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Parole chez les patients trachéotomisés et ventilés:trachéotomisés et ventilés:
Valves de phonation et autres techniques…
Dr PrigentService de Physiologie et Explorations fonctionnelles
Unité de recherche GRCTH - E.A. 4497 – UVSQ
CIC-IT Raymond Poincaré - Garches
Insuffisance respiratoire et Ventilation
Amélioration de la survie des pathologies neuromusculaires par prise en charge ventilatoire
tant pour les maladies musculairestant pour les maladies musculaires
Eagle et al. Neuromuscul Disord, 2002Bach et al. Chest 1997
Curran et al. Arch Phys Med Rehabil 1989
que pour les blessés médullairesDeVivo et al. Chest 1995
Amélioration de la qualité de vie chez IRCWindisch et al. ERJ 2009
Trachéotomie et communication
Nécessite parfois une trachéotomie => le plus souvent définitive
Rétablir une parole (et une communication) de bonne qualité chez les patients trachéotomisés essentiel pour
• Qualité de vie • Qualité de la prise en charge
Bach, Chest 1993Bach et al., Arch Phys Med Rehabil 1992
Millet et al., Dev Med Child Neur 1988
Comment faire parler les patients trachéotomisés ?
• 1ère étape= dégonfler le ballonnet de la • 1 étape= dégonfler le ballonnet de la canule de trachéotomie
Je ne peux pas parler!
EXPIRATION
Avantages: • Réduction des complications trachéales
(ulcérations, sténose, trachéomalacie..) (ulcérations, sténose, trachéomalacie..) Burden et al. Thorax 1999
Law et al. Chest 1993
• Améliore le confort et la parole• Améliore le goût et l’olfaction
Bach et Alba, Chest 1990Lichtman et al. J Speech Hear Res 1995
Inconvénients:
• Augmentation des fuites autours de la canule et donc peut rendre inefficace la ventilationet donc peut rendre inefficace la ventilation
• Il faut trouver le bon équilibre pour le diamètre de la canule :– suffisamment de fuites pour parler
– pas trop de fuites pour ventilation efficace
⇒ Ajustement des paramètres de ventilationBach et al, Chest 1990
Est-ce qu’on peut dégonfler le ballonnet chez toustous les patients?
• Inefficacité de la ventilation malgré: – modifications des paramètres du ventilateur
– adaptation de la canule
• Résistances trop importantes pour ventilation efficace (BPCO)
• Troubles de la déglutition majeurs (SLA…)
NonNon
Trachéotomie et parole
Patient non ventilés (ventilation intermittente)
Patients ventilés
Trachéotomie et parole
Patient non ventilés (ventilation intermittente)
Patients ventilés
Je ne peux pas parler!
EXPIRATION
Trachéotomie et parolePatients non ventilés
• Bouchon• Bouchon
• Valves de phonation unidirectionnelle
Bouchon
INSPIRATION
Bouchon
Je parle !
EXPIRATION
Bouchon
Avantages:
• On remet le patient en « situation naturelle »:– Inspiration par les voies aériennes supérieures– Inspiration par les voies aériennes supérieures
– Expiration par les voies aériennes supérieures avec une parole ‘normale’
Inconvénients:• On remet le patient en « situation naturelle »
avecune canule de trachéotomie dans la avecune canule de trachéotomie dans la trachée:
– Augmentation des résistances
– Augmentation du travail respiratoire
Hussey et al., Chest 1996
Comment diminuer les résistances?
⇒ Utilisation de canules fenêtrées:
Canule fenêtrée ou pas?
Hussey et Bishop Chest 1996
Attention:
⇒ L’utilisation d’un bouchon chez un patient présentant une insuffisance respiratoire doit se faire avec une une insuffisance respiratoire doit se faire avec une canule fenêtréefenêtrée
Sinon:
• risque d’hyperinflation• risque d’augmentation du travail respiratoire avec
fatigue
Trachéotomie et parolePatients non ventilés
• Bouchon• Bouchon
• Valves de phonation unidirectionnelle
Valve de phonation
INSPIRATION
Valve de phonation unidirectionnelle
Je parle !
EXPIRATION
Valve de phonation unidirectionnelle
Avantages:
• On remet le patient en ‘situation naturelle’ pendant l’expiration tout en gardant le bénéfice pendant l’expiration tout en gardant le bénéfice ‘physiologique’ de la trachéotomie:– Inspiration par la canule de trachéotomie
(- de travail respiratoire)
– Expiration par les voies aériennes supérieures avec une parole ‘normale’
Inconvénients:
• Il faut que le patient soit capable d’expirer • Il faut que le patient soit capable d’expirer complètement par les voies aériennes supérieures:– Risque d’hyperinflation
– Risque d’expiration active avec augmentation du travail respiratoire
• Toutes les valves de phonation sont-elles équivalentes?
• Imposent-elles une résistance et un travail accru?
