Vaikų su sąmonės sutrikimu diagnostikos ir gydymo algoritmas

Glazgow komų skalė

Atsimerkimas (geriausias atsakas akimis) - A

Markstosi (mirksi) savaime Atsimerkia kalbinant Atsimerkia sukeliant skausmą (žnybiant) Neatsimerkia (lieka užmerktomis akimis)

4 3 2 1

Glazgow komų skalėKalbėjimas (geriausias atsakas žodžiu) - KSuaugusiųjų versija (+5m)

Vaikų versija Reakcija grimasomis ar intubuoti pacientai.

Balai

Nekalba, žodžiu neatsako

Nėra garsinio atsako Nėra atsako į skausmą 1

Nesuprantami garsai

Kartais suinkščia ir/ar dejuoja

Silpna grimasa į skausmą

2

Nerišlūs žodžiai

Verkia netinkamai Energinga grimasa į skausmą

3

Sutrikęs Mažesnis nei paprastai aktyvumas/ ar spontaniškas dirglus verksmas

Mažesnis nei paprastai grimasinis aktyvumas ar yra reakcija tik į taktilinį stimulą

4

Orientuotas, rišlus

Guguoja, žodžius ir sakinius taria kaip paprastai

Spontaniškas normalus grimasinis ar oromotorinis aktyvumas

5

Glazgow komų skalė

Judesiai (geriausias atsakas judesiu) - J

Vykdo paliepimus Nurodo, kur skauda Atsitraukia nuo skausminio dirgiklio (žnybimo) Į skausmą reaguoja galūnės sulenkimu

6 5 4 3 2

Glazgow komų skalė

• GCS=A+K+J • (pvz., GCS11=A3+K3+J5). • Smegenų sužalojimo sunkumas pagal GCS

(balais): • 13 ir > - lengvas; • 9-12 - vidutinis; • 8 ir < - sunkus (koma).

AVPU skalė

• Būklė, kuri geriausiai galima apibūdinti pacientą:

Pasidaro budrus

Reguodamas į balsą

Reguodamas į skausmą

nereaguoja

Alert A

Responds to voice V

Responds to paint P

Unresponsive U

Atpažinkite visas galimas problemas

1. Šokas

Atpažįstamas kliniškai, jei yra sąmonės sutrikimas ir 1 ar ↑ požymių:

• KPL>2s • Marmuruotos, šaltos galūnės • Silpni periferiniai pulsai • AKS < 5‰, pagal amžių • Sumažėjusi diurezė < 0.5ml/kg/val

2. Sepsis

Atpažįstamas kliniškai, jei yra sąmonės sutrikimas ir 2 ar ↑požymių:

• Temperatūra >38° ar <36°C • Tachikardija • Tachipnėja • Leu <4 x10*9/l ar > 12x10*9/l ar yra

neblykštantis bėrimas B

3. Trauma

• Atpažįstama iš anamnezės ir objektyvaus ištyrimo.

4. Diabetinė ketoacidozė

Atpažįstama, jei yra sąmonės sutrikimas ir visi sekantys požymiai:

• Gliukozė kapiliariniame kr. >11 mmol/l • pH < 7,3 • Ketonurija

METABOLINĖS LIGOS

5. Hipoglikemija

• Atpažįstama, jei yra sąmonės sutrikimas ir gliukozės konc. Kapiliariniame kr.< 2,6 mmol/l

• (Jei gliukozės konc. 2,6-3,5mmol/l, skubiai patikrinkite jos konc. laboratoriškai)

METABOLINĖS LIGOS

6. Hiperamonemija

• Plazmos amoniakas >200 micromol/l

METABOLINĖS LIGOS

7. Nehiperglikeminė ketoacidozė

Atpažįstama, jei yra sąmonės sutrikimas, pH<7,3, ketonurija ir nėra hiperglikemijos

METABOLINĖS LIGOS

8. Bakterinis meningitas

• Kliniškai yra sprando raumenų rigidiškumas/skausmas ir bendra balų suma 8,5 remiantis taisykle:

• ARBA, jei nėra kaklo raumenų rigidiškumo bakterinį meningitą įtarti, jei yra karščiavimas, ir 2ar ↑:

Požymis/simptomas Balai

GKS<8 8Kaklo sustingimas 7,5

Simptomų trukmė 1/ per 24val

Vėmimas 2

Cianozė 6,5

Petechijos 4

Serumo CRB (CRB mg/l)/100

1. Bėrimas 2. Pulsuojantis momenėlis 3. Dirglumas

INTRAKRANIJINĖ INFEKCIJA

9. Herpes simplex encefalitas

Kliniškai sąmonės sutrikimas ir 1 ar ↑: • Židininė neurologinė simptomatika • Svyruojanti GKS >6 valandas • Vaikas yra /buvo kontakte su herpetine žaizdele

INTRAKRANIJINĖ INFEKCIJA

10. Absesas

Kliniškai sąmonės sutrikimas ir: • Židininė neurologinė simptomatika • +/- infekcijos požymiai • Ir/ar padidėjusio intrakranijinio slėgio

simptomatika

INTRAKRANIJINĖ INFEKCIJA

11. TB meningitas

Kliniškai sąmonės sutrikimas ir: • Meningito požymiai • Ir/ar kontaktas su plaučių TB sergančiu

asmeniu.

