valor actual de la monitorizaciÓn fetal ante e intraparto. protocolo de control de bienestar fetal
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Dra. Soledad Oñate
H.U. Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares
*Valor actual de la Monitorización fetal Ante e Intraparto.Protocolo de bienestar fetal
MCTG se establece en los 70
GRANDES ESPERANZAS
Prevenir hipóxia intraparto y parálisis cerebral
Muy alto VPN pero hasta un 99% FP
COMPARADO CON AUSCULATACION INTERMITENTE
• Aumenta nº cesáreas y de partos instrumentales• No reduce la mortalidad perinatal• No reduce el riesgo de parálisis cerebral• Reduce el riesgo de convulsiones neonatales
NECESIDAD DE RATIO MATRONA/GESTANTE 1/1
*¿POR QUÉ?
• Gran variabilidad interobservadores e incluso intraobservador
• Casos difíciles
• Sólo el 20% de las parálisis cerebrales pueden atribuirse a asfixia intraparto
NICHD y ACOG 2009 guía de interpretación estandarizada
NICHD - ACOG
* Línea de base FCB: 110-160 lpm (>10min)
* Variabilidad de línea de base:
* Ausente
*Mínima (≤5 lpm)
*Moderada (6-25 lpm)
*Marcada (>25 lpm)
* Aceleraciones (>15 lpm >15 sg), aceleraciones prolongadas (>2min y <10 min)
* Deceleraciones:
* Precoces
* Tardías (decalaje>30sg)
* Variables
* Prolongadas (descenso de al menos 15 lpm, duración >2min y <10min)
SEGO
* Línea de base FCB: 120-160 lpm (>10min)
*Variabilidad de línea de base:
*Ausente- mínima (silente)
*Moderada (ondulatoria)
*Marcada (saltatoria)
*Aceleraciones =
*Deceleraciones
* Precoces (DIPS I)
* Tardías (DPS II)
*Variables
* Típicas
*Atípicas
* Prolongadas *Definiciones
*Clasificación de los patrones FCFCategoría I
*Línea de base 110-160 lpm
*Variabilidad moderada
*Aceleraciones: presentes o ausentes
*Deceleraciones variables o tardías ausentes
*Clasificación de los patrones FCFCategoría III
*Variabilidad ausente (silente) y:
*Deceleraciones tardías recurrentes (DIPS II)
*Deceleraciones variables recurrentes
*Bradicardia
*Patrón sinusoidal
Todos los que no están en Categoría I y III
*Linea de base:
*Bradicardia con variabilidad normal
*Taquicardia
*Variabilidad:
*Minima variabilidad
*Variabilidad ausente sin deceleraciones
*Variabilidad marcada (saltatoria)
*Ausencia de aceleraciones después de estimulación fetal
*Clasificación de los patrones FCFCategoría II
*Clasificación de los patrones FCF
Categoría II*Deceleraciones
*Deceleraciones variables con variabilidad moderada o mínima (típicos)
*Deceleraciones variables atípicas
*Deceleraciones prolongadas
*Deceleraciones tardías con moderada variabilidad
*¿Qué hacemos frente RCTG Cat II?
*Estimulación fetal
Cambios de posición materna
Oxigenoterapia materna: mascarilla. 7-10 l/m 10-15 min. No continua ni sistemática
Reposición de volumen en casos dehipotensión: 500-1000 ml en 15-20 min
*Medidas de reanimación fetal intraútero
*Medidas de reanimación fetal intraútero
Amnioinfusión
• Oligoamnios • No es posible realizar microtoma
fetal
250 ml en 15-20 min,si no desaparecen las deceleraciones completar hasta 500 ml (10-20 ml/min)
Tocolisis Ritodrine: 10 mg en 10 ml SF (bolo lento)
Atosibán: 6,75 mg en 5 ml SF (bolo)
*Medidas de reanimación fetal intraútero
* Considerar los fármacos que pueden alterar la FCF
*Analgesia epidural: Hipotensión materna y bradicardia fetal
*Analgesia iv con Meperidina: Disminución de variabilidad
*Sulfato de magnesio: Escaso descenso de variabilidad, disminución de aceleraciones??
*Corticosteroides: Betametasona descenso de variabilidad y de aceleraciones transitorio. Dexametasona no se asocia con ninguna alteración
*Terbutalina, ritodrine: Taquicardia.
