Strana 710 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 65, Broj 9

Correspondence to: Gradimir Golubovi, Kliniko-bolniki centar, Odeljenje gastroenterologije, Vukova 9, 11 080 Zemun, Srbija.Tel.: +381 11 377 2 765. E-mail: aleksandar_pavlovic77@yahoo.com

P R I K A Z S L U A J A UDC: 616.33-005.1:616.149-007.6

Vaskularne anomalije eluca kao uzrok recidivirajuih krvarenjaVascular gastric anomalies as a cause of relapsing bleeding

Gradimir Golubovi*, Milosav Kiurski, Vladimir pica, Ratko Tomasevi*,Aleksandar Pavlovi*, Nikola uki*

Kliniko-bolniki centar, *Odeljenje gastroenterologije, Odeljenje klinike patologije,Odeljenje hirurgije, Zemun

Apstrakt

Uvod. Vaskularne anomalije eluca redak su uzrok gastrointe-stinalnih krvarenja. Najee, u pitanju su ponovljena okultnakrvarenja koja prati sideropenijska anemija, dok su masivnakrvarenja koja ugroavaju ivot bolesnika retka. Prikaz bole-snika. U radu je prikazano pet bolesnika sa vaskularnim ano-malijama eluca kod kojih je dijagnoza postavljena endoskop-skim metodama tokom 2003. godine u Kliniko-bolnikomcentru (KBC) Zemun, sa navedenim opisom klinikih simp-toma, histolokom analizom, vrstom terapijskog pristupa iprognozom, uz dodatak podataka iz literature. Dijagnostiko-vane vaskularne anomalije eluca bile su: portna hipertenzivnagastropatija, gastrina antralna vaskularna ektazija (GAVE sin-drom), angiodisplazija eluca, hereditarna hemoragina telan-giektazija (Rendu-Osler-Weberova bolest) i Dieulafoy lezija.Modaliteti leenja ukljuivali su hirurgiju i razliite endoskopk-se procedure (skleroterapija, argon plazma koagulacija). Zak-ljuak. Kad kod bolesnika postoji sideropenijska anemija ne-poznatog porekla, kao i akutna ili hronina recidivirajua gas-trointestinalna krvarenja treba pomisliti na neku od vaskular-nih anomalija eluca kao mogui uzrok.

Kljune rei:krvarenje, gastrointestinalno; krvni sudovi,malformacije; dijagnoza; leenje, ishod.

Abstract

Background. Although relatively rare, gastric vascularanomalies can be recognized as a source of both chronicand acute blood loss, most often presenting as long termiron deficiency anemia, rarely as severe acute gastrointestinalbleeding. Case report. We present five patients with vari-ous gastric vascular anomalies, diagnosed during the year of2003. in the Clinical Hospital Center Zemun. The diagnosiswas based on endoscopic appearances, clinical history andcharacteristic histological findings. Gastric vascular anoma-lies presented in our review were: portal hypertensive gas-tropathy, gastric antral vascular ectasia, angiodysplasia, he-reditary hemorrhagic telangiectasia and Dieulafoy lesion.The used treatment modalities included surgery and variousendoscopic techniques (schlerotherapy, argon plasma co-agulation). Conclusion. Patients presented with chroniciron deficiency anemia or acute and recurrent gastrointesti-nal hemorrhage should be considered as having one of gas-tric vascular anomalies.

Key words:gastrointestinal hemorrhage; vascular malformations;diagnosis; treatment outcome.

Uvod

Vaskularne anomalije eluca predstavljaju displaziju ka-pilarne mree i, prema podacima iz literature, na njih se odnosisamo 05% krvarenja iz gornjih delova digestivnog trakta 1.Najee su uzrok okultnih krvarenja i sideropenijske anemije,ali su krvarenja nekad obilnija, recidivirajua, to uzrokuje ne-stabilni hemodinamski status bolesnika i zahteva energinozbrinjavanje ovih anomalija. Njihov uzrok su dilatirani, tortu-ozno izmenjeni krvni sudovi u mukozi i submukozi eluca 2.

Promene se javljaju na svim delovima eluca, ali su ugornjim partijama ee: portna hipertenzivna gastropatija iDieulafoy lezija, angiodisplazija u korpusnom segmentu,sindrom GAVE (Gastric autrol vascular ektasia) u antralnoj

regiji, dok Rendu-Osler-Weberova bolest daje vaskularnoprominentne promene du itavog eluca 3. Vaskularne ano-malije, bilo da su pojedinane ili multiple, lee se endoskop-skim, injekcionim, termikim ili mehanikim metodama, alije ponekad neophodna i hirurka intervencija 4.

