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Vamos Pensar!Vamos Pensar!
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Caso ClínicoCaso ClínicoUm viajanteUm viajante
• Masc. 45 anos.Masc. 45 anos.• HIV + e Diabete diagnosticados em maio de 2005HIV + e Diabete diagnosticados em maio de 2005• Emagrecimento de 15 kg em 1 ano.Emagrecimento de 15 kg em 1 ano.• Febre intermitente (38º C), inapetência e dor Febre intermitente (38º C), inapetência e dor
epigástrica há 4 meses.epigástrica há 4 meses.• Refere tratamento anterior para malária (1989) e Refere tratamento anterior para malária (1989) e
Leismaniose (1991)Leismaniose (1991)• Ao exame: Hepato-esplenomegalia volumosaAo exame: Hepato-esplenomegalia volumosa• Exames:Exames:• Evolução:Evolução:
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LEISHMANIOSELEISHMANIOSE
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LeishmanioseLeishmanioseReferências:Referências:• Chin J, et all. El Control de las Enfermedades Transmisibles.
17.ª ed. - Washington, DC: OPS, 2000.• Cimerman S, et all. Condutas em Infectologia. São Paulo;
Atheneu, 2004.• Mandell L G, et all. Principles and Practice of Infectious
Diseases. Fifth ed. - USA: Churchill Livingstone, 2005.• Markell EK, et all. Medical Parasitology. 7 th ed. – USA: W.B.
Saunders Company, 1992.• Tavares W, et all. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das
Doenças Infecciosas e Parasitárias. São Paulo; Atheneu, 2005.
• Veronesi R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. São Paulo; Atheneu, 2005.
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LeishmanioseLeishmaniose
• Aspectos GeraisAspectos Gerais
• HistóriaHistória
• EtiologiaEtiologia
• TransmissãoTransmissão
• Formas ClínicasFormas Clínicas
• TratamentoTratamento
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LeishmanioseLeishmaniose
• Agente etiológico descrito por Borovsky em Agente etiológico descrito por Borovsky em 1898.1898.• Leishman e Donovan (1903) descreveram o Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita, independentemente, em um caso de parasita, independentemente, em um caso de Kala- azarKala- azar• Ross batizou o parasita em 1903 como Ross batizou o parasita em 1903 como Leishmania donovani,Leishmania donovani,
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LeishmaniaLeishmaniaParasita intra celularParasita intra celular
Ninho de Ninho de amastigotasamastigotas
Inseto
•Polimórfico: Promastigota
Paramastigota
Promastigota metacíclico
Amastigota
• Reprodução por divisão binária
Hospedeiro mamífero
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LeishmanioseLeishmaniose
• Doença infecciosa pleomórfica, podendo Doença infecciosa pleomórfica, podendo acometer a pele, mucosas e o SRE. acometer a pele, mucosas e o SRE.
• Considerada uma Zoonose.Considerada uma Zoonose.• Espectro de evolução varia entre formas Espectro de evolução varia entre formas
benignas a mortais, aguda ou crônica.benignas a mortais, aguda ou crônica.
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LeishmanioseLeishmanioseTransmissão:Transmissão:
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Reservatório: Raposa, gamba e cão
Vetor: Flebotomínios (mosquito palha, tatuquira, birigui)
–Lutzomyia longipalpis–Lutzomyia cruzi
Transmissão:
Picada do mosquito fêmea infectado pelo L. (L.) chagasi.
LeishmanioseLeishmaniose
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LeishmanioseLeishmanioseVetor (hospedeiro intermediário):Vetor (hospedeiro intermediário):
Um flebotomíneo, vetor Um flebotomíneo, vetor da leishmanioseda leishmaniose
Fonte: OMS LEISH 96/40Fonte: OMS LEISH 96/40
Mosquito palha, pólvora ou biriguíMosquito palha, pólvora ou biriguí
Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei
2 a 3 mm2 a 3 mm
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Ecologia dos Phlebotomíneos: Ecologia dos Phlebotomíneos:
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Ecologia dos Ecologia dos Phlebotomíneos: Phlebotomíneos: Desenvolvimento e Desenvolvimento e comportamentocomportamento•As fêmeas necessitam de sangue de As fêmeas necessitam de sangue de vertebrados para maturação dos ovosvertebrados para maturação dos ovos• Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, durante o dia permanecem em lugares durante o dia permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, moradiasmoradias• Não sobrevivem em ambientes que não tenham Não sobrevivem em ambientes que não tenham pelo menos um mês com T acima de 20°Cpelo menos um mês com T acima de 20°C
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Ciclo do Parasito:Ciclo do Parasito:
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LeishmanioseLeishmaniose
Formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitossão depositadas na dermis, onde são fagocitados por macrófagos
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Promastigotas dentro do fagolisossomo se Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas, que se transformam em amastigotas, que se multiplicam no macrófago, rompendo acélula.multiplicam no macrófago, rompendo acélula.
