Samira bagheri ویژهمراقبت ارشد کارشناسی

صدمه به شریان و وریدهای عروق محیطی در بسیاری از مواقع میی ووادید ویدیید

.کننده حیات باشد

در ورومییا بییه عییروق بییه عتییت از دسییت دادن فییون زیییادد ار یییو ن بییا ی د ییار

بسیاری از ا رادی کیه .اف الل شده و ممکن است مصدوم سریعا د ار مرگ گردد

به دلیل فودریزی بیه بیمارسی ان میرسیندددر حتیتیت د یار فیودریزی هیای ف یی

.می باشند

بیییا ایییین و یییود بیییا ایییییاد اایپاهییییای اور ادیییر ازشیییکی و اسییی اده از رو هیییا

وویییزات مدرن در ییت مراقبیت و اد تیال یورید بیمیاران بیا صیدمات عروقیی

.بزرگ دیز زدده به بیمارس ان من تل می گرددد

مراقبت از این بیماران دیازمند وشخیص صیحی و اسی اده کیردن از وکنیی

.های راحی می باشد

سابتا درمان صدمات وارده به عروق در اددام شامل بس ن رگیی کیه در حیال

فییودریزی بییودد صییورت میپر ییت کییه در بسیییاری از مواقییع منیییر بییه قطییع

.عضو می گردید

میزان فودریزی به عوامل مخ ت ی بس پی دارد:

شدت صدمه به اوستد با ت های وخریب شده در زیر اوستدمیزان شار در

(از اهمیت بیش ری برفوردار است)رگ فودریزی دهنده

Types of Injuries

Arterial

Venous

Lymphatic

اثرات خونریزی در بدن

از دست دادنRBC ها و در د ییه کاهش اکسیژن رسادی به با ت ها

ا ت ← کاهش حیم فونBP

واکیکاردی و ادتباض عروق محیطی ←وحری اعصاب سمپاوی

کاهش قدرت ادتباضی قتب به دلیل کاهش فودرسادی

بنابراین در مواجهه با هر .احتمال آسیب عروقی در اکثر مصدومین وجود دارد

.مصدومی، به ایجاد آسیب عروقی توجه نمایید

صدمات له شدگی و غیر د وذی

شکس پی اددام ها

برق گر پی

سوف پی های وسیع

صاعته

ا راد مب ال به سندرم کمپارومان داشی از وروما

بی حرک ی های ←ا راد مخ ت ی که به دالیل مخ ت ی د ار بی حرک ی شده ادد

داشی از سک ه مغزی

ا رادی که به هر دلیل بی هو شده ادد.

مسمومیت های دارویی و غیره

صدمات گاز گر پی ووسط حیوادات بزرگ

خونریزی شریانی

ار شار و روشن استد فون ینده

وران فون منطبق با ضربان قتب یا دبض صورت میپیرد .

به آسادی دمی ووان میار کرد.

به سرعت به سمت شوک هکورا ی ایشروی میکند.

خونریزی وریدی

بدون یش و شارد فودریزی یکنوافت بردگ قرمز ویره

میار آن آساد ر از فودریزی شریادی است.

خونریزی مویرگی

فون قرمز ویره وبه آهس پی ریان می یابد

فودبخود لخ ه می شود و به راح ی قابل کن رل است.

Common Exam Questions

Neck Chest Abdomen Extremities

Basic Principles

Anatomy

Know the named vessels in the vicinity of injury

Appreciate the adjacent structures (nerves, organs etc)

Types of Injury

Mechanisms of Injury

Clinical Manifestations

Clinical Evaluation

Investigations

Management

Laceration

Transection With or without defect

Dissection

Crush

Thrombosis / Embolus

Spasm

Penetrating Knife

GSW/ Shrapnel (low/high velocity)

Catheter (Iatrogenic)

Blunt Direct (Contusion)

Traction / Avulsion

Deceleration

Torsion

مییییزان وروماهیییای غییییر د یییوذی عیییروق کم یییر از ادیییوا د یییوذی اسیییت ولیییی در

در . وروماهای عروقی دا ذ میزان شدت صدمه واح مال قطع عضو بییش ویر اسیت

.این قبیل صدمات اح مال آسیب به اعصابد اس خوان و با ت درم بیش ر می باشد

صدمات نفوذی

مو ب سوراخ دمودن با ت درم میپردد.

می ووادد مس تیما مو ب سوراخ شدن شریان ها و ورید ها شده یا به عتت

اروعا فود هنپام عبور از با ت مو ب صدمه عروقی شود.

