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$: V`...il £-Ja\iiatJt. i }IG*].th r.so E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL C6digo : AC46-PR001 Nit 846001620® V®rei6n: 04 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA$
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E.S.E HOSPITAL SAM GABRIEL ARCANGELC6digo : AC46J'RI)01

V®roi6n: 04Nit 8460016204

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 1 de 19MEJORAMIENT0 CONTINU0 DE LA CALIDAD DE

LA ATENCION EN SALUD

lNTRODUccloN

EIDecreto1011deteminaquelaslnstitucionesPrestadorasdeServiciosdeSalud,deberanestablecerconlas

pautas indicativas establecidas por el Ministerio de la Profecci6n social, un Programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atenci6n en Salud (PAMEC) que comprenda como minimo los procesos

definidoscomoprioritariosparagarantizarlacalidadenlaprestaci6ndeserviciosdesalud.

Asi las cosas, las lnstituciones Prestadoras de Servicios de Salud debefan adoptar criterios, indicadores y

estandares que les pemitan precisar los parametros de calidad esperada en sus procesos de atenci6n, con

base en los cuales se adelantafan las accfones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la

evaluaci6n continua y sistematica de la concordancia entro tales pafametros y los resultados obtenidos, para

garantizarlosnivelesdecalidadestablecidosenlasnormaslegaleseinstifucionales.

Igualmente, debefan establecer un Pngrama de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atenci6n

de Salud, que comprenda como minimo, los siguientes procesos: Autoevaluacion del Proceso de Atenci6n de

Salud. La lps establecefa prioridades para evaluar sistomaticamente los procesos de atencion a los usuarios

desdeelpuntodevistadelcumplimientodelascaracteristicasdecalidadestablecidasenlanormaYAtencion

al Usuario. La lps evaluara sistomaticamente la satsfaccton de los usuarios con respecto al ejeroicio de sus

derechos y a la calidad de los servicios recibidos.

EsasicomoencumplimientodeloanferiorelHOSPITALSANGABRIELARCANGELdeVillagarz6n,establece

el PAMEC -Plan de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad a desarrollar en el 2018 -2020.

Nombre:

ELABORO REVISO\ APROBO

RUBY JAJOY M CARLOS JOSE RUBIO RULZ,L CARLOS JOSE RUBIO RUIZ

Cargo, AUDITORA DE CALIDADhGE

` GERENTE

Firma: RAIJ¢Th V``Documento controlado del Sistema de Geston de Calidad. Su Reproduccibn no es valida sin

autorizaci6n"

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E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGELC6digo : AC46-PR001

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPaglna: 2 de 19MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE

LA ATENcloN EN SALUD

GENERALIDADES

RESEnA HlsTORicA DE LA ESE HOsplTAL SAN GABRIEL ARCANGEL

Haceapenasdosd6cadaslaprestaci6ndeserviciosdesaluddelMunicipiodeVIllagarzondependiadelHospitaI

Jos6 Maria Hemandez de la ciudad de Mocoa, capital del departamento de Putumayo, desde el dia 17 de abril

de 2001 mediante Resoluci6n No. 0122 se crea el centro de salud .SAN GABRIEL ARCANGEL" del municipio

de Villagarz6n, dicha resoluci6n es expedida por la doctora Reina Angela Mufioz Cefon quien para esa fecha

ostentaba el cargo de Directora Administrativo de Salud del Putumayo DASALUD.

El 31 de agosto de 2004 mediante Decreto Administrativo No. 0201, expedido por el gobemador del

departamento del Pufumayo de ese entonces Dr. Carlos Alberto Palacios; se crea la EMPRESA SOCIAL DEL

ESTAD0 HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL del Municipio de Villagarzon, de nafuraleza indefinida, del

orden Departamenfal, con autonomia administratva y financiera.

Asi nace la E.S.E. Hospital San Gabriel Arcangel, el cual ha venido prestando sus servicios en una

infraestructura locativa pensada para aun Centro de Salud modemo, prestando inicialmente la atencidn de

partos, pequefias cirugias, ouraciones, inyectologia, vaounaci6n y consultas medicas extema y de Urgencias.

Desde entonces el Hospital asumi6 el compromiso de mejorar la calidad de vida de la poblaci6n del municipio

de VIllagarz6n y tras afios de trabajo las diferentes administraciones han reorientado los programas y

establecido prioridades sobre las que han cimentando su crecimiento institucional. Hoy la E.S.E. Hospital San

Gabriel Arcangel conthua con la farea de aplicar el valor compartido de correlacionar el ejercicio de una

Empresa Social del Estado con el progreso social de los servicios de salud, que pueda hacer frente a las

necesidades de la comunidad y a los desaflos de un Municipio en constante crecimiento y progreso.

En la acfualidad el Hospital San Gabriel Aroangel ESE, ademas de prestar servicios de primer nivel en salud,

integra de manera estrategica otras acciones de tipo preventivo a trav6s de la ejeoucidn de las Acciones

contenidas en el Plan de Salud Publica en convenio con el municipio.

No se puede olvidar la importancia que ha tenido la participaci6n comunitaria en los procesos de salud,

actualmente las directives de la instituci6n, se destacan por contar con la operatividad y la participacion

ciudadana y comun.maria de las siguientes formas participativas organizadas: iniciando por la Junta Directwa,

La asociaci6n de Usuarios, el comit6 de 66ca.

aDocumento controlado del Sistema de Gesti6n de Calided. Su Reproducci6n no es valida sin

autorizaci6n"

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Nit 846001620fl V®roi6n: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 3 de 19MEJORAMIENT0 CONTINU0 DE LA CALIDAD DE


GEOREFERENCIACION

EI Hospital Sam Gabriel Aroangel se encuentra ubicado en

el municipio de Villagarz6n. Su cabecera municipal se localiza aproximadamente a 17 kin de Mocoa, desde

donde se llega por via terrestre en un trayecto que se recorre en ceroa 0 h 30 in. Este Municipio cuenta con un

area aproximada de 1.202 km2, de los cuales 20,7 km2estan constituidus en los resguardos indigenas Albania,

Chaluayaco, Wasipungo, San Miguel de La Castellana y Blasiaku, pertenecientes a la etnia lnga. Tambi6n

cuenta con cerca de 333 km2 ordenades come areas forestales protectoras productoras Mecaya Sencella, y

San Juan; y aproximadamente el 95% del territorio se encuentra reservado por el Estado para adelantar

actividades de exploraci6n y explotacton de hidrocafouros.