U ovom radu opisani su bolesnici sa razliitim vaskular-nim anomalijama eluca ukljuujui i njihovu endoskopskusliku, histoloki nalaz i terapijski pristup tim promenama.

Prikaz bolesnika

U toku 2003. godine na Gastroenteroloko odeljenjeKliniko-bolnikog centra (KBC) Zemun primljeno je 105bolesnika sa krvarenjima iz gornjih partija digestivnog trakta.

Volumen 65, Broj 9 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 711

Golubovi G, et al. Vojnosanit Pregl 2008; 65(9): 710713.

Kod svih bolesnika u toku prvih 12 sati po prijemu uraenaje urgentna gornja endoskopija, kojom su evidentirane i opi-sane naene lezije kao i stepen krvarenja, a po potrebi urae-ne i neke od odgovarajuih interventnih terapijskih mera.

Meu ispitivanim bolesnicima 78 (74%) krvarilo je izerozija ili peptikog ulkusa, to je bio najei uzrok gornjihdigestivnih krvarenja, 12 bolesnika sa cirozom jetre (11%)krvarilo je iz varikoziteta vena jednjaka, a kod 10 bolesnika(9%) nije bilo mogue utvrditi uzrok krvarenja endoskop-skim pregledom.

Kod pet bolesnika (4%) utvrene su vaskularne anoma-lije eluca kao uzrok digestivnih krvarenja iz gornjih partija.

Prvi bolesnik, star 42 godine, poslednjih godinu danaimo je recidive crnih stolica, koje su spontano prestajale po-sle nekoliko dana. Zbog transfuzija krvi koje je dobijao i vi-sokih vrednosti serumskog gvoa, ispitivan je na hematolo-kom odeljenju, a Dieulafoy lezija naena je tek posle neko-liko endoskopskih pregleda u momentu sveeg krvarenja,kao jasno otvoren, manji krvni sud na upupenoj prominen-ciji, prenika oko 0,5 cm. Ponovljene sklerozacije nisu do-vele do uspeha, ali je klips ligatura uspela da zaustavi krva-renje. Posle godinu dana nije bilo recidiva.

Druga bolesnica, stara 62 godine, imala je hepatitis Cvirus (HCV) pozitivnu cirozu jetre sa varokozitetima II ste-pena na jednjaku. Zbog prethodnih hematemeza i melena ra-ena je sklerozacija i ligatura varikoziteta, sa prestankom kr-varenja u periodu od godinu dana. Ponovno masivno krvare-nje pokazalo je postojanje difuzne eritematozne promene ufundusu eluca, sline izgledu zmijske koe, sa sveimerozijama i slivenim plaama krvi (slika 1). Histologija jepokazala dilatirane submukozalne vene i arteriole sa zadeb-ljalim zidom. Ponovljeno je nekoliko sklerozacija sa dava-njem antisekretornih lekova i beta-blokatora, to je dovelo dodueg mirnog perioda bez krvarenja kod ove bolesnice.

Sl. 1 Difuzne eritomatozne promene u fundusu eluca sasveim erozijama i slivenim plaama krvi

Trea bolesnica, stara 58 godina, bila je na hroninomprogramu hemodijalize pet godina. Zbog recidiva melena iteke anemije uraen je endoskopski pregled, kojim su vie-ne promene u antrumu eluca u vidu eritematoznih traka ra-

dijalno rasporeenih ka pilorusu (slika 2), koje su sluznicidavale izgled kore od lubenice (Watermelon ili GAVE sin-droma). Posle termike kauterizacije koja nije dala oekivanirezultat, bolesnici je uraena antrektomija koja je i predstav-ljala defintivno terapijsko reenje.

Sl. 2 Promene u antrumu eluca u vidu eritematoznih trakaradijalno rasporeenih na pilorusu (GAVE sindrom)

etvrti bolesnik, star 74 godine, od roenja je povre-meno krvario iz desni, nosa ili pri iskaljavanju. Poslednjedve godine imao je este epizode krvarenja iz digestivnogtrakta (melena). Dijagnoza Rendu-Osler-Weberove bolestikod njega postavljena je u najranijem detinjstvu. Zbog veli-kog broja transfuzija koje je do tada primio (preko 160) imaoje hemohromatozu i poetnu cirozu jetre. Vaskularne prome-ne imao je na jednjaku, ali najvie na elucu. Bili su izgledaspider nevusa i najvie ih je bilo u korpusnom segmentu, bli-e velikoj krivini eluca (slika 3). Sklerozacija i argon plaz-ma koagulacija reile su bolesnika daljih digestivnih kompli-kacija.

