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VARÓN DE 67 AÑOS CON IMPOTENCIA FUNCIONAL EN MMSS
María del Pilar Redondo Galán (MIR3)
Carmen Yera Bergua
Ricardo Crespo Moreno
Hospital Virgen de la Salud. Toledo
ANTECEDENTES PERSONALES:
✓ Varón de 67 años.
✓ Intolerancia digestiva Rivaroxaban.
✓ HTA. DL. No DM. Fibrilación auricular anticoagulada (último
ETT 2014: hipertrofia septal con FEVI conservada).
✓ SAHS (en tratamiento con CPAP se retiró por intolerancia).
✓ Fumador 20 cig/día. Bebedor 2 cervezas/día.
✓ Tratamiento habitual: Atorvastatina 20 mg, Amlodipino 10 mg,
Irbesartan/Hidroclorotiazida (300/25 mg), Omeprazol 20 mg, Sintrom.
MOTIVO DE CONSULTA:
o Acude a urgencias por dolor abdominal de 4 días de
evolución asociado a dificultad para elevar ambos
MMSS (sobre todo miembro superior izquierdo), con
debilidad generalizada, sudoración profusa y coluria.
No refiere ninguna otra sintomatología asociada. En
tratamiento los días previos con Amoxicilina por
úlcera venosa sobreinfectada.
EXPLORACIÓN FÍSICA:o PA: 120/76 mmHg Fc 80 lpm Afebril. Obesidad. No IY.
o AC: arritmia, sin soplos. AP: hipoventilación generalizada, no ruidos
sobreañadidos, sin trabajo respiratorio ni uso de musculatura accesoria.
o Abdomen: distendido con ruidos metálicos aumentados. Doloroso a la palpación
profunda en hipocondrio derecho. No masas ni megalias.
o EE: MMII, edemas crónicos con úlcera en MII (desde hace un mes) insuficiencia
vascular crónica severa. Pulsos radiales presentes.
o Balance articular pasivo de MMSS y MMII libre globalmente.
o Balance muscular de MMSS: realiza flexo-extensión de hombros contra gravedad
para MSI y moderada resistencia para MSD, flexo-extensión de codos y muñecas
contra gravedad y moderada resistencia. Balance muscular de MMII conservado
de forma global.
o Sensibilidad táctil superficial conservada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EN URGENCIAS:
o ANALÍTICA:
✓ Bioquímica: Glucosa 142 mg/dL, Urea 51 mg/dL, Cr 1.4 mg/dL, Na
131.6 mmol/L, K 2.86 mmol/L, Bilirrubina 1.31 mg/dL, Amilasa
normal. PCR >90, GOT 1036 U/L, GPT 209 U/L.
✓ Gases venosos: pH 7.34, HCO3 20.5 (23-27), Lactato 10 (5-10).
✓ S. Orina: 250 hematíes/micrl, 1 mg/dl bilirrubina, 500 mg/dl
proteínas. Sedimento: 20-25 eritrocitos/campo, 10-15
leucos/campo. Presencia de bacteriuria.
✓ Hemograma: 20.500 leucocitos (33%C, 62%N, 2%L, 3%M), Hb 15.8
g/dL, Hto 46.9%, VCM 97.4, plaquetas 135.000.
✓ E. Coagulación: T. Protrombina 56%, INR 1.5, Fibrinógeno 695.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EN URGENCIAS:
o PRUEBAS DE IMAGEN: Rx Tórax y Abdomen:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EN URGENCIAS:
o ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Aumento de ecogenicidad del
parénquima hepático en relación con esteatosis difusa.
Se decide ingreso en Medicina Interna...
Malestar general + Elevación GOT/GPT + FRA +
Impotencia funcional MMSS
A SU INGRESO:
o DIAGNÓSTICOS INICIALES:
▪ Con la sospecha de posible foco infeccioso intrabdominal se inicia
tratamiento antibiótico con Ceftriaxona y Metronidazol.
