Valsalva manevar je forsirani ekspirij protiv zatvorenog glotisa, čime se povećava intratorakalni tlak i time povećava vensko vraćanje krvi, te minutni volumen srca, arterijski talk i frekvencija srca. Valsalva manevar može se upotrijebiti za zaustavljanje epizoda supraventrikularne tahikardije.

Zbog Valsalva manevra, intratorakalni talk u početku postane vrlo pozitivan zbog kompresije torakalnih organa. Povećani vanjski talk komprimira krvne žile i srčane komore smanjujući transmuralni tlak na njihove zidove. Venska kompresija i prateće veliko povećanje tlaka u desnom atriju smanjuje venski priljev u toraks. Smanjeni venski priljev, skupa sa kompresijom srčanih komora smanjuje srčano punjenje i preload unatoč velikom povećanju tlaka u komorama. Smanjeno punjenje i preload vodi do pada u minutnom volumenu putem Frank-Starlingovog mehanizma. U isto vrijeme, kompresija torakalne aorte prolazno povećava aortalni talk (faza 1); ipak, aortalni talk počinje padati (faza 2) nakon nekoliko sekundi jer pada minutni volumen. Promjene u frekvenciji srca recipročne su promjenama u aortalnom tlaku zbog djelovanja baroreceptorskog refleksa.

Tijekom faze 1 frekvencija srca se smanjuje jer se aortalni talk diže; tijekom faze 2, frekvencija srca se povećava jer aortalni talk pada.Kada osoba opet počne disati normalno, aortalni talk se nakratko smanji kako se vanjska kompresija aorte miče, i frekvencija srca se kratko refleksno poveća (faza 3). Nakon toga slijedi povećanje aortalnog tlaka (i refleksno smanjenje frekvencije srca) kako se minutni volumen naglo povećava u odgovoru na brzo povećanje punjenja srca (faza 4). Aortalni talk se također diže iznad normalnog zbog baroreceptora, simpatikusom posredovanog povećanja u sistemnom vaskularnom otporu koji se pojavio tijekom Valsalve.

Slične promjene se događaju kad god osoba provodi forsirani ekspirij ili protiv zatvorenog glotisa ili visokog otpora pulmonalnom odtoku, ili kada se torakalni ili abdominalni mišići jako kontrahiraju. Slično se može dogoditi i kada osoba diže teški teret.

Jugularni venski tlak Pacijenta stavite u ugodan položaj. Podignite glavu lagano na jastuk kako biste opustili

sternomastoidne mišiće. Podignite zaglavlje kreveta na kut od oprilike 30 stupnjeva. Okrenite glavu pacijenta lagano od

sebe, od strane na kojoj vršite inspekciju. Osigurajte da je područje dobro osvijetljeno i pregledajte obje strane vrata. Identificirajte

vanjsku jugularnu venu na svakoj strani, a onda pronađite pulzacije unutrašnje jugularne vene. Ako je potrebno, podižite zaglavlje kreveta dok ne uočite oscilacije ili meniskus pulzacije

unutrašnje jugularne vene u donjem dijelu vrata. Usredotočite se na desnu unutrašnju jugularnu venu. Tražite pulzacije u fossi jugularis sterni,

između shavišta sernomastoidnog mišića na sternumu i klavikuli. Pazite da ne zamijenite pulzacije s onima iz karotidne arterije.

Identificirajte najvišu točku pulzacija u desnoj unutrašnjoj jugularnoj veni. Stavite dugački četvrtasti predmet ili karticu horizoltano od ove točke i izmjerite ravnalom vertikalnu udaljenost od sternalnog kuta, pod pravim kutom. Izmjerite vertikalnu udaljenost u centimetrima iznad

sternalnog kuta gdje horizontalni predmet siječe ravnalo. Ova udaljenost, mjerena u centimetrima iznad sternalnog kuta ili atrija, je jugularni venski tlak.

Auskultacija srca

Zvono i membrana stetoskopa naglašavaju zvukove različite tonske visine. Zvono naglašava zvukove niskog tona kao što su normalni srčani zvukovi i dijastolički šum mitralne stenoze. Membrana filtrira ove zvukove i pomaže identificirati visoke tonove kao što je rani dijastolièki šum aortalne regurgitacije ili perikardijalni frikcijsko trljanje

Normalni srčani zalisci proizvode zvuk kada se zatvaraju, no ne i kada se otvaraju. Klasični "lub-dub" zvukovi uzrokovani su zatvaranjem atrioventrikularnih (mitralnog i trikuspidalnog) zalistaka nakon kojih slijede izlazni (aortalni i pulmonalni) zalisci. Razvijte rutinu auskultacije tako da vam ne promaknu suptilne abnormalnosti. Morate identificirati i opisati slijedeće:

prvi i drugi srčani zvuk dodatne srčane zvukove (treći i četvrti, koji se mogu čuti u dijastoli) dodatne zvukove, npr. klikove perikardijalno trenje šumove u sistoli i/ili dijastoli.

Prije toga, bitno je upoznati dva pojma: prekordij i apeks srca.

Prekordij je područje na prednjoj strani prsnog koša i odnosi se na površinsku anatomiju srca. Najvažnija auskultacijska područja (aortalno, pulmonalno, mitralno i trikuspidalno polje) ne odgovaraju površinskim oznakama srčanih zalistaka, nego su to mjesta na koje se najbolje prenose zvukovi i najbolje se čuju.

Apex cordis

Pojmom apeks označava se najlateralnija i najinferiornija pozicija gdje se srčani impuls može osjetiti. Apeks je rezultat rotacije srca, gdje se srce pomiče naprijed i udara u prsni koš tijekom sistole. Apeks se normalno može osjetiti u petom lijevom interkostalnom području medijalno od medioklavikularne linije ili točno na njoj. Možete izbrojati međurebrene prostore od sternalno ugla (spojište prsne kosti i drugog rebra).

Apeks se možda neće moći napipati u pretilih ili mišićavih ljudi, ali i u ljudi s astmom ili emfizemom zbog hiperinflacije prsa.

Dilatacija lijevog ventrikula, kako se zbiva pri aortalnoj stenozi, teškoj hipertenziji i dilatiranoj kardiomiopatiji, difuzno pomiče apeksni otkucaj inferiorno i lateralno. To se može dogoditi i pri deformaciji prsa, ili medijastinalno pomicanje zbog intratorakalnih poremećaja (npr. masivne pleuralne efuzije ili tenzijskog pneumotoraksa gdje je trahea također pomaknuta).

Hipertrofija lijevog ventrikula zbog hipertenzije i aortalne stenoze pravi jaki apikalni impuls. Taj impuls je osjetno različit od difuznog impulsa pri dilataciji lijevog ventrikula. Pulzacija preko lijevog parasternalnog poručja abnormalna je u odraslih i upućuje na hipertrofiju ili dilataciju desnog ventrikula, primjerice, pulmonalnu hipertenziju. Apeksni otkucaj pri mitralnoj stenozi predstavlja palpabilni prvi srčani zvuk i obično nema promjene lokacije apeksa. Dvostriki apikalni impuls karakteristika je hipertrofične opstruktivne kariomiopatije.

Ponekad apeksni otkucaj može ostaviti osjećaj kao da u ruci vibrira mobitel. Uzrok toga je najčešće aortalna stenoza koja može biti palpabilna na apeksu, nižem dijelu sternuma ili vratu. Takav sličan osjećaj, ali nastao zbog ventrikularnog septalnog defekta, najbolje se može osjetiti na lijevom i desnom sternalnom uglu.