Sl. 3 Vaskularne promene u korpusnom segmentu eluca,blie velikoj krivini

Peta bolesnica, stara 53 godine, poslednjih est meseciimala je ponovljena krvarenja iz gornjeg dela digestivnog

Strana 712 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 65, Broj 9

Golubovi G, et al. Vojnosanit Pregl 2008; 65(9): 710713.

trakta u vidu obilnih melena. Endoskopskim pregledom ot-krivene su dve telangiektatine promene lokalizovane u kor-pusnom segmentu eluca (slika 4). Sklerozacija je bila uspe-na terapijska procedura.

Sl. 4 Teleangiektatine promene u korpusnom segmentueluca

Diskusija

Vaskularne anomalije eluca redak su uzrok krvarenjaiz gornjih partija digestivnog trakta. Najee se dijagnosti-kuju endoskopskim pregledom ili selektivnom angiografi-jom, a leenje se sastoji od primene endoskopskih metoda ilihirurkih procedura 1.

Lezije koje su bile uzrok krvarenja kod prvog bolesnikaposledica su zadebljanja zida tortuozno izmenjenog krvnogsuda, koji protrudira do mukoze, fibrinoidno nekrotie i krva-ri. Promene su najee na granama desne i leve gastrinearterije, u proksimalnom delu eluca, blie velikoj krivini,kao i kod naeg bolesnika, a stepen krvarenja zavisi od kalib-ra zahvaenog krvnog suda. Dijagnostikuje se kod 1,8% svihgastrointestinalnih krvarenja, od kojih su 15% masivna. Di-jagnoza se najee postavlja endoskopski (ako je krvarenjevidljivo i uglavnom se vidi kao defekt mukoze veliine 25mm sa protrudiranim krvnim sudom, lociran u prvih 6 cm odgastroezofagusnog spoja, na velikoj krivini eluca), arterio-grafski (ako je krvarenje aktivno, a endoskopija nije poka-zala mesto krvarenja) ili za vreme urgentne laparoskopije (usluaju masivnijih krvarenja). Endoskopski ultrazvuk moebiti korisno sredstvo u potvrivanju dijagnoze, kao i u proce-ni efekta endoskopskog tretmana lezije. Terapija najeeobuhvata razliite endoskopske terapeutske procedure (inje-kciona skleroterapija epinefrinom, elektrokoagulacija,BAND ligature itd.), a nekad je neophodno i operativno le-enje. Recidivi su vrlo retki 5.

Prema podacima iz literature, portna hipertenzivna gas-tropatija (PHG) obino se javlja kod bolesnika sa cirozomjetre i portnom hipertenzijom, mada se moe javiti i kaokomplikacija portne hipertenzije kod necirotinih bolesnika.Rizik od krvarenja u mukozi poveava se posle sklerozacije

vena jednjaka, kao to je bio sluaj kod druge bolesnice 6. In-cidencija PHG raste sa stepenom teine oboljenja jetre, a po-vezana je i sa prisustvom varikoziteta vena jednjaka i eluca.Endoskopski, lezija se prikazuje kao mozaian crte sa ma-lim poligonalnim poljima uokvirenim ukastim udubljenimarealima, a u histolokom smislu kao povean broj arterio-venskih anastomoza i dilatiranih vena i kapilara u submuko-zi. Najbolje je izraena u fundusu, ali je povremeno ima i ukorpusu eluca. Ektatini krvni sudovi, mada zadebljalog zi-da, fragilni su i lako krvare. Patogeneza bolesti je nejasna.Ipak, postoje pretpostavke da bi porast nivoa eludanogazot monoksida (NO), faktora nekroze tumora alfa (TNF-alfa) i epidelmalnog faktora rasta (EGF), kao i promene u re-gulaciji nivoa eludanih prostaglandina i uzimanje nesteroi-dnih antiinflamacijskih lekova (NSAIL), mogli biti odgovor-ni za nastanak bolesti. Kod bolesnika sa variksima jednjakaportne hipertenzivne gastropatije se smatraju snanim predi-ktorom budueg variksnog krvarenja. Terapija je usmerenana snienje portnog pritiska beta-blokatorima ili antovima(portokavni, splenorenalni ant, transjugularni intrahepatiniportnosistemski ant TIPS). U sluaju nekontrolisane PHGi krvarenja iz variksa radi se ezofagektomija i gastrektomija.Tretman inhibitorima NO, takoe, moe da pomogne.

