vasoactivos

Medicamentos Vasoactivos

Vasoactivos


Inotrópicos

Incrementan

contractilidad

miocárdica

Incrementan el

volumen sistólico

Incrementan el gasto cardiaco

Vasopresores

Incrementan el tono vascular

Incrementan la

resistencia vascular periférica

Incrementan TAM

British Journal of Pharmacology (2012) 165 2015–2033Emergency Medicine Australasia (2009) 21, 342–351

Objetivos de la Terapia Vasoactivos


Emergency Medicine Australasia (2009) 21, 342–351

• Indicaciones globales:– Reanimación hídrica inadecuada para

mantener una adecuada perfusión tisular– Como puente mientras terapias dirigidas

controlan la causa primaria del choque

Restauración de una

perfusion tisular

efectiva

Normalizacion del

metabolismo celular


Clasificación de FELDMAN

CLASE III: agentes que modulan los

mecanismos de calcio intracelular o la

sensibilidad de las proteínas contráctiles al

mismo

CLASE II: Agentes que afectan los iones,

bombas y canales del sarcolema

CLASE I: aumentan AMPc : disminución degradación

CLASE IV: agentes que tienen múltiples

mecanismos de acción


Clasificación

Simpaticomimeticos

Sensibilizadores del calcio

Inhibidor de la PDIII

Agonistas del receptor de Vasopresina

Vasopresina

Milrinone

Levosimendan

Epinefrina Norepinefrina Dopamina Dobutamin

a


RECEPTOR LOCALIZACION ACCION

Alfa 1 Postsinápticos Vasoconstricción Músculo liso de vasos arterialSanguíneos arteriales

Alfa 2 Presinápticos Vasodilatación

Músculo liso de vasos vascular arterialarteriales y venosos y venosa

Beta 1 Músculo cardiaco Inotrópico y

cronotrópico + Beta 2 Músculo liso vascular y bronquial Vasodilatación Delta 1 y 2 Músculo liso vascular Vasodilatación

esplácnico esplácnica y renal V1 Lecho vascular Vasoconstricción


A-agonista

Gq

Canales de

calcio


B1-agonista

GsAdenil-

ciclasa

Canales de

calcio


B2-agonista

Gs

Adenil-ciclasa

Accion de Vasoactivos




Dopamina

• Amina simpaticomimetica• Precursor NE• Causa estimulación dosis dependiente– Bajas <5mcg/kg/min: D1- vasodilatacion– Intermedias 5 – 10 mcg/kg/min: B1-

inotropismo– Altas >10mcg/kg/min: A- vasoconstricción

• Admon vía periférica sin necrosis de la extremidad


Dopamina

• Incremento de TAM y gasto cardiaco por aumento de volumen latido y en menor proporción por aumento de FC

• Elevación promedio de 24% en TAM con dosis de 15mcg/kg/min

• Aumento en aporte de oxigeno , sin embargo no claridad sobre tendencia del consumo de oxigeno

Crit Care Clin 25 (2009) 781–802


Dopamina

• Efectos adversos:– Arritmogenico: Inducir o exacerbar

arritmias supra y ventriculares– Nauseas, vomito, necrosis en piel

• Estimulación Receptores Delta– Incremento del flujo renal y esplacnico, sin

embargo no se refleja• Gasto urinario, elevacion de azoados ,

requerimiento de soporte renal• Supervivencia, alta de UCI u hospitalaria

– No previene falla en pacientes criticosCrit Care Clin 25 (2009) 781–802


Norepinefrina

• Catecolamina natural

• Potente α-agonista:– Incremento de TAM por vasoconstriccion

• Leve efecto β-agonista:– Incremento del gasto y volumen latido (10 -

15%)– No cambio en presiones de llenado

• Efecto a>b

Crit Care Clin 25 (2009) 781–802


Norepinefrina

• Dosis de 0.05 – 3.3 mcg/kg/min– Incremento en TAM en pacientes sin respuesta

a reanimacion hidrica o refractarios a dopamina

– Dosis altas requeridas en sepsis por down-regulation de receptores α

• Posible detrimento en flujo renal en pacientes sin adecuada reanimación hidrica

• Efectos adversos– Arritmogenico- taquicardia– Isquemia mesentérica– Vasoconstricción severa en regiones distales

Crit Care Clin 25 (2009) 781–802


Dopamina vs Norepinefrina

• No diferencias significativas en:– la tasa de muertes a 28 dias– Mortalidad en UCI e intrahospitalaria– Mortalidad a 6 y 12 meses

• Eventos adversos– Mayor tasa de Fibrilacion auricular en grupo de

dopamina vs norepinefrina 24% vs 12% p<0.001

• Subgrupos– Tendencia a mayor mortalidad en el subgrupo de

choque cardiogenico manejado con dopamina

N Engl J Med 2010;362:779-89.

