utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost … · 2014-02-03 · sažetak utjecaj...
TRANSCRIPT
SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET
SVEUČILIŠNI DIPLOMSKI STUDIJ SESTRINSTVA
Ivica Matić
Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija
DIPLOMSKI RAD
Zagreb, 2013.
SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET
SVEUČILIŠNI DIPLOMSKI STUDIJ SESTRINSTVA
Ivica Matić
Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija
DIPLOMSKI RAD
Zagreb, 2013.
Ovaj diplomski rad izrađen je u Klinici za unutarnje bolesti Kliničkog bolničkog centra
Zagreb pod vodstvom prof. dr. sc. Radovana Vrhovca i predan je na ocjenu u
akademskoj godini 2012./2013.
Popis kratica
AHTR - Akutna hemolitička transfuzijska reakcija
DAT - Direktni antiglobulinski test
DHTR - Odgođena hemolitička transfuzijska reakcija
DSTR – Odgođena serološka transfuzijska reakcija
GvHD - Transfuzijom uzrokovana reakcija transplantata protiv primatelja
HZTM - Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu
IAT - Indirektni antiglobulinski test
ISBT - Međunarodna udruga za transfuziju krvi (prema engl. International society for blood
transfusion haemovigilance network)
KE – Eritrocitni pripravci
KT – Trombocitni pripravci
PTR – Poslijetransfuzijska reakcija
SSS – Svježe smrznuta plazma
SHOT – britanska služba hemovigilance (prema engl. Serious Hazards of Transfusion)
TACO - Transfuzijom izazvano preopterećenje cirkulacije
TTBI – Transfuzijom uzrokovana bakterijska infekcija
ZZH – Zavod za hematologiju Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Zagreb
ZHO – Zavod hematologije i onkologije Klinike za pedijatriju KBC-a Zagreb
Sadržaj
1. Uvod ....................................................................................................................................... 1
1.1. Transfuzijsko liječenje .................................................................................................... 2
1.1.1. Imunohematološka ispitivanja .................................................................................. 3
1.1.2. Proizvodnja i osobitosti krvnih pripravaka .............................................................. 6
1.2. Transfuzijske reakcije................................................................................................ 15
1.3. Strategije prevencije transfuzijskih reakcija ............................................................. 23
1.4. Sestrinske kompetencije u transfuzijskom liječenju ................................................. 25
2. Hipoteza ............................................................................................................................... 29
3. Ciljevi rada ........................................................................................................................... 30
4. Materijal i metode ................................................................................................................ 31
4.1. Materijal ........................................................................................................................ 31
4.3. Metode ........................................................................................................................... 34
5. Rezultati ............................................................................................................................... 38
6. Rasprava ............................................................................................................................... 56
7. Zaključci ............................................................................................................................... 60
8. Zahvale ................................................................................................................................. 61
9. Literatura .............................................................................................................................. 62
Životopis ................................................................................................................................... 67
Sažetak
Utjecaj načina proizvodnje krvnih pripravaka na učestalost transfuzijskih reakcija
Ivica Matić
U posljednjem desetljeću uvedene su određene promjene u načinu proizvodnje krvnih
pripravaka koji se primjenjuju u Kliničkom bolničkom centru Zagreb. Glavnina tih promjena
odnosi se na poluautomatsku metodu proizvodnje te filtraciju krvnih pripravaka. Cilj ovog
istraživanja bio je utvrditi učinak implementacije univerzalne leukofiltracije krvnih pripravaka
proizvedenih semiautomatskom metodom na pojavu transfuzijskih reakcija. U tu se svrhu
retrospektivno analiziralo trogodišnje razdoblje prije i nakon implementacije promjena u
načinu proizvodnje krvnih pripravaka u pogledu transfundiranih doza, odnosno
transfundiranih bolesnika i prijavljenih reakcija. Skupni omjer izgleda reakcije na eritrocitne
pripravke je bio 0,40 uz 95% interval pouzdanosti od 0,30 do 0,52 što ukazuje na statistički
značajno manju stopu reakcije (p<0,05). Prijavljene alergijske reakcije na eritrocitne krvne
pripravke su se smanjile sa 0,06% na 0,02% te febrilne nehemolitičke reakcije sa 0,17% na
0,04 (p<0,05). Za trombocitne krvne pripravke razlika je također bila statistički značajna i
skupni omjer izgleda je bio 0,32 uz 95% interval pouzdanosti od 0,23-0,45 (p<0,05). Febrilne
nehemolitičke transfuzijske reakcije su se smanjile sa 0,25% na 0,02% (p<0,05). Promjene u
načinu proizvodnje svježe smrznute plazme nisu imale utjecaj na manju pojavu transfuzijskih
reakcija. Zaključno, transfundiranje leukofiltriranih krvnih pripravaka eritrocita i trombocita
proizvedenih poluautomatskim načinom rezultira značajno manjom učestalošću
transfuzijsklih reakcija.
