UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl)

UvA-DARE (Digital Academic Repository)

The comparative effectiveness of behavioral couple therapy in the treatment of alcohol usedisorder

Vedel, E.

Link to publication

Citation for published version (APA):Vedel, E. (2007). The comparative effectiveness of behavioral couple therapy in the treatment of alcohol usedisorder.

General rightsIt is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s),other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Disclaimer/Complaints regulationsIf you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, statingyour reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Askthe Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam,The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.

Download date: 18 Aug 2020

   THE COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF BEHAVIORAL COUPLE THERAPY IN THE TREATMENT OF ALCOHOL USE DISORDER 

2

                © Ellen Vedel, 2007.  The comparative effectiveness of behavioral couple therapy in the treatment of alcohol use disorder.   This research was financially supported by the Netherlands Organization for Health Research and Developments (ZonMw).  Cover design: R. Lemaire Printed by: Amsterdam University Press  All rights reserved. No part of this publication may be reproduces, stored in a retrieval system, or transmitted in any other form or by any other means, including photocopying, recording or otherwise, without the prior permission of the author. 

3

 THE COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF BEHAVIORAL 

COUPLE THERAPY IN THE TREATMENT OF ALCOHOL USE 

DISORDER 

   

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT    

ter verkrijging van de graad van doctor  

aan de Universiteit van Amsterdam  

op gezag van de Rector Magnificus  

prof.dr. D.C. van den Boom  

ten overstaan van een door het college voor promoties ingestelde  

commissie, in het openbaar te verdedigen in de Agnietenkapel  

op donderdag 20 december 2007, te 10.00 uur  

door Ellen Vedel   

geboren te Kopenhagen, Denemarken  

4

Promotiecommissie:   Promotor:   Prof.dr. G.M. Schippers   Overige leden:   Dr. E. de Haan    Prof.dr. A. Lange    Prof.dr. C.P.D.R. Schaap   Prof.dr. A.H. Schene   Prof.dr. W. van den Brink    Faculteit der Geneeskunde 

5

     

  

  

In memoriam  

Marieke Vedel‐Gautier    

                     

6

                          

7

CONTENTS 

  

     CHAPTER 1  General introduction:     Behavioral couple therapy in the treatment of 

alcohol use disorder: Testing treatment effectiveness in routine care.  

 9 

CHAPTER 2   

Behavioral couple therapy in the treatment of a female alcohol‐dependent patient with comorbid depression, anxiety, and personality disorders.  

  

25 

CHAPTER 3  Individual cognitive behavioral therapy and behavioral couple therapy in alcohol use disorder:  A comparative evaluation in community‐based addiction treatment centers.  

  

49 

CHAPTER 4  Cognitive behavior therapy in the treatment of alcohol use disorder: Effects on intimate partner violence.  

 73 

CHAPTER 5  A comparison of moderation‐orientated versus abstinence‐orientated patients receiving cognitive behavior therapy for alcohol use disorder.  

 89 

CHAPTER 6  Cognitive‐behavioral therapy in alcohol use disorder: Predictors of treatment outcome.  

 107  

CHAPTER 7   

General discussion   

121   

       Summary in Dutch (Nederlandse Samenvatting) 

 139 

  Acknowledgements  

145 

  Curriculum Vitae  146 

8

     

9

    CHAPTER 1   

Behavioral couple therapy in the treatment of alcohol use disorder: Testing treatment effectiveness in routine care 

                       

10

INTRODUCTION For a long time, clinical practice in substance abuse treatment was guided by whatever  one  thought  to  be  effective  or  one  just  preferred  to  practice. Currently,  the  gap  between  research  and  practice  is  a  major  concern  in addiction treatment delivery (Emmelkamp & Vedel, 2006). Several obstacles have  been  identified  hindering  the  diffusion  of  science  driven,  effective treatment  interventions  into  routine  clinical practice  in  addiction  treatment settings,  including:  (1)  the  competitive  allegiances  of  scientists  and practitioners  to  different  treatment models  (although  this  obstacle  is more prominent in some countries then others); (2) the evolving of substance abuse treatment facilities in relative isolation from other healthcare centers; (3) the comparatively  low  level  of  education  and  limited  knowledge  of  scientific methodology of staff working  in  the  field of substance abuse  treatment;  (4) the  limited  financial  resources  that  are  invested  in  staff  training  and supervision, monitoring of  treatment, and  the  lack of quality  improvement systems; (5) the tendency of researchers to publish sophisticated, statistically complicated articles which are difficult  to  interpret by clinicians; and  (6)  in the  case  of  non‐English  speaking  countries,  a  language  barrier  given  that most  new  information  and  training  material  is  published  in  English (McGovern, Fox, Xie, & Drake, 2004; McLellan, 2002; Miller, Sorensen, Selzer, &  Brigham,  2006;  Miller,  Zweben,  &  Johnson,  2005;  Morgenstern,  2000; Schippers, Schramade, & Walburg, 2002).    The  studies  presented  here  aim  at  contributing  to  the  need  to  test science  driven  treatment  interventions,  by  investigating  the  potentially additional benefit of active partner‐involvement  in  the  treatment of alcohol use disorders in regular practice.  ALCOHOL AND RELATIONSHIP FUNCTIONING The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‐IV‐TR  (DSM‐IV‐TR; American Psychiatric Association,  2000)  specifies  alcohol use disorders into  two  disorders:  alcohol  abuse,  the  less  severe  of  the  two,  and  alcohol dependence.  Alcohol  abuse  is  characterized  by  a  maladaptive  pattern  of alcohol use  leading  to  clinically  significant  impairment or distress. Alcohol dependence  is  characterized  by  a  cluster  of  cognitive,  behavioral,  and physiological  symptoms  indicating  that  the  individual  continues  to  use alcohol despite  significant  alcohol  related  problems. Alcohol  use disorders have a profound impact on the well‐being of the patient as well as on family life and has found to be highly associated with relationship distress (Halford, Bouma, Kelly, & Young,  1999; Kahler, McCrady, & Epstein, 2003; Marshal, 

11

2003),  poor  communication  within  the  relationship  (Floyd,  Cranford, Daugherty, Fitzgerald, & Zucker, 2006; Halford et al., 1999; Kelly, Halford, & Young,  2002),  sexual  dysfunction  (OʹFarrell,  Choquette,  &  Birchler,  1991; OʹFarrell,  Choquette,  Cutter,  &  Birchler,  1997),  verbal  aggression  and intimate partner violence (Klostermann & Fals‐Stewart, 2006; Leadley, Clark, &  Caetano,  2000;  Power  &  Estaugh,  1990)  and  marital/relationship dissolution (Power & Estaugh, 1990).   Until  recently,  spouse‐aided  interventions with  alcohol  dependent patients were  regarded  as most  appropriate  for  only  a  specific  sub‐set  of patients  with  severe  marital  or  family  problems.  These  patients  were presumed  to  be  in  an  ‘alcoholic  relationship’ with  a  specific  pathological marital  structure,  and  in need of distinct  treatment  interventions. There  is, however, little empirical research to support this unique pathological marital structure (Halford et al., 1999). Marital distress is common in couples facing psychological problems, and not getting along with ones spouse not only has found  to be  significantly  related  to alcohol use disorders, but also  to other psychiatric disorders such as generalized anxiety disorder, major depression, and panic disorder (Whisman, Sheldon, & Goering, 2000). With respect to the typical  features  of  relationship  distress,  alcoholic  couples  (an  alcoholic patient with a non‐alcoholic partner) and marital distressed couples resemble each other  in being more hostile and using more coercion‐attack statements and fewer friendly acts compared to non‐distressed couples (Billings, Kessler, Gomberg,  & Weiner,  1979).  Alcoholic  couples,  however,  do  not  differ  in struggle  for  control,  wife  dominance  and  responsibility‐avoiding  style  of communication compared  to non‐alcoholic maritally distressed couples and non‐distressed  couples  (OʹFarrell  &  Birchler,  1987;  Schaap,  Schellekens  & Schippers, 1991).   INFLUENCE OF RELATIONSHIP ON ALCHOL USE AND TREATMENT Although not having a distinctive pathological structure, family members do play an  important  role  in  the development and continuation of alcohol use disorder,  and  relapsing  into  alcohol  use.  Longitudinal  community  sample studies suggest  that marital dissatisfaction  is predictive of  the development of alcohol use disorder (Whisman, Uebelacker, & Bruce, 2006). In treatment‐seeking  patients,  family  dysfunction  at  pre‐treatment  has  found  to  be associated with poorer drinking outcomes  (McKay, Longabaugh, Beattie, & Maisto, 1992), and the presence of higher levels of expressed emotion in the relationship predicts poorer  response  to  treatment  (OʹFarrell, Hooley, Fals‐Stewart, & Cutter, 1998). Further, low levels of Critical Comments and a high 

12

score  on Warmth  of  the  significant  other  is  associated with  lower  risk  of relapse (Fichter, Glynn, Weyerer, Liberman, & Frick, 1997).   A  number  of  studies  have  found  a  positive  influence  of  partner involvement on  the  course  and  treatment of  alcohol use disorder. Partners and family members play an important role in facilitating change, motivating patients to enter treatment programs (Cunningham, Sobell, Sobell, & Gaskin, 1994),  enhancing medication  compliance  (Azrin, Sisson, Meyers, & Godley, 1982;  Keane,  Foy,  Nunn,  &  Rychtarik,  1984),  changing  drinking  pattern (Cunningham, Sobell, Sobell, Gavin, & Annis, 1995) and decreasing change of relapse  (Havassy, Hall, & Wasserman,  1991). An  example  of  this  positive influence was demonstrated  in  the community reinforcement approach and family training (CRAFT). This approach combines counseling to support the family members with behavioral strategies to rearrange the consequences of drinking  to  increase  the  user’s  experience  of  negative  consequences  to motivate  the person  to  change. Thomas & Ager,  (1991)  reported  that more than 60% of drinkers sought treatment or decreased their drinking after the spouse  had  participated  in  unilateral  family  therapy.  Miller,  Meyers,  & Tonigan,  (1999)  also  found  that  the  majority  of  drinkers  (66%)  entered treatment after family involvement in CRAFT.    BEHAVIORAL COUPLES THERAPY: THEORY, METHOD & EMPIRICAL SUPPORT Behavioral  and  cognitive  behavioral  treatment  interventions  evolved more than  three decades ago, predominately  in  the  field of anxiety disorders and depression.  In  reaction  to  the  demonstrated  effectiveness  of  these interventions,  researchers  in  the  field of  substance use disorders  started  to experiment  with  the  principles  of  classical  and  operant  conditioning, modeling,  shaping  and  cognitive  restructuring  in  the  treatment  of patients with  alcohol  or  drug  abuse  (for  review  of  the  literature  see  Emmelkamp, 1986).  In  these  early  years,  fundamental  contributions  to  the  treatment  of substance  use  disorders  were  made  by  G.A.  Marlatt  (relapse  prevention model),  M.B.  Sobell  and  L.C.  Sobell  (controlled  drinking),  N.H.  Azrin (community  reinforcement  approach)  and  P.M.  Monti  (coping‐skills training). Parallel to these developments, the additional benefit of involving a significant  other  in  behavioral‐orientated  treatment  interventions  was investigated.    Actively involving a spouse or partner in treatment as an adjunctive therapeutic strategy can serve different purposes; a partner can be  involved as a  coach  in  the process of behavior  change, disorder‐specific  relationship 

13

issues can be addressed (protecting the patient of the negative consequences of his/her problem behavior), or more general relationship functioning can be addressed. Behavioral couple  therapy  (BCT)  in  the  treatment of alcohol use disorders combines all  these elements. BCT assumes  that alcohol abuse and relationship  functioning  are  reciprocal.  In  this  view,  alcohol  abuse  has  a deteriorating  effect  on  relationship  functioning  and  high  levels  of relationship distress  in combination with attempts by  the partner  to control alcohol use may cue craving, reinforce drinking or trigger relapse (Epstein & McCrady, 1998).   BCT  not  only  focuses  on  behavioral  self‐control  and  learning  new coping  skills  to  facilitate  and maintain  abstinence,  as  do  regular  cognitive behavioral  interventions,  but  also  focuses  on  improving  partner’s  coping with drinking‐related  situations  and  improving  relationship  functioning  in general.  The  interventions  used  to  improve  partner’s  coping  and  enhance relationship  functioning  are  comparable  with  those  used  in  behavioral orientated  couple  therapy  in  treatment of  relationship distress, which have shown  to  be more  effective  compared  to  other  interventions  in  enhancing relationship  satisfaction  and  decreasing  relationship  discord  (Baucom, Mueser, Shoham, Daiuto, & Stickle, 1998).    Studies  investigating  the  effectiveness  of BCT.  In  the  first  randomized trial into BCT for alcohol use disorder, in early years referred to as behavioral marital  therapy  (BMT), OʹFarrell, Cutter, & Floyd  (1985)  studied BCT as an adjunct  to  standard  individual  alcohol  treatment  and  compared  this combined  approach  with  individual  alcohol  treatment  alone  and  with another  type  of marital  therapy:  interactional  couples  group  therapy. BCT consisted of six to eight conjoint pre‐group sessions followed by ten weekly couples  group  session.  Post‐treatment  results  showed  all  three  treatment conditions  to  be  effective  in  changing  drinking  behavior.  Adding  BCT  to standard  individual  alcohol  treatment  resulted  in  significant  improvement on  marital  relationship  variables  (overall  marital  adjustment,  extent  of desired  relationship change, marital stability, and positive communication). The  no‐marital  treatment  group  did  not  improve  on  any  of  these marital relationship variables. Results provided some support  for  the superiority of BCT  over  interactional  therapy,  BCT  doing  better  on  overall  marital adjustment.    However,  following  up  on  the  couples  OʹFarrell,  Cutter, Choquette,  Floyd, &  Bayog  (1992)  found  the marital  relationship  findings favoring BCT to diminish over time. At two‐year follow‐up, only the amount of days separated distinguished both forms of marital  therapy from  the no‐marital  treatment,  thus  suggesting  that  marital  therapy  had  promoted 

14

marital  stability. All  three  treatments  showed  significant  improvement  on drinking behavior during the two years following treatment compared to the year prior to treatment; a third to a half of the subjects in the three treatment conditions  experienced  good  outcomes  over  the  entire  two  years  after treatment.  Problem  severity  was  predictive  of  treatment  result,  the  most serious  relapses  occurring  in  alcoholics  with  the  most  severe  drinking problems prior to treatment.     A  second  randomized  controlled  trial  on  BCT  was  reported  by McCrady, Noel, & Abrams (1986). These investigators compared three types of  spouse  involvement  in  stand‐alone  outpatient  behavioral  alcoholism treatment: (1) a Minimal Spouse Involvement condition (MSI); (2) an Alcohol‐Focused  Spouse  Involvement  condition  (AFSI);  and  (3) Alcohol Behavioral Couple Therapy (ABCT). In MSI the spouse was present, but all interventions were directed toward the problem drinker. In AFSI, the couple was thought skills  to  respond  to  alcohol  related  situations,  and  in  the  third  condition, ABCT,  the couple was not only  taught skills  to respond more effectively  to alcohol‐related situations, but also how  to modify  their marital relationship (e.g.  to  increase  shared  recreational  activities,  and  to  improve communication). All  three  treatments consisted of  fifteen sessions, with  the option  of  two  additional  sessions.  All  three  types  of  interventions  were equally effective in decreasing drinking and increasing life satisfaction. There was  no  difference  in  post‐treatment  brief  or  extended marital  separations across  treatment  conditions.  In  all  three  conditions  marital  satisfaction decreased from end of treatment through 6‐month follow‐up. Patients in the MSI and AFSI conditions, however, reported a significantly greater decrease in marital satisfaction than those in the ABCT group. At 18‐month follow‐up, McCrady, Stout, Noel, Abrams, & Nelson (1991) found ABCT to remain more effective  compared  to  alcohol‐focused  spouse  involvement  or  minimal spouse  involvement,  both  in  terms  of  drinking  behavior  and  marital satisfaction.    Further  positive  results  for  BCT  were  reported  by  Bowers  &  Al‐Redha (1990). Comparing standard individual outpatient treatment to couple group  therapy, Bowers & Al‐Redha  (1990)  found no difference  in drinking outcome  at  post‐treatment.  However,  at  6‐month  follow‐up,  conjointly treated  patients  had  significant  lower  alcohol  consumption  compared  to individually treated patients; at one‐year follow‐up there was still a trend for significantly  less  drinking  in  the  conjointly  treated  alcoholics.  Marital adjustment did not differ at post‐treatment, but was significantly higher at 6‐month and 12‐month  follow‐up  for  conjointly  treated patients compared  to 

15

individually  treated  patients.  Results,  however,  are  difficult  to  interpret, given the small sample size (N = 16).   In  contrast  to  the  above  supportive  findings, McKay, Longabaugh, Beattie, Maisto, & Noel (1993) did not find any additional benefit of adding conjoint  therapy  to  individual  focused  alcoholism  treatment  in  better drinking  outcome  and  family  functioning.  Patients  in  this  study  received either  twenty sessions of group  therapy or  ten sessions of group  therapy  in combination with ten individual conjoint sessions with a significant other (in 92%  of  the  cases  this  being  the  partner).  Group  treatment  consisted  of cognitive  restructuring and  learning new alternative  responses  in drinking‐related  situations.  During  the  conjoint  couple  sessions,  significant  others were taught to reinforce abstinence, to decrease behaviors that cued drinking and  to  stop  protecting  the  patient  from  the  negative  consequences  of drinking. The fact that conjoint interventions had no additional effect at six‐month  post‐treatment  on  drinking  outcome  and  family  function  may  be influenced by  the  treatment  sample, which was  characterized by  relatively low  levels  of  family  dysfunction,  high  motivation  and  good  drinking outcomes.   BCT  as  relapse  prevention  strategy. Both OʹFarrell, Choquette, Cutter, Brown,  and McCourt  (1993)  and McCrady, Epstein, & Hirsch  (1999)  tested the  effects  of  adding  conjoint  relapse  prevention  sessions  to  BCT  as maintenance  strategies  to  counter  the  decline  in  treatment‐effect  during follow‐up.  Patients  who  received  fifteen  additional  conjoint  relapse prevention sessions during the twelve months after treatment, reported more abstinent days and maintained improved relationship functioning compared to  those  couples  that did  not  receive  conjoint  relapse  preventions  sessions (OʹFarrell  et  al.,  1993).  Couples  receiving  relapse  prevention  sessions reported  having  better  drinking  outcomes  at  18‐month  follow‐up  (i.e.  six months  after  ending  of  the  relapse  prevention  sessions),  and  better relationship  adjustment  as  rated  by  the  partner  throughout  the  30‐months follow‐up  period  compared  to  couples  not  receiving  relapse  prevention sessions. In a comparison of adding relapse prevention sessions or Alcoholics Anonymous participation to BCT, McCrady et al. (1999) found no difference in  the percentage of  abstinent days  and heavy drinking days  at  six month follow‐up  between  regular  BCT  or  BCT  with  relapse  prevention  or encouragement to attend alcoholic anonymous (AA) self‐help meetings.      

16

 INTIMATE PARTNER VIOLENCE Besides  having  positive  impact  on  drinking  behavior  and  relationship functioning, there are some data that suggest that BCT may have an impact on  decreasing  intimate  partner  violence  (IPV).  Alcohol  consumption  is associated with an increased risk of intimate partner violence and, although still disputed by  some,  it  is  increasingly being  accepted  that  alcohol  is not only  correlated but  also  causally  related  to  IPV  (Leonard,  2005; OʹLeary & Schumacher,  2003).  In  some  specific  populations  the  co‐occurrence  of  IPV and  elevated  alcohol  intake  is  especially  alarming.  In  alcoholic  cohabiting men  entering  substance  abuse  treatment,  between  40‐60 %  of  the  couples report  intimate partner violence  in the year prior to treatment, a prevalence 4‐6  times  higher  compared  to  matched  community  sample  controls.  The prevalence of  IPV has shown  to decrease significantly  in  the year  following individual  alcohol  treatment  (OʹFarrell,  Fals‐Stewart, Murphy, & Murphy, 2003) as well as following BCT (OʹFarrell, Murphy, Stephan, Fals‐Stewart, & Murphy,  2004)  in  treatment  seeking  alcoholics.  Some  investigators  have found support for the notion that in addition to the reduction of alcohol (or drug)  use,  increasing  relationship  functioning  may  have  an  additional positive  impact  on  decreasing  IPV.    In  drug‐abusing  patients,  individual‐based substance abuse treatment was found not to significantly decrease the prevalence of IPV. However, in patients receiving BCT, the prevalence of IPV did  decrease  significantly.  Variables  moderating  this  effect  were  general relationship  adjustment,  frequency  of  drug  use,  and  frequency  of  heavy drinking (Fals‐Stewart, Kashdan, OʹFarrell, & Birchler, 2002). Implicitly, these findings suggest that a reduction in relationship distress and/or frequency of substance use results in a reduction of IPV. Finally, in a recent study by Fals‐Stewart, Birchler, & Kelley (2006) BCT was found to be superior compared to individual  treatment  or  psycho‐education  control  in  reducing  drinking, enhancing dyadic adjustment and reducing IPV.  DEVELOPING A RCT: INDIVIDUAL COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY VERSUS BCT In 1998 an overview was presented of the current empirical status of different treatment interventions in the treatment of alcohol use disorders by the task force  on  promotion  and  dissemination  of  psychological  procedures  of  the American Psychological Association (Chambless & Hollon, 1998). As was the case  for  most  adult  mental  disorders,  behavioral  treatment  interventions dominated  the  list  and  in  the  case  of  alcohol  use  disorders,  cue‐exposure 

17

therapy,  coping  skills  training,  social  skills  training,  community reinforcement  approach  and  BCT  were  the  only  treatment  modalities meeting  the  criteria  of  being  possibly  efficacious  (Baucom  et  al.,  1998; DeRubeis  &  Crits‐Christoph,  1998).  In  order  to  gather  more  specific information about how these different treatment modalities compare, and in line  with  previously  conducted  randomized  trials  in  the  treatment  of depression  (Emanuels‐Zuurveen & Emmelkamp,  1996; Emanuels‐Zuurveen &  Emmelkamp,  1997;  Jacobson,  Fruzzetti,  Dobson,  Schmaling,  &  Salusky, 1991; OʹLeary & Beach, 1990), obsessive‐compulsive disorders ((Emmelkamp, de  Haan,  &  Hoogduin,  1990;  Emmelkamp  &  de  Lange,  1983)  and  panic disorder (Arnow, Taylor, Agras, & Telch, 1985; Barlow, OʹBrien, & Last, 1984; Cobb, Mathews,  Childs‐Clarke,  &  Blowers,  1984;  Emmelkamp,  van  Dyck, Bitter, & Heins,  1992;  Jannoun, Munby, Catalan, & Gelder,  1980; Oatley & Hodgson, 1987), it was decided to compare the effectiveness of two of these possible  efficacious  treatments;  individual  cognitive  behavior  therapy  (a combination of cognitive and behavioral treatment interventions) and BCT.     While preparing the RCT, Dutch substance abuse treatment facilities were starting a major national‐wide reorganization referred to as  “Resultaten Scoren” (‘To Score Results’ ; GGZ Nederland, 1998). One of the primary goals of  this  reform was  to  implement  standardized evidence‐based psychosocial behavior‐oriented  treatment modalities  in  combination with  a  stepped‐care patient‐treatment allocation system (Schippers et al., 2002). In addition to the proposed  treatment  modalities  to  be  implemented  in  Dutch  addiction centers, we  choose  to  evaluate  the  comparative  effectiveness  of  behavioral couple  therapy.  Combining  research  interests  into  the  effectiveness  of behavioral  couple  therapy with  the wish  to  support  the  dissemination  of evidence‐based treatments in routine clinical practice, some slight changes in the  original  RCT  design  were  made.  First  of  all,  the  original  individual cognitive behavior therapy condition was dropped in favor of one of the new treatments‐of‐choice produced by  ‘To Score Results’: Lifestyle skills training 2 (de  Wildt  et  al.,  2000).  The  behavioral  couple  treatment  protocol  was modeled  after  this  Lifestyle  skills  training  2  protocol  (e.g.  10  sessions, comparable  basic  drinking  treatment  interventions)  and  both  treatment conditions were delivered by regular addiction treatment counselors. Second, the original plan  to  randomize patients not only over CBT versus BCT, but also over the prescription of anti‐craving medication or not (2 x 2 design) was dropped  in  favor  of  a  routine  care  policy with  respect  to  prescription  of medication. Patients were randomized over CBT versus BCT, and  if patient and  therapist  thought medication  advisory,  the  patient was  referred  to  a 

18

medical doctor for ad‐on medication. Third, in line with Lifestyle skills training 2, patients in both treatment conditions were offered a choice between opting for abstinence or controlled drinking as treatment goal, which makes this the first study of BCT in the treatment of alcohol dependence with moderation as optional treatment goal. Due to these adaptations in the original design of the study, this RCt did not only compare treatment outcome of BCT versus CBT, but also tested the effectiveness of behavioral couple therapy in a routine care setting,  conducted  by  regular  counselors,  treating  regular  patients  in  two community‐based addiction treatment centers. The primary hypothesis of the study  remained  however  the  same,  that  behavioral  couple  therapy would have a surplus over standard  individual  therapy  in changing drinking and enhancing  relationship  functioning  in  alcoholics  and  their  non‐substance abusing partner.    PRESENT THESIS The  present  series  of  chapters  are  primarily  based  on  the  result  of  a randomized clinical trial (RCT) testing the effectiveness of behavioral couples therapy in the treatment of alcohol use disorder. BCT was compared with a recently  implemented  individual  cognitive  behavioral  treatment  protocol (CBT).  Based  on  the  literature  reviewed  above,  is  was  hypothesized  that patients  receiving BCT would have  better drinking  outcomes  compared  to patients  receiving  individual  CBT  and  that  couple  receiving  BCT  would report less relationship distress at post‐treatment and follow‐up compared to couples in the CBT condition. In chapter 2 a case report is presented in which a draft version of  the BCT‐protocol was used  in  the  treatment of  a  female patient and her partner. In chapter 3 the outcomes of the RCT are reported at post‐treatment and 6‐month follow‐up. Chapter 4 reports on the occurrence of  intimate  partner  violence  in  this  treatment  seeking  sample  and  the reduction in violence during treatment and follow‐up.   Chapter 5 addresses the  issue of  treatment goal: do abstinence‐orientated patients have different drinking outcomes compared to moderation‐orientated patients? In chapter 6 an attempt  is made to  identify variables that predict treatment dropout and treatment  outcome.  Chapter  7  summarizes  the  findings  described  in  the previous chapters and discusses the implications of these findings for clinical practice and future research. 

19

REFERENCES American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic criteria from DSM‐IV‐TR. 

Washington, DC: American Psychiatric Association. Arnow, B. A., Taylor, C. B., Agras, W. S., & Telch, M.  J.  (1985). Enhancing 

agoraphobia treatment outcome by changing couple communication patterns. Behavior Therapy, 16(5), 452‐467. 

Azrin,  N.H.,  Sisson,  R.W.,  Meyers,  R.,  &  Godley,  M.  (1982).  Alcoholism treatment  by  disulfiram  and  community  reinforcement  therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 13(2), 105‐112. 

Barlow, D. H., OʹBrien, G.  T., &  Last,  C.  G.  (1984).  Couples  treatment  of agoraphobia. Behavior Therapy, 15(1), 41‐58. 

Baucom, D. H., Mueser, K. T.,  Shoham, V., Daiuto, A. D., &  Stickle, T. R. (1998).  Empirically  supported  couple  and  family  interventions  for marital  distress  and  adult  mental  health  problems.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 53‐88. 

Billings, A. G.,  Kessler, M., Gomberg,  C. A., & Weiner,  S.  (1979). Marital Conflict Resolution  of Alcoholic  and Nonalcoholic Couples  during Drinking  and  Nondrinking  Sessions.  Journal  of  studies  on  alcohol, 40(3), 183. 

Bowers,  T. G., & Al‐Redha, M.  R.  (1990). A  comparison  of  outcome with group/marital  and  standard/individual  therapies  with  alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 51(4), 301‐309. 

Chambless, D.  L., & Hollon,  S. D.  (1998). Defining  empirically  supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7‐18. 

Cobb, J. P., Mathews, A. M., Childs‐Clarke, A., & Blowers, C. M. (1984). The spouse as co‐therapist in the treatment of agoraphobia. British Journal of Psychiatry, 282‐287. 

Cunningham,  J. A., Sobell, L. C., Sobell, M. B., & Gaskin,  J.  (1994). Alcohol and drug abusersʹ reasons for seeking treatment. Addictive Behaviors, 19(6), 691‐696. 

Cunningham, J. A., Sobell, M. B., Sobell, L. C., Gavin, D. R., & Annis, H. M. (1995).  Heavy  Drinking  and  Negative  Affective  Situations  in  a General‐Population  and  a  Treatment  Sample  ‐  Alternative Explanations. Psychology of Addictive Behaviors, 9(2), 123‐127. 

DeRubeis,  R.  J.,  &  Crits‐Christoph,  P.  (1998).  Empirically  supported individual  and  group  psychological  treatments  for  adult  mental disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 37‐52. 

Emanuels‐Zuurveen,  L.,  &  Emmelkamp,  P.  M.  G.  (1996).  Individual behavioural‐cognitive  therapy  v marital  therapy  for  depression  in 

20

maritally distressed couples. British Journal of Psychiatry, 169(2), 181‐188. 

Emanuels‐Zuurveen,  L.,  &  Emmelkamp,  P.  M.  G.  (1997).  Spouse‐aided therapy with depressed patients. Behavior Modification, 21(1), 62‐77. 

Emmelkamp, P.M.G. (1986). Behavior therapy with adults. In S.L. Garfield & A.E.  Bergin  (Eds.),    Handbook  of  psychotherapy  and  behavior change (pp. 385‐442). New York: Wiley.   

Emmelkamp,  P.  M.  G.,  de  Haan,  E.,  &  Hoogduin,  C.  A.  (1990).  Marital adjustment  and  obsessive‐compulsive  disorder.  British  Journal  of Psychiatry, 156, 55‐60. 

Emmelkamp,  P. M. G., &  de  Lange,  I.  (1983).  Spouse  involvement  in  the treatment  of  obsessive‐compulsive  patients.  Behaviour  Research  and Therapy, 21(4), 341‐346. 

Emmelkamp, P. M. G., van Dyck, R., Bitter, M., & Heins, R. (1992). Spouse‐aided therapy with agoraphobics. British Journal of Psychiatry,160, 51‐56. 

Emmelkamp, P. M. G., & Vedel, E. (2006). Evidence‐based treatment  for alcohol and drug abuse. New York: Routledge/ Taylor & Francis Group. 

Epstein,  E.  E.,  & McCrady,  B.  S.  (1998).  Behavioral  couples  treatment  of alcohol  and  drug  use  disorders:  Current  status  and  innovations. Clinical Psychology Review, 18(6), 689‐711. 

Fals‐Stewart, W., Birchler, G. R., & Kelley, M. L.  (2006). Learning  sobriety together: A  randomized  clinical  trial  examining behavioral  couples therapy  with  alcoholic  female  patients.  Journal  of  Consulting  and Clinical Psychology, 74(3), 579‐591. 

Fals‐Stewart, W.,  Kashdan,  T.  B., OʹFarrell,  T.  J., &  Birchler, G.  R.  (2002). Behavioral  couples  therapy  for  drug‐abusing  patients:  Effects  on partner violence. Journal of Substance Abuse Treatment, 22(2), 87‐96. 

Fichter, M. M., Glynn, S. M., Weyerer, S., Liberman, R. P., & Frick, U. (1997). Family  climate  and  expressed  emotion  in  the  course of alcoholism. Family‐Process, 36(2), 202‐221. 

Floyd, F. J., Cranford, J. A., Daugherty, M. K., Fitzgerald, H. E., & Zucker, R. A.  (2006). Marital  interaction  in alcoholic and nonalcoholic couples: Alcoholic subtype variations and wivesʹ alcoholism status. Journal of Abnormal Psychology, 115(1), 121‐130. 

GGZ Nederland  (1998). Resultaten Scoren  (To  score  results). Utrecht: Rapport GGZ Nederland. 

21

Halford, W.  K.,  Bouma,  R.,  Kelly,  A.,  &  Young,  R. M.  (1999).  Individual psychopathology  and marital  distress  ‐  Analyzing  the  association and implications for therapy. Behavior Modification, 23(2), 179‐216. 

Havassy, B. E., Hall, S. M., & Wasserman, D. A.  (1991). Social support and relapse: Commonalities among alcoholics, opiate users, and cigarette smokers. Addictive Behaviors, 16(5), 235‐246. 

Jacobson, N. S., Fruzzetti, A. E., Dobson, K., Schmaling, K. B., & Salusky, S. (1991). Marital‐Therapy  as  a  Treatment  for  Depression.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 59(4), 547‐557. 

Jannoun,  L., Munby, M.,  Catalan,  J.,  &  Gelder, M.  (1980).  A  home‐based treatment  program  for  agoraphobia:  Replication  and  controlled evaluation. Behavior Therapy, 11(3), 294‐305. 

Kahler, C. W., McCrady, B.  S., &  Epstein,  E.  E.  (2003).  Sources  of  distress among women  in  treatment with  their alcoholic partners.  Journal of Substance Abuse Treatment, 24(3), 257‐265. 

Keane,  T.  M.,  Foy,  D.  W.,  Nunn,  B.,  &  Rychtarik,  R.  G.  (1984).  Spouse contracting  to  increase  antabuse  compliance  in  alcoholic  veterans. Journal of Clinical Psychology, 40(1), 340‐344. 

Kelly, A. B., Halford, W. K., & Young, R. M. (2002). Couple communication and  female  problem  drinking:  A  behavioral  observation  study. Psychology of Addictive Behaviors, 16(3), 269‐271. 

Klostermann, K. C., & Fals‐Stewart, W. (2006). Intimate partner violence and alcohol use: Exploring the role of drinking in partner violence and its implications  for  intervention. Aggression  and Violent  Behavior,  11(6), 587‐597. 

Leadley, K., Clark, C. L., & Caetano, R.  (2000). Couplesʹ drinking patterns, intimate partner violence, and alcohol‐related partnership problems. Journal of Substance Abuse, 11(3), 253‐263. 

Leonard, K. E.  (2005). Alcohol and  intimate partner violence: when can we say that heavy drinking is a contributing cause of violence? Addiction, 100(4), 422‐425. 

Marshal, M. P. (2003). For better or for worse? The effects of alcohol use on marital functioning. Clinical Psychology Review, 23(7), 959‐997. 

McCrady, B. S., Epstein, E. E., & Hirsch, L. S. (1999). Maintaining change after conjoint  behavioral  alcohol  treatment  for  men:  Outcomes  at  6 months. Addiction, 94(9), 1381‐1396. 

McCrady,  B.  S.,  Noel,  N.  E.,  &  Abrams,  D.  B.  (1986).  Comparative effectiveness  of  three  types  of  spouse  involvement  in  outpatient 

22

behavioral alcoholism  treatment.  Journal  of Studies  on Alcohol, 47(6), 459‐467. 

McCrady,  B.  S.,  Stout,  R.,  Noel,  N.,  Abrams,  D.,  &  Nelson,  H.  F.  (1991). Effectiveness  of  three  types  of  spouse‐involved  behavioral alcoholism treatment. British Journal of Addiction, 86(11), 1415‐1424. 

McGovern, M. P., Fox, T. S., Xie, H., & Drake, R. E. (2004). A survey of clinical practices  and  readiness  to  adopt  evidence‐based  practices: Dissemination  research  in an addiction  treatment  system.  Journal  of Substance Abuse Treatment, 26(4), 305‐312. 

McKay,  J.  R.,  Longabaugh,  R.,  Beattie, M. C., & Maisto,  S. A.  (1992).  The relationship of pretreatment family functioning to drinking behavior during follow‐up by alcoholic patients. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 18(4), 445‐460. 

McKay,  J. R., Longabaugh, R., Beattie, M. C., Maisto,  S. A., & Noel, N. E. (1993).  Changes  in  Family  Functioning  During  Treatment  and Drinking  Outcomes  for  High  and  Low  Autonomy  Alcoholics. Addictive Behaviors, 18(3), 355‐363. 

McLellan, A. T.  (2002). Technology  transfer and  the  treatment of addiction: what can research offer practice? Journal of Substance Abuse Treatment, 22(4), 169. 

Miller, W. R., Meyers, R. J., & Tonigan, J. S. (1999). Engaging the unmotivated in  treatment  for alcohol problems: A comparison of  three strategies for  intervention  through  family members.  Journal  of Consulting  and Clinical Psychology, 67(5), 688‐697. 

