variabilidad analitica y biologica

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Artculo:

Importancia de la variabilidad biolgicay de la relevancia mdica

Derechos reservados, Copyright 2003:Federacin Mexicana de Patologa Clnica, AC

Revista Mexicana de Patologa ClnicaNmeroNumber 3

Julio-SeptiembreJuly-September 2003VolumenVolume 50

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MG Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Nm. 3, pp 118-128 Julio - Septiembre, 2003

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Importanciade la variabilidad biolgicay de la relevancia mdica

en la Norma ISO-15189

Arturo M Terrs-Speziale*

* Director de Investigacin y Desarrollo.

CorrespondenciaDr. Arturo M. Terrs SpezialeAsesora, Investigacin y DesarrolloBlvd. Adolfo Lpez Mateos 2109-50101710 Mxico DFE-mail: [email protected]

Palabras clave: Veracidad, variabilidad,control de calidad analtico, evaluacin

externa de la calidad,Certificacin ISO-15189.

Key words: Reliability, variability, qualitycontrol, proficiency testing,

ISO-15189 Certification.

Recibido: 16/05/2003Aceptado: 19/06/2003

Resumen

Antecedentes: Cada da resulta ms evidente que el diagnsti-co clnico es el punto crtico ms importante en la atencin mdi-ca, ya que de l depende el pronstico y el tratamiento. Aunqueel laboratorio juegue un papel central en el diagnstico, debe-mos reconocer que se trata de un ejercicio multidisciplinario enel que la clnica sospecha, los gabinetes apoyan y los laboratoriosconfirman o descartan, por lo que, para lograr que un resultadode laboratorio sea til, ante todo deber ser mdicamente rele-vante y globalmente comparable. Objetivo: Revisar y difundir elconocimiento sobre los conceptos actuales de la variabilidad bio-lgica y analtica para discutir sus implicaciones en el estableci-miento de indicadores de desempeo tanto en el control de ca-lidad interno como en la evaluacin externa de la calidad, ademsde revisar los mtodos que se pueden emplear para establecerlmites de referencia en las pruebas de laboratorio, que sean ca-paces de lograr la relevancia mdica y comparabilidad interna-cional. Mtodo: Se trata de un artculo de revisin de la literatu-ra nacional e internacional en el que se presentan los resultadosobtenidos en un laboratorio de referencia de la Ciudad de Mxi-co en la medicin de la variabilidad biolgica y la variabilidad ana-

Summary

Background: Each day it is becoming more evident that clini-cal diagnosis is the cornerstone of medical attention, sinceprognosis and treatment depend heavily on it. Even that clini-cal laboratories play a central role on clinical diagnosis it shouldbe understood that this is a multidisciplinary process wherephysicians suspect, departments support and laboratories re-ject or confirm. In order to be relevant, laboratory data mustbe medically relevant and globally comparable. Objective: Inthis paper we review available information on biological andanalytic variability in order to discuss medical implications onthe establishment of performance indicators for quality con-trol and proficiency programs including available methodolo-gies for establishing relevant reference limits. Methodology:This is a revision of available national and international publi-cations including also the results of a Reference Laboratorylocated in Mexico City on the evaluation of biological and ana-lytical variability applying Tonks formula and Aspen criteria.Results: Simultaneous evaluation of biological and analyticalvariability allows clinical laboratory personnel to warranty thatdelivered data are within rational reference limits that satisfy

Rev Mex Patol Clin, Vol. 50, Nm. 3, pp 118-128 Julio - Septiembre, 2003 MG

Terrs-Speziale AM. Importancia de la variabilidad biolgica y de la relevancia mdica en la Norma ISO-15189

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ltica aplicando las frmulas de Tonks y el criterio de Aspen. Re-sultados: La aplicacin de los criterios de variabilidad biolgicaen forma comparativa con la medicin de la variabilidad analtica,permite garantizar que los resultados se encuentran dentro delos lmites establecidos por lo que, al cumplir criterios de controlde calidad, podrn ser comparables, logrando as satisfacer re-quisitos de relevancia mdica. Discusin: Las Normas ISO-9002-2000, que rigen actualmente la certificacin de los laboratoriosen el mbito mundial, estn evolucionando hacia las Normas 15189que estn siendo desarrolladas por el TC/212. La nueva normaenfatiza, ante todo, que el laboratorio clnico en el que la relevan-cia mdica y la comparabilidad internacional son precisamentelos puntos de mayor importancia.

