vaios® - soma medical · 2020. 9. 14. · 5. articulação do ombro extremamente dolorosa e/ou...
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VAIOS® Sistema modular de ombro
Técnica operatória
A JRI Orthopaedics Limited é um fabricante britânico de implantes ortopédicos e instrumentação cirúrgica. A unidade de produção da JRI é baseada em nossas modernas instalações em Sheffield, juntamente com os setores de Pesquisa, Desenvolvimento de produtos, Atendimento ao cliente, Marketing, Armazenagem e Distribuição.
A JRI foi formada pelo sr. Ronald Furlong FRCS em 1969 e é reconhecida pela inovação da prótese total de quadril (THR, Total Hip Replacement) com revestimento de cerâmica de hidroxiapatita, (H-A.C, Hydroxyapatite Ceramic) Furlong®, que foi a primeira THR com revestimento H-A.C do mundo. Atualmente, o THR com revestimento H-A.C Furlong® tem obtido sucesso clínico em todo o mundo. Novos produtos continuam sendo desenvolvidos, e estamos comprometidos em oferecer soluções ortopédicas inovadoras e de qualidade para provedores de assistência médica e pacientes em todo o mundo.
A JRI pertence integralmente a uma entidade beneficente, a Orthopaedic Research UK, que presta assistência com uma proporção significativa de seus lucros. A entidade, orientada por um painel científico consultivo independente, aloca esses fundos para o avanço da pesquisa ortopédica e da formação clínica.
Perfil da empresa
VAIOS Sistema modular de artroplastia de ombro
O VAIOS foi criado para oferecer máxima versatilidade, possibilitando que o cirurgião adapte-se intra-operatoriamente para atender às necessidades clínicas dos pacientes enquanto reduz os componentes e os instrumentos necessários.
• Versátil – construções de artroplastia, hemiartoplastia, anatômica e reversa total de ombro podem ser implantadas usando apenas três bandejas de instrumentos.
• O componente umeral modular fornece opções de haste distal não cimentada ou cimentada.
• O design de colo umeral com orifícios com cabos facilita a reconstrução das tuberosidades no tratamento de fraturas umerais proximais.
• O design exclusivo permite a fácil conversão da artroplastia de ombro anatômica para reversasem a necessidade de substituir os componentes da haste umeral ou traseira de metal da glenoide.Isso reduz o tempo de operação e preserva a reserva óssea
• A ressecção comum para procedimentos anatômicos e reversos minimiza a instrumentaçãonecessária e aumenta a reprodutividade.
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Índice
Indicações 3Hemiartroplastia – o método cirúrgico recomendado 4 Substituição total de ombro – o método cirúrgico anterossuperior 5 Preparação do úmero 6 Método deltopeitoral 7 Método McKenzie superior 9
Técnica cirúrgica de preparação e implante do ombro anatômico Escareação do úmero 12 Preparação da superfície da glenoide cimentada e não cimentada 14Preparação e teste do componente glenoidal cimentado em polietileno 18 Implante definitivo do componente glenoidal cimentado. 20Preparação e teste do componente glenoidal não cimentado 22Montagem e implante definitivo do componente glenoidal não cimentado 23Montagem e implante definitivo do componente umeral 26Implante da haste umeral cimentada 27Implante da haste umeral não cimentada 28Inserção da cabeça umeral anatômica do ombro 29Avaliações de Nottingham 30
Preparação do ombro reverso e técnica de implante cirúrgicoEscareação do úmero 32 Preparação da superfície da glenoide não cimentada 34Montagem e implante definitivo do componente glenoidal 38Teste do ombro reverso 40Montagem e implante definitivo do componente umeral 41Implante da haste umeral cimentada 42Implante da haste umeral não cimentada 43Implante definitivo da cabeça da glenoide reversa 44Implante definitivo do componente umeral reverso 45
Troca de uma substituição de ombro anatômico para uma substituição de ombro reversoRemoção dos componentes anatômicos 47
Implante definitivo da cabeça da glenoide reversa 48
Implante definitivo do componente umeral reverso 49Reduzir e fechar 50
O Vaios em fraturas umerais proximais 51
Listagens de bandejas de instrumentos 55
Listagens de implantes 59
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IndicaçõesUm sistema de ombro anatômico é indicado para as seguintes condições em que o úmero tem reserva óssea suficiente e há presença de um manguito rotador intacto ou que pode ser reconstruído, necessário para o funcionamento adequado e a resistência de deslocamento. 1. Fratura traumática aguda da cabeça umeral.2. Correção de uma deformidade funcional incapacitante e dolorosa3. Artrite incapacitante e dolorosa com manguito rotador que pode ser reconstruído4. Artrite pós-traumática incapacitante e dolorosa5. Articulação do ombro extremamente dolorosa e/ou paralisada devido a osteoartrite ou artrite
reumatoide.Quando houver artrite incapacitante e dolorosa do ombro com expressiva lesão irreparável do manguito rotador, o sistema de ombro reverso estará disponível. Entre as indicações específicas estão:1. Artropatia do manguito rotador2. Problemas complicados de gerenciamento clínico em que outros métodos de tratamento podem
não ser apropriados ou podem ser inadequados.Os princípios gerais da seleção de pacientes e julgamento cirúrgico sensato se aplicam a procedimentos de substituição umeral proximal e de ombro. O planejamento pré-operatório e uma técnica cirúrgica meticulosa são essenciais para obter os resultados ideais. As considerações de carga anatômica, o estado dos tecidos moles e a colocação dos componentes são críticos para minimizar uma série de complicações pós-operatórias .
Contraindicações O dispositivo NÃO deve ser implantado onde houver infecção ativa, septicemia, osteomielite ou reserva óssea insuficiente para dar suporte à prótese ou proporcionar fixação adequada. Entre as outras contraindicações estão:1. Deformidades graves, deformidades incapacitantes dolorosas.2. Osteoporose grave.3. Articulações neuropáticas.4. Distúrbios paralíticos.5. Tumores. 6. Distúrbios sistemáticos e metabólicos.7. Obesidade.8. Dependência química. 9. Na ausência de um manguito de ombro eficiente, é indicado um reverso, salvo se o deltoide for
ineficaz.
Avaliação pré-operatóriaEsta prótese deve ser usada somente sob controle e supervisão de um cirurgião ortopédico certificado. O cirurgião é responsável pela técnica operatória usada para implantar o produto. Porém, a JRI recomenda que, para garantir a implantação ideal deste dispositivo, a técnica operatória recomendada seja usada, com instrumentação específica da JRI. Sempre use uma prova para avaliar o ajuste e verificar a amplitude de movimento. Nenhuma responsabilidade pode ser assumida por complicações devidas a técnica de implantação inadequada ou instrumentação não específica. A não utilização do tamanho ideal de implante, para acomodar adequadamente o componente adjacente ao osso endosteal ou para garantir que o componente esteja apoiado e estável, pode resultar em deslocamento, subsidência, fratura ou afrouxamento dos componentes. Os implantes NÃO DEVEM ser reutilizados, pois a resistência à fadiga e as propriedades mecânicas do implante podem ser prejudicadas por ações prévias. Todas as junções modulares devem ser firmemente impactadas para impedir a dissociação. Juntas cônicas devem ser limpas e secas antes da impactação. A montagem e a desmontagem repetidas de componentes modulares podem comprometer a ação de bloqueio da junta cônica. Sempre que possível, as junções modulares devem ser montadas antes da implantação.
Indicações
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Abordagem cirúrgica deltopeitoral –Recomendada para hemiartroplastia e substituição total de ombro
Posição do paciente – comum para ambas as abordagensO paciente deve ser colocado em posição de cadeira de praia, com a cabeça firmada por um cabeçote para neurocirurgia, e o braço sobre uma pequena braçadeira acoplada ao lado da mesa cirúrgica. Lembre-se de que o úmero terá de ser estendido durante o procedimento para colocar a cabeça umeral na incisão anterior.
O longo método deltopeitoral anterior, modificado a partir da descrição de Neer, Watson e Stanton (1982), é o método cirúrgico padrão recomendado. Especificamente, esse procedimento expõe a parte frontal da junta glenoumeral, bem como o eixo umeral superior e a cabeça umeral, mas proporciona apenas acesso limitado à glenoide.
A incisão A incisão de 15 cm deve ser feita imediatamente abaixo da clavícula na direção inferior e através da ponta do coracoide; deve continuar em linha reta para atingir a borda anterior da inserção do deltoide.
Dissecção primária Mobilize a veia cefálica. Isso é obtido por meio da cauterização apropriada das tributárias laterais da veia no sulco deltopeitoral. A veia pode ser afastada medialmente, enquanto o deltoide é afastado lateralmente. O braço deve ser abduzido em 40° a 60°, e é recomendado que seja apoiado em uma mesa de Mayo devidamente coberta ou
uma braçadeira. É feita a incisão na fáscia clavipeitoral, o espaço subacromial é limpo e um amplo elevador é posicionado embaixo do acrômio como afastador. Obs.: ao atingir este ponto, é possível obter maior exposição dividindo o proximal a 2 cm da inserção do peitoral maior. O ombro deve então ser flexionado e girado externamente; isso facilita a coagulação dos vasos circunflexos umerais anteriores. Neste ponto, é fundamental inserir suturas de ancoragem no músculo subescapular para controlar o afastamento, ajudar na manipulação do tendão durante a mobilização e a liberação dos tecidos moles. Além disso, as suturas protegerão o plexo braquial adjacente que fica muito próximo (apenas 2 a 3 cm medialmente).