Miller,  W.  R.,  Sorensen,  J.  L.,  Selzer,  J.  A.,  &  Brigham,  G.  S.  (2006). Disseminating evidence‐based practices in substance abuse treatment A review with suggestions. Journal of substance abuse treatment, 31(1), 25. 

Miller, W. R., Zweben, J., & Johnson, W. R. (2005). Evidence‐based treatment Why,  what,  where,  when,  and  how?  Journal  of  substance  abuse treatment, 29(4), 267. 

Morgenstern, J. (2000). Effective technology transfer in alcoholism treatment. Substance Use & Misuse, 35(12‐14), 1659‐1678. 

Oatley, K., & Hodgson, D.  (1987).  Influence of husbands on  the outcome of their  agoraphobic  wivesʹ  therapy.  British  Journal  of  Psychiatry,  150 380‐386. 

OʹFarrell,  T.  J., &  Birchler, G.  R.  (1987). Marital  relationships  of  alcoholic, conflicted,  and  nonconflicted  couples.  Journal  of Marital  and  Family Therapy, 13(3), 259‐285. 

23

OʹFarrell, T. J., Choquette, K. A., & Birchler, G. R. (1991). Sexual satisfaction and  dissatisfaction  in  the  marital  relationships  of  male  alcoholics seeking marital therapy. Journal of Studies on Alcohol, 52(5), 441‐447. 

OʹFarrell, T. J., Choquette, K. A., Cutter, H. S., & Birchler, G. R. (1997). Sexual satisfaction  and  dysfunction  in  marriages  of  male  alcoholics: comparison with nonalcoholic maritally conflicted and nonconflicted couples. Journal of Studies on Alcohol, 58(1), 91‐99. 

OʹFarrell, T. J., Choquette, K. A., Cutter, H. S., Brown, E. D., & McCourt, W. F. (1993).  Behavioral  marital  therapy  with  and  without  additional couples  relapse  prevention  sessions  for  alcoholics  and  their wives. Journal of Studies on Alcohol, 54(6), 652‐666. 

OʹFarrell, T. J., Choquette, K. A., Cutter, H. S. G., Brown, E. D., & McCourt, W. F. (1993). Behavioral marital therapy with and without additional couples  relapse  prevention  sessions  for  alcoholics  and  their wives. Journal of Studies on Alcohol, 54(6), 652‐666. 

OʹFarrell, T. J., Cutter, H. S. G., Choquette, K. A., Floyd, F. J., & Bayog, R. D. (1992). Behavioral marital  therapy  for male  alcoholics: Marital  and drinking  adjustment during  the  two years  after  treatment. Behavior Therapy, 23(4), 529‐549. 

OʹFarrell, T.  J., Cutter, H. S. G., & Floyd, F.  J.  (1985). Evaluating behavioral marital  therapy  for male  alcoholics:  Effects  on marital  adjustment and communication from before to after treatment. Behavior Therapy, 16(A2), 147‐167. 

OʹFarrell,  T.  J.,  Fals‐Stewart,  W.,  Murphy,  M.,  &  Murphy,  C.  M.  (2003). Partner  violence  before  and  after  individually  based  alcoholism treatment for male alcoholic patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(1), 92‐102. 

OʹFarrell,  T.  J.,  Hooley,  J.,  Fals‐Stewart,  W.,  &  Cutter,  H.  S.  G.  (1998). Expressed  emotion  and  relapse  in  alcoholic  patients.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 66(5), 744‐752. 

OʹFarrell, T. J., Murphy, C. M., Stephan, S. H., Fals‐Stewart, W., & Murphy, M. (2004). Partner violence before and after couples‐based alcoholism treatment  for  male  alcoholic  patients:  The  role  of  treatment involvement  and  abstinence.  Journal  of  Consulting  and  Clinical Psychology, 72(2), 202‐217. 

OʹLeary, K. D., & Beach, S. R. H. (1990). Marital therapy ‐ a viable treatment for  depression  and marital  discord.  American  Journal  of  Psychiatry, 147(2), 183‐186. 

24

OʹLeary, K. D., & Schumacher, J. A. (2003). The association between alcohol use and  intimate partner violence: Linear effect,  threshold effect, or both? Addictive Behaviors, 28(9), 1575‐1585. 

Power, C., & Estaugh, V. (1990). The role of family formation and dissolution in  shaping drinking behavior  in  early  adulthood. Britisch  Journal  of Addiction, 85(4), 521‐530. 

Schaap,  C.P.D.R.,  Schellekens.  I.,  &  Schippers,  G.M.  (1991).  Alcohol  and marital interaction. In G.M. Schippers, S.M.M. Lammers, & C.P.D.R. Schaap,  (Eds.). Contributions  to  the psychology of addiction. Lisse: Swets & Zeitlinger, pp.65‐86. 

Schippers, G. M., Schramade, M., & Walburg, J. A. (2002). Reforming Dutch substance abuse treatment services. Addictive behaviors, 27(6), 995. 

Thomas, E. J., & Ager, R. D. (1991). Treatment Mediation and the Spouse as Treatment Mediator. American  Journal  of  Family Therapy,  19(4),  315‐326. 

Whisman, M. A., Sheldon, C. T., & Goering, P.  (2000). Psychiatric disorders and  dissatisfaction  with  social  relationships:  Does  type  of relationship matter? Journal of Abnormal Psychology, 109(4), 803‐808. 

Whisman, M.  A.,  Uebelacker,  L.  A.,  &  Bruce, M.  L.  (2006).  Longitudinal association between marital dissatisfaction and alcohol use disorders in a community sample. Journal of Family Psychology, 20(1), 164‐167. 

De Wildt, W. A. J. M., van den Brink, W., van Dijk, A. A., Schippers, G. M., & Walburg, J. A. (Eds.) (2000). Achilles Leefstijltraining 1 and 2. (Handleiding trainer; Werkboek trainer en Werkboek client). (Life Style Training Module 1 and 2. Therapist Manual and Client Workbook). Zeist: Cure and Care. 

        

  

25

  CHAPTER 2   

Behavioral couple therapy in the treatment of a female alcohol‐dependent patient with comorbid depression, anxiety, and personality disorders           

26

ABSTRACT Behavioral Couple Therapy (BCT) has shown to be effective in the treatment of alcohol dependence. However, it is still unclear whether this intervention is effective  in severe cases with comorbid other conditions. The aim of  the present  study  is  to  illustrate  the  assessment,  case  conceptualization, prioritizing of  interventions and  treatment  in a  female  ‘treatment resistant’ alcohol‐dependent patient, with  comorbid depression,  anxiety, personality disorders, and marital problems, using a BCT manual. In total, the treatment consisted of 19 sessions, during a 7‐month period. Results show BCT  to be successful  in  treating  alcohol  dependence  and  to  some  extent  increasing marital satisfaction. At post‐treatment the patient did no longer meet criteria for major depressive disorder. At 3‐month follow‐up she had been abstinent for 5½months,with a 2‐day  lapse, and her depressive disorder was  still  in full  remission.  This  case  demonstrates  ‐even  with  severe  comorbid conditions‐  that  targeting  the drinking problem  is  the  treatment of  choice. However, we stress the importance of a thorough assessment of other Axis I and II disorders.  Vedel. E. & Emmelkamp, P.M.G. (2004). Behavioral couple therapy in the treatment of a female alcohol‐dependent patient with comorbid depression, anxiety, and personality disorders. Clinical Case Studies, 3(3), 187‐205.    

27

THEORETICAL AND RESEARCH BASIS Alcohol  dependence  is  characterized  by  a maladaptive  pattern  of  alcohol use, leading to clinically significant impairment or distress, as manifested by symptoms  such  as  tolerance,  withdrawal,  impaired  control,  neglect  of activities,  and  continued  drinking  despite  recurring  problems  caused  or exacerbated by alcohol use  (American Psychiatric Association, 1994). There is  relatively high  comorbidity between  alcohol use disorders on one hand and major depression (Schuckit et al., 1997; Swendsen & Merikangas, 2000), and  anxiety  disorders  (Kushner,  Abrams  &  Brochardt,  2000;  Schuckit  & Hesselbrock,  1994),  on  the  other  hand.  These  associations  are  most commonly explained by either a causal  relationship or a shared etiological factor underlying both disorders. Depression or anxiety symptoms may be caused by alcohol use disorder–related symptoms (intoxication, withdrawal, and/or  lifestyle  problems)  (Brown  et  al.,  1995;  Verheul  et  al.,  2000). Alternatively, patients may start drinking to regulate their mood or anxiety (self‐medication hypothesis). Comorbidity has been associated with elevated drinking  rates  and  alcohol‐related  problems,  as well  as  poorer  prognosis after  treatment.  There  is  some  evidence  that  adding  specific  Cognitive Behavior  Therapy  (CBT)  treatment  sessions  directed  at  the  comorbid depression,  in  addition  to  regular  alcohol  treatment,  increases  overall treatment  success  rates  (Brown,  Evans, Miller,  Burgess, & Mueller,  1997). However,  Bowen,  D’Arcy,  Keegan,  and  van  Stenhilsel  (2000)  found  no additional  benefit  of  adding  CBT‐sessions  focusing  on  comorbid  panic disorder, in reducing problem drinking. 

Alcohol use disorders and personality disorders also often co‐occur in  the  same  individual  (Verheul,  2001).  Recent  studies  have  shown  that personality pathology  is, although associated with pre‐ and post‐treatment problem  severity,  not  a  robust  predictor  of  the  amount  of  treatment improvement.  Substance  abusers with Axis  II  comorbidity may  benefit  at least as much from treatment as those without any Axis II disorder (Verheul, van den Brink, Hartgers, & Koeter, 1999). 

Traditionally, behavioral models postulated problematic drinking as behavior  learned  and  maintained  through  classical  and  operant conditioning.  Contemporary  cognitive‐behavioral  models  (incorporating social  learning  perspectives)  have  stressed,  although  acknowledging  that alcoholism may have some genetic component, the importance of cognitions and feelings preceding and directing drinking behavior (Carroll, 1999). From a cognitive‐behavioral perspective, alcohol abuse/dependence is defined as a habitual, maladaptive method  for  attempting  to  cope with  the  stresses  of 

28

daily  living. This maladaptive way  of  coping  is  triggered  by  internal  and external  cues  and  reinforced  by  positive  rewards  and/or  avoidance  of punishment (Monti, Abrams, Kadden, & Cooney, 1989). In the treatment of alcohol use disorders, CBT  emphasizes overcoming  skill deficits. Different techniques are used to increase the person’s ability to detect and cope with high‐risk  situations  that  commonly  precipitate  relapse;  these  include interpersonal difficulties as well as intra‐personal discomfort, such as anger, (social) anxiety, and depression (Kadden et al., 1992). CBT is an empirically supported  therapy  in  the  treatment  of  alcohol  use  disorders,  producing significant  reduction  in alcohol  consumption and alcohol  related problems (Chambless & Hollon, 1998; Emmelkamp, 2004; Roth & Fonagy, 1996). Apart from other Axis I and II comorbidity as discussed above, CBT effectiveness might  be  impeded  by  relationship  problems,  although  results  of  these studies are  inconclusive  (Emmelkamp & Vedel, 2004).  In general, alcoholic couples  report  low  marital  satisfaction.  Moreover,  drinking  has  been associated  with  other marital  issues  such  as  domestic  violence  (Leadley, Clark, & Caetano, 2000; Leonard & Senchak, 1993) and  sexual dysfunction (O’Farrell,  Choquette  &  Birchler,  1991;  O’Farrell,  Choquette,  Cutter,  & Birchler,  1997)  and  has  been  found  to  affect  communication  between partners  (Jacob  &  Leonard,  1988,  1992).  It must  be  noted,  however,  that many of  the above‐cited studies used samples of male alcoholics and  their female partners. Little research has been done on the specific characteristics and  treatment  of  the  female  alcoholic  and  her  male  partner  (Epstein  & McCrady, 1998). There is some evidence that specific behaviors of the spouse can function either as a cue or reinforcer  in drinking behavior. Conversely, they also  can  cue or  reinforce abstinence/nondrinking behavior  (Epstein & McCrady,  1998).  In  studies  into  alcohol  abusers’  natural  recovery,  social support, especially  from a  spouse, was  significantly  related  to  successfully changing  the drinking behavior  (Sobell, Sobell, & Leo, 2000). Furthermore, overall marital  adjustment  (e.g.,  low marital distress)  and marital  stability were  found  to  be  positively  related  to  success  of  treatment  and  are hypothesized  to  be  promoted  by  (behavioral)  couple  therapy  (Baucom, Shoham, Mueser, Daiuto, & Stickle, 1998; O’Farrell, Cutter, Choquette, Floyd & Bayog,  1992; O’Farrell, Cutter,&  Floyd,  1985).  Finally,  as  in depression, there  is  some  evidence  that  restoring  marital  satisfaction  and  reducing conflicts reduces  the probability of relapse  (Beach, Fincham, & Katz, 1998). Behavioral  Couple  Therapy  (BCT)  has  been  shown  to  be  an  effective intervention  in  the  treatment of alcohol use disorders  (Baucom et al., 1998; Chambless  &  Hollon,  1998;  Epstein  & McCrady,  1998).  In  general,  BCT 

29

focuses not only on behavioral self‐control and coping skills to facilitate and maintain  abstinence,  as does CBT, but  also on  improving  spouse’s  coping with  drinking‐related  situations,  improving  relationship  functioning  in general, and improving functioning within other social systems the couple is currently involved in. The degree of emphasis on each of these domains and the  techniques used  to  target  the domains vary  across different  treatment manuals  (e.g., McCrady & Epstein, 1995; Noel & McCrady, 1993; O’Farrell, 1993).  The  aim  of  this  study  is  to  illustrate  the  assessment,  case conceptualization,  prioritizing  of  interventions  and  treatment  in  a  female treatment‐resistant  alcohol  dependent  patient  with  comorbid  depression, anxiety, personality disorders, and marital problems.  CASE STUDY AND PRESENTING COMPLAINTS Dianne  (52 years old,  former  community nurse, married, no  children) was referred to us by a colleague, who had been treating Dianne’s husband Mick. Mick  (58  years  old,  a  computer  specialist) had  been  suffering  from work‐related stress, and during the course of his treatment he had more than once complained about his wife’s drinking. She  increasingly called him at work, sometimes several times a day, complaining of being lonely, and craving for a(nother) drink. Sometimes Mick would stop work and go home to his wife to  support  her.  During  the weekends, when  together with  her  husband, Dianne was  able  to  control  her  drinking. However, Mick’s  presence was slowly  losing  its  abstinence  reinforcing  property.  Dianne  had  now  also started drinking during  the  times Mick was  at home,  and marital discord was increasing rapidly. Dianne was fearful her husband was going to leave her and thus was willing to try new treatment for her alcohol dependence. Dianne  had  been  drinking  excessively  for  the  past  4  years.  She  had developed the habit of drinking between 12 and 24 units a day (mostly beer and wine), for several days in a row. After a number of days she then would collapse  (too  sick  to  drink)  for  2  days,  after  which  she  would  resume drinking. Besides drinking, Dianne complained about feeling depressed, not being able to structure her day, having difficulty sleeping and eating, having sore muscles, being  lonely,  feeling guilty and worthless, being on edge all the time, not being able to control her worrying, and having occasional panic attacks.  HISTORY Until 1994 Dianne worked  as a  community nurse. She was not much of a drinker then; maybe once or twice a week she and her husband would share 

30

a  bottle  of  wine  when  out  for  dinner.  Because  of  some  reorganizations Dianne’s job changed. The workload increased and Dianne describes herself as becoming more and more  stressed, making  longer hours  in an effort  to keep up with  the work,  resulting  in a breakdown. Dianne started seeing a therapist for work‐related stress but did not find the treatment very helpful. Dianne stopped working and,  in the years to follow, the frequency and the quantity of her drinking increased. She started drinking at home on a daily basis and started using a tranquilizer (Oxazepam). During 1998 Dianne was admitted  for  detoxification  (1‐week  hospitalization)  and  subsequently treated  in  a day  care  program  at  an  addiction  treatment  facility.  She was treated  for  alcohol  dependence  and,  having  lost  control  over  her  use  of Oxazepam,  for  anxiolytic  dependence. Dianne  successfully  stopped  using the  anxiolytic;  however,  a  few weeks  into  the  program  she was  expelled from  further  treatment  because  of  continued  drinking.  In  1999  she  was prescribed Clomipramine for her depression, but again she was not able to control her drinking. She experienced little or no improvement and stopped using  the  antidepressant.  At  the  same  time  she  started  attending  an outpatient  group  treatment  program  for  alcoholics  based  on  Rational Emotive  Therapy,  but  this was  of  little  avail.  She  kept  on  drinking,  her depressive and anxiety symptoms only increased, and her relationship with Mick deteriorated. Although eager to start treatment at our facility, Dianne, and  to  some extent Mick, was pessimistic about possible  treatment  results and Dianne’s capacity for change. 

When we first saw Dianne and Mick in 2000, Dianne had just started using  Acamprosate  (an  anticraving  drug)  prescribed  by  her  general practitioner. In addition to this prescription, Dianne received a full medical checkup. In the case of heavy drinking, pretreatment medical testing (blood and liver functions) is required. As for Dianne, there were no abnormalities.  ASSESSMENT Substance  use  disorders.  We  used  the  Structured  Clinical  Interview  for Diagnostic  and  Statistical Manual  of Mental Disorders  (4th  ed.)  (DSM‐IV; American  Psychiatric  Association,  1994)  Axis  I  Disorders  (SCID‐I;  First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1996) to confirm our diagnoses: 303.90 Alcohol dependence,  with  physiological  dependence,  and  304.10Anxiolytic dependence,  sustained  full  remission.  In  addition, we  used  the  Timeline Followback  Method  developed  by  Sobell  and  Sobell  (1996)  to  establish quantity/frequency measures, as well as overall drinking pattern. To assess Dianne’s  confidence  to  control  her  drinking  (self‐efficacy)  we  used  the 

31

Situational Confidence Questionnaire  (SCQ)  (Annis & Graham,  1988). The SCQ  revealed  that Dianne  had  little  confidence  in  remaining  abstinent  in critical emotional situations (feeling sad or lonely). In addition, she was not convinced she would be able  to  limit her drinking after one or  two drinks (loss of control).  Comorbidity, Axis  I  and  II. As mentioned before, Dianne was also  suffering from depressive symptoms, uncontrollable worrying, and situational panic attacks. She described herself as always having been worrying about work and  household  chores.  On  the  other  hand,  she  had  always  been  able  to control it until now. Indeed, during the period she had difficulty managing her  job,  she had been  feeling depressed  too, but nothing  like  the way  she was  feeling  now.  To  assess  the  severity  of  her  depressed mood,  Dianne completed  the  Beck  Depression  Inventory  (BDI;  Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961). Dianne had a score of 31, which is considered rather severe. There was no suicidal ideation. In view of the presence of a possible substance‐related  artifact,  the  hypothesis  that  part  of  the  observed psychopathology  is an artifact of the addictive problems and therefore will (strongly)  decline  after  discontinuation  of  alcohol misuse  (Verheul  et  al., 2000), we postponed diagnosing major depression and generalized anxiety disorder.  Dianne  did  not  meet  the  criteria  for  panic  disorder. We  tried making a  timeline, pinpointing  the onset of  the different symptoms and  to discriminate  between  possible  different  disorders,  but  were  not  very successful in doing so. Dianne had partly started drinking because of feeling anxious and depressed, but her drinking had also made her more anxious and  depressed.  Using  the  Questionnaire  on  Personality  Traits  (VKP; Duijsens, Eurelings‐Bontekoe & Diekstra, 1997), a self‐report questionnaire, and  the  International  Personality  Disorder  Examination  (IPDE;  Loranger, 1999),  a  semi‐structured  diagnostic  interview,  Dianne  was  diagnosed  as having an avoidant and obsessive‐compulsive personality disorder.  Assessment of Dianne’s husband Mick. Mick and Dianne had known each other for  16  years.  Working  in  different  cities,  they  had  never  actually  lived together. During  the week  they each had  their own apartment, during  the weekends  and  holidays  Mick  stayed  at  Dianne’s  place.  Preparing  his upcoming retirement, Mick was now going to move in with Dianne. Prior to their relationship, Mick himself had had difficulties controlling his drinking. During  the  mid‐eighties  he  had  received  treatment  for  his  alcohol dependence/abuse, after which he had been able to regulate his drinking. He 

32

only drank on weekdays, when at his own apartment (maximum of 3 units a day). Using  the SCID‐I, Mick did not meet criteria for any Axis I disorders other  than 303.90 Alcohol dependence, sustained  full remission. According to  the  VKP,  he  did  meet  criteria  for  a  schizoid  personality  disorder. However,  no  formal  diagnostic  interview  was  conducted.  We  therefore prefer  to be  conservative and  refer  to Mick as having  schizoid personality features.  Marital  adjustment. Using  the Maudsley Marital  Satisfaction Questionnaire (MMQ; Arrindell, Emmelkamp & Bast, 1983), we found marital satisfaction to  be  poor  for  both  partners. Mick was  clearly more  negative  about  their relationship  than was Dianne,  for Mick had a  score of 42 whereas Dianne had a score of 20 on marital dissatisfaction. In comparison with Dutch norm groups,  Mick  scored  nearly  one  standard  deviation  above  the  mean  of maritally distressed couples, whereas the score of Dianne was exactly on the cutoff  point  differentiating  maritally  distressed  from  non–maritally distressed  couples  (Emmelkamp, Krol,  Sanderman & Ruephan,  1987). The Level of Expressed Emotion  (LEE; Cole & Kazarian, 1988) showed Mick  to experience little emotional support from his wife. Dianne was more positive, finding  Mick  supportive  in  some  areas.  Their  marriage  was  stable,  as assessed with  the Marital  Status  Inventory  (MSI; Weiss & Cerreto,  1980). There had been no past separations and, contrary to Dianne’s beliefs about Mick’s  commitment  to  their  marriage,  there  were  no  plans  for  future separation. To establish if there was any form of violence or fear of violence, and verbal or physical abuse, we used the Conflict Tactics Scale (CTS; Straus, 1979)  and  interviewed  both partners.  In  the past  year Dianne  had  hit  her husband twice while being drunk; in one of these instances Mick had hit her back.  Both  partners  agreed  these  had  been  isolated  incidences  and were convinced there would be no future violence.  CASE CONCEPTUALIZATION Concerning Dianne  there were  four major  related  issues  intertwining:  her drinking,  her  depressive mood,  her  anxious  symptoms,  and  Dianne  and Mick’s marital problems. In addition, Dianne met criteria for both avoidant personality disorder and obsessive‐compulsive personality disorder.   Prioritization  of  targets  for  treatment  (see  also  figure  1). Many  of  Dianne’s symptoms  (e.g.,  sleeping  difficulties, muscle  tension,  poor  concentration, and  low  self‐esteem)  could  be  accounted  for  by  each  of  the  four problem 

33

areas  discussed  above.  We  decided  to  focus  our  attention  on  Dianne’s drinking as a first step. In general—even with severe comorbid conditions—targeting  the  drinking  problem  is  the  treatment  of  choice.  There  is  no evidence  that  if  the  patient  is  not  able  to  control  his  or  her  alcohol consumption,  targeting  other  pathology  in  co‐occurrence  with  alcohol dependence will be effective and should be considered as a  first choice  for treatment. In the case of Dianne, we hypothesized that if she would stop her alcohol use or start to control her drinking, her depressive symptoms would diminish,  as  would  her  worrying  and  presumably  some  of  the  marital problems. Furthermore, we decided to take the personality features of both partners  into  account  in  treatment  planning  and  in  the  therapeutic relationship, if needed.   Figure 1. Macro‐analysis   

 

PERSONALITY: Avoidant and obsessive –compulsive 

personality disorder 

STRESSORS:  Low marital satisfaction husband 

Depressive disorder

DRINKING

Social isolation

Worrying/anxiety 

34

 Prioritization of treatment strategies. Given our focus on alcohol dependence as the  first  target, we  had  to  decide whether we would  provide  individual therapy, group therapy, or spouse‐aided therapy. In view of the fact that she already had had a negative experience with group  therapy,  this was not a serious option. BCT  is as effective as  individual CBT not only with alcohol abuse,  but  also  with  depression  and  anxiety  disorders  (Emmelkamp  & Vedel, 2004). Because of Mick’s early retirement and  the consequences  this was going to have on their relationship, we anticipated this could become a source of stress, especially because he was characterized as a “loner,” who had  for  the  first  time  elected  to  live  together with his partner. Given  this state of affairs and taking into account their overall low marital satisfaction, we decided to offer Dianne and her husband BCT, focusing on the drinking problem  as  well  as  their  relationship,  meanwhile  carefully  monitoring Dianne’s craving, and depressive and anxiety symptoms. If still needed, the spouse‐aided  therapy  for alcohol abuse could be supplemented by spouse‐aided therapy for depression or anxiety. Because Dianne had already started using  Acamprosate,  we  agreed  that  she  would  continue  using  the  anti‐craving agent during the course of our treatment.  COURSE OF TREATMENT AND ASSESSMENT OF PROGRESS Initially, Dianne  and Mick’s  treatment  followed  a BCT manual  (Koning & Vedel, 1999). This protocol consists of 10, 90‐minute sessions of spouse‐aided therapy.  It  is  a  stand‐alone  treatment  delivered  during  individual  couple sessions.  Most  of  the  techniques  used  are  derived  from  the  Counseling Alcoholic  Marriages  (CALM)  protocol  developed  by  O’Farrell  and colleagues (e.g., O’Farrell, 1993; O’Farrell & Fals‐Stewart, 1999).  Psycho‐education and sobriety  trust contract. The  first  two sessions were used for psycho‐education, explaining the treatment rationale and introducing the sobriety  trust contract. Dianne and Mick were asked what  their  ideas were about drinking and alcohol dependence. The differences between the disease model versus  the cognitive‐behavioral approach were discussed, as well as controlled drinking versus total abstinence. Although aware of the fact that her  husband  was  successful  in  controlling  his  drinking,  Dianne  was determined  to  give  up  drinking  completely. We  agreed  with  Dianne  in regarding  this  to  be  preferable,  especially  because  the  nature  of  her depressive  and  anxiety  symptoms  was  still  unclear.  We  introduced  the sobriety  trust contract; each day at a specific  time Dianne was  to  initiate a 

35

brief discussion with Mick and reiterate her  intention not  to drink. Dianne was  then  to  ask  Mick  if  he  had  any  questions  or  fears  about  possible drinking  that day and answer  the questions  in an attempt  to reassure him. Mick was not to mention past or possible future drinking beyond that day. They were to agree to refrain from any discussing of drinking at any other time, to keep the daily trust discussion very brief, and to end with a positive statement  to  each  other.  It  took  several  sessions  before Dianne  and Mick incorporated this exercise into their daily routine.  Behavioral  analyses.  To  obtain  more  information  about  Dianne’s  drinking pattern, we asked her to keep a diary. Every time she felt the urge to drink she had  to write down where  she was  (situation), what her  feelings were (emotions), what she was thinking or seeing (cognitions or images), and any physical sensations she might be experiencing. She was also asked to rate (1‐10) the amount of craving she had experienced, which appeared to be highly related  to  fluctuations  in  her  depressed  mood.  The  diary  was  used  to identify high‐risk situations and to detect seemingly irrelevant decisions that sometimes cumulated into high‐risk situations (e.g., not getting out of bed in the  morning  or  skipping  a  planned  trip  to  the  supermarket).  Using  the above‐mentioned daily recordings, we introduced the behavioral analysis as a framework of hypotheses with respect to antecedents and consequences of (drinking) behavior.  Important during  this  first phase was  to show Dianne and Mick the loop in which Dianne had caught herself, the consequences of her drinking  (e.g.,  feeling bad about oneself) being also a reason  for her  to start drinking. During this phase, we also addressed Mick’s part in his wife’s drinking behavior. We wanted to decrease behaviors of Mick that triggered or rewarded drinking and to increase behaviors that triggered or rewarded non‐drinking.  For  example,  it was  explained  to  the  couple  that  although acting  out  of  concern,  Mick’s  tendency  to  come  home  when  Dianne complained about feeling lonely increased the frequency of phone calls and her dependency on him (see also figure 2).  Increasing  positive  interaction.  From  Session  2  onwards  we  also  tried  to increase  positive  interaction  between  the  couple.  We  wanted  to  shift Dianne’s and Mick’s attention  from  recording only one  another’s negative behaviors  (attentional  bias),  to  also  being  able  to  recognize  positive behaviors. As a homework assignment we asked both of them to write down pleasant or positive behaviors they had observed in each other (e.g., asking   

36

 Figure 2.  Behavioral Analysis   

COVERT: What is the use of it all?   I’m only a burden to      

everyone.  I don’t want to feel anything 

anymore.  There is so much to do and 

why don’t I get round to it.  I need a time out. 

CONDITIONED AVOIDANT RESPONSE:Drinking 

CONDITIONED EMOTIONAL RESPONSE (and its physiological responses)  

• Feeling sad • Feeling anxious • Craving 

DISCRIMINATIVE STIMULI:Being (alone) at home, doing nothing 

CONSEQUENCES:Positive short term: 

• Being able to sleep • Decrease of negative thoughts and feelings • Being able to relax • Attention from husband 

Negative short term: • Not being able to meet other people 

Negative long term: • Marital conflict • Decline physical health • Increase in depressive symptoms • Increase in anxiety 

37

how your day was, getting up to make some coffee). During the next session they were  to  tell  each  other what  they  had written  down,  starting  each sentence with “I  liked  it when you  .  .  .  .” or “It made me feel good when I saw you . . . .” The first time Dianne and Mick tried this homework assignment,  they  returned  the  next  session  without  having  observed anything positive about their partner. Although the assignment had “failed,” it was of great value. Dianne and Mick were shocked about how much their relationship  had  changed  over  the  past  years.  Discussing  the  difference about  there not being  any positive behaviors  and not being  able  to detect these  behaviors, Dianne  and Mick were  “suddenly”  able  to  recollect  past week  positive  behaviors  of  one  another.  Dianne  and  Mick  were  quite motivated  to  repeat  the  homework  assignment. We  intended  not  only  to increase  the attention  toward positive behaviors, but we also attempted  to increase  the actual amount of positive behaviors of Dianne and Mick as a couple. Trying to identify possible pleasant activities, we asked the couple to talk  about  pleasant  things  they  did  together  during  the  time  they  were dating each other.  In  the case of Dianne and Mick  they  liked going out  for dinner and going  to  the movies. We asked  them  to  take  turns  in planning comparable pleasant activities.  Identifying high‐risk situations. Using Dianne’s diary, the behavioral analysis, and Mick’s  insight  into Dianne’s drinking behavior, we  identified the most important high‐risk situations. In Dianne’s case these were being home alone and feeling sad or worrying about household chores. Within the context of practicing self‐control we discussed the fact that an urge or craving is a time‐limited phenomenon: rather than increasing steadily and only disappearing after  drinking  has  occurred,  it will  peak  and  die  down  like  a wave. We introduced different ways of coping with craving, the three most important being  (a) getting  involved  in  some distracting  activity,  (b)  talking  about  it with someone who can support you, and (c) challenging and changing self‐defeating  thoughts. Because of Dianne’s depressed mood  she did not pick up on  the  changing of her  cognitions very well. We decided  to  focus our attention on distracting activities and talking with Mick about how she felt. During  these  first  weeks  Dianne  was  relatively  successful  in  remaining abstinent. Sometimes she would lapse into a 1‐day drinking episode but the next day she would be able to restrain herself from further drinking. Much time was  spent  re‐labeling  these  “failures.” Dianne,  as well  as Mick,  had difficulty  accepting  change  to  be  a  slow process. Rather  than  focusing  on failure we  tried  to  shift  attention  to  determining which  antecedents  had 

38

made  Dianne  drink  in  the  first  place  (adding  them  to  the  behavioral analysis) and which thoughts/actions had helped her the next day to restrain herself.  Management of depressed mood. During the course of treatment more attention had  to  be  given  to  Dianne’s  depressive  symptoms.  Counter  to  our expectations Dianne’s depressed mood did not disappear after a period of abstinence. Although her sleeping and eating improved to some extent, her worrying lessened, and her panic attack disappeared, Dianne kept on feeling sad and  low on energy. At  this moment  the probable diagnosis of General Anxiety Disorder was not confirmed; however,  the diagnosis of depressive disorder was reaffirmed. Therefore after seven sessions of alcohol treatment, the manual  Spouse‐Aided Therapy with Depressive Disorders  (Emanuels‐Zuurveen & Emmelkamp, 1997) was incorporated into Dianne’s and Mick’s treatment program.  Inactivity being one of Dianne’s most  salient high‐risk situations, we  introduced  an  activity  training  as  an  intervention  to  tackle negative mood  as well  as  her  drinking  problem. Activation  training  is  a fairly  common  behavioral  technique  in  treating  depression. Derived  from Lewinson’s theory on depression, it is assumed that depression is caused by a  reduction  in  response‐contingent  positive  reinforcement,  an  increase  in aversive experiences, or a combination of both. We encouraged Mick to help his  wife  in  organizing  her  week:  combining  basic  daily  activities  (e.g., getting  dressed  in  the morning),  taking  care  of  neglected  activities  (e.g., cleaning up  the bedroom), and  increasing  the amount of pleasant activities (listening  to music,  going  out  for  a  cup  of  coffee  with  a  friend).  Given Dianne’s social anxiety, a gradual approach was used in having her engage in social situations.  Communication  training.  From  session  9  onwards  communication  training was introduced. This training is made up of four basic elements: first, basic listening  skills  and  nonverbal  communication;  second,  talking,  expressing your  thought  and  feeling  in  a  non‐accusing way;  third,  discussing  basic themes  within  the  couple’s  relationship;  and  fourth,  problem  solving, teaching  a  set  of  sequential  steps  for  solving  problems  that  minimizes negative  emotional  undercurrents  while  maximizing  the  identification, evaluation,  and  implementation  of  the  optimal  solutions.  During  the communication  training  both  partners’  personalities  became more  salient; this may be due to the fact that the drinking and depressive symptoms had lessened.  In  addition,  we  addressed  assertiveness,  not  only  because  of 

39

Dianne’s social anxiety, but also because both partners  found  it difficult  to express disapproval  and make  a  request. During  these  sessions  it  became clear  that Mick had great difficulty handling Dianne’s preoccupation with details and her  reluctance  to delegate  tasks unless he  submitted  to exactly her way of doing things. We had the couple express their expectations about the  future and about  their  (renewed)  relationship  toward one another. We found  it  important  to  address  realistic  goal  setting,  especially  because Dianne  had  very  high  expectations  about Mick  moving  in  with  her.  To enhance her social support network, we encouraged Dianne to start visiting her old friends again, since she had been neglecting these contacts in the past few  years. We  also  encouraged  Dianne  to  start  thinking  about  working again. She enrolled in a volunteer‐working program and started as a hostess in a hospital.  Relapse  prevention. During  the  end  of  the  treatment, much  time was  spent planning  for  emergencies  and  coping with  future  (re)lapses. Dianne  and Mick  designed  their  own  personal  (re)lapse  prevention  manual  using problem‐solving techniques (“Regard it, as taking out a travel‐insurance, the fact you do, does not imply you’re expecting something terrible to happen. On the other hand, it’s a safe feeling knowing you have it at your side in the event  of  an  emergency.”).  Different  alternatives  were  discussed,  such  as Dianne talking about her craving with Mick, Mick being allowed to confront Dianne with high‐risk behaviors (e.g., not getting out of bed in the morning) and expressing his concern about the matter, and reintroducing the sobriety trust contract.  Evaluation. In total, the treatment consisted of 19 sessions, during a 7‐month period;  the  couple was very  treatment  compliant. At  the  end of  treatment Dianne had been abstinent for 2½months and did no longer meet criteria for major depressive disorder: her BDI score dropped to 10, which is considered to be within the normal range. Dianne’s confidence  to control her drinking increased  (SCQ).  Results  show  Dianne  to  be  confident  about  remaining abstinent even when depressed or  sad. She was  still  convinced  she would not be able to limit her drinking after one or two drinks. During the course of  the  treatment  Mick’s  marital  dissatisfaction  decreased  from  41  to  22 (MMQ). Dianne’s score did not change significantly. At post‐treatment both partners were near the cutoff point differentiating maritally distressed from non–martially distressed couples. The LEE showed Mick to experience more emotional support  from his wife compared  to  that at pretreatment. Dianne 

40

seemed  to  find  Mick  somewhat  less  supportive,  compared  to  that  at pretreatment.  COMPLICATING FACTORS During the 2nd month of treatment Dianne’s father died. However, she did not  experience much grief. Dianne had never  felt very  close  to her  father, and during the months she had been nursing him (2 days a week) she had been  detaching  herself  from  him. After  3months  into  treatment Mick  got very  ill. Within a few weeks he  lost a  lot of weight. X‐rays were made and the possibility of lung cancer was mentioned. Dianne held she would not be able to cope and asked her general practitioner for an “emotional backup.” Clomipramine was prescribed. Both stressful episodes were used in therapy as examples of how to cope with stressors other than by drinking. Another complication was  that Dianne was  an  avoidant  and  obsessive‐compulsive personality  and Mick  had  schizoid  personality  features. Although we did not  focus on  the personality disorders  as  treatment  target,  the personality makeup  of  the  couple  was  taken  into  account  in  the  treatment.  Part  of Dianne’s social isolation and lack of social support were due to her avoidant personality,  but  may  be  also  partly  due  to  the  schizoid  features  of  her partner.  In  treatment,  attention  was  given  to  Dianne’s  avoidance/social anxiety,  for  example  by  gradually  increasing  more  difficult  social interactions as homework assignments, providing assertiveness  training  in the  context  of  communication  skills  training,  and  by  increasing  her  social network.  Dianne’s  obsessive‐compulsive  features  interfered  in  that  it imposed  limits  on  what  can  be  achieved  in  improving  relationship functioning. As to the therapeutic relationship, the therapist was keen not to prescribe assignments, but had the patient herself find out the assignments that might  be  effective.  For  example,  a  number  of  different  assignments could  be  discussed  and  the  patient  had  to  decide which  activity  she was willing to do.  MANAGED CARE CONSIDERATIONS It is still customary to refer complicated cases such as Dianne to an inpatient program.  Hospitalization  or  intensive  day  treatment,  although  the  latter being  more  economic  than  full  hospitalization,  however,  were  not considered.  Until  now  there  has  been  no  clear  support  for  inpatient treatment programs or day‐treatment programs being superior to outpatient treatment program. Studies assessing  the efficacy of  treatments  for alcohol use  disorders  have  found  less  expensive  treatments  such  as motivational 

41

interviewing,  coping  skills  training,  and  spouse‐aided  therapy  to  be more effective  than  aversion  therapy  or  insight‐oriented  psychotherapy  and  at least as effective as hospitalization  (Emmelkamp, 2004). Given  the  fact  that Dianne  had  already  tried  an  inpatient  and  day‐treatment  program  before without  any  benefit,  we  preferred  evidence‐based  outpatient  treatment. Although  there  were  a  number  of  comorbid  conditions  at  intake  (i.e., depression, generalized anxiety disorder, avoidant personality disorder, and obsessive‐compulsive personality disorder), we decided to focus on alcohol abuse as first step, and to focus on other targets later on, if still needed. This stepped‐care  approach  is  not  only  the most  cost‐effective,  but  also  in  the interest  of  the  patient,  avoiding  unnecessary  and  prolonged  treatments. Eventually, we had to address the depressive disorder of the patient, but this could easily be  incorporated  into  the BCT manual  for alcohol dependence. One could argue that our assessment was rather expensive owing to the use of structured interviews and a large battery of questionnaires. In our view, it would  have  been  penny‐wise  but  pound‐foolish  to  skip  part  of  the assessment.  If  we,  for  example,  had  missed  the  depressive  state  of  the patient, we would not have monitored it closely and changed our treatment protocol when needed. Similarly,  if we would have missed  the personality disorders/features  of  the  couple,  this  presumably  would  have  led  to unrealistic  treatment  expectations  with  respect  to  marital  satisfaction, affected  the  therapy  outcome  in  a  negative way  as  discussed  below,  and could even have led to dropping out of treatment.  FOLLOW‐UP Dianne and Mick were seen at a 3‐month follow‐up. Dianne was still using her  antidepressant,  but  had  stopped  using  the Acamprosate  shortly  after finishing treatment. After being abstinent for 5 months, 2 weeks ago she had suffered a 2‐day lapse after returning from a trip to the Caribbean. The lapse had been a disappointment, especially for Mick, but the couple was glad that Dianne  had  been  able  to  restrain  herself  after  these  2  days,  without intervention  of  a  therapist.  Dianne’s  score  on  the  BDI  did  not  differ significantly  from  the one  at post‐treatment. She was  still within  the non‐depressive range. She had continued working as a volunteer at the hospital and was now considering applying for a job there. Both Dianne’s and Mick’s scores  on  the MMQ  and  the LEE did  not differ  significantly  from  that  at post‐treatment.  

