiază foarte clar faptul că cele mai mari creşteri ale FA sunt înregistrate pentru BioAggregate însă şi în acest caz după 60 zile valorile se normalizează ajungând comparabile cu cele înregistrate în lotul martor. În cazul Mineral Trioxide Aggregate creşterile sunt uşor mai mici comparativ cu cele înregistrate în cazul BioAggregate dar mai mari comparativ cu cele corespunzătoare Sealapex, acestea din urmă prezentând valorile cele mai mici din cadrul celor trei materiale studiate. În continuare prezint detaliat evoluţia valorilor FA pentru fiecare biomaterial utilizat în studiu, pentru a evidenţia modificările valorilor în dinamică.


65

Categ. Box & Whisker Plot: FA FA: F(3,32) = 5.0679, p = 0.0055;

Kruskal-Wallis-H(3,36) = 9.0603, p = 0.0285Include condition: materia - BioAggregate


163.6

172.8

179.9

164.0163.6

172.8

179.9

164.0

control 7 zile 30 zile 60 zile

moment

160

165

170

175

180

185

190

195

200

FA

163.6

172.8

179.9

164.0

Fig.VI.34 Indicatorii statistici ai fosfatazei alcaline în funcţie de

momentul evaluării pentru BioAggregate În concluzie se remarcă faptul că pentru toate materialele utilizate, după 30 zile valorile fosfatazei alcaline scad semnificativ ajungând la 60 zile fără diferenţe semnificative faţă de lotul martor. Valorile Ca postoperator

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) Ca: F(3,56) = 18.0776, p = 0.00000;


7 zile 30 zile 60 zile

4.4

4.8 4.9

4.7

4.4

4.8 4.9

4.74.7

5.35.3

4.74.7

5.35.3

4.7

4.5

4.7 4.7 4.7

4.5

4.7 4.7 4.7


material uti l izat in tratamentul endodontic

3.8

4.0

4.2

4.4

4.6

4.8

5.0

5.2

5.4

5.6

Val

ues:

Ca

4.4

4.8 4.9

4.74.7

5.35.3

4.7

4.5

4.7 4.7 4.7

Fig.VI.35 Indicatorii statistici ai valorilor Ca în funcţie de


În cadrul analizei profilul biochimic al animalelor implantate la intervalele stabilite 7 zile, 30 zile şi 60 zile postoperator, s-au constatat creşteri ale valorilor calciului în


66

primele 7 zile raportată la momentul operator, valori ce cresc progresiv până la 30 zile, ajungând astfel semnificativ mai mare faţă de lotul de control. După 30 zile postoperator valorile calciului scad semnificativ atingând valori comparabile cu cele ale lotului de control. Astfel, rezultatele măsurătorilor confirmă eficienţa tratamentului în toate cele trei situaţii studiate (materiale utilizate) (fig. VI.35). S-a realizat detaliat evoluţia valorilor calciului pentru fiecare biomaterial utilizat în studiu, pentru a evidenţia modificările valorilor în dinamică.

Se remarcă faptul că pentru toate materialele utilizate, după 30 zile valorile fosfatazei alcaline scad semnificativ ajungând la 60 zile fără diferenţe semnificative faţă de lotul martor. Valorile P postoperator Valorile P prezintă diferenţe semnificative atât în funcţie de biomaterialului utilizat cât şi în funcţie de momentul evaluării. Cele mai ridicate valori au fost înregistrate în cazul BioAgrebate-ului, fiind urmate în ordine descrescătoare de valorile P obţinute în cazul utilizării MTA, iar cele mai scăzute valori ale P au fost înregistrate în cazul utilizării Seaplex-ului. Această situaţia a fost regăsită şi în cazul valorilor calciului. În cazul MTA şi BioAggregate valorile iniţiale ale P sunt mai mari faţă de lotul de control şi fată de grupul pentru care s-a utilizat Sealapex. Aceste creşteri sunt accentuate semnificativ după 30 zile după care se normalizează, atingând valori comparabile cu cele ale lotului de control. Se remarcă faptul că pentru toate materialele utilizate, după 30 zile valorile P scad semnificativ ajungând la 60 zile fără diferenţe semnificative faţă de lotul de control. Valorile Mg postoperator

Plot of Means and Conf. Intervals (95.00%) Mg: F(3,44) = 1.9955, p = 0.1285;


7 zi le 30 zi le 60 zi le

2.9

2.62.7

2.82.9

2.62.7

2.8

3.02.9

3.2

2.8

3.02.9

3.2

2.82.8 2.92.8 2.82.8 2.92.8 2.8


material util izat in tratamentul endodontic

1.8

2.0

2.2

2.4

2.6

2.8

3.0

3.2

3.4

3.6

3.8

Val

ues:

Mg

2.9

2.62.7

2.8

3.02.9

3.2

2.82.8 2.92.8 2.8

Fig.VI.43 Indicatorii statistici ai Mg în funcţie de



67

Valorile medii ale Mg între cele 3 materiale utilizate nu prezintă diferenţe semnificative (F=1.995, p=0.1285, 95%CI), însă în dinamică valorile Mg prezintă variaţii semnificative care după 60 zile ating valori comparabile cu valorile lotului de control. În urma analizei rezultatelor putem spune că pentru toate materialele utilizate, după 30 zile valorile magneziului scad semnificativ ajungând la 60 zile fără diferenţe semnificative faţă de lotul martor. Un aspect diferit faţă de ceilalţi parametri analizaţi anterior îl constituie scăderea valorilor Mg după 7 zile comparativ cu lotul de control în cazul utilizării MTA sau BioAggregate în cazul SEALAPEX valorile după 7 zile rămân aproximativ egale. Acelaşi comportament este regăsit şi în cazul valorilor calciului după 7 zile de tratament, comparaţia făcându-se şi în acest caz comparativ cu lotul de control.

DISCUŢII: În studiul de faţă, la 7 zile de la implantare, s-a remarcat histologic prezenţa unor

reacţii inflamatorii mai accentuate precum şi prezenţa celulelor gigante multinucleate în contact cu enclavele de material restant de Sealapex şi MTA, în timp ce în cazul probelor cu BioAggregate s-a observat o reacţie considerabil mai redusă, cu lipsa acestor celule şi un infiltrat celular inflamator redus.

