Vaginala och perineala bristningar vid förlossning

Gunilla Tegerstedt Södersjukhuset, Stockholm

• Bäckenbottens anatomi

• Skador vid vaginal förlossning

• Hur går det sedan?• Inspektion av

bristning och sutureringsteknik

• (Film)

AN INTERRELATED SYSTEM3 Main Muscle forces

De Lancey`s levels of support

Level I – suspension

Level II –attachement

Level III - fusion

Pubocervikala fascian

Rektovaginala fascian

Rektovaginala fascian

Level III –level of fusion

Perinealkroppen

2 cm

Perinealkroppen

M. Bulbocavernosus

M Transversi Perinei superficialisPerinealkroppen

Perinealmembranet

Perinealkroppen – Vaginas ”golv”

– Separation mellan vaginal och rektal bakterieflora – Fäste för septum rektovaginale– Hålla uppe analkanalens främre del vid defekation – Fäste för m bulbocavernosus och corpus

spongiosum som i sin tur fäster mot clitoris

– Eva Fornell, Linköping

Vad kan skadas vid den vaginala förlossningen?

Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning

Tänjs 340%

Netter

Hovte et al, Boston ”Quantity and distribution of levator ani stretch during simulated vaginal childbirth ” 2008 AJOG

Rupturer i rektovaginala fascian

Hur går det sedan?

• Finns det något samband mellan förlossningsbristningar och symtom senare i livet?

Förlossningens effekter påbäckenbotten

Mant, Br J Ob Gyn 1997

RR

11.5

4

Paritet1 2 3 4

2,8

Prolaps

GSUI

Foldspang et al, DanmarkSyfte: Samband mellan graviditet, förlossning och obstetriska faktorer för prevalens av urininkontinens för kvinnor mellan 20-59 årMetod. Tvärsnittsstudie med 6240 women Resultat: Multivariate analys visade en ökning av urininkontinens redan under graviditeten och ytterligare ökning direkt efter förlossningen, med ytterligare ökning efter andra förlossningen . Ingen association sågs mellan instrumentell förlossning /klipp och inkontinens däremot ett visst samband mellan perineal suturering och urininkontinens.

Am J Public Health. 1999 Feb;89(2):209-12.

Riskfaktorer för ansträngningsinkontinens

Tegerstedt et al, SöSMetod: Retrospektiv fallkontroll-studie -454 testpositiva kvinnor =fall, -405 testnegativa kvinnor =kontroller. 72 frågor om vikt, längd, utbildning, obstetrisk och gynekologisk anamnes, övriga sjukdomar, ärftlighet, kost, motion, rökning mmResultat: analys av obstetriska händelser hos 554 kvinnor med minst en förlossning analyserades (80 kvinnor var 0-para)

• Stor vaginal bristning, OR 2,2 (95% CI 1,5-3,2)• Klipp, OR 1,5 (95% CI 1,03-2,1)• Kejsarsnitt skyddar:

j a/nej OR 0,5 (95% CI 0,3-0,8)

Obstetrisk riskfactors for prolaps- - A population approach AmJ Obst Gyn 2006 Jan;194(1):75-81.

Obsteriska riskfaktorer för symtomgivande framfall

Resultat: I slutlig multivariat modellÅlder, paritet, klipp och eller bristning

(analsfinkterskada eller stor vaginal bristning) ökade risken för symtomgivande framfall.

Konklusion;En obstetrisk anamnes med stor vaginal bristning och klipp vid förlossning är förenade med en ökad prevalens av symtomgivande prolaps

Obstetriska riskfaktorer för symtomgivande framfall

Evidens, vaginal förlossning och symtom

Efter sfinkterskada får uppskattningsvis var tredje kvinna besvär med analinkontines evidensgrad 2 Vaginal förlossning ökar risken för symtomgivande framfall evidensgrad 2Både urininkontinens och prolaps visar samband med vaginala bristningar under förlossningen evidensgrad 2

Andra symtom

• Känslan av att vara vid i slidan, ”som en garagedörr”

• Tarmtömnings-svårigheter

• Gasinkontines• ”Luft i slidan”

Patientfall• 38 år• PN 2003 och 2006• 1:a barnet vägde

3900 gr, EDA. Stor bristning

Efter 1:a barnetGas-och urininkontinens

(blandinkontines)Dåligt samlivKänner sig helt öppen

December 2006 Bäckenbottenundervisnig. Hemövningar• Återbesök i april 2007 – Bättre blåskontroll. Läcker nu

urin enbart vid ansträngning. Kan ej hoppa, springa pga för stort läckage. Fortfarande ej samlag.

Symtom november 2007 • Ansträngningsinkontines• Globuskänsla• Vid i slidmynningen• Sexuell dysfunktion

Främre vaginalväggen

Status:Prolaps av främre

vaginalväggen med lateral defekt

Bakre vaginalväggen

Status:Prolaps av bakre

vaginalväggen, tunn perinealkropp,

Isärsprängda levatorer

Två månader efter rekonstruktion

• ”jag håller ihop, känner en värdighetskänsla och stolthet”

Inspektion av bristning efter förlossning

• Viktigt med bra bedövning.

• Finns det en “grop”motsvarande sfinktern?

Palpation. Alltid rektalundersökning!!!

Identifiera hymenalringen

Rupturer i rektovaginala fascian

Suturera perinalkroppen

• Second opinion av äldre kollega• Vid större bristning och misstanke om

sfinkterskada, tillkalla obstetriker• Suturera gärna på operationssal med bra

bedövning

Primärt omhändertagande, operationsteknikvid sfinkterskada

• Identfiera perinealkroppoch hymen, gärnahållsuturer.

Identifiera perinealkroppen. Palpera m.transversus perinei superficialis

Primärt omhändertagande,Ref: ARG-rapport Anal inkontinens

Vårdprogram för obstetriska sfinkterskador, SLL

• På operationsavdelningen:• Kompletterande undersökning efter

bedövning• Gradering av skadan enl ICD 10

Primärt omhändertagande,suturmaterial,

• Analslemhinna och interna sfinktern; 3-0 resorberbar sutur

• Externa sfinktern och perinealkroppen 0 eller 2-0 resorberbar sutur på rund, medelstor nål, CT1

• Vaginal bristning: 2-0 eller 3-0 resorberar• Perineum: 3-0 eller 4-0 resorberbar sutur

• Starta med den vaginala bristningen• ev ruptur av analslemhinna sys med fortlöpande

eller enstaka suturer med 3-4 mm mellanstygnen

• inre sfinktern identifieras (vitt “kycklingkött”) ochsutereras med enstaka eller fortlöpande suturer

• yttre sfinktern är 2-4 cm hög och ska repereras I hela sin utsträckning

Operationsteknik

Operationsteknik forts.

• End-to-end teknik; • overlapteknik enl Sultan

Tack för uppmärksamheten!