valoraciÓn del desempeÑo fÍsico en adultos mayores dr. fernando coto yglesias médico...
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VALORACIÓN DEL DESEMPEÑO FÍSICO
EN ADULTOS MAYORES
Dr. Fernando Coto YglesiasMédico Especialista en Geriatría
Hospital Nacional de Geriatría y GerontologíaServicio Hospital de Día
Generalidades
El abordaje multifuncional es una de las características distintivas de la geriatría.
La valoración funcional es parte fundamental de una buena historia clínica geriátrica.
Busca definir dependencia y discapacidad, sus grados y pronóstico.
La valoración funcional representa el mejor método clínico para establecer la presencia de la fragilidad.
Modelo del Proceso Discapacidad
Enfermedad, lesión, condición. Congétina/adquirida.
Disfunción y anormalidades estructurales localizadas en órganos y sistemas específicos (p.e. cardiovascular, musculoesquelético,etc).
Restricciones para la realización de las actividades físicas y mentales básicas (deambular, escaleras, hablar, levantar objetos, apretar).
Dificultad para la realización de AVD (cuido personal, cuido del hogar, ocupación, etc).
Verbrugge LM, Jette AM. Soc Sci Med 1994;38:1-4.
PATOLOGÍA
DEFICIENCIA
DISCAPACIDAD
MINUSVALÍA
Modelos Conceptuales
Enfermedad DiscapacidadDeficiencia Minusvalía1
Discapacidad2Limitación Funcional
DeficienciaEnfermedad
1. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía. Ginebra 1980.
2. Nagi SZ. En Discapacidad de América: Hacia una Agenda Nacional para la Prevención. 1991:309-327.
Denervación muscular
Post-trauma brazo
Atrofia Muscular
No puede jalar objetos
Cambio trabajo, limitación AVD y
pasatiempos
Limitación Funcional y Discapacidad
La limitación funcional y discapacidad deben entenderse como puntos distintos en el proceso de deterioro y no como sinónimos.
Ambas se pueden medir mediante instrumentos específicos.
Modelos Conceptuales
Enfermedad Deficiencia DiscapacidadLimitación Funcional
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
Fragilidad
Envejecimiento acelerado
Modelo de Fragilidad
MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS
FUERZAS ENTRÓPICAS
Umbral Detección Clínico
Umbral de Discapacidad
Acúmulo de Riesgos y Disfunción
Homeostática
Mecanismo de Enfermedad Única
(exceso de entropia)
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
La Fragilidad es
Un proceso de agotamiento de los mecanismos de mantenimiento homeostático.
Distinto de la discapacidad.
Acelerado y Condicionado por las enfermedades, pero distinto de comorbilidad.
Sistema Nervioso, Musculoesquelético, Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados.
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
Aumento sistemas defectuosos aumento de fragilidad
Fried et al: fallos en distintos sistemas se suman hasta llegar a punto crítico después del cual aparece la fragilidad.
Predicción NO es linear, ORs aumentan a “saltos”:– OR 4.8 si 1-2 alteraciones– OR 11 si 3-4 alteraciones– OR 26 si 5+
J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009 Oct;64(10):1049-57
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
↓ homeostasis(fragilidad)
- Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte.- Una vez que se han cruzado umbrales clínicos Discapacidad y Dependencia es difícil regresar.. Puntos más bajos son de MAL pronóstico en cuanto de recuperación funcional.
Umbral de Discapacidad
Umbral de Dependencia
↓ Desempeño Funcional Progresivo
Pérdida Capacidad FuncionalModelo envejecimiento usual (sin enfermedad)
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
↓ homeostasis(fragilidad)
- Proceso de desgaste de distintos mecanismos homeostáticos.- Debe tener un umbral para manifestarse clínicamente- Personas que cruzan umbral tienen alto riesgo de eventos adversos de salud.- Frágiles son los que presentan los síndromes geriátricos ante el stress o el “desgaste”
Umbral de Discapacidad
Umbral de Dependencia
↓ Desempeño Funcional Progresivo
Propuesta Clínica de la Fragilidad
UMBRAL FRAGILIDAD?
Zona Fragilidad
SÍNDROMES GERIÁTRICOS
INTERMITENTES & PERSISTENTES
Edad (años)
Capa
cida
d Fu
ncio
nal
Enfermedad aguda
Modelo catastrófico (enfermedad aguda)
recuperación
muerte
• Un mismo evento aguda tendrá un comportamiento clínico distinto en la presencia de fragilidad.• La presencia de fragilidad disminuye probabilidad de recuperación funcional posterior al evento.• La diferencia de nivel funcional pre-post evento (X) será mayor en los frágiles.
Enfermedad aguda
muerte
recuperación
x
4x
FRAGILIDAD EN LA ENFERMEDAD AGUDA
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
Modelo progresivo mixto (enfermedad crónica y reagudizaciones)
Enfermedad crónica con descompensaciones(ICC, EPOC, IRC, HCE…)
Pronóstico mejor (+++)
Pronóstico peor (–)
FRAGILIDAD EN LA ENFERMEDAD CRONICA
• Una misma enfermedad crónica en el tiempo va consumiendo reservas funcionales hasta cruzar umbral de la fragilidad.
