valoración enfermera - por dominios.2

7/25/2019 Valoracin Enfermera - Por Dominios.2

1/10

VALORACIN ENFERMERA

ENFERMEDADES QUE PADECE:

CONOCE SOBRE SU ENFERMEDAD:

HBITOS NOCIVOS: Alcohol Tabaco

MEDICACIN QUE TOMA EN CASA:

CONOCE LOS FARMACOS QUE TOMA:

Sigi!ca"o "# la Sal$":

D#%c&i'ci( "# %$ E%)a"o "# Sal$": *Ho%'i)ali+acio#%, ci&$g-a%./

CUMPLIMIENTO DEL R01IMEN TERAP0UTICO:

Fa&2acol(gico

E3#&cicio

Di#)a

R#4i%io#%

C$2'l# ci)a% 25"ica%

Dominio 1: Promocin de la salud

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

NO

SI NOSI

NO

SI

NO


2/10

F#cha "#l 6l)i2o co)&ol 25"ico:

C$i"a"o& $i# #"$caci( %ai)a&ia

D5!ci) "# cooci2i#)o% *F 8 E 8 D 8 R /

Co2'l#3i"a" "#l &5gi2# )#&a'5$)ico *F 8 E 8 D 8 R /

F= Farmacolgico E= Ejercicio D= Dieta R= Revisiones

Observaciones:

Diagnstico Enfermero: Manejo del rgimen terautico!

DENTICIN: Ico2'l#)a Co2'l#)a U%o "# '&()#%i%

MUCOSA ORAL: I)ac)a L#%io#%

APETITO: Di%2i$i"o No&2al A$2#)a"o

TIPO DE DIETA HABITUAL:9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS E%'#ci!ca&:99999999999999999999999999999999999999999999

TALLA: 9999999999999999 PESO: 9999999999999999 IMC ;P#%o * RESULTADO: 999999999

Ba3o '#%o * 20 No&2o'#%o *?@?/ Sob'#%o *?@/

Ob#%i"a" * 30

SATISFCCIN CON EL PESO:

SI NO

SI

NO

Dominio ": #utricin

SI NO

SI

NO

SI

NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI

NO

NO

SI NO


3/10

ALTERACIN DEL APETITO A$2#)a"o Di%2i$i"oD#%"#: 99999999999999999

Lo a)&ib$# a: 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 CAMBIOS DE PESO LTIMOS SEIS MESES: ALIMENTACIN: A$o NPO D L-7$i"a D

Bla"aD S#ca D Co2'l#)a D Hi'logl6ci"a D Hi'o%("ica

D Hi'#&cal(&ica D Hi'#&'&o)5ica D F(&2$laEl#2#)al

SONDAS: Na%ogG%)&ica #$o%)o2-a ALIMENTOS NO PERMITIDOS:

9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 DIETA PRESCRITA: Ab%ol$)a O&al E)#&al Pa)#&al

Ti'o "# %o"a: 9999999999999999999999999999999999 F#cha "# colocaci(: DIFICULTAD PARA DE1LUTIR

L-7$i"o% S(li"o% D#%"#:9999999999999999999

VMITOS= NUSEAS: D#%"#: 9999999999999999

PIEL MUCOSAS: Hi"&a)a"a% S#ca% E"#2a%

Observaciones:Diagnsticos Enfermeros: Dese$uilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades! Dese$uilibrionutricional ingesta suoerior a las necesidades! Riesgo de dese$uilibrio nutricional ingesta sueior a lasnecesidades! E%ceso de volumen de l&$uidos! D'cit de volumen de l&$uidos! Riesgo de d'cit devolumen de l&$uidos!

SISTEMA DE ELIMINACIN: Paal So"a Col#c)o& U&ia&io

O&ia E%'o)G#aI&&igaci( V#%ical HBITOS VESICALES: R5gi2# No&2al Poli$&ia A$&ia PROBLEMAS AL ORINARS#%aci( "# $&g#cia Di%$&ia Pola7$i$&iaNic)$&ia INCONTINENCIA URINARIA To)al Noc)$&a

HBITOS INTESTINALES: R5gi2# No&2al Dia&a MocoM#l#aH#2a)o7$#cia Colo%)o2-a T##%2o c)al Ca"a 999999"-a%

U)ili+a laJa)#% E%'#ci!ca&:9999999999999999999999999999999999999999999999

Observaciones:Diagnstico Enfermero: Retencin urinaria! Riesgo de retencin urinaria! (ncontinencia urinaria deurgencia! Diarrea! Estre)imieto!