La 30 de zile de la implantare, analiza histologică a probelor prelevate nu a evidenţiat diferenţe notabile între cele trei materiale luate în studiu, câteva grupuri de celule inflamatorii izolate fiind observate doar la o singură probă cu Sealapex şi la o probă cu MTA.Faptul ca la 3 luni de la implantarea subcutanată, cu oricare dintre materialele utilizate nici o reactie inflamatorie nu a fost observabilă histologic, se datorează activităţii celulelor fagocitare şi capacităţii reparative tisulare caracteristică animalelor de acest fel.

Prezenţa în număr mare a osteoblastelor active şi a osteoclastelor situate în lacunele specifice, precum şi a traveelor noi în curs de organizare indică, la 30 de zile de la implantere, o intensă activitate de regenerare şi reorganizare osoasă în vecinătatea materialului implantat, mai evidentă la MTA şi la BioAggregate.

Faptul că analiza valorilor absolute ale fosfatazei alcaline indică o creştere în toate cazurile implantate (mai accentuată la MTA şi BioAggregate) demonstrează că fosfataza alcalină a reprezentat un indicator eficient al osteogenezei care se desfăşoară, la 30 de zile postoperator având valorile cele mai ridicate. Acest lucru se traduce - în lipsa altor patologii existente asociate - printr-o activitate intensă de reparare şi reconstrucţie osoasă în organism.

CONCLUZII

După reacţia celor trei materiale se poate spune ca biocompatibiliatea cea mai mare a fost întâlnită la bioagregatul DiaRoot, apoi aceasta scade la Sealapex şi MTA.


68

Zona de necroză cea mai redusă ca şi celularitatea cea mai redusă au fost remarcată în jurul bioagregatului DiaRoot. După 7 zile de la implant materialul cel mai bine conservat tisular, adică cu resorbţia cea mai redusă a fost bioagregatul.

La celelalte două materiale implantate gradul de iritaţie la nivel tisular a fost mult mai ridicat (mai mult la MTA), lucru care s-a tradus histologic printr-o zonă de necroză semnificativă şi un aflux celular constituit din neutrofile şi macrofage considerabil.

S-a constatat că efectul de mineralizare locală cel mai ridicat îl are MTA, prin mineralizarea fibrelor musculare limitrofe din muşchiul pielos.

Faptul că la 7 zile de la implantare, în cazul biomaterialului MTA s-a observat deja o diferenţiere fibroblastică şi sinteza de fibre conjunctive în jurul locului de implantare, reacţie absentă la celelalte 2 materiale, ne orientează spre biocompatibiliatea uşor mai scăzută a acestuia, comparativ cu BioAggregat-ului.

Concluzii

69

CONCLUZII FINALE

Diagnosticarea corectă a statusului biologic pulpar este un aspect foarte

important, căruia în general, practicienii nu-i acordă suficientă atenţie. De multe ori, in cazurile clinice în care stăruie o oarecare îndoială, aceştia sunt tentaţi să recurgă la tratamentul radical : extirparea în totalitate a pulpei, manoperă mai costisitoare şi care poate afecta prognosticul pe termen lung al dintelui restaurat. Din acest considerent, ar trebui reevaluată atitudinea asupra diagnosticului pulpoperiapical, şi adoptarea unei atitudini cât mai conservatoare, în acord cu principiile minim invazive, în beneficiul pacientului.

După o perioadă de monitorizare de 12 luni, atât MTA, cât şi BioAggregate s-au dovedit foarte eficiente în pulpotomia dinţilor permanenţi tineri, fiind materiale capabile să înlocuiască cu succes clasicul hidroxid de calciu în această situaţie.

Comparând efectul în timp şi manifestările clinice ale celor două agregate minerale, MTA şi BioAggregate, cu hidroxidul de calciu, am constatat statistic o diferenţă semnificativă atât între rata de depunere în timp a barierei de dentină, cât şi a grosimii şi radioopacităţii acesteia în favoarea celor două agregate minerale, comparativ cu hidroxidul de calciu.


Perforaţiile radiculare necesită o atenţie deosebită din punct de vedere endodontic, deoarece, prin prezenţa lor într-un spaţiu adiacent ataşamentului parodontal pot da complicaţii care în cele din urmă se pot solda cu extracţia dintelui. Perforaţiile zonei de furcaţie a dinţilor pluriradiculari sunt în consecinţă destul de grave, întrucât procesul inflamator poate cauza o distrucţie rapidă şi extinsă a ţesuturilor parodontale, ducând în final la o comunicare permanentă între cavitatea orală şi leziunea care supurează continuu.

Planul de tratament pentru repararea perforaţiei depinde de vizibilitatea şi accesibilitatea perforaţiei, dimensiunea perforaţiei, statusul parodontal şi importanţa strategică a dintelui.

Reuşita reparaţiilor în cazul perforaţiilor radiculare este condiţionată de localizarea lor, forma, mărimea şi timpul scurs până la sigilare. Unul dintre cei mai importanţi parametri care afectează prognosticul tratamentului este localizarea pe suprafaţa radiculară. Perforaţiile planşeului camerei pulpare prezintă o asociere semnificativă cu localizarea la nivelul astfel în cazul molarilor

Concluzii

70

superiori exista o frecvenţa ridicată pe faţa disto-vestibulară iar în cazul molarilor inferiori pe faţa mezială

Cu cât este mai mare zona de pierdere ataşament şi daune osoase, cu atât mai dificil este de dezinfectat, de etanşeizat şi de regenerarat. De asemenea, cu cât este mai aproape defectul de sulcus, cu atât mai puţine şanse există pentru o reparaţie de succes ca urmare a pătrunderii în viitor a bacteriilor din spaţiul pungii parodontale care se formează.

Dezinfectarea situs-ului perforaţiei cere, de obicei, o buna izolare şi utilizare unor soluţii de irigare antiseptice de tipul hipocloritului de sodiu (NaOCl 2,5-5%) sau clorhexidinei (CHX 2%) , deoarece în cele din urmă, succesul depinde de cantitatea de contaminare bacteriană încă prezentă sub perforaţia reparată şi de potenţialul materialului de reparaţii de a sigila împotriva contaminării bacteriene ulterioare.