Ključne riječi: transfuzijske reakcije, krvni pripravci
Summary
Effect of blood product preparation method on transfusion reaction rate
Ivica Matić
In the past decade, certain changes have been introduced in the production of blood elements
which are used in the Clinical Hospital Center Zagreb. The majority of changes are related to
the semi-automatic method of production and filtration of blood elements. The aim of this
research was to determine the effect of implementation of universal leukofiltration of blood
elements which are produced by semi-automatic method on the appearance of transfusion
reactions. A three-year period has been retrospectively analyzed before and after the
implementation of change in the production method of blood elements in regards to transfused
doses, that is, transfused patients and reported reactions. The pooled risk ratio of a reaction to
red blood cell was 0,40 (95% CI, 0,30–0,52) suggesting lower reaction rates (p<0,05).
Reported allergic reactions to red blood cell decreased from 0,06% to 0,02% (p<0,05).
Reported febrile nonhemolytic transfusion reaction decreased from 0,17% to 0,04 (p<0,05).
For platelet components difference in reaction rates was significant and pooled risk ratio was
0,32 (95% CI, 0,23-0,45). Febrile nonhemolytic transfusion reaction decreased from 0,25% to
0,02% (p<0,05). In conclusion, blood components produced using semiautomated productions
methods and universal leukofiltration resulted with significant lower reaction rate.
Key words: transfusion reactions, blood components
1
1. Uvod
Od samog početka svojega razvoja transfuzijsko liječenje prati izvjesna pojava
transfuzijskih reakcija koja i danas ostaje važno područje praktične i istraživačke
transfuziologije. Transfuzija krvi jest, zapravo, svojevrsna transplantacija kojom se bolesniku
nadoknađuje nedostatnost vlastite krvi. Pri tome valja imati na umu da svaka doza ima svoje
biološko podrijetlo koje obilježava pripravak i čini ga specifičnim u odnosu na druge vrste
pripravaka u službi liječenja. Tu su neizostavne imunosne značajke, osobitosti dodanih
otopina, promjene zbog izvan cirkulacijskog stanja te za razliku od drugih ljekovitih
pripravaka, doza krvnog pripravka pripada isključivo bolesniku za kojega je namijenjena, da
bi se svela na minimalnu mogućnost pojavnosti neželjenih reakcija. Ne treba zaboraviti da je
u prirodnim okolnostima imunosni sustav rijetko izložen unosu stranih antigena izravno u
cirkulaciju, kao što je to slučaj u transfuziji krvi (Golubić Ćepulić 2001). Stoga su potrebne
brojne pretrage koje prethode primjeni krvnoga pripravka u pacijenata, a cilj im je dokazivost
kompatibilnosti krvnih grupa i Rh-faktora te odsutnost iregularnih protutijela u serumu koji
mogu dovesti do raznih reakcija, sve do anafilaksije, šoka ili smrti.