PLATAFORMA E ST RATEGICA

MIsloN:

`La E.S.E. San Gabriel Arcangel es una instituci6n prestadora de servicios de salud de baja complejidad que

contribuye al mejoramiento constante de la salud y el bienestar de la comunidad, basados en estandares de

calidad con un equipo profesional integral, idbneo y comprometido, buscando la seguridad del paciente con una

atenci6n humanizada".

vlsloN:

"En el afio 2024 Ia E.S.E. Hospital San Gabriel Arcangel sera reconocida como la instifuci6n lider en el

departamento de Putumayo presfando servicios integrales de salud de baja complejidad con 6nfasis en la

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C6digo : AC46-PR001

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPigina: 4 de 19MEJORAMIENTO CONTINU0 DE LA CALIDAD DE

LA ATENCI0N EN SALUD

promoci6n de la salud y prevencion de la enfermedad, con altos estandares de calidad en la atencidn y

seguridad del pacien{e, con equilibrio rentable economico y social".

NUESTRO ESLOGAN :

"Calidad, Humanizaci6n y Seguridad para todos"

PRINCIPIOS:

Los principios instifucionales que rigen a la E.S.E. Hospital San Gabriel Arfengel, deben ssr adoptados por

todos los funcionarios que laboran en la empresa. La concertaci6n de los principios entre el grupo de trabajo

de ajuste de la P[ataforma Eshategica y una vez consotidados, son los siguientes:

• UNIVERSALIDAD.

• ACCESIBILIDAD.

Para dar mayor facilidad en cuanto a acceso a los servicios de salud que presta el hospital esfa el programa de

Visitas al Sector Rural que tienen como fin desarrollar actividades de Promoci6n y Prevenci6n en las diferentes

veredas y comegimientos del area de jurisdicci6n. Se cuenta igualmente con el servicio de visitas domiciliarias

en la parte Urbana, que tiene como objetivo visifar al paciente directamente en su residencia y brindar atenci6n

a la familia.

• CALIDAD DELSERVICIO.

• SOLIDARIDAD.

• EFICIENCIA.

• MEJORAMIENTO CONTINUO.

• EQUIDAD.

• PARTICIPACI0N.

• SENTIDO DE PERTENENCIA.

• COMPROMISO.

VALORES:

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Los valores que deben regir a todo functonario de la E.S.E. Hospital San Gabriel Arcangel estan fundamentados

en:

• ACTITUDDESERVIclo:

• HONESTIDAD

• CONFIDENCIALIDAD.

• RESPETO.

EI funcionario de la E.S.E. debe caracterizarse por ser culto, justo, amable en su relacidn con los usuarios,

jefes, subaltemos y compafieros. Recordar permanentemente que todos tienen derecho a la dignidad, honra,

buen nombre, buena reputaci6n y a la intimidad personal y familiar.

• RESPONSABILIDAD.

• LEALTAD.

• PARTICIPAcloN.

• TOLERANCIA.

La aceptaci6n de la diversidad de opinion, social, 6tnica, oultural y religiosa, con la capacidad de saber escuchar

y aceptar a los demas, debe ser un valor importante de cada funcionario de la E.S.E. Hospital San Gabriel

Arcangel.

• DISCIPLINA.

• ORDEN.

1. OBJETIVO GENERAL

lmplemenfar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la AIenci6n en Salud

con esfandares de acroditaci6n, mediante la aplicaci6n de la ruta critica para evidenciar las oporfunjdades de

mejora que permiten cerrar la brecha entre la calidad obeervada y la esperada, asi como fambien establecer

una linea base en la lmplementaci6n del Sistema de Gesti6n de Calidad.

1.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Autoevaluar nuestros procesos asi§tenciales y de apoyo frente a esfandaies superiores de

acroditaci6n e identificar fortalezas y acciones de mejora.

"Documento controlado del Sistema de Gesti6n de Calidad. Su Reproduccion no es wilida sin

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 6 de 19MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE


- Priorizar los procesos que impactan directamente la calidad del servicio al cliente extemo e intemo.

- Esfablecer los planes de mejora a los procesos priorizados en el documento PAMEC.

- Definir la calidad esperada que permita alcanzar estandares superiores de calidad en los procesos

seleccionados.

- Comunicar el cumplimiento y los avances logrados a todos los colaboradores de la organizaci6n, del

esfuerzo que se desarrolla, del compromiso de la alta direcci6n con el proceso y reconocer

pdblicamente los aportes de cada area y funcionario.

- Establecerestrategias de mejoramiento continuo que permifa a nuestra instifuci6n alcanzarestandares

superiores de calidad concordantes con acreditacidn.

- Promover el desarrollo de una cultura de calidad en la instifuci6n, generando un aprendizaje

iustitucional.

-Lograr la satisfacci6n de nuestros clientes extemos e intemos.

2. ALCANCE

El programa inicia desde el compromiso de la Alta Gerencia por la implementaci6n del Sistema de Gesti6n de

la Calidad y termina en la verificaci6n de ejecuci6n de las oportunidades de mejora y el aprendizaje

organizacional, aplica papa todos los procesos de la lnstituci6n y esta diseitados con los estandares del Sistema

Unico de Acreditacion.

3. METAS DELPROGRAMA

• Socializar el Programa de Auditoria de Mejoramiento Continuo de la Calidad con el 90% del personal de la

lnstituci6n.

• Ejecutar el 70% de las oporfunidades de mejora plasmadas en el plan de mejoramiento.

• Comprometer al 100% de los coordinadores de areas en el desarrollo de las oporfunidades de mejora.

• Realiear dos seguimientos a la ejecuci6n del programa.

• Presentar informe del seguimiento de la ejecuci6n del PAMEC a la Alta Gerencia.

4. RESPONSABLES:

aDocumento controlado del Sistema de Gestidn de Calidad. Su Reproduccion no es valida sin

autorizaci6n"

• Gerente: Responsable de establecer el compromiso de la Alta Gerencia en la lmplementaci6n del Sisfema

de Gesti6n de Calidad y gestionar los recursos necesarios para el desamollo y cumplimiento de las

oporfunidades de mejora.

• Coordinadores de Area: Responsables de coordinary pandcipar en las oportunidades de mejora de su area.

• Todo el Personal: Responsables de ejecutar las oportunidades de mejora del area a la que pertenecen

• Auditor de Calidad: Orientar, dirigir y asesorar fa ejecuci6n de las oportunidades de mejora y Verificar el

cumplimiento de las acciones descritas en el plan de mejoramiento.

5. RARCO CONCEPTUAL

La auditon'a se define como un components de mejoramiento condnuo en nuestro Sistema Obligatorio de

Garantia de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistematico y continuo de evaluaci6n del

cumplimiento de estandares de calidad, concordantes con la intencionalidad de los esfandares de acreditaci6n

y superiores a los que se determinan como basieos en el Sistema Unico de Habilitaci6n, el contexto en el cual

sedesarrollalaauditoriaparaelmejoramientodelaCalidaddelaAtenci6nenSaludestacaracterizadaporlos

siguientes elementos conceptuales:

ATENcloN EN SALUD: La auditoria en particular y el Sistema de Garantia de Calidad en general de nuestro

Paisapuntanespecificamentehacialaatenci6nensaluddefinidacomo"elconjuntodeserviciosqueseprestan

al usuario en el maroo de los procesos propios del aseguramiento, asi como de las acftyidades, procedimientos

e intervenciones asistsnciales en las fases de promoci6n y prevenci6n, diagn6stico, tratamiento y rehabi]itaci6n

que se prestan a toda la poblaci6n"(Decreto 1011 de 2006, Art. 2).