SOAP II


Dopamina vs Norepinefrina

• Mayor riesgo de mortalidad RR:1.12 (1.01-1.2 p:0.035)

• Arritmias mas frecuentes RR:2.34 (1.46-3.77 p:0.001)

Crit Care Med 2012; 40:725–730


Epinefrina• Catecolamina natural• Estimula b1,b2 y a• Incremento :– Indice cardiaco– Tono vascular periferico– Presion arterial media– Aporte de oxigeno

• Disminución potencial del flujo sanguineo esplacnico

Crit Care Clin 25 (2009) 781–802


Epinefrina• Efectos adversos

– Taquiarritmicas– Isquemia– Hipoglicemia– Deterioro de patrones regionales de flujo

sanguineo

• Adrenalina vs Noradrenalina +/- Dobutamina NO diferencias en:

– Control hemodinamico– Mortalidad a 30 y 90 dias– Retiro de soporte vasoactivo

Crit Care Clin 25 (2009) 781–802


Epinefrina vs Nora+Dobuta

• No hay diferencias en la eficacia y seguridad de los dos grupos para e manejo de shock séptico. Lancet 2007; 370: 676–84


Vasopresina

• Nonapeptido liberado por la hipofisis posterior

• V1-Regula el tono vascular• V2-Media expresion de

acuporinas • V3- Produccion y

liberacion de adrenocorticotropina

Deutschman, Neligan. Evidence-Based Practice of Critical Care. Ed ELSEVIER. 2010


Vasopresina

• Liberación estimulada por:– Disminución del volumen intravascular– Incremento en la osmolaridad plasmatica

• Acciones:– Contraccion del musculo liso arteriolar por efecto sobre

receptores V1– Incremento de la sensibilidad de los receptores

adrenergicos– Diminucion de produccion de oxido nitrico por celulas

musculares lisas

• Niveles fisiologicos tienen poco efecto vasopresor

Crit Care Clin 25 (2009) 781–802


Vasopresina

Niveles • Normales: 4pg/mL

• Choque cardiogenico: >20pg/mL

• Choque hemorragico: 100 – 1000pg/mL

• Choque septico– Primeras 6-8h: hasta 21pg/mL– Siguientes 36 luego de inicio de choque: 1.3 -7.3pg/mL

Deutschman, Neligan. Evidence-Based Practice of Critical Care. Ed ELSEVIER. 2010


Vasopresina

• Efecto vasopresor en pacientes con choque hemorrágico– Elevación de niveles con respecto a niveles basales y en

pacientes sépticos

• Niveles inapropiadamente bajos en pacientes con choque séptico– Disminución en depósitos– Niveles elevados en las primeras horas de sepsis – Disminución en producción

• Dosis de 0.01 – 0.04 U/min– Disminución de requerimientos de catecolaminas

Crit Care Clin 25 (2009) 781–802


Norepinefrina VS Vasopresina

• No diferencia significativa en el desenlace primario:

mortalidad a 28 dias– Vasopresina vs norepinefrina

35.4% vs 39.3% (CI 95% -2.9 -10.7), p=0.26

– O.R 0.88 (95% CI, 0.62 - 1.26)

• Mortalidad a 90 dias– 43.9% vs 49.6% (CI 95% −1.3 to

12.8) p = 0.11– O.R 0.81 (95% CI, 0.57 - 1.16)

N Engl J Med 2008;358:877-87

VASST


Inotropicos

• Objetivo global: incremento del gasto cardiaco• Mejoria de contractibilidad cardiaca• Manejo de situaciones especificas: Sepsis

– Disminucion de fracción de eyección– Disfunción ventricular entre 24 – 48 horas luego de inicio

de choque septico– Reversibilidad de disfunción

• Manejo guiado por:– Parametros clinicos– Metabolicos: Lactato, SatVO2– Hemodinamicos invasivos.