42

TREATMENT IMPLICATIONS OF THE CASE This  case demonstrates BCT  to be  effective  in  reducing drinking behavior and,  to  some  extent,  in  increasing  overall marital  adjustment  in  a  female alcoholic with  comorbid  anxiety, depression,  and personality disorders,  in which earlier treatment attempts failed. As hypothesized, some of Dianne’s symptoms decreased  fairly  quickly  after discontinuation  of drinking  (e.g., sleeping  and  eating  difficulties,  uncontrollable  worrying,  panic  attacks). Other  symptoms  though  remained  stable  even  after Dianne  had  stopped drinking. A few weeks into treatment, Dianne’s depressive symptoms were acknowledged as being part of a major depressive episode. Because Dianne started using Clomipramine we do not know  if  the depression manual we incorporated  would  have  been  successful  on  its  own  in  reducing  her symptoms. Nevertheless, we  are  inclined  to  believe  that  this  intervention had some effect in decreasing her depressive symptoms and may at least in the future have some effect in reducing the chance of relapse, but, of course, this  remains  to  be  seen.  Regarding  marital  satisfaction,  Mick’s  feelings toward  Dianne  improved  considerably.  The  reduction  in  marital dissatisfaction of her husband demonstrates that his dissatisfaction was to a large extent determined by the drinking problem of his wife. Dianne being more  positive  at  intake  did  not  really  improve  on marital  satisfaction  at posttest and follow‐up. One should consider the changes that had occurred during treatment: Mick had retired, had sold his apartment, and had moved in with Dianne. At follow‐up, Dianne seemed somewhat disappointed about how  little  these  changes  had  influenced  their  relationship.  She  still  felt detached  from Mick;  moving  in  with  each  other  had  not  brought  them closer. Given his schizoid personality features, it may not come as a surprise that Mick did not find this a problem.  RECOMMENDATIONS TO CLINICIANS With regard to the assessment of alcohol‐related problems clinicians should assess  the quantity,  frequency, and pattern of alcohol  consumption, which need  to be  confirmed by a  family member. Furthermore, a  comprehensive assessment should provide  the  therapist with a clear understanding of  the factors that contributed to the development and maintenance of the alcohol and related problems. Therefore, in a case such as Dianne with a history of unsuccessful  treatment  in  the past,  a  thorough  assessment  of  other Axis  I and Axis II disorders, as well as of relationship functioning, is a prerequisite for  treatment planning. Furthermore, given  the high prevalence of marital violence in alcoholic couples, a thorough assessment of incidences of marital 

43

violence  is mandatory.  In  alcohol  abuse,  treatment  compliance  is  often  a complicating  factor.  Therefore,  a  clear  understanding  of  the  treatment rationale  for  each  aspect  of  the  treatment  and  encouraging  an  active  self‐management approach are essential. In addition, patients should not expect immediate  treatment effects and should hold realistic goals of what can be achieved.  In addition,  in  the present  case we  introduced  the  sobriety  trust contract,  to  prevent  the  couple  arguing  about  her  drinking  behavior throughout  the  day,  which  arguments,  in  our  experience,  are  often antecedents  for  drinking  episodes.  Furthermore,  even  in  cases  such  as Dianne with concurrent depression, anxiety, and personality disorders, it is important  to  target  the substance abuse  first  in  treatment.  In establishing a diagnosis  of  comorbid  conditions,  it  is  important  to  realize  that  the occurrence of especially anxiety and depressive symptoms may be colored by  the  alcohol  dependent  state  of  the  patient.  In  the  present  case,  we postponed  the  diagnoses  of  generalized  anxiety  disorder  and  depressive disorder  for  that  very  reason.  Eventually,  although  not  dealt  with  in treatment, worrying was no longer a problem, suggesting that the worrying can be considered as a consequence of the alcohol dependence rather than as a separate disorder. On the other hand, the depressive symptoms turned out to  be  a  part  of  a  genuine  depressive  disorder,  deserving  treatment  on  its own. Although the co‐occurrence of a personality disorder might complicate the  treatment  of  substance  abuse,  there  is  usually  no  reason  to  target  the personality  disorder  as  a  treatment  goal.  First,  there  are  hardly  any evidence‐based treatment programs for treating personality disorders, apart from  the  avoidant  and  the  borderline  personality  disorder  (Emmelkamp, 2004).  Only  when  the  alcohol  abuse  is  part  of  a  borderline  personality disorder, may targeting the personality disorder be justified as the treatment of first choice. It is important to notice that in the field of alcohol treatment, lapsing is the rule rather than the exception. Even so, entering the final stage of  treatment,  we  often  find  patients  (and  their  partners)  reluctant  in discussing  the  matter  of  possible  future  (re)lapses,  as  if  by  doing  so  it becomes a self‐fulfilling prophecy. It is however essential to have the patient (and  the partner) plan  for  future emergencies. The emphasis  should be on preparing patients for future lapses, so as to prevent relapse.  

44

REFERENCES American Psychiatric Association.  (1994). Diagnostic and statistical manual of 

mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Annis,  H.M.,  &  Graham,  J.M.  (1988).  Situational  Confidence  Questionnaire 

(SCQ‐39)  user’s  guide.  Toronto:  Alcoholism  and  Drug  Addiction Research Foundation. 

Arrindell,  W.A.,  Emmelkamp,  P.M.G.,  &  Bast,  S.  (1983).  The  Maudsley Marital Questionnaire  (MMQ): A  further  step  towards  its validation. Journal of Personality and Individual Differences, 4, 457‐464. 

Baucom, D.H., Shoham, V., Mueser, K.T., Daiuto, A.D., & Stickle, T.R. (1998). Empirically  supported  couple  and  family  interventions  for  marital distress  and  adult mental  health  problems.  Journal  of Consulting  and Clinical Psychology, 66, 53‐88. 

Beach, S.R., Fincham, F.D., & Katz, J. (1998). Marital therapy in the treatment of  depression:  Toward  a  third  generation  of  therapy  and  research. Clinical Psychology Review, 18, 635‐661. 

Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock,  J.E., & Erbaugh,  J.K.  (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561‐571. 

Bowen,  R.C.,  D’Arcy,  C.,  Keegan,  D.,  &  van  Stenhilsel,  A.  (2000).  A controlled trial of cognitive behavioral treatment of panic in alcoholic inpatients with comorbid panic disorder. Addictive Behaviors, 25, 593‐597. 

Brown, R.A., Evans, D.M., Miller, I.W., Burgess, E.S., & Mueller, T.I. (1997). Cognitive‐behavioral treatment for depression in alcoholism. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 715‐726. 

Brown, S.A., Inaba, R.K., Gillin, J.C., Schuckit, M.A., Stewart, M.A., & Irwin, M.R.  (1995).  Alcoholism  and  affective  disorders:  Clinical  course  of depressive disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 45‐52. 

Carroll, K.M. (1999). Behavioral and cognitive behavioral treatments. In B.S. McCrady &  E.E.  Epstein  (Eds.), Addiction: A  comprehensive  guidebook (pp. 250‐267). New York: Oxford University Press. 

Chambless,  D.L.,  &  Hollon,  S.D.  (1998).  Defining  empirical  supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7‐18. 

Cole, J.D., & Kazarian, S.S. (1988). The Level of Expressed Emotion scale: A new measure of expressed emotion.  Journal  of Clinical Psychology, 44, 392‐397. 

de Koning, E., & Vedel, E. (1999). Behavioral couple therapy in the treatment of alcohol use disorders. Unpublished manuscript. 

45

Duijsens,  I.J.,  Eurelings‐Bontekoe,  E.H.M., &  Diekstra,  R.F.W.  (1997).  The VKP,  a  self‐report  instrument  for DSM‐III‐R  and  ICD‐10 personality disorders: Construction  and  psychometric  properties. Personality  and Individual Differences, 20, 171‐182. 

Emanuels‐Zuurveen,  L.,  &  Emmelkamp,  P.M.G.  (1997).  Spouse‐aided therapy with depressed patients. Behavior Modification, 21, 62‐77. 

Emmelkamp, P.M.G.  (2004). Behavior  therapy with  adults.  In M. Lambert (Ed.), Bergin & Garfield’s handbook  of psychotherapy  and  behavior  change (pp. 393‐446). New York: John Wiley. 

Emmelkamp, P.M.G., Krol, B.,  Sanderman, R., & Ruephan, M.  (1987). The assessment of relationship beliefs  in a marital context. Personality and Individual Differences, 8, 775‐780. 

Emmelkamp,  P.M.G.,  &  Vedel,  E.  (2002).  Spouse‐aided  therapy.  In  M. Hersen & W. Sledge  (Eds.), The  encyclopedia  of psychotherapy  (pp 693‐698). New York: Academic Press. 

Epstein,  E.E.,  &  McCrady,  B.S.  (1998).  Behavioral  couples  treatment  of alcohol and drug use disorders: Current status and innovation. Clinical Psychology Review, 18, 689‐711. 

First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams,  J.B.W.  (1996). Structured Clinical Interview for DSM‐IV Axis I Disorders—Patient edition (SCID‐I/P, Version 2.0). New York: Biometrics Research Department. 

Jacob, T., & Leonard, K.E. (1988). Alcoholic‐spouse interaction as a function of  alcohol  subtypes  and  alcohol  consumption  interaction.  Journal  of Abnormal Psychology, 97, 231‐237. 

Jacob, T., & Leonard, K.E. (1992). Sequential analysis of marital interactions involving  alcoholic,  depressed  and  nondistressed  men.  Journal  of Abnormal Psychology, 101, 647‐656. 

Kadden, R., Carroll, K., Donovan, D., Cooney, N., Monti, P., Abrams, D., et al. (Eds.). (1992). Cognitive behavioral coping skills therapy manual (Project MATCH Monograph Series No. 3). Rockville, MD: National  Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. 

Kushner, M.G., Abrams, K., & Brochardt, C. (2000). The relationship between anxiety  disorders  and  alcohol  use  disorders:  A  review  of  major perspectives and findings. Clinical Psychology Review, 20, 149‐171. 

Leadley, K., Clark, C.L., & Caetano, R.  (2000). Couples’ drinking patterns, intimate partner  violence,  and  alcohol‐related partnership problems. Journal of Substance Abuse, 11, 253‐263. 

46

Leonard,  K.E.,  &  Senchak, M.  (1993).  Alcohol  and  premarital  aggression among newlywed couples. Journal of Studies on Alcohol, 54 (Suppl.), 96‐108. 

Loranger, A.W. (1999). International Personality Disorder Examination Manual: DSM‐IV module. Washington, DC: American Psychiatric Press. 

McCrady,  B.S., &  Epstein,  E.E.  (1995).Marital  therapy  in  the  treatment  of alcoholism. In A. S. Gurman & N. Jacobson (Eds.), Clinical handbook of marital therapy (2nd ed., pp. 369‐393). New York: Guilford. 

Monti, P.M., Abrams, D.B., Kadden, R.M.,& Cooney, N. L.  (1989). Treating alcohol dependents: A coping skills training guide. New York: Guilford. 

Noel, N.E., & McCrady,  B.S.  (1993). Alcohol‐focused  spouse  involvement with behavioral marital therapy. In T. J. O’Farrell (Ed.), Treating alcohol problem:  marital  and  family  interventions  (pp.  210‐235).  New  York: Guilford. 

O’Farrell,T.  J.  (1993). A behavioral marital  therapy couples group program for alcoholics and their spouses. In T.J. O’Farrell (Ed.), Treating alcohol problems:  marital  and  family  interventions  (pp.  170‐209).  New  York: Guilford. 

O’Farrell, T.J., Choquette, K.A., & Birchler, G.R.  (1991).  Sexual  satisfaction and  dissatisfaction  in  the  marital  relationships  of  male  alcoholics seeking marital therapy. Journal of Studies on Alcohol, 52, 441‐447. 

O’Farrell, T.J., Choquette, K.A., Cutter, H.S., & Birchler, G.R. (1997). Sexual satisfaction  and  dysfunction  in  marriages  of  male  alcoholics: Comparison with nonalcoholic maritally  conflicted  and nonalcoholic couples. Journal of Studies on Alcohol, 58, 91‐99. 

O’Farrell,  T.J., Cutter, H.S.G., Choquette, K.A.,  Floyd,  F.J., &  Bayog,  R.D. (1992).  Behavioral marital  therapy  for male  alcoholics: Marital  and drinking  adjustment  during  the  two  years  after  treatment.  Behavior Therapy, 23, 529‐549. 

O’Farrell,  T.J.,  Cutter, H.S.G.,  &  Floyd,  F.J.  (1985).  Evaluating  behavioral marital therapy for male alcoholics: Effects on marital adjustment and communication from before to after therapy. Behavior Therapy, 16, 147‐167. 

O’Farrell, T.J., &  Fals‐Stewart, W.  (1999). Treatment models  and methods: Family models.  In B.S. McCrady & E E. Epstein  (Eds.), Addiction: A comprehensive  guidebook  (pp.  287‐305). New  York: Oxford University Press. 

47

Roth, A., & Fonagy, P. (1996). Alcohol dependence and abuse. In A. Roth & P.  Fornagy, What  works  for  whom?  A  critical  review  of  psychotherapy research (pp. 216‐233). New York: Guilford. 

Schuckit, M.A., & Hesselbrock,V.  (1994). Alcohol dependence  and  anxiety disorders: What is the relationship? American Journal of Psychiatry, 151, 1723‐1734. 

Schuckit, M.A., Tipp,  J. A., Bergman, M., Reich, W., Hesselbrock, V.M.  ,& Smith,  T.  L.  (1997). Comparison  of  induced  and  independent major depressive  disorder  in  2,945  alcoholics.  American  Journal  of Psychiatry,154, 948‐957. 

Sobell, L.C., & Sobell, M.B.  (1996). Timeline  followback: A  calendar method  for assessing alcohol and drug use (user’s guide). Toronto: Addiction Research Foundation. 

Sobell, M.B., Sobell, L.C., & Leo, G.I.  (2000).Does  enhanced  social  support improve  outcomes  for  problem  drinkers  in  guided  self‐change treatment?  Journal  of Behavior Therapy  and Experimental Psychiatry, 31, 41‐54. 

Straus, M.A. (1979).Measuring intrafamily conflict and violence: The conflict tactic (CT) scales. Journal of Marriage and Family, 41, 75‐86. 

Swendsen,  J.D., & Merikangas, K.R.  (2000). The  comorbidity of depression and substance use disorders. Clinical Psychology Review, 20, 173‐189. 

Verheul, R. (2001). Co‐morbidity of personality disorders in individuals with substance use disorders. European Psychiatry, 16, 274‐282. 

Verheul, R., Kranzler, H.R., Poling, J., Tennen, H., Ball, S., & Rounsaville, B. J.  (2000).Axis  I  and Axis  II  disorders  in  alcoholic  and  drug  addicts: Factor or artifact? Journal of Studies on Alcohol, 60, 101‐110. 

Verheul,  R.,  van  den  Brink,  W.,  Hartgers,  C.,  &  Koeter,  M.W.  J. (1999).Antisocial alcoholic patients show as much improvement at 14‐month follow‐up as non‐antisocial alcoholic patients. American Journal on Addiction, 8, 24‐33. 

Weiss,  R.L.,&  Cerreto,  M.C.  (1980).  The  Marital  Status  Inventory: Development of a measure of dissolution potential. American Journal of Family Therapy, 8, 80‐85. 

    

48

   

 

49

  CHAPTER 3   

Individual cognitive‐behavioral therapy and behavioral couple therapy in alcohol use disorder: A comparative evaluation in community‐based addiction treatment centers                

50

ABSTRACT Alcohol  abuse  serves  as  a  chronic  stressor  between  partners  and  has  a deleterious  effect on  relationship  functioning. Behavioral Couples Therapy (BCT) for alcohol dependence, studied as an adjunct to individual outpatient counseling, has shown to be effective in decreasing alcohol consumption and enhancing  marital  functioning  but  no  study  has  directly  tested  the comparative  effectiveness  of  stand‐alone  BCT  versus  an  individually focused  cognitive  behavioral  treatment  (CBT)  in  a  clinical  community sample.  The  present  study  is  a  randomized  clinical  trial  evaluating  the effectiveness of stand‐alone BCT (N=30) compared to individual CBT (N=34) in the treatment of alcohol use disorders in community treatment centers in Dutch male and female alcoholics and their partners. Results show both BCT and CBT  to  be  effective  in  changing  drinking  behavior  at  post‐treatment. BCT was not found to be superior to CBT. Marital satisfaction of the spouse increased  significantly  in  the BCT  condition but not  in  the CBT  condition, differences  being  significant  at  the  posttest.  Patients’  self‐efficacy  to withstand alcohol related high‐risk situations increased significantly in both treatment  conditions,  but more  so  in CBT  than  in  BCT  at  post‐treatment. Treatment involvement of the spouse did not increase retention. Conclusions of  this study are  that regular practitioners  in community  treatment centers can  effectively  deliver  both  treatments.  Stand‐alone  BCT  is  as  effective  as CBT in terms of reduced drinking and to some extent more effective in terms of  enhancing  relationship  satisfaction.  However,  BCT  is  a  more  costly intervention,  given  that  treatment  sessions  lasted  almost  twice  as  long  as individual CBT sessions.     Vedel, E., Emmelkamp, P.M.G., Schippers, G.M.  (2007).  Individual cognitive‐behavioral  therapy  and  behavioral  couple  therapy  in  alcohol  use  disorder:  A comparative  evaluation  in  community‐based  addiction  treatment  centers. Manuscript submitted for publication.   

51

INTRODUCTION Cognitive behavior therapy (CBT) has shown to be effective in the treatment of  alcohol  use  disorders  and  cognitive  behavioral  interventions  such  as coping‐skills  training  and  contingency management  are  among  the most thoroughly tested psychological interventions in the field of substance abuse treatment (Carroll & Onken, 2005; DeRubeis & Crits‐Christoph, 1998; Miller & Wilbourne, 2002). CBT has manifested  itself as an empirically supported therapy  in  the  treatment  of  alcohol  use  disorders,  producing  significant reduction in alcohol consumption and alcohol related problems (Chambless & Hollon, 1998; Emmelkamp & Vedel, 2006; Miller & Wilbourne, 2002; Roth, Fonagy,  &  Parry,  2005).    However,  although  successful  in  a  substantial number of patients, a relative large proportion of alcohol dependent patients who  undergo  CBT  drop  out  of  treatment  or  relapse  during  the  first  few months after treatment  (Ilgen & Moos, 2005).  In order  to  increase retention and  to enhance  treatment effectiveness  several  treatment adaptations have been proposed  in  the  literature  (Gulliver, Longabaugh, Davidson, & Swift, 2005; Mattson & Litten, 2005),  in  the case of cohabiting or married alcohol dependent  patients  one  of  the most  promising  being  behavioral  couples therapy (BCT) (Baucom et al., 1998; Epstein & McCrady, 1998; Fals‐Stewart, OʹFarrell, Birchler, Cordova, & Kelley, 2005).   

The negative  impact of alcohol dependence on marital  functioning has  been well  documented. Heavy  alcohol  use  correlates  negatively with marital satisfaction and has a negative effect on marital stability. In couples seeking marital  therapy,  alcohol  abuse  or  dependence  is  often  prevalent (Halford & Osgarby, 1993) and many alcoholic couples (in which one of both partners  abuses  alcohol)  report  low marital  satisfaction  (Leonard &  Jacob, 1997;  OʹFarrell  &  Birchler,  1987)  and  elevated  prevalence  of  sexual dysfunction and dissatisfaction  (OʹFarrell  et al., 1997; OʹFarrell, Kleinke, & Cutter,  1998).  Further,  heavy  alcohol  consumption  is  associated  with elevated  rates of marital verbal aggression  (Leonard & Quigley, 1999) and predictive  of  marital  violence  (Quigley  &  Leonard,  2000).  Marital relationship  of  treatment  seeking  alcoholic  patients  and  their  spouse  are often characterized by high levels of conflict and the frequency of domestic violence  has  been  found  to  be  between  four  to  six  times more  prevalent compared  to  demographically matched  nonalcoholic  controls  (OʹFarrell & Murphy,  1995).  In  addition,  it  has  been  found  that  stressful  marital functioning negatively  reinforces  alcohol use  (Rotunda, West, & OʹFarrell, 2004)  and may  facilitate  relapse  (Fals‐Stewart, OʹFarrell,  & Hooley,  2001; Maisto, OʹFarrell, McKay, Connors, & Pelcovits, 1988; McCrady, Epstein, & 

52

Kahler, 2004). Alcoholic patients who perceive their spouse as highly critical, hostile or emotionally over‐involved have shown be more  likely  to  relapse even after  correcting  for alcohol problem  severity  (OʹFarrell, Hooley et al., 1998).  Finally, treatment retention was found to be higher when the spouse was  actively  involved  in  treatment  compared  to  minimal  spouse involvement (McCrady et al., 1986) and having a supportive spouse during the  course  of  alcohol  treatment  was  associated  with  better  treatment outcome (Havassy et al., 1991).  

The  theoretical model of BCT posits  that  the  relationship between alcohol  use  disorders  and  relationship  distress  is  reciprocal;  drinking behavior  influences  the  quality  and  nature  of  the  relationship  and  the relationship similarly impacts upon the alcohol use. Alcohol abuse serves as a chronic stressor and has a deleterious effect on relationship functioning; at the  same  time  continued  alcohol  use  is  negatively  reinforced  because  it ‘helps’  to  shields  the  patient  from  the  negative  effects  of  stressful  family functioning. The primary aims of behavioral couple  therapy  is  to  teach  the partner  more  effective  ways  do  deal  with  alcohol‐related  situations,  to encourage  the partner  to  reinforce sobriety and  to decrease overall marital distress  in  both  partners.  BCT  for  alcohol  use  disorder  combines    (1) standard cognitive behavioral interventions for changing drinking behavior with   (2) intervention that address disorder‐specific relationship issues (e.g. enabling behaviors of the spouse), and  (3) more general behavioral marital therapy strategies directed at decreasing relationship distress. 

BCT  for  alcohol  dependence,  studied  as  an  adjunct  to  individual outpatient  counseling,  has  shown  to  be  effective  in  decreasing  alcohol consumption  and  enhancing marital  functioning  (Fals‐Stewart  et  al.,  2006; Fals‐Stewart, Klostermann, Yates, OʹFarrell, & Birchler, 2005; Kelley & Fals‐Stewart, 2002; OʹFarrell & Cutter, 1984; OʹFarrell et al., 1992; OʹFarrell et al., 1985).  Few  studies  have  investigated  BCT  as  a  stand‐alone  treatment (McCrady et al., 1986; McCrady et al., 1991; Walitzer & Dermen, 2004) and only one of  these  studies has directly  tested  the compared effectiveness of stand‐alone  BCT  versus  an  individually  focused  cognitive  behavioral treatment (McCrady et al., 1986). 

In  1999 Dutch  substance  abuse  treatment  facilities  started  a major national‐wide  reorganization  referred  to  as    “Resultaten  Scoren”  (‘To  Score Results’; GGZ Nederland, 1998). One of the primary goals of this reform was to  implement  standardized  evidence‐based psychosocial  behavior‐oriented treatment modalities  in  combination with a  stepped‐care patient‐treatment allocation system (Schippers et al., 2002). It was decided to compare one of 

53

these then newly developed treatment module, Lifestyle skills training 2 with a comparable brief stand‐alone BCT module. Until now, behavioral couple therapy  has  mainly  been  delivered  in  treatment  centers  participating  in scientific  research  and  almost  no  community‐based  substance  abuse treatment  centers  have  incorporated  BCT  into  their  regular  treatment program  (Fals‐Stewart & Birchler, 2001), so  there  is a clear need of a study evaluating the effects of BCT in routine clinical care.  

The present  randomized clinical  trial evaluates  the effectiveness of brief  stand‐alone  BCT  compared  to  individual  CBT  (currently  considered care‐as‐usual  in  the  Netherlands)  in  the  treatment  of  male  and  female alcoholics  and  their  partner.  Rather  than  conducting  this  study  in  an academic  setting,  the  study  was  conducted  at  two  community‐based addiction  treatment  centers.  Treatments  were  delivered  by  addiction counselors, who were not highly experienced behavioral (marital) therapists, and  exclusion  criteria  for  participating  in  the  study  were  reduced  to  a minimum. It was hypothesized that (1) both treatments would be effective in reducing drinking, favoring couples therapy over individual therapy at post‐treatment, (2) couples therapy would be more effective in enhancing marital satisfaction  compared  to  individual  therapy,  and  (3)  treatment  retention would  be  higher  in  the  couples  condition  compared  to  the  individual condition.  METHOD PARTICIPANTS  Participants  (N=64)  for  this  study  were  55  male  and  9  female  alcohol dependent patients (mean age 45.5 years (SD11.34)) seeking treatment at one of  two  community‐based  addiction  treatment  centers.  To  be  eligible  to participate patients had to meet the following inclusion criteria: (1) diagnosis of alcohol abuse (N=2) or alcohol dependence (N=62) according to DSM‐IV, (2) married or cohabiting for at least one year, (3) partner willing and able to participate in treatment. Participants were excluded from participation in the case of: (1) drug dependence, (2) signs of severe mental disorders (psychotic disorder) or organic brain syndrome/neurological problems, and (3) current alcohol abuse/dependence of the spouse. In total 84 couples were referred to the study of which 20 were excluded or decided not to participate. Reasons for  exclusion  or  non‐participation  were:  difficulty  mastering  the  Dutch language  and  thus  unable  to  fill  out  the  questionnaires  (N=4),  refusing meeting  research  requirements  (N=4),  spouse  refusing  to  participate  in treatment  (N=2), patient  refusing any  treatment  (N=2), couple breaking up between  referral  and  research  assessment  (N=1),  severe  marital  violence 

54

(N=2),  severe mental problems  spouse  (N=1),  current alcohol abuse by  the spouse  (N=4).  Of  the  64  patients  who  started  treatment;  30  entered  the behavioral couple condition and 34 entered the individual condition. Seven patients  underwent  detoxification  before  starting  treatment  (four  in  the individual condition and three in the couple condition). During the first few weeks  of  treatment,  three  patients were  referred  to  a more  intensive  day hospital/clinical program because of a deteriorating physical and/or mental condition. Eight patients dropped‐out of treatment prematurely and refused participating in further research requirements. In total 53 patients completed treatment  of  whom  ten  initially  did  not  meet  post‐treatment  research requirements. Eventually of five of these patients basic drinking scores and couple’s marital  functioning  scores  could  be  obtained  through  telephone interviewing.  At  follow‐up,  five  couples  refused  meeting  research requirements,  and  from  six  couples  only  drinking‐scores  and  relationship satisfaction  measurements  could  be  obtained  through  telephone interviewing.   MEASURES Drinking  behavior.  The  Structured  Clinical  Interview  for  DSM‐IV  Axis  I Disorders  (SCID‐I)  (First,  Spitzer, Gibbon, & Williams,  1996) was  used  to confirm diagnosis of alcohol abuse or dependence. The alcohol section of the European version of de Addiction Severity Index (Europ‐ASI), a structured clinical interview, was used as an indication of alcoholism problem severity (range: 0‐9) (Kokkevi & Hartgers, 1995). To assess alcohol consumption the AUDIT alcohol consumption questions that cover frequency and quantity of drinking was used  (Emmen, Schippers, Wollersheim, & Bleijenberg,  2005). Quantity and frequency measures were multiplied to estimate average units of  alcohol  consumed  per week  (U/week).  At  pre‐treatment  the  questions were asked for average working and weekend days during the past year as well as for during the previous month. At post‐treatment the questions were asked for average working days and weekend days during treatment as well as during the previous month. At 6‐month follow‐up questions were asked for average working days and weekend days during  the past 6 months as well  as  during  the  previous  month.  The  original  third  AUDIT  alcohol consumption  item,  “How  often  did  you  have  6  or  more  drinks  on  one occasion during  the past…”, was used  as  indication of binge drinking  (in treatment‐terms  referred  to  as  a  severe  lapse).  In  addition,  the  Situational Confidence  Questionnaire  (SCQ),  a  39‐item  questionnaire  was  used  to measure  the  confidence  of  the patient  to  refrain  from drinking  in  specific potentially high‐risk situations (Annis & Graham, 1988). 

55

 Marital  functioning.  The  severity  of  marital  problems  was  assessed  by couples scores on  (1)  the marital satisfaction scale of  the Maudsley Marital Questionnaire  (MMQ;  Arrindell,  Emmelkamp,  &  Bast,  1983),  a  20‐item questionnaire  with  a  eight‐point  scale  measuring  Marital,  Sexual  and General  Life  Adjustment,  and  (2)  the  Dutch  version  of  the  Level  of Expressed Emotion questionnaire  (LEE; Cole & Kazarian, 1988), measuring Lack  of  Emotional  Support,  Intrusiveness,  Irritability  and  Criticism.  The Dutch  version  of  the  LEE  developed  by Gerlsma,  van  der  Lubbe, &  van Nieuwenhuizen  (1992),  consists  of  38  items with  a  four‐point  Likert  scale ranging from ‘not true’ to ‘true’.     DESIGN Procedure. Couples were  recruited during  the  intake‐phase  at  two  regional community based addiction treatment centers (the Jellinek Stichting and the Brijder  Verslavingszorg)  at  three  different  locations  in  the  Northern  and Western  part  of  the  Netherlands  (Amsterdam,  Hilversum  and  Alkmaar respectively).  These  centers  use  fairly  the  same  standardized  patient‐treatment  allocation  procedures  at  intake,  as well  as  the  same  treatments programs  (and  treatment  manuals)  at  their  outpatient  treatment  units. Alcoholic patients who were married or cohabiting and who  ‐according  to patient‐treatment  allocation  guidelines  ‐ were  going  to  be  referred  to  the outpatient  treatment  unit  to  receive  ten  sessions  of  individual  CBT were asked  to  participate.  By  participating,  patients  had  a  50  %  change  of receiving BCT instead of individual CBT treatment (‘treatment‐as‐usual’). If interested in participating in the study, both partners were invited for one or two conjoint sessions consisting of (1) giving information about the project, (2)  signing  of  informed  consent,  (3)  assessment  (clinical  interviews  and filling  out  questionnaires)  and  (4)  randomization, which was  done  in  the presence  of  the  couple.  After  treatment  both  partners  were  invited  for conjoint post‐treatment  assessment  (one  session)  and  a  6‐month  follow‐up (one session). The first author and a research assistant hosted these sessions. Couples were in no way compensated for participating in the study and, as in  the case of  treatment‐as‐usual  in  the Netherlands,  treatment was  free of charge.  

 Treatment  Conditions.  Both  treatments  were  derived  from  cognitive behavioral  model  on  alcohol  use  disorders,  defining  alcohol  abuse  as  a habitual, maladaptive method  for  attempting  to  cope with  the  stresses  of daily  living. This maladaptive way  of  coping  is  triggered  by  internal  and 

56

external  cues  and  reinforced  by  positive  rewards  and/or  avoidance  of punishment  (Monti,  Abrams,  Kadden,  &  Cooney,  1989).    CBT  therapy emphasizes  overcoming  skill  deficits  and  aims  to  increase  the  person’s ability  to  detect  and  cope  with  high‐risk  situations  that  commonly precipitate relapse, these  include external cues such as walking along a bar or  being  offered  a  drink,  as well  as  internal  cues  such  as  anger,  (social) anxiety, and depressed mood.  Both treatments consisted of ten sessions (45‐60 minutes per session in the individual condition; 90 minutes per session in the conjoint couples condition), conducted over a 5‐ to 6‐month period. Both treatments  were  semi‐directive  regarding  treatment  goal  setting;  patients were offered a free choice between abstinence or controlled drinking. In case of  controlled  drinking,  specific  guidelines  were  imposed:  Controlled drinking was defined as  (1)  a maximum of  12  standard units of  alcohol a week  (2) at  least 3 alcohol abstinent days a week,  (3) no more  then 3 units per  drinking  day,  and  (4)  no  drinking  in  personal  relevant  high‐risk situations.  If, within  two  to  three  sessions, patients were unable  to control their drinking, they were encouraged to refrain from alcohol for the period of  the  treatment.    A  care‐as‐usual  policy  was  adopted  regarding  the prescription of anti‐craving medication or disulfiram: If therapist and patient were of the opinion that medication was in order, the patient was referred to one of the clinic’s medical doctors 

The treatment protocol in the individual condition was based on the Cognitive Behavioral Coping  Skills Therapy manual  and  the Motivational Enhancement Therapy manual used in project MATCH (Kadden et al., 1992; Miller et al., 1995) and included making a balance sheet of the pro and con’s of  change,  self‐monitoring  of  drinking  and  drinking  urges,  functional analyses, stimulus control and consequence control procedures, and relapse prevention  planning. Marital  issues  were  not  explicitly  discussed  in  this protocol; when directly  related  to  craving or  lapses, however, patient  and therapist discussed  coping  strategies  to deal with marital distress without the partner present.  