Dominio *: Eliminacin

Dominio +: ,ctividad-Reoso

SI NO

SI NOSI N

OSI N

OSI N

OSI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

D D M MSI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO


4/10

MOVILIDAD FKSICA: No&2al Flaci"#+ T&acci( Pa%ia%='l#3ia%A2'$)acio#%

R#'o%o=i2o4ili"a" P5&"i"a $cioal F&ac)$&aPa&Gli%i% Po%)&aci(

P&()#%i% H#2i'a%ia

FUERAMUSCULAR: Co%#&4a"a Di%2i$i"a

AMBULACIN: Po& %i %olo A%i%)i"a Co a"a"o& PULSO: No&2al Ta7$ica&"ia B&a"ica&"ia A&&i)2ia RESPIRACIN: E%'o)G#a CG$la a%al V#)$&i R#%#&4o&io

TET T&a7$#o)o2-a DIFICULTAD RESPIRATORIA

Di%#a "# #%$#&+o Di%#a "# 'o%o Ciao%i%

Pci%a O2 habi)$al2#)#

REPOSO: Ab%ol$)o R#la)i4o INSOMNIO

S# l#4a)a "#%ca%a"o U)ili+a a$"a 'a&a "o&2i&E%'#ci!ca&: 99999999999999999999

Observaciones:Diagnstico Enfermero: D'cit de autocuidado .ba)o/ vestido/ uso del 0/ alimentacin2! Deterioro dela

NIVEL DE CONCIENCIA:Al#&)a *hi'#&4igila)#/ Co%ci#)# E%)$'o&o%o=a

Co2a ORIENTADO=A P#&%oa Ti#2'o

E%'acio CONTENIDO DE PENSAMIENTO DISTORSIONADO *IDEAS DELIRANTES/

DETERIORO SENSORIAL: Nig$o Vi%$al 1$%)a)i4aA$"i)i4a TGc)il Ola)o&ia Ci#%)5%icaESCALA DE 1LAS1O: P$)a3# To)al 9999999R#%'$#%)a Oc$la& ? R#%'$#%)a V#&bal ? R#%'$#%)a Mo)o&a ?

Dominio 3: Rececin-ognicin

D I

,utonom&a ara lavida diaria:

AUTONOMO AUDAPARCIAL

AUDATOTAL

Bao= higi##V#%)i"o

U%o "#l CAli2#)aci(

Mo4ili"a"="#a2b$laci(

SI NO

SI NOSI NO

SI NO

SI NO

SI NO


5/10

ALTERACIONES DE LA MEMORIA Co&)o 'la+o La&go 'la+o DIFICULTAD PARA COMUNICARSE

Habla& Aa%ia Di%a&)&ia T&a7$#o%)o2-aO)&o i"io2aV#&O-&

PROT0SIS SENSORIALES E%'#ci!ca& )i'o:

9999999999999999999999999999999999999999 DIFICULTADES PARA EL APRENDIAE

E%'#ci!ca&:999999999999999999999999999999999

Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana

Observaciones:Diagnstico Enfermeros: Riesgo de confusin aguda! onocimientos de'cientes! Deterioro de lacomunicacin verbal! Dasatencin unilateral! 4rastornos de la ercecin sensorial!

ESTADO DE NIMO=EMOCIONAL AL IN1RESO: T&a7$ilo Poc$'a"o

A%io%o NORMALMENTE LO1RA LO QUE SE PROPONES# i&a4alo&a No&2al S# %$'#&4alo&a

CONCEPTO DE SI MISMO: Po%i)i4o N#ga)i4o

SENSACIN DE FRACASO: Fa2ilia& Labo&al P#&%oal

CONDUCTA: I)&o4#&)i"o EJ)&o4#&)i"o

AUTOCUIDADO: PARTICIPA No 'a&)ici'a

ACEPTACIN IMA1EN CORPORAL

P0RDIDA DE UNA PARTE CORPORAL:

AUTOESTIMA: No&2al Ba3a Al)a

Observaciones:Diagnstico Enfermeros: 5aja autoestima situacional! 4rastorno de la imagen cororal!

