validação para língua portuguesa da escala de graduação do

MARIA IZABEL ROMO LOPES

Validao para Lngua Portuguesa da escala de graduao do paciente com hidrocefalia de presso normal

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias. Programa de Neurologia

Orientador: Prof. Dr. Fernando Campos Gomes Pinto

So Paulo 2013

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Lopes, Maria Izabel Romo

Validao para Lngua Portuguesa da escala de graduao do paciente com

hidrocefalia de presso normal/Maria Izabel Romo Lopes. -- So Paulo, 2013.

Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Neurologia.

Orientador: Fernando Campos Gomes Pinto.

Descritores: 1.Hidrocefalia de presso normal/patologia 2.Traduo 3.Escalas

4.Estudos de validao 5.Questionrios 6.ndice de gravidade da doena

7.Transtornos neurolgicos da marcha 8.Apraxia da marcha 9.Equilbrio postural

10.Incontinncia urinria/complicaes 11.Demncia/complicaes

USP/FM/DBD-332/13

AGRADECIMENTOS

Inicio meus agradecimentos a todos que, de alguma forma, passaram

pela minha vida e participaram da construo de quem sou hoje. Agradeo, em

especial, a algumas pessoas que contriburam para execuo direta desse

trabalho.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Fernando Campos Gomes Pinto, pela sua

exemplar orientao, sem cobranas, mas carregada de compartilhamento e

pelo seu inestimvel valor pessoal. Ensinou-me que podemos alcanar nossos

sonhos com pacincia e determinao.

A minhas amigas Fernanda Letskake e Juliana Tornai, pelas experincias

divididas, pela amizade e pelo companheirismo nos anos em que passamos

juntas.

querida amiga Wendry Paixo, pela fora recebida, extensa sabedoria e

sua ajuda, sem a qual no conseguiria concluir esse trabalho.

Aos Professores Doutores Edson Shu, Ricardo Botelho e Koshiro

Nishikuni, pelas valiosas contribuies durante o exame de qualificao desse

trabalho.

A minha famlia, em especial, a minha me Lucimary, a meu av Deodato

e a minha tia Claudimary, pelos quais eu sinto imenso amor, orgulho e carinho.

Por estarem sempre ao meu lado, com incentivo e por estimular meu

desenvolvimento. Saudades de minha tia Mary Lucia, que carrego no corao.

A toda minha famlia, a minhas adoradas primas Daniela e Carolina, pela

alegria e mesmo, s vezes, longe, se fazem presentes em todos os momentos.

Sou muito feliz de t-los em minha vida!

E por fim, um achado precioso em meu caminho, Leandro Maia, pela

pacincia, pelo companheirismo e pelo carinho. Espero poder retribuir com

toda a felicidade que merece!

No poderia finalizar sem agradecer a Deus, pela Sua grandeza, pelo Seu

amor incondicional. Obrigado por nunca desistir de mim, por me amparar

quando eu mais preciso e por me mostrar que o melhor sempre est por vir.

http://www.mensagenscomamor.com/mensagens/mensagens_agradecimento_deus.htm

A grandeza no consiste em receber honras, mas em merec-las.

Aristteles

http://pensador.uol.com.br/autor/aristoteles/

NORMALIZAO ADOTADA

Normalizao Adotada Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicao: Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao; 2011. Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE GRFICOS

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

RESUMO

SUMMARY

1 INTRODUO .................................................................................................... 2

2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 5

2.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 5

2.2 Objetivos Especficos.................................................................................... 5

3 REVISO DA LITERATURA .............................................................................. 7

3.1 Quadro clnico da HPN ................................................................................. 7

3.1.1 Distrbio da marcha ............................................................................. 8

3.1.2 Alteraes cognitivas ........................................................................... 9

3.1.3 Incontinncia urinria ......................................................................... 10

3.2 Escalas de avaliao .................................................................................. 11

3.2.1 Medida de independncia funcional ................................................... 12

3.2.2 Escala de equilbrio de Berg............................................................... 14

3.2.3 ndice de marcha dinmica................................................................. 14

3.2.4 Timed Up and Go ............................................................................. 15

3.2.5 Escalas de graduao do paciente com HPN .................................... 16

4 MTODOS ........................................................................................................ 20

4.1 Traduo e adaptao cultural ................................................................... 20

4.2 Validao da escala .................................................................................... 22

4.2.1 Medida de Independncia Funcional - MIF ........................................ 23

4.2.2 Teste de Equilbrio de Berg (Berg) ..................................................... 24

4.2.3 ndice de marcha dinmica................................................................. 25

4.2.4 Timed Up and Go (TUG) .................................................................. 26

4.3 Tipo de estudo ............................................................................................ 27

4.4 Casustica ................................................................................................... 27

4.5 Critrios de incluso e excluso ................................................................. 27

5 RESULTADOS ................................................................................................. 29

5.1 Traduo e adaptao cultural ................................................................... 29

5.2 Confiabilidade e reprodutividade ................................................................ 30

5.2.1 Concordncia intra-avaliador .............................................................. 31

5.2.2 Concordncia interavaliador ............................................................... 33

5.3 Comparaes dos valores da escala de graduao HPN com demais escalas selecionadas .................................................................................. 35

5.3.1 Comparao dos valores HPN com a independncia funcional (MIF) ................................................................................................... 36

5.3.2 Comparao dos valores HPN com a escala de BERG ..................... 37

5.3.3 Comparao dos valores HPN com a marcha dinmica (DGI) .......... 39

5.3.4 Comparao dos valores HPN com Timed Up and Go (TUG) ......... 40

5.4 Correlaes entre escalas sobre item incontinncia urinria ...................... 42

5.5 Correlaes entre escalas sobre item cognio ......................................... 43

5.6 Correlaes entre escalas sobre item marcha ............................................ 45

6 DISCUSSO ..................................................................................................... 48

7 CONCLUSO ................................................................................................... 53

8 ANEXOS ........................................................................................................... 55

8 REFERNCIAS ................................................................................................ 69

9 APNDICE........................................................................................................ 77

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Dimenses e pontuaes da MIF.................................................... 13

Figura 2 Sequencia da traduo da escala.................................................... 21

Figura 3 Sequencia da avaliao funcional.................................................... 23

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Categorias e escores da Escala de Graduao do paciente com HPN, coletados durante as avaliaes.........................................22

Tabela 2 Categorias e escores da escala medida de independncia funcional, coletados durante as avaliaes.................................. 24

Tabela 3 Categorias e escores do teste de equilbrio de Berg, coletados durante as avaliaes.................................................................. 25

Tabela 4 Categorias e escores do teste ndice de marcha dinmica, coletados durante as avaliaes.................................................. 26

Tabela 5 Categorias e escores do TUG..................................................... 26

Tabela 6 Escala de Graduao de HPN..................................................... 29

Tabela 7 Caractersticas dos 121 pacientes segundo faixa etria e gnero, que foram avaliados no Ambulatrio do Grupo de Hidrodinmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP, no perodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012......................................................................... 30

Tabela 8 Frequncias absolutas e relativas das caractersticas relacionadas aos domnios da amostra............................................................. 30

Tabela 9 Interpretao da concordncia segundo valores da medida de Kappa.......................................................................................... 31

Tabela 10 Valores de Kappa para as diferentes pontuaes da escala....... 31

Tabela 11 Kappa geral do item marcha (intra-avaliador).............................. 32


Tabela 13 Kappa geral do item demncia (intra-avaliador)........................... 32


Tabela 15 Kappa geral do item incontinncia (intra-avaliador)..................... 33

Tabela 16 Valores de Kappa para as diferentes pontuaes........................33

Tabela 17 Kappa geral do item marcha........................................................ 34


Tabela 19 Kappa geral do item demncia (interavaliador)........................... 34


Tabela 21 Kappa geral do item incontinncia urinria.................................. 35

Tabela 22 Correlaes segundo valor de Pearson....................................... 35

Tabela 23 Comparao dos valores totais das escalas HPN e MIF, por meio da Correlao de Pearson........................................................... 36

Tabela 24 ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro....................... 36

Tabela 25 Comparaes mltiplas de Tukey................................................ 37

Tabela 26 Comparao dos valores das escalas HPN e BERG, por meio da Correlao de Pearson................................................................ 38



Tabela 29 Comparao dos valores das escalas HPN e DGI, por meio da Correlao de Pearson................................................................ 39

Tabela 30 Teste t-independente, com tabela de mdias e desvios-padro.. 40

Tabela 31 Comparao dos valores da escala HPN e TUG, por meio da Correlao de Pearson................................................................ 41



Tabela 34 Comparao apenas dos valores dos itens relacionados continncia das escalas HPN e MIF, por meio da Correlao de Pearson........................................................................................ 42

Tabela 35 Comparao descritiva segundo os valores dos itens de continncia das escalas HPN e MIF............................................ 43

Tabela 36 Comparao apenas dos valores dos itens relacionados cognio da MIF com item demncia da HPN, por meio da Correlao de Pearson....................................................................................... 43

Tabela 37 Comparao descritiva segundo os valores dos itens relacionados cognio da HPN e MIF............................................................ 44

Tabela 38 Comparao apenas dos valores dos itens relacionados marcha da MIF com item marcha da HPN, por meio da Correlao de Pearson....................................................................................... 45

Tabela 39 Comparao descritiva segundo os valores dos itens relacionados marcha da HPN e MIF.............................................................. 45

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Demonstra pontuaes da MIF, segundo HPN............................ 37

Grfico 2 Demonstra pontuaes da BERG, segundo HPN........................ 39

Grfico 3 Demonstra pontuaes da DGI, segundo HPN............................40

Grfico 4 Demonstra valores do TUG, segundo HPN................................. 42

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ANOVA Anlise de Varincia

AVD Atividades de Vida Diria

BERG Teste de Equilbrio de Berg

CAPPesq Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

DGI ndice de Marcha Dinmica

DVP Derivao Ventriculoperitonial

HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

HPN Hidrocefalia de Presso Normal

ICIQ Questionrio Internacional de Incontinncia

IPQ Instituto de Psiquiatria

IU Incontinncia Urinria

LCR Lquido Cefalorraquidiano

MIF Medida de Independncia Funcional

MMSE Mini Exame do Estado Mental

NPH Normal Pressure Hydrocephalus

SVE Encefalopatia Vascular Subcortical

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TUG Timed Up and Go

TVE Terceiro-Ventriculostomia Endoscpica

RESUMO

Lopes MIR. Validao para Lngua Portuguesa da escala de graduao do

paciente com hidrocefalia de presso normal [Dissertao]. So Paulo:

Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2013. p 75.

