varices idiopathiques et secondaires du côlon

Varices idiopathiques et secondaires du c61on

G. COREMANS. F. VAN GOMPEL. K. GEBOES, P. RUTGEERTS, G. VANTRAPPEN

Department of medicine U.Z. St. RaphaN-Gasthuisberg Herestraat 49, 3030 Leuven (Belgique)

Idiopathic and secondary varices of the colon

RESUME

Les varices du c61on sont trhs rares. Elles sont une cause possible d 'h6morragies intestinales mass ives ou d 'h6morrag ies avec tendance "h la r6cidive. La plupart des varices sont dues 5. une hypertension portale ou ~ une obstruction au niveau de la veine m6sent6r ique inf4rieure superieure. Les varices idiopathiques peuvent rester Iocalis6es ou s '6tendre h travers tout le c61on. La colonoscopie est la technique par excellence pour d4montrer la pr6sence des varices dans le c61on. Une colectomie d 'u rgence prat iquee chez un malade atteint d 'une cirrhose du foie pour une h6morragie massive, entraine une mortalit6 trhs 41ev6e.

S UMMA R Y

Varices o f the colon are an extremely rare condition and a possible eause o f massive or reeurrent intestinal bleeding. Most varices occur in association with portal hypertension or with obstructed venous f low in the inferior or superior mesenteric veins. Idiopathic carices can remain localized or diffitsely involve the whole colon. Cohmoscopy proved to be the technique o f choice to demonstrate colonic cariees. Massive bleeding from variees requiring colectomy in patients with liver cirrhosis is associated with a very high mortality rate.

INTRODUCTION

Dans les grandes s4ries, les varices coliques s 'observent dans une autopsie sur 1 500 [4]. Une revue exhaust ive de la litt4rature nous a permis de r6pertorier 31 observations. Les varices rectales, consid6r4es comme manifestat ions isol4es, ont 6t6 exclues. Au cours de 5 850 coloscopies cons6cutives ex6cut6es au cours des 10 derni6res anndes 5. l 'h6pital Universi taire Saint-Rapha61- Gas thu i sberg , nous avons rencontr6 12 cas de varices c61iques non limit6es au rectum. L'ana- lyse des cas de la littdrature et de nos propres patients est rapport6e dans la pr6sente 6tude.

DEFINITION ET PATHOGE, NIE

Les var ices se carac t6r i sen t par des dilata- tions permanentes et tortueuses de segments ou de groupes de veines [1]. La plupart du temps, elles surviennent en association avec une patho- Iogie sous-jacente responsable de l 'augmentation de la press ion veineuse (tabl. 1). Les varices sont consid4r6es comme idiopathiques Iorsqu'elles su rv iennen t en dehors d 'un accro issement d6- montrable de la pression veineuse. On a sugg6r4 que l 'anomalie r6side au niveau de la paroi ou des valves des veines.

L 'hyper tens ion portale entraine un d6veloppe- ment de veines collat6rales par ouver ture des

TABI.EAU I

E T I O L O G I E DES VARICES C O L I Q U E S

- - Pas de facteur associ4 apparent .

- - Hyper tens ion portale.

- - A n o m a l i e s intramurales des veines c61iques en pr6sence d ' u n e hyper tension portale.

- - Malformat ions art6rio-veineuses.

- - Ent raves h la circulation veineuse m4sent6rique :

D6compensa t ion cardiaque. Thrombose . Compres s ion extrins~que. Tumeur . Nouure ou torsion. Adh6rences post-op6ratoires.