The  interventions  used  in  the  behavioral  couple  therapy  protocol were based on those used in the Behavioral Marital Therapy group program in  the  Counseling  for Alcoholic’s Marriages  (CALM)  project  by OʹFarrell (1993).  However,  some  fundamental  changes  were  made.  First,  the  BCT protocol was not developed to be an adjunct to individual treatment, as was the  case  in  the CALM project, but  rather  to be delivered  in  a  stand‐alone treatment  format.  In order  to  enhance  effectiveness,  additional  ingredients often  used  in  individual  behavioral  alcohol  treatment  modules  were 

57

incorporated  in  the  treatment  protocol.  Further,  instead  of  combining individual couples sessions with group BCT sessions, this BCT protocol was abbreviated  into  10  sessions  and  consisted  only  of  individual  couple sessions.  These  adaptations  resulted  in  the  treatment  format  of  the  BCT protocol  to  bare  close  resemblance with  the  one  used  by McCrady  et  al. (1986; 1991). 

 Therapists. Experienced  addictions  counselors, working  at  the participating outpatient  treatment  units,  delivered  treatments.  The  counselors  received extensive  training  in  both  protocols  using  detailed  treatment manuals.  In order  to  insure  treatment  integrity,  therapists  audiotaped  their  treatment sessions and were regularly supervised by the first and second author.    Outcome variables. The major outcome measures were alcohol consumption and marital  functioning as assessed with  the MMQ and LEE. Alcohol was recorded as units/day (1 U=10 g of ethanol). Change in alcohol consumption was  operationalized  in U/week  from  baseline  to  post‐treatment  and  to  6‐month follow‐up. Severe lapse into alcohol use during treatment and during follow‐up  period  is  operationalized  as  drinking  6  or more  units  on  one occasion.  Non‐response  to  treatment  and  relapse  at  follow‐up  was operationalized as meeting DSM‐IV criteria  for alcohol dependence during the last month (SCID‐I) and/or drinking 6 units or more during most days of the week.   RESULTS  SUBJECT CHARACTERISTICS On the alcohol use scale of the Europ‐ASI, the problem severity ratings were within  the  range  that would be expected based on  the addiction  treatment centers’  patient‐treatment  allocation  guidelines  (average  between  4‐6)  The severity rating on  the  family/social support scale and  the psychiatric status scale were  elevated  (both  averaging  between  2‐3).  The  severity  rating  on medical  status,  employment  and  support  status,  legal  status,  and pathological gambling were relatively  low  (averaging between 0‐2), as was the  case  in  the  severity  rating  of  drug  use  (average  between  0‐1).  T‐tests revealed no significant differences between  treatment conditions on any of the Europ‐ASI severity ratings. 

With  respect  to  drinking  history,  twenty‐nine  patients  (45.3%) reported  to  have  been  drinking  problematic  for more  then  five  years,  24 patients (37.5%) reported problematic drinking between two and five years, 

58

and 11 (17.2%) patients reported problematic drinking between one and two years.      In  the  year  prior  to  treatment  57  participants  (89.1%)  had  been drinking  on  a daily  or  nearly daily  basis,  7 participants  (10.9%)  indicated having  been  drinking  up  to  three  times  a  week  for  the  past  year.    50 Participants  (78.1%)  indicated  having  been  drinking  7  or more  drinks  on average per drinking occasion. 42 Participants (65.1%) indicated having been drinking  44  units  or more  on  an  average week  during  the  past  year  (see Table 1).   

There  were  no  significant  differences  on  pre‐treatment  drinking scores, marital adjustment or co‐morbidity between couples that completed treatment  and  met  research  requirements,  versus  couples  that  did  not. Regarding setting treatment goal,  in the  individual condition 8 out of 27 of the  completers  (29.6%)  choose  controlled  drinking  versus  5  out  of  21 completers  (23.8%)  in  the  BCT  condition.  Nine  participants  (14.1%) underwent  some  form  of  medically  supervised  detoxification  prior  to entering  treatment  and  22  participants  (34.4%)  started  using  medication during  the course of  treatment, 6 started using disulfiram, 13 started using acamprosaat and 3 started using naltrexon. Ten patients in the BCT (33.3%) and  12  patients  in  the  CBT  condition  (35.3%)  received  anti‐craving medication or disulfiram. 

 DRINKING  Post‐treatment. A  time‐effect  in  the  amount  of  alcohol drinking was  tested with paired t ‐tests for each treatment condition. The between group effect at posttest and follow‐up was tested with ANCOVA’s using the pretest scores as  co‐variate.  Results  at  posttest  are  presented  in  Table  2.  In  the  CBT condition  (N=27),  the  average  U/week  in  the  month  prior  to  treatment compared  to  average  U/week  in  the  last  month  of  treatment  decreased significantly  (t=13.004,  df=26,  p<0.001,  one  tailed),  from  an  average  of  45 units  per  week  to  an  average  of  4  units  per  week.  These  significant reductions were also observed  in the BCT condition (N=21; t=12.262, df=20, p< 0.001, one tailed), patients reduced their drinking from an average of 41 units per week to and average of 1 unit per week. BCT was found to be no more  effective  in  decreasing  drinking  compared  to  CBT  (see  table  2). However,  all  three  non‐responders,  who  kept  on  drinking  large  amount during  treatment  (average of 32 units per week), were  from  the  individual condition.  During  last  month  of  treatment  28  patients  (58%)  reported abstinence,  seventeen  participants  (63%)  in  the  individual  treatment  and eleven in the couple treatment condition (52.4%). Chi‐square testing revealed no significant difference between treatment conditions. At post‐test, twenty 

59

 Table 1. Sample Characteristics 

  patients  (41.7%)  reported  having  had  no  severe  lapse  (6  or more  units  of alcohol per occasion) during the course of treatment, 15 (55.6%) in the CBT condition  and  5  (23.8%)  in  the  BCT  condition.  This  difference  between treatment  conditions  was  significant  (X=  4.898,  df=1,  p=.025,  two  tailed).  Eighteen  patients  (37.5%)  reported  having  had  relapses  less  then  once  a month, 6 (22.2%) in the CBT condition and 12 (57.1%) in the BCT condition. Eight patients (16.7%)  indicated having had regular relapses (a few times a month)  during  the  course  of  treatment,  6  patients  (22.2%)  in  the  CBT condition and 3 (14.3%) in the BCT condition. Three patients were classified as  non‐responders:  they were  still  drinking  large  amount  of  alcohol  on  a regular basis and met still criteria for alcohol dependence at post‐treatment. Two of these patients did not provide follow‐up data.  

  Overall (N=64)  CBT (N=34)     BCT (N=30) 

Sex male  55  (85.9%)  29  (85.3%)  26  (86.7%) 

Age  45.5  (SD 11.34)  45.6  (SD 10.56)  45.4  (SD 12.34) 

Diagnose alcohol dependence 

62  (96.9%)  32  (92.1%)  30  (100%) 

ASI index rating alcohol 

5.5  (SD  0.93)  5.6  (SD 1.02)  5.4  (SD 0.81) 

Problematic drinking for more then 5 years 

29  (45.3%)  17  (50.0%)  12  (40.0%) 

Problematic drinking between 2 and 5 years 

24  (37.5%)  11  (32.4%)  13  (43.3%) 

Daily or near daily drinking in year prior to treatment 

57  (89.1%)  32  (94.1%)  25  (83.3%) 

When drinking, drinking 7 units or more 

50  (78.1%)  27  (79.4%)  23  (76.7%) 

Underwent medically supervised detoxification 

9  (14.0%)  5  (14.7%)  4  (13.3%) 

Started medication during treatment 

22  (34.4%)  12  (35.3%)  10   (33.3%) 

60

 Table 2. Pre‐treatment to post‐treatment drinking scores. 

 Note: Units of alcohol consumed per week (U/week) in month prior to treatment (pre‐treatment) compared to last month of treatment.   Follow‐up. Tabel  3 presents  the  follow‐up  results.  Significant deteriorating drinking‐scores  in  U/week  scores  in  the  last  month  prior  to  follow‐up compared  to U/week during  last month of  treatment were observed  in  the CBT  condition  (t=‐1.863,  df=23,  p<0.05,  one‐tailed)  as well  as  in  the  BCT condition  (t=‐2.579, df=18, p<0.01, one‐tailed).  In  the CBT condition  (N=24), drinking  increased  from an average of three units per week post‐treatment to  an  average of  eight units per week  at  follow‐up.  In  the BCT  condition, drinking increased from an average of one unit per week post‐treatment to an  average  of  five  units  per week  at  follow‐up.  After  adjusting  for  pre‐treatment drinking scores, there was no significant effect between conditions   (F(1.40)=.0365,  p=.549). At  follow‐up,  18  patients  (41.9%)  reported  having had no severe lapse (6 units or more per drinking occasion) during the past 6 months,  25 patients  (58.1%)  reported  at  least  one  severe  lapse during  this period, of whom 8 (18.6%) reported having had several severe lapses during the  past  6  months.  Five  patients  (11.6%)  were  classified  as  having  fully relapsed  into  alcohol  abuse, drinking  large  amounts of  alcohol  (6 units or more) several times a week during the last month of follow‐up and meeting current  criteria  for  alcohol  dependence.  Chi‐square  analyses  revealed  no significant difference between treatment conditions on any of these drinking measures.  Table 3. Post‐treatment to follow‐up drinking score  

  Pre‐treatment 

Post‐treatment 

Paired t‐test  ANCOVA 

  M  SD  M  SD  t  df  p<  F  df  P  

CBT  44.54  10.05  4.09  11.82  13.004  26  .000** U/wk  BCT  40.93  14.77  0.99  2.78  12.262  20  .000** 

1.430  1.45  .238 

  Post‐treatment 

Follow‐up  Paired t‐test  ANCOVA 

  M  SD  M  SD  t  df  p =<  F  df  p CBT  2.91  11.45  7.68  16.59  1.863  23  .05* U/wk   BCT 

 1.10 

 2.91 

 5.43 

 8.85 

 2.579 

 18 

 .01* 

.0365  1.40  .549 

61

RELATIONSHIP ADJUSTMENT Post‐treatment. Results on marital measures are presented  in Table 4. There was a  significant difference observed between conditions  in partners  score on  the  MMQ‐marital  satisfaction  at  pre‐test  (t=2.407,  df=46,  p=.02,  two tailed).  Partners  in  the  BCT  condition  were  more  dissatisfied  with  their relationship  compared  to  partners  in  the  individual  treatment  condition. After adjusting for pre‐test scores, there was a significant condition effect on the MMQ  as  rated  by  the  partner  (F(1,45)=4.49,  p<.05),  BCT  being more effective compared to CBT in decreasing marital dissatisfaction. Patients did not change  in  their scores on  the MMQ. On  the LEE, neither  treatment did result  in significant changes  in  the patients. Partners  in  the BCT condition, however, reported a significant change in perceived irritability compared to partners in the individual condition (F(1.40)=6.88, p<.01).   Table 4. Pre‐treatment to post‐treatment relationship functioning 

 

Note: LEE‐I¹ = irritability scale of the LEE  Follow‐up. As shown in Table 5, patients did not show any significant change on MMQ‐marital  satisfaction  from  post‐test  to  follow‐up:  CBT  condition t=1.104, df=23, p=.281; BCT condition  t=.872, df=18, p=.395.   After adjusting for  pre‐treatment  scores,  there  were  no  differences  between  treatment conditions  (F(1.40) =  .034, p=.854). As  to marital satisfaction of  the partner, neither  in  the  CBT  condition  (t=1.112,  df=23,  p=.278),  nor  in  the  BCT condition (t=.357, df=18, p=.725) was there a significant change between post‐

  Pre‐treatment 

Post‐treatment 

Paired t‐test  ANCOVA 

  M  SD  M  SD  t  df  p  F  df  p CBT   

17.37  12.52  17.26  9.64  .064  26  .949 Patient MMQ 

 

BCT  

17.14  9.87  15.57  8.45  1.045  20  .308 

.673  1.45  .416 

CBT  22.33  12.92  23.74  11.66  .829  26  .415 Partner MMQ 

BCT  31.71  13.99  25.24  13.52  3.387  20  .003* 

4.49  1.45  <.05* 

CBT  15.89  3.86  17.24  3.27  1.617  24  .119 Partner  LEE‐I¹ 

BCT  16.38  4.71  14.72  3.68  1.839  17  .083 

6.88  1.40  <.01* 

62

test and follow‐up.   After adjusting for pre‐treatment scores, there were no differences observed at follow‐up between treatment conditions F(1.40)=.317, p=.577).  Further,  there  were  no  significant  time‐effects  between  post‐treatment and follow‐up on LEE for patients or partners. After adjusting for pre‐treatment  scores,  there  were  no  significant  differences  at  follow‐up between CBT and BCT on LEE as perceived by patients or partners. 

  

Table 5 Post‐treatment to follow‐up scores on relationship functioning  

 Self‐confidence.  The  reported  self‐confidence  of  patients  to  withstand potential  high  risk‐situations  increased  significantly  in  the  CBT  (t=3.242, df=24, p< .0025, one‐tailed) and in the BCT condition (t=2.042, df=18, p< .005).  After  adjusting  for  pre‐test  scores,  there  was  a  trend  that  patients’  self‐confidence  increased  more  in  the  CBT  condition  compared  to  the  BCT condition (F(1.40)=3.659, p=.06). The SCQ scores remained stable in‐between posttest  and  follow‐up  for  both  conditions.  The  trend  of  a  difference between treatment conditions at post‐treatment on SCQ scores disappeared at  follow‐up.  Post‐treatment  and  follow‐up  SCQ‐scores  did  not  correlate (near zero) with drinking at post‐treatment and follow‐up.  DISCUSSION This is the first RCT in which BCT as stand‐alone treatment is investigated in community  treatment  settings.  Ten  sessions  of  either  individual  cognitive behavioral treatment or stand‐alone couples therapy conducted in a routine practice  in  a  community  setting  by  regular  counselors  were  effective  in stopping  alcohol use or  reducing drinking  to non‐harmful  levels  for most patients. In contrast to expectations, BCT was not found to be more effective than individual CBT in reducing drinking. Further, involving the partner in 

  Post‐treatment 

Follow‐up  Paired t‐test  ANCOVA 

  M  SD  M  SD  t  df  p  F  df  p CBT   

16.13  8.99  15.00  9.22  1.104  23  .281 Patient MMQ   BCT 

 15.84  8.63  15.22  7.15  .072  18  .395 

.034  1.40  .854 

CBT  23.04  12.17  21.83  9.44  1.112  23  .278 Partner MMQ 

BCT  24.21  13.69  23.79  10.75  .357  18  .725 

.317  1.40  .577 

63

treatment had no additional effects on  treatment retention.  If one  takes  the treatment dropouts into account, results at post‐treatment remain relatively positive. Following a worse  case  scenario,  in which not only patients who did  not  benefit  sufficiently  from  treatment  (n=3),  but  also dropouts  (n=8), refusals (n=5) and referrals to more intensive treatment (n=3) are considered treatment failures, this still would mean that 70% of the patient who entered treatment,  improved  during  the  course  of  either  CBT  or  BCT.  For  those patients who provided follow‐up data, both CBT and BCT were effective in reducing  drinking,  although  there was  a  small  but  significant  increase  of drinking at follow‐up compared to post‐treatment in both conditions.   

At  post‐treatment,  BCT  was more  effective  in  decreasing marital dissatisfaction  in  partners  compared  to  CBT,  thus  supporting  our hypothesis.  At  follow‐up,  however,  the  superiority  of  BCT  over  CBT  in terms  of marital  satisfaction  disappeared.  Interestingly,  patients  reported substantially  less marital distress  compared  to  the partners.  In  fact, mean patients’  scores  of  marital  satisfaction  on  the  MMQ  (M=17.29)  at  pre‐treatment were within  the  normal  range, whereas  scores  of  their partners were  in  the clinical  range  (M=26.43).  In a  large Dutch study, means on  the MMQ‐marital satisfaction scale were 32,8 (SD=13,1) for martially distressed and  12,1  (SD=9,9)  for  non‐distressed  couples  (Emmelkamp,  Krol, Sanderman, & Ruphan,  1987).  In  a  comparison  of marital  relationships  of alcoholics,  distressed  and  non‐distressed  couples,  O’Farrell  and  Birchler (1987)  observed  to  some  extent,  a  similar  bias  in  the  alcoholic  patients’ perception  of  their  marital  relationship.  Although  within  the  range  of marital  distress,  alcoholic  patients  reported  substantially  less  distress compared to their partners. This difference  in perception was not observed in non‐alcoholic maritally distressed couples. A possible explanation of this difference in perception could be that alcohol is used to shield oneself from the full realization of the extent of the problems in the relationship.     

Contrary to the couples in our study, studies that have reported BCT to be effective in enhancing relationship function have enrolled couples that on average were maritally distressed, partners tending to be more maritally distressed compared to patients (McCrady et al., 1991; OʹFarrell, Choquette, & Cutter, 1998; OʹFarrell et al., 1992).  

The level of perceived expressed emotion of patients did not change during  treatment. This may be due  to  the  fact  that  the  levels of expressed emotion were not within clinical range and comparable with those observed in healthy controls (Gerlsma & Hale, 1997). BCT was superior compared to 

64

CBT in decreasing partners’ perceived irritability of the patient. However, at follow‐up this difference between treatment conditions disappeared.   

On one measure CBT was superior to BCT. At post‐test, self‐efficacy as  assessed with  the  SCQ  increased  significantly more  in CBT patients  as compared to BCT patients. However, difference in self‐efficacy disappeared at  follow‐up  and  self‐efficacy was  not  related  to  treatment  outcome.  The difference in impact of the treatments on self‐confidence to withstand high‐risk‐situations was  contrary  to  our  expectations.  Both  treatment  protocols strive  to  increase  patients’  coping  skills  to  handle  high‐risk  situation. Presumably,  the  slightly better  results on  self‐confidence  in  the  individual CBT condition may be attributed to the fact that in the CBT condition more time  is spent  in exploring all kinds of high‐risk‐situations, whereas  in BCT most  of  the  time  is  spent  on  exploring  relationship‐related  high‐risk situations. 

What  implications  do  these  results  have  for  clinical  practice  and implementation  of  BCT  in  community‐based  addiction  treatment  centers? BCT  is  an  effective  treatment  in  decreasing  problematic  alcohol  use  in married  or  cohabiting  patients  and  their  non‐alcoholic  partners. BCT was equally  effective  as  a  standard  CBT  protocol.  Although  BCT  effectively decreased  marital  dissatisfaction  in  the  partner,  it  was  not  effective  in decreasing  it to a non‐distressed  level. It may be that ten sessions of stand‐alone  BCT,  directed  at  decreasing  drinking,  increasing  drinking  coping skills,  and  targeting marital distress  is  a  too  ambitious  treatment  goal  for such  a  relatively  brief  treatment.  Further,  from  a  cost‐effectiveness perspective  it  should  be  acknowledged  that  BCT  was  a  more  costly intervention,  given  that  treatment  sessions  lasted  almost  twice  as  long  as individual CBT sessions (90 min. versus 45‐60 minutes).    Limitations of our  study were  the  relative  large dropout and non‐compliance  to meet  post‐treatment  and  follow‐up  research  requirements. However,  this patient  attrition  from  treatment  for alcohol use disorders  is common in clinical practice as well as in research studies (Epstein, McCrady, Miller, & Steinberg, 1994)  

 Further,  it  should be noted  that  the  effectiveness of BCT  as  stand alone  treatment  has  only  been  demonstrated  in  alcoholics. Although  BCT has show  to be effective  in  the  treatment of male drug dependent patients (Fals‐Stewart, Birchler, & OʹFarrell, 1996; Fals‐Stewart, OʹFarrell, & Birchler, 2001)  as  well  as  female  drug  dependent  patients  (Winters,  Fals‐Stewart, OʹFarrell, Birchler, & Kelley, 2002), BCT in these studies was investigated as an adjunct to regular addiction treatment and not as stand‐alone treatment. 

65

Further research is needed to investigate whether brief BCT is also effective in  a  stand‐alone  format  in drug‐dependent patients, before  this  should be implemented in regular community care. 

66

REFERENCES Annis,  H. M.,  &  Graham,  J. M.  (1988).  Situational  Confidence  Questionaire 

(SCQ‐39)  userʹs  guide.  Toronto:  Alcoholism  and  Drug  Addiction Research Foundation. 

Arrindell, W. A., Emmelkamp,  P. M. G., &  Bast,  S.  (1983).  The Maudsley Marital Questionnaire (MMQ): A further step towards its validation. Personality and Individual Differences, 4(5), 457‐464. 

Baucom, D. H., Mueser, K. T., Shoham, V., Daiuto, A. D., &  Stickle, T. R. (1998).  Empirically  supported  couple  and  family  interventions  for marital  distress  and  adult  mental  health  problems.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 53‐88. 

Carroll, K. M., & Onken, L. S.  (2005). Behavioral  therapies  for drug abuse. American Journal of Psychiatry, 162(8), 1452‐1460. 

Chambless, D.  L., & Hollon,  S. D.  (1998). Defining  empirically  supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 7‐18. 

Cole, J. D., & Kazarian, S. S. (1988). The Level of Expressed Emotion Scale ‐ a New Measure of Expressed Emotion.  Journal  of Clinical Psychology, 44(3), 392‐397. 

DeRubeis,  R.  J.,  &  Crits‐Christoph,  P.  (1998).  Empirically  supported individual  and  group  psychological  treatments  for  adult  mental disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 37‐52. 

Emmelkamp, P. M. G., Krol, B., Sanderman, R., & Ruphan, M.  (1987). The assessment of relationship beliefs in a marital context. Personality and Individual Differences, 8(6), 775‐780. 

Emmelkamp,  P.  M.  G.,  &  Vedel,  E.  (2006).  Evidence‐based  treatment  of substance abuse. New York: Routledge/Taylor & Francis Group. 

Emmen, M.  J., Schippers, G. M., Wollersheim, H., & Bleijenberg, G.  (2005). Adding psychologistʹs intervention to physiciansʹ advice to problem drinkers  in  the outpatient  clinic. Alcohol  and Alcoholism,  40(3),  219‐226. 

Epstein,  E.  E.,  & McCrady,  B.  S.  (1998).  Behavioral  couples  treatment  of alcohol  and  drug  use  disorders:  Current  status  and  innovations. Clinical Psychology Review, 18(6), 689‐711. 

Epstein, E. E., McCrady, B. S., Miller, K. J., & Steinberg, M. (1994). Attrition from  conjoint  alcoholism  treatment:  Do  dropouts  differ  from completers? Journal of Substance Abuse (Vol. 6, pp. 249‐265).  

67

Fals‐Stewart, W., & Birchler, G. R.  (2001). A national  survey of  the use of couples  therapy  in  substance  abuse  treatment.  Journal  of  Substance Abuse Treatment, 20(4), 277‐283. 

Fals‐Stewart, W., Birchler, G. R., & Kelley, M. L.  (2006). Learning  sobriety together: A  randomized clinical  trial examining behavioral couples therapy  with  alcoholic  female  patients.  Journal  of  Consulting  and Clinical Psychology, 74(3), 579‐591. 

Fals‐Stewart, W., Birchler, G. R., & OʹFarrell, T. J. (1996). Behavioral couples therapy for male substance‐abusing patients: Effects on relationship adjustment  and  drug‐using  behavior.  Journal  of  Consulting  and Clinical Psychology, 64(5), 959‐972. 

Fals‐Stewart, W., Klostermann, K., Yates, B. T., OʹFarrell, T. J., & Birchler, G. R.  (2005). Brief  relationship  therapy  for  alcoholism: A  randomized clinical  trial  examining  clinical  efficacy  and  cost‐effectiveness. Psychology of Addictive Behaviors, 19(4), 363‐371. 

Fals‐Stewart, W., OʹFarrell, T. J., & Birchler, G. R. (2001). Behavioral couples therapy for male methadone maintenance patients: Effects on drug‐using behavior and relationship adjustment. Behavior Therapy, 32(2), 391‐411. 

Fals‐Stewart, W., OʹFarrell, T. J., Birchler, G. R., Cordova, J., & Kelley, M. L. (2005). Behavioral  couples  therapy  for alcoholism  and drug abuse: Where weʹve been, where we are, and where weʹre going. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19(3), 229‐246. 

Fals‐Stewart, W.,  OʹFarrell,  T.  J.,  & Hooley,  J. M.  (2001).  Relapse  among married  or  cohabiting  substance‐abusing  patients:  The  role  of perceived criticism. Behavior Therapy, 32(4), 787‐801. 

First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1996). Structured Clinical Interview for DSM‐IVAxis I Disorders‐Patient edition (SCID‐I/P, Version 2.0). New York: Biometrics Research Department. 

Gerlsma, C., & Hale, W. W. (1997). Predictive power and construct validity of  the  Level  of  Expressed  Emotion  (LEE)  scale.  Depressed  out‐patients and couples from the general community. British Journal of Psychiatry, 170, 520. 

Gerlsma, C., van der Lubbe, P. M., & van Nieuwenhuizen, C. (1992). Factor analysis  of  the  level  of  expressed  emotion  scale,  a  questionnaire intended to measure ʹperceived expressed emotionʹ. British Journal of Psychiatry, 160, 385. 

Gulliver,  S.  B.,  Longabaugh,  R.,  Davidson,  D.,  &  Swift,  R.  (2005).  The development  of  a  broad  spectrum  treatment  for  patients  with 

68

alcohol  dependence  in  early  recovery.  Cognitive  and  Behavioral Practice, 12(1), 53‐63. 

Halford, W. K., & Osgarby, S. M. (1993). Alcohol abuse in clients presenting with marital problems. Journal of Family Psychology, 6(3), 245‐254. 

Havassy, B. E., Hall, S. M., & Wasserman, D. A.  (1991). Social support and relapse: Commonalities among alcoholics, opiate users, and cigarette smokers. Addictive Behaviors, 16(5), 235‐246. 

Ilgen, M., & Moos, R.  (2005). Deterioration  following  alcohol‐use disorder treatment in Project MATCH. Journal of Studies on Alcohol, 66(4), 517‐525. 

Kadden, R., Carroll, K. M., Donovan, D., Cooney, N., Monti, P., Abrams, D., et al.  (1992). Cognitive‐behavioral  coping  skills  therapy manual: A clinical  research  guide  for  therapists  treating  individuals  with alcohol  abuse  and dependence. NIAAA Project MATCH Monograph Series, 3. 

Kelley, M. L., & Fals‐Stewart, W.  (2002). Couples‐ versus  individual‐based therapy  for  alcohol  and  drug  abuse:  Effects  on  childrenʹs psychosocial  functioning.  Journal  of  Consulting  and  Clinical Psychology, 70(2), 417‐427. 

Kokkevi,  A.,  & Hartgers,  C.  (1995).  EuropASI:  european  adaptation  of  a multidimensional  assessment  instrument  for  drug  and  alcohol dependence. European Addiction Research, 1, 208‐210. 

Leonard, K. E., &  Jacob, T.  (1997).  Sequential  interactions  among  episodic and  steady  alcoholics  and  their  wives.  Psychology  of  Addictive Behaviors, 11(1), 18‐25. 

Leonard, K. E., & Quigley, B. M. (1999). Drinking and marital aggression in newlyweds: An event‐based analysis of drinking and the occurrence of  husband marital  aggression.  Journal  of  Studies  on Alcohol,  60(4), 537‐545. 

Maisto, S. A., OʹFarrell, T.  J., McKay,  J. R., Connors, G.  J., & Pelcovits, M. (1988).  Alcoholic  and  spouse  concordance  on  attributions  about relapse  to drinking.  Journal  of Substance Abuse Treatment,  5(3),  179‐181. 

Mattson, M. E., & Litten, R. Z. (2005). Combining treatments for alcoholism: Why and how? Journal of Studies on Alcohol, 66 (suppl. 15), 8‐16. 

McCrady, B. S., Epstein, E. E., & Kahler, C. W. (2004). Alcoholics anonymous and  relapse  prevention  as  maintenance  strategies  after  conjoint behavioral alcohol treatment for men: 18‐month outcomes, Journal of Consulting and Clinical Psychology , 72, 870‐878.  

69

McCrady,  B.  S.,  Noel,  N.  E.,  &  Abrams,  D.  B.  (1986).  Comparative effectiveness  of  three  types  of  spouse  involvement  in  outpatient behavioral alcoholism  treatment.  Journal of Studies on Alcohol, 47(6), 459‐467. 

McCrady,  B.  S.,  Stout,  R., Noel, N., Abrams, D., & Nelson, H.  F.  (1991). Effectiveness  of  three  types  of  spouse‐involved  behavioral alcoholism treatment. British Journal of Addiction, 86(11), 1415‐1424. 

McKay,  J. R., Longabaugh, R., Beattie, M. C., Maisto, S. A., & Noel, N. E. (1993).  Changes  in  Family  Functioning  During  Treatment  and Drinking  Outcomes  for  High  and  Low  Autonomy  Alcoholics. Addictive Behaviors, 18(3), 355‐363. 

Miller, W. R., & Wilbourne, P. L.  (2002). Mesa Grande: A methodological analysis  of  clinical  trials  of  treatments  for  alcohol  use  disorders. Addiction, 97(3), 265‐277. 

Miller, W.  R.,  Zweben, A., DiClemente,  C.  C., &  Rychtarik,  R. G.  (1995). Motivational  enhancement  therapy manual:  a  clinical  research  guide  for therapists  treating  individuals with  alcohol  abuse  and  dependence  (repr. ed.).  Washington,  MD:  U.S.  Department  of  Health  and  Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. 

Monti, P. M., Abrams, D. B., Kadden, R. M., & Cooney, N. L. (1989). Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide. London: Cassell. 

GGZ Nederland, (1998). Resultaten Scoren (To score results). Utrecht: Rapport GGZ Nederland. 

OʹFarrell, T. J. (1993). A behavioral marital therapy couples group program for  alcoholics  and  their  spouses.  In  T.  J.  OʹFarrell  (Ed.),  Treating alcohol  problems: marital  and  family  interventions  (pp.  170‐219). New York: Guilford Press. 

OʹFarrell,  T.  J., & Birchler, G. R.  (1987). Marital  relationships  of  alcoholic, conflicted,  and nonconflicted  couples.  Journal  of Marital  and Family Therapy, 13(3), 259‐285. 

OʹFarrell, T. J., Choquette, K. A., Cutter, H. S., & Birchler, G. R. (1997). Sexual satisfaction  and  dysfunction  in  marriages  of  male  alcoholics: comparison  with  nonalcoholic  maritally  conflicted  and nonconflicted couples. Journal of Studies on Alcohol, 58(1), 91‐99. 

OʹFarrell, T. J., Choquette, K. A., & Cutter, H. S. G.  (1998). Couples relapse prevention  sessions  after  behavioral  marital  therapy  for  male alcoholics: Outcomes during the three years after starting treatment. Journal of Studies on Alcohol, 59(4), 357‐370. 

70

OʹFarrell, T. J., & Cutter, H. S. G. (1984). Behavioral marital therapy couples groups for male alcoholics and their wives. Journal of Substance Abuse Treatment, 1(3), 191‐204. 

OʹFarrell, T. J., Cutter, H. S. G., Choquette, K. A., Floyd, F. J., & Bayog, R. D. (1992). Behavioral marital  therapy  for male alcoholics: Marital and drinking adjustment during  the  two years after  treatment. Behavior Therapy, 23(4), 529‐549. 

OʹFarrell, T. J., Cutter, H. S. G., & Floyd, F. J. (1985). Evaluating behavioral marital  therapy  for male  alcoholics:  Effects  on marital  adjustment and communication from before to after treatment. Behavior Therapy, 16(A2), 147‐167. 

OʹFarrell,  T.  J.,  Hooley,  J.,  Fals‐Stewart,  W.,  &  Cutter,  H.  S.  G.  (1998). Expressed  emotion  and  relapse  in  alcoholic  patients.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 66(5), 744‐752. 

OʹFarrell, T.  J., Kleinke, C. L., & Cutter, H. S.  (1998). Sexual adjustment of male  alcoholics:  changes  from  before  to  after  receiving  alcoholism counseling with  and without marital  therapy.  Addictive  Behaviors, 23(3), 419‐425. 

OʹFarrell, T.  J., & Murphy, C. M.  (1995). Marital violence before  and  after alcoholism  treatment.  Journal  of  Consulting  and  Clinical  Psychology, 63(2), 256‐262. 

Quigley,  B. M., &  Leonard, K.  E.  (2000). Alcohol  and  the  continuation  of early  marital  aggression.  Alcoholism:  Clinical  and  Experimental Research, 24(7), 1003‐1010. 

Roth, A., Fonagy, P., & Parry, G.  (2005). What works  for whom? a  critical review of psychotherapy research (2nd fully rev. and exp. ed.). New York: The Guilford Press. 

Rotunda,  R.  J., West,  L., & OʹFarrell,  T.  J.  (2004).  Enabling  behavior  in  a clinical  sample  of  alcohol‐dependent  clients  and  their  partners, Journal  of  Substance  Abuse  Treatment  (Vol.  26,  pp.  269‐276). Netherlands. 

Schippers, G. M., Schramade, M., & Walburg, J. A. (2002). Reforming Dutch substance abuse treatment services. Addictive behaviors, 27(6), 995. 

Walitzer, K. S., & Dermen, K. H. (2004). Alcohol‐focused spouse involvement and  behavioral  couples  therapy:  Evaluation  of  enhancements  to drinking  reduction  treatment  for male problem drinkers.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 72(6), 944‐955. 

Winters, J., Fals‐Stewart, W., OʹFarrell, T. J., Birchler, G. R., & Kelley, M. L. (2002).  Behavioral  couples  therapy  for  female  substance‐abusing 

71

patients:  Effects  on  substance  use  and  relationship  adjustment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(2), 344‐355. 

     

 

 

 

72

 

 

73

  CHAPTER 4 

Cognitive behavior therapy in the treatment of alcohol use disorder: Effects on intimate partner violence 

74

ABSTRACT There  is  a  high  correlation  between  alcohol  abuse  and  intimate  partner violence  (IPV).  In  regular  community  addiction  treatment  facilities  little attention is given to the assessment of IPV and subsequently its prevalence in treatment seeking alcoholic patients is unclear.  The aim of this study was to  assess  the occurrence  and  severity of  IPV  in  a Dutch  treatment‐seeking sample of male and  female alcohol abusing patients  (N=64) and  to  test  the effect  of  treatment  on  IPV.  The  present  study  draws  its  data  from  a randomized  clinical  trial  evaluating  the  efficacy  of  stand‐alone Behavioral Couples  Therapy  compared  to  individual  Cognitive  Behavioral  Therapy. Over 61 % of the patients reported having been violent toward their partner with an average of 4.7 violent behaviors during the year prior to treatment. Treatment directed at changing alcohol use was significantly associated with a  decrease  in  IPV  at  6‐month  follow‐up. No  significant  differences  in  the decrease of IPV could be observed between treatment conditions.   Vedel, E., Emmelkamp, P.M.G., Schippers, G.M. (2007). Cognitive behavior therapy in the treatment of alcohol use disorder: Effects on intimate partner violence. Manuscript submitted for publication.

75

INTRODUCTION Large U.S. and Canadian community sample surveys have shown  the year prevalence  of  male‐to‐female  intimate  partner  violence  (IPV)  to  range between  8 %  and  14 %, with  lifetime  prevalence  between  25%  and  30 % (Jones et al., 1999) A comparable prevalence has been observed in the Dutch community  (Römkens,  1997;  van  Dijk,  Flight,  Oppenhuis,  &  Duesmann, 1998).   The health consequences of  IPV  is profound, both physical  (injuries and  chronic pain) as well  as psychological  (depression and post‐traumatic stress disorder) (Campbell, 2002). Contrary to popular thinking, women do also  engage  in  IPV  in  proportions  that  equal  men  (Archer,  2000).  The physical/health  consequences  of male‐to‐female  IPV,  however,  seem  to  be more  severe  compared  to  aggression  by  female  perpetrators  (Cascardi, Langhinrichsen, & Vivian, 1992).  