O presente estudo validou para a Lngua Portuguesa a escala de graduao do

paciente com hidrocefalia de presso normal (HPN) desenvolvida na Lngua

Inglesa como Grading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalus.

Duas tradues independentes da escala de HPN foram feitas por mdicos

brasileiros, fluentes na Lngua Inglesa. Aps harmonizao dessas, a traduo

resultante foi retrotraduzida independentemente por dois outros mdicos, que

desconheciam a escala original. Seguiu-se a ltima traduo e reviso para a

Lngua Portuguesa por uma profissional tradutora da rea da sade. A

comparao da verso final traduzida com a escala original foi realizada pelo

comit multiprofissional que no estava envolvido no processo de traduo,

pontuando-se para item distrbio de marcha: 0 ausente; 1 marcha instvel, mas

independente; 2 anda com um apoio; 3 anda com 2 apoios ou andador e 4 no

possvel andar. No item demncia: 0 ausente; 1 sem demncia aparente,

mas aptico; 2 socialmente dependente, mas independente na residncia; 3

parcialmente dependente na residncia e 4 totalmente dependente.

Incontinncia Urinria: 0 ausente; 1 ausente, mas com polaciria ou urgncia

miccional; 2 s vezes, apenas noite e 4 frequente. Para obteno da

pontuao final, devem-se somar os itens, sendo que, quanto maior o escore

final, maior comprometimento do paciente. O resultado foi pr-testado em um

estudo-piloto. A verso final da escala de HPN para o Portugus, bem como as

escalas de equilbrio de Berg, ndice de marcha dinmica e timed up and go

foram aplicadas simultaneamente em cento e vinte e um pacientes

consecutivos com diagnstico mdico de hidrocefalia de presso normal

(setenta e trs homens e quarenta e oito mulheres) que procuraram o

Ambulatrio de Hidrodinmica Cerebral, da Diviso de Neurocirurgia Funcional

do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas de So Paulo da FMUSP, no

perodo de julho de 2010 a maro de 2012. Foram testadas as propriedades

psicomtricas do questionrio, como confiabilidade e validade. A idade

mediana foi de 71,09 anos (intervalo de 35 a 92 anos). O perodo mdio de

reteste para a escala de HPN foi de sete dias. Nenhuma alterao do formato

original da escala foi observada no final do processo de traduo e adaptao

cultural. O grau de concordncia e reprodutividade foi alta, como demonstrado

pela medida de concordncia Kappa, com excelente correlao

intraobservador para itens da escala de HPN individualmente avaliados:

marcha (0,8), demncia (0,90) e incontinncia (0,87). Na anlise

interobservador, o resultado foi excelente, com item marcha (0,91), demncia

(0,86) e incontinncia (0,87). A correlao entre a escala de HPN com as

demais escalas foi considerada de moderada a satisfatria para a maioria dos

itens, variando de -,069 a 0,55 na correlao de Pearson. A avaliao

individual entre escalas sobre os itens incontinncia urinria, demncia e

marcha foram tambm satisfatrias e estatisticamente significantes. A verso

para o Portugus da escala de graduao do paciente com HPN foi traduzida e

validada com sucesso para aplicao em pacientes brasileiros de ambos os

sexos, apresentando satisfatria confiabilidade e validade. Descritores: Hidrocefalia de presso normal/patologia; Traduo; Escalas; Estudos de validao; Questionrios; ndice de gravidade da doena; Transtornos neurolgicos da marcha; Apraxia da marcha; Equilbrio postural; Incontinncia urinria/complicaes; Demncia/complicaes.

SUMMARY

Lopes MIR. Validation to Portuguese Language of graduation scale for patients

with normal pressure hydrocephalus [dissertation]. So Paulo: Faculdade de

Medicina, Universidade de So Paulo; 2013. p. 75.

The current study validated to Portuguese language the graduation scale for

patients with normal pressure hydrocephalus (NPH) developed on English

language as Grading scale for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Two

translations independent of NPH scale were done by Brazilian doctors, fluent on

English language. After harmonization of both, the resulting translation was

back-translated independently by two other doctors, that unaware to the original

scale. Followed the last translation and revision to Portuguese language by a

professional translator of health area. The comparison of last translated version

with original scale was performed by one multiprofessional committee not

involved on translation process. Was established specific punctuation to

components of NPH classical triad, the punctuation to gait: 0 absent; 1 unstable

gait, but independent; 2 walk with a support; 3 walk with 2 supports or walker an

4 is not possible to walk. On dementia item: 0 absent; 1 without apparent

dementia, but apathetic; 2 socially dependent, but independent on resistance; 3

partial dependent on resistance and totally dependent. Urinary incontinence: 0

absent, 1 absent but with pollakisuria or urinary urgency, 2 sometimes, just at

night; 3 sometimes even during the day and 4 frequently. The obtained final

punctuation was given by summation of three items, and the higher the final

punctuation, greater involvement of the patient. The result was pre-tested in a

pilot study. The last version of NPH to Portuguese, as well the Berg balance

scales, Dynamic Gait Index and timed up and go were applied simultaneously

in 121 consecutive patients with medical diagnostic of normal pressure

hydrocephalus (73 men and 48 women) who sought the Ambulatory of Cerebral

Hydrodynamics, Division of Functional Neurosurgery, Institute of Psychiatry,

Hospital das Clnicas in Sao Paulo from FMUSP, on period July / 2010 to march

/ 2012. The psychometric properties, reliability and validity of questionnaire

were tested. The mean age was 71,09 years, ranging from 35 to 92 years. The

period of mean retest was 7 days. None change to the original format of the

scale was observed at the end of the translation process and cultural

adaptation. The rate of agreement and reproducibility was high, as confirmed by

measure of agreement of Kappa, with excellent intra-observer correlation for

NPH scale items individually evaluated: gait (0,80), dementia (0,90) and

incontinence (0,87). The correlation between the NPH scale with the other

scales was considered moderate to satisfactory for most items, ranging from -

069 to 0.55 in Pearson correlation. The individual evaluation between scales on

the items on urinary incontinence, dementia and gait were also satisfactory and

stistically significant. The Portuguese version of the graduation scale for

patients with NPH was successfully translated and validated for use in Brazilian

patients of both genders, with satisfactory reliability and validity.

Descriptors: Hydrocephalus, normal pressure; Translation; Scales; Validation studeis; Questionnaires; Severity of illness index; Gait disorders, neurologic; Gait apraxia; Postural balance; Urinary incontinece/complications; Dementia/complications.

1 INTRODUO

2

1 INTRODUO

A hidrocefalia de presso normal (HPN) uma doena neurolgica

caracterizada por quadro progressivo de apraxia de marcha, alteraes

cognitivas e incontinncia urinria (conhecida como sndrome de Hakim-

Adams), associada hidrocefalia comunicante (comprovada por tomografia de

crnio ou ressonncia magntica de encfalo) e com a presso do lquido

cefalorraquidiano (LCR) dentro de valores normais (menos de vinte e quatro cm

H2O)1-7.

A HPN, primeiramente, foi reconhecida por Hakim e Adams et al. (1965),

na dcada de 60, os quais observaram um quadro de demncia progressiva,

alteraes na marcha e dilatao do sistema ventricular1,8.

Dados epidemiolgicos sobre incidncia e prevalncia de HPN so

escassos9. Acredita-se que corresponda a 5% de todas as demncias e que a

incidncia seja de um em cada 100.000 pessoas10. Estudos mostraram que,

aproximadamente, 50% da incidncia desta morbidade foram de origem

idioptica e os demais 50% HPN secundria11. Em contrapartida, Poca,

Sahuquillo e Mataro (2001)12 encontraram maior incidncia de HPN secundria.

Ainda de acordo com Krauss, Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11, a HPN

acomete ambos os sexos, com preponderncia maior, mas no significativa,

entre as mulheres.

Segundo a literatura, a HPN manifesta-se, geralmente, a partir dos 55

anos, preponderantemente entre a sexta e stima dcada de vida13. Conquanto

a HPN secundria ocorra em indivduos de todas as idades, vale ressaltar que

a idioptica, preferencialmente, acomete indivduos idosos.

Em relao ao quadro clnico, a HPN caracteriza-se, tipicamente, por um

desenvolvimento gradual, de alteraes na marcha, que progride

insidiosamente com demncia e incontinncia urinria, sendo descrito como

trade clnica da sndrome de Hakim-Adams14,15. Essa trade considerada

como marcador clnico da HPN, apesar da evoluo ser oscilante,

apresentando perodos de melhora e piora. Por sua vez, Poca, Sahuquillo e

3

Mataro (2001)12 relataram que os pacientes, geralmente, no apresentavam

cefaleia ou outros sinais de hipertenso intracraniana (HIC).

Fernandez et al. (2006)16 descreveram 36 pacientes com HPN e

evidenciaram que 77,8% apresentavam dficit cognitivo, 55,6% alterao de

marcha e 50% alterao urinria. Entretanto, somente 30,6% da populao

investigada apresentaram a trade completa. Outros estudos descrevem a

presena da trade clnica em, aproximadamente, 50% dos casos, todavia,

apenas um ou a associao de dois dos sintomas devem ser igualmente

considerados para investigao diagnstica1-7.