INTRAKRANIJINĖ INFEKCIJA

12. ↑Intrakranijinis spaudimas

Kliniškai papiloedema ir 2 ar ↑požymių: • Sutrikusi sąmonė(GKS≤8, ar U iš AVPU) • Nenormalus kvėpavimas (tachipnėja,

nereguliarus kvėpavimas, apnėjos) • Nenormalūs vyzdžiai (vienpusis ar abipusis

išsiplėtimas, nereguojantys) • Nenormali poza (dekortikacinė ar

decerebracinė, ar visiškas suglebimas) • Nenormalios “lėlės” akys/spalvinis

(okulovestibulinis ) atsakas.

13.Hipertenzija

Sistolinis AKS > 95 ‰ pagal amžių užfiksuotas 2 kartus.

14. Užsitęsę traukuliai

Atpažįstama kliniškai, jei traukuliai užsitęsia ilgiau nei 10 min.

15. Būklė po traukulių

• Atpažįstama kliniškai, jei sąmonės sutrinka praėjus 1 val. po traukulių ir

• Gliukozės konc. kapiliariniame kraujyje normali.

16. Nežinoma priežastis

• Atlikus esminius tyrimus nerasta priežastis ir atmestos visos aukščiau išvardintos 15 priežasčių.

GYDYMAS

Ar įvertinote visas galimas 16 priežasčių?

Prie gydymo ir sekančių tyrimų pereinama, kai yra apsvarstytos VISOS GALIMOS PRIEŽASTYS

1. Šokas

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai; • Ir ieškoma: ✓ Traumos ✓ Sepsio ✓ Anafilaksijos ✓ Širdies

nepakankamumo

Gydymas • Boliusas 20 ml/kg (kristaloidai/

koloidai) ir vertinamas atsakas: (geras=↓tachikardija, pagreitėja KPL, ↑diurezė, ↑GKS)

• Vėlesnė skysčių terapija priklauso nuo klinikinio atsako, gali reikėti >60ml/kg

• Jei skirta >40 ml/kg apsvarstyti intubacijos/ventiliacijos ir cirkuliaciją gerinančių vaistų skyrimą

A

B

2. Sepsis

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai ir

apsvarstyti dėl: • Koagulogramos • Krūtinės rӧ. • Pasėlis nuo tonzilių • LP (Jei saugu) • Šlapimo pasėlis • PGR meningokoko/

pneumokoko • Pasėlis nuo odos • Sąnario sk. aspiracija • Galvos vaizdinis tyrimas (jei

nenustatyta priežastis)

Gydymas

• Plataus spektro antibiotikai IV, po atitinkamų pasėlių paėmimo

• Aptarti su patyrusiu atitinkamos srities pediatru 1 val. bėgyje

3. Trauma

Tyrimai

• Vaizdinis tyrimas • Atlikite pagrindinį

ištyrimą, jei trauma išsivystė dėl kolapso

Gydymas

• ATLS rekomendacijos

4. Diabetinė ketoacidozė

Tyrimai Pagrindiniai tyrimai

Gydymas NICE rekomendacijos

diabetinės ketoacidozės gydymui

5. Hipoglikemija

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai, ir jei

gliukozės konc. 2,6mmol/l, tuomet atlikti tyrimus:

• Plazmos laktatas, insulinas • Kortizolis • Augimo hormonas • Laisvosios riebalų rūgštys • Beta- hidrobutyratas • Acil- karnitino profilis (ant

Guthrie kortelės arba užšaldoma plazma)

• Aminoorganinės rūgštys šlapime

Gydymas, jei gl<2,6mmol/l Paėmus pagrindinius tyrimus

• Vaikas > 4 sav. amžiaus 5ml/kg IV 10% gliukozės boliusas.

• ≤4 sav. 5ml/kg IV 10% gliukozės boliusas.

• Tęskite IV gliukozės infuziją palaikydami gl tarp 4 ir 7 mmol/l

• Laikykitės endokrinologo/ metabolinių ligų specialisto rekomendacijų

6. Hiperamonemija

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai-

jei amoniakas >200mikromol/l

• Atlikti: ✓ Plazmos/šlapimo

aminorūgštys ✓ Šlapime: organinės,

orotinės r. ✓ Koagulograma

Gydymas • Laikytis skubių metabolinių l.

specialisto rekomendacijų • Pradėti IV natrio benzoato inf.