Introduccin

El concepto de calidad en medicina de laboratorio tiene mltiples facetas. De acuerdo con laTeora General de Sistemas,1 para hablar de cali-dad total es necesario incluir estructuras, proce-sos y resultados, de tal manera que para garanti-zar la calidad tendremos que enfocarnos a cadauno de ellos por separado.

Estructuras: recursos humanos, materiales,tecnolgicos y econmicos.

Procesos: aseguramiento y control de calidad,analticos, administrativos.

Resultados: confiabilidad, oportunidad, aplica-bilidad, productividad.

Calidad en la atencin mdica es brindar al pa-ciente el mximo beneficio, con el menor riesgo ycon el mejor costo,2-4 lo que, desde la perspectivadel laboratorio clnico, depende principalmente delcontrol de calidad analtico en trminos de confia-bilidad y oportunidad.5-7

Relevancia mdica

Para que un resultado de una prueba sea til, debeser relevante en la toma de decisiones mdicas, yasean diagnsticas, pronsticas o teraputicas, lo queimplica necesariamente que la prueba est bien in-

requisites for medical relevance and global comparison. Dis-cussion: Up to day, ISO-9002-2000 standards regulate clini-cal laboratories certification globally. These standards havebeen questioned for several reasons by laboratory profession-als; in consequence, on the near future they will be replacedby Standard 15189 that in development by TC/212. On thenew document medical relevance and global comparison ofclinical laboratories is reinforced as the most important issuesto be addressed and accomplished.

dicada, bien manejada a lo largo de todo el proce-so analtico y, finalmente, bien interpretada;6 de ahla necesidad de emplear el trmino aseguramientode la calidad,6-8 el cual es, evidentemente, msamplio que el de control de calidad.9

La calidad total es el resultado de mltiples es-fuerzos integrados en trminos de capacitacin,asesora y asistencia tcnica.

Aplicacin de la calidad: lograr que exista unacoherencia y congruencia entre la teora y la prctica.

Capacitacin: ensear y adiestrar a los profe-sionales del laboratorio y de esta manera desarro-llar la aptitud y las habilidades necesarias para lo-grar un desempeo ptimo.

Asesora: aconsejar y recomendar a los parti-cipantes sobre los criterios y los procesos necesa-rios para alcanzar las metas.

Asistencia tcnica: ayudar y orientar a los par-ticipantes en la solucin de problemas.

Cada da resulta ms evidente que el diagnsti-co clnico es el punto crtico ms importante en laatencin mdica, ya que de l depende el prons-tico y el tratamiento. Aunque el laboratorio juegueun papel central en el diagnstico, debemos reco-nocer que se trata de un ejercicio multidisciplina-rio en el que la clnica sospecha, los gabinetes apo-yan y los laboratorios determinan, aunque a vecesdemasiado tarde, como en el caso del diagnsticofinal que establecemos en la autopsia. El diagnsti-co en medicina depende de mltiples variables,dependiendo de la entidad nosolgica que se vayaa estudiar (cuadro I).



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:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

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acidmoiB arutaretiL :cihpargideM

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

En la actualidad, resulta claro que es prctica-mente imposible hablar de control de calidad sincontar con indicadores de desempeo.5 En 1999,un grupo de expertos se reuni en Estocolmo paraestablecer especificaciones analticas para las prue-bas de laboratorio con miras al desarrollo de lasnuevas Normas ISO-15189 que regirn la estruc-tura y procesos que se llevan a cabo en el labora-torio clnico y que se espera entren en vigor en elao 2004.10-14 En ese evento se insisti mucho so-bre la importancia de la relevancia, adems de lasimplicaciones de la calidad sobre los costos en laatencin mdica. Es evidente que los errores dellaboratorio, ya sea como falsos positivos (sobre-diagnstico) como los falsos negativos (subdiagns-tico), tienen serias implicaciones en los costos dehospitalizacin, abuso de pruebas diagnsticas, uso

de medicamentos, complicaciones iatrognicas, et-ctera.

Podemos definir al control de la calidad analticocomo el proceso de estudiar sistemticamente to-das las variaciones que inciden en los resultadosque emite el laboratorio clnico, adems de la apli-cacin de estrategias y procedimientos para de-tectarlas oportunamente y minimizarlas hasta elnivel mximo permisible, para garantizar que el la-boratorio clnico colaborar positivamente en lasdecisiones clnicas2,4,5,9 (cuadro II).