O diagnstico iminentemente clnico/neurolgico, corroborado por

exames de neuroimagem5,17,18. O tratamento clssico e universalmente

preconizado a derivao ventriculoperitonial (DVP). Para os casos de HPN

secundria (estenose de aqueduto, por exemplo), a terceiro-ventriculostomia

endoscpica (TVE) indicada19,20.

Estas manifestaes ocasionadas pela HPN a tornam uma doena que

compromete diretamente a qualidade de vida, principalmente a autonomia do

paciente, mas vale advertir que, na maioria dos casos, reversvel com o

tratamento adequado que associa o cirrgico com a reabilitao

multiprofissional21. Ainda Blomsterwall et al.22 desvelaram que os elementos da

trade clnica podem comprometer a independncia funcional do paciente e,

frequentemente, so causadores de desajustes familiares e sociais.

Neste sentido, para que na avaliao inicial, no tratamento neurocirrgico

e multiprofissional, bem como nas avaliaes subsequentes, seja possvel

classificar as reais limitaes do paciente com critrios objetivos, a fim de

determinar a evoluo clnica e quantificar as mudanas observadas,

necessrio um instrumento confivel e especfico para mensurar os elementos

trade clnica23-26.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Blomsterwall%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

2 OBJETIVOS

5

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Validar a Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus

desenvolvida na Lngua Inglesa, a qual foi traduzida para a Lngua Portuguesa

como Escala de Graduao do Paciente com Hidrocefalia de Presso Normal.

2.2 Objetivos especficos

1) Traduzir e adaptar culturalmente para a Lngua Portuguesa a

Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus;

2) Investigar a correlao com a medida de independncia funcional

(MIF), ndice de marcha dinmica (DGI), teste de equilbrio de Berg (BERG) e

Timed Up and Go (TUG) nos pacientes portadores de HPN.

3 REVISO DA LITERATURA

7

3 REVISO DA LITERATURA

3.1 Quadro clnico da HPN

A sintomatologia da HPN est relacionada com o distrbio da dinmica

liqurica27,28. Estudos de imagem revelaram dilatao ventricular sobre

substncia branca periventricular, sem atrofia cerebral significativa29. O volume

liqurico circulante foi investigado por Tsunoda et al.30, em 2002, ao comparar

medies em pacientes com HPN idioptica, HPN secundria, atrofia cerebral

e indivduos saudveis, empregando ressonncia magntica e programa

processador de imagens. Os resultados encontrados foram apresentados no

quadro 1, evidenciando importante diferena entre os grupos analisados30.

Quadro 1: Relao de volumes do lquido cefalorraquidiano intra e extraventricular conforme grupo de indivduos analisados.

Grupos Frequncia

Volume de LCR intraventricular e (desvio-padro

[ml])

Volume total de LCR e (desvio-

padro [ml])

Proporo entre volume

ventricular; volume LCR e (desvio-padro

[%])

Hidrocefalia de presso normal

idioptica 24 109,3 (50,7) 281,2 (73,1) 38,0 (9,5)

Hidrocefalia de presso normal

secundria

17 71,3 (18,2) 196,9 (46,5) 37,3 (8,9)

Atrofia cerebral

21 64,9 (25,3) 284,4 (54,5) 22,8 (7,7)

Pessoa saudvel

18 30,8 (13,2) 194,7 (51,6) 15,6 (5,0)

Fonte: Tsunoda et al., 2002.

A HPN apresenta um diagnstico considerado difcil por ser uma doena

sem sinais patognomnicos, uma vez que a trade clssica distrbio de

marcha, incontinncia urinria e declnio cognitivo pode ser comum ao

8

envelhecimento, bem como advir de diferentes causas9. Todavia, diversas

comorbidades prevalentes nesta faixa etria podem dificultar o diagnstico.

Besch-azeddine et al.31 desvelaram que, aproximadamente, metade da

populao do estudo com HPN apresentaram critrios clnicos de outras

doenas, como alteraes cerebrovasculares ou Alzheimer31. Cerca de 40% a

75% dos pacientes com HPN tem beta-amiloide ou outros achados tpicos de

doena de Alzheimer, enquanto 60% possuem sinais de doena

cerebrovascular que podem produzir achados clnicos similares HPN32.

Ainda estudos antomo-patolgicos sugerem danos na substncia branca

periventricular nos lobos frontais, nos tlamos e gnglios da base

provavelmente resultante de alteraes pressricas intermitentes que causam

dilatao ventricular e transtorno metablico33.

3.1.1 Distrbio da marcha

Dentre os aspectos que despertam maior preocupao quanto s

sequelas, o distrbio da marcha emerge como predominante na clnica desses

pacientes e, usualmente, precede de outros sintomas34.

Na literatura, esta marcha descrita como aprxica35, a qual se manifesta

pela incapacidade de executar uma sequncia de movimentos, na ausncia de

sintomas motores e sensitivos ou incoordenao36. Essa dificuldade na

locomoo e na manuteno do equilbrio corporal ocasiona o risco de quedas.

Dependendo do grau de comprometimento da marcha, os pacientes podem

necessitar de dispositivos auxiliares de locomoo para deambularem, ou

mesmo so incapazes de realiz-la29,37.

Comumente, os pacientes com HPN apresentam como caracterstica a

base de sustentao alargada, locomoo lenta, dificuldade para iniciar o

movimento aps estar em ortostatismo e aps mudana de direo; acrescido

de uma diminuio da movimentao dos braos e tendncia de queda

posterior. Perde-se a automatizao da sequncia do andar, que, diretamente,

ocasiona um desequilbrio constante durante a marcha aumentando a

prevalncia de queda22,38-40. Muitos pacientes relatam a sensao dos seus

9

ps estarem presos ao solo durante o caminhar, sensao esta conhecida

como marcha magntica29,41.

Consoante Zaaroor et al.42, em 1997, descreveram uma particularidade

importante sobre a preservao funcional dos membros superiores, no qual

avaliaram os quatro membros para localizar, por meio de um estudo

eletrofisiolgico, o preditor de sucesso do procedimento cirrgico e excluiu seu

comprometimento42. Contudo, confirmaram que sobrevm uma dificuldade nos

movimentos sincronizados dos membros superiores e inferiores durante a

marcha por possurem amplitude reduzida do passo40.

Entretanto, segundo Krauss, Sebastian e Stuckrad-Barre (2008)11, apesar

do distrbio de marcha ser um sintoma importante nessa populao, no

patognomnico. Vale ressaltar que, na fase inicial da doena, pode ser

impossvel distingui-la da marcha senil e, posteriormente, a marcha instvel

pode ser confundida com outras doenas, como encefalopatia vascular

subcortical (SVE).

3.1.2 Alteraes cognitivas

A HPN conhecida como um tipo de demncia tratvel, ou seja, pode

haver reverso parcial ou completa do quadro clnico. Entretanto, apesar do

aumento da prevalncia dessa doena e crescentes publicaes de diretrizes

clnicas, ainda h controvrsias sobre diagnstico e tratamento desses

pacientes43. Caracterizar detalhes da disfuno cognitiva importante para

diferenci-la de outras demncias neurodegenerativas44.

Segundo Iddon et al. (1999)45, a deteriorizao cognitiva nesses pacientes

no totalmente reversvel, pois, medida que aumenta o tempo da doena,

ocorre aumento da extenso dos danos cerebrais, afetando a substncia

branca subcortical e a substncia cortical, o que favorece a alteraes graves

da funo mental. Os mesmos autores observaram, em um subgrupo de HPN,

melhora ps-cirrgica em escalas globais de demncia, todavia, no

observaram melhora em testes psicolgicos sensveis a alteraes do lobo

frontal45.

10

De acordo com Benejam et al.46, em 2008, os pacientes apresentaram

quadros variados de deteriorizao cognitiva, variando desde quadros leves,

como dificuldade para recordar fatos recentes, dficit de ateno e

concentrao, at quadros graves, com lentido no processamento das

informaes e desorientao tmporo-espacial. Igualmente, encontrou

diminuio da espontaneidade, iniciativa, falta de interesse pelas atividades

habituais e apatia46.

Muitos estudos da disfuno cognitiva nos pacientes com HPN sugerem

ser do tipo subcortical47, focando-se na memria, ateno e funo executiva

como principais itens a serem afetados45,48. Saito et al. (2011) concluram que

as alteraes pela HPN no se concentram apenas nos lobos frontais e nas

funes executivas, mas tambm em regies corticais posteriores com

comprometimento da percepo visual e visuoespacial. Takeuchi et al. (2007),

em seu estudo, evidenciaram que a inabilidade construtiva se deve disfuno

no lobo parietal, o que os diferencia dos pacientes com Alzheimer que

apresentarem demncia tipo frontotemporal, com parietal preservado48.

Atualmente, no h bateria de testes psicomtricos especficos para essa

populao tanto para diagnstico como para deteco de diferenas pr e ps-

cirrgicas. Entretanto, mesmo extensos, os testes neuropsicolgicos no

permitem a fcil diferenciao da HPN com outras demncias subcorticais11.

3.1.3 Incontinncia urinria

A incontinncia urinria (IU) influencia diretamente a qualidade de vida

dos pacientes, pois acarreta danos tanto na esfera psicolgica e social, quanto

na econmica e fsica. H um consenso na literatura de que os prprios

pacientes so seus melhores juzes na avaliao da interferncia sobre a

qualidade de vida49.

Assim, a incontinncia urinria manifesta-se na maioria dos pacientes e

raramente presenciamos a fecal. No estgio inicial da doena, comum

observar apenas urgncia urinria e, nos estgios avanados, muitos pacientes

tornam-se incontinentes. Assim, a IU no deve ser considerada apenas como

11

consequncia da demncia, apesar do comprometimento cognitivo associado

ao distrbio de marcha favorecer a perda urinria, principalmente nos

pacientes com urgncia11.

