vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum
TRANSCRIPT
![Page 1: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/1.jpg)
Vai mēs visu zinām par
foramen ovale apertum?
Ainārs Rudzītis
Latvijas Kardioloģijas centrs
Paula Stradiņa klīniskā universitātes slimnīca
21.10.2011
![Page 2: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/2.jpg)
Foramen ovale apertum
(FOA)
Patent foramen ovale
(PFO)
![Page 3: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/3.jpg)
Ātriju starpsiena embrioģenēzē
![Page 4: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/4.jpg)
Foramen ovale apertum
N Engl J Med 2005;353:2361-72
![Page 5: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/5.jpg)
PFO vai DSA (ASD)?
Ja persistējošs h/d nozīmīgs šunts sin → dx.
ar plašu septum primum un secundum separāciju = PFO tipa DSA?
![Page 6: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/6.jpg)
PFO
Var būt 1 mm līdz >1 cm atvērums un 0.2 līdz1.5 cm2
![Page 7: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/7.jpg)
Kad PFO “atveras”?
• Valsalvas manevrs (klepus, dzemdības)
• HOPS/Miega apnojas sindroms
• PATE
• Ātriju dilatācija (MA, DKMP)
• Trikuspidāla stenoze/nepietiekamība
![Page 8: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/8.jpg)
• No visiem pieaugušo indivīdu insultiem 40% gadījumos ir kriptogēni insulti
• Vairāk kā pusei šo indivīdu atrod PFO (PFO kopējā polulācijā ~ 20-30% )
• Reti atrod venozas trombozes uzskatāmu iemeslu
• Trombs <1mm diametrā var izraisīt klīniski nozīmīgu insultu
N Engl J Med 2005;353:2361-72
![Page 9: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/9.jpg)
PFO un paradoksāla embolisma
risks
n. 132
< 40 gadi
n. 66
Insults anamnēzē
n. 66
Kontroles grupa
33 (50%) PFO 10 (15%) PFO
WebsterM. et all.: Patent foramen ovale in young stroke patients. Lancet 1998
![Page 10: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/10.jpg)
Trombs foramen ovale
N Engl J Med 1997; 337:681
![Page 11: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/11.jpg)
Simptomi
Parādās tikai tad, ja emboli nokļūst
jūtīgos orgānos tādos kā:
• galvas smadzenes
• acis
• sirds
Homma and Sacco. Relationship of PFO With Stroke. Circulation, 2005.
![Page 12: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/12.jpg)
Kad jādomā par PFO?
• Kriptogēns insults
• Migrēna ?
• Vai jāmeklē PFO 80 g.v. pacientam ar
MA + neārstētu AH + carotis
aterosklerozi???
![Page 13: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/13.jpg)
Migrēna un PFO
• Migrēnas prevalence pac. ar PFO un insultu/TIL ir 35 – 60%
• PFO prevalence pac. ar migrēnu un auru 40 – 60%
• Ja slēdz PFO, migrēnas lēkmes samazinās vai izzūd 50 – 100% pac.
• ???
antiagregantu terapija?
humorālie faktori (serotonīns?)
placebo?
šunta eliminācija (mikrotrombi?)
MIST I, MIST II pētījumi (rezultāti +/-) Circulation 2008;117: 1397-1404.
![Page 14: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/14.jpg)
Trombu ģenēze pacientiem ar PFO
• Paradoksāli emboli rodas ķermeņa zemākajās daļās (iegurņa un kāju vēnas)
• Veicina protrombotiski faktori (imobilizācija, smēķēšana, OK, trombofīlija)
• PFO var būt tuneļa veida ar samazinātu plūsmu, kur in situ var veidoties trombi.
Homma and Sacco. Relationship of PFO With Stroke. Circulation, 2005.
![Page 15: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/15.jpg)
PFO diagnostika
• TTE
• TEE + i/v kontrasts (“burbuļtests”)
• Transkraniālā doplerogrāfija (TCD)
(mikroembolu signāli)
• Intrakardiālā EhoKG (ICE)
![Page 16: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/16.jpg)
PFO diagnostika TEE
• ar / kontrastu
(fiziol. šķ. 9 ml + 0.5 – 1.0 ml gaiss)
• ar krāsu doplerogrāfiju
![Page 17: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/17.jpg)
TEE ar kontrastu i/v 9 ml fiz.šķ. + 0.5 ml gaiss + pacienta
asinis (kombinē ar Valsalvas manevru/klepošanu)
![Page 18: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/18.jpg)
TEE ar CD vai kontrastu
![Page 19: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/19.jpg)
Alternatīva TEE
• Intrakardiāla Eho-KG
• Transkraniāla doplerogrāfija (TCD)
![Page 20: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/20.jpg)
Transkraniālā doplerogrāfija
• Mikroembolu skaits
minūtē
• ACM
![Page 21: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/21.jpg)
PFO un insulta risku ietekmē:
• PFO lielums
• Ātriju starpsienas aneirisma
• Eustachian vārstule un Chiari tīkls
• Hemodinamika – faktori, kas palielina spiedienu labajā ātrijā: labā kambara infarkts, smaga trikuspidāla regurgitācija, kreisā kambara mehāniskās palīgierīces, plaušu artērijas trombembolija
• Venoza tromboze
• Hiperkoagulobiliāte – (G20210A un V faktora (Leiden) mutācijas)
Homma and Sacco. Relationship of PFO With Stroke. Circulation, 2005.