Variabilidad

Debemos reconocer que el objetivo del controlde calidad analtico (CCA), tanto en su fase de con-trol interno (CI), como en la evaluacin externa dela calidad (EEC), es el de lograr que la variabilidadanaltica (VA) sea siempre menor que la variabili-dad biolgica (VB) para que los resultados del an-lisis contribuyan positivamente en la toma de deci-siones mdicas.

Control de calidad interno: su objetivo funda-mental es demostrar la reproducibilidad de los resul-tados para reducir el nivel de incertidumbre. Esto selogra a travs de coeficientes de variacin analticamenores que los coeficientes de variacin biolgica.

Cuadro II. Indicadores de confiabilidad analtica en relacin a la variabilidad biolgica en el laboratorio clnico.

Trmino Definicin Indicador de desempeo Meta

Precisin Sinnimo de Coeficiente de VA < VBreproducibilidad. variacin

CCI Antnimo de seleccionadoincertidumbre CVS %

Exactitud Capacidad de ndices de IV < 100EEC reportar el valor varianza

verdadero

Abreviaturas: CCI = Control de calidad interno. CVS % = Coeficiente de variacin seleccionado %. EEC = Evaluacin externade la calidad. IV = ndice de varianza. VA = Variabilidad analtica. VB = Variabilidad biolgica.

Cuadro I. Importancia de los diversos elementos en eldiagnstico clnico

Elemento fundamental Padecimiento

Historia clnica Enfermedad coronariaExploracin fsica Tumor testicularImagenologa Adenocarcinoma del colonElectrocardiografa: ondas Q Infarto agudo de miocardioDensitometra sea OsteoporosisAnticuerpos Anti-HIV SIDA



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Evaluacin externa de la calidad: su objeti-vo fundamental es demostrar la veracidad de losresultados; requisito indispensable para garantizarla comparabilidad de los mismos, independiente-mente del fabricante, del mtodo o del instrumen-to, y de esta manera satisfacer las necesidades derelevancia mdica. Desde el punto de vista mdi-co, la comparabilidad de los estudios de laborato-rio debe ser la misma que se logra cuando se mi-den los signos vitales, incluyendo: peso, talla,tensin arterial y frecuencia cardiaca, los cualesdeben ser exactamente los mismos, cuando semiden en kg, m, mmHg y latidos por minuto, inde-pendientemente de la bscula, cinta mtrica, es-figmomanmetro y cronmetro que se utilice encualquier clnica del mundo.

Podemos afirmar, en consecuencia, que un m-todo analtico se encuentra en control cuando suvariabilidad analtica es menor que la variabilidadbiolgica conforme a la ecuacin CC = VA < VB(cuadro III). De tal manera que, dentro de las ta-

reas ms importantes del responsable del labora-torio, deberan estar las de conocer la variabilidadanaltica de cada una de las pruebas que realizan,adems de la variabilidad biolgica de la poblacinque atienden, para poder determinar la relacinque existe entre ambas.

Variabilidad analtica

Todas las determinaciones analticas necesitan es-tudiar sueros control, normales y anormales enforma sistemtica para conocer sus medidas detendencia central, de dispersin y sus coeficientesde variacin. En el laboratorio es indispensablecontar con materiales de control que cumplan sa-tisfactoriamente con criterios de confiabilidad yaplicabilidad para que las conclusiones que se ob-tengan a travs de su utilizacin sean vlidas tantoen CI como en EEC destacando:

1. Matriz de origen humano.2. Baja turbidez.3. Estabilidad de los componentes cuando el ma-

terial est cerrado de cuando menos un ao.4. Almacenamiento del material liofilizado de dos

a ocho grados centgrados; y de material lquidoa < 20 grados centgrados.

5. Que tenga capacidad de separarse en alcuotascon una variacin < de 5%.

6. Que no representen riesgos biolgicos, por loque debern ser negativos a Ac-HIV y

7. Ac-hepatitis A, B y C.

Cuadro III. Definicin de control de calidad enfuncin de la variabilidad total.

CC = Variabilidad analtica < Variabilidad biolgica

VT = VB2 + VA2

Abreviaturas: CC = Control de calidad. VT = Variabilidad total.VB = Variabilidad biolgica. VA = Variabilidad analtica.

Cuadro IV. Estrategias para el establecimiento de lmites de referencia en el laboratorio clnico.

Estrategia Muestra Comentario

Prospectiva Empleando rigurosamente seleccionadas. Alto costo en trminos de tiempo, dinero(N < 200) y esfuerzo.