- P a n c r 6 a t i t e c h r o n i q u e avec t h r o m b o s e de la ve ine spl6nique.

shunts porto-syst6miques [3]. Ces shunts, entou- r6s d 'un tissu moins r6sistant que celui des veines normales, sont pr4dispos6s 5, se dilater et de- venir tortueux. La circulation collat4rale porto- syst6mique est r~v616e dans la majorit4 des cas par des varices gastriques et cesophagiennes, et occasionnel lement par des veines r6trop6riton6a- les, sous-cutan6es et des veines diaphragmati- ques. De plus, de larges communications collat6- vales existent entre les veines iliaques et rectales ainsi que les plexus veineux h6morroidaires. En

Tires ~t p a r t : D r Georges C O R E M A N S , Depar tment of M e d i c i n e U . Z . St. R a f a e I - G a s t h u i s b e r g H e r e s t r a a t 49, 3030 L e u v e n (Belgique}.

Mots-elds: c61on, endoscopie , h6morragies digestives, radiologie, rectum, t rai tement , varices.

Key-words : colon, endoscopy , G.I. bleeding, radiology, rec tum, t rea tment , varices.

Acta Endoscopica Volume 14 - N" 4 - 1984 283

cas d'hypertension portale, des h6morroi'des et plus rarement des varices rectales peuvent appa- raitre. Au niveau du tractus gastrointestinal, les varices se d6veloppent le plus souvent au niveau des plexus sous-muqueux, particuli~rement ceux de la portion inf6rieure de l'eesophage et de la pattie fundique de I'estomac. La raison pour la- quelle des varices s'observent rarement au niveau du c61on de patients en hypertension portale, est mal 61ucid6e. On a sugg6r6 la pr6sence d'anomalies veineuses cong6nitales au niveau de la paroi colique, s 'ouvrant en cas d'hypertension portale [11]. Une autre hypoth/~se envisage que des anomalies veineuses localis6es provien- nent d'adh6rences adjacentes [8]. Le c61on des- cendant et le sigmoide sont consid6r6s comme des zones de pr6dilection. L'angle aigu que for- merit la veine m6sent6rique inf6rieure et la veine spl6nique jouerait un r61e important.

CASUISTIQUE DE LA LITTERATURE

Trente et un cas de varices coliques ont 6t6 rapport6s jusqu 'h pr6sent dans la litt6rature (tabl. 2). Les figes des patients varient de 11 b. 80 ans. Les varices sont limit~es au rectum dans 11 cas. Les c61ons droit et gauche sont 6gale- ment atteints. Aucun cas ne comportait des varices 6tendues h la totalit6 du c61on. Une patholo- gie associ6e a 6t6 relev6e chez 28 patients dont 17 atteints de cirrhose h6patique. D'autres affec- tions figurant dans la s6rie, comportent des anomalies art6rio-veineuses, anomalies veineuses intramurales, ligature de la veine cave, fibrose de la veine porte, obstructions de la veine m~sent6ri- que inf6rieure, pancr6atite chronique avec thrombose de la veine spl6nique, et enfin d6compensa- tion cardiaque. Dans trois cas, aucun facteur associ~ n 'a pu &re d6montr6. Les varices se sont manifest6es par une h6morragie intestinale dans t o u s l e s cas h l'exception d'un seul. Dans plus de 50 % des cas, les varices ont 6t6 dia- gnostiqu6es par la laparotomie ou l 'autopsie. Chez les autres patients, les varices ont 6t6 mises en 6vidence par l 'endoscopie ou par des techniques radiologiques, incluant le lavement ba- ryt6, l'angiographie et la spl6noportographie. Le lavement baryt~ a mis en 6vidence des anomalies compat ibles avec des varices coliques chez 11 patients sur 31. Ces anomalies n'ont toutefois 6t6 reconnues comme des varices que chez 5 patients. Les anomalies visualis6es par la radiographie baryt6e comportent : une muqueuse irr6guli6re ou nodulaire (fig. 1), des d6fauts de remplissage d'aspect vermiforme ou des lacunes h contours festonn6s ou lobul6s [2, 7]. Dans un cas, les varices ont 6t6 d6cel6es lors de la phase veineuse d'une art~riographie s~lective. Des veines bleu- t6es, dilat6es et tortueuses (fig. 2) ont 6t~ ais6- merit reconnues au cours de la sigmoidoscopie ou de ia coloscopie chez 11 parmi les patients rapport6s [6, 10]. Chez deux d'entre eux, les anomalies du lavement baryt6 ont vu leur na-

T A B L E A U 2

VARICES DU COLON

N

Age

C61on droit

Transverse

C61on gauche

Rectum

Totalit~ du c61on ..