CALIDAD DE LA ATENCI0N EN SALUD: La calidad de la atenci6n en salud en el Sistema Obligatorio de

Garantia de Calidad de la Atenci6n en Salud se define como: 1a provision de servicios de salud a los usuarios

individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a traves de un nivel profes.renal 6ptimo, toniendo en

cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el prop6sito de lograr la adhesion y satsfacci6n de

dichos usuarios" (Decreto 1011 de 2006, Art. 2).

MEJORAMIENT0 CONTINUO DE LA CALIDAD: EI Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende

unconjuntodeprincipiosquedebenllevaralasorgankacionesapensarmasalladelaevaluaci6ndelacalidad

o de establecer guias o protocolos de seguimiento que sirven tinicamente para la inspecci6n.aDocumento controlado del Sistema de Gestion de Calidad. Su Reproducci6n no es valida sin

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 8 de 19- -. _ in MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE


EI MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente y sus necesidades, que lo

involucra en sus actividades, y que consiste en la identificacidn pemanente de aspectos del proceso que

resultensusceptiblesdemejoramiento,conelfindeestablecerlosajustesnecesariosysuperarlasexpectativas

de dichos clientes.

EI MCC ocasiona una inversion econdmica relativamente pequefia, comparativamente inferior a la de otros

enfoques, por cuanto implica una filosofia de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de

mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos aislados son pequeflos, el proceso origina resiiltados

dramaticos a traves del tiempo, ademas de constituir un modelo de bajo riesgo.

Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA.

En este metodo gerencial basico se fundamenta el modelo de auditoria para el mejoramiento de la calidad de

atencidn en salud, como se aprecia en la figura No. 1 asi:

ATENCI0N CENTRADA EN EL CLIENTE: La noma entiende como cliente al usuario, es decir, al clients

extemo,lasinstituciones,susprogramasysusserviciosdebenidentificarconprecisionquienessonsusclientes

y cuales son sus necesidades y expecfativas de cuidado y servicio.


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E.S.E HOSPITAL SAM GABRIEL ARCANGEL C6digo : AC46-PRO01

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 9 de 19MEJORAMIENT0 CONTINUO DE LA CALIDAD DE


SEGURIDAD DEL PACIENTE: La seguridad del paciente es un objetivo de la medictna que enfatiza en el

reports, analisis y prevenci6n de las fallas de la atenci6n en salud que con frecuencia son causas de eventos

adversos.

La practica clinica conlleva riesgos para los pacientes y los profesionales que les atienden. Conforme las

tdenicas dfagn6sticas y terap6uticas se vuelven mas sofisticadas, estos riesgos como es previsible aumentan.

En t6rminos teonicos se habla, en estos casos, de que el paciente sufre un evento adverso (EA), es decir, un

accidente imprevisto e inesperado que causa algtln dafio o complicaci6n al paciente y que es consecuencia

direcfa de la asistencia sanitaria que neeibe y no de la enfermedad que padece, muchos de estos eventos

adversos son inevitables por mss que se esfuercen los profesionales, pero existen otros que podrian evitarse,

por ejemplo reflexionando sobre c6mo se aplican determinados procedimientos (sondajes, administracidn de

farmacos, eta.). Esta es la raz6n de que se promuevan pnogramas orienfados a incrementar la seguridad clinica

de los pacientes. (Pag. Web Wiki pedia).

EI Hospital San Gabriel Arcangel como lnstifuci6n P0blica y dando cumplimiento a lo establecido en la

normatividad vigente realiza su Pnograma de Auditoria de Mejoramiento Continuo de la Calidad de la AIenci6n

en Salud con los estandares del Sistema Unico de Acreditacion, establecido mediante la Resoluci6n 123 del

2012.

Para ello se realiza la autoevaluaci6n, que permite evidenciar las oporfunidades de mejora, siguiendo la

metodologia de la Ruta Critica la cual evama:

Enfoque: Sistematicidad y Amplitud

Proactividad

Ciclo de Evaluaci6n y Mejoramiento.

Implementaci®n: Despliegue a la lnstifuci6n

Despliegue al Clients lntemo y Extemo

Resu ltado : Pe rtinen cia

Consistencia

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PROCRAMA DE AUDITORIA PARA ELPiglna: 10 de 19MEJORAMIENTO CONTINU0 DE LA CALIDAD DE


Avance de la Medici6n

Tendencia

Comparaci6n.

6. DEFINICIONES:

6.1 CLASES DE AUDITORIA

AUTOCONTROL: Se define como la capacidad de coda funcionario para reconocer e identificar las fallas y

debilidades en el proceso del cual es responsable.

AUDITORIA INTERNA: Denominadas en algunos casos auditorias de primera parte, la realizan profesionales

id6neos que hacen parfe de la lnstitucion, para la revisi6n por la direcci6n y otros fines intemos, En muchos

casos, pandcularmente en organkaciones pequefias, la independencia puede demostrarse al estar libre el

auditor de responsabilidades en la actividad que se audita

AUDITORIA EXTERNA: Conformada por las auditorias de segunda y tercera parte, como su nombre lo dice,

es realizada por profesionales especializados que no pertenecen a la lnstituci6n. Las auditorias de segunda

parte se llevan a cabo por partes que 6enen un inteds en la organizaci6n. Las auditorias de teroera parte se

llevan a cabo par organizaciones auditoras independientes y extemas, tales como aquellas que proporcionan

el registro o la certificaci6n.

AUDITORIA CONJUNTA: Cuando dos a mas onganizaciones cooperan para auditar a un tlnico auditado.

6.2 ACCIONES DE AUDITORIA:

ACCIONES PREVENTIVAS: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria sobre los

procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la onganizaci6n, en forma previa

a la atenci6n de los usuarios para garantiear la calidad de esta.

Programas de capacitaci6n al personal responsable de las unidades funcionales.

"Documento controlado del Sistema de Gestidn de Calidad. Su Reproducci6n no es valida sin

autorizaci6n"

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 11 de 19-TR MEJORAMIENT0 CONTINU0 DE LA CALIDAD DE


Oporfunidad en la prestaci6n de los servicios.

Ajuste y Estandarizaci6n de los procesos antes que ocuman eventos no deseados.

AUDITORIA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL: Conjunto de procedimientos, adividades y/o mecanismos de

auditon'a, que deben realizar las personas y la organizaci6n a la prestaci6n de sus servicios de salud, sobre los

procesos definidos como pn.orifarios, para garantizar su calidad.