صدمات غیر نفوذی:

باعث آسیب به با ت درم و اارگی و له شدگی عروق می گردد.

“Hard” Findings Active Bleed Expanding Hematoma End-organ ischemia Loss of pulses A-V fistula

“Soft” Findings Reduced pulses Neurologic deficits History of bleeding Shock Injury in proximity to major vessel

صدمات عروقی با یافته های مشخص:

عالمت 5ترکیبی ازP :دشان دهنده دارسایی شریادی

PAIN (درد)

PULSELESSNESS(عدم و ود دبض در عضو)

PARESTHESIA(اف الل حر)

PALLOR(ردگ اریدگی)

PARALYSIS(تج )

سیادوز و کاهش در ه حرارت

یافته های جزیی و خفیف صدمات عروقی

دبض ضعی ور در عضو صدمه دیده در متایسه با عضو سالم

اف الل عصبی محیطی به صورت محدود در ی داحیه

و ود هماووم وسیع و غیر دبض دار

در این بیماران طوالدی بودن ار شدن مویرگی دارای اع بار و ارز وشخیصی دمی باشد.

Blood loss

Ischemia

Compartment syndrome

Tissue necrosis

Amputation

Death

Most commonly penetrating type.

Associated vascular injury in > 30%

The incidence of blunt trauma to the neck is reduced in US due to seat belt

Anatomy Carotid, Verterbrals, Subclavian Arteries Jugular, Subclavian, Innominate

Mechanism >95% are penetrating Blunt injuries often complex

Clinical Presentation Bleed, hematomas End-organ ischemia (brain)

Early airway intervention in the emergency room is paramount , especially in the face of an expanding hematoma

A quick survey of the patient ُ s airway status must be made .

A cricothyrotomy or vertical tracheotomy is the preferred of choice compared to oral or nasal intubation

Endotracheal intubation may be considered in select situation , but it may further exacerbate bleeding ,

pharyngeal perforation , or laryngotracheal injury

Thoracic Injuries account for 25% of death due to trauma Anatomy : Aorta, supra-aortic trunks, intercostals (IVC, SVC,

Innominate / subclavian (and Heart) Majority of penetrating chest trauma managed by tube

thoracostomy Thoracic vascular injuries have high mortality in pre-

hospital setting

Trauma center data (Mattox et al. 1989)

Of 5760 civilian vascular injuries over 30 yrs 168 subclavian art, 190 carotid, 39 innominate, 144 thoracic

aorta 90% due to penetrating trauma

>80% blunt aortic injury die at scene

Prevention – seatbelts, airbags, driving habits

Hemodynamically unstable patients require emergent thoracotomy

Physical Assessment Intrascapular murmur

Pulse/pressure defecit

T-spine fracture

Sternum/clavicle/scapula fracture

Hematoma of thoracic outlet

Penetrating trauma 50% mortality

Ascending –stab wounds

Descending – gunshot wounds

Blunt trauma Ascending aorta trauma – 85% mortality

blunt descending trauma _ approximately 30%

Anatomy : Aorta and it’s branches – mesenteric, renals, iliacs. IVC and iliac veins, Portal circulation

Operative principles 1st control bleeding and contamination Avoid complex vascular reconstruction whenever

possible. Avoid prosthetics where possible Packing may be a good option (rewarm, resusciate and

re-lap) Ligation and organ removal (spleen, one kidney) may be

an option

Most common vascular trauma

Review and apply all basic principles (anatomy, type / mechanism of injury, clinical manifestation, evaluation, investigation)

Goal – rapid re-establishment of circulation (where appropriate)

Operative Principles Proximal / distal control

Primary repair where possible

If graft / patch use autogenous Leg, contralateral limb

Consider temporary shunt

Fixation of ortho injuries

Coverage of repair (muscle, soft tissue)

Fasciotomies

مراقبت طبی اورژانس

Type of weapon

Time since injury

Associated Injuries (neuro, MSK, GI, GU)

Level and type of vascular injury

Collateral circulation

Shock/hypotension

Tissue damage (crush injury)

Warm ischemia time

Patient factors/medical conditions

Arterial

- Pulse examination

- Hard signs

Pulsetile ext. bleeding

Absent distal pulses.