În cadrul tratamentului endodontic, există anumite situaţii, atât pre-şi postoperator, în care înţelegerea relaţiilor spaţiale oferite de CBCT facilitează diagnostic şi influenţează tratamentul. Utilitatea CBCT imagistica nu mai poate fi contestat-CBCT este o modalitate utilă de activitate imagistică specifică şi o tehnologie importantă de evaluare în endodonția actuală.

Cunoştinţele privind variaţiile morfologiei canalare sunt esențiale pentru un tratament endodontic corect efectuat. Avantajele tomografiei computerizate cu fascicul conic includ creşterea preciziei,o rezoluţie superioara şi reducerea timpului de scanare.

Tomografia computerizata cu fascicul conic poate fi utilizata ca o bună metodă pentru identificarea iniţială a rădăcinilor molarului prim superior , dar și a canalelor suplimentare la molarii maxilari și mandibulari.

Deşi artefactele obținute de la obiecte metalice pot fi perturbatoare, CBCT s-a dovedit a fi relevantă în furnizarea de informaţii privind morfologia canalului radicular pentru planificarea tratamentului endodontic.

Valoarea scăzută a pH-lui afectează negativ atât proprietăţile fizice ale MTA, cât şi ale BioAggregate-ului, scăzându-le duritatea de suprafaţă.

In situaţii clinice, precum repararea perforaţiilor sau realizarea matricei apicale artificiale cu MTA, sau BioAggregate, suprafaţa respectivă ar trebui abundent irigată cu apă distilată pentru a îndepărta orice urmă de iriganţi chimici, mai ales agenţii decalcifianţi , înaintea plasării materialelor reparative.

In limitele acestui studiu, se poate concluziona că variaţiile de pH în mediul în care aceste biomateriale fac priză reduc micro-duritatea şi rezistenţa de suprafaţă, iar această scădere a fost mai semnificativă la combinarea celor două materiale cu lidocaină şi apă distilată.

Prin combinarea celor două tipuri de pulbere cu CaCl2 2%, s-a remarcat o creştere semnificativă a valorii durităţii de suprafaţă în ambele cazuri şi o rezistenţă mărită la scăderea pH-lui înconjurător, parametrul investigat în acest studiu- microduritatea Vickers- rămânând aproape nemodificată.

Concluzii

71

După reacţia celor trei materiale implantate in studiul pe animale, Sealapex, MTA și Diaroot BioAggregate, se poate spune că biocompatibiliatea cea mai mare a fost întâlnită la bioagregatul DiaRoot, apoi aceasta scade la Sealapex şi MTA.

Zona de necroză cea mai redusă ca şi celularitatea cea mai redusă au fost remarcată în jurul bioagregatului DiaRoot. După 7 zile de la implant materialul cel mai bine conservat tisular, adică cu resorbţia cea mai redusă a fost bioagregatul.

La celelalte două materiale implantate gradul de iritaţie la nivel tisular a fost mult mai ridicat (mai mult la MTA), lucru care s-a tradus histologic printr-o zonă de necroză semnificativă şi un aflux celular constituit din neutrofile şi macrofage considerabil.

S-a constatat că efectul de mineralizare locală cel mai ridicat îl are MTA, prin mineralizarea fibrelor musculare limitrofe din muşchiul pielos.

Faptul că la 7 zile de la implantare, în cazul biomaterialului MTA s-a observat deja o diferenţiere fibroblastică şi sinteza de fibre conjunctive în jurul locului de implantare, reacţie absentă la celelalte 2 materiale, ne orientează spre biocompatibiliatea uşor mai scăzută a acestuia, comparativ cu BioAggregat-ului.

În viitor, după cum prevăd şi datele recente din literatură, noi biomateriale reparative, de tipul substituenţilor de os injectabili sau cimenturilor pe bază de fosfat de calciu injectabile, ce combină biocompatibilitatea, bioactivitatea şi proprietăţile reologice deosebite,ar putea constitui alternative viabile în regenerarea şi repararea ţesuturilor pulpare şi periapicale.

NOTA DE ORIGINALITATE ȘI APLICABILITATEA PRACTICĂ A CONCLUZIILOR TEZEI

Investigațiile intreprinse au în esența, mai mult sau mai putin, o nota de originalitate, in fiecare din capitolele tezei , avand in vedere urmatoarele considerente: Cercetarea, pe tot parcursul ei, aduce elemente noi, rezultate din utilizarea

materialelor biostimulatoare atât pe animalele de experiență, cât și pe material uman și compararea rezultatelor în mod corect și veridic.


Concluzii

72

S-a demonstrat, de asemenea ca reuşita reparaţiilor în cazul perforaţiilor radiculare este condiţionată de localizarea lor, forma, mărimea şi timpul scurs până la sigilare. Unul dintre cei mai importanţi parametri care afectează prognosticul tratamentului este localizarea pe suprafaţa radiculară. Cu cât este mai mare zona de pierdere de ataşament şi daune osoase, cu atât mai dificil este de dezinfectat, de etanşeizat şi de regenerarat. De asemenea, cu cât este mai aproape defectul de sulcus, cu atât mai puţine şanse există pentru o reparaţie de succes ca urmare a pătrunderii în viitor a bacteriilor din spaţiul pungii parodontale care se formează, elemente interesante și utile de reținut și aplicat pentru medicii practicieni.

O abordare interesantă si utilă a fost analiza proprietăților biomecanice ale materialelor utilizate, și anume modificarea microdurității de suprafață sub influența diferitelor valori ale pH-lui și în combinație cu diverse vehicule de mixare. Această analiză comparativă a pus în evidență varianta de mixare cea mai persistentă la un pH scăzut, cu implicaţii practice evidente și efect direct asupra succesului pe termen lung în situaţiile clinice amintite.

Obiectivele cheie ale succesului tratamentului endodontic sunt antiseptizarea şi modelarea canalară corect realizată. Cunoştinţele privind morfologia posibilă a canalului radicular sunt astfel un factor extrem de important în îndeplinirea acestui obiectiv, din acest considerent tomografia computerizata cu fascicul conic poate fi utilizata ca o foarte bună metodă pentru identificarea iniţială a radacinilor si a morfologiei radiculare, ferind astfel practicianul de o multitudine de situatii critice si erori de diagnostic si tratament. Cunoştinţele privind variaţiile morfologiei canalare sunt esențiale pentru un tratament endodontic corect efectuat. Avantajele tomografiei computerizate cu fascicul conic includ creşterea preciziei,o rezoluţie superioara şi reducerea timpului de scanare.