Modelo de evaluaci6n de historia clinica

Encuestas de satisfacci6n a los usuarios

Auditon.as intemas de calidad

Evaluaci6n de pertjnencia a la estancia hospitalaria

Auditorias de calidad

Evaluaci6n y seguimiento a los procesos que tienen opci6n de mejora.

Aplicacion, recepcion, fabulaci6n, analisis de encilestas, sugerencias, quejas y reclamos para conocer

elgradodesatisfacci6ndelosusuariosconelfindeestablecerestrategiasdemejoracontinuayretroalimentar

las areas involucradas.

AUDITORIACOYUNTURALConjuntodeprocedimientos,acftyidadesy/omecanismosdeauditoriaquedeben

realizar las personas y la organizaci6n retrospectivamente, para alertar, infomiar y analizar la ocurrencia de

eventosadvelsosdurantetosprocesosdeatenci6ndesaludyfacilitarfaaplieaciondeintervencionesorientadas

a la solucidn inmediata de log problemas detectados y a la prevenci6n de su ocurrencia.

Auditoria de pertinencia a los eventos adversos detectados.

Auditoria de seguimiento a las estancias hospitalarias superiores a ouatro dias.

Audfroria a las cuentas m6dicas para vefficar criterios de pertinencia, calidad y el cumplimiento de fa

noma legal visente en la presfaci6n de servicios.


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inE.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL

C6dlgo : AC46-PRT001

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7. EVALUACION DE NECESIDADES

La Ley 872 del 2003, por medio de la cual se adopta la Noma Tecnica de Calidad en la Gesti6n Ptlblica, para

todo prestador de servicios, incluyendo a las lnstifucion que brindan servicios de salud. Asi tambien la

Resoluci6n 743 del 2013 par medio de cual se define la metodologia para la evaluaci6n de gerentes de las

E.S.E en su indicador No. 1 establece la obligatoriedad para toda lnstituci6n Hospitalaria, de Autoevaluarse

bajo esfandares de acreditaci6n.

La comparaci6n frente a cumplimiento de criterios estandarizados permite que la lnstifuci6n evidencie que

tan fas mejoras necesita para poder brindar una atenci6n segura y de calidad.

8. POBLACION BENEFICIADA

Los beneficiarios de la lmplementaci6n del Programa son todos los clientes de la E.S.E Hospital Sam Gabriel

Arcangel, sue familias, el talento humano de la lnstifuci6n, Ios proveedores, los miembros de la Junta Directiva,

las EAPB y los Entes de Control.

9. ESTRATEGIAS:

a. Desde la oficina de gesti6n de calidad y con el referents de seguridad del paciente organizar y coordinar

el proceso de confomacion de equipos interdisciplinarios de acuerdo con estandares de gerencia y

direccionamiento, asistenciales, Gerencia de la lnformaci6n, gerencia de talento humano , gesti6n

de ambiente flsico, gestion de la tecnologla y mejoramiento de la calidad. Socializaci6n de la Resoluci6n

123 del 2012 y sensjbilkaci6n de la lmportancia de Autoevaluar la prestaci6n de servicios bajo esfandares

de acreditaci6n.

b. Una vez esten conformados los grupos, se lealizara la autoevaluacion con lo cual se generara un

diagndstico de la lnstituci6n, esto se realizara mediante la aplicaci6n de la metodologia de autoevaluaci6n

institucional frente a estandares de acreditaci6n, contonidos en el Manual de Acreditaci6n en Salud

Ambulatorio y Hospitalario.

"Documento controlado del Sistema de Gesti6n de Calidad. Su Reproduccion no es valida sin

autorizaci6n"

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E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL cedigo : Ac46-pROoi

Nit 846ooi 62oro V®rofon: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagim: 13 de 19MEJORAMIENT0 CONTINU0 DE LA CALIDAD DE


c. Determinar los procesos priorifario§ tanto asistenciales como administrativos que son susceptibles de

mejoramiento para la lnstituci6n; para posteriormente pfrorizar los procesos que se van a mejorar durante

el afro 2019.

d. Desarrollar los procesos tecnicos y metodol6gicos que permitan establecer las definiciones de calidad

esperada de los productos que resuhan de la ejecuci6n de las acftyidades incluidas en los procesos

prioritarios establecidos por el grupo de evaluaci6n y mejoramiento institucional.

e. Esfablecer la metodologia de evaluaci6n, seguimiento y control mediante la aplicaci6n de indicadores de

ges66n diseflados a la medida de las caracteristicas de la calidad definidas en el S.0.G.C,S.

f. Generarel plan de Mejoramiento lnstifucional pare el afro 2019, en los procesos priorizados, el cual incluye

las acciones de mejoramiento determinadas en el proceso de auto evaluaci6n y diagn6stico institucional.

9. La estructuraci6n del programa se detemin6 mediante la generaci6n de las faces que se relacionan en la

ruta cn'tica.

10. DESARROLLO

10.1 DESCRIPCION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

EI Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atenci6n en Salud, se realiz6

mediante un estricto seguimiento a la Ruta Critica, establecido por el Ministerio de Salud en la Guia de

elaboraci6n de los planes de mejoramiento continuo de la calidad de la atenci6n en salud, la cual se describe a

continuaci6n.


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Nit 8460016200 Vorol6n: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPigina: 14 de 19MEJORAMIENT0 CONTINUO DE LA CALIDAD DE


RUTA CRiTICA

Previo al desarrollo de los pasos de la ruta critica, se van a realkar una serie de acftyidades como son:

• Realizar un cronograma de trabajo, que permifa determjnar tiempos, actividades y objetivos a lograr

en la autoevaluacion.

• Sensibilizaci6n, de los miembros de la organizacion en el proceso que se va a iniciar, esfa etapa

consists en brindar conocimiento, crear conciencia y compromiso de los funcionarios con respecto a

la implementacion del Programa de Auditon.a para el Mejoramiento de la Calidad de la atenci6n en

salud en todos sus componentes; se desarrolleran por lo tanto aceiones basadas en el Programa de

Fohalecimiento de la Cultura del auto control.

• Organizar lo§ equipos de autoevaluaci6n de los Estandares de Acreditaci6n. Estos equipos van

aestarconformadosmaximoporcincopersonasysefanlideradosporcadaunodelosintegrantesdel

equipo PAMEC, lo cual Permits establecer responsabilidad y direcci6n.

• Preparar la logistica de la reunion de autoevaluacion que incluya, ayudas audiovisuales, ayudas

didacticas, formatos, memorias. Organkaci6n de Los Papeles de Trabajo Para la Autoevaluaci6n.

• Definir las funciones de los equipos de mejoramiento, para dar claridad del Papel que sus

integrantes tienen en la implementaci6n de la ruta critica

"Documento controlado del Sistema de Gestidn de Calidad. Su Reproducci6n no es valida sin

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E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGEL c6dieo : Ac46~pROoi

Nit 846001 6200 Vorsi6n: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 15 de 19MEJORAMIENT0 CONTINuO DE LA CALIDAD DE

LA ATENCI0N EN SALUD

Cronograma para la lmplemenfaci6n del Programa de Auditon'a pare el mejoramiento de la Calidad de

la Atenci6n en Salud "PAMEC 2019-2020.

