Valor actual del diagnóstico borderline en patología ovárica

Dr. M. Remezal

Unidad de Citopatología

AECC Murcia

ROBERT J. KURMANROBERT J. KURMANROBERT E. SCULLYROBERT E. SCULLY

Concepto

• 15% de tumores epiteliales “agresivos” del ovario

• Agresividad baja ------ supervivencia 95%

• Biológicamente no son precursores de ca. ovario

• Descritos por Taylor en 1929:“Malignant and semimalignant tumors of the ovary” Surg.

Gynecol. Obstet 48: 204-230

• FIGO (1971): “tumores de bajo potencial de malignidad” (Kurman)

• OMS (1973): “tumores borderline” (Scully)

Concepto

NO SON MALIGNOSNO SON MALIGNOS(COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO)(COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO)

• Tumor borderline o “limite”

• Tumor de bajo potencial de malignidad

• Tumor de malignidad borderline o “limite”

• Tumor proliferativo atípico

• Carcinoma de bajo potencial de malignidad

Terminología

CARCINOMA

BORDERLINE

BORDERLINE

CARCINOMA

CARCINOMA

BORDERLINE

BORDERLINE

BORDERLINE

CARCINOMA

CARCINOMA

BORDERLINE

BORDERLINE

Epidemiología

Tumores de ovario

Seroso40%

Resto45%

Metástasis5%

Mucinoso10%

Benigno60%Borderline

15%

Maligno25%

Benigno80%

Borderline10%

Maligno10%

Bilateralidad

2530

65

510

20

0

20

40

60

80

100

Seroso Mucinoso

Benigno Borderline Maligno

Edad

3545

60

0

20

40

60

80

100

Benigno Borderline Maligno

Clínica

• Asintomáticos

• Gran volumen:

– Rotura

– Torsión

• Alta tasa de infertilidad

Dolor

Diagnóstico - Anatomía patológica

EstadiajeCa. ovario = TBPM

• Estadio I – Limitado al ovario– IA – Limitado a un ovario– IB – Ambos ovarios– IC – Células malignas en ascitis/lavado

• Estadio II – Extensión pélvica– IIA – Implantes en utero /trompas– IIB – Extensión a otros órganos pélvicos– IIC – IIA o IIB con células malignas en ascitis/lavado

• Estadio III – Extensión peritoneal fuera de pelvis o en gl. linfáticos– IIIA – Extensión microscópica– IIIB – Extensión macroscópica hasta 2 cm.– IIIC – Extensión macroscópica >2 cm. o afectacíón ganglios linfáticos

• Estadio IV – Metástasis a distancia no peritonealesIMP: afectación de cápsula hepática es estadio III,

de parénquima hepático estadio IV

Criterios Diagnósticos

1. Escasa estratificación celular (menos de 3 capas)

2. Escasa atipia celular

3. “Ausencia de invasión”

Criterios de Invasión

• Interfase estroma-tumor irregular, quebrada o desflecada

• Reacción desmoplásica del estroma

• Infiltración inflamatoria del estroma

• Aspecto cribiforme de las células tumorales

Microinvasión

• Menos de 3 mm. / 10 mm2 en tumores serosos• Menos de 5 mm. en tumores mucinosos

Dificil de valorar Alta subjetividad

• Baja sensibilidad 65%• Alta tasa de falsos positivos (>10%)

BIOPSIA INTRAOPERATORIA

Criterios diagnosticos

Implantes Peritoneales

• 15-40% TBMP con implantes peritoneales o afectación de ganglios retroperitoneales:– 80-85% también son implantes borderline– 10-15% son implantes invasivos

Tipos Histológicos

• Seroso papilar – MAS FRECUENTE– Típico

– Micropapilar – AGRESIVO

• Mucinoso – MENOS AGRESIVO:– tipo intestinal

– tipo endocervical

• Endometrioide – BENIGNO

• Cel. Claras – MUY AGRESIVO (solo 10 casos)

TBMP serosos - Macroscópico

• Quiste con excrecencias, zonas sólidas, papilas

• Ausencia de zonas de necrosis o hemorragia

TBMP serosos - Microscópico

• Hiperplasia epitelial formando papilas

• Células descamadas

• Atipia nuclear leve a moderada

• Ausencia de invasión estromal

• Cuerpos de psamoma menos frecuentes que en carcinoma

TBMP serosos - Micropapilar

• Papilas al menos cinco veces más largas que anchas (“aspecto en cabeza de medusa”)

• Peor pronóstico:– doble frecuencia de bilateralidad

– mayor tasa de recidivas

– doble frecuencia de afectación de la superficie ovárica

– doble frecuencia de estadios altos

• No responde a tratamientos de carcinoma (cis-platino)

Burks y cols. Am J Surg Pathol 1996Eichhorn y cols. Am J Surg Pathol 1999Slomovitz y cols. Am J Surg Pathol 2002