Uz neizostavnu laboratorijsku tehniku sigurnosne primjene krvnih pripravaka, velika
važnost pridaje se i načinu proizvodnje krvnih pripravaka da bi se postigao povoljniji trend
pojavnosti transfuzijskih reakcija. Transfuzijske reakcije su brojne, od febrilnih
nehemolitičkih do alergijskih i potencijalno smrtonosnih reakcija. Njihova pojavnost prati se
sustavnim prijavljivanjem da bi se učinkovito planirala strategija kojoj je cilj smanjenje
učestalosti novih reakcija. Problem proizlazi i iz sustava prijavljivanja koji je neujednačen te
se događa da klinički odjeli na kojima se transfuzija primijenila nemaju isti stav, želju ni
procjenu u prijavljivanju reakcija. Tako mnoge reakcije ostaju neprijavljene, a neke i
neprepoznate. Svakako je ključna primjena suvremene tehnologije u načinu proizvodnje
krvnih pripravaka koja ima ulogu eliminacije nepoželjnih čimbenika koji doprinose razvoju
reakcija. Stoga postoji potreba da se analizom dosadašnje pojavnosti reakcija te utvrđivanjem
njihovog suodnosa s promjenama koje su istodobno pratile i način proizvodnje krvnih
pripravaka evaluira dosadašnji rad i predlože pretpostavke boljeg sustavnog nadzora u
prijavljivanju transfuzijskih reakcija.
2
1.1. Transfuzijsko liječenje
Transfuzija krvi ili transfuzija krvnih derivata postupak je kojim se bolesnik liječi
ljudskom krvlju ili pripravcima priređenim iz ljudske krvi. Transfuzijsko liječenje primjenjuje
se već dugi niz godina i spada u specifične oblike liječenja, jer bolesnik prima pripravke
proizvedene iz ljudske krvi. Liječenje transfuzijom provodi se prema kliničkoj procjeni stanja
bolesnika i korisnosti liječenja s obzirom na veliku mogućnost nuspojava. Iako su u današnjoj
medicinskoj praksi znatnim dijelom zastupljene metode „beskrvnog liječenja“, poštednih
kirurških tehnika, autologne i autotransfuzije, homologna transfuzija još uvijek ima primat,
osobito u liječenju opsežnih krvarenja i poremećaja uzrokovanim bolestima krvotvornog
sustava. Ne treba zaboraviti da je uz transfuzijsko liječenje bitna sastavnica transfuzijske
medicine proizvodnja krvnih pripravaka te dijagnostika, a zajedno su omogućile razvoj i
napredak brojnim drugim medicinskim disciplinama.
Osnovni ciljevi transfuzijskog liječenja svode se na učinkovitost i liječenje koje ne će
uzrokovati nuspojave, bolest ili smrt te jednakost za sve bolesnike s istim potrebama uz
poštivanje načela ekonomičnosti (Grgičević 2006). Transfuzijsko liječenje nezamjenjivo je u
bolesnika s ozbiljnom anemijom, hemoragijom, trombocitopenijom te poremećajem
zgrušavanja. To je ključan element u smanjenju morbiditeta i mortaliteta kritičnih bolesnika
(Gernsheimer 2008).
Proces transfuzijskog liječenja započinje uz bolesnika, uzimanjem uzorka za
prijetransfuzijsku dijagnostiku, a završava primjenom krvnog pripravka i nadzorom bolesnika
tijekom i nakon transfuzije (Golubić Ćepulić 2001). Uzimanje i označavanje uzoraka smatra
se vrlo kritičnim trenutkom u cijelom procesu, jer može biti izvor značajnog udjela
transfuzijskih grešaka, međutim, većina ih se uspije pravovremeno izbjeći. Također, primjena
pripravaka i nadzor bolesnika vrlo su važni, a medicinska sestra sudjeluje u ovome dijelu
transfuzijskog liječenja kao neizostavan partner s ciljem pravilne primjene i urednog tijeka
transfuzije te pravovremene reakcije u manjega dijela bolesnika u kojih se pojave nuspojave
transfuzijskog liječenja. Ipak, proizvodnja krvnih pripravaka, njihova distribucija te testiranja
koja se provode zauzimaju središnje mjesto u transfuzijskom liječenju. Liječnici, medicinske
sestre te svi sudionici u postupcima proizvodnje krvnih pripravaka, laboratorijskom testiranju
i bolesnikovu liječenju, od vene davatelja do vene primatelja, trebaju poznavati specifičnosti
krvnih pripravaka te moguće opasnosti koje se kriju iza njihove primjene.