M
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LeishmanioseLeishmaniose
M
Macrófagos infectados são ingeridos por Macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya Lutzomiya
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LeishmanioseLeishmaniose
Membrana peritrófica
Após ingestão, amastigotas se Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas e se transformam em promastigotas e se multiplicam dentro de uma membrana multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetorformada pelo vetor
Trato digestivo
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LeishmanioseLeishmaniose
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LeishmanioseLeishmaniose
A expressão genética provavelmente A expressão genética provavelmente causa as diferenças nas patologias causa as diferenças nas patologias observadasobservadas
(Leishmanias que ocorrem no Brasil)
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Número de casos de leishmanioseNúmero de casos de leishmanioseBrasil - 1980 a 1999Brasil - 1980 a 1999
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
LVA
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
LTA
Anos Anos
Nú
me
ro d
e c
as
os
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LeishmanioseLeishmanioseFormas clínicas:Formas clínicas:
•TegumentariaTegumentaria:
a) Cutânea: a) Cutânea: - Infecção confinada na derme, com epidermis Infecção confinada na derme, com epidermis
ulceradaulcerada
- Velho mundo, - Velho mundo, L. tropica, L. major L. tropica, L. major ee L. L. aethiopicaaethiopica
- Novo mundo, leishmanias do complexo - Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e mexicana e braziliensis braziliensis
- - nono BrasilBrasil:: L. braziliense, L. guyanensis L. braziliense, L. guyanensis
L. chagasi, L. lainsoniL. chagasi, L. lainsoni
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Leishmaniose Leishmaniose cutânea (“botão do cutânea (“botão do oriente” “úlcera de Baurú)oriente” “úlcera de Baurú)
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b)b) Muco-cutânea:Muco-cutânea: - Infecção na derme (úlceras), invasão de Infecção na derme (úlceras), invasão de mucosa e destruição da cartilagemmucosa e destruição da cartilagem
- No novo mundo: - No novo mundo: L. braziliensis, L. L. braziliensis, L. guyanensis, L. mexicana guyanensis, L. mexicana (“espundia”), no (“espundia”), no Sudão/Etiópia Sudão/Etiópia L. major, L. tropicaL. major, L. tropica
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Casos autóctones de LTA/100.000 habitantesCasos autóctones de LTA/100.000 habitantes
1985 1999
Não registrado
Baixo < 3
Médio 3 < 11
Alto 11 <71
Muito alto >71
Fonte:FUNASA / MS, 2000(**) Dados parciais
Leishmaniose Leishmaniose cutâneacutânea
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• Visceral ou Calazar (L. donovani, L. infantum, no Brasil causada por L. chagasi ):
- Enfermidade crônica
- Caracterizada por:
• febre irregular e de longa duração
• hepato-esplenomegalia, linfoadenopatia
• Anemia com leucopenia, hipergamaglobulinemia
• Edema, Emagrecimento
• Caquexia e morte se não for tratado, dentro de 2 anos
LeishmanioseLeishmanioseFormas clínicas:Formas clínicas:
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- Formas clínicas: Formas clínicas: aassintomáticassintomática, , ooligossintomáticaligossintomática, a, aguda guda e e ccrônicarônica
DistribuiçãoDistribuição
LeishmanioseLeishmanioseFormas clínicas: CalazarFormas clínicas: Calazar
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Distribuição de LV no Brasil
Fonte: Vieira, JBF & Coelho, GE, Rer Soc. Bras. Med. Trop., 1998
Doença Notificada
Sem notificação
A maior incidência encontra-se no Nordeste, com 92% do total das notificações.