Investigațiile realizate în laboratoare specializate ale Universității de Medicină și Farmacie “Gr.T.Popa” și ale Universităţii de Agronomie și Medicină Veterinară “Ion Ionescu de la Brad” din Iași, prin examene în microscopia optică și electronică privind reacțiile tisulare la aplicarea subcutanată a materialelor studiate, precum și analiza comparativă a acestora a adus o nouă lumină asupra biocompatibilității și integrării materialelor reparative în contact cu țesuturile vii.

Concluzii

73

LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE

1. Liana Aminov, Mihaela Raescu Mihaela Salceanu, Raluca Dragomir, T. Hamburda, Maria Vataman: Investigaţii clinice si de laborator in granuloamele periapicale: Revista română de stomatologie, vol. LVI, nr. 2, 2010.

2. Liana Aminov, S.Andrian, Mihaela Salceanu, Anca Melian, T. Hamburda, Maria

Vataman: Efficient endodontic sealing: a key to long-term success. Roumanian Journal of Medical Dentistry, Vol.1, nr. 2, 2011, p.164-168.

3. Maria Vataman D. Deva, R.Vataman, I.Ichim, S.Ciobanu M.Costuleanu, Liana Vataman: Restabilirea aspectelor morfo-funcţionale la pacienţii aflaţi sub tratament cu blocante ale canalelor de calciu. Publ. în vol.”Probleme actuale de stomatologie” la Congresul Naţional al Medicilor stomatologi, Chişinău, 7-8 sept.1999.

4. M. Costuleanu, Maria Ursache, Maria Vataman, Nataşa Costulean, I. Foia, M. Nechifor, Liana Vataman: Researches concerning the mechanisms of drug-induced gingival overgrowth in rat. Public. în rezumat, în vol.al 3-lea Balkan Dental Congress, Sofia, 2- 5 apr. 1998.

5. Maria Vataman, Şt.Lăcătuşu, Anca Melian, Daniela Archip, Liana Vataman: Clinical aspects concerning the prevention and treatment of gingival overgrowth Public. în rezumat în vol.15-th ed. Congress of Balkan Medical Days, Iaşi, 28-30 apr.1999.

6. Maria Vataman, Şt.Lăcătuşu, Anca Melian, Daniele Archip, Liana Vataman: Implicaţiile percolării coronare asupra pulpei dentare. Public. în rezumat la Ziua OMS, Iaşi, aprilie, 1999.

7. Maria Vataman, I.Ichim, Valeria Pendefunda, Liana Vataman: An in vitro study upon the efficiency of root canal debridement. Public. în rezumat în vol.5-th Congress of the Balkan Stomatological Society. Thessaloniki Hellas, 13-16 apr.2000.

8. Maria Vataman, S.Andrian, Liana Aminov: Evaluarea post-tratament a unor leziuni apicale cronice. Publicată în vol. „Al XIII-lea Congres Naţional ASRM” Chişinău, sept.2006.

9. Liana Aminov, Maria Vataman, V.Deva, S.Andrian, T.Hamburda: Studiu comparativ privind eficienţa unor sigilanţi canalari asupra zonei apicale afectate.Publ. în volumul ”Medicina Stomatologică” Nr.3 (4), Chişinău, sept.2007,13-17.

10. Maria Vataman, Liana Aminov, Mihaela Moscalu, Galina Pancu -”Investigations regarding the presence of pulp mineralizations at different ages. The Fifth

Concluzii

74

International Scientific Teleconference „New Technology in Medicine – 2008” (March 15-30, 2008), Publicata in Bulletin of International Scientific Surgica Association, vol.3, nr.1, p.33-35, ISSN 1818-0698.

11. Mihaela Sălceanu, Maria Vataman, T.Hamburda, Liana Aminov, C. Topoliceanu, R.Vataman – Studiu longitudinal privind eficienţa tratamentelor endodontice conservatoare pe un lot de dinţi cu leziuni periapicale cronice. Rev.Med.Chir.Soc.Med.Nat.Iaşi, 2009, vol 113, 1, 227-230, ISSN:0048-7848.

12. Mihaela Salceanu, Maria Vataman, Claudiu Topoliceanu, Liana Aminov, Radu Vataman - The role of root canal filling quality and coronal marginal sealing in prevention and therapy of periapical lesions. J.of Romanian Medical Dentistry, Iasi, 2008, 2, (12): 81- 86, ISSN 1453-1224.

13. Mihaela Salceanu, Maria Vataman, Hamburda Tudor, Liana Aminov, Claudiu Topoliceanu, Radu Vataman – Studiu privind influenta parametrilor de calitate ai obturatiilor radiculare asupra prevalentei si distributiei leziunilor periapicale. J.of Romanian Medical Dentistry, 2009, 13, 1:29-33 ISSM 1453-1224.

14. Liana Aminov., Salceanu M.,Dragomir R., Pancu G.,Moscalu M.,Vataman M. – Aproaching the cronic periapical lesions: between surgical and conservative. Bulletin of the International Scientific Surgical Association, Saint Petersburg 2009, vol.4, nr.1,18.

15. Liana Aminov, Mihaela Salceanu, Anca Malian, Raluca DRagomir, T.Hamburda, Maria Vataman - Factors involved in the apparition of the pulp mineralizations Abstract Book (14th Congress of BaSS and 9th Scientific Congress of BgDA, Varna(Bulgaria), 6-9 mai 2009.

16. Mihaela Raescu, Mihaela Tuculina, Liana Aminov, Cornelia Biclesanu – Tratamentul mobilităţii dentare gradul 3 cu hidroxid de Ca utilizat ca metoda preventiva-studiu de caz, Revista Romana de Stomatologie, vol.LV, Nr.2, 2009, p.139-141.