Secondaire

Primaire

Saignement intestinal . . .

Diagnostic Chirurgie Autopsie Endoscopie Radiologie

Litt6rature (1954-1983)

31

11-80 ans

10

10

I1

H6pital universitaire

St-Rafael- Gasthuisberg

Leuven (1973-1983)

12

32-80 ans

I

2

7

Non inclus m

28 (cirrhose : 17)

3

3O

13 3

10 5

2

6 (2)

6

8

12

Figure 1

Lavement ban/te, chez un patient atteint de varices idiopathiques du c61on entier, montrant une muqueuse nodulaire dans le

sigmo'ide. Barium enema showing nodular mucosa in the sigmoid colon of a

patient with idiopathic varices of the colon.

ture variqueuse confirm6e par l'endoscopie colique. Le pronostic rapport~ des varices coliques est m~diocre. La mortalit6 totale est de 39 % (tabl. 3). Seize parmi les 31 patients ont justifi6 le recours h la chirurgie d'urgence. Le taux de mortalit6 est de 62 %. Sur les onze patients sou-

284 V o l u m e 14 - N" 4 - 1984 A c t a E n d o s c o p i c a

mis h une colectomie subtotale, dix sont d6c6d6s (90 %). Les interventions r~ussies comportent la ligature des varices, ia colostomie transverse pour d6rivation des varices du sigmoide, le shunt porto-cave et la colectomie partielle.

Figure 2

Image endoscopique des varices du cblon. Les veines submucosa- les, fo r tement di latees et tortueuses, sont faciles a reconna~tre

pendant la colonoscopie.

Endoscopic feature of colonic varices. The markedly dilated tor- t uous submucosa l ve ins may be easi ly recognised dur ing

colonoscopy.

TABLEAU 3

PRONOSTIC DES VARICES COLIQUES

N Mortalit6 Chirurgie

Colectomie Autres Traitement conservatif Efficace D~c~s

Donn6es d'autopsie

Inconnu

Litterature

31

12/31 (39 %)

H6pital universitaire

St-Rafael- Gasthuisberg

Leuven

12

16 II 5

15 8 2

(h6morragie s~v~re)

2

3

I

( + 9 0 %) I ( ~ 0 % )

II 11

~: Taux de mortalite.

dans sept cas. Chez deux patients, nous avons observ6 une extension progressive des varices du sigmoide vers ie c61on droit. La coloscopie a 6t6 effectu6e pour des saignements intestinaux d'impor- tance variable (des h6morragies r6cidivantes massives au saignement occulte) chez 8 patients. Chez les autres malades, les varices furent une d6couverte fortuite au cours d'une coloscopie effectu6e pour suspicion d'une autre 16sion.

Une pathoiogie associ6e a 6t6 d6montr6e chez 6 patients porteurs de varices localis6es : cir- those h6patique (n = 2), r6section du sigmoide pour tumeur (n = 2), carcinome du c61on sigmoide (n = 1) et des comm6moratifs d'interventions abdominales multiples (n = 1). D'autres causes possibles de saignement intestinal telles que les polypes n6oplasiques ont 6t6 mises en 6vidence par coloscopie chez 5 patients porteurs de varices limit6es ~ un segment du c61on. Chez un patient atteint d'h6morragies intestinales r6ci- divantes sur varices idiopathiques &endues h la totalit6 du c61on, une colectomie subtotale r6gl6e a 6t~ r~alis6e. L'examen histologique de la piece de colectomie a montr6 des veines larges et dila- t6es (fig. 3 et 4). Des h6morragies de moindre gravit6, sur varices rectales, ont persist6 apr~s l'intervention. Un autre patient 6galement porteur de varices coliques 6tendues a justifi6 des transfusions au cours de deux 6pisodes h~morragiques mais n'a plus saign6 au cours des 5 derni~res ann6es. Tous les patients porteurs de varices li- mitres du c61on ont 6t6 trait6s avec succ~s par transfusion et th6rapeutique martiale. Bien que le taux de morbidit6 soit 61ev6 chez les patients n6- cessitant le recours ~. la chirurgie, nous n'avons eu aucun d6cbs par varices dans notre s6rie. Un lavement baryt6 6tait disponible avant la coloscopie chez 8 patients sur 12. Chez aucun des pa-