Ahlberg et al. (1988) mostraram que a populao de HPN investigada no

apresentava comprometimento cognitivo ou de marcha que justificassem a

incontinncia, sendo estes achados clnicos independentes em cada paciente.

Ainda durante exames urodinmicos, os pacientes apresentaram hiperatividade

da bexiga e instabilidade do detrusor, com significativa melhora do quadro

clnico aps tap test com remoo de cinquenta ml, ratificando que a HPN

acomete regies cerebrais que so importantes para o controle da mico50.

3.2 Escalas de avaliao

As escalas de avaliao so utilizadas na prtica clnica por serem de

fcil aplicao, baixo custo e dispensarem uso de equipamento especial21,25.

A realizao adequada de tarefas do cotidiano demanda participao de

funes motoras, sensitivas, cognitivas e psicolgicas, assim, para avali-las

no idoso, bem como analisar a interferncia causada por diferentes doenas

sobre sua independncia funcional, deve-se realizar pesquisa clnica, testes

fsicos e aplicao de escalas, cujo conjunto denomina-se avaliao funcional.

Itens como avaliao do equilbrio, mobilidade, marcha, funo cognitiva,

capacidade de realizar atividades de vida diria (AVD), como andar, comer,

vestir, ir ao toalete, e ter continncia urinria e fecal devem ser avaliados de

maneira clara e objetiva21,25.

A avaliao da marcha est relacionada com o equilbrio corporal, visto

que essa gera instabilidade do controle postural e cria um desafio adaptativo

aos sistemas, tornando-se necessrias informaes contnuas sobre posio e

movimento das diferentes partes do corpo durante a locomoo. O controle da

posio do corpo no espao, como forma de promover estabilidade e

orientao, denominado de controle postural. A estabilidade postural obtida

por meio do repouso (equilbrio esttico), do movimento estvel (equilbrio

dinmico) ou pela recuperao do equilbrio perdido durante determinada

12

atividade. fundamental para a manuteno do equilbrio que o centro de

massa corporal esteja projetado dentro dos limites da base de apoio, com

integrao das informaes sensoriais com os sistemas

neuromusculares41,36,37,51.

Estudos mostraram que as principais queixas dos pacientes portadores

de HPN e de seus cuidadores so em relao marcha. Deste modo, pode ser

dada maior importncia para a caracterizao da marcha ao utilizar escalas de

avaliao52. Todavia, para a avaliao completa de um paciente com HPN, os

trs componentes da trade clnica devem ser considerados e, para este fim,

podem-se utilizar associaes de escalas que analisem os sintomas

individualmente46.

3.2.1 Medida de independncia funcional

A Medida de Independncia Funcional (MIF) foi desenvolvida pela

Academia Americana de Medicina Fsica e Reabilitao e pelo Congresso

Americano de Medicina de Reabilitao na dcada de 1980, com intuito de

mensurar o nvel de ajuda que o portador de deficincia necessita para realizar

tarefas motoras, como autocuidado, locomoo, vesturio, alm de tarefas

cognitivas. Foi traduzida e adaptada para a Lngua Portuguesa em 2001, sendo

vlida, com boa equivalncia cultural e reprodutividade53,54.

Composta por dezoito itens classificados em seis dimenses e duas

subdivises: motora e cognitiva. A MIF motora compreende autocuidados

(alimentao, higiene pessoal, banho, vestir metade superior e inferior do

corpo, uso do vaso sanitrio), controle esfincteriano (continncia urinria e

fecal), mobilidade (vaso sanitrio, banheira ou chuveiro), locomoo (andar e

escadas). A MIF cognitiva abrange comunicao (compreenso e expresso) e

cognio (interao social, resoluo de problemas e memria)55 (Figura 1).

Cada item pontuado at o nvel sete, sendo um ponto para dependncia

total e sete independncia total (Anexo A). A pontuao total da escala varia de

dezoito a cento e vinte e seis, e, quanto menor, indica alta dependncia.

Independente do diagnstico, esta escala avalia como o individuo est

13

executando as atividades e no como executava em outras circunstncias ou

ambiente53.

Sua aplicao no se faz por meio de autoaplicao, apresenta alta

confiabilidade, desde que aplicado por terapeuta devidamente treinado e

qualificado para utilizao, com entrevista realizada pessoalmente com

durao mdia de vinte a trinta minutos. Frequentemente, necessria a

presena do familiar ou cuidador para obteno do perfil completo do paciente

durante atividades de vida diria56.

Na literatura, diversos trabalhos utilizam a MIF para avaliao de

pacientes com dficit cognitivo. Talmelli et al. (2010) investigaram a

independncia funcional dos idosos com doena de Alzheimer, por meio das

escalas MIF e Miniexame do estado mental. Entre seus achados, evidenciaram

que os dficits cognitivos influenciam no desempenho na realizao das

atividades da vida cotidiana, com uma mdia de pontuao de 107,7 para

idosos sem dficit e 63,2 para os que o apresentavam55.

Figura 1 - Dimenses e pontuaes da MIF.

14

3.2.2 Escala de equilbrio de Berg

Criada em 1992, considerada escala de equilbrio simples, fcil

aplicao e largamente utilizada em pesquisa clnica, principalmente em idosos

acima de 60 anos. Foi traduzida e adaptada para o Portugus em 2004 (Anexo

B), demonstrando ser vlida e confivel57.

Utilizada para determinar fatores de risco para perda, independncia e

quedas, descreve o equilbrio funcional necessrio para atividades de vida

diria, como marcha, levantar de uma cadeira e movimentar os membros

superiores enquanto mantm-se na postura em ortostatismo. Igualmente,

acompanha evoluo das intervenes clnicas58.

Compreende quatorze domnios comuns vida diria, cada item

pontuado de zero a quatro, com pontuao mnima e mxima variando entre

zero e cinquenta e seis. O tempo verificado a fim de manter determinada

posio, alcance anterior dos membros superiores e o tempo total para

completar uma tarefa57.

Para aplicao da escala, so necessrios um relgio, uma rgua, um

banquinho e uma cadeira, e o tempo de execuo de, aproximadamente, 30

minutos, ainda pode ser realizada com pacientes vestidos, descalos e fazendo

uso de culos e/ou prteses auditivas de uso habitual57.

3.2.3 ndice de marcha dinmica

Avalia a marcha dinmica. Esta escala foi desenvolvida para identificar a

probabilidade de queda em idosos. O teste constitudo das seguintes tarefas

funcionais: caminhar em superfcie plana; caminhar com mudanas na

velocidade da marcha; caminhar com movimentos horizontais e verticais da

cabea; passar sobre e contornar obstculos; girar sobre o prprio eixo

corporal e subir/descer escadas59. Sugere-se, para realizao da avaliao,

demarcar o solo com fita adesiva no ponto de partida at atingir a marca de

seis metros, e, nas distncias de 1,80 metros e 3,60 metros, posicionar os

cones60.

15

Apresenta vinte e quatro pontos de escore mximo, sendo que cada item

recebe de zero a trs pontos, sendo que o zero corresponde ao menor nvel e

o trs o nvel mais elevado da funo (Anexo C). A interpretao dos

resultados indica que um valor menor ou igual a dezenove pontos preditivo

de quedas em idosos e que o indivduo apresenta marcha segura apenas para

valores superiores a vinte e dois pontos61.

3.2.4 Timed Up and Go

O teste Get Up and Go desenvolvido por Mathias et al. (1986) avalia, de

forma padronizada, rpida e prtica, a mobilidade. O teste consiste em levantar

de uma cadeira, caminhar trs metros e retornar posio inicial. Entretanto,

h divergncias entre observadores com relao pontuao, pois essa era

baseada apenas na percepo individual para classific-los de acordo com

desempenho na atividade proposta. Na dcada de 1990, foi desenvolvida

verso modificada denominada Timed Up & Go (TUG), na qual a avaliao da

mobilidade teve como premissa os mesmos procedimentos acrescidos de uma

marcao de tempo por um cronmetro. Muitos estudos evidenciam boa

correlao do TUG com outras escalas, como escala de equilbrio de Berg (r =

-0.81) e escala Barthel (r= -0.78)62.

As pontuaes baseavam-se de acordo com tempo utilizado para realizar

a tarefa, valores at dez segundos foram considerados dentro da normalidade

para adultos independentes e sem risco de queda; sendo que, em idosos na

mesma condio, so aceitveis valores de at doze segundos. Valores entre

onze a vinte segundos foram classificados como idoso frgil, independente

parcial para atividades de vida diria ou com baixo risco de quedas. So

classificados idosos com dficit de mobilidade e com risco de queda63 os idosos

que obtm pontuao entre vinte e um trinta segundos; acima de trinta

segundos, idoso com alta restrio de mobilidade62.

Esta escala amplamente utilizada nas avaliaes de mobilidade e de

performance motora em idosos. Bischoff et al. (2003) investigaram a influncia

do ambiente sobre estes ao comparar a performance na realizao do teste

16

nos indivduos que viviam na comunidade com os institucionalizados, o estudo

demonstrou diferena na mobilidade (54% de variao, com os idosos da

comunidade apresentando maior mobilidade funcional)63.

Feick et al. (2008) utilizaram o TUG, MIF, entre outras escalas para

determinar as mudanas funcionais dos pacientes com HPN antes e aps a

puno lombar, com a terapia ocupacional e fisioterapia, e concluram que a

avaliao realizada foi sensvel s mudanas aps retirada do lquido

cefalorraquidiano25.

3.2.5 Escalas de graduao do paciente com HPN

A primeira escala apresentada na literatura na Lngua Inglesa foi a

Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus (Anexo D)

desenvolvida no Japo. Sua vantagem prtica a facilidade e a rapidez de

aplicao, alm de avaliar a trade clnica da HPN. Cada elemento (marcha,

demncia e incontinncia urinria) classificado em cinco pontos, que variam

de zero a quatro, com pontuao mxima de doze e mnima de zero, sendo

que, quanto maior o resultado, maior o grau de comprometimento do

paciente23.