Alcohol  use  and  IPV  are  clearly  related.  In  the  National  Crime Victims Survey (Bureau of Justice Statistics, 1998), over half of the victims of IPV reported that the perpetrator had been drinking prior or during the IPV incident. This association between alcohol use and violence has been found for male as well as female perpetrators. The relationship between alcohol use and IPV is demonstrated further within specific populations. For example, in alcoholic cohabiting men entering substance abuse treatment, between 40‐60 %  report  intimate  partner  violence  in  the  year  prior  to  treatment,  a prevalence  between  4‐6  times  higher  compared  to  matched  community sample controls (OʹFarrell et al., 2003; OʹFarrell & Murphy, 1995). Similarly, the  majority  of  perpetrators  entering  batterer  treatment  programs  have alcohol problems  (Barnett &  Fagan,  1993;  Julian & McKenry,  1993;  Stuart, 2005). 

Besides that alcohol intake and IPV often co‐occur, it is increasingly recognized  that  alcohol  is  not  only  correlated  but  may  also  be  causally related  to  IPV  (Leonard,  2005; OʹLeary &  Schumacher,  2003;  Stuart  et  al., 2006). For example, in a study in which treatment‐seeking alcoholic men and their partner were  interviewed  about  the quantity of  alcohol  consumption prior  to  violent  versus  non‐violent  conflicts,  alcohol  was  found  to  be  a proximal  risk  factor  for  partner  violence  in  alcoholic men.  The  estimated number of drinks consumed by the husband in the previous 12 hours prior to  violent  conflicts  was  significantly  higher  compared  to  the  number  of drinks  consumed  prior  to  nonviolent  conflicts  (Murphy,  Winters,  Fals‐Stewart, OʹFarrell, & Murphy, 2005). Changing drinking behavior therefore may have a positive  impact on  IPV and  treatment  for alcohol dependence may  successfully decrease  IPV  if patients  are  able  to  refrain  from  alcohol. 

76

OʹFarrell  et al.  (2003)  found  that  individual based alcohol abuse  treatment reduced  the prevalence of  IPV  significantly  from  57%  in  the year prior  to treatment to 25 % in the year after treatment. In patients who relapsed in the year after treatment, the prevalence of IPV was 32 %, which is still twice as high  compared  to  a  community  sample.  In  remitted  alcohol  dependent patients, the prevalence of IPV dropped to 15%, which is nearly identical to that of a demographically matched nonalcoholic sample (14%). Replicating a previous studie into the effects of behavioral couples therapy (BCT) on IPV (OʹFarrell & Murphy, 1995) with a larger sample, OʹFarrell et al. (2004) found BCT  to  be  associated  with  a  strong  decline  in  IPV  in  the  2  years  after treatment, with a clinically significant reduction in those patients who were remitted  after  BCT.  The  prevalence  of  overall  violence  in  the  year  prior treatment  was  60%,  compared  to  12%  in  the  non‐alcoholic  comparison sample. In the first year after treatment, the prevalence of violence dropped to  24%,  and  in  remitted  alcoholics  the  prevalence  even  dropped  to  12%, which is comparable to the non‐alcoholic comparison sample. 

Some  investigators  support  the  notion  that  not  only  changing substance use, but also increasing relationship functioning has an additional positive impact on decreasing IPV.  In a study by Fals‐Stewart et al. (2002) in drug‐abusing  patients,  individual‐based  substance  abuse  treatment  was found  not  to  significantly  decrease  the  prevalence  of  IPV.  However,  in patients  receiving  behavioral  couples  therapy,  the  prevalence  of  IPV  did decrease  significantly.  Variables  mediating  this  effect  were  found  to  be general  relationship  adjustment,  frequency  of  drug  use  and  frequency  of heavy  drinking.  Implicitly,  these  findings  suggest  that  a  reduction  in relationship distress or frequency of substance use may result in a reduction of IPV, which was supported by findings from Fals‐Stewart et al. (2006). In their study BCT was found to be superior compared to individual treatment or  psycho‐education  control  not  only  in  reducing  drinking,  but  also  in enhancing dyadic adjustment and reducing IPV.   

The  aim  of  this  study  was  to  assess  the  rate  of  occurrence  and severity  of  IPV  in  a Dutch  treatment‐seeking  sample  of male  and  female alcohol  abusing  patients  and  to  test  the  effect  of  treatment  on  IPV  in  the context of a randomized‐controlled trial comparing two variants of cognitive behavioral  treatment:  individual  cognitive  behavior  therapy  (CBT)  versus behavioral  couple  therapy  (BCT). Results  of  this  study  revealed  that  both formats were equally effective on drinking measures (see Chapter 3).    

77

METHOD PARTICIPANTS Participants  (N=64)  for  this  study  were  fifty‐five  male  and  nine  female alcohol dependent patients, mean age 45.5 years (SD 11.34). To be eligible to participate patients had to meet the following inclusion criteria: (1) diagnosis of alcohol abuse (N=2) or alcohol dependence (N=62) according to DSM‐IV, (2) married or cohabiting  for at  least one year, and  (3) partner willing and able  to  participate  in  treatment.  Participants  were  excluded  from participation in the case of: (1) drug dependence, (2) signs of severe mental disorders (psychosis, schizophrenia) or organic brain syndrome/neurological problems, or (3) current alcohol abuse/dependence of the spouse. In total 84 couples were referred to the study of which 20 were excluded or decided not to participate. Reasons for exclusion or non‐participation have been reported elsewhere (Chapter 3). Of the 64 patients  that started  treatment, 30 entered the  behavioral  couple  condition  and  34  entered  the  individual  condition. Seven patients underwent detoxification before starting  treatment  (4  in  the individual  condition  and  3  in  the  couple  condition). During  the  first  few weeks  of  treatment,  three  patients were  referred  to  a more  intensive  day hospital/clinical program because of a deteriorating physical and/or mental condition. Eight patients dropped‐out of treatment prematurely and refused meeting  future  research  requirements.  In  total  53  patients  completed treatment  of  whom  ten  initially  did  not  meet  post‐treatment  research requirements (interviews and filling out questionnaires). Eventually, of 5 of these patients basic drinking scores and couple’s marital functioning scores could be obtained through telephone  interviewing. At follow‐up, 5 couples refused  meeting  research  requirements,  and  of  6  couples  only  drinking‐scores  and  relationship  satisfaction  scores  could  be  obtained  through telephone interviewing.   MEASURES Partner aggression and violence. The Dutch version of the Conflict Tactics Scale (Straus,  1979) was  used  to measure  the  prevalence  and  frequency  of  (1) verbal  aggression,  (2)  overall  physical  violence,  and  (3)  severe  physical violence. The CTS verbal aggression scale has six items: (1) yelled, insulted, or swore  at  my  partner;  (2)  sulked  or  refused  to  talk  about  the  issue;  (3) stomped out of the room or house or yard; (4) did or said something to spite my partner; (5) threatened to hit or throw something at my partner; and (6) threw  something  (not at my partner), smashed, hit, or kicked  some object. The CTS overall physical violence scale has eight items: (1) threw something at my partner; (2) pushed, grabbed or shoved; (3) slapped; (4) kicked, bit or hit 

78

with a fist; (5) hit or tried to hit with something; (6) beat up; (7) threatened with a knife or gun; and (8) used a knife or gun. The severe violence subscale consists of the physical violence items 4 thru 8. The Dutch CST is adapted to a  6‐point  scale  (contrary  to  the  original  7‐point  scale).  The  frequency  of verbal and psychical aggression was assessed using the answers‐categories: ‘never’,  ‘once’,  ‘twice’,  ‘between 3‐5  times’,  ‘between 6‐10  times’ and  ‘more then 10  times’. The  recommended  recoding of  the  response categories was used, middling the frequency ranges: never=0; once=1; twice=2; 3‐5 times=4; 6‐10=8; over 10 times=12. At pre‐treatment, both partners had to rate IPV of themselves and of their partner for the one year prior to treatment; at post‐treatment and at 6 month  follow‐up couples had  to rate  IPV  for  the past 6 months. In order to prevent underreporting, a commonly used method was used  in which  the higher of  the patient and partner report on each  item  is used in the statistical analysis (OʹFarrell & Murphy, 1995).  Because the CTS at pre‐treatment was  assessed  over  a  one‐year period,  and post‐treatment scores  and  follow‐up  scores  both were  assessed  over  a  six month  period, post treatment and follow‐up scores were added to be comparable with pre‐treatment scores. Drinking  outcomes. To measure alcohol  consumption  a modified version of the  AUDIT  alcohol  consumption  questions  that  covers  frequency  and quantity of drinking was used (Emmen et al., 2005). Quantity and frequency measures were multiplied to generate average units of alcohol consumed per week  (U/week).  At  pre‐treatment  the  questions  were  asked  for  average working  and  weekend  days  during  the  past  year  as  well  as  during  the previous month. At  post‐treatment  the  questions were  asked  for  average working  days  and weekend  days  during  treatment  as well  as  during  the previous month. At  6‐month  follow‐up  questions were  asked  for  average working days and weekend days during the past 6 months as well as during the previous month.   PROCEDURE Couples were recruited during the intake‐phase at two regional community‐based large addiction treatment centers, the Jellinek Stichting and the Brijder Verslavingszorg,  at  three  different  locations  (Amsterdam, Hilversum  and Alkmaar  respectively).  Patients  were  randomized  and  received  either  10 sessions  of  individual  cognitive  behavior  therapy  (CBT)  or  10  sessions  of behavioral  couple  therapy  (BCT).  If  patients  reported  violence  at  pre‐treatment,  this  was  briefed  to  the  therapist.  In  the  behavioral  couple condition there were clear instructions how to address this issue and how to help the couples come up with an IPV prevention plan. The individual CBT 

79

protocol  did  not  have  such  clear  instructions,  addressing  IPV  and intervening was  left  to  the  therapist  his  or  her  own  judgment.  The  first author and research assistants conducted assessment of dinking and IPV at pre‐treatment, post‐treatment and 6‐month follow‐up.   STATISTICAL ANALYSIS The difference in prevalence of violence (nominal data) between groups was analyzed  using  Chi‐square  tests.  The  differences  in  frequency  of  overall violence and severe violence, drinking severity, and relationship functioning were  analyzed  using  independent  sample  t‐test. Change  in  prevalence  of violence within  the  sample was measured using McNemar  test of  change. Change  in  frequency  of  violence  within  the  sample  was  tested  using Wilcoxon  signed  ranks  test  (for  individual  items) and paired  sample  t‐test for  overall  violence  and  severe  violence. Male  and  female  patients were pooled  in most  analyses  based  on  recent  finding  that  there  are minimal differences  between  male  and  female  perpetrators  in  the  conceptual framework of domestic violence (Stuart et al., 2006).  RESULTS As shown  in Table 1,  there was a slight difference  in prevalence of overall violence in the year prior to treatment in male (64%) versus female patients (44%), but none in severe violence (both ca 33%). At 6‐month follow‐up CTS‐scores  could  be  obtained  from  thirty‐seven  couples.  There  were  no significant differences in baseline prevalence and frequency of overall and   Table  1.  Prevalence  of  violence  in  treatment‐seeking  male  and  female alcoholic patients in the year prior to treatment.    Male patients 

(N=55) Female patients 

(N=9) Overall (N=64) 

Threw something at the partner      19  (34.5%)            2  (22.2%)  21 (32.8%) Pushed, grabbed or shoved      28  (50.9%)            4  (44.4%)  32 (50.0%) Slapped      25  (45.5%)            3  (33.3%)  28 (43.8%) Kicked, bit or hit      14  (25.5%)            2  (22.2%)  16 (25.0%) Hit, or tried to hit with something      16  (29.1%)            3  (33.3%)  19 (29.7%) Beat up       6  (10.9%)            2  (22.2%)  8  (12.5%) Threatened with knife or gun       5    (9.1%)            1  (11.1%)  6    (9.4%) Used a knife or gun       0       (0%)            0       (0%)  0    (0.0%) Overall violence (items 1‐8)      35 (63.6%)            4  (44.4%)  39 (60.9%) Severe violence (items 4‐8)      19 (34.5%)            3  (33.3%)  22 (34.4%) 

80

severe  violence,  drinking  severity,  and  relationship  functioning  between those patients  of whom  follow‐up data  could  be  obtained  and  those who dropped out of treatment and/or refused meeting full research requirement at post‐treatment or follow‐up (see Table 2).    Table 2. Prevalence of violence of dropouts and completers in the year prior to entering treatment.  

  CHANGE IN VIOLENCE Within  the  group  of  which  follow‐up  data  are  available,  most  couples (91.9.1%)  reported some  form of verbal aggression during  the year prior  to treatment. The number of couples that reported verbal aggression in the year prior  to entering  treatment, compared  to  the year after entering  treatment, did not decrease significantly. However, the frequency of verbal aggression in  these  couples  did  decrease  significantly  (t=2.945,  df=36,  p=.003,  one‐tailed). 

The  prevalence  of  violence  in  the  year  prior  to  treatment  was compared  to  the  summed  prevalence  scores  of  violence  during  treatment and the 6‐month follow‐up period using McNemar’s test of change on each individual  item  on  the CTS  violence  scale  and  on  the  presence  of  overall violence  and  severe  violence.  Table  3  summarizes  the  results  of  these analyses.  The  number  of  couples  (N=37)  that  reported  violence  the  year preceding  treatment  (56.7%) compared  to  the year after entering  treatment (24.3%)  decreased  significantly,  as  did  the  prevalence  of  severe  violence, which decreased from 32.4% to 13.5%.  

Regarding  change  in  frequency  of  violence,  significant  differences were  observed  on  the CTS  violence  scale  (z=2.483, N‐ties=  23, p=.007,  one tailed), as well as on the CTS severe violence subscale (z=2.742, N‐ties=14, 

  Total sample (N=64) 

Dropout and non‐compliance (N=27) 

Completers  (N=37) 

Threw something at the partner    21 (32.8%)        10 (37.0%)      11 (29.7%) Pushed, grabbed or shoved    32 (50.0%)        15 (55.6%)      17 (45.9%) Slapped    28 (43.8%)       13 (48.1%)      15 (40.5%) Kicked, bit or hit    16 (25.0%)         7 (25.9 %)        9 (24.3%) Hit, or tried to hit with something    19 (29.7%)       10 (37.0%)        9 (24.3%) Beat up      8 (12.5%)         4 (14.8%)        4 (10.8%) Threatened with knife or gun      6   (9.4%)         3 (11.1%)         3 (8.1%) Used a knife or gun      0   (0.0%)         0  (0.0%)         0 (0%) Overall violence (items 1‐8)    39 (60.9%)      18 (66.7%)       21 (56.7%) Severe violence (items 4‐8)    22 (34.4%)      10 (37.0%)       12 (32.4%) 

81

 Table 3. Change  in prevalence of violence of  in  the year prior  to  treatment and in the year during treatment and follow‐up. 

 

¹  In  order  to  test  change  in prevalence using McNemar,  the prevalence  of  violence  on  these items was transformed into 1 (2.7%).  p=.003,  one  tailed).   The  frequency  of  violent  behaviors dropped  from  an average of 4.70 (SD=9,30) during the year prior to entering treatment to 1.51 (SD=3.45) during the year after entering treatment. The frequency of severe violent behaviors dropped from an average of 1.91 (SD=3.76) during the year prior  to entering  treatment  to 0.32  (SD=0.88) during  the year after entering treatment.  DRINKING AND VIOLENCE In  the  total  sample,  there were  no differences  at  pretest  between  patients who  reported  having  been  violent  in  the  year  prior  to  entering  treatment (N=39) versus non‐violent patients  (N=25)  in quantity of drinking  (t=‐.114, df=62, p=.910,  two  tailed).   Further, quantity of drinking at  intake was not different for patients having reported severe violence (N=22) as compared to patients  having  reported  no  severe  violence  during  the  past  year  (N=42) (t=1.33, df=62, p=.262, two tailed). In the group of which follow‐up data are available  drinking  decreased  significantly  from  pretest  to  post  test  and follow‐up,  as  did  the  prevalence  and  frequency  of  overall  violence  and severe violence. Quantity of drinking at follow‐up was not related to having engaged in IPV, nor severe IPV, during the 6 months after treatment (t=‐.129, df=36,  p=.898;  t=.741,  df=36,  p=.463).  Further, Chi‐square  test  showed  that 

  Year prior to treatment (N=37) 

Year after entering treatment 

Exact p, one tailed 

Threw something at the partner 

11 (29.7%)  6 (16.2%)  .151 

Pushed, grabbed or shoved  17 (45.9%)  7 (18.9%)  .011* Slapped  15 (40.5%)  8 (21.6%)  .046* Kicked, bit or hit  9 (24.3%)  5 (13.5%)  .172 Hit, or tried to hit with something 

9 (24.3%)  2 (5.4%)  .008** 

Beat up  4 (10.8%)  0 (0%)¹  .187 Threatened with knife or gun 

3 (8.1%)  0 (0%)¹  .250 

Used a knife or gun  0 (0%)  0 (0%)  ‐ Overall violence (items 1‐8)  21 (56.7%)  9 (24.3%)  .007** Severe violence (items 4‐8)  12 (32.4%)  5 (13.5%)  .033* 

82

patient who  had  engaged  in  binge  dinking  during  follow‐up  (drinking  6 units or more per occasion), were not more likely to be violent toward their partner, compared to patients who reported no binges.   TREATMENT CONDITIONS AND VIOLENCE In the group of which follow‐up data are available, there were no differences observed between  treatment  conditions  (individual versus  couple  therapy) regarding  change  in  frequency  of  verbal  aggression.  A  near  significant decrease  (p<.06  in  both  treatment  conditions)  in  the  prevalence  of  violent behaviors between the year prior to entering treatment compared to the year after  entering  treatment was  found  (see  table  4). There was no  significant difference  in  prevalence  of  violence  between  treatment  conditions  at  6‐month  follow‐up.  Further,  there  were  no  significant  differences  between conditions  in  frequency of overall violence and severe violence  in  the year prior to treatment or in the year after treatment.   Table 4. Change  in prevalence of violence  in  the year before and  the year after entering treatment, within treatment condition using McNemar   

Note: p¹ = p‐value one tailed.   

           CBT (N=21)             BCT (N=16)  Prior 

entering treatment 

After entering treatment 

p¹  Prior entering treatment 

After entering treatment 

p¹ 

Threw something at the partner 

6(28.6%)  4 (19.0%)  .364  5 (31.3%)  2 (12.5%)  .227 

Pushed, grabbed or shoved 

8 (38.1%)  4 (19.0%)  .110  9 (56.3%)  3 (18.8%)  .055 

Slapped  9 (42.9%)  5 (23.8%)  .110  6 (37.5%)  3 (18.8%)  .227 Kicked, bit or hit  6 (28.6%)  3 (14.3%)  .188  3 (18.8%)  2 (12.5%)  1.00 Hit, or tried to hit with something 

4 (19.0%)  2 (9.5%)  .250  5 (31.3%)  0 (0%)  ‐ 

Beat up  2 (9.5%)  0 (0%)  ‐  2 (12.5%)  0 (0%)  ‐ Threatened with knife or gun 

2 (9.5%)  0 (0%)  ‐  1 (6.3%)  0 (0%)  ‐ 

Used a knife or gun  0 (0%)  0 (0%)  ‐  0 (0%)  0 (0%)  ‐ Overall violence (items 1‐8) 

11 (52.4%) 

6 (28.6%)  .063  9 (56.3%)  3 (18.8%)  .055 

Severe violence (items 4‐8) 

7 (33.3%)  3 (14.3%)  .063  5 (31.3%)  2 (12.5%)  .227 

83

DISCUSSION The frequency and severity of intimate partner violence found in this Dutch sample of treatment seeking alcoholic patients was high and comparable to those observed in other BCT treatment outcome studies conducted in the US (OʹFarrell et al., 2003; OʹFarrell et al., 2004). As expected,  the prevalence of violent acts perpetrated by male patients was  slightly higher  compared  to the prevalence found in female patients. The prevalence of IPV reported by the  Dutch  female  patients  (44.4%)  corresponds  with  prevalence  rates  of alcoholic  females  found  in  epidemiological  research  (Caetano,  Cunradi, Clark, & Schafer, 2000; Caetano, Nelson, & Cunradi, 2001; Schafer, Caetano, & Clark, 1998) and in treatment‐seeking female alcoholics (Chase, OʹFarrell, Murphy,  Fals‐Stewart,  &  Murphy,  2003;  Drapkin,  McCrady,  Swingle,  & Epstein, 2005; Fals‐Stewart et al., 2006), and is between 2‐3 times higher than in females without alcohol problems. Thus, the results of the present study underscore  the  growing  body  of  evidence  that  IPV  is  highly  prevalent  in patients seeking treatment in community addiction treatment facilities.  

Treatment for alcohol use disorder was associated with a significant reduction in prevalence and frequency of overall intimate partner violence at 6‐month  follow‐up. The magnitude of reduction  in  IPV was comparable  to the  results  of  OʹFarrell  et  al.  (2003)  and  O’Farrel  et  al.  (2004). However, contrary to previous findings of Fals‐Stewart et al. (2002) and Fals‐Stewart et al. (2006), we did not find significant differences in reduction in IPV between individual  and  couples  therapy.  A  possible  explanation  could  be  that, contrary to our finding, BCT in the studies by (Fals‐Stewart et al., 2006; Fals‐Stewart et al., 2002) produced a significant long‐term increase in relationship satisfaction, which may  have mediated  the  decrease  in  IPV.  In  our  study neither  BCT  nor  CBT  resulted  in  a  significant  increase  in  relationship satisfaction at 6‐months follow‐up, presumably due to the fact that patients scored  already  within  the  normal  range  at  base‐line  (see  Chapter  3). Contrary  to O’Farrell et al.  (2003; 2004), we  found no relationship between alcohol consumption and binge drinking during follow‐up on the one hand and  having  engaged  in  IPV  on  the  other.  This  discrepancy  with  other findings  is  probably  due  to methodological  issues  such  as  differences  in assessment of drinking and  IPV, small sample size  involved  in  the studies, and low post‐treatment and follow‐up frequency of IPV. 

Limitations of this study are the relatively  large drop‐out and non‐compliance  in meeting research requirements. Although  this  is common  in this population, this resulted in a relatively small sample size and associated lack of statistical power. Nevertheless, it should be noted that the differences 

84

of reduction in IPV between the two treatment conditions were so small and clinically  insignificant,  that  even with much  larger  samples  the difference would not have reached acceptable levels of statistical significance. Further, some  caution  should  be  exercised when  interpreting  the  findings  of  this study,  as  the  results  may  be  somewhat  sample‐specific;  Patients  were treatment‐seeking alcoholics with a partner who was willing to cooperate in the study. 

Given  that  results  of  the  present  study  showed  that  treatment directed at the reduction of alcohol use  leads to a reduction of IPV, should we conclude that as long as patients receive treatment for alcohol abuse, IPV is  adequately  dealt  with?  Unfortunately,  the  answer  is  not  affirmative. Presumably,  treatment directed at alcohol abuse  is not  equally  effective  in reducing IPV to clinically significant  levels across all subtypes of substance abusing  patients with  IPV.    Some  authors  have  suggested  that  domestic violence  perpetrators  should  be  differentiated  in  various  subtypes. Holtzworth‐Munroe & Stuart (1994) proposed differentiating these batterers in  three  distinctive  subtypes:  family  only  batterers,  borderline/dysphoric batterers  and  generally  violent/antisocial  batterers.  According  to Holtzworth‐Munroe and Stuart (1994) the family only batterers commit the least severe partner violence and are unlikely to generalize their violence. In contrast,  the  generally  violent/antisocial  batterers  are  characterized  by antisocial  personality  features  and  substance  abuse,  and  commit  more generalized violence as well as more severe relationship violence than other domestically  violent  batterers.  The  borderline/dysphoric  batterers  are  in‐between the other two groups. Presumably, batterer treatment in substance‐abusing patients would be more efficacious  if  it were subtype‐specific. For example,  is has been shown that anti‐social personality disorder moderates the  relationship  between  the  occurrence  of  IPV  and  alcohol use  (Murphy, OʹFarrell, Fals‐Stewart, & Feehan, 2001) and that in patients meeting criteria for anti‐social personality disorder, alcohol  consumption does not  increase IPV. 

In  sum,  although  for  a  number  of  alcohol  abusing  patients  the occurrence of  IPV may  substantially decrease after  successful  treatment of alcohol  abuse  irrespective whether  the partner  is  involved  in  treatment or not, presumably this does not hold for all subtypes of batterers. Community‐based addiction treatment centers should become more effective in screening for  IPV  and  in  referring  to  IPV  treatment  programs  (Schumacher,  Fals‐Stewart, & Leonard, 2003). Further  research  into effective  interventions  for 

85

substance‐abusing  patients  with  IPV,  taking  into  account  the  various subtypes proposed by Holtzworth‐Munroe & Stuart (1994) is clearly needed.  

   

86

REFERENCES Archer,  J.  (2000).  Sex  differences  in  aggression  between  heterosexual 

partners: A meta‐analytic review. Psychological Bulletin, 126(5), 651‐680. Barnett, O. W., & Fagan, R. W. (1993). Alcohol‐Use in Male Spouse Abusers 

and Their Female Partners. Journal of Family Violence, 8(1), 1‐25. Bureau  of  Justice  Statistics.  (1998). Alcohol  and  crime:  an  analysis  of  national 

data  on  the prevalence  of  alcohol  involvement  in  crime. Washington, DC: Office of Justice Programs. 

Caetano, R., Cunradi, C. B., Clark, C. L., & Schafer, J. (2000). Intimate partner violence  and  drinking  patterns  among  white,  black,  and  Hispanic couples in the US. Journal of Substance Abuse, 11(2), 123‐138. 

Caetano,  R., Nelson,  S.,  &  Cunradi,  C.  (2001).  Intimate  partner  violence, dependence symptoms and social consequences from drinking among white,  black  and  Hispanic  couples  in  the  United  States.  American Journal on Addictions, 10, 60‐69. 

Campbell, J. C. (2002). Health consequences of intimate partner violence. The Lancet, 359(9314), 1331‐1336. 

Cascardi, M.,  Langhinrichsen,  J., &  Vivian, D.  (1992). Marital  aggression: Impact, injury, and health correlates for husbands and wives. Archives of Internal Medicine, 1178‐1184. 

Chase, K. A., OʹFarrell, T. J., Murphy, C. M., Fals‐Stewart, W., & Murphy, M. (2003).  Factors  associated  with  partner  violence  among  female alcoholic patients and their male partners. Journal of Studies on Alcohol, 64(1), 137‐149. 

Drapkin, M.  L., McCrady,  B.  S.,  Swingle,  J. M.,  &  Epstein,  E.  E.  (2005). Exploring bidirectional couple violence  in a clinical sample of female alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 66(2), 213‐219. 

Emmen, M.  J., Schippers, G. M., Wollersheim, H., & Bleijenberg, G.  (2005). Adding psychologistʹs  intervention  to physiciansʹ  advice  to problem drinkers in the outpatient clinic. Alcohol and Alcoholism, 40(3), 219‐226. 

Fals‐Stewart, W., Birchler, G. R., & Kelley, M. L.  (2006). Learning  sobriety together:  A  randomized  clinical  trial  examining  behavioral  couples therapy  with  alcoholic  female  patients.  Journal  of  Consulting  and Clinical Psychology, 74(3), 579‐591. 

Fals‐Stewart, W., Kashdan,  T.  B., OʹFarrell,  T.  J., &  Birchler, G.  R.  (2002). Behavioral  couples  therapy  for  drug‐abusing  patients:  Effects  on partner violence. Journal of Substance Abuse Treatment, 22(2), 87‐96. 

Fals‐Stewart, W., Leonard, K. E., & Birchler, G. R. (2005). The occurrence of male‐to‐female  intimate partner violence on days of menʹs drinking: 

87

The moderating  effects  of  antisocial  personality  disorder.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 73(2), 239‐248. 

Holtzworth‐Munroe, A., Meehan, J. C., Herron, K., Rehman, U., & Stuart, G. L. (2003). Do subtypes of maritally violent men continue to differ over time? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(4), 728‐740. 

Holtzworth‐Munroe, A., & Stuart, G. L. (1994). Typologies of male batterers: Three subtypes and the differences among them. Psychological Bulletin, 116(3), 476‐497. 

Jones, A. S., Gielen, A. C., Campbell, J. C., Schollenberger, J., Dienemann, J. A., Kub,  J.,  et  al.  (1999). Annual  and  lifetime  prevalence  of  partner abuse  in  a  sample  of  female HMO  enrollees. Womens Health  Issues, 9(6), 295‐305. 

Julian, T. W., & McKenry, P. C.  (1993). Mediators of male violence  toward female intimates. Journal of Family Violence, 8(1), 39‐56. 

Leonard, K. E.  (2005). Alcohol and  intimate partner violence: when can we say that heavy drinking is a contributing cause of violence? Addiction, 100(4), 422‐425. 

Murphy,  C.  M.,  OʹFarrell,  T.  J.,  Fals‐Stewart,  W.,  &  Feehan,  M.  (2001). Correlates of intimate partner violence among male alcoholic patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(3), 528‐540. 

Murphy, C. M., Winters, J., Fals‐Stewart, W., OʹFarrell, T. J., & Murphy, M. (2005).  Alcohol  consumption  and  intimate  partner  violence  by alcoholic men: Comparing violent and nonviolent conflicts. Psychology of Addictive Behaviors, 19(1), 35‐42. 

OʹFarrell,  T.  J.,  Fals‐Stewart, W., Murphy, M.,  & Murphy,  C. M.  (2003). Partner  violence  before  and  after  individually  based  alcoholism treatment for male alcoholic patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(1), 92‐102. 

OʹFarrell, T.  J., & Murphy, C. M.  (1995). Marital violence before  and  after alcoholism  treatment.  Journal  of  Consulting  and  Clinical  Psychology, 63(2), 256‐262. 

OʹFarrell, T. J., Murphy, C. M., Stephan, S. H., Fals‐Stewart, W., & Murphy, M. (2004). Partner violence before and after couples‐based alcoholism treatment  for  male  alcoholic  patients:  the  role  of  treatment involvement  and  abstinence.  Journal  of  Consulting  and  Clinical Psychology, 72(2), 202‐217. 

OʹLeary, K. D., & Schumacher, J. A. (2003). The association between alcohol use  and  intimate  partner  violence: Linear  effect,  threshold  effect,  or both? Addictive Behaviors, 28(9), 1575‐1585. 

88

Römkens, R. (1997). Prevalence of wife abuse in the Netherlands: combining quantitative  and  qualitative  methods  in  survey  research.  Journal  of interpersonal violence, 12(1), 99. 

Schafer,  J.,  Caetano,  R.,  &  Clark,  C.  L.  (1998).  Rates  of  intimate  partner violence in the United States. American Journal of Public Health, 88(11), 1702‐1704. 

Schumacher,  J.  A.,  Fals‐Stewart,  W.,  &  Leonard,  K.  E.  (2003).  Domestic violence treatment referrals for men seeking alcohol treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 24(3), 279‐283. 

Straus, M. A. (1979). Measuring intrafamily conflict and violence: the conflict tactics scales. Journal of Marriage and the Family, 41, 75‐88. 

Stuart,  G.  L.  (2005).  Improving  violence  intervention  outcomes  by integrating  alcohol  treatment.  Journal  of  Interpersonal  Violence,  20(4), 388‐393. 

Stuart,  G.  L., Meehan,  J.  C., Moore,  T. M., Morean, M.,  Hellmuth,  J.,  & Follansbee, K.  (2006). Examining a conceptual  framework of  intimate partner violence  in men  and women  arrested  for domestic violence. Journal of Studies on Alcohol, 67(1), 102‐112. 

van Dijk,  T.,  Flight,  S., Oppenhuis,  E., & Duesmann,  B.  (1998). Domestic violence: A national study of  the nature, size and effects of domestic violence  in  the Netherlands.  European  Journal  on Criminal  Policy  and Research, 6(1), 7. 

 

89

  

CHAPTER 5  A comparison of moderation‐orientated versus abstinence‐orientated patients receiving cognitive behavior therapy for alcohol use disorder 

90

 ABSTRACT Controlled  drinking  is  a  controversial  issue  in  alcohol  dependence.  This study compares the effects of cognitive behavior therapy with moderation or abstinence  as  treatment  goal.  The  present  study  was  conducted  in  the context of a randomized clinical trial evaluating the efficacy of two types of cognitive behavior  therapy  (N=64)  in  the  treatment of alcohol dependence. Patients were  free  to  choose  either  abstinence  or moderation  as  treatment goal.  At  pretreatment,  abstinence‐orientated  patients  drank  significantly more compared to moderation‐orientated patients, but self‐reported craving did not  significantly differ between both groups of patients. Results  show treatment  to be effective  in changing drinking behavior; after adjusting  for pre‐test  scores,  there were no  significant differences  in quantity/frequency measures  at  follow‐up  between  abstinence‐orientated  patients  and moderation‐orientated  patients.  However,  abstinence‐orientated  patients reported  fewer  binges  (6  or  more  units  per  drinking  occasion)  and  less craving  at  follow‐up  compared  to  moderation‐orientated  patients.  This study demonstrates that moderation can be a realistic treatment goal in the treatment  of  alcohol  dependence,  but  reduction  in  drinking  behavior  is associated  with  more  lapses  compared  to  when  patients  strive  for abstinence.     Vedel, E., Schippers, G.M. & Emmelkamp, P.G.M. (2007). A comparison of moderation‐oriented versus abstinence‐orientated patients receiving cognitive behavior therapy for alcohol use disorder. Manuscript submitted for publication.

91

INTRODUCTION Traditionally, total abstinence was held to be the only viable treatment goal for  alcohol  dependent  patients,  viewing  alcoholism  as  a  more  or  less irreversible disease characterized by impaired control and illustrated by the Alcoholics Anonymous insistence that its members are but ʺone drink away from a drunkʺ. With the introduction, however, of behavioral and cognitive behavioral treatment models in the field of substance use disorders, the basic presupposition  of  abstinence  being  the  only  feasible  treatment  goal  was repeatedly  challenged.  Especially  in  the  US,  a  country  where  addiction treatment  is  primarily  dominated  by  the  Minnesota  model/12‐step philosophy,  the  new  treatment  goal  of  controlled  drinking  became  a controversial  issue,  even  leading  to  unjustified  accusations  by  abstinence‐oriented  researchers  (Pendery,  Maltzman,  &  West,  1982)  of  unscientific conduct by Sobell & Sobell (1984), pioneers in controlled‐drinking treatment research.  

With  regard  to  the  irreversibility of alcohol dependence, however, there  is  now  a  growing  body  of  epidemiological  data  suggesting  that  a relatively large proportion of people that abuse or are dependent on alcohol at one point in time, can gain substantial control over their alcohol use at a later point in time, in many incidences no longer meeting criteria for alcohol abuse  or  dependence  (Dawson  et  al.,  2005;  de  Bruijn,  van  den  Brink,  de Graaf,  &  Vollebergh,  2006;  Sobell,  Cunninghamm,  &  Sobell,  1996).  In research on treatment outcome, problem drinkers have been shown to drink in a  controlled  fashion without associated problems,  even when  treatment focused  on  total  abstinence.  Most  controlled‐drinking  orientated  patients achieved moderation of alcohol use, while most abstinence‐orientated patients failed  to  abstain  from  alcohol  but  nonetheless  moderated  their  drinking (Marlatt,  Larimer,  Baer,  &  Quigley,  1993;  Miller,  Leckman,  Delaney,  & Tinkcom, 1992; Walters, 2000). In a meta‐analysis on self‐control, Walters (2000) found no  support  for  the claims  that abstinence orientated programs, versus controlled‐drinking  programs,  achieve  superior  results  in  alcohol dependent subjects  compared  to  problem  drinkers.  In  reaction  to  these  findings,  the proponents  of  the  abstinence‐orientated  approach  have  argued  that  the favorable  outcomes  of  controlled  drinking were  influenced  by  the  fact  that most of these studies were conducted in academic settings and included only a specific sub‐set of alcohol abusing patients, compared to the very heterogenic alcohol abusing population seen  in clinical practice. Monitoring  the effects of controlled substance use as a goal for treatment in a regular community‐based outpatient  treatment unit, Schippers & Nelissen  (2006)  found  that  controlled 

92

use was opted for in 27% of the cases. Striving for controlled use, compared to abstinence,  was  associated  with  higher  treatment  retention,  but  with  less treatment outcome. 

Besides  the  need  of  investigating  whether  moderation‐oriented treatment is feasible in community‐based treatment centers, there is also a need to  investigate  for which patients abstinence‐orientated programs are better suited than controlled‐drinking programs and vice versa. Studies in the UK and  US  found  that  clinicians  held  severity  of  dependence,  and  drinking history  important  in  establishing  whether  moderation  was  feasible  as treatment goal (Heather & Dawe, 2005; Rosenberg & Davis, 1994; Rosenberg, Melville,  Levell,  &  Hodge,  1992).  Unfortunately,  few  studies  have investigated the predictive validity of these variables for treatment outcome of moderation‐orientated approaches.  