Normalni nalazi auskultacije

Prvi srčani zvuk (S1), "lub", uzrokovan je zatvaranjem mitralnog i trikuspidalnog zalistka na početku ventrikularne sistole i najbolje se čuje na apeksu.

Drugi srčani zvuk

Drugi srčani zvuk (S2), "dub", uzrokovan je zatvaranjem pulmonalnog i aortalnog zalistka na kraju ventrikularne sistole i najbolje se čuje na lijevom sternalnom rubu. Glasniji je i višeg tona nego prvi zvuk, i aortalna je komponenta normalno glasnija nego pulmonalna. Stoga se drugi srčani zvuk zapravo sastoji od dviju komponenti.

Fiziološko razdvajanje (fiziološki rascjep) drugog srčanog zvuka događa se zbog toga što kontrakcija lijevog ventrikula lagano prethodi kontrakciji desnog ventrikula, tako da se aortalni zalistak zatvara prije pulmonalnog zalistka. Taj interval između razdvajanja iznosi od 0.04 do 0,05 sekundi. Ovo se razdvajanje povećava na kraju inspiracije jer povećano vensko punjenje desnog ventrikula dalje odgađa zatvaranje pulmonalnog zalistka. Razdravanje nestaje s ekspiracijom. Razdvajanje drugog srčanog zvuka se najbolje čuje na lijevom sternalnom rubu (pulmonalno polje). Pri auskultaciji, čujete "lub d/dub" (inspiracija) i "lub-dub" (ekspiracija).

Treći srčani zvuk

Treći srčani zvuk (S3) je niskotonski rani dijastolički zvuk koji se najbolje čuje zvonom (niskofrekventni ton!) na apeksu, u mitralnom polju, u lijevom bočnom položaju. Preklapa se s fazom brzog ventrikularnog punjenja odmah nakon otvaranja atrioventrikularnih zalistaka i stoga se čuje nakon drugog kao "lub-dub-dum". Treći srčani zvuk je normalni nalaz kod djece, mlađih odraslih i tijekom trudnoće.

Abnormalni nalazi

Prvi srčani zvuk

U mitralnoj stenozi je intenzitet prvog srčanog zvuka povećan zbog povišenog tlaka u lijevom atriju. Oslabljen je u mitralnoj insuficijenciji, aortalnoj stenozu, bloku lijeve grane Hisova snopa i u pretilih osoba. Promjenjljiv je u atrijskoj fibrilaciji i u totalnom A-V bloku.Abnormalnosti intenziteta prvog srčanog zvuka

Tih:o mali minutni volumen,

o slaba funkcija lijevog ventrikula,

o dugačak P-R interval (blokada prvog stupnja)

o reumatska mitralna regurgitacija.

Glasan:o povećani minutni volumen,

o veliki udarni volumen,

o mitralna stenoza,

o kratak P-R interval,

o miksom atrija (rijetko)

Varijabilan:o fibrilacija atrija,

o ekstrasistole,

o potpuni srčani blok

Drugi srčani zvuk

Aortalna komponenta drugog srčanog zvuka je nekada tiha ili odsutna u kalcificiranoj aortalnoj stenozi i reducirana pri aortalnoj regurgitaciji. Aortalna komponenta je glasna u sistemskoj hipertenziji, a pulmonalna komponenta je pojačana pri pulmonalnoj hipertenziji.

Široko razdvajanje drugog srčanog zvuka, no s normalnom respiratornom varijacijom, događa se u stanjima s odgađanjem pražnjenja desnog ventrikula, npr. blokada provoðenja kroz desni snop. Fiksirano razdvajanje, tj. bez varijacije s respiracijom znaèajka je atrijskog septalnog defekta. U ovom stanju je udarni volumen desnog ventrikula veći nego lijevog ventrikula, i razdvajanje je fiksirano jer defekt izjednačava pritisak između dvaju atrija tijekom respiratornog ciklusa.

U reverzibilnom tipu rascjepa, dvije komponente drugog srèanog zvuka pojavljuju se zajedno i pri inspiraciji i razdvojene pri ekspiraciji. Ovo se dogaða kada je odgođeno pražnjenje lijevog ventrikula tako da se aortalni zalistak zatvara nakon pulmonalnog zalistka. Primjeri uključuju blokadu lijeve provodne grane i usporavanje desnog ventrikula.

Abnormalnosti drugog srčanog zvuka Tih:

o malen minutni volumen,

o kalcificirana aortalna stenoza,

o aortalna regurgitacija.

Glasan:o sistemska hipertenzija (aortalna komponenta)

o pulmonalna hipertenzija (pulmonalna komponenta)

Rascijepljeno Proširuje se u inspiraciji (pojačanje fiziološkog rascjepa):

blokada desne provodne grane, pulmonalna stenoza, pulmonalna hipertenzija, ventrikularni septalni defekt.

o fiksirani rascjep (disanje nema utjecaja):

atrijski septalni defekt.o proširen u ekspiriju (reverzni rascjep):

aortalna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija, blokada lijeve provodne grane.

Treći srčani zvuk

Treći srčani zvuk je obično patološki nakon 40. godine. Većina čestih uroka su zatajenje lijevog ventrikula, kada predstavlja rani znak, i mitralna regurgitacija. U zatajenju srca S3 se pojavljuje sa tahikardijom a S1 i S2 su tihi (lab-da-dub).

  Četvrti srčani zvuk

Četvrti srčani zvuk (S4) je manje učestao. Mekan je i niskog tona, najbolje se čuje zvonom stetoskopa na apeksu. Pojavljuje se točno prije prvog zvuka (da-lub-dub). Uvijek je patološki i uzrokuje ga jaka atrijska kontrakcija potrebna protiv oèvrsnutog ventrikula. Četvrti srèani zvuk se najčešće čuje pri hipertrofiji lijevog ventrikula (zbog hipertenzija, aortalne stenoze ili hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije. Ne može se pojaviti kada postoji fibrilacija atrija.

I treći i četvrti srlani zvuk uzrokuju "trostruki" ili "galop" ritam.Dodatni zvukovi

Zvuk otvaranja (eng. opening snap) se obično čuje pri mitralnoj (rijetko i pri trikuspidalnoj) stenozi. Rezultat je naglog otvaranja stenotiènog zalistka i pojavljuje se rano u dijastoli, upravo nakon drugog srèanog zvuka. Zvuk otvaranja mitralne stenoze se najbolje čuje na apeksu;

Ejekcijski klikovi pojavljuju se rano u sistoli odmah poslije prvog srčanog zvuka, u pacijenata sa kongenitalnom pulmonalnom ili aortalnom stenozom. Mehanizam je slièan onome zvuka otvaranja. Ejekcijski klikovi se ne pojavljuju pri kalcificiranoj aortalnoj stenozi jer su zalistci èvrsti;

Midsistolički klikovi (ili klikovi u sredini sistole, ako hoćete) pojavljuju se pri prolapsu mitralnog zalistka i mogu biti povezani s kasnim sistolièkim šumom. Visokog su tona i najbolje se èuju na apeksu.

Mehanički srčani zalistci mogu proizvoditi zvuk kada se otvaraju i zatvaraju. Njihov zvuk zatvaranja je normalno glasniji, osobito s modernim zalistcima. Zvukovi su visokog tona, "metalični" i obično palpabilni, i mogu se čuti bez stetoskopa. Mehanički mitralni zalistak proizvodi prvi srèani zvuk i zvuk poput glasnog zvuka otvaranja. Mehaniči aortalni zalistci su glasni, metalični drugi srčani zvukovi i zvuče poput ejekcijskog klika. Obièno proizvode šum.