SERIES PERSONNELLES

Dans une s6rie de 5 850 coloscopies cons6cuti- ves, des varices du c61on ont &6 observ6es chez 12 patients. Les varices limit6es au rectum n'ont pas 6t6 prises en consid6ration. L'fige des patients varie de 32 h 80 ans (tabl. 2). Chez la ma- jorit6 des patients, les varices sont limit6es ~ u n segment du c61on. Le c61on gauche 6tait atteint

Figure 3

C61on humain: de grosses veines dilatees sont aper~ues dans la submuqueuse pres de la muscularis mucosae ( m = muqueuse;

m m = muscularis mucosae ; s m = submuqueuse) H.E. • 40.

Human colon : large dilated veins can be seen in the submucosa, close to the muscularis mucosae (m = mucosa ; mm = muscularis

mucosae ; sm = submucosa ; v = vein) H.E. • 40.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 14 - N" 4 - 1984 285

Figure 4

C61on humain: la submuqueuse contient des veines fortement dilatees, dont certaines ont la parole epaissie. (H.E. x 40).

Human colon: the submucosa contains large, dilated veins, which may have a thickened wall. (H.E. • 40).

tients, les varices n'ont 6t6 suspect6es ou dia- gnostiqu6es par la radiologie. Chez les deux patients dont les varices coliques primitives s'6ten- daient b, la totalit6 du c61on, l'angiographie s61ec- tive a 6chou6 dans leur mise en 6vidence. N6an- moins chez Fun d'entre eux, un r6seau de veines collat6rales a 6t6 d6montr6 dans la r6gion recto- sigmoidienne.

DISCUSSION

Les varices du c61on constituent une affection rare et une cause inattendue de saignement intestinal. Leur incidence autopsique est de 0,07 % [4]. Seulement 31 cas ont 6t6 rapport6s dans la litt6rature mondiale. Nous avons observ6 une incidence de 0,2 % parmi les patients soumis ~ la coloscopie.

La plupart des varices sont de type secondaire. Ce fut le cas chez 28 des 31 patients (90 %) rapport6s dans la litt6rature et chez 6 des 12 patients (50 %) de notre s6rie personnelle. La surveillance de deux patients porteurs de varices idiopathiques a montr6 leur extension progressive depuis le c61on distal vers sa partie pro- ximale.

Le diagnostic de cette cause habituelle de saignement intestinal peut 6tre difficile. Le diagnostic fut pos6 5. ia laparotomie et ~ l'autopsie chez plus de la moiti6 des cas rapport6s. La radiographie baryt6e du c61on est une m6thode peu per- formante dans la d6tection des varices coliques [2]. N6anmoins I'anomalie peut 6tre suspect6e par la radiologie [7], le diagnostic devant 6tre confirm6 par l'endoscopie. La phase veineuse de I'angiographie s61ective peut procurer une infor- matton utile sur l'origine et l'extension des varices [2]. N6anmoins cet te technique est peu contributive dans la d6tection du site du saignement en raison de la trop grande dilution du pro- duit de contraste. La coloscopie permet la visua- lisation directe des varices et constitue la meilleure m6thode de diagnostic. De plus, la coloscopie est une m6thode sore de d&ection d'autres causes possibles de saignement.