One specific feature of problematic alcohol use, which may be related to  the  feasibility  of  moderation  versus  abstinence,  is  the  level  of  craving experienced  by  the  patient.  Craving,  defined  as  recurrent  and  persistent thoughts  about  and  drive  to  use  alcohol  (Anton,  1999),  is  considered  to  be central  in  the  development  and  recovery  of  alcohol  use  disorder.  Little  is known  about  the  relationship  between  level  of  craving  and  abstinence  or controlled drinking as goal for treatment.     

Cognitive  behavior  therapy  has  been  shown  to  be  effective  in  the treatment of alcohol use disorders; cognitive behavioral  interventions such as coping‐skills training and contingency management are among the most thoroughly tested psychological interventions in the field of substance abuse treatment,  producing  significant  reduction  in  alcohol  consumption  and alcohol related problems  (for review see Emmelkamp & Vedel, 2006).   The present  study,  conducted  at  two  community‐based  addiction  treatment centers, evaluates  the  treatment outcome of moderation‐orientated patients versus  abstinence‐orientated  patients  in  the  context  of  a  randomized‐controlled  trial  comparing  two  variants  of  cognitive  behavioral  treatment (CBT):  individual  versus  couple  therapy.  Patients  in  both  treatment conditions were free to opt for either abstinence or moderation as treatment goal.  Results  of  the  comparison  of  individual  cognitive  behavior  therapy versus brief behavioral couple therapy revealed that both treatment formats were  equally  effective  in  decreasing  drinking  (Chapter  3).  It  was hypothesized  that  (1)  abstinent‐orientated  patients  would  reduce  their drinking more  than moderation‐orientated patients,  and  (2) high  levels  of craving  would  be  associated  with  less  favorable  treatment‐outcome, especially in moderation‐orientated patients. 

93

 METHOD PARTICIPANTS Participants  (N=64)  for  this  study  were  fifty‐five  male  and  nine  female patients  with  alcohol  use  disorder  (mean  age  45.5  years  (SD11.34)) participating  in  a  RCT  comparing  two  variants  of  CBT:  individual  and couple  therapy.  To  be  eligible  to  participate  patients  had  to  meet  the following  inclusion criteria:  (1) diagnosis of alcohol abuse  (N=2) or alcohol dependence  (N=62)  according  to DSM‐IV,  (2) married or  cohabiting  for  at least  one  year,  (3)  partner  willing  and  able  to  participate  in  treatment. Participants  were  excluded  from  participation  in  the  case  of:  (1)  drug dependence, (2) signs of severe mental disorders (psychosis, schizophrenia) or  organic  brain  syndrome/neurological  problems,  and  (3)  current  alcohol abuse/dependence of  the partner/spouse.  In  total  eighty‐four  couples were referred  to  the  study  of which  twenty were  excluded  or  decided  not  to participate.  Reasons  for  exclusion  or  non‐participation  were:  difficulty mastering the Dutch language and thus unable to fill out the questionnaires (N=4),  refusing meeting  research  requirements  (N=4),  spouse  refusing  to participate in treatment (N=2), patient refusing any treatment (N=2), couple breaking up between referral and research assessment (N=1), severe marital violence (N=2), severe mental problems spouse (N=1), current alcohol abuse by  the  spouse  (N=4). Of  the  patients  that  started  treatment  (N=64),  thirty entered  the  behavioral  couple  condition  and  thirty‐four  entered  the individual  condition.  Seven  patients  underwent  detoxification  before starting treatment (four  in the  individual condition and three  in the couple condition).  During  the  first  few  weeks  of  treatment,  three  patients  were referred  to  a  more  intensive  day  hospital/clinical  program  because  of  a deteriorating physical and/or mental condition. Eight patients dropped‐out of  treatment  prematurely  and  refused  participating  in  further  research requirements. In total fifty‐three patients completed treatment, of whom ten initially did not meet post‐treatment  research  requirements. Eventually, of five of  these patients drinking scores could be obtained  through  telephone interviewing.  At  follow‐up,  five  couples  refused  meeting  research requirements,  and  of  six  couples  only  drinking‐scores  could  be  obtained through telephone interviewing.  MEASURES Drinking  behavior.  The  Structured  Clinical  Interview  for  DSM‐IV  Axis  I Disorders  (SCID‐I)  (First,  Spitzer, Gibbon & Williams,  1996) was  used  to confirm diagnosis of alcohol abuse or dependence. The alcohol section of the 

94

Dutch  version  of  theAddiction  Severity  Index  (Europ‐ASI),  a  structured clinical interview, was used as an indication of alcoholism problem severity (Kokkevi & Hartgers,  1995).  To measure  alcohol  consumption  a modified version of  the AUDIT alcohol consumption questions  that cover  frequency and  quantity  of  drinking  was  used  (Emmen  et  al.,  2005).  Quantity  and frequency measures were multiplied  to  estimate  average  units  of  alcohol consumed per week  (U/week). At pre‐treatment  the questions were  asked for average working and weekend days during the past year as well as the previous month. At  post‐treatment  the  questions were  asked  for  average working days and weekend days during  treatment as well as  the previous month. At six‐month  follow‐up questions were asked  for average working days and weekend days during the past six months as well as the previous month. The original third AUDIT alcohol consumption item, “How often did you have six or more drinks on one occasion during the past…”, was used as indication  of  binge  drinking  (in  treatment  terminology  referred  to  as  a severe lapse).  Craving.  Patients  completed  the  Obsessive‐Compulsive  Drinking  Scale (OCDS; Anton, Moak, & Latham, 1995), a standardized self‐report measure of cognitive and behavioral aspects of craving. Patients had to rate 14 items regarding thoughts and behaviors related to drinking on a 5–6 point Likert‐type  scale.  Along  with  a  total  score,  the  instrument  yields  two  subscale scores, which measure  obsessive  thoughts  about  alcohol  and  compulsive drinking  urges  and  behaviors  respectively.  Because  of  the  rather  high correlation between both sub‐scales (r = .87), only the total score was used in analyses.   DESIGN Procedure.  Couples  were  recruited  during  the  intake‐phase  at  two  large addiction  treatment  centers,  the  Jellinek  Stichting  and  the  Brijder Verslavingszorg  at  three  different  locations  (Amsterdam,  Hilversum  and Alkmaar  respectively).  These  centers  use  fairly  the  same  standardized patient‐treatment  allocation  procedures  at  intake,  as  well  as  the  same treatments programs  (and treatment manuals) at  their outpatient  treatment units.  Alcoholic  patients  who  were  married  or  cohabiting  and  who, according  to  patient‐treatment  allocation  guidelines,  were  going  to  be referred to the outpatient treatment unit to receive a treatment module of ten sessions  of  individual  cognitive  behavioral  therapy  were  asked  to participate.  If  interested  in  participating  in  the  study,  both  partners were invited for one or two conjoint sessions consisting of (1) giving information 

95

about  the project,  (2)  signing  of  informed  consent,  (3)  assessment  (clinical interviews and filling out questionnaires), and (4) randomization. Half of the patients  received  behavioral  couple  therapy  instead  of  individual  CBT treatment  (‘treatment‐as‐usual’).  In  accordance  with  patient‐treatment allocation  procedures,  some  patients  were  detoxified  on  a  clinical  or outpatient basis before being referred to the outpatient treatment units. After treatment both partners were invited for conjoint post‐treatment assessment (one session) and a six‐month follow‐up (one session). The first author and a research  assistant  hosted  these  sessions.  Couples  were  in  no  way compensated for participating in the study and, as in the case of treatment‐as‐usual in the Netherlands, treatment was free of charge.   Treatment  Conditions.  Both  treatments  were  derived  from  the  cognitive behavioral  model  on  alcohol  use  disorders,  defining  alcohol  abuse  as  a habitual, maladaptive method  for  attempting  to  cope with  the  stresses  of daily  living. This maladaptive way  of  coping  is  triggered  by  internal  and external  cues  and  reinforced  by  positive  rewards  and/or  avoidance  of punishment  (Monti  et  al.,  1989). Both  treatments  consisted  of  ten  sessions (45‐60  minutes  per  session  in  the  individual  condition;  90  minutes  per session in the conjoint couples condition), conducted over a five to six month period.  In  the  individual  treatment  condition,  the  treatment  protocol was based  on  the  Cognitive  Behavioral  Coping  Skills  Therapy  manual  and Motivational  Enhancement  Therapy  manual  used  in  project  MATCH (Kadden, Carroll, Donovan, & al., 1992; Miller et al., 1995) and included self‐monitoring  of  drinking  and  drinking  urges,  functional  analyses,  stimulus control  and  consequence  control  procedures,  and  relapse  prevention planning.  Marital  issues  were  not  explicitly  discussed  in  this  protocol. However, when directly  related  to  craving or  lapses, patient and  therapist discussed coping strategies to deal with marital distress without the partner present.  In  the  behavioral  couple  therapy  protocol  the  main  behavioral couple treatment  interventions used  in the Counseling Alcoholic Marriages project  (CALM  project;  OʹFarrell,  1993)  were  added  to  the  standard treatment interventions used in the individual cognitive behavior treatment protocol. During the ten treatment sessions, both spouses were present. 

Both  treatments  were  semi‐directive  regarding  treatment  goal setting; patients were offered a free choice between abstinence or controlled drinking.  If patients opted  for controlled drinking, specific guidelines were imposed: Controlled drinking was defined upon as (1) a maximum of twelve units a week,  (2) at  least  three alcohol abstinent days a week,  (3) no more 

96

then three units per drinking day, and (4) no drinking  in personal relevant high‐risk situations. If, within two to three treatment sessions, patients were unable  to  control  their  drinking,  they  were  encouraged  to  refrain  from alcohol for the period of the treatment. A care‐as‐usual policy was adopted regarding the prescription of anti‐craving medication or aversion medication (disulfiram): If therapist and patient were of the opinion that medication was in order, the patient was referred to one of the clinic’s medical doctors.  Therapists. Experienced  addictions  counselors, working  at  the participating outpatient  treatment  units,  delivered  treatments.  The  counselors  received training  in  the  BCT  treatment  protocol  and  used  detailed  CBT  and  BCT treatment manuals. In order to insure treatment integrity, therapists (audio) taped their treatment sessions and were regularly supervised by the first and third author.    RESULTS SUBJECT CHARACTERISTICS 

Regarding  setting  treatment goal, of  treatment  completers  thirteen patients (27%) choose controlled drinking; in the individual condition eight out of  twenty‐seven (29.6%) and  five out of  twenty‐one  (23.8%)  in  the BCT condition.  Nine  participants  (14.1%)  underwent  some  form  of  medically supervised  detoxification  prior  to  entering  treatment  and  twenty‐one participants (43.8%) started using medication during the course of treatment, six  started  using  disulfiram,  twelve  started  using  acamprosate  and  three started using naltrexon. Two patients  in  the  controlled drinking  condition (15.4%)  and nineteen patients  in  the  abstinence‐oriented  condition  (54.3%) received anti‐craving medication or disulfiram. The descriptives of patients drinking history  in  relation  to  treatment goal are presented  in Table 1. On the  alcohol use  scale  of  the Europ‐ASI,  the problem  severity  ratings were within  the  range  that would be expected based on  the addiction  treatment centers’  patient‐treatment  allocation  guidelines  (average  between  4‐6)  The severity rating on  the  family/social support scale and  the psychiatric status scale were  elevated  (both  averaging  between  2‐3).  The  severity  rating  on medical  status,  employment  and  support  status,  legal  status,  and pathological gambling were relatively  low  (averaging between 0‐2), as was the  case  in  the  severity  rating  of  drug  use  (average  between  0‐1).  T‐tests revealed no significant differences between  treatment conditions on any of the  Europ‐ASI  severity  ratings.  Overall,  twenty‐nine  patients  (45.3%) indicated  to  have  been  drinking  problematic  for  more  then  five  years, twenty‐four  patients  (37.5%)  indicated  problematic  drinking  between  two 

97

Table 1. A  comparison of drinking variables between moderation‐oriented and abstinence‐oriented patients at pre‐treatment. 

 

 and five years, and eleven   (17.2%) patients  indicated problematic drinking between  one  and  two  years.  In  the  year  prior  to  treatment  fifty‐seven patients  (89.1%) had been drinking on a daily or nearly daily basis,  seven patients (10.9%) indicated having been drinking up to three times a week for the past year. Fifty patients  (78.1%)  indicated having been drinking  six or more drinks on  average per drinking occasion. Forty‐two patients  (65.1%) indicated having been drinking forty‐four units or more on an average week during the past year.   

At  pre‐treatment  there  was  a  significant  difference  in  average U/week  in  the  month  prior  to  treatment  between  moderation‐orientated patients and abstinence‐orientated patients (t=2.391, df=46, p=0.021). Patients who choose abstinence as treatment goal drank significantly more compared to patients who chose moderation as treatment goal (an average of 42 units per week and 36 units per week, respectively).   DRINKING AT POST‐TREATMENT The time effect was tested with paired t‐tests for each individual condition. The  between  group  effect  at  posttest  and  follow‐up  was  tested  with ANCOVA’s using  the pretest  scores  as  covariate. Results  are presented  in Table 2. In moderation‐oriented patients, the average U/week  in the month prior  to  treatment  compared  to  average  U/week  in  the  last  month  of treatment decreased significantly (t=5.195, df=12, p= .00025, one tailed), from an average of 36 units per week (SD=14.05) to an average of 9 units per week (SD=15.99).  If  one patient, who  had  a  full  relapse, was  removed  from  the analysis,  the  average  U/week  in  the month  prior  to  treatment  decreased 

               Treatment goal  Abstinence (N=35) 

    Controlled drinking (N=13) 

 Problem drinking > 5 yrs 

 19 (54.3%) 

 5 (38.5%) 

Problem drinking > 2 yrs < 5 yrs  10 (28.6%)  8 (61.5%) Problem drinking > 1 yrs <2 yrs  3 (8.6%)  0 (0%) Problem drinking < 1 yr  3 (8.6%)  0 (0%) Drinking > 6 units per occasion on nearly daily basis 

31 (88.6%)  8 (61.5%) 

Drinking > 9 units per drinking occasion  

19 (54.3%)  3 (23.1%) 

98

significantly from an average of 36 units per week (SD=14.47) to an average of 5 units per week  (SD=7.79) post‐treatment  (t=6.837, df=11, p=.00025, one tailed).  Significant  reductions  were  also  observed  in  abstinence‐oriented patients:   Average U/week  consumption  dropped  from  an  average  of  45 units prior to treatment (SD=10.83) to less then one unit during last month of treatment  (SD=2.09)  (t=24.604, df=34, p<.00025,  one  tailed). After  adjusting for pre‐treatment scores, abstinence‐orientated patients drank significant less U/week compared to moderation orientated patients (F(1.44)=8.980, p<0.004), even when  the patient who  relapsed  in  the moderation‐orientated  sample was not included in the analysis.  

As to abstinence, during the last month of treatment, overall twenty‐eight patients (48%) reported abstinence, twenty‐seven abstinence‐orientated participants  (77.1%)  and one moderation‐orientated patient  (7.7%). During the course of treatment, overall twenty patients (41.7%) reported having had no binge, seventeen of  the abstinence‐orientated patients  (48.6%) and  three of  the  moderation‐orientated  patients  (23.1%).  Nineteen  patients  (39.6%) indicated  having  had  binges  less  then  once  a  month,  twelve  of  the abstinence‐orientated  participants  (34.3%)  and  seven  of  the  moderation‐orientated  patients  (53.8%).  Eight  patients  (16.7%)  indicated  having  had regular binges (“a few times a month”) during the course of treatment, six of the  abstinence‐orientated  patients  (17.1%)  and  two  of  the  moderation‐orientated patients (15.4%). At post‐treatment, three patients were classified as  non‐responders  (6.3%),  one  of  the  abstinence‐orientated  patient  (2.9%) and  two of  the moderation‐orientated  (15.4%).   Two of  the non‐responders did not provide follow‐up data.   DRINKING AT FOLLOW‐UP At six‐months follow‐up, significant increasing drinking‐scores in U/week in the last month prior to follow‐up compared to U/week during last month of treatment were observed in the abstinence‐oriented patients (t=‐2.167, df=32, p=0.038). In moderation‐oriented patients a trend in the same direction was observed (t=‐2.069, df= 10, p=0.065). After adjusting for pre‐treatment scores, there  was  no  significant  effect  at  follow‐up  drinking  scores  between abstinence‐orientated  and  moderation‐orientated  patients  (F(1.40)=2.578, p=0.116).   At  follow‐up,  eighteen patients  (41.9%)  reported having had no binges  (6 units or more per drinking occasion) during  the past six months, fifteen  abstinence‐orientated  patients  (46.9%)  and  three  moderation‐orientated  patients  (27.3%).  Twenty‐five  patients  (58.1%)  reported  at  least one binge during this period, of which eight patients (32%) reported having  

99

Table 2. Post‐treatment and follow‐up drinking  

   

  

 Overall N=48 

 Abstinence N=35 

 Moderation 

N=13 

Abstinent during treatment      14 (29.2%)  13 (37.1%)    1 (7.7%) No binge during treatment*      20 (41.7%)  17 (48.6%)    3 (23.1%) Binge less then once a month during treatment 

    19 (39.6%)  12 (34.3%)    7 (53.8%) 

Monthly binges during treatment       8 (16.7%)  6 (17.1%)    2 (15.4%) Weekly, near daily or daily binges during treatment 

     1 (2.1%)  0    1 (7.7%) 

Abstinent last month of treatment      28 (58,3%)  27 (77.1%)    1 (7.7%) No binges during last month of treatment 

    36 (75%)  28 (80%)    8 (61.1%) 

One binge during last month of treatment 

     9 (18.8%)  6 (17.1%)    3 (23.1%) 

Post‐treatment 

More then on binge during last month of treatment 

     3 (6.3%)  1 (2.9%)    2 (15.4%) 

   Overall N=44 

 Abstinence N=33 

 Moderation 

N=11 

       

Abstinent during follow‐up     16 (36.4%)  16 (48.5%)    0 No binge during follow‐up      18 (41%)  15 (46.9%)    3 (27.3%) Binges less then once a month during follow‐up 

   15 (34.1%)  11 (33.3%)    4 (36.4%) 

Monthly binges during follow‐up      8 (18.2%)  5 (15.2%)    3 (27.3%) Weekly, near daily or daily binges during follow‐up 

    2 (4.5%)  1 (3.0%)    1 (9.1%) 

Abstinent last month of follow‐up     18 (40.9)  15 (45.5%)    3 (27.3%) No binges during last month of follow‐up 

   25 (56.8%)  18 (54.5%)    7 (63.6%) 

One binge during last month of follow‐up 

   11 (25%)  9 (27.3%)    2 (18.2%) 

6‐month follow‐up 

More then one binge during last month of follow‐up 

    7(15.9%)  5 (15.2%)    2 (18.2%) 

100

had  several  binges  during  the  past  six  months,  five  (15.6%)  abstinence‐orientated  patients  and  three  (27.3%) moderation‐orientated  patients.  Five patients (11.6%) were classified as having fully relapsed into alcohol abuse, drinking  large amounts of alcohol (six units or more) several  times a week during  the  last  month  of  follow‐up,  of  those  three  were  abstinence‐orientated  patients  (9.4%)  and  two  were  moderation‐orientated  patients (18.2%).  Chi‐square  analyses  revealed  no  significant  difference  between treatment conditions on any of these drinking measures.   CRAVING Both abstinence‐orientated patients as well as patients  choosing  controlled drinking  reported  high  levels  of  craving  at  pre‐treatment.  There were  no differences  in  level  of  craving  observed  between  patients  groups  prior  to treatment,  nor  was  level  of  craving  associated  with  prescription  of disulfiram of anti‐craving medication.   Results at post‐test and follow‐up are presented in Table 3 and 4. In patients striving for abstinence, self‐reported craving dropped significantly from pre‐treatment to post‐treatment (t=6.989, df=31, p=0.000, two tailed). Comparable results were  observed  in  patients  having  a  controlled  drinking  treatment goal  (t=3.162, df=10, p=.010,  two  tailed). After adjusting  for pre‐test  scores, there were  no  significant  post‐treatment  differences  between moderation‐orientated patients and abstinence‐orientated patients.  

At 6‐month  follow‐up  the  significant difference  in  level of  craving compared to pre‐treatment was sustained for abstinence‐orientated patients (t = 4.988, df = 27, p=0.000, two tailed). In moderation‐orientated patients the reduction  in  level  of  craving  compared  to  pre‐treatment  scores  was  no longer  statistically  significant,  probably  due  to  small  sample  size  (N=  8). After  adjusting  for  pre‐test  scores,  the  abstinence‐orientated  patients reported less craving compared to moderation‐orientated patients (F(1,33) = 4.036, p=0.053). 

 Table 3. Changes on Obsessive Compulsive Drinking scale pre‐test to post‐test 

 Treatment‐goal  Pre‐test 

 Post‐test  Paired t‐test  ANCOVA 

  M  SD  M  SD  t  df  p  F  p Abstinence  36.06 

(N=35) 10.87  23.31 

(N=32) 4.75  6.99  31  .000  F (1.40) 

3.169 .083 

Controlled drinking 

33.08 (N=13) 

6.42  27.00 (N=11) 

6.37  3.162  10  .010     

101

  

Table 4. Changes on Obsessive Compulsive Drinking scale pre‐test to follow‐up 

 

   

DISCUSSION In  the  present  study  quantity  of  drinking  was  found  to  be  related  to preferred treatment goal; patients who choose abstinence as treatment goal drank  more  at  pre‐treatment  compared  to  patients  who  opted  for moderation. These results are in line with findings that problem severity is a criterion  in  the  decision  to  opt  for  controlled  drinking  versus  choosing abstinence  as  treatment  goal  (Rosenberg  &  Davis,  1994;  Rosenberg  & Melville,  2005;  Rosenberg  et  al.,  1992).  The  distribution  between  those patients who opted  for  abstinence  (63%)  and  those opting  for moderation (27%) was comparable with distributions observed in other studies in which setting  treatment  goal  was  an  option  (Hodgins  et  al  1997;  Schippers  & Nelissen, 2006). 

Overall, both moderation‐oriented and abstinence‐oriented patients were effective in stopping alcohol use or reducing drinking to non‐harmful levels  at post‐treatment  and  follow‐up. Patients who  choose  abstinence  as drinking goal reduced their drinking from an average of forty‐two units per week  to  less  then one units per week; patients who  choose moderation as treatment goal reduced their drinking from an average of thirty‐six units per week  to between  five and nine units per week. When controlled  for  initial differences  in drinking rate, neither at post‐test nor at follow‐up significant differences  were  found  between  moderation‐orientated  and  abstinence orientated  patients  in  terms  of  reduction  in  unit  per  weeks.  However, abstinence‐orientated  patients  experienced  fewer  binges  (severe  lapse) during  treatment  and  follow‐up  compared  to  moderation‐orientated 

Treatment‐goal  

      Follow‐up  

Paired t‐test  ANCOVA 

  M  SD         t  df  p  F  p Abstinence (N=28)  

25.57  

7.95  4.99  

27  .000  F (1,33) 4.036 

0.053 

Controlled drinking (N=8) 

26.50   

7.58  2.136  

7  .070     

102

patients. Nearly half of the patients experienced at least one severe lapse into alcohol  during  the  6‐month  period  after  treatment.  There  were  no differences  in  number  of  binges  between  patients  striving  for  abstinence versus patients wanting to control their use. A relatively small proportion of these  patients  experienced  a  full  relapse  into  alcohol  abuse  and  were diagnosed with current alcohol dependence at follow‐up (N=5).  

Although  the  present  data  support  the  notion  that  patients  who want  to  control  their  drinking  have  to  a  large  extent  similar  drinking outcomes  compared  to  patients  who  strive  for  abstinence,  this  does  not suggest that in all cases controlled drinking is a feasible treatment goal. First of all, most patients allocated  to  the  study were dependent on alcohol but regarded  treatable on an outpatient basis, so  the most severely dependent, treatment  resistant  patients  were  excluded  from  the  study.  Further,  an important aspect of our  treatment program was  that  therapists were rather directive in the operational definition of controlled drinking, giving patients clear instruction on the quantities and frequency of drinking and, if gaining control over drinking remained ‘fragile’ during the first weeks of treatment, instructed the patient to shift treatment goal and to strive for abstinence for the duration of the treatment.  

Contrary  to our  expectations,  the  level of  craving at pre‐treatment was not associated with treatment goal. Patients choosing abstinence did not report  higher  levels  of  craving  compared  to  patients  choosing  controlled drinking prior to treatment. At post‐treatment, levels of craving significantly decreased  in  both  patient  groups  with  no  statistical  difference  between groups. However,  at  follow‐up  a  relatively  small difference was  observed between  both  groups,  showing  abstinence‐orientated  patients  to  report slightly  less  craving  compared  to  moderation‐orientated  patients.  This finding  is  difficult  to  interpret,  however,  because  of  the  relatively  small sample size of the moderation‐orientated patients.  

In  a  study  into  treatment  goal  selection  and  treatment  outcome, Adamson & Sellman  (2001)  found  the extent  in which patient were able  to remain  abstinent  or  stay  within  promoted  drinking  guidelines  was  not associated with the level of self‐reported craving. The lack of a relationship between  self‐reported  craving  and  treatment  goal  and  treatment  outcome, may  be  the  result  of  the  recently  demonstrated  moderate  correlation between craving and cue‐reactivity. In a study by Ooteman, Koeter, Verheul, Schippers, & van den Brink (2006), a substantial number of patients who had high  cue‐reactivity  (on  psycho‐physiological  markers  such  as  skin conductance and hart‐rate)  reported  low  levels of  subjectively experienced 

103

craving. In other words, patients were not very effective in registering their own  bodily  reactions  in  response  to  alcohol‐related  cues.  These  findings suggest  that  future  research  into  the  relationship  of  treatment‐goal  and craving, should include physiological indicators of cue‐reactivity in addition to subjective self‐report of craving. 

104

REFERENCES Adamson, S. J. & Sellman, J. D. (2001). Drinking goal selection and treatment 

outcome  in  outpatients  with  mild  –moderate  alcohol  dependence. Drug and Alcohol Review, 20, 351‐359. 

Anton, R. F. (1999). What is craving? Models and implications for treatment. Alcohol Research & Health, 23(3), 165‐173. 

Anton, R. F., Moak, D. H., & Latham, P. (1995). The Obsessive Compulsive Drinking  Scale:  A  self‐rated  instrument  for  the  quantification  of thoughts about alcohol and drinking behavior. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 19(1), 92‐99. 

Dawson, D. A., Grant, B. F., Stinson, F. S., Chou, P. S., Huang, B., & Ruan, W. J.  (2005). Recovery  from DSM‐IV alcohol dependence: United States, 2001‐2002. Addiction, 100(3), 281‐292. 

de Bruijn, C., van den Brink, W., de Graaf, R., & Vollebergh, W. A. M. (2006). The  three  year  course  of  alcohol  use  disorders  in  the  general population:  DSM‐IV,  ICD‐10  and  the  Craving  Withdrawal  Model. Addiction, 101(3), 385‐392. 

Emmelkamp, P. M. G., & Vedel, E. (2006). Evidence‐based treatment for alcohol and drug abuse. New York: Routledge/ Taylor & Francis Group. 

Emmen, M.  J., Schippers, G. M., Wollersheim, H., & Bleijenberg, G.  (2005). Adding psychologistʹs  intervention  to physiciansʹ  advice  to problem drinkers in the outpatient clinic. Alcohol and Alcoholism, 40(3), 219‐226. 

Heather, N., & Dawe, S. (2005). Level of impaired control predicts outcome of  moderation‐oriented  treatment  for  alcohol  problems.  Addiction, 100(7), 945‐952. 

Hendriks, V. M., Kaplan, C. D., Vanlimbeek,  J., & Geerlings, P.  (1989). The Addiction Severity Index ‐ Reliability and Validity in a Dutch Addict Population. Journal of Substance Abuse Treatment, 6(2), 133‐141. 

Kadden, R. M., Carroll, K. M., Donovan, D. M., &  al.,  e.  (1992). Cognitive behavioral coping skills therapy manual. Rockville, MD: National Institute on Alchol Abuse and Alcoholism. 

Marlatt, G. A.,  Larimer, M.  E.,  Baer,  J.  S., & Quigley,  L. A.  (1993). Harm reduction  for  alcohol  problems:  Moving  beyond  the  controlled drinking controversy. Behavior Therapy, 24(4), 461‐503. 

Miller, W. R., Leckman, A. L., Delaney, H. D., & Tinkcom, M. (1992). Long‐term follow‐up of behavioral self‐control training. Journal of Studies on Alcohol, 53(3), 249‐261. 

Miller, W. R., Zweben, A., DiClemente, C. C., & Rychtarik, R. G. (1995). Motivational enhancement therapy manual: a clinical research guide for 

105

therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence (repr. ed.). Washington, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. 

Monti, P. M., Abrams, D. B., Kadden, R. M., & Cooney, N. L. (1989). Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide. London: Cassell. 

OʹFarrell, T. J. (1993). A behavioral marital therapy couples group program for alcoholics and their spouses. In T. J. OʹFarrell (Ed.), Treating alcohol problems:  marital  and  family  interventions  (pp.  170‐219).  New  York: Guilford Press. 

Ooteman, W., Koeter, M. W.  J., Verheul, R.,  Schippers, G. M., &  van den Brink, W. (2006). Measuring craving: An attempt to connect subjective craving  with  cue  reactivity.  Alcoholism‐Clinical  and  Experimental Research, 30(1), 57‐69. 

Pendery, M. L., Maltzman, I. M., & West, L. J. (1982). Controlled drinking by alcoholics? New  findings  and  a  reevaluation  of  a major  affirmative study. Science, 217(4555), 169‐175. 

Rosenberg, H., & Davis, L. A.  (1994). Acceptance of moderate drinking by alcohol  treatment  services  in  the United  States.  Journal  of  Studies  on Alcohol, 55(2), 167‐172. 

Rosenberg, H., & Melville, J. (2005). Controlled drinking and controlled drug use as outcome goals in British treatment services. Addiction Research & Theory, 13(1), 85‐92. 

Rosenberg, H., Melville, J., Levell, D., & Hodge, J. E. (1992). A 10‐yr follow‐up survey of acceptability of controlled drinking  in Britain. Journal of Studies on Alcohol, 53(5), 441‐446. 

Schippers, G. M., & Nelissen, H.  (2006). Working with  controlled use as a goal  in  regular  substance  use  outpatient  treatment  in  Amsterdam. Addiction Research and Theory, 14(1), 51‐58. 

Sobell, L. C., Cunninghamm,  J. A., &  Sobell, M. B.  (1996). Recovery  from alcohol  problems  with  and  without  treatment:  Prevalence  in  two population surveys. American Journal of Public Health, 86(7), 966‐972. 

Sobell, M. B., & Sobell, L. C. (1984). The aftermath of heresy: A response to Pendery et al.ʹs (1982) critique of ʺIndividualized Behavior Therapy for Alcoholics.ʺ Behaviour Research and Therapy, 22(4), 413‐440. 

Walters, G. D. (2000). Behavioral self‐control training for problem drinkers: A meta‐analysis of randomized control studies. Behavior Therapy, 31(1), 135‐149. 

  

106

    

 

107

  CHAPTER 6  Cognitive‐behavioral therapy in alcohol use disorder: Predictors of treatment outcome         

108

ABSTRACT Objective: The identifications of variables that predict treatment response in alcoholic  patients may  contribute  to  enhancing  treatment  adherence  and treatment  efficacy. The present  study  investigated  the predictive power of relationship  satisfaction,  level of expressed emotion, drinking  severity and treatment goal on the outcome of cognitive behavior therapy in treatment of married  or  co‐habiting  alcoholic  patients.  Method:  64  patients  were randomized  over  two  treatment  conditions,  receiving  either  individual cognitive behavior therapy or behavioral couple therapy. Prior to treatment, predictive variables were  assessed. No  significant differences  in  treatment outcome  on  drinking  variables  and  marital  satisfaction  were  observed between  treatment  conditions  at  post‐treatment  and  6‐month  follow‐up. Patients  who  dropped  out  of  treatment  or  did  not  meet  post‐treatment research  requirements  did  not  differ  from  completers  in  baseline demographics, drinking  severity or  relationship  functioning. Results: Post‐treatment drinking scores were predicted by goal of  treatment, gender and patient’s perceived  lack of  support by  the partner,  explaining  36 % of  the variance.  Six‐month  follow‐up  drinking  scores  were  predicted  by  post‐treatment  drinking  scores  and  sex,  explaining  55%  of  the  variance. Conclusion:  Being  female,  choosing  moderation  as  treatment  goal,  and perceived lack of support by the partner were found to be related to higher levels of drinking  at post‐treatment. The  findings of  this  study give  some support  to  the  notion  that  the  level  of  expressed  emotion  in  couples  is related to treatment outcome of alcohol use disorders. 

109

INTRODUCTION Treatment  of  alcohol  use  disorders  is  characterized  by  high  dropout  and high  relapse  rates  following  treatment  (Emmelkamp &  Vedel,  2006).  The identification  of  variables  that  predict  treatment  response  would  enable adjustment of treatment strategy for at risk patients. For example, in patients at  risk  for dropout,  additional motivational  interviewing  or  implementing token economy strategies could be introduced. In patients with elevated risk for post‐treatment relapse adding booster sessions could enhance long‐term treatment  outcome.  The  literature  has  identified  several  variables  that predict  treatment  retention,  treatment  outcome  and  long‐term  follow‐up, one  of  the  most  robust  variables  being  drinking  problem  severity.  For example, severity of alcohol problems at treatment entrance has been found to be predictive of dropping out of  treatment  (Jackson, Booth, McGuire & Salmon, 2006); treatment compliance has found to be predictive of treatment outcome (MATCH, 1998, Bottlender & Soyka, 2005); and severity of drinking at intake has found to be predictive of drinking during treatment, as well as during follow‐up (McLellan et al, 1994; Krampe et al 2006). Further, drinking outcomes  at  post‐treatment  and  one‐year  follow‐up  have  found  to  be predictive of long‐term functioning. Patients with short‐term sustained post‐treatment abstinence have better long‐term drinking outcomes than patients who have experienced (re)lapses (Maisto et al 1998). However, with regard to  short‐term  sustained moderate  drinking  (a  treatment  goal  growing  in popularity) the impact on long‐term drinking outcomes is still unclear. In a recent  study,  the  effect  of  short‐term  sustained  abstinence  and  short‐term sustained  moderate  drinking  on  long‐term  drinking  outcome  was investigated (Maisto et al 2006). Results revealed that abstainers at one‐year follow‐up had a higher percentage of abstinent days and  fewer drinks per drinking day at three‐years follow‐up compared to moderate drinkers.     Relationship status has been found predictive of treatment outcome. In  general,  patients  who  have  a  partner,  have  a  more  favorable  clinical profile  and  have  better  treatment  outcome  compared  to  single  patients (Walton,  Blow,  Bingham &  Chermack,  2003),  although  this  has  not  been found in all studies (e.g. Tracy, Kelly & Moos, 2005). Within the population of  cohabiting or married patient, patients who have a partner who abuses alcohol  have  less  favorably  treatment  outcome  compared  to  patients who have  a  partner without  an  alcohol  use  disorder  (McAweeney  et  al.  2005) Further,  in  alcoholic  patients  and  their  non‐substance  abusing  partner quality of  relationship  functioning has been  found predictive of  treatment outcome.  First  of  all,  higher  levels  of marital  satisfaction  at  pre‐treatment 

110

and of marital happiness post‐treatment are related to the ability to remain abstinent and  the  intensity of drinking at 6‐month  follow‐up  (McCrady, et al.,  2002).  Severe marital  problems  have  been  found  predictive  of worse drinking outcomes up  till  two years after  treatment  (OʹFarrell et al., 1992). With  respect  to  family climate and expressed emotion, Fichter et al.  (1997) found  low numbers of  critical  comments  and high  score on warmth  to be predictive of a lower risk of relapse. Contrary to expectations, high levels of emotional  over‐involvement  were  associated  with  more  abstinence.  In another  study,  patient’s  perceived  criticism  of  the  partner  has  been identified as predictive for relapse (Fals‐Stewart, OʹFarrell, & Hooley, 2001). In  addition,  relationship  stability  was  found  predictive  of  treatment outcome.  Relationships  that  remained  intact  during  the  first  year  post‐treatment were characterized at  intake by more positive partners behaviors and fewer negative partner behaviors. Patients who ended their relationship during  the  first year post‐treatment had worse outcomes  than couples  that stayed together (Tracy, Kelly, & Moos, 2005). 