Retrospectiva Utiliza datos de casos clnicos Muy conveniente en laboratoriosestudiados durante la rutina de trabajo. con grandes volmenes de trabajo.( N > 2,000 ) Se puede fragmentar la base de datos por

edad, sexo, etctera.



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8. Que los analitos se encuentren dentro de loslmites de referencia normales y patolgicos quese espera medir.

Dentro de las recomendaciones bsicas se debeincluir:

No calibrar con controles.No controlar con calibradores.Preferir controles de origen humano.Preferir controles diferentes a los del fabricante

del instrumento.Preferir controles con valores asignados (VA).

Exactitud es sinnimade veracidad?

Como se mencion previamente, la veracidad delos resultados que emite el laboratorio slo puedeser garantizada cuando se participa en programasinterlaboratorios en los que agencias gubernamen-tales, grupos de profesionales del laboratorio oempresas comerciales, analizan muestras y espe-cmenes, de manera que, al ser evaluadas en con-junto, se pueda conocer la variabilidad global y lavariabilidad individual de todos y de cada uno delos participantes, incluyendo por supuesto la va-riabilidad por analizadores y metodologas. Con-firmar la veracidad de los resultados en un Progra-ma Internacional de Evaluacin Externa de laCalidad, en todas y cada una de las pruebas, inclu-yendo tambin pruebas especiales, como son lasinmunolgicas, hormonales, marcadores tumora-les, etctera, permite detectar problemas que nofueron puestos en evidencia por el control de cali-dad interno y, de esta manera, corregir desviacio-nes subyacentes.

Es muy importante comprender la diferencia queexiste entre diversos trminos:

VV = Valor verdadero: se obtiene en un labo-ratorio de referencia certificado con estndares pri-marios, mtodos de referencia, y un muy depurado

control de calidad interno y externo. Son de costomuy elevado. En el comercio existen materialescontrol con valores asignados con mtodos de re-ferencia, aunque no para todas las pruebas clnicasde inters. Esto motiva que en diversos programasde calidad se trabaje con muestras con valores asig-nados por consenso y hasta con muestras ciegas convalores desconocidos a las que se asigna un valorposanaltico, truncando los resultados aberrantes.

VA = Valor asignado: es el valor que el fabri-cante asigna a sus productos, utilizando diversasmetodologas, ya sea por sus propios medios o apo-yndose en una tercera autorizada. Los materialesde control de origen comercial generalmente tie-nen valores asignados por medio del consenso deun pequeo grupo de laboratorios selectos, por loque el rango propuesto como aceptable puede seramplio. Sin embargo, es claro que resultan ms eco-nmicos que los anteriores. Aunque los valores asig-nados pueden ser aceptables para fines clnicos, ta-les como los programas de EEC, puede ocurrir queexistan dudas, como por ejemplo un coeficiente devariacin ms alto que el de la variabilidad biolgica,por lo que en este caso conviene validar el controlcon mtodos de referencia.

VE = Valor esperado: es el valor que se en-cuentra por consenso entre un grupo de laborato-rios que han demostrado un buen nivel de desem-peo. En este caso se puede trabajar con suerossin valores preasignados por el fabricante.

VO = Valor observado: es el valor que obtie-ne cada uno de los participantes en un programainterlaboratorios. Existen valores individuales paracada participante y valores grupales por mtodo ypor equipo.

En estas condiciones se presenta el dilema:

Cul es el valor al quedebemos prestar ms atencin?

1. El que asigna el fabricante en el inserto de susmetodologas?



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2. El valor promedio que obtiene el laboratorioen condiciones de rutina despus de instalar elmtodo en condiciones ptimas?

3. El valor encontrado (VE) en la EEC en un grupode instrumentos, y con la misma metodologa?

4. El valor asignado (VA) por consenso en un pro-grama nacional de EEC, independientemente delanalizador y de la metodologa?

5. El valor asignado (VA) por consenso en un pro-grama internacional de EEC, independientemen-te del analizador y de la metodologa?

De esta manera, resulta evidente que la respues-ta a esta pregunta va a depender del punto de vista:

1. Analtico: en l, lo ms importante es obte-ner coeficientes de variacin e ndices de va-rianza bajos, en relacin al consenso de to-dos los participantes, dejando en segundo tr-mino los parmetros especficos del analiza-dor y del mtodo. Resulta evidente que, des-de este punto de vista, el responsable del la-boratorio, con la informacin obtenida, po-dra seleccionar y debera preferir los instru-mentos y mtodos que respondan satisfacto-riamente al consenso global. Son los fabrican-tes de mtodos y analizadores los que se de-ben de preocupar de que sus mtodos corre-lacionen satisfactoriamente con los del restodel mundo.