Foi desenvolvida a partir de um estudo cooperativo entre 1996 e 1999

para determinar os critrios mais preditivos de diagnstico para pacientes com

HPN e que poderiam se beneficiar de procedimento cirrgico. Para isso,

questionrios sobre essa doena foram enviados para quatorze membros do

Comit de Pesquisa Cientfica em Hidrocefalia, patrocinado pelo Ministrio da

Sade e Bem-Estar do Japo. Posteriormente, uma anlise retrospectiva das

respostas foi realizada, em que inclua vrios nveis de alterao de marcha,

demncia e incontinncia urinria, sendo aplicada em cento e vinte pacientes23.

Outras escalas foram apresentadas na literatura, porm mantendo os

princpios bsicos da Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure

Hydrocephalus. Kubo et al. (2008) desenvolveram a Escala de Classificao

de Hidrocefalia de Presso Normal Idioptica para classificar a trade

sintomtica dos pacientes em diferentes gravidades. A pontuao foi baseada

17

na observao dos terapeutas e entrevista com pacientes e seus cuidadores,

cada domnio foi pontuado de zero a quatro, sendo que uma pontuao alta

indica maior comprometimento.

O objetivo do estudo Kubo et al. (2008) foi avaliar a confiabilidade e

validade da escala em trinta e oito pacientes com HPN idioptica. Para isso, foi

comparada com Miniexame do Estado Mental (MMSE), o Timed up and Go,

escala de marcha e questionrio internacional de incontinncia (ICIQ-SF).

Ainda para avaliar as mudanas da severidade da doena, foram aplicados,

antes e aps, os procedimentos coleta do lquido cefalorraquidiano e cirurgia. A

confiabilidade interexaminadores da escala foi alta. O domnio cognitivo

apresentou correlao estatisticamente significante com os escores do teste

cognitivo, equivalente para os domnios marcha e incontinncia urinria com os

outros testes. Os pacientes que obtiveram melhora aps coleta do lquor na

escala de HPN tambm melhoraram nas demais escalas. Quatorze, dos trinta e

oito pacientes, realizaram cirurgia quando houve associao significantes com

as alteraes cognitivas e da incontinncia aps retirada do lquor64.

Ishikawa et al. (2012) realizaram um estudo com cem pacientes de HPN

com objetivo de determinar preditores de melhora clnica com indicao

cirrgica. Para isso, associou a aplicao do Minimental, Timed up and go,

Rankin e a Escala de Classificao de Hidrocefalia de Presso Normal

Idioptica, antes e aps a retirada de trinta ml do lquido cefalorraquidiano por

puno lombar, e antes, aps trs, seis e um ano de derivao ventrculo-

peritonial. Os achados deste estudo apresentaram uma resposta positiva,

sendo que as melhores pontuaes nas escalas estavam associadas

presso de abertura do lquido cefalorraquidiano durante puno lombar maior

ou igual a quinze cm H2065.

Ainda Hellstrom et al. (2012) apresentaram a escala de HPN que

classifica a gravidade da doena e analisa os resultados do tratamento,

desenvolvida por meio da avaliao de quatro domnios: marcha, equilbrio,

fatores neuropsicolgicos e continncia.

A marcha foi avaliada por meio de medies do nmero de passos e o

tempo necessrio para caminhar dez metros, o equilbrio foi analisado por meio

da observao do esforo do paciente em manter-se ereto de forma unipodal e

18

bipodal. Para os fatores neuropsicolgicos, foram utilizados testes como o

Grooved pegboard. Foi verificada continncia pela percepo do paciente ou

fonte mais confivel possvel, visto que os pacientes com percepo reduzida

podem neg-la, mesmo sendo incontinentes. Para este domnio, foi aplicada

uma classificao ordinal, sendo que um foi considerado normal; dois,

urgncia, sem incontinncia; trs, rara incontinncia, sem necessidade de

absorventes/fralda; quatro, incontinncia frequente, com absorvente/fralda;

cinco, incontinncia urinria; e seis, incontinncia urinria e fecal66.

4 MTODOS

20

4 MTODOS

4.1 Traduo e adaptao cultural

A escala Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus"

(Anexo D) foi traduzida para Lngua Portuguesa de forma padronizada para

garantir a qualidade e fidedignidade da verso original, de acordo com a

metodologia de Guillemin et al. (1993)67, de acordo com Figura 2. A traduo

para a Lngua Portuguesa foi realizada separadamente por dois mdicos

brasileiros neurologistas bilngues, experientes em validao de instrumentos,

sendo que as duas tradues finais foram comparadas pelos tradutores,

corrigindo as inconsistncias, constituindo-se uma traduo consensual.

Posteriormente, foi realizada a retrotraduo para Lngua Inglesa por dois

outros mdicos neurologistas bilngues, distintos dos anteriores e que

desconheciam a escala original, com a finalidade de verificar se a traduo

para a Lngua Inglesa a partir da verso em Portugus resulta de um texto

muito diferente da verso original em Ingls. Na ausncia de diferena

significativa, pode-se afirmar que a verso final traduzida foi equivalente

verso original.

Com relao comparao das verses, esta foi realizada por um comit

multiprofissional, composto por mdicos e fisioterapeutas do ambulatrio no

envolvidos no processo de traduo, definindo que a verso final em Portugus

da escala fosse intitulada Escala de Graduao do Paciente com Hidrocefalia

de Presso Normal (Anexo E).

As funes do comit foram revisar, modificar ou eliminar itens

inadequados ou ambguos, realizar adaptao cultural, enquanto assegura o

conceito geral dos itens excludos, visando garantir total compreenso da

traduo.

Desta forma, seguiu-se a ltima fase de reviso para a Lngua Portuguesa

por uma profissional tradutora da rea da sade, a qual desconhecia a escala

original e leiga quanto patologia de Hidrocefalia de Presso Normal. A

21

finalidade desta etapa foi detectar qualquer inadequao da verso final com

adaptao cultural, sendo solicitada uma avaliao de equivalncia de cada

item entre verso original e final. Assim, os itens com baixo nvel de

equivalncia poderiam ser novamente revisados pela comisso

multiprofissional. O resultado foi pr-testado em um estudo-piloto.

A traduo foi realizada no Ambulatrio do Grupo de Hidrodinmica

Cerebral da Diviso de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do

Hospital das Clnicas em 2008, e, desde ento, tem sido sistematicamente

utilizada neste ambulatrio em todos os pacientes com HPN para facilitar

graduao dos diferentes quadros apresentados e acompanhamento da

evoluo da doena ao longo do tempo. Entretanto, no havia um protocolo

para validao dessa verso para Lngua Portuguesa a fim de verificar sua

confiabilidade.

Figura 2 - Sequncia da traduo da escala.

Traduo para a Lngua Portuguesa por dois mdicos bilngues

Retrotraduo para a Lngua Inglesa por dois

mdicos que desconheciam escala

original Reviso por comit multiprofissional

Reviso por tradutora

leiga

Verso final

22

4.2 Validao da escala

Os pacientes foram individualmente submetidos avaliao em dois

momentos diferentes, com intervalo de uma semana. Os dados foram

coletados por uma fisioterapeuta (A) e, posteriormente, outra fisioterapeuta (B)

pontuou, sequencialmente, o mesmo paciente. Deste modo, foi possvel

confrontar os resultados e evitar erro interobservador (Tabela 1).

No primeiro dia, foi coletado o protocolo inicial, contendo dados pessoais

e aplicao das escalas MIF, BERG, DGI, TUG e escala de graduao da HPN

pela fisioterapeuta (A) para que estes resultados pudessem ser comparados de

modo a testar a confiabilidade do novo instrumento.

Tabela 1 - Categorias e escores da escala de graduao do paciente com HPN, coletados durante as avaliaes.

CATEGORIAS ESCORES

0 1 2 3 4

Distrbio de marcha

Demncia

Incontinncia urinria

No mesmo dia, a segunda fisioterapeuta (B) aplicou a escala de

graduao da HPN a fim de verificar a reprodutividade interobservadores. Aps

uma semana, o paciente foi submetido nova avaliao da escala de

graduao da HPN pela fisioterapeuta inicial (A) a fim de verificar a

reprodutividade intraobservador (teste/reteste), desde que no houvesse

significativa diferena do quadro clnico, Figura 3.

O presente estudo foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de

Projetos de Pesquisa (CAPpesq) do Hospital das Clnicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) (Anexo F) e, teve como

critrio no intervir na rotina hospitalar, sem realizar intervenes teraputicas,

somente aplicao das escalas e dos testes fsicos, por meio de uma

sequncia de avaliao:

23

Figura 3 - Sequncia da avaliao funcional.

4.2.1 Medida de Independncia Funcional - MIF

Escala selecionada, pois, no meio clnico, considerada completa, devido

a englobar tanto o componente motor quanto o cognitivo, possui ampla

aceitao na literatura nacional e internacional, bem como relevante ser

validada em diferentes pases53.

Atende a critrios de confiabilidade, validade, preciso, praticidade e

facilidade68.

composta por dezoito itens relacionados a autocuidados, controle

esfincteriano, mobilidade, locomoo, comunicao e cognio. A pontuao

final deve variar de dezoito a cento e vinte e seis; e, quanto menor, indica

maior dependncia (Tabela 2), independente do diagnstico, esta escala

avalia como o indivduo est executando as atividades atualmente e no como

executava em outras circunstncias ou ambiente. um instrumento confivel

desde aplicado por terapeuta devidamente qualificado para utiliz-lo53,54.

Escala de graduao da HPN

Fisioterapeuta A

Fisioterapeuta B

Escala de Graduao

da HPN

Aps 1 semana

MIF, BERG, DGI, TUG

24

Tabela 2 - Categorias e escores da escala medida de independncia funcional, coletados durante as avaliaes.