Dobutamina

• Amina simapaticomimetica sintetica• Efecto b1>b2• Disminución de presiones de llenado de ventriculo izquierdo• Vasoconstriccion mediada por α1 se equilibra con efecto β2

DOBUTAMINA

ESTIMULACIÓN B1 ESTIMULACIÓN B2

INOTROPISMO + VASODILATACIÓN

POSTCARGA RVS

Crit Care Clin 25 (2009) 781–802


Dobutamina

• Efectos cardiovasculares:– Incremento en índice cardiaco del 12 – 61%– Incremento en indice de trabajo ventricular del 23 - 58%– Incremento en frecuencia cardiaca del 9 – 23%

• Aumento del flujo renal por aumento del gasto cardiaco

• Dosis 2.5 – 15mcg/kg/min

• Efectos adversos– Taquiarritmias– Aumento de consumo miocardico de oxigeno– Hipotension si hay delesion de volumen

Crit Care Clin 25 (2009) 781–802


Milrinone

• Inhibidor de la Fosfodiesterasa III.• Aumento del AMPc y GMPc.• Disminuye: PVC, Presión aórtica media,

Presión en cuña, Presión capilar pulmonar.

• Aumenta: GC, FC, Volumen latido• Efectos:– Inotropico positivo– Lusitropico positivo (aumento de relajación)– Vasodilatación sistemica y pulmonar



Milrinone

• Efectos hemodinamicos similares a la dobutamina sin embargo algunas diferencias:– Mayor disminución en presiones de llenado ventriculares– Mayor efecto vasodilatador – Menos taquicardia (no estimulo de receptores

adrenergicos)– Menor incremento en el consumo de oxigeno

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 (Suppl.)


Milrinone en Falla Cardiaca

Enfermedad Isquemica • No diferencia en tiempo de

hospitalización– 13.6 dias vs 12.4 dias (p=

0.055)

• Muerte y rehospitalizacion a 60 dias– 42% vs 36% (p= 0.01)

• Mortalidad intrahospitalaria– 5% vs 1.6% (p=0.04)

• Mortalidad a 60 dias– 13.3 % vs 10% (p=0.21)

J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003

OPTIME – CHF

Enfermedad no isquemica• No diferencia en tiempo de

hospitalización– 10.9 dias vs 12.6 dias (p=

0.55)

• Muerte y rehospitalizacion a 60 dias– 28% vs 35% (p=0.01)

• Mortalidad Intrahospitalaria– 2.6 vs 3.1 (p=0.04)

• Mortalidad a 60 dias– 7.3% vs 7.7% (p=0.21)


Milrinone en Falla Cardiaca

Efectos adeversos globales en los dos grupos

• Hipotension que requiere intervencion medica:– 10.7% vs 3.2% (p<0.01)

• Nuevas arritmias atriales:– 4.6% vs 1.5% (P =.004)

J Am Coll Cardiol 2003;41:997–1003

OPTIME – CHF


Levosimendan

• Incrementa la afinidad de los filamentos de la troponina C al calcio ionizado intracelular en el momento de maximo influjo de calcio al citoplasma– No deterioro de relajación diastolica

• Induce apertura de los canales de potasio sensibles al ATP– Efecto vasodilatador

• Concentraciones altas (fuera de limite terapeutico) actúa como inhibidor de la FDIII.

• Metabolito OR-1896 vida media de 80 horas.