2. Mdico: desde esta perspectiva se enfatiza lanecesidad de la relevancia y la comparabilidad,no slo entre pases, sino inclusive dentro delos propios laboratorios. Cul es el efecto clni-co de cambiar metodologas de maneraindiscriminada? Qu sucede cuando en un hos-pital no son comparables los resultados del la-boratorio de urgencias con el de laboratorio debioqumica? La comparabilidad de los resulta-dos es un gran problema en Mxico, al igual queen otros pases en vas de desarrollo, en los queel abasto de reactivos es irregular y en los quela eleccin de los mtodos se hace en forma

anual, a travs de licitaciones en las que el costoes un criterio tanto o ms importante que el dela confiabilidad.

Variabilidad biolgica

Independientemente de que se utilice o no una prue-ba de laboratorio, en todos los casos en los que elmdico debe establecer un diagnstico clnico, re-sulta indispensable establecer un lmite entre lo nor-mal y lo patolgico, lo cual debe fundamentarse enun enfoque cientfico y epidemiolgico. El concep-to de lmites de referencia, aceptado desde 1979 porel Panel de Expertos de la IFCC, ha hecho obsoletoel uso de viejos trminos, tales como cifras nor-males, valores normales, rango normal, lmi-tes normales, etctera.15,16 Para el establecimientode los lmites de referencia, bsicamente se puedenemplear dos estrategias: 17-21 prospectiva y retros-pectiva (cuadro IV).

En ambos casos, una vez conformada la mues-tra de pacientes a estudiar, se debe decidir el m-todo estadstico que se va a emplear.

Estadstica descriptiva no paramtrica: seincluye como sano o normal 95% de los resulta-dos que se encuentren alrededor de la mediana,eliminando 2.5% de los resultados de cada extre-mo, los cuales se consideran como enfermos oanormales

Estadstica paramtrica: considera comosano o normal a todos los resultados que se en-cuentren dentro del lmite de las segundas desvia-ciones estndar alrededor de la media conforme ala curva de Gauss.

Niveles de decisin clnica: este mtodo, quefue descrito por Statland,8,20-24 toma en considera-cin el anlisis de bases de datos que incluyen elestudio de muestras de individuos sanos y enfer-mos en forma simultnea para establecer un valorde corte que sea capaz de detectar, descartar oconfirmar la presencia de una patologa determi-nada, aplicando sistemticamente, en consecuen-



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Cuadro V. Determinacin de la variabilidad biolgica (VB)y de la variabilidad mxima total (VMT) con base en la

frmula de Tonks y el criterio de Aspen.

Frmula de TonksVB = ( intervalo de referencia / valor promedio) X 100

(Mx - Mn) * 25%Media

Criterio de AspenVMT = (VB / 2)

Cuadro VI. Evaluacin de la relacin de la variabilidad biolgica del sexo masculino con la variabilidad analtica,en siete analitos del Departamento de Hematologa.

Lmite Lmite Valor VT VB VAHematologa referencia referencia referencia total biolgica CV % promedio ndicesexo masculino mnimo mximo promedio Tonks Aspen analtica VB/VA VB > VA

Hemoglobina 15.3 17.8 16.55 3.8 1.9 1.6 1.2 En controlVCM 83.4 99.5 91.45 4.4 2.2 1.2 1.8 En controlLeucocitos 3,600 7,400 5,500 17.3 8.6 3.4 2.5 En controlPlaquetas 102,700 300,800 201,750 24.5 12.3 4.5 2.7 En controlTP 10.4 14.4 12.4 8.1 4.0 1.1 3.7 En controlTTP 28 44 36 11.1 5.6 1.8 3.1 En controlFibringeno 200 400 300 16.7 8.3 4.2 2.0 En control

Promedio 12.3 6.1 2.5 2.4

Abreviaturas: VT = Variabilidad total. VB = Variabilidad biolgica. VA = Variabilidad analtica.VCM = Volumen corpuscular medio. TP = Tiempo de protrombina. TPT = Tiempo parcial de tromboplastina.