CON QUIEN VIVE: Solo Fa2ilia O)&o%999999999999999999999999999999999999

FUENTES DE APOO: Fa2ilia A2igo% O)&o%99999999999999999999999999999999

Dominio 6: ,utoercecin

SI NO

Dominio 7: Rol- Relaciones

SI NOSI NO

SI NOSI NO

SI NO

SI NO

SI NO


6/10

PERSONAS A SU CAR1O:

CUIDADOR PERSONAL:9999999999999999999999999999999999

SITUACIN LABORAL: 99999999999999999999999999999999999

RELACIN CON LA FAMILIA: A#c)i4a I"i#)# Ho%)il

RELACIN CON EL PERSONAL: A#c)i4a I"i#)# Ho%)il

COMUNICACIN: Sab# l##& Sab# #%c&ibi& Habla7$#ch$a

Habla alg6 "ial#c)o: 999999

PROBLEMAS FAMILIARES: Nig$o a'a)# Alcoholi%2o Pa"illa3#

D&oga"icci( Aba"oo %ocial Pob+a#J)a

Paci#)# o&G#o Paci#)# NN

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Ac#')a No ac#')a

MANIOBRAS DE RESUCITACIN: Si RCP Si TET Si Bol%#o

No RCP No TET No Bol%#oBo2ba "# i$%i(

REQUIERE CUIDADOS DE ENFERMEDAD TERMINAL:

APOO FAMILIAR: B$#o R#la)i4o R#cha+oNo ha a2ilia

CONFLICTO EN EL FUNCIONAMIENTO =O RELACIONES DE LA FAMILIACa2bio "# &ol#% a2ilia% No ac#')aci( "# la

##&2#"a" "#l 'aci#)#Valoracin del cuidador personal

Difcultad para el cuidado de la persona enerma

Complejidad de los cuidados

Problemas de salud del cuidador Fsica mocional


Observaciones:

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NOSI NO


7/10

Diagnstico Enfermeros: Riesgo de cansancio en el rol de cuidador! ansancio en el rol de cuidador!(nterrucin de los rocesos familaires! P: Riesgo social .derivar al trabajador social2

ESTADO CIVIL: Sol)#&o Ca%a"o Vi$"o Di4o&cia"oCo4i4i#)#

S#'a&a"o MENOR DE EDAD: 999999 ao%

NMERO DE HIOS FELICIDAD CONU1AL:

PROBLEMAS DE IDENTIDAD SEUAL:

ANTECEDENTES DE ITS:

TOMA ANTICONCEPTIVOS: E%'#ci!ca&:999999999999999999999999

SU ENFERMEDAD HA INFLUIDO DE AL1UNA MANERA EN SU SEUALIDAD QUIERE RECIBIR AUDA O INFORMACIN


Observaciones:Diagnstico Enfermero: Patrn se%ual inefectivo!

RESPUESTA AL ESTR0S: T&a7$ilo Ag%i4o T&i%)# LGbilT#2#&o%o

Poc$'a"o N#&4io%o I&&i)abl#

ACTITUD FRENTE AL TRATAMIENTO: N#ga)i4a Po%i)i4a

Dominio 8: 9e%ualidad

SI NO

SI NO

SI NO

Dominio : ,frontamiento-4olerancia al estrs

NO

SI NOSI NO


8/10

FOBIAS: Mi#"o a ca-"a% Mi#"o a i#c)abl#% Mi#"o al#2ba&a+o

Mi#"o a ci&$g-a Mi#"o a la 2$#&)# Mi#"o a)&a%'la)#%

Mi#"o a )&a%$%io#%

ADAPTACIN AL MEDIO HOSPITALARIO:

INTENTO DE SUICIDIO: NW "# 4#c#%:999999999999

EPRESASENTIMIENTOS =O SE OBERVAN SI1NOS DE PREOCUPACIN POR LA SITUACIN

A%i#"a" *ca$%a i#%'#c-!ca/ T#2o& *ca$%a #%'#c-!ca/ Lo a)&ib$# a:9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

SE OBSERVAN SI1NOS DE PREOCUPACIN EN RELACIN A P0RDIDAS DE SALUDF-%ica F$cioal Social

DUELO EJ'%a %#)i2i#)o% "#: N#gaci( I&a D#'%i( Pac)o

Ac#')aci( EPRESA =O OBSERVA FALTA DE CONDUCTAS ADECUADAS O RECURSOS PARA AFRONTAR SU

SITUACIN O SUS CONSECUENCIAS

Lo a)&ib$# a:9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999


Observaciones:Diagnstico Enfermeros: ,nsiedad! 4emor! Duelo anticiado! ,frontamiento ine'ca;! ,frontamientofamiliar comrometido!