A descrição original desse procedimento recomendava que o tendão e a cápsula subjacente fossem divididos em 2 cm medial até o sulco bicipital. Porém, nossa preferência é ostomizar a tuberosidade menor (consulte a descrição abaixo), pois isso proporciona uma religação significativamente mais forte. Caso o músculo subescapular pareça muito apertado, ele pode ser mobilizado realizando uma capsulotomia junto à borda da glenoide anterior e soltando o tendão da escápula anterior por meio da dissecção romba usando um dedo como elevador. Também recomendamos separar o ligamento coracoumeral do coracoide; isso resulta em melhor mobilização dos tecidos moles.
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Método cirúrgico anterossuperior – para substituições totais de ombro
Durante esse procedimento, é vital proteger o nervo axilar com um elevador sem corte onde o nervo passa pelo espaço quadrilateral. Subsequentemente, a articulação glenoumeral pode ser deslocada anteriormente via rotação externa e extensão para a exposição total da cabeça e do colo do úmero.
O método deltopeitoral estendido é comumente usado para substituição total de ombro. Entretanto, com esse procedimento, costuma ser difícil obter exposição satisfatória da glenoide em indivíduos mais musculosos. Inevitavelmente, o afastamento excessivo da parte central do deltoide é prejudicial, e a separação parcial das origens ou a inserção do deltoide deve ser realizada para evitar isso. Em contraste, o método anterossuperior proporciona uma visão excelente da glenoide, e isso permite preparação e implantação mais precisas de um componente glenoidal. Além disso, o dano do afastamento do deltoide é evitado dividindo as fibras anteriores do deltoide e preservando a veia cefálica. O fator limitador associado ao método anterossuperior é a divisão distal do deltoide. Ela não deve exceder 5 cm do acrômio; caso contrário, há risco de danificar o nervo axilar. Assim, o método anterossuperior não é recomendado para reconstruções do úmero proximal que envolvem fraturas deslocadas de três e quatro partes e hemiartroplastia. Para esses procedimentos, o método deltopeitoral é mais adequado e proporciona melhor exposição.
A incisão Comece com uma incisão de 9 cm na pele
que se estenda distalmente em linha reta exatamente da articulação posterior até a articulação acromioclavicular. As fibras anteriores do deltoide são então divididas. É necessário muito cuidado para garantir que a divisão não exceda 5 cm. Coloque uma sutura de ancoragem número 1 frouxa na extremidade distal da divisão; isso impedirá mais extensão e evitará um possível dano ao nervo axilar. O uso de um retalho periosteal para expor o acrômio anterior (e preservar o ligamento acromioclavicular superior) agora permite que a ligação acromial do deltoide seja levantada. Agora uma acromioplastia anterior pode ser realizada. Caso seja necessária mais exposição, uma excisão da extremidade lateral de 1 cm da clavícula facilitará isso.
Dissecção primária O tendão subescapular pode ser visto pelo afastamento dos tendões conjuntos e é incisado aproximadamente 1,5 cm medial até sua inserção. Obs.: um "alongamento em Z" a poderá ser realizado se o tendão estiver contraído; isso pode ser obtido fazendo a incisão nos músculos separadamente da cápsula, portanto, o músculo é dividido lateralmente. Este, por sua vez, é afastado medialmente. A cápsula é então dividida separadamente e de modo lateral à borda da glenoide. Posteriormente, ao reparar o músculo subescapular, o cirurgião tem a opção de ligar o tendão subescapular à cápsula lateral, obtendo, dessa forma, mais extensão e facilitando a rotação externa. A cabeça umeral agora pode ser removida e a medula preparada estendendo o braço e garantindo que fique quase na vertical. Atingir este ponto garante a entrada do
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escareador medular. Agora a glenoide pode ser exposta inserindo um afastador Fukuda atrás da borda posterior da glenoide e um pino Carter Rowe na frente. Agora é possível afastar os tecidos moles anteriores medialmente. A depressão do úmero proximal dará uma visão mais clara da face da glenoide.
O método cirúrgico usado depende se o tendão supraespinhal está intacto ou rompido. Em pacientes com tendão supraespinhal intacto, é recomendado um método deltopeitoral
anterior ou deltopeitoral extensível (página 5). Se o tendão supraespinhal estiver rompido, é recomendado um método McKenzie superior (página 5).
Perfure a cabeça umeral usando a broca universal, medial à tuberosidade maior, e perfure até a profundidade máxima da broca (Fig. 1).
Preparação do úmero –Comum para anatômico e reverso
Fig. 1 Fig. 2
Marcação da profundidade
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Deslize o corpo do gabarito sobre o escareador e conecte o bloco de corte deslizando-o sobre o braço do gabarito. Conecte e aperte o parafuso de fixação para impedir que o bloco de corte se mova (Obs.: o parafuso tem um pequeno "bico" na parte inferior da rosca que se encaixa no sulco no braço do gabarito). Alinhe o bloco de corte ao colo anatômico do úmero. Parafuse a guia de alinhamento no orifício de retroversão de 20° e verifique o alinhamento da haste ao antebraço com o cotovelo a 90°. Se o alinhamento não for obtido, aumente ou diminua o grau de versão de modo incremental até que a guia de alinhamento esteja alinhada ao antebraço (Fig. 3).
Quando o alinhamento for obtido, posicione o bloco de corte de modo congruente com a cabeça umeral. Verifique a altura de ressecção inserindo a guia de ressecção do manguito
rotador na abertura do bloco de corte umeral, tendo atenção especial para a posição da osteotomia planejada em relação ao ponto de inserção do manguito rotador (Fig. 4).
Se a posição da ressecção parecer muito agressiva, mova o gabarito de corte superiormente e verifique novamente a área do manguito em busca de possível violação.
Usando a broca universal, faça orifícios piloto por meio de um dos orifícios mediais e um por meio de um orifício lateral até que os córtices sejam rompidos. A decisão sobre qual orifício usar depende do diâmetro do osso e de qual orifício proporcionará a melhor fixação (Fig. 5).
Insira os parafusos do bloco de corte umeral usando o eixo de fixação da parafusadeira umeral conectada ao cabo da parafusadeira (Fig. 6) e depois desmonte o gabarito, deixando o bloco em posição.
Método deltopeitoral
Fig. 3
Fig. 5
Fig. 4
Fig. 6
Bloco de corte
Braço do gabarito
Corpo do gabarito
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Método deltopeitoral
está disponível (isso representa uma ressecção adicional de 3 mm (Fig. 9)).
O ângulo de ressecção do pescoço é de 130°. A superfície articular retirada é dimensionada usando o modelo de dimensionamento da cabeça umeral, e o diâmetro mais adequado é identificado (Fig. 10).
Recomenda-se que a lâmina da serra utilizada tenha 1,5 cm de largura, com espessura máxima de 0,75 mm.
Remova o escareador de 8 mm de diâmetro deixando o gabarito in situ (Fig. 7). Se for necessária mais segurança para o bloco de corte, faça um orifício piloto em um dos orifícios centrais do bloco e insira um parafuso adicional. Use a abertura superior do bloco de corte como guia de ressecção, mantendo a lâmina oscilante fixa, faça a ressecção da cabeça umeral e inspecione a superfície retirada em busca de alinhamento inadequado e para analisar a altura de ressecção (Fig. 8). Se outra remoção de osso for necessária, uma abertura de corte adicional
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InferiorSuperior
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Método McKenzie superior
Monte o conjunto do gabarito de corte superior conforme mostrado no diagrama e alinhe o bloco de corte ao colo anatômico do úmero.
Deslize a bucha do gabarito de corte sobre o braço do gabarito, alinhando as marcas do laser de B a B e prenda no local com um parafuso. Deslize o braço do bloco de corte pela bucha do gabarito, alinhando as marcas do laser de A a A e firme com um parafuso (Fig. 1).
O conjunto do gabarito de corte totalmente montado é ilustrado na Fig. 2.
Deslize o conjunto do gabarito de corte sobre o escareador de 8 mm de diâmetro. Parafuse
a guia de alinhamento no orifício de retroversão de 20° e verifique o alinhamento da haste ao antebraço (Fig. 3). Se o alinhamento não for obtido, aumente ou diminua o grau de versão de modo incremental até que a guia de alinhamento esteja alinhada ao antebraço. Quando o alinhamento for obtido, posicione o bloco de corte de modo congruente com a cabeça umeral. Verifique a altura de ressecção inserindo a guia de ressecção do manguito rotador na abertura do bloco de corte, com atenção especial para a ressecção em relação às inserções restantes do tendão do manguito rotador. Se a ressecção for muito agressiva, mova o gabarito de corte superiormente e
Fig. 1 Fig. 2
Bucha do gabarito
Corpo do gabarito
Bloco de corte
Fig. 3
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Método McKenzie superior
verifique novamente a área do manguito em busca de possível violação (Fig. 4).