Uzrok mukozno i submukozno proirenih kapilarnihkrvnih sudova koji pucaju i krvare jer su povrno postavljeninepoznat je, ali se u literaturi esto dovodi u vezu sa autoi-munskim bolestima (primarna bilijarna ciroza, autoimuni he-patitis, sklerodermija), sa prolapsom i ishemijom pilorusa,hipergastrinemijom ili hroninom bubrenom insuficijenci-jom (HBI) 7. Takoe, prestanak krvarenja za vreme menstru-acionog ciklusa govori u prilog hormonskog porekla ovepojave 8. Bolest se uglavnom prezentuje hroninim gastroin-testinalnim gubitkom krvi, sideropenijskom anemijom i zavi-snou od transfuzije i najee se javlja kod starijih ena saudruenom autoimunskom boleu. Veoma retko, kao u slu-aju tree bolesnice, moe se javiti i u formi akutnog krvare-nja. Endoskopski, GAVE ili Watermelon eludac lii na koruod lubenice i javlja se u vidu longitudinalnih nabora koji sepruaju u pravcu pilorusa, a slini su nalazu u PHG. Histolo-ki se karakterie dilatiranim i tromboziranim kapilarima,kao i fibromuskularnom hiperplazijom laminae propriae,to je i odvaja od slinog nalaza u PHG i govori u prilogdva razliita entiteta 9. Ako se i javlja u cirozi jetre, GAVEsindrom je zaseban i idiopatski entitet i javlja se kod svega3% bolesnika sa cirozom. Razlika izmeu GAVE i PHG le-i i u injenici da bolesnici sa PHG uglavnom reaguju naredukciju portnog pritiska i terapiju beta blokatorima, dokoni sa GAVE i koegzistirajuom portnom hipertenzijomgeneralno ne reaguju na takvu terapiju. Endoskopska laser-ska fotokoagulacija ili dijatermija pokazale su se vrlo efi-kasnim u zaustavljanju krvarenja i mogu odloiti antrekto-miju, koja predstavlja defintivno terapijsko reenje. Tera-pija lekovima, kao to su steroidi, estrogensko-progesteron-ske kombinacije ili traneksaminska kiselina (ciklokapron),dala je razliite rezultate.

Hereditarna hemoragijska telangiektazija (HHT) iliRendu-Osler-Weberova bolest, koja je bila uzrok krvarenjakod etvrtog bolesnika je multisistemska, autozomnodo-

Volumen 65, Broj 9 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 713

Golubovi G, et al. Vojnosanit Pregl 2008; 65(9): 710713.

minantno nasledna vaskularna displazija, predstavljena pri-sustvom brojnih arterio-venskih (A-V) malformacija, u ko-jima, usled nedostatka premoujuih kapilara izmeu arte-rija i vena, postoji njihova direktna komunikacija. Male A-Vmalformacije ili teleangiektazije, blizu povrine koe ili mu-koznih membrana, esto pucaju i krvare, spontano ili poslelake traume. Najee klinike manifestacije su spontatana irekurentna epistaksa (koja se javlja kod 95% bolesnika saHHT i to kod 90% njih do 21. godine) i multiple telangiekta-zije, obino prisutne na usnama, licu, jeziku ili rukama, apojavljuju se u ranom odraslom dobu. Manji broj bolesnikasa HHT ima simptomatsko gastrointestinalno krvarenje, kojese najee pojavljuje posle 50. godine. Telangiektazije, akose i jave u gastrointestinalnom traktu (GIT), uglavnom su lo-kalizovane na elucu i proksimalnom delu tankog creva. Ga-strointestinalno krvarenje je kod 25% bolesnika koji imajuovaj simptom sporog klinikog toka, ali je esto uporno imoe postati uzrok teke anemije. Leenje simptomatskoggastrointestinalnog krvarenja obuhvata razliite endoskopskeprocedure (tople probe, argon-plazma koagulacija, laser).Hormonska terapija estrogenom i progesteronom, po nekimstudijama, pokazala se uspenom i moe smanjiti potrebe zatransfuzijom kod ovih bolesnika 10. U toku su i ispitivanjakoja govore u prilog pozitivnog efekta interferona-alfa na tokove bolesti. Ipak, telangiektazije nosa, koe i GIT obino seponovo pojavljuju bez obzira na leenje.