(pradinė dozė 250mg/kg per 90 min; vėliau 250mg/kg per sekančias 24 val; Abu ištirpinti 15ml/kg 10% gliukozės tirpalo)

• Jei amoniakas >500, ar negerėja ir laikosi tarp 200-500 mikromol/l po 6 val natrio benzoato terapijos, apsvarstyti skubios hemodializės galimybę

7.Ne-hiperglikeminė ketoacidozė

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai-

pH<7,3, ketonurija ir nėra hiperglikemijos, iš to paties kr, atl:

• Plazmos laktatą ir amino r. • Šlapimo organines ir amino

r.

Gydymas • Laikytis metabolinių l.

specialistų rekomendacijų. • Jei yra nehiperglikeminė

ketoacidozė ar plazmos laktatas >15mmol/l

• Atidžiai monitoruokite skysčių balansą dėl galimo intrakranijinio slėgio padid.

• Maitininimas (nutrition) turi būti pradėtas kiek galima anksčiau, kad būtų išvengta katabolizmo

8. Bakterinis meningitas

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai • LP, jei saugu

Gydymas • Dexametazonas

0,15mg/kg IV prieš/su antibiotikais

• Plataus spektro a/b- nedelskite, jei LP kontraindikuotina

9. Herpes simplex encefalitas (HSE)

Tyrimai Pagrindiniai tyrimai Spręsti dėl: • MRT, • EEG, • LP (jei saugu), • HSV PGR

Gydymas • Acikloviras 10mg/kg (ar

500mg/m² jei amžius tarp 3mėn ir 12m.)TDS- nedelskite, jei LP kontraindikuotina

• Gyd. tęsiamas 14d, jei yra didelė HSE tikimybė

• Jei ne gydymą galima nutraukti ir anskčiau.

10. Intrakranijinis absesas

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai • KT

Gydymas • Plataus spektro ab, po

kraujo pasėlio paėmimo

• Laikytis neurochirurgo rekomendacijų

11. TB meningitas

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai • LP (jei saugu)

Gydymas Jei smegenų skysčio

tyrimas su pakitimais- laikytis mikrobiologijos skyriaus rekomendacijų

12. Padidėjęs intrakranijinis spaudimas

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai • Spręsti dėl KT

Gydymas • Pakreipkite paciento

galvą į vidurio liniją. • Galvą pakelkite 20°,

vengiant kaklo linijos.

13. Hipertenzija

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai,

ypač atkreipiant dėmesį į BŠT, Kreatininą, šlapalą.

• Sekti dėl padid. Intrakranijinio spaudimo, papiloedemos.

• 4 galūnių AKS

Gydymas • Laikykis nefrologų ir

reanimatologų rekomendacijų.

14. Užsitęsę traukuliai

Tyrimai • Pagrindiniai tyrimai, jei nėra

žinoma, kad vaikas serga epilepsija.

• Jei vaikas jaunesnis nei 12mėn, plazmos Ca ir Mg.

Gydymas • Sekti APLS rekomendacijas

traukulių gyd. • Jei traukuliai tęsias nepaisant

antikonvulsantų, apsvarstyti gyd, dėl elektrolitų disbalanso pvz. Na<115mmol/l skirti 5ml/kg 3proc Na IV

• Jei plazmos Ca<1,7 mmol/l, jonizuotas <0,75mmol/l, skirti 0,3ml/kg 10 % kalcio glikonato IV PER 5min

• Plazmos Mg < 0,65mmol/l, skirkite 50mg/kg Mg sulfato IV per 1val.

15. Būklė po traukulių

Tyrimai • Tikslinga būtų sekti

vaiko būklę 1 val, jei kapiliarinės Gl konc norma.

• Jei būklė per 1val nepagerėja- pagrindiniai tyrimai ir tyrimai kaip iš skilties – priežastis nežinoma

Gydymas • Remiasi anamneze ir

obj tyr. duomenimis • Jei nepagerėja, gyd

kaip priežastis nežinoma.

16. Priežastis nežinomaTyrimai

• Pagrindiniai tyrimai, jei po jų priežastis nepaaiškėja:

• KT, • LP, • Šlapimo toksikologinį tyrimą • Šlapimo organinės ir amino r. • Plazmos laktatas, Jei priežastis išlieka neaiški, pagalvoti

apie: • EEG (gal tai nepotraukulinė būklė?) • Acil- karnitinas • SRV- autoimuninis ištyrimas (cerebralinis

vaskulitas) • Skydliaukės ištyrimas, Ak nustatymas • (Hashimoto encefalitas?)

Gydymas

• Palaikomasis gyd, kad palaikyti ABC stabilius

• Plataus spektro a/b • Neurologo

konsultacija per 6 val