Usando a broca universal, faça orifícios piloto por meio dos orifícios anterior e posterior até que os córtices sejam rompidos.
Insira os parafusos do bloco de corte usando o eixo da parafusadeira de fixação umeral conectada ao cabo da parafusadeira (Fig. 5). Desmonte o gabarito, deixando o bloco de corte em posição. Remova o escareador de 8 mm de diâmetro e reaperte os parafusos do bloco de corte.
Mantenha a lâmina oscilante fixa, faça a ressecção da cabeça umeral e inspecione a superfície retirada em busca de alinhamento inadequado e para analisar a altura de ressecção (Fig. 6).
A superfície articular retirada é dimensionada usando o modelo de dimensionamento da cabeça umeral, e o diâmetro mais adequado é identificado (Fig. 7).
Consulte a página 32 para saber sobre a técnica operatória de substituição total de ombro reverso.
Fig. 6
Fig. 4
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Técnica cirúrgica de preparação e implante
do ombro anatômico
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Remova o bloco de corte e continue alargando o canal umeral sequencialmente até atingir o contato cortical (Fig. 1).
Obs.: não alargue demais Se o tamanho necessário tiver duas opções, selecione o menor, ou seja, entre 10 mm e 12 mm de diâmetro, selecione a haste de 10 mm.
Escareação do úmero
Monte o corpo do escareador da haste umeral sobre o cabo do escareador umeral. Tendo registrado o diâmetro do escareador usado na preparação do canal, monte o centralizador apropriado do escareador umeral com diâmetro um tamanho menor que a cavidade escareada (Fig. 2) e aperte encaixando a parafusadeira hexagonal na parte inferior do centralizador.
Fig. 1
Fig. 2
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Cimentada
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Coloque o conjunto do escareador no canal umeral e conecte a guia de alinhamento com 20 graus de retroversão. Se o alinhamento não for obtido, aumente ou diminua o grau de versão de modo incremental até que a guia de alinhamento esteja alinhada ao antebraço (Fig. 3).
Faça a escareação do canal umeral para dentro e para fora com cuidado, de modo que o corpo do escareador fique 1 mm acima da linha de ressecção. Desengate o cabo do escareador
deixando o conjunto do escareador em posição (Fig. 4).
Inspecione a superfície retirada para avaliar se a ressecção está desigual em relação a como o escareador se acomoda com a superfície cortada do úmero. Se o corte estiver levemente fora da linha, use o escareador calcar para aparar o úmero uniformemente (Fig. 5).
A superfície umeral retirada é protegida encaixando a lâmina de ressecção umeral no orifício central do corpo do escareador (Fig. 6).
Fig. 3
Fig. 5
Fig. 4
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Preparação da superfície da glenoide – Cimentada e não cimentada
Exponha toda a glenoide e apare quaisquer osteófitos que possam estar presentes na borda anterior da glenoide (Fig. 1). Usando o centralizador do fio-guia da glenoide (o tamanho pequeno ou grande será determinado pela melhor cobertura da glenoide), alinhe as partes superior e inferior do centralizador às partes superior e inferior da glenoide. Certifique-se de que a placa-guia do gabarito da glenoide anterior seja colocada diretamente no osso do colo escapular anterior (Fig. 2).
Perfure pelo orifício central do gabarito da glenoide usando a broca universal. Remova a broca e o gabarito da glenoide. Insira o fio-guia estéril revestido da glenoide usando o extrator de fio-guia. Ele agora funciona como guia para o escareador do orifício central (Fig. 4).
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 4Fig. 3
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Monte o escareador do orifício central da glenoide no eixo do escareador reto ou angular e escarifique a superfície da glenoide (Fig. 5) até que o escareador do orifício do plano medial da glenoide se adapte ao osso subcondral, garantindo que haja sangramento do osso (Fig. 6).
O orifício central e a escarificação central estão concluídos (Fig. 7).
Obs.: o objetivo do escareador do orifício central da glenoide é criar o orifício do pino central e remover a cartilagem articular na cavidade central da glenoide. O limitador de profundidade do escareador da glenoide e o escareador periférico da glenoide são usados para escarificar as superfícies articulares dos aspectos inferiores e superiores da glenoide.
Fig. 6Fig. 5
Fig. 7
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Preparação da superfície da glenoide: cimentada e não cimentada
Remova o fio-guia (usando o extrator de fio-guia) e insira o limitador de profundidade de compensação do escareador da glenoide, seja o padrão ou o curto, (Fig. 8), posicionando o pino do limitador de profundidade de compensação na posição de 12 horas na cavidade glenoidal (Fig. 9).
Obs.: o limitador de profundidade
precisa ter o corte cônico feito 1 mm abaixo do orifício central já escareado antes que seja feita a escarificação periférica.
O uso do escareador periférico da glenoide (Fig. 10) escarifica o aspecto
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superior da cavidade glenoidal (Fig. 11). O escareador encostará no limitador de profundidade de compensação na profundidade desejada para evitar uma escarificação em excesso.
Extraia o limitador de profundidade e insira-o novamente na posição de 6 horas (Fig. 12). Escarifique o aspecto inferior da cavidade glenoidal (Fig. 13) usando o escareador periférico da glenoide.
Agora, a cavidade glenoidal está totalmente preparada, deixando uma superfície côncava pronta para testes (Fig. 14).
Fig. 13
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Preparação e testes da glenoide cimentada totalmente polietileno somente para uso com "Anatomical Shoulder"
Monte a guia da broca da glenoide cimentada e faça o manuseio, fazendo correspondência do ombro esquerdo (LH) ou direito (RH) (Fig. 1). Insira o fio-guia da glenoide novamente (Fig. 2). Aparafuse a broca do orifício cimentado no eixo do escareador reto ou angular da glenoide. Faça o orifício superior primeiro (Fig. 3), garantindo que a broca penetre completamente. Insira a cavilha glenoidal no orifício superior (Fig. 4). Continue a fazer os orifícios remanescentes.
Obs.: ao usar o escareador angular da glenoide, é importante segurar firmemente a parte angular do eixo do escareador, a fim de impedir que o escareador vibre e saia da posição.
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Agora, a glenoide está totalmente preparada para testes (Fig. 5).
Fig. 5
Remova a guia da broca e a cavilha e realize os testes do componente glenoidal cimentado. Selecione a glenoide de teste (pequena ou grande) de acordo com a melhor cobertura da fossa glenoidal. O tamanho do liner deve ser 4 mm maior que a medida da cabeça umeral retirada. Ou seja, se a cabeça retirada tiver 42 mm, o tamanho da glenoide deverá ser de 46 mm. O tamanho do rolamento da glenoide sempre deve ser maior que a cabeça umeral
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a fim de permitir uma correspondência radial. Posicione a glenoide de teste (Fig. 6).
Insira a cabeça umeral de teste no corpo do escareador umeral (Fig. 7). O diâmetro da cabeça de teste é determinado pelo diâmetro da cabeça umeral retirada.
O pino central da cabeça umeral é excêntrico e a compensação é de 3 mm ou 6 mm (Fig. 8). Iniciando com a compensação de 3 mm, tente cobrir totalmente o úmero retirado realizando a rotação da cabeça. Um pino de rotação umeral
pode ser usado para rotar a cabeça. Basta inserir o pino nos orifícios da borda externa da cabeça umeral de teste. Se a cobertura não for alcançada, faça a substituição por uma cabeça de compensação de 6 mm e repita o processo até que a cobertura seja alcançada. Anote a compensação (de 3 mm ou de 6 mm) oferece uma melhor cobertura da ressecção.
Redução de teste e implantação definitiva glenoidal cimentada
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Compensação excêntrica de 3 mm
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Reduza o ombro (Fig. 9) e realize as seis avaliações de Nottingham descritas na página 31.
Remova a glenoide e a cabeça umeral de testes. Irrigue cuidadosamente os orifícios cimentados a fim de remover ossos ou sangue.
Seque os orifícios e insira uma pequena quantidade de ossos cimentados em cada orifício, pressionando levemente com a ponta do dedo. Coloque uma pequena quantidade de cimento na parte de trás da glenoide e insira-a, colocando-a no lugar usando somente a pressão dos dedos. Não impacte a glenoide (Fig. 10).
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Selecione a prova da traseira de metal da glenoide, pequena ou grande, dependendo da melhor cobertura da fossa glenoidal (Fig. 1).
O tamanho do liner deve ser 4 mm maior que a medida da cabeça umeral retirada. Ou seja, se a cabeça retirada tiver 42 mm, o tamanho da glenoide deverá ser de 46 mm. O tamanho do rolamento da glenoide sempre deve ser maior que a cabeça umeral a fim de permitir uma correspondência radial.
Insira a cabeça umeral de teste no corpo do escareador umeral (Fig. 2). O diâmetro da cabeça de teste é determinado pelo diâmetro da cabeça umeral retirada.