TBMP serosos - Implantes

NO INVASIVOSsin influencia sobre supervivencia a

10 años

INVASIVOSpeor pronóstico

(50% recidivan, 35% supervivencia a 10 años)

Gran importanciaen estadios II-III

1. Pueden coexistir diferentes tipos de implantes

2. La localización de implantes invasivos más frecuente es el epiplon

3. Pueden aparecer en zonas “macroscópicamente normales”

TBPM mucinosos - Tipo intestinal

• 85-90% de los TBPM mucinosos• Proliferación epitelial de células mucinosas parecido

a epitelio intestinal• Bilateral en 5%• Buen pronóstico

TBPM mucinosos - Tipo endocervical

• 10-15% de los TBPM mucinosos• Proliferación epitelial de células mucinosas parecidas

a epitelio endocervical + células inflamatorias• Bilateral en 40%• Excelente pronóstico

Pronóstico

Supervivencia

Historia natural de lenta evolución

Seguimiento largo (>10 años)

No existen estudios adecuados

Estadío en el diagnóstico

TBPM Carcinoma

Estadio I 75% 27%

Supervivencia libre de enfermedad (5 años)

TBPMRecidiva

11%

89%

FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001

CARCINOMA

Recidiva49%

51%

RIESGO RELATIVO 2,3

Supervivencia (5 años) según estadio TBPM vs. carcinoma

9685 82

6760

42

17

89

51

0

20

40

60

80

100

I II III IV Global

TBPM Carcinoma

RR 3,1 RR 2,1 RR 1,4 RR 4,6

FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001

Supervivencia (5 años) según estadio TBPM

96

82

60

0102030405060708090

100

I II III IV

RR 5,3

RR 2,6

RR 12

FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001

Pronóstico TBPM según tipo de implantes

7,6

47,2

RR 6,2

Mortalidad 5 años (%)

No invasores Invasores

3,1

8,3

Tiempo de recidiva (años)

No invasores Invasores

Pronóstico TBPM según tipo de cirugía

20,55,7

RR 3,4

Recidivas (%)

Conservadora Radical

36,3

15,1

RR 2,4

Recidivas (%)

Quistectomía Anexectomía

Afectación ganglionar

• Global entre 6-26%

• Series pequeñas

• Elevado nº de casos en estadio I

• Condicionado por tipo histológico:– serosos 31%– mucinosos 0%

Supervivencia TBPM según afectación ganglionar

100 10092

83

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

5 años 10 años

SIN

CON

Camatte y cols. J Am COl Surg 2002

Tratamiento

Tratamiento – Principios generales

• NO estudios aleatorizados cirugía conservadora vs. cirugía radical (SESGO SELECCIÓN)

• Posibilidad de cirugía conservadora – SEGO en estadios IA G1 (igual que en carcinoma)

• Posibilidad de metástasis pélvicas y linfáticas

• Dudoso valor de quimioterapia, incluso en estadios avanzados

Cirugía radical (?)Cirugia de estadiaje

Cirugía de estadiaje

Protocolos asistenciales SEGO 2001

• Indicada SIEMPRE (?)

• No necesaria:– tumores limitados al ovario

– sin afectación peritoneal

– sin sospecha de afectación retroperitoneal en TAC / RMN

AFECTACION PERITONEAL=

ESTADIO III

Tratamiento

• Histerectomía total más doble anexectomía

• Omentectomía• Apendicectomía en tumores

mucinosos• Muestreo linfático pélvico y

paraaortico• Cirugía de citorreducción

SUPERVIVIENCIA95%

• Cirugía incompleta• Persistencia de enfermedad residual

SUPERVIVIENCIA70%

Leake y cols. Gynecol Oncol 1992Tamakoshi y cols. J Surg Oncol 1997

Cirugía de re-estadiaje

Laparotomía + cirugía radical y

estadiaje correcto

Mujer joven con quiste de ovario (laparoscopia / laparotomía)TBPM en aparente estadio I

1. Cirugía inicial sin evidencia de implantes

2. Enfermedad aparentemente limitada al ovario

3. Tecnicas de imagen sin evidencia de diseminación

4. Marcadores tumorales negativos

ctrl. con TAC y ca-125

Protocolos asistenciales SEGO 2001

Tratamiento postoperatorio / recidivas

• No se ha demostrado utilidad

de quimioterapia y/o

radioterapia

• En caso de rediciva:

– Citorreducción óptima (< 2 cm)

– Quimioterapia (???) 12

60

0

20

40

60

80

100

MORTALIDAD TRAS RECIDIVA

Cirugía óptima

Cirugía subóptima

Crispens y cols. Obstet Gynecol 2002

Conclusiones

Conclusiones

• TBPM son tumores de evolución lenta pero recurren y matan:– Tasa de recurrencia baja (12%)– Mortalidad baja (10%)

• Ambas dependen de:– estadio– tratamiento– tiempo de seguimiento

Conclusiones

• Desterrar Borderline

• Usar TBPM

• Ideal “Carcinoma bajo potencial de malignidad”

Scully vs. Kurman