vakcinace za speciálních okolností hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

22
Vakcinace za speciálních okolností Hradecké vakcinologické dny 30.9.- 2.10.2010 MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

Upload: lobo

Post on 16-Mar-2016

34 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Vakcinace za speciálních okolností Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010. MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec. Speciální okolnosti ?. Změna očkovacího schématu oproti běžné situaci Zvýšené riziko získání nebo komplikací prevantabilních infekcí (např. imunodeficity, cestování) - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Vakcinace za speciálních okolností Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

MUDr. Daniel Dražan, Jindřichův Hradec

Page 2: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Speciální okolnosti ?• Změna očkovacího schématu oproti běžné situaci• Zvýšené riziko získání nebo komplikací prevantabilních

infekcí (např. imunodeficity, cestování)• Zvýšené riziko nežádoucích účinků vakcinace (absolutní

nebo relativní kontraindikace)• Snížená imunogenita (účinnost) vakcince (relativní

kontraindikace)• Riziko infekce přenosu na jiné rizikové osoby• Chybně stanovené kontraindikace• Často kombinace těchto faktorů

Page 3: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Imunodeficit (kazuistika)4-měsíční kojenec (v roce 2006)Velmi slabé socioekonomické prostředí, s matkou

v azylovém domě, matka silná kuřačkaNa specializovaném pracovišti indikace vysoké

dávky kortikosteoidů z důvodu hemangiomtosy (prednison téměř 5 mg/kg/d)

Stejné pracoviště doporučuje ukončit veškerá očkování do vysazení terapie (v plánu dlouhodobě) a vyšetření imunoglobulinů

Správné doporučení: řádné očkování, tehdy DTP/Hib, HepB (možno odložit), IPV (případně možno odložit, OPV), velmi důležité PCV7 a TIV

Page 4: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Imunodeficity• Kombinace mnoha aspektů • Zvýšené riziko preventabilních infekcí1 – potřeba řádné

vakcinace• Živé očkovací látky často kontraindikovány, ne vždy, závislost

na stupni a charakteru deficitu• např. VV vakcína indikována při deficitu humorální

imunity, HIV infekci, leukémie v remisi2

• Riziko snížené imunogenity pro všechny vakcíny – může být relativní kontraindikací1

1. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), General Recommendations on Immunization. MMRW. Recommendations and Reports. December 1, 2006/55(RR15);1-48.

2. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Prevention of Varicella. MMWR. Recommendations and Reports. June 22, 2007 / 56(RR04);1-40

Page 5: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Imunodeficity• Neživé vakcíny nejsou kontraindikované

• Vždy indikace TIV• Řádné očkování dle věku + často indikované další neživé

vakcíny (zejména proti opouzdřeným bakteriím)

• Individuální rozhodování 1

• Charakter a stupeň imunodeficitu• Předpokládané trvání imunodeficitu• Pravděpodobnost expozice

2. Orenstein WA, Pickering LK, Immunization Practices. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th On-Line Edition. 2007; pp.1058-1069.

Page 6: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Autoimunitní nemoci (kazuistika)• 4-letá dívka• V 1,5 roce diagnostikována JIA (juvenilní idiopatická artritida)• Dlouhodobá terapie MTX• Do té doby očkována BCG, DTP/Hib, MMR (1 dívka) a OPV (4 dávky)• Od diagnosy se podařilo naočkovat jen PCV7, PPSV23, TIV a MIV • Další indikované vakcíny:

– MenC (zvýšené riziko imunosupresivní terapií, není kontraindikace)– HepA (zvýšené riziko, kromě imunosuprese terapie navíc potenciálně

hepatotoxická, není kontraindikace)– TBEV (zvýšené riziko, není kontraidnikace)

• Kontraindikace– MMR ?– VV ?

Page 7: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Autoimunitní nemoci

• Nejsou kontraindikací žádné vakcíny• Zvýšené riziko infekcí způsobené základním

onemocněním i jeho léčbou• Léčba se může stát kontraindikací a snižovat

účinnost vakcinace• Vhodné řádné doočkování ještě před

nasazením imunosupresivní terapie

Wraith DC, Goldman M, Lambert P-H. Vaccination and autoimmune disease: what is the evidence ? Lancet 2003; 362:1659-66.