O pino central da cabeça umeral é excêntrico
e a compensação é de 3 mm ou 6 mm (Fig. 3). Iniciando com a compensação de 3 mm, tente cobrir totalmente o úmero retirado realizando a rotação da cabeça. Um pino de rotação umeral pode ser usado para rotar a cabeça. Basta inserir o pino nos orifícios da borda externa da cabeça umeral de teste. Se a cobertura não for alcançada, faça a substituição por uma cabeça de compensação de 6 mm e repita o processo até que a cobertura seja alcançada. Anote a compensação (de 3 mm ou de 6 mm) oferece uma melhor cobertura da ressecção.
Reduza o ombro e realize as seis avaliações de Nottingham descritas na página 31.
Preparação e prova da glenoide não cimentada: somente para "Anatomic Shoulder"
Fig. 1 Fig. 2
Compensação excêntrica de 3 mm
Fig. 3
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Anatômica
Não cimentada
Remova todas as provas de componentes e insira o componente da traseira de metal da glenoide definitivo usando o fórceps glenoidal (Fig. 1). Pressione firmemente para posicioná-lo. Verifique se o orifício inferior da glenoide está alinhado com a espinha escapular lateral. Com a alavanca de parafuso, impacte a traseira de metal da glenoide usando o orifício do pino central (Fig. 2).
Com a broca universal e a guia da broca angular não cimentada, faça um furo preliminar, levemente divergente dos orifícios de parafuso nos orifícios inferior e superior da glenoide. Garanta que o melhor estoque ósseo seja usado para uma fixação superior (Fig. 3)
A posição do parafuso pode ser ajustada em até +/- 15° a fim de que se tenha um posicionamento otimizado dos parafusos.
Use o medidor de profundidade para verificar o comprimento necessário para o parafuso. Primeiro, insira os parafusos superior e inferior, apertando-os com uma chave de fenda de 3,5 mm até que fiquem na posição correta. Use a guia para brocas e a broca universal para perfurar os orifícios anterior e posterior, convergindo os orifícios o máximo possível. Novamente, use o medidor de profundidade para determinar o comprimento correto do parafuso.
Os parafusos são fornecidos em incrementos de 5 mm de 20 a 40 mm de comprimento.
Implante definitivo da glenoide não cimentada Montagem e implantação
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 4
Fig. 3
24
Depois que todos os parafusos tiverem sido apertados, impacte a traseira de metal da glenoide com a alavanca de parafuso e aperte os quatro parafusos novamente.
São usados protetores de parafuso para fixar os parafusos superior e inferior (Fig. 5). Os protetores de parafuso vêm com as próprias alças de introdução que quebram no torque específico.
Implante definitivo da glenoide não cimentada: Montagem e implantação
Encaixe a rosca do parafuso com a mão, e assim que ela estiver encaixada, use chave de fenda sextavada de 3,5 mm para apertar os protetores (Fig. 6). O introdutor quebrará quando for feito o torque com a força necessária. Se necessário, uma alça para protetores de parafuso é disponibilizada para que seja aplicada mais força ao apertar (Fig. 7).
Fig. 5
Fig. 8
Fig. 6
Fig. 7
Anat
ômica
Não
cimen
tada
25
Anatômica
Não cimentada
Insira a glenoide definitiva usando o fórceps de introdução com ponta de plástico. Encaixe o liner na ranhura da parte inferior da traseira de metal da glenoide (Fig. 8), empurre o pino do rolamento no orifício central, remova o fórceps e impacte o pino usando o pêndulo em V (Fig. 9). Verifique se o rolamento da glenoide está completamente fixado executando o procedimento McDonald em volta do borda do liner.
Os componentes da glenoide agora estão completamente montados (Fig. 10).
Fig. 9
Fig. 10
2626
Montagem e implantação definitiva do componente umeral
Remova o escareador umeral de dentro do eixo umeral recolocando a alça do escareador.
Os componentes do úmero são empacotados separadamente. É necessária a montagem desses componentes antes da implantação. O colo umeral e as hastes distais são unidos por meio de um encaixe de parafuso e uma conexão Morse cônica.
Separe o escareador da alça e monte o colo umeral definitivo (revestido por H-A.C.) na alça do escareador usando a técnica sem toque.
Selecione uma haste umeral distal cimentada ou não cimentada (H-A.C.) e monte-a na alça da chave de fenda ou do torque usando a técnica sem toque. Aparafuse a haste umeral no colo umeral. Deslize alavanca de parafuso pelo orifício na alça do escareador para contrabalançar a alça de torque. Una completamente os dois componentes e garanta que a alça de torque "estale", o indicando que a montagem está concluída (Fig. 1).
Monte a haste umeral cimentada de 6 mm ao colo umeral usando a chave inglesa de 12 mm e coloque a haste de maneira distal à conexão Morse cônica.
Cimentada Não cimentada(H-A.C.)
Colo umeral universal
Fig. 1
Cim
enta
daAn
atôm
icaN
ão c
imen
tada
27
Se o componente umeral for cimentado, uma haste com o mesmo tamanho que o escareador umeral final deve ser selecionada, pois o design com ranhuras da haste permite um manto de cimento adequado. Evite deixar cimento em volta da parte revestida por H-A.C. do colo umeral. Insira um limitador de cimento abaixo da profundidade definitiva da prótese e preencha o úmero com cimento, usando uma leve pressão dos dedos.
O uso de cimento pressurizado não é necessário, e seu uso pode causar a fratura do úmero.
A haste umeral cimentada pode, como opção, ser usada sem cimento, desde que uma fixação proximal adequada seja alcançada com
o componente de colo umeral revestido de hidroxiapatita.
A guia de alinhamento é usada para posicionar o implante na mesma versão determinada pelo escareador umeral (Fig. 3). Em seguida, o implante é empurrado ao úmero com cuidado e levemente impactado para que 1 mm do componente do colo umeral se estenda pela linha de ressecção (Fig. 4).
Obs.: são disponibilizadas hastes umerais cimentadas de 220 mm para casos de revisão ou fratura.
Essas hastes são fornecidas para evitar áreas deficientes no eixo umeral e não devem ser usadas para fixação distal.
Implantação da haste umeral cimentada
Fig. 2 Fig. 4Fig. 3
1 mm acima da linha de ressecção
Cimentada
Anatômica
28
Fig. 1 Fig. 3Fig. 2
1 mm acima da linha de ressecção
Implantação da haste umeral não cimentada
Fraturas periprotéticas devem ser tratadas de maneira conservadora até que estejam curadas.
Selecione a haste umeral distal H-A.C. com base no escareador final usado (Fig. 1). A prótese definitiva é montada e colocada
no úmero com cuidado. Ela é levemente impactada. A guia de alinhamento é usada para posicionar o implante na mesma versão determinada pelo escareador (Fig. 2). Garanta que o componente de colo se estenda 1 mm acima da ressecção (Fig. 3).
Anat
ômica
Não
cim
enta
da
29
Cimentada
Anatômica
Não cimentada
Inserção da cabeça umeral anatômica do ombro
Limpe e seque o cone interno no colo umeral com o swab cônico estéril. Coloque a cabeça umeral definitiva, conforme determinado pela redução de teste (excêntrica de 3 mm ou 6 mm) no colo cônico. Gire a cabeça para que cubra totalmente o úmero retirado. Um pino de rotação umeral pode ser usado para rotar a cabeça. Basta inserir o pino nos orifícios da borda externa da cabeça umeral e girá-la até atingir uma cobertura otimizada (Fig. 1).
Trave a cabeça umeral na posição usando dois golpes fortes com o pêndulo (Fig. 2). Verifique se a cabeça umeral está totalmente encaixada ao cone.
Reduza o ombro e realize as seis avaliações de Nottingham na página 31.
Detalhes completos sobre o fechamento estão descritos na página 52.
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3
30
Reduza a articulação e confirme se há estabilidade.Realize as seis avaliações de Nottingham para colocação e balanço do tecido mole:
1 A vértice da cabeça umeral está alinhada com a tuberosidade maior (ou até 3 mm acima dela)?
2 O dedo mínimo do cirurgião passa entre a tuberosidade maior e o acrômio superiormente?
3 A cabeça umeral posterior está cobrindo manguito rotador posterior (o cirurgião pode sentir isso deslizando o dedo entre o deltoide e o músculo infraespinhal/úmero proximal)?
4 Em uma rotação neutra, se a cabeça umeral for empurrada para trás, ela volta para a posição centralizada na glenoide?
5 A parte posterior da mão do paciente pode ser colocada na nádega ipsilateral dele (teste de rotação interna)?
6 Com a tuberosidade menor/músculo subescapular posicionados, pode ser feita a rotação externa do ombro para até 40 graus (teste de rotação externa)?
Esses testes guiam o cirurgião no ajuste apropriados dos implantes, a fim que se atinja a colocação ideal da prótese e o balanço dos tecidos moles.
Avaliações de Nottingham
Cim
enta
daAn
atôm
icaNã
o cim
enta
da
31
Cimentada
ReversaNão cim
entada
Preparação e implantação reversa do ombro
Técnica cirúrgica
Reversa
3232
Remova o bloco de corte e continue alargando o canal umeral sequencialmente até atingir o contato cortical (Fig. 1).
Obs.: não alargue demais Se o tamanho necessário tiver duas opções, selecione o menor, ou seja, entre 10 mm e 12 mm de diâmetro, selecione a haste de 10 mm.