Perikardijalno trenje

Perikardijalno frikcijsko trenje je grubi zbuk grebanja koji obično ima sistoličku i dijastoličku komponentu. Najbolje se čuje uporabom membrane stetoskopa sa dahom držanim u ekspiraciji. Može se čuti u bilo kojem dijelu prekordija, no obièno je lokaliziran. Najčešće se čuje pri akutnom viralnom perikarditisu i nekada 24-72 sata nakon infarkta miokarda. Perikardijalno trenje varira inenzitetom s vremenom, ali i s pozicijom pacijenta. Pleuro-perikardijalni šum je slièan zvuk koji se pojavljuje tijekom srčanog ciklusa ali je također pod utjecajem respiracije, te je pleuralnog porijekla. Ponekad se èuje zvuk "gužvanja" uzrokovan zrakom u perikardu (pneumoperikardij).

[attachment=2277:11 - Perikardijalno trenje.mp3]

Šumovi

Srčane šumove proizvodi turbulentan tok preko abnormalnog zalistka, septalnog defekta ili opstrukcije otjecanja, ili povećani volumen ili brzina toka kroz normalni zalistak. Šumovi se također mogu pojaviti u zdravom srcu. Ovi "nevini" šumovi pojavljuju se kada je povećan udarni volumen, npr. tijekom trudnoće i kod sportaša s bradikardijom u mirovanju ili kod djece s vrućicom.

Tajming

Kako bi se odredio tajming šuma, identificirajte prvi i drugi srčani zvuk. Možda će vam biti lakše ako palpirate pacijentov karotidni puls kažiprstom dok slušate prekordij.

Prvo odredite je li šum sistolički ili dijastolički:

Sistola započinje s prvim srčanim zvukom (zatvaranje mitralnog i tirkuspidalnog zalistka). Ovo se događa kada tlak u desnom i lijevom ventrikulu nadjača odgovarajuće atrijske tlakove. Za kratki period, sva četiri zalistka su zatvorena (pre-ejekcijski period). Ventikularni tlak nastavlja rasti dok ne pređe onaj u aorti i pulmonalnoj arteriji, i zatim se aortalni i pulmonalni zalistci otvore. Sistola završava sa zatvaranjem ovih zalistaka, proizvodeći drugi srčani zvuk.

Dijastola je interval između drugog i prvog srčanog zvuka. Fiziološki je podijeljena na tri faze:o Rana dijastola (izovolumna relaksacija) vrijeme od zatvaranja aortalnog i pulmonalnog

zalistka do otvaranja mitralnog i trikuspidalnog zalistkao Srednja dijastola: Period pasivnog ventrikularnog punjenja

o Presistola: Preklapa se s atrijskom sistolom.

Šumovi aortalne (i pulmonalne) regurgitacije započinju u ranoj dijastoli i šire se u srednju dijastolu. Šumovi mitralne ili trikuspidalne stenoze ne mogu započeti prije srednje sistole. Slično, treći srčani zvuk može se pojaviti u srednoj sistoli a četvrti srčani zvuk u presistoli.

Trajanje

Šumovi mitralne i trikuspidalne regurgitacije započinju istodobno kad i prvi srčani zvuk, ponekad ga prigušujući ili ometajući, i kontinuirano traju kroz istolu (pansistolički šumovi). Šumovi koji proizvode prolaps mitralnog zalistka ne počinje dok listić mitralnog zalistka ne prolabira tijekom sistole, stvarajući kasni sistolički šum. Ejekcijski sistolički šum aortalne ili pulmonalne stenoze započinje nakon prvog srčanog zvuka, doseže maksimum u srednoj sistoli, a zatim se smanjuje zaustavljajući se prije drugog srčanog zvuka.

Stoga možemo reći da imamo šumove u ranoj, srednjoj ili kasnoj sistoli (protosistolički, mezosistolički i telesistolički šum) ili trajati tijekom cijele sistole (holosistolički, pansistoliški šumovi). Ista podjela vrijedi za dijastoličke šumove (protodijastolički, mezodijastolički), dok kasne dijastoličke šumove obično nazivamo presistoličkim šumovima.

Mogući oblik šumova prikazan je na slici ispod.

Karakter i visina

Kvaliteta šuma je subjektivna, ali termini kao grub, muzikalan, visokog ili niskog tona - pomažu.

Šumovi visokog tona obièno odgovaraju tlakovima visokog gradijenta, tako da su dijastolièki šumovi aortalne regurgitacije višeg tona nego oni mitralne stenoze.

Intenzitet

Šest razreda intenziteta se upotrebljavaju za opisivanje šumova. Intenzitet šuma nema korelaciju s težinom disfunkcije zalistka; npr. šum kritične aortalne stenoze može biti tih, a ponekad se i ne čuje. Promjene u intenzitetu s vremenom su važne, kako ukazuju na progresiju lezije zalistka. Šumovi koji se brzo mijenjaju se ponekad čuju s infektivnim endokarditisom zbog uništavanja zalistka. Dijastolički šumovi su često glasniji od razreda 3.

Lokacija

Zapamtite mjesto (ili mjesta) gdje najbolje èujete šum. To pomaže diferencirati dijastoličke šumove (mitralna stenoza na apeksu, aortalna regurgitacija na lijevom sternalnom rubu), ali manje pomaže sa sistoličkim šumovima, koji su obično glasni suvgdje na prekordiju.

Širenje

Šumovi se šire u smjeru toka krvi na specifiènim mjestima izvan prekordija. Diferencirajte ovo od lokacije. Pansistolièki šum mitralne regurgitacije širi se prema lijevoj aksili, šum ventrikularnog septalnog defekta prema desnom sternalnom rubu, a onaj aortalne stenoze u aortalno potruèje i karotidne arterije.

Abnormalni nalazi

Sistolički šumovi

Ejekcijski sistolički šum

Ejekcijski sistolički šumovi uzrokovani su povećanim udarnim volumenom ("šum toka"), ili stenozom aortalnog ili pulmonalnog zalistka. Ejekcijski je šum također obilježje hipertrofične opstruktivne kardiomiopatije i naglašava se pri fizičkom naporu. Šumovi aortalnog toka mogu biti uzrokovani trudnoćom, vrućicom, teškom anemijom ili bradikardijom.

Šum aortalne stenoze često se može čuti svugdje na prekordiju, no možda najbolje u 2. međurebrenom prostoru. Grub je, visok i muzikalan, te se širi prema gornjem desnom sternalnom rubu i karotidama. Obično je glasan i može biti palpabilan.

Atrijski septalni defekt karakteriziran je šumom pulmonalnog toka tijekom sistole. Uzrokuje fiksni rascjep II. tona i najbolje je čujan u 2. međurebrenom prostoru.

Pansistolički šum

Pansistolički šum je zapravo uzrokovan mitralnom regurgitacijom. Šum je obično glasan i s "pušućim" karakterom, najbolje se čuje na apeksu i širi se u aksilu. S prolapsom mitralnog zalistka, regurgitacije može zapoèeti u srednjoj sistoli, stvarajući kasni sistolički šum. Šum trikuspidalne regurgitacije čuje se na donjem lijevom sternalnom rubu; ako je znatan, povezan je sa "v" valom u jugularnom venskom tlaku i pulsatilnom jetrom.