MIF MOTORA

CATEGORIAS ESCORES

1 2 3 4 5 6 7

AUTOS CUIDADOS

Alimentao

Higiene Pessoal

Banho: limpeza do corpo

Vestir metade superior do corpo

Vestir metade inferior do corpo

Uso do vaso sanitrio

CONTROLE ESFINCTERIANO

Controle da urina

Controle das fezes

MOBILIDADE

Vaso sanitrio

Banheira ou chuveiro

LOCOMOO

Andar

Escadas

MIF COGNITIVA

Compreenso

Expresso

Interao Social

Resoluo de problemas

Memria

4.2.2 Teste de Equilbrio de Berg (Berg)

Este teste avalia o equilbrio em diferentes tarefas funcionais, constitudo

por uma escala de quatorze tarefas comuns que envolvem o equilbrio esttico

e dinmico, tais como alcanar, girar, transferir-se, permanecer em p e

levantar-se. A realizao das tarefas avaliada por meio da observao e a

pontuao varia de zero a quatro, totalizando um mximo de cinquenta e seis

25

pontos (Tabela 3). Estudos demonstraram forte correlao com outros testes

de mobilidade, como Timed Up and Go57-70.

Tabela 3 - Categorias e escores do teste de equilbrio de Berg, coletados durante as avaliaes.

CATEGORIAS ESCORES

0 1 2 3 4

Posio sentada para posio em p

Permanecer em p sem apoio

Permanecer sentado sem apoio nas costas

Posio em p para posio sentada

Transferncias: cadeira-cadeira

Permanecer em p com os olhos fechados

Permanecer em p sem apoio, ps juntos

Alcance anterior

Virar-se e olhar para trs, sobre os ombros

Girar 3600

Posicionar ps alternados no degrau

Permanecer em p, sem apoio, um dos ps frente

Permanecer em p sobre uma das pernas

4.2.3 ndice de marcha dinmica

Avalia a capacidade do paciente de modificar a marcha em resposta s

mudanas nas demandas de determinadas tarefas funcionais. dividido em

oito itens: marcha em superfcie plana, mudanas de velocidade, movimentos

horizontais e verticais de cabea, passar sobre e ao redor de obstculos, giro

sobre prprio eixo corporal, subir e descer escadas.

A pontuao dada pelo nvel de disfuno, com pontuao mxima de

vinte e quatro para pacientes independentes funcionalmente e mnima de zero

para comprometimento grave e incapaz de realizar as atividades propostas

(Tabela 4). Pode ser utilizado como preditor de quedas, quando a pontuao

26

igual ou inferior 19, e considerada marcha segura para pontuaes acima de

2260,61.

Tabela 4 - Categorias e escores do teste ndice de marcha dinmica, coletados durante as avaliaes.

CATEGORIAS ESCORES

0 1 2 3

Marcha em superfcie plana

Mudana de velocidade

Movimentos horizontais da cabea

Movimentos verticais da cabea

Passar sobre obstculo

Passar ao redor de obstculo

Girar 3600

Subir e descer escada

4.2.4 Timed Up and Go (TUG)

Segundo Loth et al. (2004), o teste denominado Timed Up and Go

(TUG) representa um instrumento de avaliao rpida da mobilidade funcional

em pessoas idosas71. O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira padro

de 46 centmetros, com encosto e apoio para brao. Ao comando verbal v,

deveria levantar da cadeira, caminhar de forma confortvel e segura em linha

reta por trs metros, dar meia-volta, retornar e sentar na posio inicial. O

paciente no deve receber auxlio fsico do terapeuta e faz uso do tempo como

unidade de medida do resultado (Tabela 5) 62.

Tabela 5 - Categorias e escores do TUG.

CATEGORIAS ESCORES

10 segundos Normal

11 20 segundos Idoso frgil

21 30 segundos Idoso com dficit de mobilidade

Acima de 30 segundos Idoso com alta restrio de mobilidade

27

4.3 Tipo de estudo

O delineamento metodolgico proposto caracterizou-se por uma pesquisa

de validao de escala por meio da comparao e utilizao com outras

escalas.

Foi realizado com pacientes com HPN (idioptica ou secundria)

provenientes do Ambulatrio de Hidrodinmica Cerebral da Diviso de

Neurocirurgia Funcional FMUSP, no perodo de julho de 2010 a maro de

2012.

Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) (Anexo G) e atenderam s especificaes dos critrios de

incluso e excluso.

4.4 Casustica

Foram estudados pacientes com diagnstico mdico de HPN, de ambos

os gneros, com idade acima de dezoito anos. Os pacientes foram recrutados

por meio de uma amostra consecutiva de convenincia, de acordo com os

critrios de incluso e excluso.

4.5 Critrios de incluso e excluso

Foram includos pacientes com diagnstico de HPN idioptica ou

secundria, acima de dezoito anos, ambos os gneros que consentiram sua

participao por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram excludos do estudo pacientes com alterao do nvel de

conscincia (menos que quatorze pontos na Escala de Coma de Glasgow);

portadores doenas sistmicas clinicamente descompensadas que interferiram

na coleta da avaliao funcional.

5 RESULTADOS

29

5 RESULTADOS

5.1 Traduo e adaptao cultural

Aps o mtodo de traduo, obteve-se a verso para Lngua Portuguesa

da escala Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus",

Tabela 6.

Tabela 6 - Escala de graduao de HPN.

ITENS

Distrbio de Marcha

0 Ausente

1 Marcha instvel, mas independente

2 Anda com 1 apoio

3 Anda com 2 apoios ou andador

4 No possvel andar

Demncia

0 Ausente

1 Sem demncia aparente, mas aptico

2 Socialmente dependente, mas independente na residncia

3 Parcialmente dependente na residncia

4 Totalmente dependente

Incontinncia Urinaria

0 Ausente

1 Ausente, mas com polaciria ou urgncia miccional

2 s vezes, apenas noite

3 s vezes, mesmo durante o dia

4 Frequente

Para verificar validao da nova verso, seguiu-se aplicao sistemtica

do protocolo nos pacientes do Ambulatrio de Hidrodinmica.

30

As caractersticas gerais desses pacientes encontram-se na Tabela 7.

Tabela 7 - Caractersticas dos 121 pacientes segundo faixa etria e gnero, que foram avaliados no Ambulatrio do Grupo de Hidrodinmica Cerebral do IPQ-HCFMUSP, no perodo de junho de 2010 a fevereiro de 2012.

Categoria Frequncia % Desvio-padro

Gnero

Masculino

Feminino

73

48

60,33

39,67

Faixa etria (anos)

Abaixo 60

61 a 70

71 a 80

Acima 81

17

33

46

25

14,05

27,27

38,01

20,67

9,1

2,9

2,8

2,8

A Tabela 7 mostra maior frequncia dos pacientes do gnero masculino.

A variao geral da idade foi entre 35 e 92 anos, com maior concentrao de

pacientes entre 71 e 80 anos. A idade mdia de 71,09 anos com dp = 2,8 anos.

Quanto aos domnios, a Tabela 8 evidencia maior frequncia de

comprometimento da marcha (96,69%).

Tabela 8 - Frequncias absolutas e relativas das caractersticas relacionadas aos domnios da amostra.

Domnio n %

Marcha

Demncia

Incontinncia

117

104

96

96,69

85,95

79,33

5.2 Confiabilidade e reprodutividade

Para avaliao da confiabilidade e reprodutividade, a escala foi aplicada

pelo mesmo avaliador com intervalo de uma semana (anlise intra-avaliador) e

diferentes avaliadores no dia (anlise interavaliador).

Os resultados foram analisados pela medida de concordncia Kappa.

31

O teste estatstico Kappa baseado no nmero de respostas

concordantes, ou seja, no nmero de casos com mesmo resultado e determina

o grau de concordncia alm do esperado pelo acaso. Para determinar se o

resultado obtido satisfatrio, utiliza-se a interpretao demonstrada na Tabela

9.

Tabela 9 - Interpretao da concordncia segundo valores da medida de Kappa

Valores de Kappa Interpretao da concordncia

Abaixo 0 Ausente

0 a 0.19 Pobre

0.20 a 0.39 Baixa

0.40 a 0.59 Moderada

0.60 a 0.79 Satisfatria

0.80 a 1.0 Excelente

5.2.1 Concordncia intra-avaliador

A concordncia intra-avaliador foi, inicialmente, aplicada para o item

marcha ao confrontar como categoria a pontuao de zero a quatro, como

demonstra a Tabela 10. Para concordncia excelente, foram obtidas as

pontuaes quatro e um.

Tabela 10 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaes da escala.

0 1 2 3 4

Kappa por pontuao 0,698 0,824 0,729 0,696 0,95

P-valor do Kappa da pontuao

32

O valor Kappa geral do item marcha obteve-se concordncia excelente

(Tabela 11).

Tabela 11 - Kappa geral do item marcha (intra-avaliador).

Kappa geral 0,8

P-valor geral < 0,001

Intervalo de 95% de confiana do Kappa

sup:0,899

inf: 0,702

Para anlise do item demncia, ao comparar como categoria a pontuao

zero a quatro (Tabela 12), concordncia excelente para todas as pontuaes.


0 1 2 3 4



33


0 1 2 3 4



34

Tabela 17 - Kappa geral do item marcha.

Kappa geral 0,911



sup:1,0

inf: 0,813

Concordncia excelente para todas as pontuaes do item demncia na

anlise interavaliador (Tabela 18).

Tabela 18 - Valores de Kappa para as diferentes pontuaes.

0 1 2 3 4



35

Para o valor Kappa geral do item incontinncia urinria (interavaliador),

obteve-se concordncia excelente, 0,87 (Tabela 21).

Tabela 21 - Kappa geral do item incontinncia urinria.

