AVANCESENINMUNIZACIONESENLASAMERICASGlobalHealthConsortium

FloridaInternationalUniversity,Miami,USA.Febrero 29de2016

Efectividad de la vacunación contra la varicela en Estados Unidos y América Latina

Dra.MaríaCatalinaPírezProfesoraClínicaPediátrica

DepartamentodePediatría,FacultaddeMedicinaUniversidaddelaRepública,Uruguay

HospitalPediátrico-CentroHospitalarioPereiraRossell

.

Declaraciónconflictosdeinterés

§ HeparticipadoenAdvisoryBoardsparaGSK,Wyeth,Pfizer,Merck,NovartisandSanofiPasteur.

§ HerecibidohonorarioscomoconsultanteparaAmsudPasteurFoundation/BancointeramericanodeDesarrollo.

§ HeintegradoequiposdeinvestigaciónquehanrecibidosubvencionesparaelfinanciamientodeinvestigacionescientíficasdeSanofiPasteuryPfizer.

Varicela.VacunaciónUniversalenpaísesdeLatinoAmérica

• Efectividaddelavacunaciónuniversalcon1dosis.

• Cambiosenlapresentaciónclínicayenlascomplicaciones.

• Justificacióninclusióndesegundadosis.

VaccineEffectiveness.USA

Onedose• 1doseofsingle-antigenvaricellavaccineis—

– 85%effectiveatpreventinganyformofvaricella– almost100%effectiveagainstseverevaricella

Twodoses• Inapre-licensureclinicaltrial,2dosesofvaccinewere—

– 98%effectiveatpreventinganyformofvaricella– 100%effectiveagainstseverevaricella

• Inpost-licensurestudies,2dosesofvaccinewere—– 88%to98%effectiveatpreventingallvaricella

• InChildrenwithHIV-infection• 1doseofsingle-antigenvaricellavaccineis—

– 82%effectiveatpreventinganyformofvaricella

http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/varicella/hcp-effective-duration.htm,Shapiro ED.JInfect Dis. 2011Feb1;203(3):312-5

Varicela.Incidenciaantesydespuésvacunaciónuniversal.USARecomendación1dosis:1995.Recomendación2dosis:2005-2006

USAantesaño1995• 4.000.000casos• 11.000a13.500

hospitalizaciones• 100a150muertes• Niños- >90%casos.- 70%delas

hospitalizaciones- 50%delas

muertes

Gershon et al. Varicella Vaccine. Vaccines Protkin S, Orenstein W and Offit P. Fifth Edition. Saunders 200BialekSetalPedaitrics.2013 Nov;132(5):e1134-40.

por cada 100.000 casos de varicela hay 170 hospitalizaciones y 2 muertes

NearEliminationofVaricellaDeathsintheUSAfterImplementationoftheVaccination

Program

Mona Marin, John X. Zhang, Jane F. Seward Pediatrics 2011, (128) SSUE 2. Leung JHum Vaccin Immunother. 2015;11(3):662-8.

País

1eradosisvaricela1a4años

2dadosisvaricela≥5años

VacunacombinadaSarampion-Rubeola-Paperas-Varicela

Varicela

Argentina -

Brasil x x

Bolivia -

Chile -

Colombia -

Costa Rica x

Cuba -

Ecuador x

El Salvador -

Guatemala -

Haiti -

Honduras -

Mexico -

Nicaragua -

Panama x

Paraguay x

Peru -

Puerto Rico x x

Republica Dominicana

-

Uruguay x x

Venezuela -

Recomendacionesde calendario de

vacunación infantil para Iberoamérica 2014

Varicela. La Vacunación Cambia la Historia Natural de la Enfermedad en Latino América

http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/calendario-vacunacion-infantil-iberoamerica http://www.msal.gov.ar/prensa/index.php?option 15 enero 2015

• Argentina vacunación universal segundo semestre 2015. • Uruguay segunda dosis a partir de 2014 (15 años 1 dosis)

VacunaciónUniversalVaricela.CambiosenPresentaciónClínicayEpidemiología

CDC Varicella (chikenpox) and Herpes-Zoster (Shingles) August, 2013. http://www.cdc.gov/chickenpox/images/variaap002.jpgTakahashi M et al J Infect Dis. 2008 Mar 1;197 Suppl 2:S41-4. MMWR Recommendations and Reports 2007; 56 (44-4): 1-40

Varicela:- Fiebre leve o nula- < 50 lesiones- Enfermedad mas corta- Predominan maculo pápulas

Herpes zoster - virus vacunal:•La incidencia de herpes zosteren personas vacunadaspreviamente sanas oinmunodeprimidas es inferior a la que se observa

después de la infección natural

J Pediatr (Rio J). 2009;85(4):365-368: Varicella, vaccine, effectiveness.

• Desde el año 2002 los niños se vacunaron en el 2do año de vida, 1 dosis• Al 2007:Cobertura 70 % para los menores de 5 años y 91 % de 5 a 6 años• Descenso significativo entre 1 y 4 años.

1998 a 2002 pre vacunación 2003 a 2007 post vacunación

EfectividadVacunación.UniversalBrasil.