Ventrikularni septalni defekt također uzrokuje pansistolički šum. Mali kongenitalni defekti stvaraju glasni šum koji se čuje na lijevoj sternalnoj granici, širi se prema desnoj sternalnoj granici i èesto se može palpirati. Ruptura interventrikularnog septuma može zakomplicirati infarkt miokarda i stvara grubi pansistolièki šum. Drugi šumovi koji se èuju nakon infarkta miokarda uključuju akutnu mitralnu regurgitaciju zbog rupture papilarnog mišića ili funkcionalne mitralne regurgitacije uzrokovane dilatacijom lijevog ventrikula.

Dijastolički šumovi

Rani dijastolički šumovi

Termin rani dijastolički šum navodi na pogrešni zaključak jer šumovi obično traju tijekom cijele

dijastole, ali je najglasniji u ranoj dijastoli. Rani dijastolički šumovi obièno su uzrokovani aortalnom regurgitacijom, i najbolje se čuju na lijevom sternalnom rubu, te su najočitiji pri ekspiraciji kada je pacijent nagnut prema naprijed. S obzirom na to da se regurgitacijski volumen krvi mora izbaciti tijekom slijedeće sistole, znatna aortalna regurgitacija vodi do pojačanog udarnog volumena i gotovo je uvijek povezana sa sistoličkim šumom toka.

Pulmonalna regurgitacija nije česta. Može biti uzrokovana dilatacijom pulmonalne arterije pri pulmonalnoj hipertenziji (klinički se naziva Graham Steell šum) ili kongenitalnim defektom pulmonalnog zalistka.

Šumovi srednje dijastole

Šum u srednjoj dijastoli obično je uzrokovan mitralnom stenozom. Ovo je niski, krčeći zvuk (kao kad stomak "krči") nakon kojega može slijditi klik otvaranja. Najbolje se èuje zvonom stetoskopa na apeksu kada pacijent leži boèno na lijevoj strani. Šum može biti naglašen pri slušanju nakon fizičkog napora. Cijeli slijed zvuči poput "lap-ta-ta-r-ru" gdje je "lap" glasni prvi srèani zvuk, "ta-ta" drugi zvuk, a klik otvaranja i "rru" šum u srednjoj dijastoli. Ako je pacijent u sinusnom ritmu, kontrakcija lijevog atrija povećava tok preko stenoznog zalistka što vodi do presistoličkog naglašavanja šuma. Šum trikuspidalne stenoze je sličan, ali rijedak.

Austin Flintov šum je srednjedijastolički šum koji prati aortalnu regurgitaciju. Uzrokuje ga regurgitantno udaranje anteriornog lista mitralnog zalistka, koji ograničava utjecanje u lijevi ventrikul.

Kontinuirani šum

Kontinuirani šum javlja se rijetko u odraslih. Najčešći je uzrok otvoreni ductus arteriosus, koji povezuje gornji dio silazne aorte i pulmonalnu arteriju u fetusa te se normalno zatvara odmah nakon rođenja.

Šum se najbolje čuje na gornjem lijevom sternalnom rubu i širi se preko lijeve skapule.

Auskultacija ostaje važna klinička vještina unatoč dostupnosti ekokardiografije. Morate moći otkriti abnormalne znakove kako biste kasnije pokrenuli prikladna ispitivanja. Auskultatorni znakovi, npr. treći ili četvrti srčani zvuk i perikardijalno frikcijsko trenje, nemaju direktne ekvivalente na ekokardiografiji, ali su dijagnostički bitni. Neki pacijenti, osobito oni s reumatskom srèanom bolesti, imaju multiple srčane defekte, i interpretacije suptilnijih fizikalnih znakova je važna. Primjerice, pacijent s miješanom mitralnom stenozom i regurgitacijom vjerojatno će imati dominantu stenozu ako je prvi srčani zvuk glasan, ali dominantnu regurgitaciju ako postoji treći srčani zvuk.

Slijed pregleda - prekordij i srčani zvukovi Objasnite pacijentu da želite pregledati prsni koš i zamolite ga da skine odjeæu iznad struka.

Pri tome se potrudite da kod žena prsa ostanu pokrivena plahtom što je više moguće. Pregledajte prekordij dok pacijent sjedi pod kutom od 45°, s horizontalno postavljenim

ramenima. Tražite kirurške ožiljke, vidljive pulsacije i deformitete prsa. Stavite cijelu ruku preko prekordija kako biste dobili opæi dojam o srèanom impulsu. Locirajte apeks stavljajuæi prste na prsa paralelno s rebrenim prostorima; ako ga ne možete

napipati, zamolite pacijeta da legne na lijevu stranu. Procijeniti narav apeksa i zabilježite njegovu poziciju. Pokušajte osjetiti podizanje desnog ventrikula, upotrebljavajući dlan ruke prislonjen na lijevoj

parasternalnoj poziciji. Zamolite pacijenta da drži dah u ekspiraciji. Palpirajte tražeći puls na apeksu i objema stranama sternuma upotrebljavajuæi prste. Slušajte stetoskopom preko prekordija. Slušalice bi trebale biti nagnute lagano naprijed i

udobno vam pristajati. Cijev mora biti bar 25 cm dugačka i dovoljno debela da reducira vanjske zvukove. Pobrinite se da soba bude tiha dok auskultirate.

Slušajte apeks, donju lijevu sternalnu granicu, gornju lijevu i desnu sternalnu granicu zvonom, a zatim i membranom. Zatim slušajte preko karotidnih arterija i lijeve aksile.

Na svakom mjestu identificirajte prvi i drugi srèani zvuk. Procijenite njegov karakter i intenzitet; zabilježite bilo kakvo razdvajanje drugog srèanog zvuka. Osjetiti karotidni prst kažiprstom kako biste primjetili bilo kakav šum. Prvi srèani zvuk je vrlo kratko prije karotidne pulsacije, s drugim srèanim zvukom koji je jasno vremenski odvojen od njega.

Koncentrirajte se zatim na sistolu (interval izmeðu S1 i S2) i dijastolu (interval izmeðu S2 i S1). Tražite dodatne zvukove, a zatim i šumove. Mekani dijastolièki šumovi se nekada opisuju kao "odsutnost tišine."

Neka pacijent legne na lijevu stranu. Slušajte apeks upotrebljavajući lagani pritisak zvonom, kako biste uočili srednjedijastoličke i presistoličke šumove mitralne stenoze.

Upitajte pacijenta da sjedi uspravno i nagne se naprijed, zatim u potpunost izdahne i zadrži dah. Slušajte preko drugog desnog interkostalnog prostora i lijevog sternalnog ruba membranom tražeći šum aortalne regurgitacije.

Uvijek zabilježite karakter i intenzitet bilo kojeg šuma kojeg ste čuli.

Slika: Palpacija srca. (A) Upotrijebite lijevu ruku kako biste palpirali srčani impuls. (B) Pronađite apeks prstima (recite pacijentu, ako je potrebno, da legne na lijevu stranu). © Palpirajte od apeksa prema sternumu tražeći parasternalne pulzacije.

EKG

Horizontalna os mjeri vrijeme. Udaljenost preko jednog manjeg kvadrata predstavlja 0.04 sekunde. Udaljenost preko jednog velikog kvadrata predstavlja, prirodno, pet puta veću vremensku vrijednost ili 0.2 sekunde.

Vertikalna os mjeri napon. Udaljenost duž jednog malog kvadrata predstavlja napon od 0.1 mV, a preko jednog većeg kvadrata 0.5 mV. To će trebati kad - tad zapamtiti - najbolje je to odmah napraviti.

P valovi, QRS kompleksi, T valovi i neke ravne crte

Slijedimo jedan ciklus srčane kontrakcije (sistola) i relaksacije (dijastola) usredotočujući se na električne događaje koji stvaraju osnovne valove i linije standardnog EKG - a.

