Kateterizacija tube je jo jedna metoda kojom se moe utvrditi stanje tube. Prvi ju je upotrebljavao, a zatim 1724. godine i publikovao potanski slubenik iz Versaja, Guyot, dodue u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. C itav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz kateter u tubu (Deleau i Itard), a tek krajem prolog veka Trltsch je razradio dananju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u uce tube. Zbog teine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda moe izazvati ona je strogo

rezervisana za specijalisticku ordinaciju. Tomislav Janjatovic 5. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha moe biti kvantitativno i kvalitativno. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicini otecenja sluha, dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci o tome, vec i o vrsti i lokalizaciji lezije. U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacno odredjene merne jedinice za kvalitete primenjenih zvucnih pojava ili ne, ispitivanje moe biti akumetrijsko i audiometrijsko. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cuje ili koliko se

vremena cuje neka zvucna pojava. Ovde spadaju sve kvantitativne metode, kao i neke kvalitativne, koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucnog stimulusa. Za razliku od toga, audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucnih testova15 izraenim kroz tacno odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. Ovo omogucava vernu reprodukciju testova, beleenje rezultata i uporedjivanje, pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha, potrebne preciznosti, raspoloivih uslova, uzrasta

bolesnika, njegovog fizickog i psihickog stanja, kao i brojnih drugih faktora. Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloenih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha, odrale su se jedino dve, i to samo radi orijentacije. Ispitivanje sluha pomocu zvukova razlicite prirode Metoda se osniva na uporedjenju cujnosti zvukova proizvedenih na razlicite nacine (sat, zvucne igracke, udar razlicitih predmeta, glas i sl). Poto je neprecizan i zvucni izvor i

rastojanje sa koga deluje, to se moe upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopte cuje, pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. Ispitivanje sluha pomocu apata i glasnog govora apat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. Razlog ovome lei u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti, kao i u tekoc ama u tacnoj reprodukciji govornih elemenata, koji su u svake osobe drugog intenziteta. Medjutim, kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni

instrumenti, kao ni izvor elektricne struje, a moe se bez prethodne pripreme prakticno svuda primeniti, cini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijane svrhe i orijentaciju o mogucnosti razumevanja govora. Ispitivanje treba da se vri apatom, gde god je to moguce, s tim to je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljuci zapuenjem slunog hodnika, dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zagluivac. Za procenu otecenja sluha slui rastojanje sa koga ispitanik moe da ponovi aputanje, odnosno izgovorene reci. Normalno je to 6 m, ali ako bolesnik tada ne razume, vec

ih tacno reprodukuje tek sa oko 4 m, onda je u pitanju lako otecenje sluha, a sa 1 m i manje, srednje teko. Pri vecim otecenjima sluha mora se upotrebiti glasni govor, koji, ako se razume samo uz uvo ("ad concham"), oznacava teko otecenje sluha. Ako se jedino razume vikanje neposredno uz uvo, to je vrlo teko otecenje sluha, dok odsustvo razumevanja cak i u tim uslovima pokazuje prakticnu gluvoc u. Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucnim viljukama Zvucne viljuke su metalni instrumenti u obliku ipke savijene kao "U" sa drkom na

donjem kraju. Instrument se jedino sme rukom drati za drku posle aktiviranja udarom malim16 cekicem o jedan njegov kraj. Zvucne viljuke proizvode tacno odredjene ciste tonove "C" (32, 64, 128, 256, 512, 1024, 2048 i 4096 Hz). Ovakvom serijom zvucnih viljuaka se moe ispitati srednji (govorni) deo slunog polja vazdunim i kotanim prenosom zvuka. To omogucava primenu brojnih testova za lokalizaciju patolokog procesa. Zvucnim viljukama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdunom prenosu pojedinih tonova, s tim to se ona uporedjuje sa odgovarajucom percepcijom ispitivaca ili druge osobe

normalnog sluha. Svaka zvucna viljuka se naizmenicno prinosi do na dva santimetra od ulaza u sluni hodnik, i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slunom hodniku. Pri otecenju provodnog aparata slunog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna nagluvost, karakteristicna po slabijem osecaju dubokih tonova, dok je za otecenje unutranjeg uva, slunih puteva i akusticnih centara tipicna perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih tonova. Kotani prenos tona doputa uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije otecenja sluha. Oni se obicno izvode zvucnom viljukom od 512 ili 256 Hz.