Les varices du c61on peuvent entrainer des h6morragies ~ risque mortel ou des saignements intestinaux r6p6t6s de s6v6rit6 variable. Elles peuvent 6galement constituer une d6couverte fortuite de la coloscopie et demeurer ind6finiment asymptomatiques. M6me des patients porteurs de varices 6tendues ~ la totalit6 du c61on peuvent ne pr6senter aucun signe de saignement pendant des ann6es apr~s un ou plusieurs 6pisodes h6mor- ragiques. Pour cette raison, les patients asymptomatiques ne doivent pas 6tre trait6s. II n'est pas d6montr6 que des varices responsables d'un 6pi- sode h6morragique s6vbre doivent n6cessairement 6tre trait6es par la chirurgie. Des h6morragies massives sur varices coliques, n6cessitant une colectomie d'urgence, entrainent un taux de mor- talit6 tr6s 61ev6, particuli6rement en cas de cirrhose h6patique avec hypertension portale. La mortalit6 globale est de 39 %. Le taux de morta- lit6 en cas de chirurgie d'urgence est de 90 % [5, 9]. Ce taux de mortalit6 61ev6 est en rapport avec le d6faut de pr6paration colique, l'infection septique, la malnutrition, les troubles de coagulation et l'insuffisance h6patique. Chez les patients dont les h6morragies ont 6t6 mod6r6es ou peu importantes, le plus souvent le saignement cesse spontan6ment. Le traitement chirurgical 61ectif doit 6tre r6serv6 aux h6morragies massives r6ci- divantes. La technique chirurgicale la meilleure n'a jusqu'~t pr6sent pas 6t6 &ablie [9].

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I N T R O D U C T I O N

In a large series, colonic varices were found in 1 o f 1 500 autopsies [4]. In an extensive review of the literature we found 31 reported cases. Va- rices of the rectum as an isolated finding were also included. Among 5 850 consecutive colonoscopies performed in the course of 10 years in the University Hospital Sint-Rafael-Gasthuisberg we encountered 12 instances of varices of the colon not limited to the rectum only. An analysis o f the reported cases and of our own patients follows.

D E F I N I T I O N AND P A T H O G E N E S I S

Varices are a condition of permanent dilata- tion and tortuosity o f segments or groups of veins [1]. Most of the time they occur in association with a pathogenic condition that gives rise to an increased venous pressure (tabl. 1). Varices are regarded as idiopathic when they develop without a demonstrable increase in venous pressure. It has been suggested that the abnormality resides in the wall or the valves of the veins.

TABLE [

AETIOLOGY OF COLON VARICES

- - No apparent associated factor.

- - Portal hypertension.

- - A n o m a l o u s intramural colonic veins in the presence of portal hypertension.

- - Arterio-venous malformations.

- - Compromised mesenteric vein circulation :

- Congestive heart failure. - Thrombosis . - Extrinsic compression. - Tumor. - K i n k i n g o r t w i s t i n g .

- Postoperative intra-abdominal adhesions. - Chronic pancreatitis with splenic vein thrombosis.

Portal hypertension results in the development o f collateral veins by the opening of porto- systemic shunts [3]. These shunts are surrounded by less supporting tissue than normal veins, pre- disposing them to become dilated and tortuous. Portal circulation is releaved in most cases by

gastric and oesophageal veins and occasionally by the retroperitoneal veins, the subcutaneous veins and the veins o f the diaphragm. In addition, extensive collateral circulation exists between the iliac veins and the rectal and haemorrhoidal venous plexusses. In the presence of portal hypertension haemorrhoids and less frequently rectal varices develop. In the gastrointestinal tract, varices develop most often in the submucous venous plexus, particularly in the distal part of the oeso- phagus and the gastric fundus. The exact reason for which varices develop only in rare occasions in the colon of patients with portal hypertension is not well understood. The presence of conge- nital anomalous veins in the wall of the colon opening after portal hypertension has develo- ped, is suggested [l 1]. / t has also been hypothe- sized that some of the abnormally located varices originate through adjacent adhesions [8]. The descending colon and sigmoid are an area of predilection. The sharp angle between the inferior mesenteric vein and the splenic vein is belie- ved to be important.