Cuadro VII. Evaluacin de la relacin de la variabilidad biolgica del sexo masculino con la variabilidad analtica,en cinco analitos del Departamento de Inmunologa.

Inmunologa Lmite Lmite Valor VT VB VAsexo referencia referencia referencia total biolgica CV % promedio ndicemasculino mnimo mximo promedio Tonks Aspen analtica VB/VA VB > VA

IgM 69 396 232.5 35.2 17.6 3.6 4.9 En controlC4 11.7 35.9 23.8 25.4 12.7 3.3 3.9 En controlIgA 108 567 337.5 34.0 17.0 4.5 3.8 En controlIgG 921 1,950 1,435.5 17.9 9.0 3.1 2.9 En controlC3 90 169 129.5 15.3 7.6 4.3 1.8 En control

Media 14.9 7.4 2.8 2.5

VT = Variabilidad total. VB = Variabilidad biolgica. VA = Variabilidad analtica.

cia, el teorema de Bayes para el clculo de la pro-babilidad condicional, en el que se considera la sen-sibilidad, especificidad, valor predictivo positivo,valor predictivo negativo, ndices de falsos positi-vos, ndices de falsos negativos.

Curvas de operatividad relativa (COR): segeneran al evaluar las modificaciones en la sensibi-lidad y en la especificidad que son resultantes de lamodificacin que se haga en los niveles de corte,en los niveles de decisin clnica para un analitodeterminado.



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Factores determinantes de loslmites de referencia

En el establecimiento de un lmite entre lo nor-mal y lo patolgico influyen de manera definitiva:

1. Las caractersticas intrnsecas del grupo de pa-cientes que se va a estudiar: edad, sexo, nutri-cin, cultura, nacionalidad, etctera.

2. La incidencia y la frecuencia epidemiolgica deun padecimiento determinado.

3. La precisin, exactitud, sensibilidad y especifici-dad de los mtodos empleados.

Los estudios cronobiolgicos han demostradofehacientemente que los lmites de referencia sonsusceptibles a enormes variaciones, dependientesde mltiples factores dentro de los que sobresaleel tiempo. El tiempo influye en las pruebas de la-boratorio a lo largo del da por efecto de los rit-mos circadianos, as como de ritmos ms amplioscomo el menstrual y, por supuesto, cambios a lolargo de todo el ciclo vital, desde la infancia hastala senectud.25-29

Se han propuesto diversas formas para medir lavariabilidad total; sin embargo, ninguna cumple con

todos los requisitos, ya que algunos son demasiadoamplios mientras que otros son demasiado rgidos,por lo que no se ha logrado establecer un consensoglobal. Uno de los criterios ms ampliamente acep-tados es el descrito por Tonks, el cual fue modifica-do posteriormente por el de Aspen, que fue pro-puesto por E. Cotlove y aceptado en la Conferenciade Aspen de 1977, que se establece que la variabili-dad analtica debe ser menor que la mitad de la va-riabilidad biolgica (cuadro V).30

Como ya hemos mencionado, consideramosque una de las tareas ms importantes del respon-sable del laboratorio es la de establecer el coefi-ciente de variacin analtico porcentual de cada unade las pruebas que realizan, adems de determi-nar la variabilidad biolgica de la poblacin queatienden, partiendo por supuesto del estableci-miento de los lmites de referencia para ambossexos por separado. Como muestra presentamoslos resultados que se obtuvieron en CARPERMORLaboratorio de Referencia Internacional ubicadoen la Ciudad de Mxico en hematologa, inmuno-loga, endocrinologa y qumica clnica durante elao 1994 (cuadros VI a IX).

Observe cmo en cada analito existe una varia-bilidad biolgica (VB) y una variabilidad analtica

Cuadro VIII. Evaluacin de la relacin de la variabilidad biolgica del sexo femenino con la variabilidad analtica,en seis analitos del Departamento de Hormonas

Hormonas Lmite Lmite Valor VT VB VAsexo referencia referencia referencia total biolgica CV % promedio VMT CAPfemenino mnimo mximo promedio Tonks Aspen analtica VB/VA VB > VA

AFP 0.0 20.0 10.0 50.0 25.0 8.6 2.9 En controlB-HCG 0.0 5.0 2.5 50.0 25.0 5.9 4.2 En controlFSH 0.0 40.0 20.0 50.0 25.0 6.7 3.7 En controlLH 0.6 105.0 52.8 49.4 24.7 6.7 3.7 En controlT3 0.9 2.4 1.7 22.7 11.4 11.1 1.0 En controlT4 7.5 14.2 10.9 15.4 7.7 7.2 1.1 En control