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SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA LEISHMANIOSE VISCERALDA LEISHMANIOSE VISCERAL
B R A S IL : C A S O S D E L V N O T IF IC A D O S 1 9 8 4 - 2 0 0 2
05 0 0
1 .0 0 01 .5 0 02 .0 0 02 .5 0 03 .0 0 03 .5 0 04 .0 0 04 .5 0 05 .0 0 0
A N O
CA
SO
S
T E N D Ê N C I AC A S O S D E L V
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Taxa de incidência de leishmaniose visceral* por ano, segundo região. Brasil, 1990 a 2005
* por 100 mil habitantesFonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e base populacional do IBGE.Notas: Dados sujeitos a revisão (atualizado em setembro/2006).
Regiões 1999 2002 2005
Brasil 2,2 1,4 1,9
Norte 3,1 2,4 4,2
Nordeste 6,4 2,9 3,8
Sudeste 0,3 0,6 0,8
Sul - 0,0 0,0
Centro-oeste 0,8 1,7 1,9
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•LaboratorialLaboratorial
- Exame direto de esfregaços corados - Exame direto de esfregaços corados (Romanowsky, Giemsa ou (Romanowsky, Giemsa ou Leishman)Leishman)
- Exame histológico- Exame histológico
- Cultura- Cultura
- Inóculo em animais- Inóculo em animais
- PCR (reação em cadeia da polimerase, - PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da espécie infectante)permite a identificação da espécie infectante)
Diagnóstico Leishmaniose Tegumentaria
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LeishmanioseLeishmaniose
Diagnóstico: As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas
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• Imunológicos Imunológicos
- Teste de Montenegro (teste da resposta - Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas promastigostas mortas do contra formas promastigostas mortas do parasita, resposta celular)parasita, resposta celular)
- Reação de imunofluorescência indireta - Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) (resposta humoral)(RIFI) (resposta humoral)
- Hemaglutinação indireta- Hemaglutinação indireta
Diagnóstico Diagnóstico Leishmaniose TegumentariaLeishmaniose Tegumentaria
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Diagnóstico Diagnóstico Leishmaniose visceral Leishmaniose visceral
((CCalazar)alazar)1. Exames Parasitológicos
a) Demonstração direta do parasita Esfregaços corados com Giemsa ou
Leishman de: - Material obtido por punção de medula óssea, fígado ou baço - Biópsia (menos eficiente ~ 50%)- Fase aguda 80-90% de positividade- Fase sub-clínica 10%- Co-infectados com HIV recomendado exame de medula óssea- Aspirado esplênico 100 %, sangue periférica 30%
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Tratamento LeishmanioseTratamento Leishmaniose TegumentariaTegumentaria1. Quimioterapia1. Quimioterapia
• AntimoniaisAntimoniais
GlucantimeGlucantime (antimoniato de N-metil- (antimoniato de N-metil-glucamina)glucamina)
antimonial pentavalenteantimonial pentavalente
PentostanPentostan (estibogluconato de sodio) (estibogluconato de sodio) - antimonial pentavalente- antimonial pentavalente - inibe glicolise e síntese - inibe glicolise e síntese - administração intramuscular ou- administração intramuscular ou intraintravenosa absorçãovenosa absorção rápida rápida
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Tratamento LeishmanioseTratamento Leishmaniose TegumentariaTegumentaria
Pentamidina
- liga ao DNA, inibindo a replicação
- Inibe a dihidrofolate reductase, interfere com o metabolismo de poliaminas
- Administracão IM ou EV
- Excretado lentamente, é sequestrado nos tecidos (tem uso profilático contra tripanossomiase)
- Produz hipo- ou hiperglicemia
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•Anfotericina BAnfotericina B
- Lipofílico
- Liga a esterois (ergosterol) da membrana formando poros. Funciona como um
ionóforo
- 2-5% excretado na urina
- 90% ligado a proteínas do plasma
- Tempo de vida média 18 horas
Tratamento LeishmanioseTratamento Leishmaniose TegumentariaTegumentaria
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•Uso de repelentes, telas de Uso de repelentes, telas de proteçãoproteção
•Borrifação frequente de ambientesBorrifação frequente de ambientes
•Tratamento de sintomáticos e Tratamento de sintomáticos e assintomáticos em regiões com alta assintomáticos em regiões com alta incidência de flebotomíneosincidência de flebotomíneos
•Tratamento/exterminação de Tratamento/exterminação de animais domesticos infectadosanimais domesticos infectados
Medidas de prevenção:Medidas de prevenção:
LeishmanioseLeishmaniose