Monte o corpo do escareador da haste umeral sobre o cabo do escareador umeral. Tendo registrado o diâmetro do escareador usado na preparação do canal, monte o centralizador apropriado do escareador umeral com diâmetro um tamanho menor que a cavidade escareada (Fig. 2) e aperte encaixando a parafusadeira hexagonal na parte inferior do centralizador.
Escareação do úmero
Fig. 1
Fig. 2
Cim
enta
daRe
vers
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o cim
enta
da
33
Coloque o conjunto do escareador no canal umeral e conecte a guia de alinhamento com 20 graus de retroversão. Se o alinhamento não for obtido, aumente ou diminua o grau de versão de modo incremental até que a guia de alinhamento esteja alinhada ao antebraço (Fig. 3).
Faça a escareação do canal umeral para dentro e para fora com cuidado, de modo que o corpo do escareador fique 1 mm acima da linha de ressecção. Desengate o cabo do escareador deixando o conjunto do escareador em posição (Fig. 4).
Inspecione a superfície retirada para avaliar se a ressecção está desigual em relação a como o escareador se acomoda com a superfície cortada do úmero. Se o corte estiver levemente fora da linha, use o escareador calcar para aparar o úmero uniformemente (Fig. 5).
A superfície umeral retirada é protegida encaixando a lâmina de ressecção umeral no orifício central do corpo do escareador (Fig. 6).
Fig. 3
Fig. 5
Fig. 4
Fig. 6
Cimentada
ReversaNão cim
entada
3434
Preparação da superfície da glenoide: não cimentada
Exponha toda a glenoide e apare quaisquer osteófitos que possam estar presentes na borda anterior da glenoide (Fig. 1). Usando o centralizador do fio-guia da glenoide (o tamanho pequeno ou grande será determinado pela melhor cobertura da glenoide), alinhe as partes superior e inferior do centralizador às partes superior e inferior da glenoide. Certifique-se de que a placa-guia do gabarito da glenoide anterior seja colocada diretamente no osso do
colo escapular anterior (Fig. 2).
Perfure pelo orifício central do gabarito da glenoide usando a broca universal. Remova a broca e o gabarito da glenoide. Insira o fio-guia estéril revestido da glenoide usando o extrator de fio-guia. Agora ele funciona como guia para o escareador do orifício central (Fig. 4).
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 4Fig. 3
Reve
rsa
Não
cimen
tada
35
ReversaNão cim
entada
Monte o escareador do orifício central da glenoide no eixo do escareador reto ou angular e escarifique a superfície da glenoide (Fig. 5) até que o escareador do orifício do plano medial da glenoide se adapte ao osso subcondral, garantindo que haja sangramento do osso (Fig. 6).
O orifício central e a escarificação central estão concluídos (Fig. 7).
Obs.: o objetivo do escareador do orifício central da glenoide é criar o orifício do pino central e remover a cartilagem articular na cavidade central da glenoide. O limitador de profundidade do escareador da glenoide e o escareador periférico da glenoide são usados para escarificar as superfícies articulares dos aspectos inferiores e superiores da glenoide.
Fig. 6Fig. 5
Fig. 7
36
Remova o fio-guia (usando o extrator de fio-guia) e insira o limitador de profundidade de compensação do escareador da glenoide, seja o padrão ou o curto, (Fig. 8) posicionando o pino do limitador de profundidade de compensação na posição de 12 horas na cavidade glenoidal (Fig. 9).
Obs.: o limitador de profundidade precisa ter o corte cônico feito 1 mm abaixo do orifício central já escareado antes que seja feita a escarificação periférica.
O uso do escareador periférico da glenoide (Fig. 10) escarifica o aspecto superior da cavidade glenoidal (Fig. 11). O escareador encostará no limitador de profundidade de compensação na profundidade desejada para evitar uma escarificação em excesso.
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 8
Fig. 11
Preparação da superfície da glenoide: não cimentada
Reve
rsa
Não
cimen
tada
37
ReversaNão cim
entada
Extraia o limitador de profundidade e insira-o novamente na posição de 6 horas (Fig. 12). Escarifique o aspecto inferior da cavidade glenoidal (Fig. 13) usando o escareador periférico da glenoide.
Deve-se examinar a escarificação da glenoide na superfície inferior. Se houver algum osso proeminente, ele deve ser retirado até o nível da superfície escarificada da glenoide.
Agora a cavidade glenoidal está totalmente preparada, deixando uma superfície côncava pronta para testes (Fig. 14).
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 12
38
Implante glenoidal definitivo Montagem e implantação
Antes de colocar o revestimento de metal da glenoide, remova o pino na base do revestimento de metal que cobre o orifício rosqueado para o parafuso de fixação cônico (Fig. 1). Para fazer isso, use a alça da guia para brocas cimentada 870-09-01. Se essa remoção for feita após a fixação na glenoide, é necessário cuidado para que o pino não caia no ferimento.
Insira o componente da traseira de metal da glenoide definitivo usando o fórceps glenoidal (Fig. 2). Pressione firmemente para posicioná-lo. Verifique se o orifício inferior da glenoide está alinhado com a espinha escapular lateral. Com a alavanca de parafuso, impacte a traseira de metal da glenoide usando o orifício do pino central (Fig. 3).
Com a broca universal e a guia da broca angular não cimentada, faça um furo preliminar, levemente divergente dos orifícios de parafuso nos orifícios inferior e superior da glenoide. Garanta que o melhor estoque ósseo seja usado para uma fixação superior (Fig. 4)
A posição do parafuso pode ser ajustada em até +/- 15° a fim de que se tenha um posicionamento otimizado dos parafusos.
Use o medidor de profundidade para verificar o comprimento necessário para o parafuso. Primeiro, insira os parafusos superior e inferior, apertando-os com uma chave de fenda de 3,5 mm até que fiquem na posição correta. Use a guia para brocas e a broca universal para perfurar os orifícios anterior e posterior, convergindo os
Fig. 2Fig. 1 Fig. 3
Fig. 5
Fig. 4
Reve
rsa
Não
cimen
tada
39
ReversaNão cim
entada
Fig. 6
orifícios o máximo possível. Novamente, use o medidor de profundidade para determinar o comprimento correto do parafuso.
Os parafusos são fornecidos em incrementos de 5 mm de 20 a 40 mm de comprimento.
Depois que todos os parafusos tiverem sido apertados, impacte a traseira de metal da glenoide com a alavanca de parafuso e aperte os quatro parafusos novamente.
São usados protetores de parafuso para fixar os parafusos superior e inferior (Fig. 6). Os protetores de parafuso vêm com as próprias alças de introdução que quebram no torque específico. Encaixe a rosca do parafuso com a mão, e assim que ela estiver encaixada, use chave de fenda sextavada de 3,5 mm para apertar os protetores (Fig. 7). O introdutor quebrará quando for feito o torque com a força necessária. Se necessário, uma alça para protetores de parafuso é disponibilizada para que seja aplicada mais força ao apertar (Fig. 8). Agora, a traseira de metal da glenoide está totalmente preparada.
Fig. 7
Fig. 8
40
Insira a prova da cabeça da glenoide reversa na traseira de metal da glenoide (Fig. 1). Há somente um diâmetro de cabeça disponível (42 mm).
Insira a prova do acetábulo reverso no corpo do escareador, garantindo que esteja na orientação correta do teste, e depois insira a prova do acetábulo reverso. São disponibilizados três revestimentos de acetábulo reverso, 0 mm, +3 mm e +6 mm. Comece com a espessura de 0 mm (Fig. 2).
Obs.: o ângulo do eixo do colo pode aumentar até 150° depois que o acetábulo umeral reverso e o revestimento forem posicionados.
Reduza a articulação e verifique a tensão no deltoide. Se for necessária mais tensão no deltoide, insira um acetábulo reverso mais espesso (+3 mm ou +6 mm).
Depois que os implantes corretos tiverem sido determinados, remova todos os componentes de prova.
Teste do ombro reverso
Fig. 1
Fig. 2
Reve
rsa
Não
cimen
tada
41
Cimentada
Reversa
Montagem e implantação definitiva do componente umeral
Remova o escareador umeral de dentro do eixo umeral religando a alça do escareador.
Os componentes do úmero são embalados separadamente. É necessária a montagem desses componentes antes da implantação. O colo umeral e as hastes distais são unidos por meio de um encaixe de parafuso e uma conexão Morse cônica.
Separe o escareador da alça e monte o colo umeral definitivo (revestido por H-A.C.) na alça do escareador usando a técnica sem toque.
Selecione uma haste umeral distal cimentada ou não cimentada (H-A.C.) e monte-a na alça da chave de fenda ou do torque usando a técnica sem toque.
Aparafuse a haste umeral no colo umeral. Deslize alavanca de parafuso pelo orifício na alça do escareador para contrabalançar a alça de torque. Una completamente os dois componentes e faça com que a alça de torque "estale", indicando que a montagem está concluída (Fig. 1).
Monte a haste umeral cimentada de 6 mm ao colo umeral usando a chave inglesa de 12 mm e coloque a haste de maneira distal à conexão Morse cônica.
Cimentada Não cimentada(H-A.C.)