Depolarizacija atrija

EKG snima mali otklon, P val.

Sinusni čvor okida spontano (događaj koji se ne vidi na EKG-u), a val depolarizacije počinje se širiti prema van, u atrijski miokard, poput bacanja kamenčića u mirnu vodu. Depolarizacija atrijskog miokarda rezultira kontrakcijom atrija.

Tijekom atrijske depolarizacije i kontrakcije, elektrode smještene na površini tijela snimaju mali porast električne aktivnosti, koja traje samo djelić sekunde. To je P val, snimka širenja vala depolarizacije kroz miokard atrija, od početka do kraja.

Zbog toga što je SA čvor smješten u desnom atriju, desni atrij počinje se depolarizirati prije lijevog atrija, a njegova kontrakcija također ranije završava. Stoga, prvi dio P vala predominantno predstavlja depolarizaciju desnog atrija, a drugi dio depolarizaciju lijevog atrija.

Komponente P vala

Kada depolarizacija atrija završi, EKG postane električki "tih".

Pauza razdvaja provođenje iz atrija u ventrikule

(A) Val depolarizacije se kratko zadržava u AV čvoru. (B) Za vrijeme ove pauze, EKG se utiša i nema opažljive električne aktivnosti.U zdravim srcima postoje "električna vrata" na spoju atrija i ventrikula. Val depolarizacije, nakon završetka svog putovanja kroz atrije, spriječen je u komunikaciji s ventrikulima srčanim zaliscima, koji razdvajaju atrije i ventrikule. Provođenje impulsa mora se usmjeriti kroz interventrikularni septum, zid koji razdvaja desni i lijevi ventrikul. Tu, struktura koja se zove atrioventrikularni (AV) čvor, usporava provođenje impulsa. Ta pauza traje samo djelić sekunde.

Ta fiziološka odgoda provođenja je esencijalna - dopušta atriju kontrakciju prije ventrikularne kontrakcije. Mudro evolucijsko rješenje provođenja impulsa dopušta atrijima pražnjenje svog sadržaja (krvi) u potpunosti u ventrikule, prije nego se ventrikuli kontrahiraju.

Poput sinusnog čvora, AV čvor je također pod utjecajem autonomnog živčanog sustava. Vagalna stimulacija daljnje usporava struju, dok simpatička stimulacija ubrzava struju.

Depolarizacija ventrikula

Nakon otprilike desetinke sekunde, val depolarizacije bježi iz AV čvora i brzo se prenosi na ventrikule duž specijaliziranih provodnih stanica.

Ventrikularni provodni sustav ima kompleksnu anatomiju, ali u principu se sastoji od triju dijelova:

Hisovog snopa ; Ogranaka snopa; Završnih Purkinjeovih vlakana.

Hisov snop izvire iz AV čvora i gotovo se odmah podijeli na lijevi i desni ogranak. Desni ogranak nosi struju duž desne strane interventrikularnog septuma, sve do vrha desnog ventrikula. Lijevi ogranak je kompliciraniji. Dijeli se u tri veća snopa:

Septalni snop - depolarizira interventrikularni septum (mišićni zid koji razdvaja desni i lijevi ventrikul) u smjeru s lijeva na desno;

Anteriorni snop - teče anteriornom površinom lijevog ventrikula; Posteriorni snop - rasipa se posteriornom površinom lijevog ventrikula.

Desni i lijevi ogranak (i njihovi ogranci) završavaju bezbrojnim sitnim Purkinjeovim vlaknima, koja sliče mladicama drveta. Ova vlakna donose električni impuls u ventrikularni miokard.

Depolarizacija ventrikularnog miokarda, stoga, kontrakcija ventrikula, obilježena je novim otklonom na EKG-u nazvanim QRS kompleks. Amplituda QRS kompleksa mnogo je veća nego amplituda atrijskog P vala, zbog toga što ventrikuli imaju mnogo veću mišićnu masu nego atriji. QRS kompleks je također mnogo kompliciraniji i oblikom varijabilniji, što je odraz složenijeg puta ventrikularne depolarizacije.

Dijelovi QRS kompleksa

Početni dio QRS kompleksa predstavlja depolarizaciju septuma. Ponekad, depolarizacija septuma se može pojaviti kao mali, diskretni, negativni otklon - Q val.QRS kompleks sastoji se od nekoliko različitih valova, od kojih svaki ima svoje ime. Zbog toga što konfiguracija QRS kompleksa može tako puno varirati, razvijen je standardni način imenovanja svake komponente. Možda Vam se to sad čini malo arbitrarno, no  ima smisao.

Prvi otklon je usmjeren prema dolje i naziva se Q valom. Prvi otklon prema gore, naziva se R valom. Postoji i drugi otklon prema gore, naziva se R' (R-prim). Prvi otklon prema dolje nakon otklona prema dolje naziva se S valom. Stoga, prvi val

kompleksa je R val, nakon čega uslijedi otklon prema dolje nazvan S val, ne Q val. Otklon prema dolje može se nazvati Q valom samo ako je prvi val kompleksa. Svaki drugi otklon prema dolje je nazvan S valom.

Ako se cijela konfiguracija sastoji samo od jednog otklona prema dolje, val se naziva QS.

Slijedi nekoliko najčešćih QRS konfiguracija s imenovanom svakom komponentom:

Česti QRS kompleksi

Najraniji dio QRS kompleksa predstavlja depolarizaciju interventrikularnog septuma putem septalnog snopa. Desni i lijevi ventrikul se zatim depolariziraju otprilike istovremeno, no većina onoga što vidimo na EKG - u predstavlja aktivaciju lijevog ventrikula, jer je mišićna masa lijevog ventrikula otprilike tri puta veća nego masa desnog ventrikula.

Repolarizacija

Ventrikularna repolarizacija stvara T valNakon što se stanice miokarda depolariziraju, prolaze kroz kratki refraktrorni period tijekom kojeg su otporne na daljnju stimulaciju. Zatim se repolariziraju, tj. vraćaju elektronegativnost intracelularno, kako bi opet mogle biti stimulirane.

Baš kao što postoji val depolarizacije, postoji i val repolarizacije. Ovo se također može vidjeti na EKG - u. Ventrikularna repolarizacija ispisuje treći val na EKG - u, T val.

Također postoji val atrijske repolarizacije, ali je skriven mnogo prominentnijim QRS kompleksom, koji nastaje u isto vrijeme.

Imenovanje ravnih linija

Različite ravne crte koje povezuju valove također su imenovane. Govorimo o PR intervalu, ST segmentu, QT intervalu itd.

Što razlikuje segment od intervala? Segment je ravna linija koja povezuje dva vala, dok se interval sastoji od bar jednog vala plus priležeća ravna crta.

PR interval obuhvaća P val i liniju koja ga povezuje s QRS kompleksom te je mjera vremena od početka depolarizacije atrija do početka depolarizacije ventrikula.

PR segment je ravna crta koja teče od kraja P vala do početka QRS kompleksa i mjeri vrijeme od kraja atrijske depolarizacije do početka depolarizacije ventrikula.

ST segment je ravna crta koja povezuje kraj QRS kompleksa s početkom T vala. Mjeri vrijeme od kraja depolarizacije ventrikula do početka repolarizacije ventrikula.

QT interval uključuje QRS kompleks, ST segment i T val te mjeri vrijeme od početka ventrikularne depolarizacije do kraja ventrikularne repolarizacije.

Termin QRS interval koristi se za opisivanje trajanja QRS kompleksa samog, bez segmenata koji ga povezuju i mjeri trajanje ventrikularne depolarizacije.