3
1.1.1. Imunohematološka ispitivanja
Temelj imunosne reakcije je prepoznavanje stranog agensa i njegovo neutraliziranje,
odnosno uklanjanje iz organizma. Imunosna reakcija odvija se prirođenim i stečenim
mehanizmima. Dok kod prirođene imunosti nije potreban raniji susret sa stranim agensom,
nego ona djeluje protiv gotovo svih antigena koji ulaze u organizam, stečenu imunost
karakterizira adaptivnost te djelovanje protiv točno određenog antigena nakon ponovnog
susreta s njim. Organizacija imunosnog sustava odvija se preko limfnih organa i tkiva poput
slezene, limfnih čvorova, koštane srži i timusa te stanica koje mogu biti limfatične i
mijeloične. Najznačajnije limfatične stanice jesu limfociti T i B, dok su mijeloične fagociti,
granulociti i monociti. Topljivi posrednici imunosti neizostavni su u organizaciji cijelog
sustava, a najznačajniji su citokini - poput interferona, interleukina i čimbenika rasta te
protutijela poput imunoglobulina (Ig) razvrstanih u razrede IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
Imunoglobulin G (IgG) posebno je funkcionalno protutijelo koje ima zaštitničku funkciju krvi
i tkivnih tekućina.
Za reakcije transfundirane krvi uglavnom je zaslužna prirođena humoralna imunost. U
izvanstaničnoj tekućini, u prvom redu plazmi, postoje brojne tvari koje sudjeluju u obrani
protiv stranog tkiva, odnosno antigena tuđih stanica. Na eritrocitima se nalazi više od 640
antigena (Ratić 2009) koji su svrstani u nekoliko desetaka sustava krvnih grupa, a koji
predstavljaju skup antigena čiji se geni nalaze na jednom genskom mjestu. Najvažniji klinički
sustav krvnih grupa je AB0 (Perrotta & Snyder 2008) u kojem se na jednom genskom mjestu
nalazi gen za protutijelo A, B ili 0. Njih određuju ugljikohidrati glikoproteina ili glikolipida
eritrocitne membrane, no nalaze se i na trombocitima, granulocitima i mnogim stanicama
unutrašnjih organa. U serumu svih ljudi uvijek se nalaze protutijela protiv AB0 antigena koji
se ne nalaze na njihovim eritrocitima (Tablica 1).
4
Tablica 1. AB0 sustav krvnih grupa. Prema: Perrotta & Snyder (2008), 792. str.
ABO
tip Gen Enzimatski kod gena Antigen
Protutijelo u
plazmi
Zastupljenost
(%)
O H L- fucosyl transferaza H ANTI-A
ANTI-B 43
A A N-acetyl-D-galaktozamin
transferaza A ANTI-B 45
B B D-galactosyl transferaza B ANTI-A 9
AB A i B N-acetyl-D-galaktozamin +D-
galaktozil transferaza AB Nema 4
AB0 fenotip ispituje se određivanjem prisutnosti A i/ili B antigena na eritrocitima,
odnosno određivanjem prisutnosti anti A i/ili anti B protutijela u serumu. Samo u AB0
sustavu krvnih grupa u serumu se uvijek nalaze prirodna protutijela na antigen koji nedostaje
na površini eritrocita. Osoba koja je eksponirana stranom eritrocitnom antigenu stvara imunu
formu anti A i/ili anti B protutijela koja su pretežito IgM-klase. Sva su AB0 protutijela
izuzetno važna, jer mogu uzrokovati za život opasne intravaskularne hemolitičke reakcije.