Weber-ov test Weber-ov test, ili test lateralizacije, izvodi se postavljanjem ozvucene viljuke tako, da dodnja povrina drke cvrsto nalee na kost srednje linije glave, koja je podjednako udaljena od oba uva (teme, celo ili zubi). Vri se uporedjenje kotane percepcije oba uva. Kod obostrano normalnog sluha, ili simetricno jednakog otecenja, bolesnik ima utisak da cuje ton u sredini glave i tada se kae da nema skretanja (lateralizacije). Kod konduktivnog otecenja sluha, Weber skrece prema bolesnoj ili bolesnijoj strani, a kod otecenja percepcije ton zvucne viljuke se cuje na zdravoj ili zdravijoj strani.

Rinne-ov test Ovim testom se vri uporedjenje kotane i vazdune percepcije tona na ispitivanom uvu, i to tako da se zvucna viljuka naizmenicno prinosi ulazu u sluni hodnik, a zatim postavlja drkom na mastoidnu kost. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacina prestane da cuje, a drugim jo oseca zvuk. Normalno se vazdunim putem due cuje nego kotanim i tada se kae da je Rinne pozitivan. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skracena, ali vazduni ostaje due od kotanog, pa se tada kae da je Rinne skraceno pozitivan. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacava, a putem

vazduha slabi, tako da se due cuje preko kosti nego preko vazduha, pa je Rinne negativan. Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja kotanog prenosa u bolesnika i ispitivaca (ili druge osobe normalnog sluha). Ozvucene viljuka se naizmenicno postavlja drkom na mastoid bolesnika i ispitivaca sve dok jedan od njih ne prestane da cuje. Ako u isto vreme oboje prestanu da cuju, to znaci da je bolesnikov sluh uredan, pa se kae da je Schwabach normalan. Kod perceptivnog otecenja sluha bolesnik cuje navedeni tok krace od ispitivaca, pa je Schwabach skracen.

Kod konduktivnog otecenja se ton cuje due, tada je Schwabach produen.17 Rezultati ovih testova se obicno zajedno belee jer se medjusobno dopunjuju i eventualno koriguju, poto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacnu dijagnozu. Gell-ov test Ovo je klasican test ispitivanja pokretljivosti lanca slunih kocica pri sumnji na otosklerozu. Osniva se na cinjenici da kompresija vazduha u spoljnjem slunom hodniku preko bubne opne i slunih kocica izaziva normalno povecan pritisak na endolabirintarne tecnosti, pa time i slabljenje slune percepcije.

U slucaju fiksacije lanca slunih kocica ovaj efekt otpada, pa izostaje utisak o slabljenju zvuka. Test se izvodi tako da se ozvucena viljuka drkom pritisne na mastoid bolesnika, a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro nalee na ulaz slunog hodnika izvri kompresija vazduha pri cemu se trai od bolesnika da kae kako cuje. Osecaj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost kocica, a nepromenjena glasnost tona za njihovu fiksaciju. Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacila merenje sluha, mada u stvari znaci merenje gubitka sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. Nastala je iz akumetrije

uvodjenjem sve savrenijih elektroakustickig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju tacno odredjene zvucne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. Deli se na subjektivnu (gde se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe). Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje, audiometrija se deli na tonalnu i govornu, s tim to se ova prva deli jo i na liminarnu (merenje na pragu - granici cujnosti) i supraliminarnu (iznad praga sluha - u dubini slunog polja). Prema uslovima ispitivanja i aparaturi, uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije, kao: pojedinacna ili grupna,

klasicna ili automatska, decja, industrijska, trijana (screening), a zatim, elektroencefalografska, evociranih potencijala, kortikalna, modanog stable, kohlearna i dr. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvanije, elementarno i osnovno ispitivanje sluha, gde se pomoc u cistih tonova na standardnim frekvencijama od 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 i 8192 Hz trai granica cujnosti (prag sluha), koji se normalno nalazi na 0 dB. Rezultati se upisuju na posebnom formularu - tonalnom audiogramu - sa navedenim

frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraenim u decibelima (dB) na vertikali. Normalni sluh je 0 dB a gluvoca je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. Odvojeno se ubeleavaju audiometrijske krive desnog uva (kruicima i crvenom bojom) i levog uva (znacima "x" i plavom bojom), s tim to se vazduni prenos ucrtava punom linijom, a kotani strelicama () isprekidanom linijom. Ukoliko je kriva nie postavljena, gubitak sluha je na odgovarajucim frekvencijama veci. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim18 frekvencijama veci nego na visokim, pa kriva vazdunog prenosa ima ushodni tok. Kotani

prenos je tada prakticno normalan, tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva), koja pokazuje velicinu transmisionih smetnji i eventualnu mogucnost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. Za razliku od toga, kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama vec i, kriva vazdunog prenosa je nishodna (silazna), a kotana prati vazdunu, to znaci da kohlearne rezerve nema. Kod meovite nagluvosti su moguce razne kombinacije ovih otecenja, s tim to obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima, ali je kotana na dubokim tonovima iznad vazdune. Tonalna supraliminarna audiometrija

Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i trae eventualne deformacije (distorzije) tipicne za razne lokalizacije patolokog procesa (u kohleji ili retrokohlearno, du slunih puteva ili u centrima). Najvanije je istraivanje patolokog povecanja osecaja glasnosti visokih tonova, koje je nesrazmerno sa pojacanjem jacine tona. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje suenje slunog polja izmedju praga sluha i praga bola, i tipicna je za intrakohlearne lezije. Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih otecenja sluha, u poslednje vreme

panju privlace testovi zamora sluha. Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavravanjem ranijeg ispitivanja sluha pomocu apata i glasnog govora, tako to se preko audiometra tacnije moe odrediti jacina izgovorenih reci i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. Na ovaj nacin se formira govorni audiogram, gde se procent tacno ponovljenih reci daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. Normalna kriva je u obliku izduenog slova "S" sa 100% razumljivosti, kod oko 20 dB. Ukoliko je kriva vie pomerena udesno, to je otecenje tee. Vertikalnija kriva govori za

konduktivno otecenje, a kosija za perceptivno. Kriva moe da bude i u obliku zvona i da ne dostigne uopte 100% razumljivosti, to govori za prisustvo rekrutmana. To je neobicno vano za procenu mogucnosti sporazumevanja bolesnika i izbor slunog aparata. Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu, pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicno ili uopte ne mogu dobiti traeni podaci. Ovo je narocito vano u ispitivanju sluha u male dece, zatim u osoba koje nece ili ne mogu da saradjuju, u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka, kao i u

specijalnim dijagnostickim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje otecenja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspenu rehabilitaciju, ali u tom pogeldu najtei problem predstavlja to to malo dete niti zna da se poali na svoj nedostatak, niti da saradjuje u klasicnoj audiometriji. Zato se u svakom slucaju sumnje na otecenje sluha u malog deteta pracenog odsustvom muskularnih refleksa na jake zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Posle19

orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vece dece se moe pokuati audiometrija pomoc u igre (play audiometry), za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cuje) reaguje odredjenim pokretom, pomeranjem igracke ili pritiskom na dugme, na ta se pokrene decji voz, pojavi slika ili slicno. Medjutim, ako rezultati nisu sigurni, a pogotovu u sasvim male dece i onih koji nece da saradjuju, moraju se primeniti nie opisane objektivne metode. Audiometrija pomocu izazvanih (evociranih) elektricnih potencijala Du celog akusticnog puta od unutranjeg uva do akusticnih zona modane kore

nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricni potencijali, koji mogu savremenim aparatima na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako poslue objektivnoj audiometriji. U zavisnosti od toga, koja se elektricna aktivnost istraujke razvile su se elektro-kohleografija, audiometrija pomocu elektricnih odgovora modanog stable, kortikalna audiometrija i slicne metode. Na osnovu proucavanja velicine, oblika i latencije citavog niza izazvanih elektricnih talasa du akusticnog puta dobijaju se podaci ne samo o velicini, vrsti i lokalizaciji otecenja sluha, nego i centralnog nervnog sistema, to predstavlja osnovu za oto-neuroloku dijagnostiku.

Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicnu audiometrijsku metodu, impedancmetrija omogucava objektivno merenje mnogih kvaliteta slunog aparata, a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju - kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma); b) akusticni refleks miica srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks), cija efikasnost zavisi ne samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva, vec i od celog refleksnog luka, u kome ucestvuju sluni putevi, delovi modanog stabla i ivci facijalis i trigeminus.