Media 19.8 7.7 2.8

Abreviaturas: VT = Variabilidad total. VB = Variabilidad biolgica. VA = Variabilidad analtica.AFP = Alfa-fetoprotena. HCG = Gonadotropina corinica humana. LH = Hormona luteinizante. FSH = Hormona estimulantede los folculos. T3 = Triyodotironina. T4 = Tiroxina



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(VA) caracterstica, la cual adems es agrupable porespecialidad. De tal manera que resulta evidente(cuadro X), como en las pruebas hormonales exis-te una variabilidad biolgica (VB) mxima (19.8%),mientras que en los electrlitos es mnima (2.8%),lo cual depende sin duda del propio metabolismo.

Discusin

El objetivo de este trabajo es el de evaluar la impor-tancia de la variabilidad biolgica en relacin al con-

trol de calidad analtico y en la relevancia mdica. Esclaro que el laboratorio clnico es un subsistema quese encuentra inmerso dentro del sistema de salud,jugando un papel sumamente importante en la me-dicina, no slo en el establecimiento del diagnsti-co, sino tambin en el pronstico y la vigilancia deltratamiento, influyendo tambin de manera signifi-cativa en salud pblica y medicina preventiva.31

Es indudable que la importancia y el impacto dellaboratorio estn creciendo en forma constante,dado el desarrollo cientfico y tecnolgico, generan-

Cuadro IX. Evaluacin de la relacin de la variabilidad biolgica del sexo femenino con la variabilidad analtica,en veintitrs analitos del Departamento de Bioqumica.

Bioqumica Lmite Lmite Valor VT VB VAsexo referencia referencia Referencia total biolgica CV % promedio ndicefemenino mnimo mximo promedio Tonks Aspen analtica VB/VA VB > VA

ALT TGP 2.3 31.1 16.7 43.1 21.6 2.2 9.8 En controlTriglicridos 15.0 224.9 120.0 43.7 21.9 2.4 9.1 En controlAST TGO 7.5 28.5 18.0 29.2 14.6 1.7 8.6 En controlGGT 1.4 34.1 17.8 46.1 23.0 3.2 7.2 En controlHierro 21.1 149.8 85.5 37.7 18.8 2.7 7.0 En controlAmilasa 46.1 217.6 131.9 32.5 16.3 2.5 6.5 En controlBil. total 0.1 0.9 0.5 38.0 19.0 3.1 6.1 En controlC-LDL 47.3 155.4 101.4 26.7 13.3 2.2 6.1 En controlUrea 4.5 18.8 11.7 30.7 15.3 2.7 5.7 En controlC-HDL 29.8 71.6 50.7 20.6 10.3 2.2 4.7 En controlColesterol 107.4 235.7 171.6 18.7 9.3 2.2 4.2 En controlF. alc 36.1 86.1 61.1 20.5 10.2 2.9 3.5 En controlLDH 202.8 385.8 294.3 15.5 7.8 2.7 2.9 En controlcido rico 2.7 6.1 4.4 19.3 9.7 3.6 2.7 En controlCreatinina 0.7 1.1 0.9 12.4 6.2 2.8 2.2 En controlGlucosa 68.1 98.3 83.2 9.1 4.5 2.2 2.1 En controlProt. total 6.6 8.3 7.5 5.7 2.9 1.9 1.5 En controlAlbmina 4.3 5.2 4.8 4.7 2.4 1.9 1.2 En control

Media 25.2 12.6 2.5 5.1 En controlFsforo 2.8 4.6 3.7 12.2 6.1 2.8 2.2 En controlPotasio 4.1 5.4 4.8 6.8 3.4 3.0 1.1 En controlCloro 95.0 106.0 100.5 2.7 1.4 1.6 0.9 VB < VACalcio 8.5 9.9 9.2 3.8 1.9 2.3 0.8 VB < VASodio 135.0 150.0 142.5 2.6 1.3 2.2 0.6 VB < VA

Media 5.6 2.8 2.4 1.1

Abreviaturas: VT = Variabilidad total. VB = Variabilidad biolgica. VA = Variabilidad analtica. AST TGO = Aspartatoaminotransferasa. ALT TGP = Alanino aminotransferasa.LDH = Deshidrogenasa lctica. C-LDL = Colesterol de lipoprotenas de baja densidad. C-HDL = Colesterol de lipoprotenas dealta densidad.