The European Journal of Heart Failure 5 (2003) 13–21


Levosimendan

Efectos hemodinamicos:• Incremento del gasto cardiaco• Disminución de presiones de llenado

dependiente de dosis• Reducción de precarga y postcarga• Permite recuperacion mas temprana del

potencial de exitabilidad miocardico y potencialmente retrasa la repolarización

• No efecto significativo en el consumo miocardico de oxigeno

The European Journal of Heart Failure 5 (2003) 13–21


Levosimendan vs Dobutamina

• Mejoria hemodinamica a 24h– 28% vs15% H.R 1·9 (95% IC 1·1–3·3) p=0·022

• Mejoria de la disnea– 68% vs 59%, p= 0.86

• Mejoria de la fatiga– 68% vs 59%, p=0.15

• Mortalidad a los 180 dias– 26% vs 38% , p=0.029

Lancet 2002; 360: 196–202

LIDO


Levosimendan vs Dobutamina

• Tiempo de infusión: levosimedan: 23.4h y dobutamina : 29h

• Mortalidad a 180 dias– 26% vs 28% HR 0.91 (95% CI 074- 1-13), p= 0.4

• Disminución en niveles de BNP– -631 vs -397, p<0.001

• No diferencia estadistica en otros desenlaces• Eventos adversos

– Mayor tasa de fibrilacion auricular– Hipokalemia– cefalea JAMA. 2007;297(17):1883-1891

SURVIVE


Levosimendan vs Terapia Estandar

• Publicado como abstract• Hipotesis: Levosimendan en pacientes con falla

cardiaca descompensada tienen mejor evolucion clinica con respecto a terapia estandar a 6h, 24h y 5 dias

• Resultados :– Mejoria clinica : 19.4% vs 14.6% , (33%) p= 0.015– Deterioro clinico: 19.4% vs 27.2%, (29%)– Requerimiento de terapia de rescate 15% vs 26% (42%)

Packer M. REVIVE II: Multicenter placebo-controlled trial of levosimendan on clinical status in acutely decompensated heart failure. Program and abstracts from the American Heart Association Scientific Sessions 2005; November 13-16,

2005; Dallas, Texas. Late Breaking Clinical Trials II

REVIVE II

Medicamentos VasoactivosVasoactivo Rtor Dosis Efecto Inicio Vida1/2

Epinefrina B2, B1, A1

0.05-3.0 ug/kg/m

> Ino, FC, TA, GC; RVP

Inmediato 2 min

Norepinefrina A1 0.05 – 3,3 ug/kg/m

>RVP, TA Inmediato 2 min

Dopamina D1B1A1

0.5-2 ug/k/m5-10 ug/k/m10-20 ug/k/m

>dilat reno-esplac>INO, GC>RVP, TA

5 m 2-20 min

Dobutamina B2, B1 2.5-15 ug/k/m

>INO, FC, GC<RVP

1-10 m 2-3 min

Milrinone Inh PDE C 50-75 ug/k0.375- 0,75 ug/k/m

>INO, GC<RVP, RVPulm

5m 2 hr

Levosimendan

Sens Ca C 6-12 ug/kg0.05-0.4 ug/k/h

>INO, GC<RVP

1 hr

Vasopresina V1 0.01-0,04 U/m

>RVP 6 min 30-60 min


Sepsis

Función ventricular alterada

Hipovolemia

Alteración del flujo

microvascular

Aumento de la permeabilidad

capilar

Vaso-activo

s

Liquidos IVGCTAPerfu-sión tisular

Shock septico


Shock sépticoAnnane 2007, et al. Lancet 370: 676–684

• Dobuta+Nora vs Epi : similar resultados

Myburg 2008, et al. Intensive Care Med 34:2226–2234

• Epi vs Nora: tasas similares de mortalidad. La Epi fue retirada en mas ptes x sus efectos metabolicos

Backer 2010, et al. N Engl J Med 362: 779–789

• Dopa vs Nora: Nora tiene mejores resultados clínico. Dopa debido a sus efectos cronotropicos

Backer 2012, et al. Crit Care Med 32: 194–200

• Dopa vs Nora: Mayor mortalidad y eventos aritmicos con Dopa

Russell 2008, et al. N Engl J Med 358: 877–887 --- VASST

• Nora vs Nora+aVP: sin diferenciasen los resultados clínicos.

Martikainen 2003, eta l. N Engl J Med 358: 877–887; Westphal 2004, et al. Crit Care Med 32: 194–200

• Vaso puede disminuir el flujo microvascular

Morelli 2008

• Fenilefrina vs Nora: No hay diferencias en los parametros fisiologicos


Shock séptico

Surviving Sepsis

• Escogencia de Nora

En resumen

• = Epi o Nora con o sin Dobuta• = Nora o Vaso• Dopa???

vasoactivos

Healthcare