• Las descompensaciones agudas, una vez dentro de la zona de fragilidad, tienen peor pronóstico.
Fragilidad afecta sobrevida
Mayo Clin Proc. 2008;83(10):1146-1153
Estudio Longitudinal de Envejecimiento en Amsterdan demostró menor sobrevida en hombres y mujeres que se consideraron frágiles de acuerdo a 9 criterios establecidos.l
Entre más fallas peor pronóstico
Mayo Clin Proc. 2008;83(10):1146-1153
Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento. 9008 ancianos en la comunidad. 0= independientes AVD, continentes, sin trs cognitivo.1= incontinencia urinaria solamente.2= 1+ dependientes marcha o AVD, deterioro cognitivo o incontinencia fecal.3= 2+ total dependencia transferencias o al menos para 1 ABVD, demencia.
muerte
Edad (años)
CapacidadFuncional
Dependencia
Independencia
- Escalas comunes de ABVD y AIVD limitadas a realización o no de cada actividad (cuentan fallos).- M.E.B.E. detectan cambios “mínimos” que reflejan una condición global de riesgo.
Umbral de Discapacidad
Umbral de Dependencia
↓ Desempeño Funcional Progresivo
Instrumentos de MediciónZona Fragilidad
Indice de Barthel
Escala de Lawton & Brody
Medidas de Evaluación Basadas en Ejecución
La Prueba Corta de Desempeño Físico (SPPB-inglés)
Desarrollada y validada con datos estudio EPESE.Incluye 3 pruebas estandarizadas.Entre más puntos mejor pronóstico.Puntaje bajo se correlaciona con criterios de fragilidad del CHS.Ajuste de 4m a 6m en velocidad de la marcha en el HDD.
Tasa de mortalidad según rango de desempeño ajustado por edad y sexo.
Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.
Tasa de mortalidad según puntaje global ajustado por edad y sexo
Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 1994;49:M85-M94.
Estado de discapacidad a 4 años en relación a velocidad de la marcha basal
Guralnik JM, et al. N Engl J Med. 1995;332:556-561
Tasas de discapacidad en relación al puntaje global (Hispanic EPESE)
Guralnik JM, et al. J Gerontol Med Sci. 2000;55:M221-M231
Tamizaje riesgo en el HDD
Población: 145 pacientes referidos HDD, promedio 78 años, 97 mujeres, 5.98 (±2.78) meds, 5.54 (±2.02) enfermedades.
Objetivo: establecer poder de la VM y EFEM para predicción de eventos adversos a 6 meses de VGI.
Desenlaces: Muerte, Consultas Emergencias, Hospitalizaciones, Caídas y Aumento de Dependencia.Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.
Velocidad marcha como predictor
Desenlace Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo (%)
Aumento Dependencia
90 21,43 58,88
Consultas a Emergencias
91,04 20,31 54,46
Caídas 82,61 13,75 35,51
Hospitalización 95,24 16,82 18,35
Muerte 90,91 15,08 8,55
Presencia de Eventos
90 21,43 58,88
Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.
EFEM como predictor
Desenlace Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo (%)
Aumento Dependencia
44,29 82,14 75,61
Consultas a Emergencias
41,79 75 63,64
Caídas 36,96 70 41,46
Hospitalización 66,67 72,90 32,56
Muerte 45,45 67,46 10,87
Presencia de Eventos
39,09 88,89 93,48
Coto-Yglesias F, Cartin-Brenes M, Tangalos EG. J Am Geriatr Soc 2009;57:S51.
Modelo de riesgo en HDD
Capacidad funcional limitada: – Barthel (<90 pts) – Lawton (<5 pts hombre ó <8 pts mujer).
Deterioro cognitivo: – MMSE <24 pts.
Compromiso nutricional: – IMC <22 Kg/m2.
Polifarmacia: – uso 5+ medicamentos.
Modelo de riesgo en HDD
Desenlace Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo (%)
Aumento Dependencia
92,86 10,71 56,52
Consultas a Emergencias
92,54 9,38 51,67
Caídas 91,3 8,75 36,52
Hospitalización 100 10,28 17,95
Muerte 100 8,73 8,73
Presencia de Eventos
92,73 11,11 80,95
Rev Esp Cardiol. 2009;62(7):757-64
• La situación basal de un anciano permite establecer pronóstico y ayuda en la toma de decisiones clínicas
Conclusiones
La medición de la capacidad funcional es de vital importancia para definir el pronostico de una persona mayor.
Las medidas de evaluación basadas en la ejecución (MEBE) son más útiles en estadios previos a la presencia clínica de discapacidad.
Definir el estado funcional de una persona mayor representa uno de los retos, pero también uno de los principales aportes de la geriatría al cuido de este grupo poblacional.