Svaki ciklus srčane kontrakcije i relaksacije inicira se spontanom depolarizacijom SA čvora. Taj događaj ne vidi se na EKG - u.

P val snimak je depolarizacije i kontrakcije atrija. Prvi dio P vala odražava aktivaciju desnog atrija, drugi dio reflektira aktivaciju lijevog atrija.

Postoji kratka pauza kada impuls dosegne AV čvor i EKG se utiša. Val depolarizacije se zatim širi duž ventrikularnog provodnog sustava (Hiss - ov snop, ogranci

snopa i Purkinjeova vlakna), zatim u ventrikularni miokard. Prvi dio ventrikula koji se depolarizira je interventrikularni septum. Ventrikularna depolarizacija stvara QRS kompleks.

T val snima repolarizaciju ventrikula. Repolarizacija atrija ne vidi se na EKG - u. Različiti segmenti i intervali opisuju vrijeme između ovih događaja:

o PR interval mjeri vrijeme od početka depolarizacije atrija do početka depolarizacije

ventrikula;o PR segment mjeri vrijeme od kraja depolarizacije atrija do početka depolarizacije

ventrikula;o ST segment snima vrijeme od kraja depolarizacije ventrikula do početka

repolarizacije ventrikula;o QT interval mjeri vrijeme od početka depolarizacije ventrikula do kraja repolarizacije

ventrikula;o QRS interval mjeri vrijeme depolarizacije ventrikula.

Stvaranje valova

Elektrode se mogu smjestiti bilo gdje na površini tijela kako bi se snimila električna aktivnost srca. Ako to napravimo, ubrzo ćemo zamijetiti kako valovi snimljeni pozitivnom elektrodom na lijevoj ruci izgledaju različito od onih snimljenih pozitivnom elektrodom na desnoj ruci (ili desnoj nozi, lijevoj nozi; umetnite ud po želji).

Lako je zamijetiti zašto se to događa. Val depolarizacije koji se kreće prema pozitivnoj elektrodi uzrokuje pozitivni otklon na EKG - u. Val depolarizacije koji se kreće od pozitivne elektrode uzrokuje negativni otklon.

Pogledajte sliku ispod. Val depolarizacije kreće se s lijeva na desno, prema elektrodi. EKG snima pozitivni otklon.

Sada pogledajte sljedeću sliku. Val depolarizacije se kreće s desna na lijevo; elektroda je smještena tako da se val depolarizacije miče od nje. EKG snima negativni otklon.

Što će EKG snimiti ako je pozitivna elektroda smještena u sredini stanice? Inicijalno, kako se fronta vala približava elektrodi, EKG snima pozitivni otklon.

Točno u trenutku kada val dosegne elektrodu, pozitivni i negativni naboji su u ravnoteži te se poništavaju. EKG se vraća na osnovnu crtu.

Kada val prođe tu točku, snima se negativni otklon.

EKG se napokon vraća na osnovnu crtu kada je cijeli mišić depolariziran.

Konačni zapis vala depolarizacije koji se kreće okomito u odnosu na pozitivnu elektrodu je bifazni val.

Kako bi zapis izgledao pri postavljanju elektrode preko dijela s pacemaker stanicama? Zapis bi pokazivao otklon prema dolje, negativni otklon, jer se impuls širi od mjesta gdje snimamo.Učinci repolarizacije na EKG slični su onima depolarizacije, osim što su promjene obrnute. Val repolarizacije koji se kreće prema pozitivnoj elektrodi stvara negativni otklon na EKG - u. Val repolarizacije koji se kreće od pozitivne elektrode stvara pozitivni otklon na EKG - u. Okomiti val stvara bifazni val. Ipak, negativni otklon bifaznog vala sada prethodi pozitivnom otklonu.

Lako možemo primijeniti ove koncepte na cijelo srce. Elektrode smještene na površini tijela snimit će valove depolarizacije i repolarizacije dok prolaze kroz srce.

Ako se val depolarizacije koji prolazi kroz srce kreće prema površinskim elektrodama, te elektrode

snimit će pozitivan otklon (elektroda A). Ako se val depolarizacije odmiče od elektrode, elektroda će snimiti negativni otklon (elektroda B). Ako se val depolarizacije miče okomito na elektrodu, elektroda će snimiti bifazni val (elektroda C). Učinci repolarizacije su točno suprotni onima depolarizacije, kako se i očekuje.

12 pogleda na srce

Da je srce jednostavno kao jedna stanica miokarda, nekoliko elektroda za snimanje dalo bi nam sve informacije potrebne za opis njegove električne aktivnosti. Ipak, kako smo već vidjeli, srce nije tako jednostavno - Vama na teret, kao i autorima knjiga o EKG - u.

Srce je trodimenzionalno. Njegova električna aktivnost mora se također razmatrati i razumjeti u tri dimenzije. Nekoliko elektroda nije primjereno za ovo i to je činjenica koju su originalni elektrokardiografi shvatili prije gotovo jednog stoljeća kada su snimali prve odvode s udova. Danas se standardni EKG sastoji od 12 odvoda, a svaki je određen smještajem i orijentacijom različitih elektroda na tijelu. Svaki odvod srce gleda iz jedinstvenog ugla, poboljšavajući njegovu osjetljivost na određenu regiju, pod cijenu gubitka osjetljivosti u drugim regijama. Što više perspektiva, više dobivenih informacija. Kako bi se očitao EKG i dobilo što je više informacija moguće, trebate shvatiti sustav s 12 odvoda.

Kako bi se pripremio pacijent za EKG s dvanaest odvoda, dvije elektrode se smještaju na ruke i dvije na noge. One stvaraju osnovu za šest odvoda s udova, koji uključuju tri standardna odvoda i tri kožna odvoda (ovi termini će uskoro dobiti smisao). Šest elektroda se također stavlja na prsa, stvarajući šest prekordijalnih odvoda.

Točno snimanje će malo varirati ovisno o preciznom smještanju elektroda. Stoga, pridržavanje protokola pozicioniranja je vrlo važno kako bi se dopustila usporedba EKG - a u različitim trenutcima i različitim okolinama.

Šest odvoda s udova

[[Image:02_-32_-_Odvodi_s_udova_EKG.png|right|thumb|350px|Frontalna ravnina je koronalna ravnina. Odvodi s udova vide električne sile koje se kreću gore i dolje te lijevo i desno u frontalnoj ravnini.]]

Odvodi s udova gledaju na srce u vertikalnoj ravnini nazvanoj frontalna ravnina. Frontalna ravnina može se zamisliti kao ogromni krug  položen na tijelo pacijenta. Taj krug je zatim obilježen stupnjevima. Odvodi s udova bilježe električne sile (valove depolarizacije i repolarizacije) krećući se gore i dolje te lijevo i desno kroz taj krug.

Kako bi se stvorilo šest odvoda u frontalnoj ravnini, svaka elektroda je varijabilno označena kao pozitivna ili negativna (to se postiže automatski na EKG uređaju). Svaki odvod ima svoj specifični pogled na srce, odnosno kut orijentacije. Kut svakog odvoda može se odrediti crtanjem linije od negativne elektrode prema pozitivnoj elektrodi. Rezultantni kut se zatim izražava u stupnjevima, ucrtavanjem na zamišljenu kružnicu frontalne ravnine.

Tri standardna odvoda objašnjena su ovako: Prvi odvod (I) nastaje kada je lijeva ruka pozitivna, a desna ruka negativna. Kut orijentacije je

0°.