▪ Dieta absoluta. Hidratación abundante. Sonda nasogástrica y sonda
rectal.
Pseudooclusión intestinal
Infección intrabdominal
Polimialgia reumática vs Miositis
Fracaso renal agudo
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EN PLANTA:
o ANALÍTICA:
✓ Bioquímica: Urea 79 mg/dL, Cr 3.23 mg/dL, Úrico 9.6 mg/dL, P 6 mg/dL, Ca 7.7
mg/dL, Albúmina 3.2 g/dL, Proteínas totales 6.35 g/dL Bilirrubina 1.14 mg/dL,
GOT 1115 U/L, GPT 258 U/L, LDH 5744 U/L, CPK 147.887, PCR 338.6, Lipasa
487 mU/mL, Amilasa 163 mU/mL, Triglicéridos 148 mg/dL, Colesterol 211
mg/dL, HDLc 18, LDLc 163.
✓ Gases venosos: pH 7.35, HCO3 24.3, Lactato 17
✓ H. Tiroideas: normales
✓ Hemograma: 16.400 leucos (89.9%N, 4.5%L, 0.1%E), Hb 15.7, Hto 47%, VCM
98.8, Plaquetas 130.000, VSG 30.
✓ E. Autoinmune: ANAs (-).
EVOLUCIÓN:
o CPK/LDH (en analítica) + Elevación enzimas hepáticas +
Deterioro de la función renal (a pesar de hidratación abundante).
Vasculitis (afectación renal, muscular, intestinal)
Miositis (autoinmune/infecciosa/tóxica)
Panarteritis Nodosa
Poliangeitis Microscópica
Vasculitis Crioglobulinémica
EVOLUCIÓN:
o Se amplía analítica:
✓ Serologías: IgM CMV (-), VEB Infección pasada, IgM
Toxoplasma (-), IgM VHA, VHB, VHC, VHE (-), VIH (-).
✓ Autoinmunidad: Crioglobulinas (-), C3 y C4 normales,
Anti Jo-1, Anti SRP (-), Anti membrana basal, ANCAs
(Anti PR3, Anti MPO) (-).
o Se solicita Biopsia muscular deltoides (H12O).
o Se inicia tratamiento con esteroides (1mg/kg/día).
EVOLUCIÓN:
o Recuperación del tránsito intestinal.
o El paciente refiere dolor lumbar constante y
ligeramente invalidante.
o Se realiza Rx y RNM: Fx con aplastamiento de D12.
Se consulta con Traumatología que indica colocación de corsé de
Jewett.
EVOLUCIÓN:
o Disminución de los valores de las enzimas musculares
hasta normalización (CPK al alta 38 mU/mL).
o Recuperación de función renal ( Cr al alta 1,07 mg/dL).
o Mejoría a nivel motor con recuperación de la fuerza
muscular a nivel del MSD, presentando cierta limitación
para la elevación del MSI.
▪ Músculo esquelético de arquitectura globalmente conservada, sin evidencia de
engrosamiento conectivo endomisial ni infiltración por tejido adiposo. Llama la
atención la presencia de frecuentes fibras necróticas (con fenómenos de
miofagocitosis) y fibras de apariencia regenerativa. En las fibras sanas no se ven
alteraciones estructurales. No se han encontrado infiltrados inflamatorios que no estén
asociados a fibras necróticas. El reparto por tipos de fibras es normal. Con técnicas
oxidativas se han visto dos fibras COX negativas (sin significado patológico en el
rango de edad del paciente). Tinciones de PAS y Oil Red sin evidencia de depósitos
patológicos. Técnica histoquímica para enzima fosforilasa normal. Se ha realizado
estudio inmunohistoquímico para HLA (MHC I) que ha sido negativo en las fibras
“sanas”. Complejo de ataque de membrana del complemento negativo en capilares
endomisiales
▪ MIOPATIA NECROTIZANTE: Los hallazgos morfológicos son compatibles con una
MIOPATIA NECROTIZANTE (INMUNOMEDIADA) ASOCIADA A TRATAMIENTO CON
ESTATINAS.