The  present  study was  conducted  in  the  context  of  a  randomized clinical trial evaluating the effectiveness of behavioral couples therapy (BCT) compared to individual cognitive behavioral therapy (CBT) in the treatment of alcohol use disorder. Within these treatment conditions, patients were free to opt for either abstinence as a treatment goal or controlled drinking. Three categories of variables were investigated as potentially predictive of dropout or  non‐compliance  and  treatment  outcome:  drinking  related  variables (problem  severity  at  baseline  and  treatment  goal,  relationship  functioning (marital  satisfaction,  level  of  expressed  emotion)  and  demographic characteristics (gender and age).    METHOD PARTICIPANTS Participants  (N=64)  for  this  study  were  fifty‐five  male  and  nine  female patients  with  alcohol  use  disorder,  mean  age  45.5  years  (11.34),  who participated in a RCT comparing two variants of CBT: individual and couple therapy.  To  be  eligible  to  participate,  patients  had  to meet  the  following inclusion criteria: (1) diagnosis of alcohol abuse (N=2) or alcohol dependence (N=62) according to DSM‐IV, (2) married or cohabiting for at least one year, (3)  partner willing  and  able  to  participate  in  treatment.  Participants were excluded from participation in the case of: (1) drug dependence, (2) signs of severe  mental  disorders  (psychosis,  schizophrenia)  or  organic  brain syndrome/neurological problems, and (3) current alcohol use disorder of the 

111

partner.  In  total  eighty‐four  couples were  referred  to  the  study  of which twenty were  excluded  or  decided  not  to  participate. Detailed  reasons  for exclusion  or  non‐participation  are  described  elsewhere  (see  chapter  3).  In total fifty‐three patients completed treatment, of which ten  initially did not meet  post‐treatment  research  requirements  (e.g.  being  interviewed,  filling out  questionnaires).  Eventually,  of  five  of  these  patients  basic  drinking scores  and  couple’s marital  satisfaction  scores  could  be  obtained  through telephone interviewing. At follow‐up, five couples refused meeting research requirements,  and  of  six  couples  only  drinking‐scores  and  marital satisfaction scores could be obtained through telephone interviewing.   PROCEDURE Couples  were  recruited  during  the  intake‐phase  at  two  large  addiction treatment  centers,  the  Jellinek Stichting  and  the Brijder Verslavingszorg at three different locations (Amsterdam, Hilversum and Alkmaar respectively). These centers use  fairly  the same standardized patient‐treatment allocation procedures  at  intake,  as  well  as  the  same  treatments  programs  (and treatment manuals)  at  their  outpatient  treatment  units. Alcoholic  patients who were married  or  cohabiting  and who,  according  to patient‐treatment allocation guidelines, were going  to be referred  to  the outpatient  treatment unit to receive ten sessions of individual cognitive behavioral therapy were asked to participate. If interested in participating in the study, both partners were  invited  for  one  or  two  conjoint  sessions  consisting  of  (1)  giving information about the project (2) signing of informed consent, (3) assessment (clinical interviews and filling out questionnaires) and (4) randomization. In accordance  with  patient‐treatment  allocation  procedures,  some  patients were detoxified on a clinical or outpatient basis before being referred to the outpatient  treatment units. After  treatment  both partners were  invited  for conjoint post‐treatment assessment (one session) and a six‐month follow‐up (one session). The first author and a research assistant hosted these sessions.   TREATMENT CONDITIONS Both  treatments  were  derived  from  the  cognitive  behavioral  model  on alcohol  use  disorders,  defining  alcohol  abuse  as  a  habitual, maladaptive method  for  attempting  to  cope  with  the  stresses  of  daily  living.  This maladaptive way of  coping  is  triggered by  internal  and  external  cues  and reinforced  by  positive  rewards  and/or  avoidance  of  punishment  (Monti, Abrams, Kadden & Cooney, 1989).  Both treatments consisted of ten sessions (45‐60  minutes  per  session  in  the  individual  condition;  90  minutes  per session in the conjoint couples condition), conducted over a five to six month 

112

period.  Treatments  were  semi‐directive  regarding  treatment  goal  setting; patients were offered a choice between abstinence or controlled drinking. In case of controlled drinking, specific guidelines were imposed (see chapter 3). 

In  the  individual  treatment  condition,  the  treatment  protocol was based on  the Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy manual and  the Motivational  Enhancement  Therapy  manual  used  in  project  MATCH (Kadden, Carroll et al.,1992; Miller et al., 1995) and included self‐monitoring of drinking  and drinking urges;  functional  analyses;  stimulus  control  and consequence  control procedures;  and  relapse prevention planning. Marital issues are not explicitly discussed  in  this protocol; however, when directly related to craving or lapses patient and therapist discuss coping strategies to deal with marital distress without the partner present.  

The  behavioral  couple  therapy  protocol  used  consisted  of  the standard  treatment  interventions used  in  the  individual cognitive behavior treatment protocol, and adding  to  it  the main behavioral couple  treatment interventions  used  in  the Counseling Alcoholic Marriages  project  (CALM project;  O’Farrell,  1993).  During  the  10  treatment  sessions,  both  partners were present.  THERAPISTS Experienced addictions counselors, working at  the participating outpatient treatment  units,  delivered  treatments.  The  counselors  received  training  in the treatment protocols using detailed treatment manuals. In order to insure treatment  integrity,  therapists  (audio)  taped  their  treatment  sessions  and were regularly supervised by the first and second author.    CRITERION VARIABLE Treatment  outcome was  assessed with  a modified  version  of  the AUDIT alcohol  consumption  questions  that  cover  frequency  and  quantity  of drinking (Emmen, Schippers et al. 2005). Quantity and frequency measures were multiplied  to  estimate  average  units  of  alcohol  consumed  per week (U/week) during  the  last month of  treatment and during  the  last month of the 6‐month follow‐up.   PREDICTORS  In addition  to demographic characteristics  (gender and age) and  treatment goals the following variables were investigated as predictors. Baseline  drinking  severity: Quantity  and  frequency measures,  obtained with the AUDIT, were multiplied to estimate average units of alcohol consumed per week (U/week) in the month prior to treatment. 

113

Marital satisfaction: The severity of marital problems was assessed by couples scores  on  the  marital  satisfaction  scale  of  the  Maudsley  Marital Questionnaire  (MMQ;  Arrindell,  Emmelkamp  &  Bast,  1983),  a  20‐item questionnaire measuring Marital, Sexual and General Life Adjustment.   Level  of  expressed  emotion:  The  Level  of  Expressed  Emotion  (LEE) questionnaire  (Cole  and  Kazarian  1988),  is  a  38‐item  questionnaire measuring  Lack  of  Emotional  Support,  Intrusiveness,  Irritability  and Criticism.  The  original  LEE  scale  is  a  60‐item  questionnaire  with dichotomous  (‘true’  and  ‘false’)  scoring.  The  Dutch  version  of  the  LEE developed by Gerslma and colleages (1992), consists of 38 items with a four‐point Likert scale ranging from ‘not true’ to ‘true’.    STATISTICAL ANALYSIS Independent  T‐tests  and  Chi‐square  tests  were  used  to  test  for  possible differences  between  patients  who  dropped  out  or  refused meeting  post‐treatment  requirements  and  those  patients who  completed  treatment.  To assess  differential  response  to  treatment  condition,  two  separate  linear regression  analyses were  conducted with  treatment  condition  as predictor and  post‐treatment  and  follow‐up  drinking  scores,  respectively,  as dependent  variables.  A  stepwise  multiple  linear  regression  analysis  was performed with U/week during the last month of treatment and during last month  of  follow‐up  as  dependent  variable,  and  with  baseline  drinking severity  and  patient’s  and  partner’s  marital  satisfaction  and  level  of expressed emotion as predictors.  RESULTS DROPOUTS AND NON‐COMPLIANCE VERSUS COMPLETERS There were no  significant differences observed between  sex, age, drinking severity  at  baseline,  craving,  and  relationship  functioning  between  those patients who completed treatment on the one hand and those who dropped out of treatment or did not meet treatment requirements on the other.  TREATMENT OUTCOME The  two  linear  regression  analyses  with  post‐treatment  drinking  and drinking  scores  at  follow‐up  as  criterion variables  revealed  that  treatment condition was  not  a  significant  predictor  of  treatment  outcome  (see  also Chapter 3). Therefore, the stepwise multiple linear regression was conducted combining the data of both treatment conditions.  In  Table  1  the  correlation  matrix  of  relationship  variables  as  potential predictors of post‐treatment drinking and drinking at follow‐up are shown. 

114

Based  on  a  significant  relationship  between  drinking  post‐treatment  and patient’s perceived lack of support by the partner, this scale was included in the regression analyses. The stepwise multiple regression analysis for post‐treatment drinking revealed treatment goal, gender and level of experienced support to be significant predictors, together explaining 36% of the variance (adjusted  R  square  =.  355,  F(2.45)=9.444,  p=.000).  Patients  that  choose controlled drinking as goal  for  treatment drank more  than patients opting for abstinence. Female patients drank more on a weekly basis during the last month of treatment compared to male patients. Patients that perceived  less support  from  their  partner  drank  more  at  post‐treatment  compared  to patients who perceived more support from their partner (see Table 2). 

With  respect  to  the  predictive  value  of  treatment  goal,  it  was expected  that higher  levels  of drinking would  be  associated with patients that were opting for controlled drinking. Therefore, post‐treatment U/week drinking  scores  for  moderation‐orientated  patients  were  adjusted  by subtracting  the  allowed  maximum  of  12  units  (treatment‐congruent drinking,  see  chapter  3).  A  second  stepwise multiple  regression  analysis showed gender to remain predictive of post‐treatment drinking, explaining 20%  of  the  variance,  adjusted  R  square=  .203,  F(1.46)=13.167  p=.001. However,  treatment  goal  and  perceived  lack  of  support  were  no  longer significantly contributing to the model.    

For  drinking  at  follow‐up,  stepwise  multiple  regression  analysis revealed  post‐treatment  drinking  and  sex  to  be  significant  predictors, together explaining 55% of the variance (adjusted R square =. 553, F(1.40) = 28.739, p=.000).  Higher levels of drinking during the last month of treatment and being female, was predictive of higher levels of drinking during the last month of  follow‐up.   Perceived  lack of  support  at baseline,  and  treatment goal were excluded from the model because of non‐significant contribution.  

  

DISCUSSION Contrary  to  finding  by  other  researchers  studying  behavioral  couple therapy,  patient’s  age  and  pre‐treatment  drinking  problem  severity (O’Farrell et al 1993; Epstein et al 1994; Walitzer et al 2004) were not found to be  associated  with  dropout  or  non‐compliance  with  meeting  treatment requirements. 

Being  female,  choosing  controlled drinking  as  treatment goal,  and lack of support were predictive of post‐treatment drinking. After adjusting  

115

Table 1. Correlation matrix drinking scores and relationship functioning  

LEE‐l¹ = level of support scale, LEE‐in² = intrusiveness scale, LEE‐ir³ = irritability scale, LEE‐c⁴ = criticism scale. 

      Patient  Partner 

 

 

 

  Drinking 

Follow‐up 

 

 

MMQ  LEE‐l  LEE‐in  LEE‐ir  LEE‐c    MMQ  LEE‐l  LEE‐in  LEE‐ir  LEE‐c 

Drinking 

Post‐treatment 

.647**    .163  .348*  ‐.056  .094  ‐.006    ‐.169  .014  .090  ‐.040  .041 Patient 

Drinking 

Follow‐up 

    .083  .344*  ‐.080  ‐.064  ‐.035    ‐.303  ‐.060  ‐.125  ‐.071  ‐.116 

MMQ        .713**  .281*  .374**  .745**    .457**  .502**  .107  .037  .670** 

LEE‐l¹          .244  395**  695**    .239  .487*  .006  ‐.030  .405* 

LEE‐in²            .516**  .387**    .065  .169  .018  .049  .242 

LEE‐ir³              .560**    .148  .302*  .0159  .178  .475** 

Patient 

LEE‐c⁴                  .429**  .561**  .184  .203  .683** 

MMQ                    .580**  .137  .273*  .705** 

LEE‐l                      ‐.061  .291*  .705* 

LEE‐in                        .338**  .134 

LEE‐ir                          .431** 

 

 

Partner 

LEE‐c                           

116

 Table 2. Predictor variables post‐treatment 

 post‐treatment drinking scores for ‘treatment congruent drinking’ in patients opting for controlled drinking (12 or less units per week), only being female was found to be predictive of post‐treatment drinking. Contrary to previous findings  (McCrady  et  al  2002),  higher  drinking  severity,  frequency  of drinking  at  baseline  and  marital  dissatisfaction  did  not  predict  worse treatment outcome. This result may be explained by the fact that allocation to  this RTC was  preceded  by  a  regular  intake  allocation  system,  in  other words,  patient  with  mild  drinking  problems  or  more  severe  drinking problems were allocated to, respectively, brief motivational interviewing or a more intensive residential treatment program. 

Level of drinking at follow‐up was predicted by level of drinking at post‐treatment, thus supporting previous findings from studies of Maisto et al. (1998; 2006). Gender also predicted drinking at follow‐up. Bottlender and Soyka (2005) found a similar result, female patients having an increased risk for relapse compared to male patients. The effect of gender in Bottlender and Soyka’s  study  (2005) was  to  some  extent mediated by  treatment  retention; female patients dropped out more frequently compared to male patients and dropout  was  associated  with  an  increased  risk  for  relapse.    However, although not significant, in our study we found female patients to be more compliant with  treatment and meeting  research  requirements compared  to their male counterparts; of the nine females that entered the study, only one dropped  out  (11%), while  of  the  fifty‐five male  patients  15  dropped  out (27%).  The  interpretation  of  the  relevance  of  gender  with  respect  to treatment  outcome  is  difficult,  previous  findings  in  this  area  being inconclusive. In a recent review on substance abuse  in woman, gender was not  found  to  be  a  significant  predictor  of  treatment  retention,  completion and outcome (Greenfield et al 2007). 

  Patients perceived lack of support by the partner was predictive for post‐treatment drinking outcome, which underscores  the growing body of evidence  that,  besides  being  predictive  of  relapse  in  other  disorders  like schizophrenia  (Butzlaff  &  Hooley,  1998)  and  depression  (Uehara, Yokoyarna,  Goto,  &  Ihda,  1996),  the  level  of  expressed  emotion  is  also 

Predictor variable  Beta  P Treatment goal  .306  .025 Gender  .295  .025 Lack of support  .260  .046 

117

related to relapse in alcohol use disorders (Fals‐stewart et al 2001). Although not supported by the data in this RCT (see Chapter 3), its prompts the notion that  addressing  attention  to  relationship  functioning  in  the  context  of treatment directed and changing drinking behaviors may enhance treatment outcome. 

A  limitation  of  this  study  was  the  relatively  small  sample  size. Therefore,  it was  impossible  to differentiate between predictors  associated with  treatment  outcome  in  BCT  and  CBT  respectively.  In  addition,  of  a substantial number of patients post‐treatment and follow‐up data could not be obtained.  

In  sum, being  female,  choosing moderation as  treatment goal, and perceived  lack  of  support  of  the  partner  are  associated  with  drinking outcome  after  patients  had  received  cognitive  behavioral  treatment interventions.  Further  studies  are  needed  to  investigate  whether  these finding  are  specifically  related  to  the  cognitive  behavioral  interventions investigated here or whether these variables are also predictive of outcome after patients have received other types of interventions.  

118

REFERENCES Arrindell, W. A., Emmelkamp, P. M. G., & Bast, S. (1983). The Maudsley 

Marital Questionnaire (MMQ): A further step towards its validation. Personality and Individual Differences, 4(5), 457‐464. 

Bottlender, M., & Soyka, M. (2005). Outpatient alcoholism treatment: Predictors of outcome after 3 years. Drug and Alcohol Dependence, 80(1), 83‐89. 

Butzlaff, R. L., & Hooley, J. M. (1998). Expressed emotion and psychiatric relapse ‐ A meta‐analysis. Archives of General Psychiatry, 55(6), 547‐552. 

Cole, J. D., & Kazarian, S. S. (1988). The Level of Expressed Emotion scale: A new measure of expressed emotion. Journal of Clinical Psychology, 44, 392‐397. 

Emmelkamp, P. M. G., & Vedel, E. (2006). Evidence‐based treatment for alcohol and drug abuse. New York: Routledge/Taylor & Francis Group. 

Emmen, M. J., Schippers, G. M., Wollersheim, H., & Bleijenberg, G. (2005). Adding psychologistʹs intervention to physiciansʹ advice to problem drinkers in the outpatient clinic. Alcohol and Alcoholism, 40(3), 219‐226. 

Epstein, E. E., McCrady, B. S., Miller, K. J., & Steinberg, M. (1994). Attrition from conjoint alcoholism treatment: Do dropouts differ from completers? Journal of Substance Abuse (Vol. 6, pp. 249‐265). Us. 

Fals‐Stewart, W.,  OʹFarrell,  T.  J.,  & Hooley,  J. M.  (2001).  Relapse  among married  or  cohabiting  substance‐abusing  patients:  The  role  of perceived criticism. Behavior Therapy, 32(4), 787‐801. 

Fichter, M. M., Glynn, S. M., Weyerer, S., Liberman, R. P., & Frick, U. (1997). Family climate and expressed emotion in the course of alcoholism. Family‐Process, 36(2), 202‐221. 

Gerlsma, C., van der Lubbe, P. M., & van Nieuwenhuizen, C. (1992). Factor analysis of the level of expressed emotion scale, a questionnaire intended to measure ʹperceived expressed emotionʹ. Britisch Journal of Psychiatry, 160, 385. 

Greenfield, S. F., Brooks, A. J., Gordon, S. M., Green, C. A., Kropp, F., McHugh, R. K., et al. (2007). Substance abuse treatment entry, retention, and outcome in women: A review of the literature. Drug and Alcohol Dependence, 86(1), 1‐21. 

Jackson, K.R., Booth, P.G., McGuire, J. & Salmon, P. (2006). Predictors of starting and remaining in treatment at a specialist alcohol clinic. Journal of Substance Use, 11(2), 89‐100. 

119

Kadden, R., Carroll, K. M., Donovan, D., Cooney, N., Monti, P., Abrams, D., et al. (1992). Cognitive‐behavioral coping skills therapy manual: A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. NIAAA Project MATCH Monograph Series, 3. 

Krampe, H., Wagner, T., Stawicki, S., Bartels, C., Aust, C., Kroener‐Herwig, B., et al. (2006). Personality disorder and chronicity of addiction as independent outcome predictors in alcoholism treatment. Psychiatric Services, 57(5), 708‐712. 

Maisto, S. A., Clifford, P. R., Stout, R. L., & Davis, C. M. (2006). Drinking in the year after treatment as a predictor of three‐year drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 67(6), 823‐832. 

Maisto, S. A., McKay, J. R., & OʹFarrell, T. J. (1998). Twelve‐month abstinence from alcohol and long‐term drinking and marital outcomes in men with severe alcohol problems. Journal of Studies on Alcohol, 59(5), 591‐598. 

McAweeney, M. J., Zucker, R. A., Fitzgerald, H. E., Puttler, L. I., & Wong, M. M. (2005). Individual and partner predictors of recovery from alcohol‐use disorder over a nine‐year interval: Findings from a community sample of alcoholic married men. Journal of Studies on Alcohol, 66(2), 220‐228. 

McCrady, B. S., Hayaki, J., Epstein, E. E., & Hirsch, L. S. (2002). Testing hypothesized predictors of change in conjoint behavioral alcoholism treatment for men. Alcoholism Clinical and Experimental Research, 26(4), 463‐470. 

McLellan A.T., Alterman, A.I., Metzger, D.S., Grissom, G.R., Woody, G. E., Luborsky, L. & OʹBrien, C.P. (1994) Similarity of outcome predictors across opiate, cocaine, and alcohol treatments: role of treatment services. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62(6), 1141‐58. 

Miller, W. R., Zweben, A., DiClemente, C. C., & Rychtarik, R. G. (1995). Motivational enhancement therapy manual: a clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence (repr. ed.). Washington, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. 

Monti, P. M., Abrams, D. B., Kadden, R. M., & Cooney, N. L. (1989). Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide. London: Cassell. 

OʹFarrell, T. J. (1993). A behavioral marital therapy couples group program for alcoholics and their spouses. In T. J. OʹFarrell (Ed.), Treating 

120

alcohol problems: marital and family interventions (pp. 170‐219). New York: Guilford Press. 

OʹFarrell, T. J., Choquette, K. A., Cutter, H. S. G., Brown, E. D., & McCourt, W. F. (1993). Behavioral marital therapy with and without additional couples relapse prevention sessions for alcoholics and their wives. Journal of Studies on Alcohol, 54(6), 652‐666. 

OʹFarrell, T. J., Cutter, H. S. G., Choquette, K. A., Floyd, F. J., & Bayog, R. D. (1992). Behavioral marital therapy for male alcoholics: Marital and drinking adjustment during the two years after treatment. Behavior Therapy, 23(4), 529‐549. 

Project MATCH Research Group. (1998). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Treatment main effects and matching effects on drinking during treatment. Journal of Studies on Alcohol, 59(6), 631‐639. 

Uehara, T., Yokoyarna, T., Goto, M., & Ihda, S. (1996). Expressed emotion and short‐term treatment outcome of outpatients with major depression. Comprehensive Psychiatry, 37(4), 299‐304. 

Tracy, S. W., Kelly, J. E., & Moos, R. H. (2005). The influence of partner status, relationship quality and relationship stability on outcomes following intensive substance‐use disorder treatment. Journal of Studies on Alcohol, 66(4), 497‐505. 

Walitzer, K. S., & Dermen, K. H. (2004). Alcohol‐focused spouse involvement and behavioral couples therapy: Evaluation of enhancements to drinking reduction treatment for male problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(6), 944‐955. 

Walton, M. A., Blow, F. C., Bingham, C. R., & Chermack, S. T. (2003). Individual and social/environmental predictors of alcohol and drug use 2 years following substance abuse treatment. Addictive Behaviors, 28(4), 627‐642. 

        

121

   

 CHAPTER 7    

General discussion 

122

INTRODUCTION This  thesis  reports on  the  results of  a  randomized  clinical  trial  testing  the effectiveness  of  two  types  of  cognitive  behavioral  therapy  (CBT)  in  the treatment  of  alcohol  use  disorders:  individual  therapy  versus  couple therapy. CBT  interventions have shown  to be effective  in  the  treatment  for alcohol use disorder (DeRubeis & Crits‐Christoph, 1998; Miller et al., 2005). The  literature  shows  that  besides  standard  cognitive  behavioral interventions, another  type of  treatment, behavioral  couple  therapy  (BCT), can be  effective not only  in  changing drinking behavior, but  in  enhancing relationship functioning as well (Baucom et al., 1998). In line with previously conducted  randomized  trials  in  the  treatment  of  depression  (Emanuels‐Zuurveen & Emmelkamp, 1996, 1997; Jacobson et al., 1991; OʹLeary & Beach, 1990), obsessive‐compulsive disorders ((Emmelkamp, de Haan & Hoogduin, 1990; Emmelkamp & de Lange, 1983), and panic disorder (Arnow et al., 1985; Barlow et al., 1984; Cobb et al., 1984; Emmelkamp et al., 1992; Jannoun et al., 1980;  Oatley  &  Hodgson,  1987),  a  study  was  designed  to  evaluate  the effectiveness  of  individual  CBT  versus  BCT.  The  study  was  conducted within  routine  clinical  care,  delivered  by  regular  addiction  treatment counselors. In contrast to most BCT studies  into the treatment of substance use disorders, BCT was evaluated in a stand‐alone format, rather than as an adjunct to individual treatment.  MAIN RESULTS Treatment outcome. Results of  this  study  showed  that both  treatments were effective in stopping alcohol use or reducing drinking to non‐harmful levels for most  patients. Contrary  to  our  expectation,  BCT was  not  found  to  be more  effective  than  standard  individual  CBT  in  reducing  drinking. With regard  to  enhancing  relationship  functioning,  BCT was  found  to  be more effective in decreasing relationship dissatisfaction in partners and decreasing partner’s  perceived  irritability  of  the  patient,  compared  to  individual therapy. However, both these post‐treatment results disappeared during the 6‐month follow‐up (see chapter 3). Dropout was substantial, but comparable to dropout observed  in  clinical practice and outpatient  community mental health  centers  (Stark,  1992).  Treatment  retention  was  found  not  to  be associated  with  pre‐treatment  patient  and  couple  characteristics;  couples that dropped out of  treatment or  refused meeting post‐treatment  research requirements did not differ  from  those who  completed  treatment and met research requirements.   In using a worst case scenario by assuming that all patients who did not provide follow‐up data had relapsed into drinking and adding to that figure the patients who were diagnosed with current alcohol 

123

dependence at post‐treatment and  follow up, and  those patients who were ‘lost” during treatment (drop‐outs), still 38 patients (59.4%) of the original 64 patients who entered treatment improved substantially.   Moderation  treatment  goal.  Until  now,  all  studies  into  BCT  have  been abstinence‐orientated.  In  our  treatment  outcome  study,  however,  patients were  free  to choose  their  treatment‐drinking‐goal; patients could either opt for  abstinence  or  controlled  drinking.  The  extent  in  which  controlled drinking  is  a  realistic  treatment  goal  for  alcohol  abusing  and  alcohol dependent  patients  has  led  to  fierce  debate  in  the  literature  (Coldwell & Heather, 2006).  In our RCT, patients who were  likely  to opt  for  controlled drinking  (27%)  had  shorter  problematic  drinking  histories  and drank  less during  the  last  month  prior  to  entering  treatment  compared  to  patients opting  for  abstinence. With  respect  to  treatment  outcome,  both  abstinent orientated as well as controlled drinking orientated patients decreased their alcohol  intake  significantly.  When  controlled  for  initial  differences  in drinking  rate,  neither  at  posttest  nor  at  follow‐up  significant  differences were  found  between  moderation‐orientated  and  abstinence  orientated patients  in  terms  of  reduction  in  units  of  alcoholic  beverages  per weeks. However abstinence‐orientated patients experienced  less heavy drinking  (6 or  more  units  per  week)  during  treatment  and  follow‐up  compared  to moderation‐orientated patients.  Intimate partner violence. Alcohol abuse and  intimate partner violence  (IPV) often co‐occur and a growing body of evidence suggests that alcohol  is not only  correlated  but  also  causally  related  to  IPV  (Leonard,  2005).  The frequency and severity of intimate partner violence found in our sample of treatment‐seeking alcoholic patients was high and comparable to frequency and severity observed in studies conducted in the US (OʹFarrell et al., 2003; OʹFarrell et al., 2004). Treatment for alcohol use disorder was associated with a  significant  reduction  in  prevalence  and  frequency  of  overall  intimate partner violence at 6‐month  follow‐up. The magnitude of reduction  in  IPV was  comparable  to  the  results of OʹFarrell  et al.  (2003) and OʹFarrell et al. (2004). However, contrary to previous findings (Fals‐Stewart et al., 2006), we observed  no  significant  differences  in  outcomes  between  individual  and couples therapy.   Prediction. Contrary  to  finding by other  researchers  into behavioral  couple therapy, patient’s age and pre‐treatment drinking problem severity ((Epstein 

124

et al., 1994; O’Farrell et al., 1993; Walitzer & Dermen, 2004) were not found to  be  associated with  dropout  or  non‐compliance with meeting  treatment requirements. Being female, choosing controlled drinking as treatment goal, and  higher  levels  of  lack  of  support  were  predictive  of  post‐treatment drinking. After adjusting post‐treatment drinking scores  for  treatment‐goal congruent  drinking  in  patients  opting  for  controlled  drinking  (12  or  less units  per  week),  only  being  female  was  found  to  be  predictive  of  post‐treatment  drinking.  Contrary  to  previous  findings  (McCrady  et  al.,  2002;  McCrady  et  al.,  2004),  higher  drinking  severity,  frequency  of  drinking  at baseline  and  marital  dissatisfaction  did  not  predict  worse  treatment outcome. Level of drinking at follow‐up was predicted by level of drinking at post‐treatment  and  being  female. The  interpretation  of  the  relevance  of gender  in  treatment outcome  is difficult. Previous  findings  in  this area are inconclusive;  in a recent review on substance abuse  in woman, gender was not  found  to be  a  significant predictor of  treatment  retention,  completion, and  outcome  (Greenfield  et  al.,  2007).  In  our  study,  level  of  expressed emotion, in particular patients perceived lack of support by the partner, was predictive  of  post‐treatment  drinking  outcome.  This  corroborates  the growing body of evidence  that expressed emotion  is  related  to  relapse not only  in  disorders  like  schizophrenia  and  depression  (Butzlaff  &  Hooley, 1998), but in alcohol use disorders as well (Fals‐Stewart, OʹFarrell, & Hooley, 2001).   FINDINGS OF THIS STUDY IN THE CONTEXT OF RECENT RESEARCH Since  the  start  of  this  study  in  1999,  several  other  studies  into  the effectiveness  of  behavioral  couple  therapy  have  been  published.  An overview of  these  studies  and  their main  results  are presented  in Table 1. The research groups of O’Farrell & Fals‐Stewart and McCrady dominate the research into the effectiveness of BCT. It should be noted that to the best of our knowledge, of the ten currently published studies on the effectiveness of BCT, only  two studies  (excluding  the study by Bowers & Al‐Redha  (1990), because of  its small sample size) were published by other researchers  than the  above‐mentioned  two  research  groups. Overall,  the  findings  from  the 1980‐ties and 1990‐ties have been confirmed in later studies: BCT is effective in  decreasing  alcohol  intake  and  enhancing  relationship  functioning. However, its surplus value over other individual‐based interventions is only partially supported.   Treatment outcomes since 1999. Two studies have found better post‐treatment drinking outcomes in patients receiving BCT compared to patients receiving 

125

a (stand‐alone) individual‐orientated treatment (Kelley & Fals‐Stewart, 2002; Walitzer & Dermen, 2004). The studies by Fals‐Stewart et al. (2006) and Fals‐Stewart,  Klostermann  et  al.  (2005)  did  not  find  such  post‐treatment differences. However, at 12‐month follow‐up, individual‐based treatment in combination  with  BCT  produced  better  drinking  outcomes  compared  to receiving  only  individual  based  treatment  or  individual  treatment  in combination  with  Psycho‐education.  Regarding  change  in  relationship functioning, BCT produced better relationship functioning at post‐treatment in  three  studies  (Fals‐Stewart  et  al., 2006; Fals‐Stewart, Klostermann  et  al., 2005;  Kelley  &  Fals‐Stewart,  2002)  but  not  in  another  study  into  the treatment of problem drinking  (Walitzer & Dermen, 2004). Follow‐up data are  available  of  Fals‐Stewart  et  al.  (2006),  Fals‐Stewart, Klostermann  et  al. (2005),  and  Walitzer  &  Dermen  (2004),  two  of  which  report  better relationship  function  in  couples  receiving BCT  compared  to  not  receiving BCT.  

In sum, since the start of our study in 1999 a number of studies have demonstrated the effectiveness of BCT  in reducing drinking and enhancing relationship  functioning  in  male  and  female  alcoholic  patients  and  their partners. Overall, BCT  is more  effective  in decreasing  relationship distress compared  to  individual  treatment  modalities.  This  is  in  line  with  the findings in our RCT. The extent to which BCT is found to be more effective in decreasing drinking compared to individual treatment is less robust. Since BCT  has  been  found  to  have  long  lasting  effects  in  these  studies,  the potential  surplus  value may  be  that  BCT  results  in  increased  relationship satisfaction, which  functions  as  a  buffer  against  treatment  decline  during follow‐up, rather  than  that BCT directly enhances post‐treatment reduction in drinking. However,  it  should be noted  that  in our  study  the protective quality of BCT against treatment decline during follow‐up was not observed. New developments. Several new  issues have been addressed in BCT research during  the  past  few  years.  Fist  of  all,  during  the  1980‐ties  and  1990‐ties research into BCT has almost exclusively addressed problematic drinking in male patients (Epstein & McCrady, 1998). To date, however, two studies have been conducted into BCT in the treatment of female patients, one study has tested BCT  in  female alcohol dependent patients  (Fals‐Stewart et al., 2006) and  one  in  female  drug  dependent  patients  (Winters  et  al.,  2002).  Both studies  support  the  notion  that  BCT  can  be  effective  in  the  treatment  of female patients and their non‐substance abusing partner, and to some extent

126

Note: IBT¹ = Individual‐based AA orientated therapy, BCT² = Behavioral couple therapy, IAT³ = Interactional couple therapy, MSI⁴ = Minimal spouse intervention, ASFI⁵ = Alcohol focused spouse involvement, CBT⁶= Cognitive behavior therapy, SO’s⁷ = Significant others, RP⁸= relapse prevention, AA⁹ = encouragement participation AA self‐help.  

  Post‐treatment  Follow‐up 

  Sample size 

Treatment conditions  Number of sessions 

Outcome drinking 

Outcome relationship 

Outcome drinking  Outcome Relationship 

               O’Farrell  1985, 1992 

34  

IBT¹ IBT + group BCT² IBT + group IAT³ 

> 4 > 4 + 10 > 4 + 10 

=  BCT & IAT > IBT 

BCT > IAT 

=  BMT & IAT > relationship stability 

IBT McCrady  1986, 1991 

53  

MSI⁴ AFSI⁵ BCT 

15 15 15 

=  BCT > ASFI, MSI 

BCT superior compared to ASFI + 

MSI 

BCT > ASFI, MSI 

Bowers  1990 

16  

Care‐as‐usual  Group BCT (one all‐day session + 8 weekly sessions) 

7 9 (19 hours) 

=  =  BCT > Care‐as‐usual 

BCT > Care‐as‐usual 

McKay  1993 

51  

Group CBT⁶ Group CBT + conjoint sessions SO’s⁷ 

20 10 + 10 

=  =     

O’Farrell 1993, 1998 

73  

BCT + RP⁸ BCT without RP 

17 (6‐8 + 10)+ 15  17 (6‐8 + 10) 

BCT + RP > BCT 

BCT + RP > BCT 

BCT + RP > BCT up till 6‐months 

 

BCT + RP > BCT throughout 30‐

months 

McCrady  1999, 2004 

90  

BCT BCT + RP BCT + AA⁹   

15‐17 15‐17 + 4‐12 15‐17   

BCT + RP > BCT, BCT + 

AA  

=  =  = 

Table 1a. Overview BCT research

127

  

Note: PACT¹⁰ = Conjoint psycho‐education, PD¹¹ = Problem drinking group program, BRT¹² = Brief relationship therapy.   

        Post‐treatment  

Follow‐up 

  Sample size 

Treatment conditions 

Number of sessions 

Outcome drinking 

Outcome relationship 

Outcome drinking 

Outcome Relationship 

 Kelley 2002 

 71  

 CBT CBT + BCT CBT+ PACT¹⁰  

 32 20 + 12 20 + 12 

 CBT + BCT > CBT, 

CBT + PACT 

 CBT + BCT> CBT, 

CBT + PACT 

   

Walitzer 2004 

64  

PD¹¹ AFSI BCT  

10 10 10 

ASFI, BCT > PD BCT = ASFI 

 

=  ASFI, BCT > PD. BCT = AFSI 

= 

Fals‐Stewart 2005 

100  

IBT IBT + BRT¹² IBT + PACT IBT + BCT  

18 12 + 6 12+ 6 12 + 24 

=  BRT, BCT > IBT, PACT 

BRT > IBT, PACT at 12 months 

BRT > IBT, PACT at 12 months 

Fals‐Stewart 2006 

138  

IBT IBT+ BCT IBT + PACT  

32 20 + 12 20 + 12 

=  BCT > IBT PACT  BRT > IBT, PACT at 12 months 

BRT > IBT, PACT at 12 months 

Table 1b. Overview BCT research

128

is superior compared to receiving only individual‐orientated treatment. The choice to include male as well as female patient in our study  is supported by these data.  

Another  development  in  the  field  of  BCT  research  is  testing  its effectiveness  in non‐clinical  samples  (problem drinkers  rather  than alcohol dependent  patients) within  the  controlled  drinking  paradigm. Walitzer & Dermen  (2004)  tested  the  effects  of  alcohol‐focused  spouse  involvement (AFSI)  and  behavioral  couples  therapy  (BCT)  in  treatment  of  problem drinking  using  a  drinking  reduction  program,  which  was  conducted  in groups. They found that including the partner in treatment resulted in fewer heavy  drinking  days  and more  abstinent/light  drinking  days  in  the  year following  treatment,  compared  to  patients  of whom  the  partner was  not involved in treatment. However, the combination of alcohol‐focused spouse involvement  with  behavioral  couple  therapy  yielded  no  better  outcomes compared  to  the  alcohol‐focused  spouse  involvement  alone  treatment condition.  These  findings  contradict  the  notion  that  BCT  serves  as  a  key ingredient  in  spouse‐involving  treatment  programs  (McCrady  et  al.,  1986; McCrady et al., 1991). A possible explanation could be  that couples  in  this sample were not maritally distressed at baseline. Studies showing BCT to be effective  in enhancing marital satisfaction, enrolled couples whose baseline levels of marital satisfaction were in the distressed range. Further, the study involved  problem  drinking  subjects  rather  than  formally  diagnosed alcoholics.  