Colo umeral universal
Fig. 1
Não cimentada
42
Fig. 1 Fig. 3Fig. 2
1 mm acima da linha de ressecção
Se o componente umeral for cimentado, uma haste com o mesmo tamanho que o escareador umeral final deve ser selecionada, pois o design com ranhuras da haste permite um manto de cimento adequado. Evite deixar cimento em volta da parte revestida por H-A.C. do colo umeral. Insira um limitador de cimento abaixo da profundidade definitiva da prótese e preencha o úmero com cimento, usando uma leve pressão dos dedos.
O uso de cimento pressurizado não é necessário, e seu uso pode causar a fratura do úmero.
A haste umeral cimentada pode, como opção, ser usada sem cimento, desde que uma fixação proximal adequada seja alcançada
com o componente de colo umeral revestido de hidroxiapatita.
A guia de alinhamento é usada para posicionar o implante na mesma versão determinada pelo escareador umeral (Fig. 2). Em seguida, o implante é empurrado ao úmero com cuidado e levemente impactado para que 1 mm do componente do colo umeral se estenda pela linha de ressecção (Fig. 3).
Obs.: são disponibilizadas hastes umerais cimentadas de 220 mm para casos de revisão ou fratura.
Implantação da haste umeral cimentada
Reve
rsa
Cim
enta
da
43
ReversaNão cim
entada
1 mm fora da linha de ressecção
Fig. 1 Fig. 3Fig. 2
Implante da haste umeral não cimentada
curadas.Selecione a haste umeral distal H-A.C. com base no escareador final usado (Fig. 1). A prótese definitiva é montada e colocada no úmero com cuidado. É dado um
leve impacto nela. A guia de alinhamento é usada para posicionar o implante na mesma versão determinada pelo escareador (Fig. 2). Confira se o componente de colo se estende 1 mm acima da ressecção (Fig. 3).
Essas hastes são fornecidas para evitar áreas deficientes no eixo umeral e não devem ser usadas para fixação distal.
Fraturas periprotéticas devem ser tratadas de maneira conservadora até que estejam
44
Implante definitivo da cabeça da glenoide reversa
Certifique-se de que todos os osteófitos foram removidos da borda inferior da glenoide. Caso contrário, a cabeça reversa não se acomodará corretamente.
Limpe e seque o cone interno da traseira de metal da glenoide usando um swab cônico estéril.
Anexe a cabeça reversa introduzindo um fórceps na cabeça posicionando as pontas nos buracos anterior e posterior da cabeça (Fig. 1).
Usando o introdutor, guie o pino cônico Morse na traseira de metal da glenoide. Quando estiver parcialmente acomodado, remova o introdutor. Confira se a cabeça está travada rotacionalmente
na posição correta. Trave a cabeça na posição usando o impactor de cabeça com duas batidas fortes do martelo (Fig. 2). Verifique se o cone está completamente encaixado na cabeça.
Com a cabeça firmemente impactada, insira um parafuso de fixação cônico 801.09.12 através da cabeça no orifício de parafuso na base da traseira da glenoide (Fig. 3). Aperte usando a chave de fenda sextavada 3.5 (Fig. 4). Em seguida, usando o eixo condutor sextavado modular de 3,5 mm fixado à alça "T", aperte cerca de meia volta. Não use força excessiva (Fig. 5 e Fig. 6).
Fig. 3
Fig. 6
Fig. 4 Fig. 5
Fig. 1 Fig. 2
Reve
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Não
cimen
tada
45
Cimentada
Não cimentada
Insira o componente de placa de base do acetábulo reverso na posição usando pressão dos dedos e garantindo que os aspectos medial e laterais da placa estejam orientados corretamente. Localize o impactor cônico no orifício central na placa de base. Trave o cone com duas batidas fortes na dobradiça do impactor cônico (Fig. 1).
O parafuso de fixação cônico é inserido através do orifício na placa de base e apertado à mão usando a chave de fenda sextavada de 3,5 mm
(Fig. 2).
Insira o acetábulo reverso (com o lado medial à frente) deslizando-o abaixo da cabeça. Desvie o úmero lateralmente para permitir que o liner siga a curva da cabeça até que se encaixe abaixo da borda medial da placa de base umeral. Usando o impactor "V", impacte no aspecto lateral da inserção do acetábulo (Fig. 3).
Reduza a junta e verifique a estabilidade (Fig. 4).
Implante definitivo da cabeça umeral reversa
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 4
Cimentada
ReversaNão cim
entada
46
Troca de uma substituição de ombro anatômico
para uma substituição de ombro reverso
Trocar de anatômico para reverso
Não
cimen
tada
Cim
enta
daTr
oca
47
Cimentada
Não cimentada
Troca
Deslize a cunha entre a cabeça umeral e o pescoço umeral e impacte de leve (Fig. 1). Essa ação separa a cabeça umeral do pescoço umeral.
Perfure o centro da inserção da glenoide usando uma furadeira universal até que penetre totalmente a inserção de polietileno (Fig. 2).
Use um parafuso ósseo de 30 mm para parafusar através do orifício até que ele atinja a principal parte medial da traseira de metal da glenoide (Fig. 3). Essa ação forçará a inserção para fora da traseira de metal sem causar danos.
Quando a inserção de polietileno estiver completa, inspecione o orifício do pino central da base na traseira da glenoide e, se estiver presente, remova a conexão de rosca.
Obs.: Os parafusos de retenção cônicos para cabeças reversas foram introduzidos em fevereiro de 2012. Se a traseira foi inserida antes dessa data, não terá a rosca de parafuso na base do pino central da traseira e não aceitará um parafuso de fixação cônico. Essas traseiras de metal do estilo antigo terão como código de produto 801-09- 10 ou 801-09- 11 e precisarão de cabeças reversas do estilo antigo 803-03-00.
Essas são fornecidas mediante solicitação especial.
Remoção dos componentes anatômicos
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3
48
Implante definitivo da cabeça da glenoide reversa
Certifique-se de que todos os osteófitos foram removidos da borda inferior da glenoide. Caso contrário, a cabeça reversa não se acomodará corretamente.
Limpe e seque o cone interno da traseira de metal da glenoide usando um swab cônico estéril.
Anexe a cabeça reversa introduzindo um fórceps na cabeça posicionando as pontas nos buracos anterior e posterior da cabeça (Fig. 1).
Usando o introdutor, guie o pino cônico Morse na traseira de metal da glenoide. Quando estiver parcialmente acomodado, remova o introdutor. Confira se a cabeça está travada
rotacionalmente na posição correta. Trave a cabeça na posição usando o impactor de cabeça com duas batidas fortes do martelo (Fig. 2). Verifique se o cone está completamente encaixado na cabeça.
Com a cabeça firmemente impactada, insira um parafuso de fixação cônico 801.09.12 através da cabeça no orifício de parafuso na base da traseira da glenoide (Fig. 3). Aperte usando a chave de fenda sextavada 3.5 (Fig. 4). Em seguida, usando o eixo condutor sextavado modular de 3,5 mm fixado à alça "T", aperte cerca de meia volta. Não use força excessiva (Fig. 5 e Fig. 6).
Fig. 3
Fig. 6
Fig. 4 Fig. 5
Fig. 1 Fig. 2
Troc
aCi
men
tada
Não
cimen
tada
49
for necessária mais tensão no deltoide, insira um acetábulo reverso mais grosso (+3 mm ou +6 mm).
Quando os implantes corretos forem determinados, remova os de prova.
Insira o acetábulo reverso (com o lado medial à frente) deslizando-o abaixo da cabeça. Desvie o úmero lateralmente para permitir que o liner siga a curva da cabeça até que se encaixe abaixo da borda medial da placa de base umeral. Usando o impactor "V", impacte no aspecto lateral da inserção do acetábulo (Fig. 4).
Reduza a junta e verifique a estabilidade (Fig. 5).
Insira o componente de placa de base do acetábulo reverso na posição usando pressão dos dedos e garantindo que os aspectos mediais e laterais da placa estejam orientados corretamente. Localize o impactor cônico no orifício central na placa de base. Trave o cone com duas batidas fortes na dobradiça do impactor cônico (Fig. 3).
O parafuso de fixação cônico é inserido através do orifício na placa de base e apertado à mão usando a chave defenda sextavada de 3,5 mm (Fig. 2).
Insira a prova do acetábulo reverso de 0 mm e reduza a junta. Verifique a tensão e a estabilidade do deltoide (Fig. 3). Se
Implante definitivo do componente umeral reverso
Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3
Fig. 4 Fig. 5
Cimentada
Não cimentada
Troca
50
Após a redução da substituição de ombro, toda a junta deve ser irrigada com uma solução salina. Em seguida, a tuberosidade menor é religada ao úmero. Em pacientes nos quais o tendão da cabeça longa do bíceps sofreu danos ou está deteriorado, podem ser realizadas uma tenotomia e uma tenodese podem ser realizadas. Use duas ou três alças intraósseas de suturas Ethibond nº 2 ao redor do sulco bicipital e do fragmento de tuberosidade menor.