17. T Hamburda, Anca Melian, Mihaela Salceanu, Liana Aminov, Maria Vataman – Studiu clinico-radiografic privind prevalenta si factorii etiologici locali ai resorbţiilor radiculare apicale. Public.(rez) in vol. celui de al 2-lea Congres Naţional Zilele Medicinei Dentare Craiovene si al 2-lea Congr. International de Endodontie al ARE, Craiova 24-28 martie 2010, 183.

Bibliografie

75

BIBLIOGRAFIE

1. Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with

gutta-percha: a retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol 1992;8(2):45-55 2. Katebzadeh N, Dalton BC, Trope M. Strengthening immature teeth during and after apexification. J Endod

1998;24:256-9. 3. Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO, Noren JG. Long-termprognosis of crown-fractured permanent

incisors: the effect of stage of root development and associated luxation injury. Int J Paediatr Dent 2000;10(3):191-9.

4. Codman WW. Ossification of the pulp of a tooth. Newsletter 1851;IV:90. 5. Dominguez MS, Witherspoon DE, Gutmann JL, Opperman LA. Histological and scanning electron

microscopy assessment of various vital pulp-therapy materials. J Endod 2003;29:324-33. 6. Wu MK, Kontakiotis EG, Wesselink PR. Long-term seal provided by some root-end filling materials. J

Endod 1998;24:557-60. 7. Roy CO, Jeansonne BG, Gerrets TF. Effect of an acid environment on leakage of root-end filling materials.

J Endod 2001;27(1):7-8. 8. Oviir T, Pagoria D, Ibarra G, Geurtsen W. Effects of gray andwhite mineral trioxide aggregate on the

proliferation of oral keratinocytes and cementoblasts. J Endod 2006;32:210-213. 9. Fernanda R. Lessa, A. Maria, F.Aranha , J. Hebling, C. A. Souza Costa: Cytotoxic Effects of White-MTA

and MTA-Bio Cements on Odontoblast-Like Cells (MDPC-23), Braz Dent J (2010) 21(1): 24-31. 10. Cox CF, Bergenholtz G, Fitzerald M, Heys DR, Heys RI, Avery JK et al. (1982) Capping of the dental pulp

mechanically exposed to the oral microflora - a 5-week observation of wound healing în monkey. Journal of Oral Pathology 11 , 327-39.

11. Cox CF, Keall CL, Ostro E, Bergenholtz G (1987) Biocompatibility of surface-sealed dental materials against exposed pulps. Journal of Prosthetic Dentistry 57 , 1-8.

12. J. Cheuk, S. Cheuk, S.T. Theriot, and N.K. Sarkar, in Vitro Biomineralizing Ability of a New Endodontic Material. J Dent Res.Spec Care Dentist 2007 Mar-Apr;27(2):45.

13. Bakland LK. Management of traumatically injured pulps în immature teeth using MTA. J Calif Dent Assoc 2000;28:855-8.

14. Qudeimat MA, Barrieshi-Nusair KM & Owais AI (2007) Calcium hydroxide vs mineral trioxide aggregates for partial pulpotomy of permanent molars with deep caries. European Archives of Paediatric Dentistry 8(2) 99-104.

15. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW & Charlton DG (2008) Mineral trioxide aggregate material use în endodontic treatment: A review of the literature Dental Materials 24(2) 149-164.

16. Z.Yuan, B. Peng, H. Jiang, Z.Bian, Effect of Bioaggregate on Mineral-associated Gene Expression în Osteoblast Cells. J Endod 2010; 36:1145-1148.

17. L-H Chueh , C-P Chiang, Histology of Irreversible Pulpitis Premolars Treated with Mineral Trioxide Aggregate Pulpotomy. Operative Dentistry, 2010, 35-3, 370-374.

18. B. Enkel, C. Dupas, V. J.Adou, J.Bosco, G.Daculsi, A. Jean, O. Laboux, R. Z LeGeros Pierre Weiss. Bioactive materials în endodontics. Expert Review of Medical Devices, 2008, Vol. 5, No. 4, 475-494.

19. J. Ma, Ya Shen, Sonja Stojicic, Markus Haapasalo. Biocompatibility of Two Novel Root Repair Materials. 2011, Journal of Endodontics Online publication date: 1-Apr-2011.

20. Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. J Endod. 2006;32:412-416.

21. Alhadainy HA. Root perforations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1994;78:368 -374. 22. Seltzer et al. Periodontal efects of root perforations before and during endodontic procedures.

J.Dent.Res.1970, 26:327-332. 23. Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad M.Repair of root perforations using mineral trioxide

aggregate: a long-termstudy. J Endod 2004: 30: 80–83.

Bibliografie

76

24. Frank RJ. Endodontic mishaps: Their detection, correction, and prevention. In: Ingle JI, Bakland LK, editors. Endodontics. 5th ed. London: BC Decker Inc; 2002. pp. 769-794.

25. Roda RS. Root perforation repair: surgical and nonsurgical management. Pract Proced Aesthet Dent. 2001;13:467-472.

26. Rafter M, Baker M, Alves M, Daniel J, Remeikis N. Evaluation of healing with use of an internal matrix to repair furcation perforations. Int Endod J. 2002;35:775-783.

27. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Anti bacterialeffects of some root end filling materials. J Endodon 1995;21:403–6.

28. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical andchemical properties of a new root-end filling material. J Endodon 1995;21:349–53.

29. Komabayashi T, Spĺngberg LS. Comparative analysis of the particlesize and shape of commercially available mineral trioxide aggregates and Portland cement: a study with a flow particle image analyzer. J Endod 2008;34(1):94–8.

30. Vanderweele RA, Schwartz SA, Beeson TJ. Effect of blood contaminationon retention characteristics of MTA when mixed with different liquids. J Endod 2006; 32(5):421–4.

31. G. Farman, C.M. Levato, andW. C. Scarfe, “3D X-ray: an update,” Inside Dentistry, vol. 3, no. 6, pp. 70–74, 2007.

32. R. E. Walton, “Diagnostic imaging A. endodontic radiography,”in Ingles’ Endodontics, J. I. Ingle, L. K. Bakland, and J.C. Baumgartner, Eds., p. 554, BC Decker, Hamilton, Canada,6th edition, 2008.

33. V. E. Rushton, K. Horner, and H. V. Worthington, “Screening panoramic radiology of adults in general dental practice:radiological findings,” British Dental Journal, vol. 190, no. 9, pp. 495–501, 2001.