Pomocu timpanometrije moe se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu, prolaznost Eustahijeve tube, eventualno prisustvo tecnosti u srednjem uvu, priraslice, otoskleroza, perforacija bubne opne, tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. Akusticni refleks miica srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povecava njihovu sigurnost, nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji otecenja facijalnog nerva, otecenjima unutranjeg uva i slunog ivca, tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim promenama du refleksnog luka jedne i druge strane. Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i

standardnom lako citljivom obleavanju pojedinih rezultata. Prikazani su najceci oblici timpanograma, koji kod odredjene patologije pokazuju tipicna odstupanja od normale, to se drugim metodama teko ili nikako ne moe dobiti. Na horizontali su varijacije vazdunog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izraene u milimetrima vodenog stuba, a na vertikali pokretljivost, odnosno zvucna propustljivost sistema (reciprocna vrednost impedancije), koja se obeleava u kubnim santimetrima (cc). Normalni timpanogram je u obliku atora sa otrim vrhom na 0 mm H2 O (to znaci

da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom), i visinom na oko 0.6 cc. Jako visok poloaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slunih kocica, a nizak za njegovu fiksaciju (otoskleroza). Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim20 vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cece), govori za odgovarajuce promene u pritisku vazduha u srednjem uvu, najcece zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. Zaobljavanje vrha timpanograma, ili njegovo potpuno nestajanje, pokazuje prisustvo sadraja ili priraslica

u srednjem uvu. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticnog refleksa, kao i drugi klinicki nalazi. 6. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacenje dobijenih rezultata predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini, pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cinjenice koje uticu na izbor metoda i njenu interpretaciju. Pre svega, vestibularni aparat predstavlja prvo culo koje se razvilo tokom evolucije ivotinjskog sveta u svrhu odravanja ravnotee i poloaja tela, pravca kretanja i orijentacije

u prostoru. Kasnije su se u tu svrhu ukljucili jo i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i miicima, ali je vestibularni aparat ipak zadrao funkciju najbre mobilizacije svih efektora za otklanjanje eventualnih poremecaja, pa ce se u takvim situacijama poremecaj vestibularne funkcije najbolje i uociti. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucestvuju u odravanju ravnotee bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnotea odrala. To znaci da je moguc a kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim, ali ne i u posebnim uslovima. Vestibularni aparat se ukljucio u centralni nervni sistem povezujuci okulomotore, modano stablo,

cerebelum i kicmenu modinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu, cije se prisustvo oseca samo kad se javi odredjeni poremecaj. Sve ovo cini da je funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneuroloke dijagnostike pri poremecaju centralnog nervnog sistema. Poremecaji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec po spontanim znacima, najcece ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocili, a za direktne znake treba primeniti precizne uredjaje i nacine beleenja. Spontani znaci poremecaja vestibularne funkcije su vrtoglavica, nestabilnost,

nistagmus, ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila, znojenja, muke i povracanja. Vec prema prirodi otecenja, ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno, traju izvesno vreme dok se poremecaj ne otkloni ili kompenzuje, ali se cesto u kracim ili duim intervalima ponavljaju. Vrtoglavica nastaje usled poremecaja sinergije u podacima iz razlicitih delova sistema ravnotee, pa centri dobijaju diskordantne podatke. Tako ce, na primer, patoloki nadraaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krece, dok sva ostala cula pokazuju da je celo telo u miru. C ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju, ovi znaci se u latentnom

stadijumu poremecene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u odravanju ravnotee uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnoteu, bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnotea odrala. Kod kompenzovanog poremecaja vestibularne funkcije, kada su se prvobitni akutni simptomi smirili, a ravnotea se na izgled normalno odvija zahvaljujuci vidu i dubokom senzibilitetu, odsustvo vestibularne funkcije se uocava na taj nacin to se privremeno uklanja funkcija jo jednog sistema, najlake vida, kako

bi se disbalans ucinio manifestnim.21 Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi to manjeg oslonca, kako bi se deficit lake uocio. Kod jake nestabilnosti on ce da pada na hipotonicnu stranu i sa otvorenim ocima, dok u slucaju kompenzovanog (ali perzistirajuceg) otecenja vestibularisa, pad ce da se javi tek sa zatvaranjem ociju, kada se iskljuci jo jedna funkcija u odravanju ravnotee. Kod lakih disbalansa vri se "senzibilizovani Romberg". Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocnom smeru jo vie suzi oslonac, a bolesniku naloi da zatvori oci. Ako bolesnik tek

tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada, to je znak lakeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicnog labirinta i to celim telom, poto svi miici te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. Treba naglasiti da bolesnik moe da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patolokom hipertonusu. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test, iako ukazuje da neto sa ravnoteom nije u redu, ipak ne moe uvek da pokae prirodu i mesto otecenja. Kod centralnih otecenja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicnu stranu i nisu svi miic i

jedne strane podjednako izmenjenog tonusa, pa su nalazi manje pravilni. Poremecaj vestibularne funkcije jo vie dolaze do izraaja kod testova hodanja, koji zahtevaju potpuni integritet ne samo statickog nego i dinamickog dela vestibularnog aparata, kako bi se uz zatvorene oci odrala prava linija kretanja. Postoji vie varijacija ovih testova hodanje napred-nazad, hodanje u mestu i drugi. Tipicno je skretanje prema hipotonicnom labirintu, tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde, ili okretanje oko tapa pri hodu u mestu. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruenih ruku) sa kaiprstom

upravljenim horizontalno i pravo napred. Pri zatvaranju ociju dolazi do skretanja na hipotonicnu stranu, ili propadanja jedne ili obe ruke, vec prema vrsti otecenja. I poremec aj u dinamici, sa promaajem pri testu prst-nos uz zatvorene oci, pokazuje po pravcu skretanja hipotonicni labirint. Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremecene vestibularne funkcije, i njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna panja. To su bezvoljni naizmenicni pokreti ocnih jabicica u jednoj ili vie ravni, sa dve naizmenicne komponente u jednom i drugom pravcu. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla, kao na primer,

oscilatorni, koji ima obe komponente jednake. vestibularni nistagmus se karakterie nejednakom brzinom dveju nistagmickih komponenti, pri cemu je sporija vestibularna komponenta, a bra centralna, korektivna. Ako je perifernog porekla, nistagmus je ritmican, ujednacenih amplituda i frekvencije, vremenom se iscrpljuje i najcece je horizontalan - rotatorni. Njegova pojava nastaje usled kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukrunih kanala. Medjutim, nistagmus moe nastati direktnim nadraajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. U tom

slucaju nistagmus vie nije ritmican, pokazuje nejednaku frekvenciju, amplitudu i dugo traje, bez iscrpljenja. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti, koja je uocljivija, mada nije vestibularnog porekla, vec korektivna.22 Nistagmus moe biti spontani i provocirani. Spontani nistagmus se direktno uocava pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred, levo, desno, gore i dole. Najlake se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa, dok je najjaci disbalans ako ga

ima i pri pogledu u pravcu spore komponente, i tada se kae da je nistagmus treceg stupnja. Kod paralize jednog vestibularnog aparata, brza komponenta nistagmusa, a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. Kod nadraajnog nistagmusa je situacija obrnuta. Provocirani nistagmus se moe izazvati na vie nacina. Tako se pokretanjem predmeta ispred ociju izaziva optokineticki nistagmus, koji pokazuje razne patoloke oblike kod centralnih lezija. Postavljanjem glave u razne poloaje - levo, desno, napred i nazad - moe nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa, koji u odredjenom poloaju glave vre pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i ivce koji su sa njima u

vezi. Ipak, kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricne) i rotatorne testove. Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vri ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30C i toplom od 44C tokom 40 s. Bolesnik lei sa uzglavljem podignutim za 30 od horizontale, fiksirajuci pogledom jednu tacku ispred sebe. Tako se lateralni polukruni kanal postavi u vertikalnu ravan, pa se ispiranjem hladnom vodom usled povecanja specificne teina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva nistagmus na suprotnu stranu. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa

ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1.5 do 2.5 minuta. Due trajanje oznacava hiperekscitabilnost, krace hipotoniju, a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. Rezultati za svako uvo i obe vrste nadraaja belee se na posebnom formularu. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocito razvili zahvaljujuci tacnoj elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadraaj polukrunih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. Brojne su metode ovakvih nadraaja, ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja

(kupulometrija) i naizmenicna ubrazanja (pendularni test). Bilo kojom metodom da je izazvan, nistagmus se danas belei pomocu elektronistagmografije (ENG), to znatno olakava dijagnozu i cini je preciznijom. Dragoslav Savic