Com essa técnica, não ocorre o prolapso das suturas pelo osso. Essa religação permite que a reabilitação comece no primeiro dia do pós-operatório, inclusive com a rotação externa. A parte lateral do intervalo do rotador pode ser fechada com uma sutura Vicryl nº 1 no sulco bicipital, mas só alcança medialmente até a ponta do coracoide. Se for fechada, os movimentos do ombro podem ficar restritos (o intervalo do rotador é um intervalo por um bom motivo: ele permite que os tendões do manguito rotador se movam na parte de fora do coracoide).
Agora o ligamento coracoacromial é religado à borda frontal do acrômio na superfície inferior do deltoide usando uma sutura Vicryl nº 1. O fragmento da clavícula é colocado na posição anatômica novamente e, usando três suturas Vicryl nº 1 de cerclagem dupla na agulha sem ponta ao redor da clavícula, é fixado de volta. Esse reparo permite mobilidade total após a cirurgia sem a necessidade de proteger o deltoide. Recomendamos que um dreno do tipo aspirador seja inserido fundo no deltoide caso ocorra vazamento pós-operatório. O dreno é removido após 24 horas. O intervalo do deltoide é fechado com três suturas Vicryl frouxas.
Se os músculos não estiverem opostos, pode errar um defeito cosmético significativo. Por fim, o fechamento cutâneo pode ser realizado de acordo com a preferência do cirurgião. Em Nottingham, usamos uma sutura Vicryl subcutânea para a gordura e uma sutura Prolene nº 2-0, o que proporciona um resultado cosmético muito bom. O paciente é colocado em uma polysling ou uma tipoia de braço larga na sala de cirurgia e levado de volta à ala.
Reduzir e fechar
51
O sistema de ombro VAIOS foi projetado para ser usado no gerenciamento de fraturas umerais proximais como uma substituição de ombro de hemiartoplastia, total ou reversa. A exemplo de todos os aspectos do sistema de ombro total VAIOS, mantivemos o inventário a um mínimo e simplificamos a técnica operatória. Por isso, não há necessidade de gabaritos rebuscados e complexas. A técnica seguinte é um guia e baseia-se na experiência de usuário VAIOS. Ele pressupõe um nível de competência cirúrgica ao lidar com fraturas umerais proximais.
Os objetivos principais para uma substituição de ombro VAIOS em fraturas do úmero proximal, assim como para outras próteses, são:
1) Exposição não traumática do local da fratura com proteção da origem e inserção do deltoide.
2) Evitar mais desvascularização dos fragmentos da fratura.
3) Posicionamento adequado da haste VAIOS em termos de altura e versão.
4) Fixação anatômica segura das tuberosidades.
Preparação do úmero com uma fratura umeral proximal
A exposição é a mesma detalhada nas páginas 5 e 6 dessa técnica operatória. Porém, algumas considerações adicionais devem ser feitas quando se lida com uma fratura umeral proximal:
1) O nervo axilar pode ser danificado por fragmentos da fratura, por isso, deve ser examinado para garantir sua integridade. Isso pode ser feito usando o teste TUG (Flatow e Bigliani 1992).
2) O hematoma da fratura deve ser totalmente evacuado e a anatomia da fratura observada durante a exposição, com os principais pontos de referência identificados.
3) As suturas devem ser colocadas através das ligações do manguito rotador nos fragmentos das tuberosidades maior e menor conforme identificados. Orifícios de broca podem ser feitos no eixo umeral proximal para facilitar reparos verticais das tuberosidades usando suturas não absorvíveis.
O VAIOS em fraturas umerais proximais®
Fig. 1 Fig. 2
52
13. As marcações a laser nos escareadores orientam a profundidade total da haste umeral VAIOS, da haste distal combinada e do corpo proximal. Se houver partes das tuberosidades e do pescoço deixadas no local, deve-se tentar a escareação com cuidado. Assim como na versão da página 14, agora é possível determinar se a versão geral de 20 graus é boa, pois coloca menos tensão no fragmento da tuberosidade maior durante a rotação interna e pode beneficiar a recuperação. A colocação do componente de prova também ajudará a avaliar a altura necessária da prótese final. Como regra geral, a margem superior da inserção peitoral fica de 5 a 6 mm do aspecto superior da tuberosidade maior é uma medida relativamente padrão em pacientes de diferentes tamanhos (Murachovsky et al 2006) e o aspecto superior da posição final da cabeça umeral VAIOS deve ficar acima da tuberosidade maior (Fig. 4)
Agora, a cabeça umeral pode ser removida incluindo quaisquer fragmentos ainda conectados às tuberosidades. A seguir, seu tamanho deve ser avaliado usando os modelos de tamanhos de cabeça (Fig. 2).
4) Uma tenodese da cabeça longa do bíceps deve ser considerada. Em pacientes mais novos, a tenodese é realizada no sulco do bíceps.
Deve-se prestar atenção à quantidade de calcar ligado medialmente. O tamanho desse fragmento é indicativo da quantidade que falta de eixo medialmente e ajudará a determinar o posicionamento exato da prótese. A posição final da cabeça umeral VAIOS deve ser superior ao eixo a uma distância igual à quantidade de osso calcar deixada ligada à cabeça umeral fraturada (Fig. 3). A cabeça umeral deve ser preservada para o uso como autoenxerto se necessário.
Agora, pode ser realizado o alargamento do canal intramedular, conforme descrito na página
Fig. 3 Fig. 4
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Um "debulking" dos fragmentos pode ser necessário para reduzi-los ao redor do pescoço da prótese VAIOS. Isso não é um problema porque a natureza bioativa do revestimento H-A.C. no pescoço umeral VAIOS facilitará a ligação secundária e estimulará nova formação óssea. Não há marcações de altura no pescoço definitivo para não interferir com o revestimento. Como regra geral, a altura pode ser medida usando os principais pontos de referência do pescoço (Fig. 5).
No caso da colocação de um componente glenoidal para estruturas anatômicas ou reversas, isso deve ser feito agora de acordo
Fig. 7
Fig. 6
Fig. 8
com a técnica operatória. Quando isso for concluído, o pescoço e a haste definitivos podem ser implantados. Seguindo as orientações gerais das páginas 27 a 30, use novamente o introdutor da haste umeral para garantir a retroversão adequada. Se estiver cimentando, não deixe o introdutor no local durante a secagem do cimento.
A montagem reversa ou da cabeça anatômica pode agora ser impactada na haste umeral, verificando o suporte total do componente.
A tuberosidade pode ser reunida e suturada da seguinte forma:
Fig. 5
34 mm29 mm
24 mm17,5
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Insira a sutura medial através do orifício medial inserindo a prótese completamente e confira novamente se a altura da cabeça está correta usando os métodos explicados anteriormente. (Fig. 6)
Use os dois orifícios anteriores do pescoço VAIOS para religar a tuberosidade maior. (Fig. 7)
Agora, a sutura medial é passada através do infraespinhal (posteriormente) e do subescapular (anteriormente). (Fig. 8)
Montagem da sutura final. A sutura 1 passa pelo orifício lateral superior, a sutura 2 pelo orifício lateral inferior e a sutura 3 é uma sutura de cerclagem que passa pelo orifício medial. (Fig. 9). Reduza e feche.