o BIOPSIA:
DIAGNÓSTICOS FINALES:
o MIOPATÍA NECROTIZANTE INMUNOMEDIADA
ASOCIADA A ESTATINAS.
o FRACASO RENAL AGUDO SECUNDARIO A
RABDOMIOLISIS.
o OSTEOPOROSIS. FRACTURA POR FRAGILIDAD CON
APLASTAMIENTO A NIVEL DE D12.
o CUADRO DE PSEUDOOCLUSIÓN INTESTINAL RESUELTA
SECUNDARIA A APLASTAMIENTO VERTEBRAL.
▪ EZETIMIBE (Ezetrol)
▪ BIFOSFONATO
(Fosavance)
▪ CORTICOESTEROIDES
(Prednisona)
MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS:
o Grupo heterogéneo de enfermedades musculares
caracterizadas por la presencia de un infiltrado
inflamatorio en la biopsia muscular.
o Se consideran enfermedades sistémicas de probable origen
autoinmune.
o Existen 4 fenotipos clínicos que incluyen: Dermatomiositis,
Polimiositis, Miositis con cuerpos de inclusión, Miopatía
necrosante inmunomediada.
o La clínica, la biopsia muscular y el perfil inmunológico son
claves para un diagnóstico correcto.
o El tratamiento inmunodepresor, las inmunoglobulinas iv y
las terapias biológicas constituyen el arsenal terapéutico.
-Aparición subaguda. -Debilidad simétrica proximal. -Erupción cutánea.
-Aparición subaguda.-Debilidad simétrica proximal. -Diagnóstico por exclusión.
-Inicioagudo/subagudo.-Debilidad proximal.
-Inicio lento.-Debilidad proximal y distal.-Debilidad muscular facial.
-Alto, hasta 50 veces el límite superior de la normalidad.
-Alta, hasta 50 veces el límite superior de la normalidad.
-Muy alto, más de 50 veces el límite superior de la normalidad.
-Hasta 10 veces el límite superior de la normalidad.
-Unidades miopáticasactivas y crónicas.
-Unidades miopáticasactivas y crónicas.
-Unidades miopáticasactivas.
-Unidades miopáticasactivas y crónicas.
-Infiltrado de linfos B y T CD4 así como células dendríticas plasmocitoides que invaden espacio perimisial.
-Infiltrado de linfos TCD8 que rodean e invaden las células musculares no necróticas y aparentemente sanas que expresan MHC-1.
-Células musculares necróticas, escaso componente inflamatrorio y expresión de MHC-1 en el sarcolema de las células musculares sanas.
-Infiltrado de linfos T CD8 que rodean e invaden las células musculares no necróticas y aparentemente sanas que expresan MHC-1.
-Anti-MDA-5-Anti-M-i2-Anti-SAE
-Antisintetasa -Anti-SRP -Anti-HMGCR
-Anti-CN1A
DERMATOMIOSITIS POLIMIOSITISMIOPATÍA
NECROTIZANTE AUTOINMUNE
MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN
Patrón debilidad muscular
Nivel CPK
EMG
Biopsia muscular
Autoanticuerpos
CRITERIO
ANTICUERPOS ESPECÍFICOS MIOSITIS
Selva. A, O´Callaghan. E et al. Miopatías inflamatorias. Medicine. 2017;12(29):1679-89
ANTICUERPOS ASOCIADOS MIOSITIS
Selva. A, O´Callaghan. E et al. Miopatías inflamatorias. Medicine. 2017;12(29):1679-89
MIOPATÍA NECROTIZANTE AUTOINMUNE:
▪ EPIDEMIOLOGÍA:
o Incidencia: 2-3/100.000 pacientes tratados.
o Edad media 55 años, más frecuente en mujeres.
o Puede producirse al inicio del tratamiento, tras años de
terapia e incluso tras haber suspendido el tratamiento.
o La clínica de las miopatías por estatinas suelen ceder al
retirar dicho fármaco, a diferencia de las miopatías
inmunomediadas.