Page 8: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Alergické nemoci (kazuistika)

15 měsíční chlapec a atopickou dermatitidouDoporučení dermatologem: vakcinace t.č.

nedoporučuji, nutno vyčkat do zhojení kůže, která navíc bude delší dobu stabilizovaná, poté vakcinace možná pod kontrolou, za hospitalizace

Page 9: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Alergické nemoci• Nejsou kontraindikací žádné vakcíny• Kontraindikací závažná alergická reakce na

předchozí dávku vakcíny nebo její složku• Zvýšené riziko komplikací některých infekčních

onemocnění základním onemocněním nebo jeho léčbou– Varicela a atopická dermatitida nebo kortikosteroidní

terapie– Chřipka a bronchiální astma– Pneumokokové pneumonie a bronchiální astma

Page 10: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Neurologické kontraindikace ? kazuistika

Úvod: 2 roky, dostane se na lokty, pak ale padá, dopředu se plazí, má pár slov, jídlo stále musí mixovat, kousky zvrací, spi asi 11 hod v noci, přes den jen málo

Objektivně: OH 47cm, DMO- dx převaha + paraparesa, v klubíčku se dá uvolnit, pak i bez kontraktury PDK, na zádech ale vysoké napětí, PHK dokáže uchopit primitivním způsobem

zpusobem Vyšetření: EEG - asymetrie, vpravo uniformní záznam, vlevo lépe odlišen ale

TO strmé komplexy- ostrápomalé vlna Diagnosy: těžká imaturita 26GT, st.p zavedení VP shuntu pro

PHH, DMO – paraparetická forma se sin převahou, PMR Doporučení: RHB, vzhledem ke stavu dítěte lázeňská léčba indikována -

Janské Lázně, …

zatím stále bez očkování

Page 11: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Neurologické nemoci

• Encefalopatie během 7 dnů po předchozí dávce vakcíny s pertusovou složkou je kontraindikací další dávky1

• Progresivní neurologické onemocnění je kontraindikací vakcín s pertusovou složkou do objasnění a stabilizace stavu 1

• Stabilizovaný neurologický stav, včetně kompenzované epilepsie – možno očkovat 2

• Neurologické kontraindikace vakcín velmi vzácné• Zvýšené riziko komplikací preventabilních infekcí (např.

chřipka)

1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.2. CDC. Guide to Vaccine Contraindications and Precautions.

Page 12: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Poškození CNS vakcínami ?1974 – publikace studie poukazující na neurologické komplikace

pertusové vakcíny1

Pokles proočkovanosti v některých zemích, rozvoj epidemií (Velká Británie, Japonsko, Švédsko)

National Childhood Encephalopathy Study (NSEC) – Velká Británie 1976-1979: riziko permanetního poškození mozku nemusí být nulové, ale je extrémně nízké (1 : 300 000) 2

1988 – Londýn, High Court of Justice (nejvyšší soud) – snaha o ukončení spekulací o souvislosti pertusové vakcíny a neurologického poškození3

Další studie neprokázali žádnou souvislost mezi DTwP vakcínou a encefalopatií 4,5

1. Kulenkampff , Schwartzman, Wilson. Arch. Dis. Child. 49, 46-49 (1974). 2. Miller, Ross, Alderslade et al. Br. Med. J. 262, 1595-1599 (1981). 3. Brown, Berkovic, Scheffer. Curr. Opin. Neurol 20, 181-187 (2007). 4. Ray, Hayward, Michelson. Pediatr. Infect. Dis. J. 25, 768-773 (2006). 5. Nakayama, Onoda. Vaccine 25, 570-576 (2007).

Page 13: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Poškození CNS vakcínami ?

Srpen 2010 – velká studie v USA (VSD = Vaccine Safety Datalink – systém na monitorování nežádoucích účinků vakcín)sledováno více než 400 000 dětí v letech 1997-2006neprokázána žádná souvislost mezi DTaP vakcínou a křečemi1

potvrzení bezpečnosti DTaP vakcíny

WHO, AAP – vylučuje souvislost vakcín s poškozením CNS, epilepsií, infantilními spasmy, SIDS 2

1. Wan-Ting Huang et al. Pediatrics e, Vol. 126 No. 2 August 2010, pp. 263-269. 2. Brown , Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20:181–187.

Page 14: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Vakcínová encefalopatie nebo Dravetův syndrom ?