Fig. 9
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Nº do catálogo Quantidade Descrição870-15-00 1 Broca da glenoide cimentada
860-36-00 1 Pino do rotador da cabeça umeral
870-16-00 1 Chave de fenda para glenoide padrão
870-16-10 1 Chave de fenda para glenoide longo
870-04-01 1 Limitador de profundidade padrão
870-04-02 1 Limitador de profundidade curto
870-28-00 1 Cavilha-guia para broca da glenoide cimentada
870-07-00 1 Haste de escareador para glenoide angular
870-07-01 2 Haste de escareador para glenoide reto
870-34-00 1 Broca universal
870-01-01 1 Centralizador de fio-guia para glenoide - pequeno
870-01-02 1 Centralizador de fio-guia para glenoide - grande
870-35-00 1 Medidor de profundidade de parafuso
870-12-00 1 Guia da broca angular
870-09-01 1 Alça de guia da broca cimentada e chave de fenda A/F de 2 mm
870-09-00 1 Guia da broca glenoide cimentada
870-03-00 1 Introdutor/Extrator de fio-guia
870-05-00 1 Escareador de orifício central para glenoide
870-06-00 1 Escareador periférico para glenoide
860-23-00 1 Prova do acetábulo reverso
860-24-00 1 Inserção de prova reversa 0 mm
860-24-03 1 Inserção de prova reversa + 3 mm
860-24-06 1 Inserção de prova reversa + 6 mm
870-13-00 1 Prova de cabeça reversa (42 mm O/D) - offset de 0 mm
Bandeja glenoidal
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870-10-00 1 Prova de glenoide não cimentada - pequena
870-11-00 1 Prova de glenoide não cimentada - grande
870-42-00 1 Prova de glenoide cimentada - pequena 42 mm
870-46-00 1 Prova de glenoide cimentada - pequena 46 mm
870-50-00 1 Prova de glenoide cimentada - pequena 50 mm
870-54-00 1 Prova de glenoide cimentada - pequena 54 mm
870-58-00 1 Prova de glenoide cimentada - pequena 58 mm
870-42-01 1 Prova de glenoide cimentada - grande 42 mm
870-46-01 1 Prova de glenoide cimentada - grande 46 mm
870-50-01 1 Prova de glenoide cimentada - grande 50 mm
870-54-01 1 Prova de glenoide cimentada - grande 54 mm
870-58-01 1 Prova de glenoide cimentada - grande 58 mm
870-42-02 1 Prova de inserção de glenoide - grande 42 mm
870-46-02 1 Prova de inserção de glenoide - grande 46 mm
870-50-02 1 Prova de inserção de glenoide - grande 50 mm
870-54-02 1 Prova de inserção de glenoide - grande 54 mm
870-58-02 1 Prova de inserção de glenoide - grande 58 mm
870-42-03 1 Prova de inserção de glenoide - pequena 42 mm
870-46-03 1 Prova de inserção de glenoide - pequena 46 mm
870-50-03 1 Prova de inserção de glenoide - pequena 50 mm
870-54-03 1 Prova de inserção de glenoide - pequena 54 mm
870-58-03 1 Prova de inserção de glenoide - pequena 58 mm
870-00-01 1 Fórceps do liner da glenoide
870-00-02 1 Fórceps do introdutor da cabeça reversa
Bandeja umeral 1
Nº do catálogo Quantidade Descrição870-27-35 1 Eixo de chave de fenda A/F de 3,5 mm
860-90-00 1 Alça limitadora de torque
860-27-01 1 Eixo de chave de fenda de perfuração umeral
860-19-00 1 Alça do escareador umeral
860-16-00 1 Guia de alinhamento
10-08-28 1 Alavanca de parafuso - 8 mm
860-01-06 1 Escareador de canal umeral - 6 mm
860-01-08 1 Escareador de canal umeral - 8 mm
860-01-10 1 Escareador de canal umeral - 10 mm
860-01-12 1 Escareador de canal umeral - 12 mm
860-01-14 1 Escareador de canal umeral - 14 mm
860-01-16 1 Escareador de canal umeral - 16 mm
860-20-00 1 Escareador de pescoço umeral
860-08-01 1 Centralizador do escareador umeral - 8 mm
860-10-01 1 Centralizador do escareador umeral - 10 mm
860-12-01 1 Centralizador do escareador umeral - 12 mm
860-14-01 1 Centralizador do escareador umeral - 14 mm
860-16-01 1 Centralizador do escareador umeral - 16 mm
860-08-22 1 Centralizador do escareador umeral - 8 mm dia x 220 mm de comprimento
860-10-22 1 Centralizador do escareador umeral - 10 mm dia x 220 mm de comprimento
860-26-00 1 Bucha de perfuração de corte (perfuração McKenzie)
860-09-00 1 Corpo de perfuração (perfuração McKenzie)
860-07-00 1 Bloco de corte (perfuração McKenzie)
860-15-00 1 Corpo de perfuração (deltopeitoral)
860-11-00 1 Bloco de corte (deltopeitoral)
860-05-01 1 Parafuso de fixação pontiagudo (deltopeitoral)
860-05-00 4 Parafuso de fixação de perfuração de corte
860-27-00 3 Parafuso de bloco de corte umeral padrão
860-27-01 3 Parafuso de bloco de corte umeral longo
860-11-01 1 Guia de ressecção do manguito rotador
860-42-46 1 Modelo de tamanho de cabeça umeral 42/46 mm
860-50-54 1 Modelo de tamanho de cabeça umeral 50/54 mm
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58
Bandeja umeral 2
Nº do catálogo Quantidade Descrição860-31-00 1 Impactor cônico
860-30-00 1 Removedor de implante de cunha
860-01-00 1 Afastador estilo Fukuda - pequeno
860-02-00 1 Afastador estilo Fukuda - grande
860-42-03 1 Prova de cabeça umeral - offset de 3 mm - 42 mm (O/D)
860-46-03 1 Prova de cabeça umeral - offset de 3 mm - 46 mm (O/D)
860-50-03 1 Prova de cabeça umeral - offset de 3 mm - 50 mm (O/D)
860-54-03 1 Prova de cabeça umeral - offset de 3 mm - 54 mm (O/D)
860-42-06 1 Prova de cabeça umeral - offset de 6 mm - 42 mm (O/D)
860-46-06 1 Prova de cabeça umeral - offset de 6 mm - 46 mm (O/D)
860-50-06 1 Prova de cabeça umeral - offset de 6 mm - 50 mm (O/D)
860-54-06 1 Prova de cabeça umeral - offset de 6 mm - 54 mm (O/D)
10-99-47 1 Montagem de impactor da cabeça
860-22-00 1 Fresa para calcar
860-33-00 1 Placa de ressecção umeral
860-90-00 1 Alça de chave de fenda
870-36-00 1 Cabeça do impactor em V
870-29-00 1 Afastador bifurcado
860-25-00 1 Chave de placa 12 mm
860-17-00 1 Guia de ressecção umeral
50-00-36 1 Fórceps da glenoide
50-00-70 1 Chave de fenda A/F de 3,5 mm
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Nº do catálogo Descrição
801-42-03 Cabeça anatômica O/D de 42 mm Offset de 3 mm
801-46-03 Cabeça anatômica O/D de 46 mm Offset de 3 mm
801-50-03 Cabeça anatômica O/D de 50 mm Offset de 3 mm
801-54-03 Cabeça anatômica O/D de 54 mm Offset de 3 mm
801-42-06 Cabeça anatômica O/D de 42 mm Offset de 6 mm
801-46-06 Cabeça anatômica O/D de 50 mm Offset de 6 mm
801-50-06 Cabeça anatômica O/D de 46 mm Offset de 6 mm
801-54-06 Cabeça anatômica O/D de 50 mm Offset de 6 mm
801-09-10 Traseira de metal da glenoide, pequena
801-09-11 Traseira de metal da glenoide, grande
801-05-42 Inserção pequena da glenoide I/D de 42 mm
801-05-46 Inserção pequena da glenoide I/D de 46 mm
801-05-50 Inserção pequena da glenoide I/D de 50 mm
801-05-54 Inserção pequena da glenoide I/D de 54 mm
801-05-58 Inserção pequena da glenoide I/D de 58 mm
801-06-42 Inserção grande da glenoide I/D de 42 mm
801-06-46 Inserção grande da glenoide I/D de 46 mm
801-06-50 Inserção grande da glenoide I/D de 50 mm
801-06-54 Inserção grande da glenoide I/D de 54 mm
801-06-58 Inserção grande da glenoide I/D de 58 mm
802-03-42 Glenoide cimentada pequena I/D, 42 mm
802-03-46 Glenoide cimentada pequena I/D, 46 mm
802-03-50 Glenoide cimentada pequena I/D, 50 mm
802-03-54 Glenoide cimentada pequena I/D, 54 mm
802-03-58 Glenoide cimentada pequena I/D, 58 mm
802-04-42 Glenoide cimentada grande I/D, 42 mm
802-04-46 Glenoide cimentada grande I/D, 46 mm
802-04-50 Glenoide cimentada grande I/D, 50 mm
802-04-54 Glenoide cimentada grande I/D, 54 mm
802-04-58 Glenoide cimentada grande I/D, 58 mm
802-04-54 Glenoide cimentada grande I/D, 54 mm
802-04-58 Glenoide cimentada grande I/D, 58 mm
Nº do catálogo Descrição
801-01-08 Haste umeral, H-A.C. 8 mm de diâmetro
801-01-10 Haste umeral, H-A.C. 10 mm de diâmetro
801-01-12 Haste umeral, H-A.C. 12 mm de diâmetro
801-01-14 Haste umeral, H-A.C. 14 mm de diâmetro
801-01-16 Haste umeral, H-A.C. 16 mm de diâmetro
801-02-00 Pescoço umeral
801-08-01 Rosca de fixação
801-08-20 Parafuso de 20 mm
801-08-25 Parafuso de 25 mm
801-08-30 Parafuso de 30 mm
801-08-35 Parafuso de 35 mm
801-08-40 Parafuso de 40 mm
801-09-12 Parafuso de retenção cônico para cabeça
802-01-06 Haste umeral, cimentada, 6 mm de diâmetro
802-01-08 Haste umeral, cimentada, 8 mm de diâmetro
802-01-10 Haste umeral, cimentada, 10 mm de diâmetro
802-01-12 Haste umeral, cimentada, 12 mm de diâmetro
802-22-08 Haste umeral LONGA (220 mm), cimentada,8 mm de diâmetro
802-01-12 Haste umeral LONGA (220 mm), cimentada, 10 mm de diâmetro
803-01-00 Placa de base de acetábulo reverso
803-03-01 Cabeça reversa (O/D 42 mm)
803-02-00 Inserção de acetábulo reverso (I/D 42 mm),0 mm
803-02-03 Inserção de acetábulo reverso (I/D 42 mm), +3 mm
803-02-06 Inserção de acetábulo reverso (I/D 42 mm), +6 mm
801-02-01 Parafuso de fixação cônico para placa da base
870-01-00 Fio-guia (descartável)
25-1605 Swabs com ponta de espuma
Implantes – Informação de pedidos
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Observações
Referências 1) Fonte: Norwegian Arthoplsty Register 1994 - 2006
2) Frederick A. et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:885-896. doi:10.2106/JBJS.G.01263
0473 VA/Optec/V5/08/2016
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