*Zidovudina: Ningún efecto
*Feto pretérmino
24-26 sem: 26-28 semanas:
pH
> 28 semanas:
* Y si no se corrige el RCTG??Microtoma para pH
Medida objetiva del estado del RN
Disminuye los FP del RCTG
Alto VPN 97-99%6 % de falsos positivosSEGO: GOLD STANDART
• Prueba invasiva no continua • Requiere un mínimo entrenamiento
• Antes de realizarla debemos recurrir a la estimulación fetal
Directa (electrodo, pinzamiento)Estimulación vibroacústica
Valorar medidas de reanimación fetal
*Problemas de la microtoma
Si positiva: 50% la realización pH
Jørgensen JS, Weber TFetal scalp blood sampling in labor--a review.Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):548-55.
Revisión de 17 estudios: Mejora la especificidad y sensibilidad del RCTG, reduce el riesgo de cesárea.
Microtoma para determinación de lactato: no diferencias frente a pH y menor volumen de sangre requerido
East CE, Leader LR, Sheehan P, Henshall NE, Colditz PB.Intrapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non-reassuring fetal heart rate trace.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17.
*Tipos de acidosis
pH pCO2 Exceso bases
Acidosis respiratoria(mejor pronóstico)
< 7,25 > 60 mmHg
> -12 mEq/L
Acidosis metabólica(peor pronóstico)
< 7,25 Entre 40-50 mmHg
< -12 mEq/L
Acidosis mixta(pronóstico incierto)
< 7,25 > 60 mmHg
< - 12 mEq/L
pH
Acidosis leve 7,20 – 7,24
Acidosis moderada 7,15 – 7,19
Acidosis grave 7,10 – 7,14
Acidosis muy grave < 7,10
*Pulsioximetría fetal
*Determinación continua de la saturación arterial de O2 de la Hb fetal
*Sensor en la mejilla fetal o en cuero cabelludo
*SaO2≤30% equivale a pH en cuero cabelludo fetal de <7,20
*Este valor se debe mantener durante≥10 min para considerarse patológico
Parecía que su uso disminuiría el número de cesáreas por RPBF. No excluye la realización de microtoma para pH pero la disminuye.
Revisión Cochrane 2014: No disminución de cesáreas en relación con solo RCTG.
East CE, Begg L, Colditz PB, Lau R. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane Database. Mayo 2014
ACOG: No uso rutinario
STAN es la base del Test de Esfuerzo en Adultos
Para el feto, el test de esfuerzo es el parto
* STAN
Intervalo ST función del miocardio durante estrés
Combina medición intervalo RR con cambios en ST y relación T/QRS
Hipóxia ST T
Hipóxia grave ST NORMAL RCTG francamente patológico
Recordemos…..
T/QRS
S-T
*Análisis del segmento ST (STAN S21)
ASCENSO EPISÓDICO DE T/QRS: >0,10 en menos de 10 min
ASCENSO DE T/QRS SOBRE LA LÍNEA DE BASE: >0,05 más de 10 min
S-T BIFÁSICOS: Grados 1,2 y 3. Anormales son el 2 y 3.
Un momento!!!!Qué es ST bifásico????
Episodio: 3 segmentos bifásicos grado 2, 3.
Patológico: Si aparecen durante más de 2 min o 2 episodios
Qué no cunda el pánico!!!!!
Nos lo da la maquina!!!
Disminuye cesáreas, acidosis metabólica en RN y nº pH
Aporta similar información sobre hipoxia fetal que la microtoma encuero cabelludo
Norén H, Luttkus AK, Stupin JH, Blad S, Arulkumaran S, Erkkola R, Luzietti R, Visser GH, Yli B, Rosén KGFetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to cardiotocography to predict fetal acidosis in labor--a multi-center, case controlled study. J Perinat Med. 2007;35(5):408-14
Estudio multicéntrico de 911casos
Olofsson P, Ayres-de-Campos D, Kessler J, Tendal B, Yli BM, Devoe L.A critical appraisal of the evidenc for using cardiotocography plus ECG ST interval analysis for fetal surveillance in labor. Part II: the meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jun;93(6):571-86.
Metaanalisis de 5 grandes estudios randomizados
16.200 pacientes
Neilson JPFetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour.Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 3.