Expanding hematoma

Distal ischemia

Thrill or bruit

Venous

- Low pressure dark blood external bleeding

- Non-expanding hematoma

- Shock is rare unless associated with arterial injury

Major hemorrhage/hypotension

Arterial bleeding

Expanding hematoma

Altered distal pulses

Pallor

Temperature differential between extremities

Injury to anatomically-related nerve

Rapid resuscitation

Complete, rapid evaluation

Urgent surgical treatment

PROTOCOL IS ESSENTIAL !

باز کردن راه هوایی

گر ن راه وریدی

اد وزیون مایعات

اکسیژن وراای

کن رل فودریزی فار ی

اد تال سریع بیمار

Control bleeding

Replace volume loss

Cover wounds

Reduce

fractures/dislocations

Splint

Re-evaluate

ارزیابی های اولیه:

ح اظت فود از ورشحات و از مته فون ا راد صدمه دیده

ح ظ فودسردی در موا یه با فودریزی ها

بررسی از دظر وامین ایمنی فودو اح مال آسیب به وماشاگران در صحنه

بررسی وضعیت هوشیاری بیمار

وو ه به میزان فودریزی

کن رل فودریزی ح ی با ی حوله ساده

(قیچی اادسمان)باز کردن ومام اوشش های منطته زفم

لمر دبض های محیطی...........اولین اقدام

متایسه شار دبض در سمت مب ال و غیر مب ال

لمر هر دو اددام از دظر گرمی و سردی و یا و ود اف الل حر

سمع ریان فون در منطته صدمه دیده

بررسی میزاند دو و کمیت فون ویمع یا ه در داحیه

روش های کنترل خونریزی خارجی: اعمال شار مس تیم در محل فودریزی

اس اده از دتاط شار

باالور قرار دادن سط آسیب دیده

بی حرکت کردن اددام آسیب دیده

سرد کردن عضو

اس اده از آول

اادسمان شاری

شتوارهای ضد شوک

در صورت عدم مو تیت رو های قبتی اس اده از ووردیکت

در صورت و ود شوک درمان عالم ی شوک

کنترل خونریزی با ساده ترین و مطمئن ترین راه

فشار مستقیم

ساده ورین راه برای بند آوردن فودریزی

بدین منظور ووسط ی یا ند گاز اس ریل با دوک ادپش ان و یا ک دست بس ه به وسعت زفم

.روی داحیه شار وارد می شود

این کار به وختیه عروقی و بند .همزمان داحیه فودریزی دهنده باید باالور از سط قتب قرار گیرد

.آمدن فودریزی کم میکند

استفاده از نقاط فشار

دتاط شار در واقع همان محل و ود دبض های محیطی است.

با شردن این دتاط ریان فون شریادی در اددام کاهش ایدا میکند.

در فودریزی های شریادی و یا اارگی های وسیع و شدید بی ر است از این رو اس اده کرد.

برای اییاد ی ادسداد مو ق بی ر است ی وکه انبه یا گاز کو را بصورت گتوله روی دبض

.قرار داده بر آن شار وارد آورید

نحوه اعمال فشار در آسیب های مختلف:

شریان ومپورال اسیال یا کاروویدروی شار← زفم های سر صورت یا گردن.

شار به اددازه ای وارد شود که ریان فودریزی آهس ه شود اما کامال م وق دپردد .

شار دادن شریان مورال با ک دست ←زفم های اا

شار دادن شریان اواتی ه ←قسمت های وح ادی یا ک اا

شریان ساب کالوین ←زفم های ق سه سینه یا زیر بغل

شریان براکیال ←زفم های ساعد

شریان رادیال و اولنار ←زفم های دست

سرد کردن عضو

د به کار بردن کیسه سرد در همزمان با شار مس تیم بر زفم و باال بردن عضو از سط قتب .داحیه باعث وسییل در مراحل اییاد لخ ه د وسریع ادتباض عروقی و کاهش وورم عضو میپردد

معموال در فودریزی های همراه با شکس پی اددام ها موثر است و از شدت درد میکاهد.

پانسمان فشاری

د ووسط باددا محکم روی محل زفم را با ندین گاز اس ریل اوشادده و با اعمال مس تیم شار .وداوم فودریزی را کن رل دمود

استفاده از آتل

در صورت و ود فودریزی همراه با آسیب اح مالی اس خوان یا م صل د عدم ثابت سازی باعث .آسیب به با ت ها و عروق داحیه می شود

آول بندی اددام سبب کن رل وری فودریزی همراه با شکس پی اددام می گردد.