C O L L E C T E D REPORTS

Thirty-one cases of colonic varices have been reported in literature up to now (tab. 2). Their ages varied from 11 to 80 years. The varices were confined to the rectum in 11 cases. The right and the left colon were equally affected. In not any of the reported cases the varices exten- ded to the entire length of the colon. An asso- c ia ted pathologic condition was reported in 2 8 p a t i e n t s o f whom 17 with liver cirrhosis. Other associated diseases included arterio-venous anomalies, anomalous intramural veins, ligation o f the caval vein, fibrosis o f the portal vein, obstruction o f the inferior mesenteric vein, chronic pancreatitis with splenic vein trombosis and congestive heart failure. In three cases no apparent associated factor could be discerned. Vari- ces presented with intestinal bleeding in all but one o f the reported cases. In more than 50 % of the cases, varices were diagnosed on laparotomy or atttopsy. In the remaining patients the varices were demonstrated by endoscopy or ra- diological techniques including barium enema, angiography and splenoportagraphy. Barium enemas visualized abnormalities that represented co- Ionic varices in 11 of 31 patients. These abnor-

Acta Endoscopica Volume 14 - N" 4 - 1984 287

TABLE 2

VARICES OF THE COLON

N

Age

Right colon

Transverse

Left colon

Rectum

Entire colon

Secondary

Primary

Intestinal bleeding

Diagnosis Surgery Autopsy Endoscopy Radiology

L i t e r a t u r e ( 1954-1983)

31

11-80yr

10

10

11

U.Z . St Rafael-

Gasthuisberg Leuven

( 1973-1983)

12

32-80yr

1

2

7

Not included

28 (cirrhosis : 171

3

30

13 3

I0 5

2

6 (2)

6

8

12

TABLE 3

PROGNOSIS OF COLONIC VARICES

N

Mortality

Surgery Colectomy Other Conservative treatment Successful Died

Autopsy finding

Unknown

Literature

31

12/31 (39 %)

16 11 ( ~b90 %) 5 ( q ~ 0 % )

15 8 2

(severe bleeding)

2

3

U . Z . St Rafael-

Gasthuisberg Leuven

12

I

1

11

II

: Mortality rate.

malities however were only recognized as such in 5 o f them. Abnormalities demonstrated by barium enemas included an irregular or nodular mucosa (fig. 1), vermiform or cirsoid filling defects or filling defects with a scalloped or lobula- ted contour [2, 7]. In one case varices were detected in the venous phase of selective arterio- graphy. The markedly dilated tortuous, bluish veins (fig. 2) were easily recognized during sigmoidoscopy or colonoscopy in 11 of the reported cases [6, 10]. In two of them the impression

that abnormalities on barium enema represented colonic varices was confirmed by endoscopy. The reported prognosis o f colonic varices is poor. The overall mortality is 39 % (tab. 3). Sixteen of the 31 reported patients required emergent surgery. The mortality rate was 62 %. Ten of the eleven patients who underwent subtotal colectomy died (90 %). Successful operation included ligation o f the varices, transverse colostomy to bypass sigmoid varices, portocaval shunt and partial colectomy.