Kappa geral 0,871



sup:0,971

inf: 0,771

A anlise do mtodo foi bastante concordante tanto inter como intra-

avaliador, classificando-o como vlido.

5.3 Comparaes dos valores da escala de graduao HPN com demais escalas selecionadas

A comparao da escala de graduao HPN com as demais escalas

foram realizadas por meio do coeficiente de correlao de Pearson (c), teste

ANOVA e comparaes mltiplas de Turkey.

A correlao de Pearson determina o grau de associao entre duas

variveis de mensurao numrica. A proximidade do valor um (positivo ou

negativo) indica maior grau de associao entre as informaes, de acordo

com a classificao (Tabela 22).

Tabela 22 - Correlaes segundo valor de Pearson.

Valor de Pearson Correlao

| c | < 0,40 Fraca

0,40 < | c | < 0,70 Moderada

0,70 < | c | < 0,90 Boa

| c | > 0,90 tima

O teste de ANOVA (Anlise de Varincia) utilizado para comparar

informaes numricas com intuito de identificar se, em mdias, os grupos so

diferentes. J o teste de Tukey resulta em intervalos menores que qualquer

36

outro mtodo de comparao mltipla de uma etapa. A estratgia de Tukey

consiste em definir a menor diferena significativa.

5.3.1 Comparao dos valores HPN com a independncia funcional (MIF)

Foram utilizados para comparao entre os valores da escala HPN e a

escala MIF total a correlao de Pearson (Tabela 23) e o teste de Anlise de

Varincia (ANOVA), demonstrada na Tabela 24. Para resultado significante,

utilizaram, posteriormente, comparaes mltiplas de Tukey (Tabela 25).

Tabela 23 - Comparao dos valores totais das escalas HPN e MIF, por meio da Correlao de Pearson.

HPN - Total 1

MIF Total

Correlao de Pearson -,842(**)

Sig.(p) 0

N 121

**Correlao significante a 0,01.

A correlao pode ser considerada satisfatria.

Tabela 24- ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro.

MIF

37

Tabela 25- Comparaes mltiplas de Tukey.

Comparaes (p) Resultado

(

38

Tabela 26 - Comparao dos valores das escalas HPN e BERG, por meio da correlao de Pearson.

HPN - Total 1

BERG(0-56)


Sig.(p) 0

N 121


A correlao pode ser considerada satisfatria.

Tabela 27 - ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro.

BERG

39

Grfico 2 - Demonstra pontuaes da BERG, segundo HPN.

Intervalo de confiana para a mdia: mdia 1,96 * desvio-padro / (n-1)

5.3.3 Comparao dos valores HPN com a marcha dinmica (DGI)

Quanto comparao entre os valores de HPN e a escala DGI, apresenta

a correlao de Pearson (Tabela 29) e teste t-independente (student),

demonstrada na Tabela 30.

Tabela 29 - Comparao dos valores das escalas HPN e DGI, por meio da Correlao de Pearson.

HPN - Total 1

DGI(0-24)


Sig.(p) 0

N 121


40

Tabela 30 - Teste t-independente, com tabela de mdias e desvios-padro.

DGI

41

Tabela 31 - Comparao dos valores da escala HPN e TUG, por meio da Correlao de Pearson

HPN - Total 1a

TUG_cat Correlao de Pearson 0,557(**)

Sig.(p) 0

N 121


A correlao satisfatria.

Tabela 32 - ANOVA, com tabela de mdias e desvios-padro.

TUG

at 12 13 a 19 20 a 29 30+ Total

Mdia 3,14 4,82 6,06 8,32 66,95

desvio-padro 2,107 2,281 2,772 3,183 27,468

N 14 22 17 68 211

ANOVA (p)=

42

Grfico 4 - Demonstra valores do TUG, segundo HPN.

Intervalo de confiana para a mdia: mdia 1,96 * desvio-padro / (n-1)

5.4 Correlaes entre escalas sobre item incontinncia urinria

A anlise da comparao dos valores do item G da MIF com o item

incontinncia urinria da HPN foi realizada por meio da correlao de Pearson

(Tabela 34).

Tabela 34 - Comparao apenas dos valores dos itens relacionados continncia das escalas HPN e MIF, por meio da Correlao de Pearson.

Inc Urinria1

G Correlao de Pearson -,884(**)

Sig.(p) 0

N 121


43

Tabela 35 - Comparao descritiva segundo os valores dos itens de continncia das escalas HPN e MIF.

Inc Urinaria1

Total 0 1 2 3 4

G

1 0 0 1 2 39 42

2 0 1 5 2 15 23

3 0 1 0 5 1 7

4 1 2 1 1 1 6

5 1 4 2 7 0 14

6 4 6 0 0 0 10

7 17 2 0 0 0 19

Total 23 16 9 17 56 121

Note que maiores valores do item G da MIF correspondem a valores

mais baixos em incontinncia urinria da HPN e vice-versa (Tabela 35).

5.5 Correlaes entre escalas sobre item cognio

Foi utilizada para determinar a comparao dos valores apenas da MIF

cognitiva (N, O, P, Q, R) com o item demncia da HPN para a correlao de

Pearson (Tabela 36).

Tabela 36 - Comparao apenas dos valores dos itens relacionados cognio da MIF com item demncia da HPN, por meio da Correlao de Pearson.

Dem1

NOPQR

Correlao de Pearson

-,741(**)

Sig.(p) 0

N 121


A correlao considerada boa.

44

Tabela 37 - Comparao descritiva segundo os valores dos itens relacionados cognio da HPN e MIF.

Dem1

Total 0 1 2 3 4

NOPQR

5 0 0 0 0 7 7

6 0 0 0 2 4 6

7 0 0 2 1 1 4

8 0 0 0 1 2 3

10 0 0 0 0 3 3

11 0 0 0 0 1 1

12 0 0 0 0 4 4

13 0 0 0 0 2 2

14 0 0 0 0 1 1

15 0 0 0 0 1 1

16 0 1 0 2 1 4

18 0 1 1 0 0 2

19 0 0 2 0 0 2

20 0 2 1 0 0 3

21 0 1 2 0 2 5

22 0 0 1 0 1 2

23 0 1 0 3 0 4

24 0 2 2 1 1 6

25 0 1 0 2 0 3

26 0 0 1 1 2 4

27 0 2 0 0 0 2

28 1 4 1 0 0 6

29 2 2 5 1 0 10

30 0 3 1 0 0 4

31 2 4 0 1 0 7

32 1 1 2 0 0 4

33 3 4 0 1 0 8

34 3 1 3 1 0 8

35 4 1 0 0 0 5

Total 16 31 24 17 33 121

Encontraram-se valores altos na MIF cognitiva que so correspondentes

aos valores mais baixos em demncia da HPN e vice-versa, visto que as

escalas so inversamente proporcionais (Tabela 37).

45

5.6 Correlaes entre escalas sobre item marcha

A correlao de Pearson foi utilizada para verificar a comparao dos

valores somados dos itens locomoo da MIF (L, M) com o item marcha da

HPN (Tabela 38).

Tabela 38 - Comparao apenas dos valores dos itens relacionados marcha da MIF com item marcha da HPN, por meio da Correlao de Pearson.

Marcha1a

LM


Sig.(p) 0

N 121



Tabela 39 - Comparao descritiva segundo os valores dos itens relacionados marcha da HPN e MIF.

Marcha1

Total 0 1 2 3 4

LM

2 0 1 2 5 22 30

3 0 0 2 1 0 3

4 0 2 3 3 0 8

5 0 2 1 0 0 3

6 0 5 7 1 2 15

7 0 2 1 2 0 5

8 0 7 0 0 0 7

9 1 6 0 0 0 7

10 1 8 4 4 0 17

11 0 4 5 1 0 10

12 1 10 1 0 0 12

13 1 2 0 0 0 3

14 1 0 0 0 0 1

Total 5 49 26 17 24 121

46

Os valores mais altos na soma dos itens locomoo da MIF

correspondem a valores mais baixos do item marcha da HPN e vice-versa

(Tabela 39).

6 DISCUSSO

48

6 DISCUSSO

H diversas maneiras para mensurar construtos clnicos e validao de

instrumentos psicomtricos, que refletem a ausncia de concordncia no que

se refere teoria das medidas nas cincias entre os pesquisadores. Somado a

isso, a falta de instrumentos de avaliao direcionados aos pacientes com HPN

traduzidos e validados para o Portugus tem restringido as pesquisas nesse

campo at hoje no Brasil.

Esta pesquisa teve como objetivo principal a validao para Lngua

Portuguesa da Escala de graduao do paciente com Hidrocefalia de Presso

Normal, construda a partir da traduo da Grading Scale for Idiopathic Normal

Pressure Hydrocephalus".

Seu construto foi elaborado visando quantificar o grau de

comprometimento dos pacientes com HPN. A deciso pela validao dessa

escala se deve ao fato de ser um instrumento que avalia, de forma simples e

direcionada, o impacto do comprometimento na vida dessa populao.

Aps a sua traduo, a escala foi aplicada em uma amostra composta por

cento e vinte e um pacientes, com maior frequncia do gnero masculino, em

concordncia com os achados de Mori23, que pesquisou cento e vinte

pacientes, e predomnio de igual gnero.

Com relao ao perfil dos pacientes, a mdia de idade mdia da

populao pesquisada foi de 71, 1anos (dp = 2,8), variando de 35 e 92 anos,

corroborando com os estudos de Ishikawa65, na qual a mdia de idade da

populao foi de 75 anos.

No tocante ao quadro clnico da HPN, de acordo com a literatura,

trabalhos clssicos, como os de Hakim1, caracterizaram o quadro clnico por

meio da trade, distrbio de marcha, incontinncia urinria e demncia. Vale

salientar que a trade no ocorre em todos os casos, como demonstrada nesta

pesquisa.