![Page 22: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/22.jpg)
Ātriju starpsienas aneirisma
N Engl J Med 2005;353:2361-72
10 – 15 mm izvelvēšanās
![Page 23: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/23.jpg)
Ātriju starpsienas aneirisma 1-4% populācijā/ĀSA + PFO 60%
![Page 24: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/24.jpg)
Antitrombotiskā terapija
![Page 25: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/25.jpg)
Insulta profilakses iespējas
• Antiagreganti – aspirīns/plavix
• Antikoagulanti - varfarīns
(DVT, hiperkoagulācija)
• Perkutāna vai ķirurģiska PFO
slēgšana (alternatīva medikamentozajai
terapijai)
Homma and Sacco. Relationship of PFO With Stroke. Circulation, 2005.
![Page 26: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/26.jpg)
Medikamentoza versus invazīva
ārstēšana
• Pētījumā tika iekļauti 308 pacienti ar vismaz 1 kriptogēnu insultu anamnēzē un PFO, no kuriem 158 tika ārstēti medikamentozi (Aspirīns, klopidogrels vai varfarīns) un 150 tika ārstēti invazīvi slēdzot PFO.
Windecker et al. Stroke and Patent Foramen ovale. JACC Vol. 44, No. 4, 2004.
![Page 27: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/27.jpg)
Windecker et al. Stroke and Patent Foramen ovale. JACC Vol. 44, No. 4, 2004.
Medikamentoza versus invazīva
ārstēšana
![Page 28: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/29.jpg)
Efficacy and safety
CLOSURE I (STARFlex NMT Medical, ASV) 2010 Vienīgais randomizētais prospektīvais pētījums, kurš ir noslēdzies (n=909 pts), 2 gadi FU
End point
Device (%)
Medical
therapy (%)
p
Composite end point
5.9
7.7
0.30
Stroke
3.1
3.4
0.77
TIA
3.3
4.6
0.39
Major vascular
complications
3.2
0.0
<0.001
Atrial fibrillation
5.7
0.7
<0.001
![Page 30: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/30.jpg)
Perkutāna FOA slēgšana apsverama, ja..
• Cerebrāla infarkta/TIL recidīvs uz
medikamentozās terapijas fona
• Medikamentozā terapija kontrindicēta (vai
pacients nevēlas visu mūžu lietot
medikamentozo profilaksi)
• Jauni cilvēki (<55 g.v.), kam nav citu riska
faktoru un ir “augsta riska” PFO (liels PFO/
starpsienas aneirisma/ Chiari tīklojums)
Nepieciešami papildus rezultāti no
randomizētiem pētījumiem!!! Circulation, 2005;112:1063-1072
![Page 31: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/31.jpg)
Perkutānas slēgšanas ierīces
• Amplatzer PFO oklūders (AGA Medical)
• CardioSEAL with STARFlex (NMT
Medical
• Helex
• SolySafe
• Cardia
• Occlutech
• ......
![Page 32: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/32.jpg)
Dažādi oklūderi (>10)
![Page 33: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/33.jpg)
LKC lietojam..
• Amplatzer Septal Occluder
AGA Medical Corporation
• Helex Septal Occluder
W.L. Gore& Associates, Inc.
![Page 34: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/34.jpg)
N Engl J Med 2005;353:2361-72
![Page 35: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/35.jpg)
PFO slēgšana ar HELEX
oklūderi
![Page 36: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/36.jpg)
Amplatzer septālais oklūders
(TEE pēc 6 mēnešiem)
![Page 37: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/37.jpg)
Terapija pēc PFO slēgšanas
• Aspirin 2 – 3 mg/kg (6 mēneši)
• Plavix 75 mg x 1 (3 – 6 mēneši)
• Ja TEE pēc 6 mēnešiem šunta nav,
terapiju saskaņot ar neirologu (atcelt
antiagregantus?)
![Page 38: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/38.jpg)
Vai PFO ir jāslēdz tikai gados
jauniem pacientiem (< 55g.v.)?
![Page 39: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/39.jpg)
PFO asociācija ar kriptogēnu
insultu jaunākiem pacientiem
![Page 40: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/40.jpg)
PFO asociācija ar kriptogēnu
insultu vecākiem pacientiem
![Page 41: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/41.jpg)
Dekompresijas slimība nirējiem
• Dziļūdens niršana > 4 m
• No zemāka P uz
augstāku P veidojas N2
gāzes burbulīši
venozajā sistēmā
• Galvas smadzeņu AR
traucējumi
![Page 42: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/42.jpg)
LKC rezultāti (2005 – 2011)Pac.skaits (kopā) 23
Vīrieši % 10 (43%)
Sievietes % 13 (57%)
Vecums (vid. ± SD) 18 - 66 (41 ± 13,8)
Recidivējoši cerebrālas as.rites traucējumi (%) 23
Sekmīgas procedūras (%) 87(2 pac. neizdodas šķērsot PFO)
Defekta izmērs mm (vid. ± SD) 2,7 ± 1,7
Oklūdera izmērs mm (vid. ± SD) 22 ± 5,4(95% Amplatzer oklūders)
Procedūras laiks min (vid. ± SD) 36 ± 11,7
Fluoro laiks min (vid. ± SD) 9,1 ± 6,4
Apsekošanas laikā insultu recidīvi netika konstatēti
![Page 43: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/43.jpg)
Secinājumi
• Insulta primārā profilaksē PFO slēgšana
nav indicēta
• PFO verificēšana ir svarīga, ja ir klīniskas
konsekvences jeb apsveramas indikācijas
slēgšanai (insulta/TIL sekundārā profilakse)
• Neirologa + kardiologa sadarbība
• Nav zinātnisku pierādījumu, ka PFO
slēgšana + MTx ir labāka par Mtx
• Randomizētu pētījumu rezultāti!!!
Un tomēr mēs vēl
nezinām visu par PFO...
![Page 44: Vai mēs visu zinām par foramen ovale apertum](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051303/58a2e6881a28ab2f358b8995/html5/thumbnails/44.jpg)
Paldies par uzmanību!