Most recently, the clinical efficacy and cost effectiveness was tested of adding a brief relationship therapy (6 sessions) or a shortened version of the  standard  behavioral  couples  treatment  (12  sessions)  to  a  12‐step‐orientated  group‐counseling  program  (Fals‐Stewart,  Klostermann  et  al., 2005). Results show brief relationship therapy to be as effective as shortened behavioral  couple  therapy  and  having  superior  drinking  and  dyadic adjustment  outcomes  compared  to  only  group  counseling  or  group counseling  in  combination  with  psycho‐education.  In  addition  to  being effective,  brief  relationship  therapy  was  found  to  be  more  cost‐effective compared  to  shortened  behavioral  couple  therapy,  psycho‐education  or group counseling sessions. 

 Treatment formats. Looking at Table 1, there are a number of striking issues in the  studies  reviewed:  (1)  large  heterogeneity  in  terms  of  number  of treatment  sessions,  (2)  the  difference  in  types  of  comparison  treatments, ranging  from  care‐as‐usual  condition  with  a  minimum  of  four  sessions 

129

(O’Farrell  et  al  1985)  to  conditions  of  thirty‐two  treatment  sessions  (Fals‐Stewart et al. 2006; Kelly et al, 2002), (3) the difference in treatment formats; either stand‐alone or as an adjunct  to other  types of  treatment, and  (4)  the shift  from delivering BCT  in couple group  format  to delivering BCT  in an ‘individual’ couple format. In comparison, our study is one of the few trials to test BCT as a stand‐alone treatment. Further, our study is on the low end of number of treatment sessions; in fact the number of sessions in our study is  only  comparable with  the  trial  by Walitzer & Dermen  (2004),  but  this study  involved  problem  drinkers  rather  than  alcohol  dependent  patients. Finally, our  study  is  the only BCT  trial  that  evaluated  the  effectiveness of controlled drinking in a clinical sample.  

Since the original studies by O’Farrell et al. (1985) and McCrady et al (1986),  the  literature  shows  a  substantial  increase  in  number  of  treatment sessions.  This  trend  is  opposite  to  other  developments  in  the  field  of treatment  of  substance  use  disorders;  brief  interventions  based  on motivational  interviewing and a stepped‐care philosophy are now strongly prevalent  in  treatment  outcome  research,  as  well  as  in  implementation activities in clinical settings.   LESSONS LEARNED WHILE DOING RESEARCH IN A ROUTINE CARE TREATMENT SETTING The  implementation  of  the  study  described  in  this  thesis  was  far  from uncomplicated;  and  several  obstacles  (see  also  obstacles  in  treatment diffusion, Chapter 1) hindered the inclusion of couples at intake in the Dutch centers  involved  in  the  study. Regular  addiction  treatment  centers  in  the Netherlands  have  little  experience  in  participating  in  controlled  outcome research and  in some cases  informing patients about possible participation in a  randomized  trial was  found difficult or had  low priority compared  to other activities. Another obstacle  in  the recruitment of participants was  the lack of a good patient intake tracking system to enable the research‐assistant to  identify potentially eligible patients  (see patient  inclusion and exclusion criteria  in Chapter  3).  The  lesson  learned would  be  that  recruitment  of  a sample of patients  for  research purposes  (with  specific  characteristics)  can only  be  fully  effective  if  the  identification  of  a  similar  patient  samples  is practiced within  routine  care  on  regular  basis.  In  other words,  if  routine practice is not used to identifying variable X in their patients (e.g. having a partner  or  not),  conducting  an  outcome  study with  patients  characterized with X will be hard to accomplish.  

Another lesson learned is that it is important that practitioners who have to refer patients to the study have confidence in the treatment methods 

130

to  be  evaluated.  Somewhat  to  our  surprise,  competitive  allegiances  of scientists  and  practitioners  to  different  treatment  models  also  hindered recruitment of participants for this study. Although most staff‐members had accepted the cognitive behavioral model in the treatment of substance abuse, practitioners as well as management staff questioned the behavioral couple treatment  model  repeatedly.  In  a  number  of  potentially  eligible  patients referral  to  the  RCT was  hindered  in  that  BCT  had  to  compete with  the premise  that  (1)  involving  the  spouse  into  treatment  is  only  clinically relevant  in  the  case  of  severe marital discord,  or  (2)  in  the  case  of  severe marital discord other more profound issues should be addressed underlying the alcohol abuse and discord, or (3) ‐ completely the opposite opinion ‐ the presumption that full involvement of the spouse should be mandatory in all cases.  In  other  words,  if  practitioners  and  key‐figures  within  the organization differ with respect to their commitment to the treatments to be investigated  in a  controlled  study,  this will  result  in  repeated debates and reservations to enroll suitable patients.  

An  important aspect has not been mentioned yet  in  this  thesis;  the counselors that actually participated as therapists  in the study were overall very  enthusiastic  about  the  BCT  protocol.  They  held  it  to  be  effective,  in some patients  to have an additional benefit over  individual  treatment, and they  reported  using  the  BCT  interventions  also  outside  the  trial,  in  the treatment of other patients. In this sense this study demonstrates that doing research  in  a  clinical  setting with  regular  counselor  is  an  effective way of disseminating evidence‐based treatment into clinical practice. These positive side effects of a RCT on clinical practice are however not always found to be stable  over  time  (e.g.  Fals‐Stewart, Logsdon, & Birchler,  2004)  and  cannot counter  other  strong  factors  that  hinder  the  implementation  of  evidence‐based interventions into clinical practice (Gotham, 2006). If substance abuse treatment  centers  are willing  to  add  BCT  interventions  to  their  treatment offer, they need to organize intake in such a way that eligible patients can be identified  and  allocated  to  BCT,  and  they  must  be  willing  to  invest  in training and supervision of  their counselors, which should consist of more than  the  ‘stereotypical’ one or  two days  training which often  is customary (Gotham, 2006). 

A  relatively  large  proportion  of  the  couples  in  our  study  did  not provide  follow‐up  research  data.  The  research  compliance  of  75%  post‐treatment and 67% at follow‐up is at the low end of those observed in other alcohol  treatment  outcome  trials  (Stout  et  al  1996).  It  should  be  noted, however,  that  in BCT  trials  conducted  in  the U.S., which  reported  slightly 

131

higher  percentages  of  research  compliance,  couples  were  financially compensated  for  participating  in  diagnostic  interviews  and  filling  out questionnaires.  Within  Dutch  trials  this  is  not  customary  and  even considered  as  unethical,  given  that  patients may  participate  in  the  study because  of  financial  gain  rather  then  on  a  completely  voluntary  basis. As long  as  this  ethical  principle  stands,  getting  a  clear  view  on  variables associated with treatment dropout will be very difficult.   IMPLICATIONS FOR FUTURE RESEARCH Parallel  to  the  research  of  BCT  in  the  treatment  of  alcohol  use  disorder, several  trials  have  demonstrated  BCT  to  be  effective  in  the  treatment  of drugs  use  disorders  (Fals‐Stewart  et  al.,  1996;  Fals‐Stewart,  OʹFarrell,  & Birchler,  2001; Winters  et  al.,  2002).  Recent  research  has  focused  on  the potentially additional effect of BCT on secondary outcome domains such as HIV risk behavior, cost‐outcomes, and emotional and behavioral adjustment of  children.  The main  researchers  in  the  field  stress  that  future  research should direct attention to (1) the treatment of couples in which both partners abuse alcohol and/or drugs,  (2)  the  therapeutic processes  involved,  i.e.  the mechanisms of  action of BCT,  and  (3)  the  addition of  specific  elements  to BCT  to  enhance  secondary  outcome  (e.g.  parent‐skills  training)  (Fals‐Stewart, OʹFarrell et al., 2005). As an extension of our RCT, research should try to identify patient, partner and couples characteristics that predict which patients will  benefit more  from  stand‐alone BCT,  and which patients will benefit  more  from  individual  CBT. More  in  general,  treatment  outcome research should direct attention toward predictors associated with successful moderation of alcohol use.     IMPLICATIONS FOR CLINICAL PRACTICE BCT  is  an  effective  treatment  in  decreasing  problematic  alcohol  use  in married  or  cohabiting  patients  and  their  non‐alcoholic  partners.  In  our study, BCT was not more effective in terms of drinking outcome, but neither less  effective,  compared  to  a  standard  CBT  protocol,  nor  was  there  a difference  in  treatment  retention  between  treatment  conditions. Although BCT  effectively decreased marital dissatisfaction  in  the partner,  it was not effective in decreasing it to a non‐distressed level. It seems that ten sessions of  stand‐alone  BCT,  directed  at  decreasing  drinking,  increasing  drinking coping skills of both patient and partner, and substantially targeting marital distress is too large a treatment goal for such a relatively brief treatment.  

With  respect  to  future  clinical  practice,  research  suggests  that  the potentially  additional  benefit  of  BCT may  be  in  couples who  report  high 

132

levels  of  relationship  distress  (including  IPV)  rather  then  BCT  being  a treatment format which should be offered to all patients who seek treatment and have a partner who  is willing  to participate  in  treatment. From a cost‐effective  perspective,  we  would  like  to  suggest  adopting  a  stepped‐care principle  and  delivering  BCT  to  patients  having  received  individual CBT and  who  still  report  frequent  lapses  or  still  report  post‐treatment relationship discord. BCT would  in  this sense become a relapse prevention intervention for those patients at risk for relapse, characterized by high post‐treatment drinking scores and significant low relationship functioning.     

133

REFERENCES Arnow, B. A., Taylor, C. B., Agras, W. S., & Telch, M.  J.  (1985). Enhancing 

agoraphobia treatment outcome by changing couple communication patterns. Behavior Therapy, 16(5), 452‐467. 

Barlow, D. H., OʹBrien, G.  T., &  Last, C. G.  (1984). Couples  treatment  of agoraphobia. Behavior Therapy, 15(1), 41‐58. 

Baucom, D. H., Mueser, K. T., Shoham, V., Daiuto, A. D., &  Stickle, T. R. (1998).  Empirically  supported  couple  and  family  interventions  for marital  distress  and  adult  mental  health  problems.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 53‐88. 

Bowers,  T. G., & Al‐Redha, M. R.  (1990). A  comparison  of  outcome with group/marital  and  standard/individual  therapies  with  alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 51(4), 301‐309. 

Butzlaff, R. L., & Hooley,  J. M.  (1998). Expressed  emotion  and psychiatric relapse  ‐ A meta‐analysis. Archives  of General Psychiatry, 55(6), 547‐552. 

Cobb, J. P., Mathews, A. M., Childs‐Clarke, A., & Blowers, C. M. (1984). The spouse  as  co‐therapist  in  the  treatment  of  agoraphobia.  British Journal of Psychiatry, 157, 282‐287. 

Coldwell,  B.,  &  Heather,  N.  (2006).  Introduction  to  the  special  issue. Addiction Research & Theory, 14(1), 1 ‐ 5. 

DeRubeis,  R.  J.,  &  Crits‐Christoph,  P.  (1998).  Empirically  supported individual  and  group  psychological  treatments  for  adult  mental disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 37‐52. 

Emanuels‐Zuurveen,  L.,  &  Emmelkamp,  P.  M.  G.  (1996).  Individual behavioural‐cognitive  therapy  v marital  therapy  for  depression  in maritally distressed couples. British Journal of Psychiatry, 169(2), 181‐188. 

Emanuels‐Zuurveen,  L.,  &  Emmelkamp,  P.  M.  G.  (1997).  Spouse‐aided therapy with depressed patients. Behavior Modification, 21(1), 62‐77. 

Emmelkamp,  P. M.  G.,  de  Haan,  E.,  &  Hoogduin,  C.  A.  (1990). Marital adjustment  and  obsessive‐compulsive  disorder.  British  Journal  of Psychiatry, 163, 55‐60. 

Emmelkamp,  P. M. G., &  de  Lange,  I.  (1983).  Spouse  involvement  in  the treatment  of  obsessive‐compulsive  patients.  Behaviour Research  and Therapy, 21(4), 341‐346. 

Emmelkamp, P. M. G., van Dyck, R., Bitter, M., & Heins, R. (1992). Spouse‐aided  therapy with  agoraphobics. British  Journal  of Psychiatry,  165, 51‐56. 

134

Epstein,  E.  E.,  & McCrady,  B.  S.  (1998).  Behavioral  couples  treatment  of alcohol  and  drug  use  disorders:  Current  status  and  innovations. Clinical Psychology Review, 18(6), 689‐711. 

Epstein, E. E., McCrady, B. S., Miller, K. J., & Steinberg, M. (1994). Attrition from  conjoint  alcoholism  treatment:  Do  dropouts  differ  from completers? Journal of Substance Abuse, 6, 249‐265. 

Fals‐Stewart, W., Birchler, G. R., & Kelley, M. L.  (2006). Learning  sobriety together: A  randomized clinical  trial examining behavioral couples therapy  with  alcoholic  female  patients.  Journal  of  Consulting  and Clinical Psychology, 74(3), 579‐591. 

Fals‐Stewart, W., Birchler, G. R., & OʹFarrell, T. J. (1996). Behavioral couples therapy for male substance‐abusing patients: Effects on relationship adjustment  and  drug‐using  behavior.  Journal  of  Consulting  and Clinical Psychology, 64(5), 959‐972. 

Fals‐Stewart, W., Klostermann, K., Yates, B. T., OʹFarrell, T. J., & Birchler, G. R.  (2005). Brief  relationship  therapy  for  alcoholism: A  randomized clinical  trial  examining  clinical  efficacy  and  cost‐effectiveness. Psychology of Addictive Behaviors, 19(4), 363‐371. 

Fals‐Stewart,  W.,  Logsdon,  T.,  &  Birchler,  G.  R.  (2004).  Diffusion  of  an empirically  supported  treatment  for  substance  abuse:  An organizational  autopsy  of  technology  transfer  success  and  failure. Clinical Psychology: Science and Practice, 11(2), 177‐182. 

Fals‐Stewart, W., OʹFarrell, T. J., & Birchler, G. R. (2001). Behavioral couples therapy for male methadone maintenance patients: Effects on drug‐using behavior and relationship adjustment. Behavior Therapy, 32(2), 391‐411. 

Fals‐Stewart, W., OʹFarrell, T. J., Birchler, G. R., Cordova, J., & Kelley, M. L. (2005). Behavioral  couples  therapy  for alcoholism  and drug abuse: Where weʹve been, where we are, and where weʹre going. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19(3), 229‐246. 

Fals‐Stewart, W.,  OʹFarrell,  T.  J.,  & Hooley,  J. M.  (2001).  Relapse  among married  or  cohabiting  substance‐abusing  patients:  The  role  of perceived criticism. Behavior Therapy, 32(4), 787‐801. 

Gotham,  H.  J.  (2006).  Advancing  the  implementation  of  evidence‐based practices  into  clinical  practice:  How  do  we  get  there  from  here? Professional Psychology‐Research and Practice, 37(6), 606‐613. 

Greenfield,  S.  F.,  Brooks,  A.  J.,  Gordon,  S. M.,  Green,  C.  A.,  Kropp,  F., McHugh,  R.  K.,  et  al.  (2007).  Substance  abuse  treatment  entry, 

135

retention, and outcome  in women: A review of  the  literature. Drug and Alcohol Dependence, 86(1), 1‐21. 

Jacobson, N. S., Fruzzetti, A. E., Dobson, K., Schmaling, K. B., & Salusky, S. (1991). Marital‐Therapy  as  a  Treatment  for  Depression.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 59(4), 547‐557. 

Jannoun,  L., Munby, M.,  Catalan,  J., & Gelder, M.  (1980). A  home‐based treatment  program  for  agoraphobia:  Replication  and  controlled evaluation. Behavior Therapy, 11(3), 294‐305. 

Kelley, M. L., & Fals‐Stewart, W.  (2002). Couples‐ versus  individual‐based therapy  for  alcohol  and  drug  abuse:  Effects  on  childrenʹs psychosocial  functioning.  Journal  of  Consulting  and  Clinical Psychology, 70(2), 417‐427. 

Kelly, A.B., Halford, W.K., & Young, R.M.  (2002). Couple  communication and  female  problem  drinking:  A  behavioral  observation  study. Psychology of Addictive Behaviors, 16(3), 269‐271. 

Leonard, K. E.  (2005). Alcohol and  intimate partner violence: when can we say  that  heavy  drinking  is  a  contributing  cause  of  violence? Addiction, 100(4), 422‐425. 

McCrady, B.  S., Epstein, E. E., & Hirsch, L.  S.  (1999). Maintaining  change after conjoint behavioral alcohol  treatment  for men: Outcomes at 6 months. Addiction, 94(9), 1381‐1396. 

McCrady,  B.  S.,  Epstein,  E.  E.,  &  Kahler,  C.  W.  (2004).  Alcoholics Anonymous  and  Relapse  Prevention  as  Maintenance  Strategies After  Conjoint  Behavioral  Alcohol  Treatment  for Men:  18‐Month Outcomes, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72,  870‐878. 

McCrady,  B.  S., Hayaki,  J.,  Epstein,  E.  E., & Hirsch,  L.  S.  (2002).  Testing hypothesized predictors of change in conjoint behavioral alcoholism treatment  for  men.  Alcoholism:  Clinical  and  Experimental  Research, 26(4), 463‐470. 

MccCrady,  B.  S.,  Noel,  N.  E.,  &  Abrams,  D.  B.  (1986).  Comparative effectiveness  of  three  types  of  spouse  involvement  in  outpatient behavioral alcoholism  treatment.  Journal of Studies on Alcohol, 47(6), 459‐467. 

McCrady,  B.  S.,  Stout,  R., Noel, N., Abrams, D., & Nelson, H.  F.  (1991). Effectiveness  of  three  types  of  spouse‐involved  behavioral alcoholism treatment. British Journal of Addiction, 86(11), 1415‐1424. 

McKay,  J. R., Longabaugh, R., Beattie, M. C., Maisto, S. A., & Noel, N. E. (1993).  Changes  in  Family  Functioning  During  Treatment  and 

136

Drinking  Outcomes  for  High  and  Low  Autonomy  Alcoholics. Addictive Behaviors, 18(3), 355‐363. 

Miller, W. R., Zweben, J., & Johnson, W. R. (2005). Evidence‐based treatment Why,  what,  where,  when,  and  how?  Journal  of  substance  abuse treatment, 29(4), 267. 

Oatley, K., & Hodgson, D. (1987). Influence of husbands on the outcome of their  agoraphobic wivesʹ  therapy.  British  Journal  of  Psychiatry,  160, 380‐386. 

OʹFarrell, T. J., Choquette, K. A., & Cutter, H. S. G.  (1998). Couples relapse prevention  sessions  after  behavioral  marital  therapy  for  male alcoholics: Outcomes during the three years after starting treatment. Journal of Studies on Alcohol, 59(4), 357‐370. 

OʹFarrell, T. J., Choquette, K. A., Cutter, H. S. G., Brown, E. D., & McCourt, W. F. (1993). Behavioral marital therapy with and without additional couples  relapse prevention  sessions  for  alcoholics and  their wives. Journal of Studies on Alcohol, 54(6), 652‐666. 

OʹFarrell, T. J., Cutter, H. S. G., Choquette, K. A., Floyd, F. J., & Bayog, R. D. (1992). Behavioral marital  therapy  for male alcoholics: Marital and drinking adjustment during  the  two years after  treatment. Behavior Therapy, 23(4), 529‐549. 

OʹFarrell, T. J., Cutter, H. S. G., & Floyd, F. J. (1985). Evaluating behavioral marital  therapy  for male  alcoholics:  Effects  on marital  adjustment and communication from before to after treatment. Behavior Therapy, 16, 2, 147‐167. 

OʹFarrell,  T.  J.,  Fals‐Stewart, W., Murphy, M.,  & Murphy,  C. M.  (2003). Partner  violence  before  and  after  individually  based  alcoholism treatment  for  male  alcoholic  patients.  Journal  of  Consulting  and Clinical Psychology, 71(1), 92‐102. 

OʹFarrell,  T.  J.,  Hooley,  J.,  Fals‐Stewart,  W.,  &  Cutter,  H.  S.  G.  (1998). Expressed  emotion  and  relapse  in  alcoholic  patients.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 66(5), 744‐752. 

OʹFarrell, T. J., Murphy, C. M., Stephan, S. H., Fals‐Stewart, W., & Murphy, M.  (2004).  Partner  Violence  before  and  after  Couples‐Based Alcoholism  Treatment  for  Male  Alcoholic  Patients:  The  Role  of Treatment  Involvement  and  Abstinence.  Journal  of  Consulting  and Clinical Psychology, 72(2), 202‐217. 

OʹLeary,  K.  D.,  &  Beach,  S.  R.  H.  (1990).  Marital‐Therapy  ‐  a  Viable Treatment  for Depression  and Marital Discord. American  Journal  of Psychiatry, 147(2), 183‐186. 

137

Stark, M. J.  (1992). Dropping out of substance abuse  treatment: A clinically oriented review. Clinical Psychology Review, 12(1), 93‐116. 

Stout, R.L., Brown, P.J., Longabaugh, R., & Noel, N. (1996). Determinants of research  follow‐up  participation  in  an  alcohol  treatment  outcome trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (3), 614‐618. 

Walitzer, K. S., & Dermen, K. H. (2004). Alcohol‐focused spouse involvement and  behavioral  couples  therapy:  Evaluation  of  enhancements  to drinking  reduction  treatment  for male problem drinkers.  Journal  of Consulting and Clinical Psychology, 72(6), 944‐955. 

Winters, J., Fals‐Stewart, W., OʹFarrell, T. J., Birchler, G. R., & Kelley, M. L. (2002).  Behavioral  couples  therapy  for  female  substance‐abusing patients:  Effects  on  substance  use  and  relationship  adjustment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(2), 344‐355. 

138

       

 

139

  SUMMARY IN DUTCH    

140

NEDERLANDSE SAMENVATTING  Cognitief  gedragtherapeutische  behandelstrategieën  zijn  effectief  gebleken bij de  behandeling  van  alcoholafhankelijkheid. Deze  behandelvorm wordt over het algemeen individueel of in groepsverband aangeboden. Echter, uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat een andere  soortgelijke behandeling ook  effectief  is,  namelijk  gedragtherapeutische  relatietherapie. De  centrale vraag  daarbij  is  of  gedragstherapeutische  relatietherapie  een meerwaarde heeft  boven  reguliere  individueel  cognitief  gedragstherapeutische interventies bij de behandeling van  alcoholafhankelijkheid.  In hoofdstuk  1 van  dit  proefschrift  wordt  een  samenvatting  geboden  van  de wetenschappelijke  bevindingen  met  betrekking  tot  de  relatie  tussen alcoholafhankelijkheid  en  relationele  problemen.  Vervolgens  wordt  de empirische  status  van  gedragstherapeutische  relatietherapie  bij  de behandeling  van  alcoholafhankelijkheid  ten  tijde  van  de  start  van  dit promotietraject  besproken.  Over  het  algemeen  kan  gesteld  worden  dat (echt)paren waarbij  een  van  beide  partners  problemen  heeft met  alcohol, gekenmerkt worden door  een  lage  relatiesatisfactie,  gebrekkige  relationele communicatie, meer  seksueel disfunctioneren  en meer  verbale  agressie  en relationeel geweld.  

Bij gedragstherapeutische relatietherapie wordt er vanuit gegaan dat alcoholgebruik  en  relationele  variabelen  elkaar  onderling  beïnvloeden; relationele  spanningen  kunnen  de  behoefte  aan  alcohol  doen  toenemen, tegelijkertijd  kan  het  alcoholgebruik  de  relationele  spanning  vergroten. Naast  reguliere  cognitief  gedragstherapeutisch  interventies  gericht  op  het alcoholmisbruik,  zoals het  leren herkennen van  risicosituaties  en het  leren hanteren van  trek,  richt  gedragstherapeutische  relatietherapie  zich  ook  op het  gedrag  van  de  partner  dat  (vaak  onbedoeld)  de  trek  in  alcohol  kan uitlokken  en/of  het  drinken  kan  bekrachtigen.  Daarnaast  maakt  deze behandeling  gebruik  van  gedragstherapeutische  interventies  die  ingezet worden  bij  de  behandeling  van  relationele  problemen,  zoals  bijvoorbeeld communicatieoefeningen,  om  zodoende  de  algemene  relatiesatisfactie  van het  (echt)paar  te  vergroten  en  de  kans  op  terugval  in  alcoholgebruik  te verkleinen.    In  hoofdstuk  2  wordt  een  casus  beschreven  van  een alcoholafhankelijke patiënte met bijkomende angst en depressieve klachten en persoonlijkheidsproblematiek. De  casus demonstreert onder  andere het gebruik  van  het  gedragstherapeutisch  relatietherapieprotocol  voor alcoholafhankelijkheid.  

141

In  hoofdstuk  3  worden  de  resultaten  gepresenteerd  van  een behandelstudie  naar  gedragstherapeutische  relatietherapie  bij alcoholafhankelijkheid.  In  deze  studie  is  het  effect  van gedragstherapeutische  relatietherapie  vergeleken met  een  gelijk  intensieve individuele behandeling Leefstijltraining  2,  een behandeling die veel wordt toegepast  is  in  de  verslavingszorg  in  Nederland.  Het  onderzoek  heeft plaatsgevonden  in  de  klinische  praktijk,  met  reguliere  patiënten.  De behandelingen  zijn  uitgevoerd  door  behandelaren  van  de  participerende instellingen  (de  Jellinek    Stichting  en  Brijder  Verslavingszorg)  en  om  de klinische  relevantie  van  het  onderzoek  te  maximaliseren  zijn  de exclusiecriteria  voor deelname  aan deze  behandelstudie  tot  een minimum beperkt. De  resultaten van het onderzoek  laten zien dat zowel  individuele therapie als  relatietherapie significant effectief zijn  in het verminderen van het  alcoholgebruik,  zowel  na  afsluiting  van  behandeling,  als  ook  zes maanden  later.  Er  werd  echter  wat  betreft  alcoholgebruik  geen  verschil tussen beide behandelingen waargenomen.  In  tegenstelling  tot  individuele therapie,  resulteerde  relatietherapie  niet  bij  de  patiënt  maar  wel  bij  de partner  in  een  significante  toename  in  relatiesatisfactie  na  afsluiten  van behandeling. Dit  verschil was  echter  niet meer  zichtbaar  zes maanden  na afloop van de behandeling.  

Hoofdstuk 4 richt zich op relationeel geweld bij de  (echt)paren die deelnamen  aan  bovengenoemd  onderzoek. Alcoholmisbruik  en  relationeel geweld komen relatief vaak samen voor. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond  dat  naast  een  correlationeel  verband  tussen  beide,  er hoogstwaarschijnlijk  ook  sprake  is  van  een  causaal  verband  waarbij alcoholmisbruik tot relationeel geweld  leidt. Wat de precieze samenhang  is tussen alcoholmisbruik, relationeel geweld en andere relatievariabelen zoals relatiesatisfactie is nog onduidelijk. In de huidige onderzoekspopulatie was de  frequentie  van  relationeel  geweld  in  het  jaar  voorafgaande  aan behandeling  overeenkomstig met  de  omvang  die  gerapporteerd wordt  in soortgelijk Amerikaans onderzoek. Behandeling van alcoholafhankelijkheid resulteerde  zowel  in  de  individuele  behandelconditie  als  in  de relatietherapie behandelconditie  in  een  significante  afname van  relationeel geweld. In het jaar voorafgaande aan behandeling rapporteerde 57 % van de (echt)paren  geweld,  gedurende  het  jaar  na  aanvang  van  de  behandeling daalde dit naar 24.3 %. Er werd geen verschil waargenomen  tussen beiden behandelcondities. 

In  hoofdstuk  5  wordt  gekeken  naar  de  behandelresultaten  van abstinentie‐georiënteerde  patiënten  versus  patiënten  die  gecontroleerd 

142

alcoholgebruik  nastreefden.  In  hoeverre  patiënten  die  voldoen  aan  de diagnose alcoholafhankelijkheid altijd volledig moeten stoppen met drinken (abstinentie)  en  in  hoeverre  gecontroleerd  drinken  nog  een  realistisch behandeldoel  is,  heeft  in  de  wetenschappelijke  literatuur  geleid  tot  felle debatten, waarbij de discussies vaak meer ingegeven werden voor ideologie dan door wetenschappelijke evidentie. Binnen het huidige onderzoek waren patiënten  vrij  om  hun  behandeldoel  te  kiezen,  ofwel  abstinentie  ofwel gecontroleerd gebruik. Gecontroleerd drinken werd daarbij gedefinieerd als niet meer dan 3 eenheden alcohol per dag en niet vaker dan 4 maal per week (in  totaal dus maximaal 12  eenheden per week). Patiënten die kozen voor gecontroleerd  gebruik  bleken  bij  aanvang  van  de  behandeling  over  het algemeen minder te drinken dan patiënten die abstinentie nastreefden. Over de  behandelcondities  heen  bleken  zowel  patiënten  die  abstinentie nastreefden als patiënten die gecontroleerd gebruik nastreefden, effectief  in het verminderen van hun alcoholgebruik na afsluiten van behandeling, als ook  6  maanden  later.  Patiënten  die  gecontroleerd  drinken  nastreefden hadden relatief wel vaker forse uitglijders in alcoholgebruik vergeleken met patiënten  die  abstinentie  nastreefden.  Tegengesteld  aan  de  verwachting werd  er  geen  relatie  vastgesteld  tussen mate  van  gerapporteerde  trek  in alcohol  (craving),  behandeldoel  en  behandelresultaat.  Deze  bevindingen sluiten aan bij recent onderzoek waaruit blijkt dat zelfgerapporteerde craving en  fysiologische  bepalingen  (cue‐reactiviteit)  slechts  beperkt  met  elkaar samenhangen  en  dat  het met  name  de  cue‐reactiviteit  is,  en  niet  zozeer zelfgerapporteerde craving, die behandelresultaat voorspelt. 

In  hoofdstuk  6  wordt  onderzocht  welke  kenmerken  van  de patiënten voorafgaande aan de behandeling, het beloop van de behandeling konden voorspellen. Wat bleek was dat alcoholgebruik bij afronden van de behandeling  werd  voorspeld  door  behandeldoel  (gecontroleerd  gebruik), sekse  (vrouw  zijn)  en  gebrek  aan  ervaren  steun  door  de  partner. Na  een statistische  correctie    met  betrekking  tot  behandeldoel,  bleek  alleen  de variabele  ‘sekse’  (vrouw zijn)   drinken bij de nameting  te voorspellen. Zes maanden  na  afronden  van  de  behandeling  bleken  drankgebruik  gemeten direct na afsluiten van behandeling en sekse een negatieve voorspeller voor het drankgebruik bij follow‐up. 

In  hoofdstuk  7  wordt  een  samenvatting  gegeven  van  de verschillende bevindingen die  in de eerdere hoofdstukken beschreven zijn. Vervolgens  wordt  uitvoerig  een  overzicht  gegeven  van  de onderzoeksliteratuur  over  gedragstherapeutisch  relatietherapie  bij alcoholafhankelijkheid  die  sinds  de  start  van  deze  studie  in  1999 

143

gepubliceerd  is.  Geconcludeerd  wordt  dat  de  meerwaarde  van gedragstherapeutische relatietherapie   duidelijk zichtbaar is met betrekking tot  verbetering  van  relatiesatisfactie  (met  name  bij  de  partner).  De meerwaarde  ten  aanzien  van  afname  van  alcoholconsumptie  is  aanwezig maar minder  eenduidig. Aansluitend worden  enkele  struikelblokken met betrekking  tot het doen van onderzoek  in de klinische praktijk besproken. Met betrekking tot toekomstig  onderzoek wordt aangeven dat de aandacht uit  zou  moeten  gaan  naar  patiënt‐  en  partnervariabelen  die  predictief zouden  kunnen  voor  welke  (echt)paren  eerder  baat  zouden  hebben  bij gedragstherapeutische relatietherapie en bij welke patiënten een individuele behandeling  meer  geïndiceerd  is.  Wat  betreft  de  implicaties  van  dit onderzoek  voor  de  klinische  praktijk,  wordt  aangeraden  de gedragstherapeutische  relatiebehandeling  op  te  nemen  binnen  een model van stepped‐care en deze behandelvorm aan te bieden bij patiënten die een verhoogd  risico  hebben  op  terugval,  gekarakteriseerd  door  frequente uitglijders  in  gebruik  tijdens  de  behandeling  en/of  een  significant  lage relatiesatisfactie.  

144

145

ACKNOWLEDGEMENTS  Veel dank  ben  ik  verschuldigd  aan de  (echt)paren die de  afgelopen  jaren deelgenomen hebben aan dit project en bereid waren zich regelmatig te laten bevragen over alcoholgebruik en relationele kwesties in ruil voor een kopje koffie. Veel dank ook aan de  therapeuten die als behandelaar meegewerkt hebben aan dit project, in het bijzonder de behandelaren van het eerste uur: Elly  Lucassen,  Henri  Nelissen,  Heleen  Riensma,  en  Hélène  van  Roekel. Zonder  jullie  inzet  en  enthousiasme was    dit  project  nooit  van  de  grond gekomen,  laat  staan  tot  een goed  einde gebracht. Gerard Schippers wil  ik bedanken voor zijn bereidheid om het promotorschap op zich te nemen toen “in  redelijkheid  niet  verwacht  kon  worden”    dat    Paul  deze  rol  bleef vervullen.   Het is een lang traject geworden, dank voor  je lange adem en  je inzet. Erica de Koning wil ik bedanken voor de aanzet tot dit onderzoek en het bewerken van het partner‐relatieprotocol. Helaas was de samenwerking van  korte  duur.  Riëta  Oberink,  Sanne  Bakker,  Sylvia  Oude  Egberink  en Marije Uffen wil  ik  bedanken  voor  hun  ondersteunende werkzaamheden binnen dit project, en voor het stug doorgaan met het proberen deelnemers te werven, ook al was het resultaat ervan meestal bedroevend.  Kamergenoten/collega  aio’s,  Arnold  van  Emmerik,  Ellen Hamaker, Hilde Geurts, Merel Krijn, Saskia van der Oord, Wieke de Vente, Mark Spiering en Jan Muskens, dank voor  jullie gezelschap, het koffieleuten, de broodjes bij Kriterion: het vormt een boeket aan plezierige herinneringen.  Arnold,  Jan‐Henk en Mark, het borrelen  (soms  tot  in de vroege uren) was een  welkome  afwisseling  op  het  lezen  en  schrijven  over  problematisch alcoholgebruik.  Lieve  Julie  en  Esther.  Jullie  stelselmatige  vraag  aan  de  ontbijttafel  “Ellen, wanneer ga  je nou eens promoveren?” was steeds confronterend maar ook stimulerend om toch die trap weer op te gaan richting studeerkamer en om door te ploeteren.  Lieve  Paul  en  Lotte,  na  een  aantal  jaren  te  druk  te  zijn  geweest met  het proefschrift  is  er nu  toch  echt meer  tijd voor  leuke dingen…bedankt voor jullie offers.  

146

CURRICULUM VITAE  Ellen Vedel was born on the 16th of October 1974 in Copenhagen, Denmark. After finishing secondary school in Venlo in 1993, she moved to Amsterdam to study Psychology at the University of Amsterdam. She graduated in 1998 and was appointed as  junior  researcher at  the department of Psychiatry of the  Free  University  of  Amsterdam.  Among  others,  she  participated  in research on the treatment of anxiety disorders in alcohol dependent patients.  In  1999,  she  started post‐doctoral  training  to become  a behavior  therapist, which training was completed in 2006. From 1999 until 2004 she worked as PhD student at  the department of Clinical Psychology of  the University of Amsterdam  on  the  research  project  presented  in  this  thesis.  In  2004  she started working as a clinician at the Jellinek, an addiction treatment center, and in 2005 became treatment manager at the Circuit of Intensive Treatment of  the  Jellinek,  combing  clinical  duties  as  behavior  therapist  with management duties. In addition, since 2000 she teaches the course Addiction at  the department of Clinical Psychology at  the University of Amsterdam; since 2005  she  is  involved  in  teaching  in  courses on Addiction  in  the post‐doctoral  training  of  GZ‐psychologists.    She  co‐authored  a  number  of publications on  substance use disorders  including Evidence‐based Treatment for  Alcohol  and  Substance  Abuse  (Routledge/Taylor  &  Francis,  New  York, 2006).