Drugi odvod (II) nastaje kada su noge pozitivne, a desna ruka negativna. Kut orijentacije je 60°.

Treći odvod (III) nastaje kada su noge pozitivne, a lijeva ruka negativna. Kut orijentacije je 120°.

[[Image:02_-33_-_Standardni_odvodi_s_udova.png|400px]]

Tri augmentirana odvoda stvaraju se malo drukčije. Odabere se samo jedan pozitivan odvod, a ostali su negativni, tako da njihov prosjek u principu služi kao negativna elektroda (uzemljenje). Nazivaju se augmentiranim odvodima, jer EKG uređaj mora pojačati signal kako bi se stvorila adekvatna snimka.

Odvod aVL se stvara stavljanjem pozitivne elektrode na lijevu ruku, a drugi udovi su negativni. Kut orijentacije je -30°.

Odvod aVR se stvara stavljanjem pozitivne elektrode na desnu ruku, a drugi udovi su negativni. Kut orijentacije je -150°.

Odvod aVF stvara se stavljanjem pozitivne elektrode na noge, dok su drugi udovi negativni. Kut orijentacije je +90°.

Na slici ispod, svih šest odvoda frontalne ravnine, označeni su prikladnim kutovima orijentacije. Baš kao što naša tri promatrača gledaju slona iz vlastite jedinstvene perspektive, tako svaki odvod percipira srce iz vlastite, jedinstvene perspektive.

Odvodi II, III i aVF nazivaju se inferiornim odvodima, jer daju najučinkovitiji uvid u inferiornu površinu srca. Inferiorna površina srca ili zid srca je anatomski termin koji označava dno srca, točnije, dio koji leži na dijafragmi.

Odvodi I i aVL često se nazivaju lijevim lateralnim odvodima, jer daju najbolji pogled na lijevi, lateralni zid srca.

aVR je solist, možete ga zvati kako hoćete.

Upamtite ovih šest odvoda i njihove kuteve.

Šest prekordijalnih odvoda

Šest prekordijalnih odvoda ili prsnih odvoda je još lakše shvatiti. Poredani su preko prsa u horizontalnoj ravnini, kako se vidi na slici. Dok odvodi frontalne ravnine vide električne sile koje se kreću gore i dolje te lijevo i desno, prekordijalni odvodi snimaju sile koje se kreću anteriorno i posterorno.

Kako bi se stvorilo šest prekordijalnih odvoda, svaka prsna elektroda je pozitivna, a cijelo tijelo se uzima kao uzemljenje. Šest pozitivnih elektroda, koje stvaraju prekordijalne odvode V1 - V6, smještene su ovim redoslijedom:

V1 smješten je u četvrtom interkostalnom prostoru s desne strane sternuma. V2 smješten je u četvrtom interkostalnom prostoru s lijeve strane sternuma.

V3 smješten je između V2 i V4.  

V4 smješten je u petom interkostalnom prostoru, u medioklavikularnoj liniji. V5 smješten između V4 i V6. V6 smješten je u petom interkostalnom prostoru, u medioaksilarnoj liniji.

Baš kao odvodi s udova, svaki prekordijalni odvod ima vlastitu crtu gledanja i regiju srca koju najbolje sagledava.

Sjetite se kako desni ventrikul leži anteriorno i medijalno u prsnoj šupljini, a lijevi ventrikul leži posteriorno i lateralno. Odvodi V1 i V2 leže direktno preko desnog ventrikula, V3 i V4 preko interventrikularnog septuma, a V5 i V6 preko lijevog ventrikula.

Odvode V1 - V4 često se naziva anteriornim odvodima, a V5 i V6 uz odvod I i aVL - lijevim lateralnim odvodima.

OdvodiSkupinaV1, V2, V3, V4 anteriorniI, aVL, V5, V6 lijevi lateralni II, III, aVF posteriorniaVRsolistVažno je prepoznati kako svaka EKG elektroda snima samo prosječni protok struje u danom tenutku. Stoga, iako će mali dio lokalne struje simultano teći u svim smjerovima, svaki odvod snima samo trenutni prosjek ovih sila.

Tako, iz kaosa, dolaze samo jednostavni uzorci.

Koncept je zaista jako jednostavan, iako analogija ne bi bila na odmet. Recimo, tijekom nogometne utakmice, vratar može dodavati loptu mnogo puta različitim članovima ekipe. Neke lopte će naravno ići lijevo, druge desno, druge pak ravno. Ipak, na kraju utakmice, prosječan smjer svih udaraca golmana vjerojatno će biti ravno naprijed, prema suprotnom golu. Taj prosjek se može predstaviti jednom strjelicom ili vektorom.

Taj vektor je točno ono što EKG elektrode snimaju kada mjere tok struje u srcu. Orijentacijski kut vektora predstavlja prosječni smjer toka struje, a njegova dužina predstavlja napon (amplitudu) struje.

U bilo kojem trenutku, električne sile koje se kreću u srcu, mogu se predstaviti jednim vektorom, a ovaj vektor se prevodi kroz svih 12 odvoda u jednostavni valni uzorak koji vidimo na EKG - u.

Normalni EKG s 12 odvoda

Sada znamo sve tri stvari potrebne za razumijevanje normalnog 12 - odvodnog EKG - a: Normalni put električne aktivacije srca i imena segmenata, valova i intervala koji se stvaraju; orijentaciju svih 12 odvoda - šest u frontalnoj ravnini i šest u horizontalnoj ravnini; jednostavni koncept po kojem svaki odvod snima prosječni tok struje u bilo kojem trenutku.

Sve što sada trebamo jest uzeti ono što već znamo i zaključiti kako svaki val izgleda na svakom od 12 odvoda.

P val

Atrijska depolarizacija započinje u sinusnom čvoru, visoko u desnom atriju. Desni atrij depolarizira se prvi, a zatim se depolarizira lijevi atrij. Vektor toka struje atrija usmjeren je s desna na lijevo i lagano

inferiorno (velika strjelica na slici).

Svaki odvod koji snima val atrijske depolarizacije koji se kreće prema njemu, snimit će pozitivni otklon na EKG papiru. Lijevi lateralni i inferiorni odvodi odgovaraju ovom opisu. U frontalnoj ravnini ovi odvodi uključuju lijeve lateralne odvode I i aVL te inferiorne odvode II i aVF.

Odvod III, koji je također jedan od inferiornih odvoda, pozicioniran je malo drukčije. Usmjeren je najviše udesno (orijentacija +120 stupnjeva) od svih inferiornih odvoda, te tako leži gotovo okomito na atrijsku struju. Kako se može predvidjeti, odvod III često snima bifazni P val.

Odvod aVR, koji je usmjeren najviše desno od svih odvoda frontalne ravnine (orijentacija -150 stupnjeva), vidi struju kako se odmiče od njega - snima čisto negativni otklon.

U horizontalnoj ravnini, lijevi lateralni odvodi V5 i V6 snimaju pozitivni otklon, baš kao i odvodi I i aVL u frontalnoj ravnini. Odvod V1, koji leži iznad desnog srca, orijentiran je okomito na smjer toka struje i snima bifazni val, baš kao i odvod III. Odvodi V2 - V4 su varijabilni.

Pošto su atriji maleni, napon koji mogu stvoriti je također malen. Amplituda P vala normalno ne prelazi više od 0.25 mV (2.5 mm, ili dva i pol mala kvadrata) u bilo kojem odvodu. Amplituda P vala je obično najpozitivnija na odvodu II i najnegativnija na odvodu aVR.