34. Katsumata A, Hirukawa A, Noujeim M, Okumura S, Naitoh M, Fujishita M, et al. Image artifact in dentalcone beam CT. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod. 2006;101(5):652-7.

35. Scarfe WC, Levin MD, Gane D Farman AG. Use of cone beam computed tomography in endodontics. Int J Dent. 2009;DOI:1155/2009/634567.

36. W.C. Scarfe and A. G. Farman, “Cone beam computed tomography: a paradigm shift for clinical dentistry,” Australasian Dental Practice, pp. 102–110, 2007.

37. E. G. Jorge, M. Tanomaru-Filho, M. Gonc¸alves, and J. M. G. Tanomaru, “Detection of periapical lesion development by conventional radiography or computed tomography,” Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, vol. 106, no. 1, pp. e56–e61, 2008.

38. Baratto Filho F, Zaitter S, Haragushiku GA,Campos EA, Abuabara A, Correr GM. Analysis of the internal anatomy of maxillary first molars by using different methods. J Endod. 2009;35(3):337-42.

39. Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study. Phases I and II: orthograde retreatment. J Endod 2004; 30:627–33.

40. Kvinnsland I, Oswald RJ, Halse A, Gronningsaeter AG. A clinical and roentgenological study of 55 cases of root perforation. Int Endod J 1989; 22: 75–84.

41. Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study. Phases I and II: orthograde retreatment. J Endod 2004; 30: 627–33.

42. Bui TB, Baumgartner JC, Mitchell JC. Evaluation of theinteraction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate and its effect on root dentin. J Endod 2008; 34: 181–5.

43. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008; 34: 1171–6.

44. Yan P, Peng B, Fan B, Fan M, Biaz Z. The effects of sodium hypochlorite (5.25%), Chlorhexidine (2%), and Glyde File Prep on the bond strength of MTA-dentin. J Endod 2006; 32: 58–60.

45. Walker MP, Diliberto A, Lee C. Effect of setting conditions on mineral trioxide aggregate flexural strength. J Endod 2006; 32: 334–6.

46. Lee YL, Lee BS, Lin FH, Yun Lin A, Lan WH, Lin CP. Effects of physiological environments on the hydration behavior of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 2004; 25: 787–93.

47. Smith JB, Loushine RJ, Weller RN et al. Metrologic evaluation of the surface of white MTA after the use of two endodontic irrigants. J Endod 2007; 33: 463–7.

48. Lee YL, Lin FH, Wang WH, Ritchie HH, Lan WH, Lin CP. Effects of EDTA on the hydration mechanism of mineral trioxide aggregate. J Dent Res 2007; 86: 534–8.

Bibliografie

77

49. Watts JD, Holt DM, Beeson TJ, Kirkpatrick TC, Rutledge RE. Effects of pH and mixing agents on the temporal setting of tooth-colored and gray mineral trioxide aggregate. J Endod 2007; 33: 970–3.

50. Sarkar NK, Caicedo R, Ritwik P, Moiseyeva R, Kawashima I (2005). Physicochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate. J Endod 31:97–100.

51. Barker HA – Amino acid degradation by anaerobic bacteria. Annual Review of Biochemistry; 1981; 50: 23-40.

52. Bentz DP – Cement hydration: building bridges and dams at the microstructure level. Materials and Structures; 2007; 40: 397-404.

53. Song JS, Mante FK, Romanow WJ, Kim S – Chemical analysis of powder and set forms of Portland cement, gray ProRoot MTA, white Proroot MTA, and gray MTA-Angelus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 2006; 102: 809-15.

54. Gilman JJ – Chemical and physical hardness. Materials Research Innovations; 1997; 1:71-6. 55. Abdullah D, Pitt Ford TR, Papaioannou S, Nicholson J, McDonald F – An evaluation of accelerated

Portland cement as a restorative material. Biomaterials; 2002; 19:4001-10. 56. Wiltbank KB, Schwartz SA, Schindler WG – Effect of selected accelerants on the physical properties of

MTA and Portland Cement. J Endod; 2007; 33(10): 1235-39. 57. Antunes Bortoluzzi E, Juarez Broon N, Antonio Hungaro Duarte M, de Oliveira Demarchi AC, Monteiro

Bramante C – The use of a setting accelerator and its effect on pH and calcium ion release of mineral trioxide aggregate and white Portland cement. J Endod; 2006; 32: 1194–7.

58. Midy V, Dard M, Hollande E – Evaluation of the effect of three calcium phosphate powders on osteoblast cells. J Mater Sci Mater Med; 2001; 12: 259–65.

59. Andrian S., 1999 - Contribuţii privind eficienţa diferiţilor sigilanţi canalari în pulpopatii.Teză de doctorat,UMF ̎ Gr.T.Popa ̎ ,Iaşi.

60. Beltes P, Koulaouzidou E, Kotoula V, Kortsaris AH. In vitro evaluation of the cytotoxicity of calcium hydroxide-based root canal sealers. Endod Dent Traumatol. 1995 Oct;11(5):245-9.

61. H. Barreto, L. Falcão-Filho; J.P.M. Issa; C.do Nascimento; M. Iyomasa; S.C. H. Regalo; S. Siéssere; V. Pedrazzi & D. L. Pitol, 2007 - Histological Evaluation of the Bone Repair Using Mineral Trioxide Aggregate Combined to a Material Carrier. Int. J. Morphol. v.25 n.4;

62. Camila Maggi Maia Silveira, Shelon Cristina Souza Pinto, Rosário de Arruda Moura Zedebski, F. A. Santos, G. L. Pilatti, 2011 - Biocompatibility of Four Root Canal Sealers:A Histopathological Evaluation in Rat Subcutaneous Connective Tissue, Braz Dent J 22(1)

63. Camilleri J, Montesin FE, Papaioannu S, McDonald F, Pitt Ford TR. Biocompatibility of two commercial forms of mineral trioxide aggregate. Int Endod J 2004;37:699-704.

64. Silva BLA, Leonardo MR, Faccioli LH, Figueiredo F.Inflammatory response to calcium hydroxide based root canal sealers. J Endod 1997;23:86-90.