QUE QUIENCubF®chaFeehNDOhlebl-afinal DONDE . ' . ',

COWIO

SENSIBILIZACION Calidad10enero2020 31enero2020

Oficina deLograrcompromiso defoesavidores

Preparar y realizarreLin.whcontoeltderes deprocesceeintegrantesdelComifecoordinadorde

Calidad. Calided y Equino dandoinfomaci6nsobreelSisfemadeAcredifaci6nyPAMEC

CAPACITAcloN Calidad10 31

Oficina deCalided-

keulonoiePareimplementaci6nyevaluaci6ndetosesfandaresAchciakrs

Jonada de Anatisis,PANIC, pas6 1 Definicien y Desarrolle de

de fa rufa Metodologia pareenero en®ro crftica. Permits Capacitaci6n al equipo2020 2020 Tenor un sabre Autcevafuacich de

Conocimiento Esfandares deCfaro de lalmpohancia yComoseDebeDesanollarfaAutoevafuac.ionlnsftycional Acreditaci6n.

AUTOEVALUACION

Grupo'iderdel

10de 28deOnina deCalidad-

ldenfficar fas Reatizar la autcevaluaci6nPAMEC aporfunidedes con base en los

(Catided). de m¢ora de estandares dey lideres enero fch- cada preeeso Acreditaci6n de la

involucrad 2020 2020 pare cumpfir Resoluei6n 123/2012 oo8 en la requids noma que los modifique

autcevaluacich. establecidos. o sustitrya.

REALIZAR INFORMEGrupo 20 8

Ofoina deCafidad

Unifcary Ana#sis, Tabufaci6n yDE AUTOEVALUAC Consolidar La Ejecuei6n del lnfomeION DIAGNOSTICA lider del far ITrarzo Irfomaci6n Final de Los Dates

A TODA LA PAMEC 2020 2020 que Pemfa Obtenidos de LelNSTITUCION Obfener fa ALfoevaluacich Realizada

"Documento controfado del Sistema de Gesti6n de Calidad. Su Reproduccibn no es valida sin

autorizaci6n"

9; pr„ .,'tf']

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Nit 846001620® V®roich: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagim: 16 de 19MEJORAMIENTO CONTINU0 DE LA CALIDAD DE


Cafificaci6nFinal

lDENTIFICAcloN (de

Grupo9

20 Oficina de

ldenfficar los

Idenfficando cada uno defas oporfunidades de pruesos de lamejora do ke insthcion que

tos procesos en los cuabeprcoeso8, objcto de de requieren

'ider del marzo hay oporfunidad demejoramiento) DE malzo Canded mejoramienfo

PAMEC 2020 mejora segdn laautoevaluaci6nPROCESOS 2020 para cumpnr losOBJETO DE estndares de

MEJORAMIENT 0, acreditaci6n.

PRIORRAcloN DE Grupo 21 28Cifeina de

ldenfficar les Aplicando in sfro mentos

prcoesos mds thicos como matrieescrifoos y las de priorizaci6n de

oporfunidades acuerdo con toe criteriosOPORTUNIDAD ES lider del marzo marzo

Cafidad de nejora que de liesgo, volumen yDE MEJORA PAMEC 2020 2020 deben ser costs. Ademas se apBcafa

intavenidce La hemamionta DfagramaI , (i , = = de Pareto

DEFINIcldN DE LA Grupo29 10

Onina dePara ®stableca

Esfabbeiendo fa normastbenicas,guias,esthndaresdelSistema

CALIDAD lider delmarzo abril el roferenfe de

Onieo de Acredifaci6n, lo8del2020 de'2020 CaBdad calided en losprocesos

ESPERADA) PAMEC instwmentos(indicadores)y elresurfado(metas)

MEDIC16N INICIALDELDESEMPEfloDELOSPROCESOSGrupoliderdel

llde30

Oficina de

Pare comparartoobservadoconfoesperedoenfafaceanterior Plancando, ejeeutando yPLAN DE ACcldN PAMEC abril evaluando fa auditoria de

PARA PROCESOS Responsa abril del Cafided tos procesos (autoconfrolSELECCIONADO S(aufocontolyauditoriainfema) ble de losprcoees 2020 y auditoria intema)

EJECUTAR PLAN DEGrupo

1de20denow.2020

En teda fa

Pare mejorar facalidadenlosEjeeuei6n de fas

ACC16N 0 DE mayo P"resos y acfuidades definidas en elMEJORAMIENTO liderdel del lnsfuctch ahanzar los plan de acoich. Esta

PAMEC 2020 estandaressuperiores. Qieeuci6n s® facilha

"Documento controlado del Sistema de Gestion de Calidad. Su Reproducci6n no es valida sin

autorizacidn"

I ..,`. i . __ -. in

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Nit 846ooi 62oro Veroi6n : 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 17 de 19MEJORAMIENTO CONTINU0 DE LA CALIDAD DE


EVALUAC16N DELGnJPO

Demanorapen`6di Demanoraperiedi

En toda fa

Para esfablecerleconformidaddelospicoososSeguimiento a trav6s de:medicidnsisfematcadefasindicadores

ca- ca- con k)sverificacich del

Iiderdel inform infrm requisifos deMEJORAMIENT 0 lnsGtuci6n. oumplimienfo de lasaccionesdelplandeacci6n,auditoriaalesprceeses,

PAMEC. eSeinestralOur2020) eSenestral(die-2020) acnditacich yhacerlosedustosper6nenfes

APRENDENEGrupoliderdelPAREC 1deDie-2020 15dedie-2020

Ofoina de

LograrRetoalimentaci6n de losresu«adosdeseguimiento

roultedce a lee pmeesos, formtoduraderosy de fa cuthra de[ autoL

ORGANRACIONAL CaEdad consisfenfes en confrol, sensibi[izacwh ytrfues de enfroamiento en

calidad autoevaluacich del controlyfagesfich

EI ciclo de auditoria se ciena una vez, se d6 cumplimiento a las actividades establecidas en el plan de acci6n o

cuando se termine la vigencia.

10.2 CONFORMACI0N DEL GRuPO EVALUADOR

El grupo evaluador de la lnstituci6n lo conformaron los lideres de areas, con quienes se desarroll6 la

autoevaluaci6n de la siguiente manera:

procEso SPONSABLE CARcO

Direcoich y Genencia arios Jose Ruble Ruiz Gerente

uby Jajoy Auditora de Calidad

PACAS

aola Patifro Ccordinedora de Promocich y

aola Permgrez Preveneidn

Sty WfiozCoordin edora de Urgencias y

Hospitalfroich.