No, ljudi se razlikuju

Potrebno je napomenuti kako anatomske i orijentacijske varijacije srca od osobe do osobe ne ostavljaju prostora za apsolutna pravila. Primjerice, iako je P val na odvodu III obično bifazan, nije neobična njegova negativnost kod savršeno normalnog srca. Sve što je potrebno za to je promjena od nekoliko stupnjeva vektora toka struje kako bi se bifazni val pretvorio u negativni. Ovo se može dogoditi, primjerice, kada je srce pacijenta usmjereno lagano drukčije u prsnoj šupljini. Zbog toga normalni kutovi orijentacije vektora se daju u rasponima, a ne kao fiksni broj. Tako je primjerice normalan raspon vektora P vala od 0 do 70 stupnjeva.

PR interval

PR interval predstavlja vrijeme od početka depolarizacije atrija do početka depolarizacije ventrikula. Uključuje odgodu u provođenju impulsa koja se događa u AV čvoru. PR interval normalno traje od 0.12 do 0.2 sekundi (3 do 5 mm na EKG papiru).

PR segment

PR segment predstavlja vrijeme od završetka depolarizacije atrija do početka depolarizacije ventrikula. PR segment je obično horizontalan i teče po istoj osnovnoj liniji kao i početak P vala.

QRS kompleks je kompleksan, ali ne i kompliciran

Naš val električne depolarizacije, koji nastaje u AV čvoru, sada je spreman za ulazak u ventrikule.

Septalni Q valovi

Interventrikularni septum, mišićni zid koji razdvaja desni i lijevi ventrikul, prvi je koji se depolarizira i to se događa u smjeru slijeva na desno. Mali septalni snop lijevog provodnog ogranka odgovoran je za brzu dostavu vala depolarizacije u ovu regiju srca.

Septalna depolarizacija nije uvijek vidljiva na EKG - u, ali kada je vidljiva, mala lijevo - desna depolarizacija stvara sitni negativni otklon na jednom ili nekoliko lijevih lateralnih odvoda. Ovaj inicijalni negativni otklon ili Q val, stoga se može vidjeti na odvodima I, aVL, V5 i V6. Ponekad, mali Q valovi se također mogu vidjeti na inferiornim odvodima te na V3 i V4.

Normalni septalni Q valovi imaju amplitudu ne veću od 0.1 mV.

Depolarizacije ostatka ventrikularnog miokarda

Ostatak ventrikula, koji se sastoji od srčane mišićne mase je sljedeći koji se depolarizira. Lijevi ventrikul ima puno veću mišićnu masu nego desni ventrikul, stoga dominira ostatkom QRS kompleksa. Prosječni vektor toka struje naginje ulijevo. Normalno, ovaj vektor može pokazivati bilo gdje od 0 do 90°. U frontalnoj razini se stoga može vidjeti veliki pozitivni otklon (R val) na lijevim lateralnim i inferiornim odvodima. Odvod aVR, koji je usmjeren udesno, snima duboki negativni otklon (S val).

U horizontalnoj ravnini, odvodi V1 i V2, koji leže iznad desnog ventrikula, snimaju duboke S valove, jer se struja kreće ulijevo, tj. odmiče se od njih. Suprotno, odvodi V5 i V6, ležeći iznad lijevog ventrikula, snimaju visoke pozitivne R valove. Odvodi V3 i V4 predstavljaju prijelaznu zonu i obično jedan od ovih odvoda snima bifazni val, tj. R val i S val gotovo jednakih amplituda.

Ovaj uzorak progresivno povećavajuće amplitude R vala tijekom prelaska s desna na lijevo preko prekordijalnih odvoda naziva se progresijom R vala. Odvod V1 bilježi najmanji R val; odvod V5 najveći (R val na odvodu V6 je obično malo manji nego na odvodu V5). Također govorimo o prijelaznoj zoni, prekordijalnom odvodu ili odvodima gdje QRS kompleks iz predominantno negativnog prelazi u predominantno pozitivni. Normalna prijelazna zona je na odvodima V3 i V4.

Amplituda QRS kompleksa mnogo je veća nego amplituda P vala jer ventrikuli, zbog mnogo veće mase nego atriji, mogu stvarati mnogo veći električni potencijal.

QRS interval

Normalni QRS interval, koji predstavlja trajanje QRS kompleksa, traje 0.06 do 0.1 sekundi.

ST segment

ST segment je obično horizontalan ili lagano uzlazni na svim odvodima. Predstavlja vrijeme od završetka ventrikularne depolarizacije do početka ventrikularne repolarizacije.

T val

Ventrikularna repolarizacija stvara T val na EKG-u. T val je obično pozitivan na odvodima s visokim R valovima.T val predstavlja repolarizaciju ventrikula.

Za razliku od depolarizacije, koje je uvelike pasivna, repolarizacija zahtjeva utrošak velike količine stanične energije (prisjetite se membranskih crpki). T val je visoko podložan različitim utjecajima, srčanim i onim ekstrakardijalnim (primjerice hormonalnim, neurološkim) te je stoga i izgledom varijabilan.

Ipak, možemo izvesti neke generalne izjave. U normalnom srcu, repolarizacija obično započinje u posljednjem području srca koje se depolariziralo te putuje unatrag, u smjeru obrnutom od vala depolarizacije. S obzirom na to da dolazni val depolarizacije i povratni val repolarizacicije stvaraju pozitivni otklon na EKG - u, iste elektrode koje su snimile pozitivni otklon tijekom depolarizacije (visoki R val) također će snimiti pozitivni otklon tijekom repolarizacije (pozitivni T val). Stoga je tipično i normalno vidjeti pozitivne T valove na istim odvodima gdje smo vidjeli i visoke R valove.

Amplituda ili visina normalnog T vala iznosi otprilike jednu do dvije trećine odgovarajućeg R vala.

QT interval

QT interval odgovara vremenu od početka depolarizacije ventrikula do završetka depolarizacije ventrikula. Stoga uključuje sve električne promjene koje se događaju u ventrikulima. S vremenskog stajališta, veći dio QT intervala odgovara ventrikularnoj repolarizaciji nego depolarizaciji (tj. T val je širi nego QRS kompleks).

Trajanje QT inervala proporcionalno je frekvenciji srca. Što brže srce kuca, brže se mora repolarizirati kako bi se pripremilo za sljedeću kontrakciju; kraći je QT interval. Suprotno, kada srce kuca sporije, nema žurbe u repolarizaciji i QT interval je dugačak. Općenito, QT interval čini otprilike 40% normalnog srčanog ciklusa, koji se mjeri od jednog R vala do sljedećeg R vala.

QT interval čini oko 40% svakog srčanog ciklusa (R-R interval). Što brže srce kuca, kraći je QT interval. Srce znatno brže kuca na slici B nego na slici A, te je QT interval, odgovarajuće, znatno kraći.

Sažetak - Orijentacija valova na normalnom EKG - u

P val je malen i obično pozitivan na lijevim lateralnim i inferiornim odvodima. Obično je bifazan u odvodima III i V1. Obično je najpozitivniji na odvodu II i najnegativniji na odvodu aVR.

QRS kompleks je velik i visoki R valovi (pozitivni otkloni) obično se vide na većini lijevih lateralnih i inferiornih odvoda. Progresija R vala odnosi se na uzastopno povećanje R valova pri prolasku kroz prekordijalne odvode od V1 do V5. Mali inicijalni Q val, koji predstavlja septalnu depolarizaciju, često se može vidjeti na jednom ili nekoliko lijevih lateralnih odvoda, a ponekad i na inferiornim odvodima.

T val je promjenjiv, ali je obično pozitivan na istim odvodima gdje je i visoki R val.