شلوارک های ضد شوک

د فون را به سمت اددام های حیاوی ار از باد شدن باعث شردگی عروق اا و لپن شده

.بخصوص قتب و مغز هدایت میکنند

د قتب و ریه دباشد زمادی کاربرد دارد که رد د ار صدماوی در ق سه سینه.

تورنیکه

به عنوان آفرین ودبیر یت بندآوردن فودریزی در ی اددام بکار گر ه می شود.

د عضالت و عروق فودی داحیه زیرین این وسیته ممکن است باعث صدمه دائمی به اعصاب

.فود گردد

اصول استفاده از تورنیکه:

الیه ضخامت اس اده کنید 6وا 4ساد ی م ر و 10از ی بادد به عرض.

این بادد حدود ند ساد ی م ر باالور از محل فودریزی بس ه شود.

بادد باید دوبار به دور اددام ایچیده شود.

د ی فودکار یا میته کو را وسیط آن گذاشی ه مییددا ار از یکبار گره زدن دو سر بادد به هم .گره بزدید

فودکار یا میته را آدتدر به دور فود بپردادید وا فودریزی م وق شود.

اساز قطع فودریزی فودکار را در محل ثابیت دپیه داریید و از بیاز کیردن ییا شیل کیردن آن بیدون .دس ور ازش فوداری کنید

هرگز ووردیکه را روی م صل دبندید.

همیشه ووردیکه را در معرض دید قرار دهید.

در فودریزی های وریدی ار از بس ن ووردیکه دیبض دی یال را کن یرل کنیید ویا وغذییه بیا ی د یار .اف الل دشود

بی ر است در بخش اور ادر روی ایشادی بیمار عالمت ووردیکه با سب یا ما ی دوش ه شود.

زیرا س یو .بسیار فطرداک ور و صدمه زدنده ور از فودریزی فار ی است

برای یا ن محل آن مشکل ور است و بیمار می ووادد حیم زیادی را از دست

بدهد و فون مع شده در بدن دیز ممکن است روی ی ارگان حیاوی شار وارد

.آورد

عالئم ونشانه ها

درددحساسیت و وورم یا بی ردگ شدن داحیه مشکوک به آسیب

فودریزی از دهاندرک ومد وا ن یا سایر منا ذ

هماوزدشکم حساس دس ت و م ورم

عالئم و دشاده های شوک

بدلیل مخ ی بودن فودریزی دافتی وو ه به ایشر ت عالئم شوک برای وشخیص این. سیس م سمپاوی را داریم د بددبال از دست ر ن فون وحری .مسئته بسیار اهمیت دارد

:بنابراین در نین شرایطی شاهد ایشر ت عالئم زیر هس یم

دبض وند و دخی شکل

ا زایش ریت ون سی و واکی انه

ح ظ شار سیس ولی در مراحل اولیه شوک

ا زایش شار دیاس ولی

ا ت ایشرودده شار سیس ولی در صورت عدم درمان شوک

ثادیه 3ا زایش زمان ار شدگی مویرگی بیش از

د سرد ومرطوب اوست فاکس ری

کاهش ایشرودده سط هوشیاری

اولیپوری

اقدامات درمادی برای اصالح شوک بال اصته بعد از ارزیابی اولیه آغاز میپردد.

د ح ظ فودرسادی به ارگادیای حیاوی اولویت اصتی در مراقبت از نین بیمارادی

ایین اقیدامات .و توگیری از ایشر ت شوک و وفیم ور شیدن وضیعیت بیمیار اسیت

:شامل موارد زیر است

شناسایی منشاء فودریزی

دادن اوزیشن مناسب به بیمار

راهم کردن ار یوزن و اکسیژداسیون با ی

ایپزینی مایعات

ادیام آزمایشات اور ادر

در سه مورد اقدام به اد وزیون مایعات در بیماران ورومایی دارای مزیت

:میباشد

میتی لی ر در دقیته 100-25بیمار در حال فودریزی به میزان

میزان اد وزیون وریدی مساوی با میزان فودریزی باشد

دقیته باشد 30زمان بین بروز حادثه و اد تال بیش از

Any patients with these following signs should not wait

!!!!

- External bleeding

- Expanding hematoma with shock

- Limb ischemia

اد شارات (.2)وروما/مراقبت های ایش بیمارس ادی.د کوهس ادی ح د باغچتی ن ابراهیمی خار ح..1

.1387 امعه دپر

1389اد شارات دوردادش . اپ سوم.ک اب امع وری یای ارس اری.دی روان رد م..2

3 .www.google.com