Iniciovacunaciónuniversal:Setiembre2013Vacuna: combinadaSarampión-Rubeola-Papera-VaricelaDosis:1Edad:15mesesEvaluaciónefectividad• Estudomulticentrico daefetividadedavacinaqueconduzimosem

GoianiaeSãoPauloequevamosapresentarnoESPID.

• Efetividadeajustada:

Qualquergravidade=78.6% (95%CI:61.1-88.2)

Casosmoderados/graves= 86.5% (95%CI:70.2-94.1)

Ana Lucia Andrade y col ESPID 2015 Comunicación personal Renato Kfouri

Casos notificados y tasas (x 100.000 hab) de varicela Costa Rica, 2000 a 2014

22.980

17.618

14.514 14.25513.048 13.325 12.909 12.429

5.043

3.055

6.047 5.8874276

4980

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

2000 2001 2002 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Año

N°

0

100

200

300

400

500

600

700

Tasa

N° Tasa x100000

Fuente: Vigilancia Epidemiológica, Ministerio de Salud

Introducción de vacuna varicela (Septiembre 2007)

Casos notificados de varicela según grupos de edad antes y después de la introducción de la vacuna. Costa Rica, 2007-2014

Fuente:Ministerio de Salud de Uruguay, Departamento de Epidemiología

0

5000

10000

15000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Nº c

asos

var

icel

a

Menor 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 64 65 y más

Introducción vacuna contra varicela (Septiembre 2007)

N=12.909

N= 12.429

N=5.043

Fuente: Vigilancia Epidemiológica, Ministerio de Salud

%Reduccióncasos(2008a2014)

Totaldelapoblación=60%

Niños/as1a9años=62%

Niños/as<1año=65%

N=3.055

N=6.047

N=5.887 N=

4.276N=4980

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Nº h

ospi

taliz

acio

nes

a 4 0 a 9 5 a 14 10 a 19 15 a 64 20 y más 65

Figura 2 .Número de hospitalizaciones por varicela según grupos de edad antes y después de la introducción de la vacuna. Costa Rica, 2000-2014

Reducción hospitalizaciones (2008 a 2014)

Población total= 93%Menor 5 años = 97%

Fuente: C.C.S.S., Área de Estadística en SaludNota: Datos del año 2013 preliminares, sujetos a cambios por revisiones

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nº h

ospi

taliz

acio

nes

Varicela sincomplicaciones

Varicela con otrascomplicaciones

Neumonia debidaa varicela

Meningitis debidaa varicela

Encefalitis debidaa varicela

Número de hospitalizaciones por varicela según tipo de complicación antes y después de la introducción de la vacuna. Costa Rica, 2000-2012

Fuente: C.C.S.S., Área de Estadística en Salud

VaricelaVacunaciónuniversal.Uruguay

•Incluida en el Programa Nacional de Inmunización (PNI)desde 1999.

• PNI: obligatorio y gratuito.• Desde el año1999 al 2013: 1 dosis a los 12 meses de vida.• Simultanea con SRP y vacuna antineummococica

conjugada 7 o 13v desde 2008• Antes 2008 administración simultanea con SRP y Pentavalente Hib-wP-HB-T-D.

• En 2014 se incorpora segunda dosis a los 5 años de edad.

* por indicación pediátrica a otras edadeswww.msp.gub.uy

Varicela,distribuciónanualdecasos1989- 1998(pre-vacunacion)2000- 2012(post-vacunación)

1 dosis al año de vida.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Nº de casos varilela

Pre vacunación Vacuna Post- vacunaciónvaricela

www.msp.gub.uy www.chla-ep.org

Coberturasvacunalespara1dosis

>95%

Coberturasvacunalesenniñoshasta0a36meses.Uruguay

Registronominalparacadaniñovacunado:Vacuna,lugardevacunacionyfecha www.chla-ep.org

Vacunaciónuniversalconunadosisalos12mesesdevida.Incidenciaanual.1989-2012Uruguay

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tasa/100.000 habitantes varicela

Vacunavaricela

www.msp.gub.uy

• Reducciónsignificativadecasosambulatoriosyhospitalizacionesporvaricela.• Reducciónsignificativahospitalizacionesenunidadesdeciudadointensivo.• Reducciónsignificativadeinfeccióndepielypartesblandasconfactorpredisponente varicelaQuian J el at Arch .Dis. Child 2008; 93:845-850 Dall’OrsoPetal.ArchPediatrUrug2013;84(2):116-122AmorinBetal.RevMedUrug2008,24:230-237VomeroA.etalRevistaChilenaInfectologia2014

Incidenciaanual.1989-2013Uruguay

020406080100120140160180200

tasa

de

inci

denc

ia x

100

.000

h

año

Tasa de incidencia de varicela segun año. Uruguay 1986-2013

R. Rosa comunicación personal Actualización S39 2013

Hospitalizaciones por Varicela. Hospital Pediatrico-Centro Hospitalario Pereira Rossell 1997- 2005

Quian JelatArch .Dis.Child 2008;93:845-850

VaricelaConsultaaServiciosdeEmergenciaMedicaMovil(privado)1997-2005

Quian JelatArch .Dis.Child 2008;93:845-850

VaricelaConsultasenEmergencia

Ingresos: Sala Cuidado Moderado Cuidado Intensivo

Jornada Internacionales de Infectología. Control de las Enfermedades Infecciosas en el siglo XXI, Diciembre 2014, Montevideo

EnfermedadInvasivaporStreptococcuspyogenes.HospitalPediátricoPereiraRossell,1-1-2005al31-1-2013.Uruguay

VomeroA.etalRevChilenaInfectol2014;31(6):729-734

EI por SGA

• Varicela era un factorpredisponente muyfrecuente en las series decasos nacionales (antes 1999)

.