18.00.81.90- 0.95Rusch 506500
1.60- 0.09V0
PTP
(cmH2O.s -1.min -1)
Travail R
(J.min -1)
Résistance
(cm H2O.L-1.s-1)
P min
(cm H2O)
Valves de Phonation
39.62.04.27- 2.18Rusch 000170
42.02.04.45- 2.20SSVO
58.62.46.87- 3.65Shiley SV
39.21.84.23- 2.21PMV 2000
18.00.81.90- 0.95Rusch 506500
ERJ, 2006
Plus le diamètre de la canule est petit :– meilleure est la phonation
Efficacité de la valve de phonation et choix de la canule
– meilleure est la phonation
– moins grandes sont les résistances
– plus importantes sont les fuites pendant la ventilation
⇒ Choix de la canule = équilibre entre
phonation et ventilation satisfaisantes
Trachéotomie et parole
Patient non ventilés
Patients ventilés
Ventilation à ballonnet dégonflé permet de
Trachéotomie et parolePatients ventilés
Ventilation à ballonnet dégonflé permet de rétablir une parole pendant la ventilation
… mais:– modification de ses caractéristiques
– dépendance au ventilateur.
Je parle !
Cordes vocales
Ventilateur avec un simple circuit inspiratoire et une valve expiratoire externe
Ventilateur
INSPIRATION
ValveExpiratoire
Canule de Trachéotomie dans trachée
Je ne peux pas parler!
Ventilateur avec un simple circuit inspiratoire et une valve expiratoire externe
Ventilateur
EXPIRATION
Parole chez les patients ventilés
• Evènement inspiratoire• Adaptation respiratoire seulement si déclenchement du ventilateur par le patient possible• Rythmée par le ventilateur
Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?
=> Augmenter le temps de parole inspiratoire=> Augmenter le temps de parole inspiratoire
=> Augmenter le temps de parole expiratoire
Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?
=> Augmenter le temps de parole inspiratoire:=> Augmenter le temps de parole inspiratoire:
• Modification des paramètres ventilatoires
Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?
Augmenter le temps de parole inspiratoire:
• Augmenter le temps inspiratoire sur mode volumétrique• Augmenter le temps inspiratoire sur mode volumétriqueHoit et al Am J Speech-Lang Pathol 1997
Hoit et al Chest 2003
• Utiliser un mode ventilatoire qui en présence de fuites (parole) augmente le temps inspiratoire : aide inspiratoire
Prigent et al AJRCCM 2003
PRESSION
TI et fuites
Modes ventilatoires et temps inspiratoire
inspiration inspiration
fuites
DEBIT
Mode volumétrique BiPAP
Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?
=> Augmenter le temps de parole expiratoire:
• Adjonction d’une PEP
• Utilisation d’une valve de phonation unidirectionnelle
Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?
=> Augmenter le temps de parole expiratoire:
• Adjonction d’une PEP
• Utilisation d’une valve de phonation unidirectionnelle
Parole et PEP
⇒ Augmenter la pression au niveau des VAS pendant l’expiration de manière à permettre une parole efficace
Temps de parole potentiel
Temps de parole potentiel
inspiration
PRESSION
DEBIT
inspiration expiration
Seuil de parole
0.8
1.2
1.6
Inspiration
p = 0.002
Durée de phonation par cycle respiratoire
100
p = 0.0002
(sec) (% cycle respiratoire)
VAC BiPAP
1.2
0.8
0.4
0.0
0.4
Mode de ventilation
Expiration
p = 0.0020
20
40
60
80
Prigent et al., AJRCCM, 2003
VAC BiPAP
Prigent et al., AJRCCM, 2003
15 patients neuromusculaires• modification des paramètres de ventilation• ventilation volumétrique
Hoit et al Chest 2003
Chez 3 patients
Comment améliorer la parole des patients trachéotomisés ventilés ?
=> Augmenter le temps de parole expiratoire:
• Adjonction d’une PEP
• Utilisation d’une valve de phonation
Je parle !
Ventilateur
INSPIRATION
ValveExpiratoire
Valvede phonation
Je parle !
Valve
Valvede phonation
Ventilateur
ValveExpiratoire
EXPIRATION
Valve vs. PEP
Qualité et confort de la parole chez 10 patients neuromusculaires trachéotomisés et ventilés au long cours
ValveValve PEPPEP
Expiration complète par VAS Pas de manipulation du circuit du
++
Expiration complète par VAS = parole
Pas de manipulation du circuit du ventilateur
Circuit ouvert : si PVAS > PEP
expiration par le circuit = diminution du risque de barotraumatisme
--
Manipulation du circuit du ventilateur
Risque d’hyperinflation de barotraumatisme
Si PEP insuffisante: expiration par le circuit du ventilateur = pas de parole
⇒ Résultats
• Pas de différence en terme de confort et d’efficacité sur la parole entre les deux techniques
Valve vs. PEP
la parole entre les deux techniques
• 3 Patients n’ont pas supporté la valve en continu
• Différence de comportement ventilatoire selon la technique– PEP: augmentation de la fréquence respiratoire et/ou
augmentation du volume expiré– Valve: augmentation du volume expiré
Prigent et al, ICM, 2010
Donc • A niveau suffisamment élevé PEP = effet similaire à
Valve => expiration complète par les VAS
• Avec un risque moindre de barotraumatisme • Avec un risque moindre de barotraumatisme (PEP = système ouvert)
Comment optimiser le niveau de PEP en assurant la tolérance respiratoire?
⇒ Utilisation d’un haut niveau de PEP souscontrôle du patient
En conclusion
•• Trachéotomie Trachéotomie ≠≠≠≠≠≠≠≠ perte de la paroleperte de la parole• Il existe différentes solutions pour améliorer la parole
selon la situation du patient
• Priorité n°1 = dégonfler le ballonnet• Priorité n°1 = dégonfler le ballonnet
• À adapter au cas par cas selon:– Les conditions de ventilation
– Faisabilité
• Ne pas oublier de réévaluer dans le temps l’efficacité des différentes techniques