Angiodisplazija (AD), koja je bila uzrok krvarenja kodpete bolesnice, jeste lezija koja se javlja na svim delovimadigestivnog trakta, ali je najea na terminalnom ileumu iproksimalnom kolonu, gde se i javlja kod 80% svih slua-jeva 11. eludana AD predstavlja jednu od reih lokaliza-cija, uzrokujui 25% gornjih digestivnih krvarenja, sa pro-senom starou bolesnika od preko 60 godina. Etiologijaje nepoznata, ali je utvreno da se krvaree AD ee jav-ljaju kod bolesnika sa oboljenjem aortne valvule, hroninim

oboljenjem jetre, Von-Vilebrandovom boleu, HHT, kao ikod bolesnika sa hroninom bubrenom insuficijencijomkoja zahteva dijalizno leenje. Bolesnici obino imaju duguistoriju ponavljanih, bezbolnih epizoda gastrointestinalnogkrvarenja i mnogobrojne prethodne pretrage (povremenoukljuujui i laparotomiju), ali bez precizne dijagnoze. Le-zije se najee dijagnostikuju endoskopskim pregledomgde se prikazuju kao diskretne, zaravnjene ili lako izdig-nute svetlocrvene promene, esto zvezdastog oblika, kao ikod prikazane bolesnice 3. Mezenterina angiografija iden-tifikuje leziju ukoliko se ona ne moe videti endoskopskimputem 12. eludane i duodenumske AD najee se treti-raju endoskopskim tehnikama obliteracije (elektrokoagula-cija, dijatermija, laserska koagulacija, tople probe). Hirur-ka resekcija dolazi u obzir ukoliko krvarenje ne prestaje ilise ponavlja i pored opisanih metoda hemostaze; meutim,krvarenje se ponovo javlja kod 50% ovih bolesnika. Kodbolesnika koji nisu kandidati za operaciju, transkateterskaembolizacija nakon selektivne kanilacije grana mezenteri-ne arterije pokazala se uspenom. Terapija estrogensko-progesteronskim preparatima ili konjugovanim estrogenimaprimenjuje se kod bolesnika sa hroninim krvarenjima, savarijabilnim rezultatima.

Zakljuak

Vaskularne anomalije eluca predstavljaju redak uzrokdigestivnih krvarenja, a kod prikazanih bolesnika bile su za-stupljene sa 5% svih eludanih krvarenja. Dijagnostikuju senajee endoskopskim pregledom ili selektivnom angiogra-fijom, da je leen endoskopskim ili hirurko metodama.

Kada su u pitanju akutna ili recidivirajua krvarenja izgornjih partija GIT ili hronine sideropenijske anemije nepo-znatog porekla, treba pomisliti na neku od vaskularnih ano-malija eluca kao mogui uzrok krvarenja.

L I T E R A T U R A

1. Pulani R. Gastrointestinal bleeding. In: Vuceli B, editor. Gas-troenterology and hepatology. Zagreb: Medicinska naklada;2002. p. 190224. (Croatian)

2. Simoens M, Rutgeerts P. Non-variceal upper gastrointestinalbleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15(1):12133.

3. Gordon FH, Watkinson A, Hodgson H. Vascular malformationsof the gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol2001; 15(1): 4158.

4. Simoens M, Gevers AM, Rutgeerts P. Endoscopic therapy for up-per gastrointestinal hemorrhage: a state of the art. Hepatogas-troenterology 1999; 46(26): 73745.

5. Veldhuyzen van Zanten SJ, Bartelsman JF, Schipper ME, TytgatGN. Recurrent massive haematemesis from Dieulafoy vas-cular malformations a review of 101 cases. Gut 1986;27(2): 21322.

6. Gostout CJ, Viggiano TR, Balm RK. Acute gastrointestinalbleeding from portal hypertensive gastropathy: prevalence andclinical features. Am J Gastroenterol 1993; 88(12): 20303.

7. Gretz JE, Achem SR. The watermelon stomach: clinical presen-tation, diagnosis, and treatment. Am J Gastroenterol 1998;93(6): 8905.

8. Moss SF, Ghosh P, Thomas DM, Jackson JE, Calam J. Gastric an-tral vascular ectasia: maintenance treatment with oestrogen-progesterone. Gut 1992; 33(5): 7157.

9. Payen JL, Cals P, Voigt JJ, Barbe S, Pilette C, Dubuisson L, et al.Severe portal hypertensive gastropathy and antral vascular ec-tasia are distinct entities in patients with cirrhosis. Gastroen-terology 1995; 108(1): 13844.

10. Hisada T, Kuwabara H, Tsunoda T, Kaneko K, Kubota S, Miwa Y,et al. Hereditary hemorrhagic telangiectasia showing severeanemia which was successfully treated with estrogen. InternMed 1995; 34(6): 58992.

11. Sharma R, Gorbien MJ. Angiodysplasia and lower gastrointesti-nal tract bleeding in elderly patients. Arch Intern Med 1995;155(8): 80712.

12. Richardson JD. Vascular lesions of the intestines. Am J Surg1991; 161(2): 28493.Rad je primljen 8. IV 2008.