MIOPATÍA NECROTIZANTE AUTOINMUNE:
▪ ETIOPATOGENIA:
o Las estatinas inhiben la enzima HMG-CoA reductasa lo
que conlleva a una disminución de colesterol.
o En sujetos con predisposición genética (HLA-
DRB1*11:01) se producen Autoanticuerpos frente a
HMG-CoA reductasa (por reconocimiento anómalo por el
sistema inmune).
o Existen factores predisponentes (características de los
pacientes, propiedades del fármaco, tratamientos concomitantes).
Ácido Mevalónico
HMG-CoA
Pirofosfato de geranilo
Pirofosfato de famesilo
Escualeno
Colesterol
Pirofosfato de decaprenilo
UbiquinonaCoenzima Q10
4 OH benzoato de decaprenilo
HMG CoA reductasaESTATINAS
Estatinas en la síntesis de colesterol y de la ubiquinona
Debilitamiento y destrucción del
sarcolema
MIOPATÍA NECROTIZANTE AUTOINMUNE:
▪ CLÍNICA:
o Las mialgias son características así como la debilidad
muscular (proximal y simétrica).
o Suele afectar al músculo esquelético, en ocasiones también
se ven afectadas las articulaciones.
o La debilidad a veces persiste e incluso empeora a pesar de
la retirada del tratamiento.
MIOPATÍA NECROTIZANTE AUTOINMUNE:
▪ DIAGNÓSTICO:
o ANALITICA:
✓ Elevación de CPK >2000 U/L.
✓ Elevación de GOT/GPT, LDH, RFA.
✓ Puede complicarse con mioglobinuria y con insuficiencia renal RABDOMIOLISIS.
o ANTICUERPOS:
✓ Asociado a Ac SRP (Signal recognition particle).
✓ Patognomónica la presencia de Ac Anti-HMGCR (3-hidroxi-3-metilglutaril-
Coenzima A reductasa.
o EMG: potenciales de pequeña amplitud con aumento espontaneo de
actividad.
MIOPATÍA NECROTIZANTE AUTOINMUNE:
▪ DIAGNÓSTICO:
o BIOPSIA:
✓ Necrosis de células musculares. Infiltrados celulares en endomisio y
región perivascular. Sobre todo macrófagos, con probable papel de
reparación.
✓ Escaso número de Linfocitos CD4 y CD8, CD123, células
dendríticas.
MIOPATÍA NECROTIZANTE AUTOINMUNE:
▪ TRATAMIENTO:
o En algunos casos resolución espontanea tras retirada de
estatinas.
o CORTICOESTEROIDES: Prednisona a dosis de 1 mg/Kg/día
durante 1 mes y luego pauta descendente.
o En pacientes refractarios a tratamiento sólo con CE, posible
asociación con INMUNODEPRESORES (Metotrexato,
Azatioprina, Micofenolato de mofetilo, Ciclosporina),
INMUNOGLOBULINAS iv y TERAPIA BIOLÓGICA (Rituximab).
CONCLUSIONES:
▪ En un paciente en tratamiento con estatinas que presente
mialgias y debilidad que progresan a pesar de la retirada de
las mismas debemos sospechar que pueda tratarse de una
Miopatía Necrotizante inmunomediada por estatinas.
▪ Existen factores predisponentes dependientes del paciente y
del fármaco que favorecen la aparición de la misma.
▪ El diagnóstico se realiza en base a la clínica, perfil
imnunológico y biopsia muscular.
▪ El tratamiento se basa en inmunosupresores, aunque para
casos refractarios se pueden asociar inmunoglobulinas así
como terapias biológicas.
GRACIAS