Gabriela Bameto Coordinedora de Laboratoho Cl inico

uth Bacca Coordinedora de Laboratorio de

Ctotogia

aDocumento controlado del Sistema de Gestion de Calidad. Su Reproducci6n no es valida sin

auton.zacidn"

-n ,- - nlnE

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPigina: 18 de 19MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE


ng6IieaToro Coordinedora de Odontologia

uby Jajoy Coordinedor Medico

ina pantcja Regents de Farmacia


Gerencia de lailmar Quintero

Coordinedor de Recursos de la

lnformaci6n. lnfomacfon.

ladimir GonRE Estedistieo

Ruby Jajoy Auditora de Calidad

Gerencia de TalentoHumano arios Giovanni Arias Coordinador de Tahato Humano

udy Jgivy Aud.fro de Cdidad

Gestich de AmbienteFisico eenfa Meneses IngenieraAmbiental


Gestich de la Tecnologia ilmar Quintero Coordinedor de Recursos de lalnformacit)n.


Mejoramiento de laCalided.uby Jajoy Auditora de Calided

10.3 AUTOEVALUACION

Pare la autoevaluaci6n de la E.S.E, se adhiere a lo establecido en la Resoluci6n 123 del 2012, "Manual de

Acreditaci6n en Salud Ambulatorio y Hospitalario®, version 003, tal como se registra en el formato de

Autoevaluacich bajo estandares de acreditaci6n: SGC.PR-001-F01, que hace parfe integral del presente

documento.

Para evaluar cuandtativamente los esfandares de aoreditaci6n se utiliz6 el formato establecido en la hoja radar,

mediante las tres dimensiones contempladas: Enfoque, lmplementaci6n y Resultado, Iogrando cuantificar la

calificaci6n promedio del estandar. Finalmente se obtiene la califlcacion del grupo de esfandares, mediante la

suma promedio de los resultados de cada esfandar.


autorizaci6n"

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Nit 846ooi 62oro Versj6n: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 19 de 19MEJORAMIENTO CONTINU0 DE LA CALIDAD DE


La autoevaluaci6n se realiz6 en todos ]os grLipos de estandares de una manera participativa en la cual los

coordinadores de areas y su grupo de apoyo aportaron en la identificaci6n de fortalezas asi como de

oporfunidades de mejora.

CIa, a6a1

c*imcAao.I cuAui*w^ ` *J\\\,I\t'iL^*^\\-^\\'I\-\\L``...`:==i=;£=E-F=

roMcolaBt:t¥`:¥¥!, I

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CaCI6fl t^ -"0..`'. ae Yrty~de cM -ca-

Cada estandar se va a evaluar de manera cualitatva y ouantitativa asi:

• Calificaci6n cualitativa: En esta se identifican las fortalezas relacionadas con cada esfandar y criterio

analizado y las oporfunidades de mejora que pueden implemenfarse para su cumplimiento.

• Calificaci6n Cuantifativa: En esta se define un rango de calificactdn de 1 a 5, siendo 1 el menor valor

de caljficaci6n y 5 el mas alto, Aqui cada uno de los estandares se analiza en tres (3) dimensiones que

corresponde a enfoque, implementacion y resultado, en cada una de estas dimensiones se analizan

las variables con base en fas cuales se va a calificar. Las dimensiones y variables son las siguientes:

Dimensi6n VariablesEnfoque, el cual se refiere a las Sistematicidad y amplifud: Grado en que el enfoque es definido ydirectrices, m6todos y procesos aplicado de manera organizada y esfa presents en todas las areas. Pro-planeados en la instituci6n actividad: Grado en que el enfoque es preventivo. Ciclo de evaluaci6n y

mejoramiento: Forma en que se evalt]a y mejora el enfoque y suasimilacidn.

lmplementaci6n, se refiere a la Despliegue en la insrfucion: Grado en que el enfoque se haaplicaci6n del enfoque, a su implemenfado. Desptiegue hacia el usuario: Grado en que el enfoque esalcance y extension dentro delainstituci6n. percibido por los clientes intemos y extemos.


autorizaci6n"

I

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Nit 8460016204 Verei6n: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 20 de 19MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE


Resultados, se refiere a loslogros y efectos de laaplicaci6n de los enfoques

Pendnencia: Grado en que los resultados se relacionan con el areatematica. Consistencia: Relaci6n de los resultados como producto de laimplementaci6n del enfoque. Avance de la medici6n: Grado en que lamedici6n responde a una pfactica sistematica y existen indicadoresdefinidos para la medicion. Tendencia: Desempefio de los indicadoresen el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejoria

general a lo largo del tiempo. Comparaci6n: Grado en que los resulfadosson comparados con referentes nacionales e intemacionales y la calidadde los mismos.

10.4 SELECCION DE PROCESOS A MEJORAR

A par6r del resultado de fa autoevaluaci6n, y teniendo en cuenta la Misfon lnsthicton y la gran pesponsabilidad

que tiene el Hospital en la btlsqueda de Bienestar y mejoramiento de la salud de sus clientes intemo y extemos,

la E.S.E con todos sus coordinadores de area acuerda de manera unanime trabajar durante la vigencia 2020

por el mejoramiento de las oporfunidades descritas en el grupo de esfandares de: Proceso de Atenci6n al

clients Asistencial.

10.4 PRIORIZACI0N DE PROCESOS

Para definir las oportunidades a priorizar, el grupo de trabajo establece mediante la aplicaci6n de la Matriz de

Riesgo, Costo y Volumen que se priorizan Oporfunidades de Mejora con un resultado mayor o igual a 75 puntos.

El documento completo de la priorizaci6n de las oporfunidades de mejorar se encuentra descrito en el formato

SGC-PRroolf02: Priorizaci6n de Oporfunidades de Mejora.

RIESGO COSTO VOLUMEN

Califique 1 cuando la instifuci6n, el Califique como 1 si al noCalifique coma 1 si la ejecuci6ndelmejoramientonotendriaunacoberfuraoalcanceamplioenlalnstifucidnoenlosusuariosintemosoextemosoelimpactoesleve

usuario y/o los clientes intemos no realizarse el mejoramiento no se

cOITen ningt]n riesgo 0 existe un riesgo afectan o se afectan levemente

leve si no se efecttia la accidn de las finanzas y la imagen de la

mejoramiento lnstituci6n

"Documento controlado del Sistoma de Gesti6n de Calidad. Su Reproducci6n no es valida sin

autorizaci6n"

EL!:£ssThGffir6efty•._1--

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Nit 846001620.0 V®n'i6n: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPig!na: 21 de 19MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE


Califique 3 cuando la instifuci6n, elCalifique como 3 si al no Califique como 3 si la ejecucion

realizarse el mejoramiento se de la accion de mejoramientousuario y/o los clientes intemos comen

afectan moderadamente las tendria una coberfura o alcanceun riesgo medio si no se efectda la

finanzas y la imagen de la medio en la lnstitucion o en losacci6n de mejoramiento

lnsrfucj6n usuarios intemos o extemos

Califique 5 cuando la instituci6n, el Califique como 5 si al no Califique como 5 si la ejecucion

usuario y/o los clientes intemos corren realizarse el mejoramiento se de la acci6n de mejoramiento

un nesgo alto o se puede presentar iln afecta n notableme n te las tendn'a ilna coberfura o alcance

evento adverso o incidents si no se finanzas y la imagen de la amplio en la lnstituci6n o en tos

efectna la acci6n de mejoramiento lnstifuci6n usuarios intemos o exfemos

10.5 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Para la presents aplicacion del PAMEC, la calidad esperada es la definida por los estandares correspondientes

a los procesos priorizados dentro de la etapa de cuantificaci6n de la bredha existente entre la calidad esperada

y la observada, se tomafa como base los resultados de los indicadores propuestos en la resoluci6n 1446

de 2006 del Ministen'o de la Protecci6n Social armonizados con los estandares de acreditaci6n.