En esta serie no hay casosasociados a varicela, es un dato de impacto de la vacunación en la prevención de EI por SgA

•16/32 niños tenían factorespredisponentes: infecciones de piel, soluciones decontinuidad de la piel, traumatismoso uso de antibioticos.Ningún caso de varicela

InfeccionesSeverasporS.aureus 2003-2011

NingúncasotuvocomofactorpredisponenteInfecciónporvaricela Dall’OrsoPetal.ArchPediatrUrug2013;84(2):116-122

AmorinBetal.RevMedUrug2008,24:230-237

*

* 2008ocurrióunbrotequeafectóadolescentesadolescentes.Elcontroldelbroteserealizócon1dosisvacunaantivaricela www.msp.gub.uy

Usodevacunavaricelaparaelcontroldebrotes

BrotedevaricelaenunpequeñopueblodeTacuarembó,Uruguay.Año2008

•Tasa efectividad global 80%•Para casos severos 100% Quian J y col Rev Chil Infectol 2010 27(1):47-51

VaricelaActualizaciónSituaciónNacional S392013.Uruguay

R.RosaEpidemiologia www.msp.gub.uy

EstudiodeunBrotedeVaricelaenelDepartamentodePaysandú,Uruguay.Año2013

IVCongresoInternacional InfectologiaPediatrica yvacunas.SADIP,BuenosAirezmarzo2014.EnevaluaciònRevistaMedicadel Uruguay

Núm

erodecasos

Edadenaños

•83%deloscasosconmenos50lesiones•Ningunahospitalizaciónocasograve

Menorde50

lesiones

Mayorde50

lesiones

P

Díasdeausentismo

6.6+/-2.2 7.9+/-2.9 N.S

Díasdefiebre 1.5+/-0.9 2.8+/-2.0 <0.05

Edad>10años 16/125(12.8%) 9/26(34.6%) <0.01

Paysandu113.124habitantesdeloscuales28.168(24.9%)sonmenores de15años.Deltotaldemenoresde15años25.716estánescolarizados.151casosvaricelaen2013

El97%estabanvacunados,1dosisalañodevida.

Númerodelesiones:

Varicela.Latinoamerica,cambiosydesafíos

• Existendatosdecargaenfermedadymortalidad en América Latina.

• Existen datos deefectividad delavacunación universalen laregión.

• A2014-2015aumentóelnúmerodepaísesqueconvacunaciónuniversalcon1dosis(ahora6)

• EnBrasillavacunaciónuniversalcon1dosisdevacunacombinada:Sarampión-Rubeola-Paperas-Varicelaalos15meses(Alos12meses1dosisSRP)efectividad80%.

• EnCostaRicayCostaricaimpactoenreduccióndecasosentodaslasedades,después

• Uruguaydespuésde15añosdevacunarcon1dosisagrega2da.Dosisalos5añosporbrotesenescueladecasosdevaricelaleveconmenosde50lesiones.

• Documentarloscambiosenlascaracterísticasdelaenfermedad(varicelayherpeszoster)ylaepidemiología.

"Muchagentepequeñaenlugarespequeños,haciendocosaspequeñas,puedencambiarelmundo"

EduardoGaleano,2012

Gracias por la atención¡Joaquín Torres García

"Muchagentepequeñaenlugarespequeños,haciendocosaspequeñas,puedencambiarelmundo"

EduardoGaleano,2012

Gracias por la atención¡Joaquín Torres García

Varicela.Uruguay,cambiosydesafíos

• EnUruguaysedemostróefectividadde1dosisalos12mesesconreducciónsignificativadelaincidenciaylashospitalizaciones.

• VaricelayanoaparececomofactorpredisponentedeinfeccionesporS.pyogenes oS.aureus.

• Uruguaydespuésde15añosdevacunarcon1dosisagrega2da.Dosisalos5añosporbrotesenescueladecasosdevaricelaleveconmenosde50lesiones.

• Documentarloscambiosenlascaracterísticasdelaenfermedadylaepidemiología.

• DurationofProtection• Itisnotknownhowlongavaccinatedpersonisprotectedagainstvaricella.But,livevaccinesingeneralprovidelong-lastingimmunity.

• Severalstudieshaveshownthatpeoplevaccinatedagainstvaricellahadantibodiesforatleast10to20yearsaftervaccination.But,thesestudiesweredonebeforethevaccinewaswidelyusedandwheninfectionwithwild-typevaricellawasstillverycommon.

• Acase-controlstudyconductedfrom1997to