65. Kaplan AE, Ormaechea MF, Picca M, Canzobre MC, Ubios AM. Rhealogical properties and biocompatibility of endodontic sealers. Int J Endod 2003;36:527-532.

1 Cvek M. Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with gutta-percha: a retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol 1992;8(2):45-55 2 Katebzadeh N, Dalton BC, Trope M. Strengthening immature teeth during and after apexification. J Endod 1998;24:256-9. 3 Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO, Noren JG. Long-termprognosis of crown-fractured permanent incisors: the effect of stage of root development and associated luxation injury. Int J Paediatr Dent 2000;10(3):191-9. 4 Codman WW. Ossification of the pulp of a tooth. Newsletter 1851;IV:90. 5 Dominguez MS, Witherspoon DE, Gutmann JL, Opperman LA. Histological and scanning electron microscopy assessment of various vital pulp-therapy materials. J Endod 2003;29:324-33. 6 Wu MK, Kontakiotis EG, Wesselink PR. Long-term seal provided by some root-end filling materials. J Endod 1998;24:557-60. 7 Roy CO, Jeansonne BG, Gerrets TF. Effect of an acid environment on leakage of root-end filling materials. J Endod 2001;27(1):7-8. 8 Oviir T, Pagoria D, Ibarra G, Geurtsen W. Effects of gray andwhite mineral trioxide aggregate on the proliferation of oral keratinocytes and cementoblasts. J Endod 2006;32:210-213. 9 Fernanda R. Lessa, A. Maria, F.Aranha , J. Hebling, C. A. Souza Costa: Cytotoxic Effects of White-MTA and MTA-Bio Cements on Odontoblast-Like Cells (MDPC-23), Braz Dent J (2010) 21(1): 24-31. 10 Cox CF, Bergenholtz G, Fitzerald M, Heys DR, Heys RI, Avery JK et al. (1982) Capping of the dental pulp mechanically exposed to the oral microflora - a 5-week observation of wound healing în monkey. Journal of Oral Pathology 11 , 327-39. 11 Cox CF, Keall CL, Ostro E, Bergenholtz G (1987) Biocompatibility of surface-sealed dental materials against exposed pulps. Journal of Prosthetic Dentistry 57 , 1-8. 12 J. Cheuk, S. Cheuk, S.T. Theriot, and N.K. Sarkar, in Vitro Biomineralizing Ability of a New Endodontic Material. J Dent Res.Spec Care Dentist 2007 Mar-Apr;27(2):45. 13 Bakland LK. Management of traumatically injured pulps în immature teeth using MTA. J Calif Dent Assoc 2000;28:855-8. 14 Qudeimat MA, Barrieshi-Nusair KM & Owais AI (2007) Calcium hydroxide vs mineral trioxide aggregates for partial pulpotomy of permanent molars with deep caries. European Archives of Paediatric Dentistry 8(2) 99-104. 15 Roberts HW, Toth JM, Berzins DW & Charlton DG (2008) Mineral trioxide aggregate material use în endodontic treatment: A review of the literature Dental Materials 24(2) 149-164. 16 Z.Yuan, B. Peng, H. Jiang, Z.Bian, Effect of Bioaggregate on Mineral-associated Gene Expression în Osteoblast Cells. J Endod 2010; 36:1145-1148. 17 L-H Chueh , C-P Chiang, Histology of Irreversible Pulpitis Premolars Treated with Mineral Trioxide Aggregate Pulpotomy. Operative Dentistry, 2010, 35-3, 370-374. 18 B. Enkel, C. Dupas, V. J.Adou, J.Bosco, G.Daculsi, A. Jean, O. Laboux, R. Z LeGeros Pierre Weiss. Bioactive materials în endodontics. Expert Review of Medical Devices, 2008, Vol. 5, No. 4, 475-494. 19 J. Ma, Ya Shen, Sonja Stojicic, Markus Haapasalo. Biocompatibility of Two Novel Root Repair Materials. 2011, Journal of Endodontics Online publication date: 1-Apr-2011. 20 Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. J Endod. 2006;32:412-416. 21 Alhadainy HA. Root perforations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1994;78:368 -374. 22 Seltzer et al. Periodontal efects of root perforations before and during endodontic procedures. J.Dent.Res.1970, 26:327-332. 23 Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad M.Repair of root perforations using mineral trioxide aggregate: a long-termstudy. J Endod 2004: 30: 80–83. 24 Frank RJ. Endodontic mishaps: Their detection, correction, and prevention. In: Ingle JI, Bakland LK, editors. Endodontics. 5th ed. London: BC Decker Inc; 2002. pp. 769-794. 25 Roda RS. Root perforation repair: surgical and nonsurgical management. Pract Proced Aesthet Dent. 2001;13:467-472. 26 Rafter M, Baker M, Alves M, Daniel J, Remeikis N. Evaluation of healing with use of an internal matrix to repair furcation perforations. Int Endod J. 2002;35:775-783. 27 Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Anti bacterialeffects of some root end filling materials. J Endodon 1995;21:403–6. 28 Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical andchemical properties of a new root-end filling material. J Endodon 1995;21:349–53. 29 Komabayashi T, Spĺngberg LS. Comparative analysis of the particlesize and shape of commercially available mineral trioxide aggregates and Portland cement: a study with a flow particle image analyzer. J Endod 2008;34(1):94–8. 30 Vanderweele RA, Schwartz SA, Beeson TJ. Effect of blood contaminationon retention characteristics of MTA when mixed with different liquids. J Endod 2006; 32(5):421–4 31 A. G. Farman, C.M. Levato, andW. C. Scarfe, “3D X-ray: an update,” Inside Dentistry, vol. 3, no. 6, pp. 70–74, 2007. 32 R. E. Walton, “Diagnostic imaging A. endodontic radiography,”in Ingles’ Endodontics, J. I. Ingle, L. K. Bakland, and J.C. Baumgartner, Eds., p. 554, BC Decker, Hamilton, Canada,6th edition, 2008. 33 V. E. Rushton, K. Horner, and H. V. Worthington, “Screening panoramic radiology of adults in general dental practice: radiological findings,” British Dental Journal, vol. 190, no. 9, pp. 495–501, 2001. 