ATENCION AL CLIENTE ASISTENCIAL

Derechos y deberes: La instituci6n ouenfa con una declaraci6n de derechos y deberes de los pacientes

incorporada en el plan de direccionamiento estrategico que aplica al proceso de atenci6n al cliente.

Atrlbuto d® calidad a lndicadores de Medici6n Medict6n Conro medir elmtiorar me|oramiento Inlcia] espereda lndicador

Acapfabibded Tasa de satistaccich global 90% A hav6s de enouesta desatsfacowhalusuario

SegLiridad del paciente: Tenemos formulada la politica de seguridad del paciente y se esta implementado en

la entidad

`Documento controlado del Sistema de Gestion de Calidad. Su Reproducci6n no es valida sin

autorizaci6nd

-ail;al i,

E.S.E HOSPITAL SAN GABRIEL ARCANGELC6digo : AC46-PRTO01

Nit 8460016204 V®rsi6n: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPiglna: 22 de 19MEJORAmiENTo CoNTINuo DE LA CALiDAD DE


Affibuto d® lndicadoro3 de Medici6n Medici6n Com medir el Fomula do caloulocalidad ameiomr mojorand®nto Inic]al esporada indiedor

Segurided Proporoi6n de 100% Cantidad EA Se divide el numeradorvigifancia de analizadosroant ente el donominador y eloventes adversce iced EA resuhado se presents con

reporfedos una cifra decimal*100

Perinencia Proporoi6n de 90% plan de Se divide el numerador

planes de nejoramiento enhe el denominador y elmeiorami®nto ejecutedo / resuENo se pnesenta conimplenentados planes demejoramientorcaEzadosparpresenfacichdeEA una cife deeimal*100

Acceso: Garantizamos el acceso de los usuarios segdn ]as diferenfes pericularidades y caracteristicas de los

usuarios, se evaldan las barreras de acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.

Atr]buto de lndicadores de Medicl6n Medicl6n Coma medir el Formula decalidad amejorar mejoramiento ln[clal esperada indlcador calculo

Oporfunidad Oporfunidad en la 5 3 dias Sumatoria tofal de bs Se divide elrfuci6ndeconsuha d fas calendario numerador entre elde medicina general transeurridce ente la denominador y el

feeha er] fa cuel el rosu had o se

paciente solicita cita para pnesenta con unaser atendido en faconsuhantedicageneralyfafwhaparafaovalesasigmadafacita/NdmerototaldeconsurfasnedicasgeneTadsasignadasenfalnsttuci6n cife decimal

Referencia y contrarefencia: En caso de que sea necesario remitir a los usuarios entre servicios o entre

instituciones.

AIributo de Indicedo res de Nedict6n Nedici6n Conro medir el Fomuladecalidad ameiorar mq|omrriento Inlclal cop.nda lnd!cador calcuk'


autorizacidn"

„ I,, ,.,^m„ ,.rl,,1 .nLTI;±n

E.S.E HOSPITAL SAM GABRIEL ARCANGELC6digo: AC46FR001

Nit 8460016200 V®reibn: 04

PR06RAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 23 de 19MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE


Oporfunidad % de paeientes 100% Can6dad de pacientes Se divide el

rom'riidos. Y aeeptados y remfflos numerador entre el

aceptadce en oho /Cantidad de pacientes denominador y el

nivel de ataeich. con arden de remisi6n resu fado sepresentaconunacifedecimal*100

Planeaci6n de la atenci6n: Contamos con un proceso de planeaci6n de la atenci6n, el cuidado y el tratamiento

paracadapaciente,elcualincluyeimplementaci6n,desarrolloyseguimientodelplandetratamientodeacuerdo

con el tipo de sewicio que se presta.

Atributo do Indicadores d® Medlci6n Medici6n Coiro ndir .I Fomula decandad amciorar mqiorandonto lnlcial cape'ala indiedor calouk)

Perinencfa Adherencia a gu'ras 62,35% 80% Total de guias Se d ivide elsociaBzadas y nunerador entre elovaluadasITofal de denominedor y o1Gufasporservieio resu ltado sepresentaconunacihadecimal*100

Mejoramiento de la calidad: Realizamos gesfron de las oporfunidades de mejora consideradas en el proceso

organizacional de mejoramiento continuo que apliquen al grupo de estandares.

Atributo lndlcadores Medici6n Medici6n Como medir el Formula dede calidadamejorar demejoraml®nto Inlcial esperada indicador calculo

Eficiencfa %de 70% Numero de halfaEgos Se d ivide el

oumptimiento del cerradce a 31 de diciembre numerador entre elPAREC de 2019INumero de denominador y el

halfazgce esfableeidos per resuhado seestandar presenfa con unac.hadecimarl00

Gerencia del ambiente fisico:

Atribtito de lndiedome d® Hedic!6n Medlcj6n Conro medir ct Formla decallded aim¢Orar mfroramiento lr'icial ceperada indicador calcuk,


autorizaci6n"

-) .. . _ _-in

E.S.E HOSPITAL SAM GABRIEL ARCANGELC6digo : AC46-PRflo1

Nit 846001620.0 V®r8i6n: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagina: 24 de 19MEJORAMIENTO CONTINuO DE LA CALIDAD DE


Seguridad % dad cumplirriento 90% Capaeifacionesrcatizadas Se d ivide el

do fas nomas de flJfan de capacitacienes numerador entre el

bioseguridad de normae de denominador y elbieseguridad resuttado sepresehaconunacihadecimal*100

Seguridad % del cumplimiento 90% Ac6videdes ejecutedas Se d ivide el

de fas actwidades /Actividades programadas numerador ente el

programedas segbn schrepfandeemeTgencia. denominador y el

plan de resuhado seemerg encjas y pr©ta con unadesasts cife decimal*100

Gesti6n de la teonologia:

Adibuto d® Indlcadoies de Nedlci6n Medichn Com medir ct Fom"la d®caljdad ame]OraT m¢oramjento Inlcial cepereda indicator calcuk'