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Cuadro X. Resumen de la relacin de la variabilidad biolgica con la variabilidad analtica,en cinco especialidades del Laboratorio Clnico.

VT VB VAtotal biolgica CV % promedio ndice

Especialidad Sexo Tonks Aspen analtica VB/VA VB > VA

Endocrinologa Femenino 39.6 19.8 7.7 2.6 En controlBioqumica Femenino 25.2 12.6 2.5 5.0 En controlInmunologa Masculino 14.8 7.4 2.8 2.6 En controlHematologa Masculino 12.2 6.1 2.5 2.4 En controlElectrlitos Femenino 5.6 2.8 2.4 1.2 En control

Media 19.5 9.7 3.6 2.8 En control

VT = Variabilidad total. VB = Variabilidad biolgica. VA = Variabilidad analtica.

do mltiples retos, los cuales deberemos afrontaren este tercer milenio, no slo desde la dimensintecnolgica y de la perspectiva econmica,32-34 sinosobre todo desde el punto de vista humano.35

Las Normas ISO-9002-2000 que rigen actual-mente la certificacin de la calidad en productos yservicios se aplican de manera indiscriminada a loslaboratorios clnicos, generando problemas de se-mntica y de interpretacin, sobre todo cuandopersonas ajenas a la medicina pretenden evaluar ycertificar la calidad de los servicios mdicos.

A partir de 1995, un grupo internacional de ex-pertos en laboratorio clnico, denominado ComitTcnico TC/212, ha estado desarrollando la Norma15189, bajo el ttulo, Manejo de Calidad en el Labora-torio Mdico, la cual enfatiza sobre todo la relevan-cia mdica del laboratorio clnico, al que (como sepuede observar desde su ttulo) literalmente ahoradenomina Laboratorio Mdico, abarcando todo elproceso analtico, desde la etapa preinstrumentalhasta la posanaltica, incluyendo medidas de seguri-dad e higiene y aspectos de biotica.36

La NOM-15189 servir para lograr la certifica-cin de los laboratorios mdicos en todo el mun-do dentro del marco de la globalizacin de merca-dos, de tal manera que permita demostrar que lasactividades de prueba son sistematizadas y confia-bles con resultados rastreables y defendibles.

Dentro de lo ms relevante de la nueva normaest el que los laboratorios mdicos debern in-cluir servicios de interconsulta, los cuales se consi-deran esenciales para el cuidado del paciente y, portanto, deben estar disponibles para cumplir lasnecesidades de todos ellos, as como los del per-sonal clnico responsable del cuidado de la saludhumana. El servicio integral deber incluir desdela requisicin de estudios, preparacin del pacien-te, recoleccin de muestras, identificacin del pa-ciente, transportacin, almacenamiento, procesa-miento y examen de muestras clnicas con suvalidacin correspondiente, hasta el reporte deresultados y la interpretacin de los mismos, sindejar de lado la bioseguridad y el cumplimientosatisfactorio de los aspectos ticos del trabajo dellaboratorio.

En la nueva norma se indica que los serviciosdel laboratorio mdico, adems de incluir la eva-luacin de los pacientes en casos de consulta, debefomentar la participacin activa en la prevencinde enfermedades y en el diagnstico y manejo delos pacientes. Finalmente, se enfatiza tambin quecada servicio debe proporcionar educacin ade-cuada y oportunidades cientficas para el perso-nal acadmico y tcnico. Se espera que la nuevanorma entre en vigor en un plazo menor de dosaos.



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Al entrar internacionalmente en vigor la Norma15189, en Mxico resultar indispensable revisar laNorma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, Parala Organizacin y Funcionamiento de los LaboratoriosClnicos del 13 enero de 2000; en particular en elprrafo 7.1.6. que literalmente expresa que el per-sonal de laboratorio clnico no podr emitir opinio-nes ni sugerir interpretaciones sobre los resultadosobtenidos, excepto al mdico o laboratorio que so-licite el servicio de referencia. Es evidente que lasnormas ISO-15189 y NOM-166 se encuentran encontrapunto en cuanto a la amplitud y la profundi-dad de la relacin que el laboratorio puede y debeestablecer con los mdicos y los pacientes, sobretodo en cuanto a la nueva filosofa de capacitacin yasesora, as como en la asistencia tcnica que he-mos definido previamente en este mismo trabajo.

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variabilidad analitica y biologica

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