34 Katsumata A, Hirukawa A, Noujeim M, Okumura S, Naitoh M, Fujishita M, et al. Image artifact in dentalcone beam CT. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod. 2006;101(5):652-7. 35 Scarfe WC, Levin MD, Gane D Farman AG. Use of cone beam computed tomography in endodontics. Int J Dent. 2009;DOI:1155/2009/634567. 36 W.C. Scarfe and A. G. Farman, “Cone beam computed tomography: a paradigm shift for clinical dentistry,” Australasian Dental Practice, pp. 102–110, 2007. 37 E. G. Jorge, M. Tanomaru-Filho, M. Gonc a̧lves, and J. M. G. Tanomaru, “Detection of periapical lesion development by conventional radiography or computed tomography,” Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, vol. 106, no. 1, pp. e56–e61, 2008. 38 Baratto Filho F, Zaitter S, Haragushiku GA,Campos EA, Abuabara A, Correr GM. Analysis of the internal anatomy of maxillary first molars by using different methods. J Endod. 2009;35(3):337-42. 39 Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study. Phases I and II: orthograde retreatment. J Endod 2004; 30:627–33. 40 Kvinnsland I, Oswald RJ, Halse A, Gronningsaeter AG. A clinical and roentgenological study of 55 cases of root perforation. Int Endod J 1989; 22: 75–84. 41 Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study. Phases I and II: orthograde retreatment. J Endod 2004; 30: 627–33. 42 Bui TB, Baumgartner JC, Mitchell JC. Evaluation of theinteraction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate and its effect on root dentin. J Endod 2008; 34: 181–5. 43 Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008; 34: 1171–6. 44 Yan P, Peng B, Fan B, Fan M, Biaz Z. The effects of sodium hypochlorite (5.25%), Chlorhexidine (2%), and Glyde File Prep on the bond strength of MTA-dentin. J Endod 2006; 32: 58–60. 45 Walker MP, Diliberto A, Lee C. Effect of setting conditions on mineral trioxide aggregate flexural strength. J Endod 2006; 32: 334–6. 46 Lee YL, Lee BS, Lin FH, Yun Lin A, Lan WH, Lin CP. Effects of physiological environments on the hydration behavior of mineral trioxide aggregate. Biomaterials 2004; 25: 787–93. 47 Smith JB, Loushine RJ, Weller RN et al. Metrologic evaluation of the surface of white MTA after the use of two endodontic irrigants. J Endod 2007; 33: 463–7. 48 Lee YL, Lin FH, Wang WH, Ritchie HH, Lan WH, Lin CP. Effects of EDTA on the hydration mechanism of mineral trioxide aggregate. J Dent Res 2007; 86: 534–8. 49 Watts JD, Holt DM, Beeson TJ, Kirkpatrick TC, Rutledge RE. Effects of pH and mixing agents on the temporal setting of tooth-colored and gray mineral trioxide aggregate. J Endod 2007; 33: 970–3. 50 Sarkar NK, Caicedo R, Ritwik P, Moiseyeva R, Kawashima I (2005). Physicochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate. J Endod 31:97–100. 51 Barker HA – Amino acid degradation by anaerobic bacteria. Annual Review of Biochemistry; 1981; 50: 23-40. 52 Bentz DP – Cement hydration: building bridges and dams at the microstructure level. Materials and Structures; 2007; 40: 397-404. 53 Song JS, Mante FK, Romanow WJ, Kim S – Chemical analysis of powder and set forms of Portland cement, gray ProRoot MTA, white Proroot MTA, and gray MTA-Angelus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 2006; 102: 809-15. 54 Gilman JJ – Chemical and physical hardness. Materials Research Innovations; 1997; 1:71-6. 55 Abdullah D, Pitt Ford TR, Papaioannou S, Nicholson J, McDonald F – An evaluation of accelerated Portland cement as a restorative material. Biomaterials; 2002; 19:4001-10. 56 Wiltbank KB, Schwartz SA, Schindler WG – Effect of selected accelerants on the physical properties of MTA and Portland Cement. J Endod; 2007; 33(10): 1235-39. 57 Antunes Bortoluzzi E, Juarez Broon N, Antonio Hungaro Duarte M, de Oliveira Demarchi AC, Monteiro Bramante C – The use of a setting accelerator and its effect on pH and calcium ion release of mineral trioxide aggregate and white Portland cement. J Endod; 2006; 32: 1194–7. 58 Midy V, Dard M, Hollande E – Evaluation of the effect of three calcium phosphate powders on osteoblast cells. J Mater Sci Mater Med; 2001; 12: 259–65. 59 Andrian S., 1999 - Contribuţii privind eficienţa diferiţilor sigilanţi canalari în pulpopatii.Teză de doctorat,UMF ̎ Gr.T.Popa ̎ ,Iaşi. 60 Beltes P, Koulaouzidou E, Kotoula V, Kortsaris AH. In vitro evaluation of the cytotoxicity of calcium hydroxide-based root canal sealers. Endod Dent Traumatol. 1995 Oct;11(5):245-9. 61 H. Barreto, L. Falcão-Filho; J.P.M. Issa; C.do Nascimento; M. Iyomasa; S.C. H. Regalo; S. Siéssere; V. Pedrazzi & D. L. Pitol, 2007 - Histological Evaluation of the Bone Repair Using Mineral Trioxide Aggregate Combined to a Material Carrier. Int. J. Morphol. v.25 n.4; 62 Camila Maggi Maia Silveira, Shelon Cristina Souza Pinto, Rosário de Arruda Moura Zedebski, F. A. Santos, G. L. Pilatti, 2011 - Biocompatibility of Four Root Canal Sealers:A Histopathological Evaluation in Rat Subcutaneous Connective Tissue, Braz Dent J 22(1) 63 Camilleri J, Montesin FE, Papaioannu S, McDonald F, Pitt Ford TR. Biocompatibility of two commercial forms of mineral trioxide aggregate. Int Endod J 2004;37:699-704. 64 Silva BLA, Leonardo MR, Faccioli LH, Figueiredo F.Inflammatory response to calcium hydroxide based root canal sealers. J Endod 1997;23:86-90. 65 Kaplan AE, Ormaechea MF, Picca M, Canzobre MC, Ubios AM. Rhealogical properties and biocompatibility of endodontic sealers. Int J Endod 2003;36:527-532.

vataman (aminov) liana - rezumat teza

Documents