O W N P A T I E N T S E R I E S

Among 5 850 consecutive colonoscopies varices o f the colon were demonstrated in 12 patients. Varices limited to the rectum were not included. The age o f the patients varied between 32 and 80 years (tab. 2). In most patients the varices were limited to a segment of the colon. The left colon was involved in seven. In two cases a progressive extension o f the varices from the sigmoid to the right colon was observed. Colo- noscopy was performed because of intestinal blood loss ranging from recurrent massive bleeding to occult blood loss in 8 patients. In the remaining patients varices were an occasional finding during colonoscopy performed for a suspected lesion other than varices. An associated pathologic condition was found in 6 patients with localized varices including liver cirrhosis (n = 2), sigmoid resection for tumor (n = 2), carcinoma of the sigmoid colon (n = 1), and a history of multiple abdominal operations (n = 1). Other possible causes of intestinal blood loss such as neoplastic polyps were detected by colonoscopy in 5 patients with colonic varices limited to a segment of the colon. In one patient with recurrent intestinal bleedings from idiopathic varices extending over the whole colon, a planned subtotal colectomy was performed. Histological exami- nation o f the resected colon showed large dilated veins (fig. 3 and 4). Minor bleedings from rectal varices persisted after surgery. A second patient with also extensive idiopathic varices of the colon required blood transfusions during two bleeding episodes but remained free o f bleeding symptoms for 5 years now. All patients with limited varices of the colon were treated successfully by blood transfusions and supplementation of iron. Although cumulative morbidity was high in the patient that needed elective surgery, there was no mortality related to the varices in our series. A barium enema was available before colonoscopy in 8 of the 12 patients. In none of these patients varices were radiologically suspected or diagnosed. In the two patients with primary colonic varices extending to the whole colon selective angiography did not reveal varices. Howe- ver, a network of collateral veins in the region of rectum and sigmoid was demonstrated in one o f them.

288 Volume 14 - N ~ 4 - 1984 Acta Endoscopica

D I S C U S S I O N

Varices o f the colon are a rare condition and an unsuspected cause o f intestinal bleeding. The reported autopsy incidence is 0.07 % [4]. Only 31 cases have been reported in the world literature. We found an incidence of 0.2 % among patients referred for colonoscopy.

Most varices are of the secondary type. This was the case in 28 o f 31 patients (90 %) reported in the literature and in 6 out o f 12 patients (50 %) in our series. Follow-up of two patients with idiopathic varices revealed a progressive extension o f the lesions from distal to proximal.

The diagnosis o f this unusual source of intestinal bleedings may be difficult. The diagnosis was made during laparotomy or autopsy in more than half o f the reported cases. Solid-column barium anema is o f limited value in the detection o f colonic varices [2]. Although the abnormality can be suspected radiologically [7], the diagnosis has to be confirmed by endoscopy. The venous phase o f selective angiography can provide use- ful information on the origin and extent o f the varices [2]. This technique however, is o f little value in detecting the bleeding site, because of a too high degree o f dilution of the contrast-me- dium. Colonoscopy allows direct visualization of

the varices and is the most reliable way for diagnosis. Furthermore, colonoscopy is an accurate technique for detection o f other possible associated sources o f bleeding in the colon.

Varices o f the colon can cause live threatening hemorrhage or recurrent intestinal bleeding o f different degrees o f severity. They can also pre- sent as an occasional finding during colonoscopy and remain asymptomatic throughout live. Even patients with varices extending to the whole colon can remain free o f bleeding symptoms for years after a single or recurrent bleeding episode. Therefore, asymptomatic patients should not be treated. Whether varices that caused one severe bleeding episode should be treated surgi- cally is not yet established. Massive bleeding f rom colonic varices needing emergency colectomy has a very high mortality rate particularly in the presence of liver cirrhosis and portal hypertension. The reported overall mortality is 39 %. The mortality rate for emergent colectomy is 90 % [5, 9]. The high mortality is related to the lack o f bowel preparation, sepsis, malnutrition, impaired coagulation and hepatic failure. In patients with mild and moderate blood loss, the bleeding ceases most o f the time spontaneously. Elective surgery has to be considered in patients with recurrent massive bleedings. The procedure o f choice has yet to be determined [9].

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 14 - N " 4 - 1984 289

varices idiopathiques et secondaires du côlon

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