Salmelin A, Wiklund I, Bottinga R, Brorsson B, Ekman-Ordeberg G, Grimfors EE, Hanson U, Blom M, Persson EFetal monitoring with computerized ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jan;92(1):28-39. Metaanalisis
RCTG Cat II
Responde a medidas reanimaciónRCTG Cat I
Continuar parto
No responde a medidas reanimación
Pulsioximetría
> 30 % 10-30 %
pH
< 10 %
Terminar el parto
STAN
Ascenso episódico
T/QRS > 0,15
Ascenso linea de Base T/QRS > 0,10
Terminar el parto
ST bifásico 3 episodios
EAB pH
pH≥7,25
Continuar el parto
Reevaluar necesidad de repetir pH
pH 7,20-7,24
Repetir pH en 15 min
Si persisten cifras valorar finalizar el parto
pH<7,20
Finalizar parto
*Antepartotest no estresante
No evidencias de disminución del riesgo de muerte fetal, no mejora resultado
neonatal
Patrón no reactivo en fetos sanos: 50% en 24-28 sem, 15% en 28-32 sem
Gestaciones de bajo riesgo: opcional a partir de semana 40Gestaciones alto riesgo: individualizar
Patrón reactivo
Patrón no reactivo
Patrón patológico
TEST NOESTRESANTE
REACTIVO
NO REACTIVO
NO REACTIVO+DECELERACIONES(PATOLÓGICO)
CONTINUAR CONTROL DE GESTACIÓN
REACTIVOESTIMULACIÓN FETAL
PROLONGAR TEST
NO REACTIVO
PRUEBA DE APOYO (TEST ESTRESANTE: POSEPERFIL BIOFÍSICO O DOPPLER)
O FINALIZAR
NEGATIVO NO CONCLUYENTE POSITIVO
REPETIR 24HPRUEBA DE APOYO
(PERFIL BIOFÍSICO O DOPPLER)
CONTINUAR CONTROL DE GESTACIÓN
REPETIR EN 7DFINALIZAR GESTACIÓN
Perfil biofísico modificado:RCTB + ILA
Bajo riesgo en sem 41
Doppler fetal:Relación IP entre umbilical y cerebral media
Modificaciones ductus venosoFundamental en CIR, PRE
.
Westgate J, Harris M, Curnow J, Greene KR. Plymoth randomized trial of cardiotocogram
only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring. 2400 cases.
Am J Obstet Gynaecol. 1993; 169: 1151- 1160.
Amer- Wahlin I, Hellsten Ch, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, el al.
Cardiotocography only versus cardiotography plus ST analysis of fetal electrocardiogram
for intrapartum fetal monitoring: A Swedish randomized controlled trial. The Lancet.
2001; 358: 534-538.
Impact of fetal pulse oximetry and ST analysis surveillance withdrawal on rates of obstetric surgery and frequency of low birth umbilical artery pH: A cause of rising caesarean rates? K. Dokus1, P. Zubor1, K. Matasova2, J. Visnovsky1 & J. Danko1J. Obstet Gynaecol, Oct 2013; 33: 685–688Pulsioximetria, ST junto con RCTG puede aumentar el índice de cesáreas
RCTG compatible con RPBF (Cat II)
Pulsioximetría fetal
10-30%
Estudio EAB fetal
Acidosis
No Sí
<10%>30%
Continuar el parto
Reevaluar RCTG
Finalizar el parto
RCTG Cat II
Pulsioximetría (10-30%):EAB
pH≥7,25
Si persisten cifras finalizar el parto
Continuar el parto Finalizar el partoRepetir pH en 15 min
pH≤ 7,20pH 7,20 – 7,24
Reevaluar necesidad de repetir pH
STAND
Ascenso episódico
T/QRS>0,15
Ascenso linea de Base T/QRS >
0,10
EAB
ST bifásico 3 episodios
Pulsioximetría
> 30 %
Continuar el parto
10 – 30 %
EAB
< 30 %
Terminar el parto
RCTG Cat II
Responde a medidas reanimaciónRCTG Cat I
Continuar parto
No responde a medidas reanimación
Pulsioximetría o STAN
Disponible
Normal anormal
No disponible
EAB o finalizar
RCTG Cat II
Estimulación fetal Reanimación fetal
Cambios posiciónOxigenoterapia
Reposición volumen
Tocolisis Amnioinfusión
Considerar fármacos
*3 principios de interpretación la MCT
Principio 1
Todas las deceleraciones significativas (variables, tardias o prolongadas) reflejan una interrupción de la transferencia de oxígeno al feto
Principio 2
Variabilidad ondulatoria y/o aceleraciones aseguran la ausencia de acidosis metabólica fetal durante el tiempo que sean observadas
Principio 3
La interrupción de la oxigenación fetal no produce daño neurológico a menos que la respuesta fetal progrese hacia una acidosis metabólica (pH arteria umbilical <7.0 y defecto de base ≥12 mmol/l)
RCTGCat II
RCTG Cat III
RCTGpreterminal
AscensoEpisódico T/QRS
>0,15 >0,10 Parto inmediato
Ascenso linea deBase de T/QRS
>0,10 >0,05
S-T bifásico 3 episodios 2 episodios