Těžká myoklonická kojenecká epilepsieGenetické onemocnění, de novo mutace, většina

onemocnění dříve označovaných jako „vakcínová encefalopatie“1

Křeče s nástupem kolem 6 měsíců, intelektuální poškození kolem 2 let

Vakcinace u těchto dětí syndrom nevyvolává, nezhoršuje ani nepříznivě neovlivňuje jeho výsledek2

Vakcinace nicméně může způsobit jeho o něco dřívější nástup2

1. Brown , Berkovic, Sheffer. Curr Opin Neurol. 2007; 20:181–187. 2. McIntosh. Lancet Neurol. Published online May 4, 2010.

Page 15: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Gravidita

• Kombinace více aspektů • Riziko komplikací preventabilních infekcí pro

těhotnou ženu i pro plod• Potenciál ochrany těhotné ženy, plodu i

novorozence i kojence v prvních měsících života• Mechanismus ochrany pro novorozence a

kojence: snížená pravděpodobnost expozice a pasivní imunizace tranplacentálním přenosem protilátek v posledních týdnech gravidity

Page 16: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Gravidita

• Kontraindikace živých vakcín– Teoretické riziko poškození plodu (nikdy nebylo

zaznamenáno)• Relativní kontraindikace některých neživých

vakcín– Indikace při zvýšeném riziku

• Jednoznačná indikace TIV– Vysoké riziko chřipky pro těhotnou ženu– Vakcinace snižuje riziko i pro budoucího kojence– Prokazatelně bezpečné

Page 17: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Gravidita: indikace TIV• Vždy indikována inaktivovaná chřipková vakcína:

– Zvýšené riziko komplikací včetně úmrtí pro těhotnou ženu, zejména ve 2. a 3. trimestru1-3 (imunologické a mechanické faktory) 5,6

– Možnost komplikací včetně úmrtí pro plod7

– Prevence hospitalizace pro chřipku v prvních měsících života dítěte (pasivní přenos protilátek, snížení expozice, ve věku, kdy dítě ještě nemůže být očkované)

– Prokázána bezpečnost, očkovány miliony gravidních žen, v USA (ACIP) preferenční skupina při nedostatku vakcíny

1. Dodds, McNeil, Fell. CMAJ 2007, 176:463-8. 2. Freeman, Barno. Am J Obstet Gynecol 1959, 78:1172-5. 3. Harris. JAMA 1919, 72:978-80. 4. Creanga., Johnson, Graitcer. Obstet Gynecol 2010, 115:717-26. 7. MMWR 2010,59(11):321-326.

Page 18: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Kojení• Není kontraindikací žádné ze současně

dostupných očkovacích látek1

• Některé vakcíny velmi důležité z důvodu ochrany kojící ženy i kojeného dítěte– TIV– VV (varicelová vakcína)– Tdap (tetanus-diftérie-acelulární pertuse)– MMR

• Doočkování schémat roočkovaných před graviditou – např. HPV, KE, HepB, HepA

1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.

Page 19: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Nedonošenci• Výšší vnímavost k infekčním onemocněním

– nezralý imunitní systém– plicním následky mechanické ventilace– absencí transplacentárně přenesených mateřských

protilátek• Očkování dle chronologického věku

– DTPa-HepB-IPV/Hib– PCV– RV– TIV od 6 měsíců

Saari TN. Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants. American Academy Of Pediatrics, Clinical Report, Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care. Pediatrics 2003;112;193-198.

Page 20: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Chybně stanovené kontraindikace• Gravidita • Kojení1

• Imunodeficity• Nedonošenost• Autoimunitní nemoci• Alergická onemocnění• Neurologická onemocnění• Mírně probíhající onemocnění (zmeškané příležitosti) 1

• ATB terapie1

• Kontakt s infekčním onemocněním, inkubační doba1

1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.

Page 21: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

Závěr

• Specifické skupiny jsou zvýšeně ohroženy preventabilními infekčními onemocněními

• Kontraindikace vakcín jsou vzácné, jejich dodržování je nutné k zachování bezpečnosti

• Přesná znalost problematiky očkování v těchto speciálních situacích umožňuje optimální využití vakcín a ochranu těch nejzranitelnějších skupin obyvatel

1. ACIP. MMRW. December 1, 2006 / 55(RR15);1-48.

Page 22: Vakcinace za speciálních okolností  Hradecké vakcinologické dny 30.9.-2.10.2010

22

Děkuji za pozornost