Seguridad % de capacfaciones 80% Capaeitaciones Se divide el

sobre el manejo de la equas/ Total numerador entre elnueva tenok]gia Capacitaciones denominador y el

programas resuhado sepreentaconunacifradecimal*100

Gerencia del recur§o humano

AIributo d® lndicadous d® Medici6n Nedicl6n Cone medir ol Fomula decalided amdorar mqormiento Inidal espereda indicador calouk'

Coordinacich %deloumplimientode 90% Total de Se d ivide el

aofvidades capacfaciones o numerador entre elrekeionedas con actwidades deneminador y elclime oTganizacional QquasITctal de iesu ltado sede fa E.S.EI capacitaoiones o presenta con una

acGvidadesProgramadasrelaeionadas concGmaofganizacional cifra decimal*100


autorizacton"

fii!§s?!fifgeM,ul.I-Jn

E.S.E HOSPITAL SAM GABRIEL ARCANGELC6digo : AC46-PRT001

Nit 8460016204 Voi8fon: 04

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA ELPagil.a: 25 de 19MEJORAMIENT0 CONTINuO DE LA CALIDAD DE


En cada uno de estos se encuentran los valores que se tomaron como calidad esperada, trazando asi la meta

que tenemos como base para evaluar si realmente el desarrollo del PAMEC y el de los planes de mejoramiento

estafan impactando a la organizaci6n o si por el contrario deberan ser remplazados ya sean los mismos planes

o el indicador,

io.5 MEDicioN INlciAL DEL DESEMPEno DE LOs pROcEsOs

Luego de aplicada la autoevaluaci6n, Ia E.S.E Hospital San Gabriel Arcangel presenta el resultado de la

Medici6n lnicial del desempeflo de los procesos:

GRuP0 ESTANDAR PUNTAJE PuNIAJE PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE

2016 2017 2018 2019 2020

PROCESO DE ATENCIONALCLIENTEASISTENCIAL

0,99 1,26 1,25 1,33

1.8

DiREccroNAM]ENTo 1,01 1,08 1,12 1,42 1.42

OERENCIA 0.95 1.00 1,06 1,50 1.69

TALENT0 HUINO 1.00 1,10 1,10 1,50 1.50

AMBIENTE F ISICO 1,00 120 1.23 1,37 1.95

G ESTloN DE LATECNOLOGIA1,00

1,10 1.15 1,19 1.37

G ESTION DE LAiNFORMAcroN1,04

1,06 1,07 1,22 1.22

MEJORAMIERTOCONTINUO1,00

1,18 1,24 2.0 2.18

TOTAL 0,88 1,12 1,15 1,44 1.64®

*Tuntaje inicial de evaluaci6n afro 2020

10.6 PLAN DE ACCI0N PARA PROCESOS SELECCIONADOS

El plan de mejoramiento se organka teniendo en cuenta las oporfunidades de mejora, se asigna, segdn la

actividad y el servicio, el responsable, asi como el mes de inicio, el mes de finalieaci6n y la fecha del primer


autorizaci6n"

seguimiento.Ladescripci6ncompletadelasoportunidadesdemejoraseregistraenelformatoAC46-PRi)01-

F03 Plan de Mejoramiento Sistema Unico de Acreditaci6n.

10.7 EJECUCION DELPLAN DE MEJORA

Una vez elaborado el plan de mejora se inicia la ejecuci6n de las actividades, mediante la aplicacion de las

etapas descritas en el ciclo PHVA. Su ciclo se ciema cuando se han cumplido las actividades o cuando se

termina la visencia.

10.9 EVALUACION DE MEJORAMIENTO

La evaluaci6n en la ejecucion del Plan de Mejoramiento requiere la verificaci6n detalfada del oumplimiento en

eldesarrollodelasoportunidadesdemejora,paraellosehaestablecidodosseguimientos,elprimeroalfinalizar

elprimersemestreyelsegundoalfinalizarelsegundosemestre.

No solo se debe evaluar el cumplimiento de las acciones de mejora pues mas relevante pare la organizaci6n

esdeterminarlaefectividaddelasacoionesdemejoraysuimpactoentosclientesextemoseinternos,locual

esposibleatravesdefamedici6nsistematicadelosindicadorespropuestos.

10.8 APRENDIZAJE ORGANRAcloNAL

• Socializacion del PAMEC con todo el peisonal

• Socializacion de los resultados de los dos seguimientos que se realizafan al PAMEC, mediante un resumen

demejoramientoquedescribacualeraelproblema,lascausasqueseanalizaronylosresultadosobtenidos.

• Articular el programa de capacitaci6n institucional, con las oportunidades de mejora establecidas en el plan

de mejoramiento con el fin de lograr capacitaci6n y reentrenamiento de las personas responsables de los

procesos objeto de mejora.

• Medici6n continaa de los procesos mejorados mediante los indicadores establecidos.

11 BIBLIOGRAFIA

• Resoluci6n 123 del 2012, por medio de la cual se establecen los estandares de acreditaci6n para los

presfadores de servicios de salud.


autorizaci6n"

• Manual de Acredifaci6n en Salud Ambulatorio y Hospitalario velsidn 003 de 2012/ Ministerio de la

Proteccidn Social,

• Guia practica de Acreditaci6n/ Ministerio de salud y protecci6n sociav 2012.

12 ANEXO§

• Formato Autoevaluaci6n bajo estandares de acreditaci6n: SGC.PRT01-F01

• Formato: Priorizaci6n de oportunidades de Mejora: SGC-PR-001-F02

• Fomato plan de Mejoramiento sistema onico de Acreditaci6n: AC46-PRrtyl-F03

• Fomato Ficha Tecnica: Gesti6n seguridad del paciente: SGCPRI01-F06

• Fomato Ficha Tecnica: Ejecuci6n de las acciones de mejoramiento: SGCJ'RI01-F07

• Formato Fieha Tecnica: Acceso sGCPRunl-FO8

• Fomato Ficha T6cnica: Oporfunidad en referencia y contraneferencia : SGci'R"1fo9

• Formato Ficha T6cnica: Planeaci6n de la atenci6n SGC-PRroo1+010

• Formato Ficha Tecnica: Gerencia del ambiente fisico sGCJJRrtyl-F011

• Formato Ficha Tecnica: Gesti6n de la teonologia SGC-PRO01-F012

• Fomato Ficha T6cnica: gerencia del Recurso Humano SGCPRI)01-F013

vERsloN FECHA DESCRIPcloN DEL CAMBIO DISTRIBUID0 A

01 24/0"2017 Creaci6n PAMEC 2017 Todos los procesos.

02 15/01/2018 Creaci6n PAMEC 2018 Todos los procesos.

03 30/01/2019 Creaci6n PAMEC 2019 Todos los procesos.

04 20/ 09/2019 Modificaci6n Todos los procesos.

05 24/01/2020 Creaci6n PAMEC 2020 Todos los procesos


autorizacion"

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