)

TIENE AL1UNA CREENCIA RELI1IOSA O CULTURAL QUE LE 1USTARKA QUETUVI0RAMOS EN CUENTA DURANTE SU HOSPITALIACIN

E%'#ci!ca&:

999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

RELI1IN QUE PROFESA: 9999999999999999999999999999999999

RESTRICCIONES RELI1IOSAS: 9999999999999999999999999999999

SOLICITA APOO ESPIRITUAL:

ACEPTA TRANSFUSIONES SAN1UKNEAS:

SI NO

SI NO

SI NO

Dominio 1


9/10

DIFICULTAD PARA TOMAR DECISIONES:

PRINCIPAL VALOR QUE PRACTICA: 999999999999999999999999999

CONEIONES CON: A&)# M6%ica Li)#&a)$&a Da+a

Observaciones:Diagnstico Enfermeros: 9ufrimiento esiritual! onicto en la toma de decisiones!

PROCEDIMIENTOS INVASIVOSSo"a 4#%ical Ti'o: 999999999999999999999

F#cha "# colocaci(:

E9,>, DE 5R,DE#-5ER?94RO#

Percecin

sensorial

E%osicina la

@umedad ,ctividad Movilidad #utricin

Roce Aeligro delesiones

F,4OR DER(E9?O

Sili2i)aci( Ra&a2#)#

D#a2b$lac

Sili2i)acio#% EJc#l#)#

X Y No&i#%go

Ligli2i)a"a

Oca%ioal2#)#

D#a2b$laoca%

Ligli2i)a"a A"#c$a"a

No ha'&obl#2a Y Ba3o

? M$li2i)a"a ? A 2#$"o ? E %illa

? M$li2i)a"a

?Ia"#c$a"a

? P&obl'o)#cial Z Al)o=2#"io

Co2'lli2i)a"a

Co%)h62#"a E ca2a I2(4il M$ 'ob P&obl#2a

4O4,> E!5R,DE#: BBBBBBBBB Reevaluacin: C 18 9in Riesgo-Semanal 16-18 5ajo-C/4 das

16 ,ltomedio-Diario V-a 4#o%a H#&i"a 7$i&6&gica Da3#%

PIEL KNTE1RA: T$&g#)# PGli"a Diao&5)ica S#caF&-a Ic)5&ica

Cia()ica EDEMAS: F(4#a LESIONES: H#2a)o2a% Fl#bi)i% C#l$li)i% UPP: A)ig$a N$#4a IW IIW IIIW IVW [RIES1O DE CAKDAS [RIES1O DE ASPIRACIN

RIES1O DE ALTERACIONES NERVIOSAS O VASCULARES

E"#2a% E%caola% T&accio#%Co)#cio#% 2#cGica% INCAPACIDAD PARA ELIMINAR LAS SECRECIONES

I2o4ili"a" To% i#!ca+ A$2#)o %#ccio#%Dolo&

RIES1O DE LESIONARSE O LESIONAR A OTROSHi%)o&ia "# i)#)o% 'io% V#&bali+aci( "# i)#cio#%

[Lo% ac)o% lacioa"o% "# #%)o% "iag(%)ico% #%)G #J'lo&a"o% # o)&o% "o2iio%

SI NO

Dominio 11: 9eguridad-Proteccin

SI NOD D M M

SI NO

\ \\

\\\

SI NOSI NO

SI NO

SI NO


10/10

Observaciones:Diagnstico Enfermeros: Riesgo de infeccin! Riesgo de deterioro de la integridad cutnea! Deteriorode la integridad cutnea! Riesgo de ca&das! Riesgo de disfuncin neurovascular erifrica! >imie;a delas v&as areas! Riesgo de violencia autodirigida! Giertemia! Giotemia! Riesgo de suicidio! Deteriorode la mucosa oral!

TIENE DOLOR =O MALESTAR P$)6# la i)#%i"a" "# %$ "olo&"# a @ *2#o% a 2G%/: 99999999

Locali+aci( "#l "olo&:999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

M#"i"a% 7$# $)ili+a 'a&a 'alia&lo:999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

[NUSEASLo a)&ib$# a: 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999

VMITO

[Lo% ac)o% lacioa"o% "# #%)o% "iag(%)ico% #%)G #J'lo&a"o% # o)&o% "o2iio%

Observaciones:Diagnstico Enfermeros: Dolor! #useas!

No %# #%)G $)ili+a"o "iag(%)ico% "# #%)# "o2iio

HIuiere comentar algo $ue no @aAamos @abladoJ

De todo lo dic@o/ H$u es ara usted lo ms imortanteJ

Da)o% cogi"o% "# E#&2#&a=o F#chaFi&2a

Dominio 1": onfort

Dominio 1*: recimiento-Desarrollo

SI NO

SI NO

SI NO

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