Consoante com os achados, este estudo ratificou os dados da literatura

com relao prevalncia de comprometimento ser na marcha, precedidos

49

pela demncia e incontinncia urinria. Neste estudo, a maioria dos pacientes

apresentava distrbios motores (96,7%), seguidos de distrbios cognitivos

(86,0%) e esfincterianos (79,3%).

Quanto avaliao da confiabilidade e reprodutividade, ambas foram

testadas por itens individualmente, pelo mtodo teste-reteste, analisados pela

medida de concordncia Kappa.

Alguns fatores devem ser levados em considerao para minimizar a

eventual instabilidade do construto clnico, o tempo teste-reteste (sete dias),

uma vez que o tempo no poderia ser curto, a fim de que os pacientes

pudessem sofrer influncia pela recordao das respostas dadas inicialmente

(respostas lembradas); tampouco ser longo, para que outras variveis no

pudessem interferir no padro de respostas do sujeito em relao ao construto

que estava sendo avaliado72,73.

Na avaliao intra-avaliador, a concordncia foi de 0,80 para domnio

marcha, 0,90 para demncia e 0,87 para incontinncia urinria, todos

classificados como concordncia excelente. A mesma classificao foi

encontrada para a avaliao interavaliador, na qual se obteve pontuao de

0,91 para domnio marcha, 0,86 para demncia e 0,87 para incontinncia

urinria, o que favorece o uso do instrumento em grande escala.

Apesar de no ter existir um padro-ouro para avaliao da HPN, muitas

escalas j desenvolvidas e utilizadas na literatura buscam avaliar a severidade

da trade da HPN. Entretanto, o principal problema enfrentado a semelhana

entre os itens dos domnios dessas, que, muitas vezes, dificulta a pontuao

pelo entrevistador.

Kubo (2008)64 desenvolveu a Escala de graduao da evoluo dos

sintomas da HPN, posteriormente utilizada por Hashimoto (2010)74, embora

existam crticas com relao aos itens do domnio cognitivo que tendem a

pontuar de forma dbia amnsia, inateno e desorientao. Ainda no domnio

marcha, h uma inconsistncia de classificao, pois a escala possui

classificao diferente para o item desequilbrio, mas sem distino de distrbio

objetivo de marcha; marcha instvel, entre outros.

Tous et al. (2013)75 realizaram um estudo prospectivo por meio de

escalas clnicas e achados radiolgicos para avaliar 40 pacientes com HPN,

50

tratados cirurgicamente. Os autores evidenciaram predominncia no sexo

masculino (62%), mdia de idade 74,2 anos, comprometimento na trade

acentuado para marcha (92,5%); seguido de 82,5% para cognitivo e 65,0%

para esfincteriana, ratificando os dados deste estudo. As escalas selecionadas

foram HPN crnica, Rankin e Pfeiffer. Os itens da escala de HPN envolviam, no

domnio cognitivo, estado vegetativo; demncia grave; problema de memria e

mudana de carter, problema de memria. Ainda no domnio marcha,

pontuava-se o padro normal; marcha normal, contudo estvel, e instabilidade

na marcha.

Outra escala existente, denominada HPN modificada, foi utilizada no

estudo de Owler et al. (2003)76 para classificao clnica dos pacientes,

entretanto, esta escala avalia de forma subjetiva as atividades de vida diria e

o domnio esfincteriano apenas como presente ou ausente para distrbio,

assim, a escala validada por este estudo tende a ser mais completa e objetiva.

A respeito da avaliao da nova escala de HPN, esta teve suas

pontuaes comparadas com outras escalas validadas e consagradas na

literatura, como a MIF, que tem sido utilizada desde valores totais de escores a

fim de verificar independncia funcional, como com valores estratificados

denominados dimenses cognitiva e motora77. Na comparao com o escore

total da MIF, verificou-se alta concordncia dos achados, uma vez que os

pacientes que apresentaram maior comprometimento na escala de HPN foram

concomitantemente classificados com maiores comprometimentos na escala

MIF, a comparao foi estatisticamente satisfatria (p = -0,842).

Na comparao com escala de BERG, verificou-se que os pacientes que

apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambm foram

classificados com maiores comprometimentos na escala de equilbrio de

BERG, sendo tambm verdadeira e melhores pontuaes em HPN, pontuaram

de forma satisfatria na BERG, obtendo uma comparao estatisticamente

satisfatria (p = -0,803).

A comparao com escala de DGI verificou que os pacientes que

apresentaram maior comprometimento na escala de HPN tambm foram

classificados com maiores comprometimentos na escala DGI, sendo tambm

51

verdadeira e melhores pontuaes em HPN, pontuaram de forma satisfatria

na DGI. A comparao foi considerada estatisticamente boa (p = -0, 694).

Quanto comparao com a escala TUG, observou-se que os pacientes

que apresentaram maior tempo na execuo do teste, ou seja, pior resultado

na pontuao TUG, foram os mesmos classificados com maiores

comprometimentos na escala HPN, sendo tambm verdadeiro que os

pacientes com melhores pontuaes em HPN realizaram com menor tempo o

teste (TUG) e maior mobilidade funcional (p = -0,557).

Outro fator importante nesta validao foi a avaliao dos itens individuais

da HPN, estes foram comparados com itens correspondentes da escala MIF,

de maneira individualmente. Assim, obteve-se, de forma descritiva para o item

incontinncia urinria, concordncia entre as escalas, pois os pacientes que

apresentaram maior comprometimento na HPN foram classificados com

maiores comprometimentos da MIF, com concordncia estatisticamente

satisfatria (p = -0, 884).

O item demncia da HPN foi comparado dimenso cognitiva da MIF,

evidenciando uma concordncia estatisticamente boa (p = -0,741), porquanto

os pacientes com maior comprometimento de HPN receberam maior pontuao

e, por consequncia, maior comprometimento na dimenso cognitiva da MIF.

Em relao ao item marcha da HPN, foi realizada a comparao com a

locomoo da MIF, os pacientes que tiveram maior comprometimento na

escala de HPN foram classificados com maiores comprometimentos na

locomoo da MIF, sendo tambm verdadeiro que melhores pontuaes em

HPN para este item pontuaram de forma satisfatria na MIF (p = -0, 708).

Considera-se, assim, que este estudo um contributo relevante para a

rea da sade, quer no contexto clnico, quer cientfico, ao disponibilizar um

recurso para a avaliao especfica do paciente com Hidrocefalia de Presso

Normal acerca da alterao do seu estado de sade, que pode ajudar a avaliar

os benefcios na comparao dos resultados entre intervenes e/ou na

identificao de diferenas clinicamente importantes na evoluo do quadro

apresentado.

7 CONCLUSO

53

7 CONCLUSO

A verso Grading Scale for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus

foi traduzida e validada com sucesso para a Lngua Portuguesa, como Escala

de Graduao do Paciente com Hidrocefalia de Presso Normal, de acordo

com o resultado da anlise final de suas propriedades de medida.

O presente estudo apresentou correlao estatisticamente significante da

escala HPN traduzida com as escalas: Medida de independncia funcional

(MIF), ndice de Marcha dinmica (DGI), teste de equilbrio de Berg (BERG) e

Timed Up and Go (TUG); E satisfatria concordncia interavaliador e intra-

avaliador na anlise da pontuao na verso traduzida.

Sendo assim, pela sua simplicidade e brevidade, torna-se um instrumento

prtico e disponvel para utilizao em pesquisas clnicas e em ensaios

epidemiolgicos no Brasil.

8 ANEXOS

55

8 ANEXOS

ANEXO A: Medida de independncia funcional.

MIF MOTORA

AUTOS CUIDADOS

Alimentao

Higiene Pessoal

Banho: limpeza do corpo

Vestir metade superior do

corpo

Vestir metade inferior do

corpo

Uso do vaso sanitrio

CONTROLE

ESFINCTERIANO

Controle da urina

Controle das fezes

MOBILIDADE Vaso sanitrio

Banheira ou chuveiro

LOCOMOO Andar

Escadas

MIF COGNITIVA

COMUNICAO Compreenso

Expresso

COGNIO SOCIAL

Interao Social

Resoluo de problemas

Memria

( ) Escore Total (Mximo = 126)

56

Pontuao:

7- Independncia Completa: todas as ta re fas so rea l izadas de fo rma

segura , dentro de um tempo razovel.

6-Independncia modificada: capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares,

necessitando de tempo, porm realiza de forma segura e totalmente independente.

5- Superviso: Necessita de superviso ou comandos verbais ou modelos para

realizar a tarefa sem necessidade de ajuda somente o preparo da tarefa

quando necessrio

4-Assistncia mnima: mnima quant idade de as s i s tnci a , um s imples

tocar , possibilitando a execuo da atividade (realiza 75% do esforo necessrio na

tarefa).

3- Assistncia moderada: moderada quan t idade de ass i s t nc i a , mais do

que simplesmente tocar (realiza 50% do esforo necessrio na tarefa).

2- Alta assistncia: utiliza menos que 50% do esforo necessrio para completar a

tarefa, mas no necessita auxlio total.

1- Assistncia total: necessria ou a tarefa no realizada. Utiliza-se menos que 25%

do esforo necessrio para realizar tarefa.

57

ANEXO B: Escala de Equilbrio de Berg

Posio sentada para posio em p ( 4 ) capaz de levantar-se sem utilizar as mos e estabilizar-se independentemente

( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mios

( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mos aps diversas tentativas

( 1 ) necessita de ajuda mnima para levantar-se ou estabilizar-se

( 0 ) necessita de ajuda moderada ou mxima para levantar-se

2. Permanecer em p sem apoio ( 4 ) capaz de permanecer em p com segurana por 2 minutos

( 3 ) capaz de permanecer em p por 2 minutos com superviso

( 2 ) capaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio

( 1 ) necessita de vrias tentativas para permanecer em p por 30 segundos sem apoio

( 0 ) incapaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio. Se o paciente for capaz

de permanecer

validação para língua portuguesa da escala de graduação do

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