Drugi najpoznatiji sustav krvnih grupa je Rh-sustav zasnovan na barem 44 antigena, od
kojih je pet glavnih i to D, C, c, E, e, a vodeći u kliničkoj klasifikaciji je D-antigen, jer je
visokoimunogeničan, dok su anti-Rh (D) protutijela najznačajnija imunosna aloprotutijela.
Stoga ne čudi ekstremno visoka vjerojatnost da će D-negativna osoba razviti protutijela nakon
izlaganja D-pozitivnim eritrocitima, čak u količini manjoj od 0,1 ml (Perrotta&Snyder 2008).
Anti-D protutijela odgovorna su za brojne imunosne reakcije uključujući hemolitičku bolest
novorođenčeta te imunosno posredovane transfuzijske reakcije. Među bjelačkom populacijom
RhD-pozitivnih osoba je oko 85%, dok je zastupljenost u osoba crne rase oko 95%. Rh- faktor
određuje se ispitivanjem prisutnosti D-antigena na eritrocitima primatelja i davatelja; ako je
prisutan D –antigen tada je osoba Rh-pozitivna, a ako se ne može dokazati, tada je osoba Rh-
negativna. Važnost laboratorijskih imunohematoloških ispitivanja je u tome da dokažu da
transfundirani bolesnik ne će imati nuspojava uzrokovanih antigenima davatelja.
Aglutinacija eritrocita temelj je imunohematološke dijagnostike. Protutijela vezanjem za
antigene na susjednim česticama stvaraju mostove, a time i nakupine stanica. Hemoliza
nastaje kada protutijela aktiviraju komplement, tako da su aglutinacija i hemoliza pozitivni i
znak prisutnosti antigena ili protutijela. U serumu svih davatelja ispituje se postoje li
iregularna protutijela, jer mogu izazvati poslijetransfuzijsku hemolitičku reakciju.
5
U nekih osoba koje su već primile transfuziju i u trudnica mogu se naći iregularna
protutijela. Ako su krv primatelja i davatelja istovrsne ne će doći do aglutinacije i transfuzija
se može primijeniti. Ako je interreakcija pozitivna, krvi su inkompatibilne i transfuzija se ne
smije davati. Test kompatibilnosti izvodi se miješanjem seruma bolesnika i eritrocita davatelja
što je poznato kao velika križna proba, dok je mala križna proba miješanje eritrocita bolesnika
i seruma davatelja. Test kompatibilnosti prije svake transfuzije mora biti negativan, jedino su
iznimka bolesnici s autoantitijelima u serumu. Testove podnošljivosti ne treba raditi jedino
ako je bolesnik vitalno ugrožen.
Dodatna ispitivanja provode se nakon svake prijavljene transfuzijske reakcije, a s ciljem
ispitivanja postojanja hemolitičke reakcije kojoj je uzrok bio transfuzijsko liječenje. Ponovno
se određuje AB0- i RhD-antigen primatelja i pripravka, zatim ispitivanje iregularnih
protutijela u bolesnikovu serumu, ispitivanje protutijela vezanih za eritrocite, odvajanje
protutijela i utvrđivanje njihovih značajki, a provode se i ispitivanja HLA-protutijela, IgA
koja govore u prilog alergijskoj reakciji te mikrobiološko testiranje.
Važna je svijest o tome da prijetransfuzijsko ispitivanje ne može spriječiti imunizaciju
bolesnika s ostalim eritrocitnim antigenima, niti predvidjeti skraćeni život transfundiranih
eritrocita zbog neimunosnih uzroka, kao ni druge reakcije uzrokovane, primjerice,
administrativnom greškom.
6
1.1.2. Proizvodnja i osobitosti krvnih pripravaka
U skrbi za bolesnika koji se liječi transfuzijom neizostavno je shvaćanje važnosti
poznavanja osobitosti krvnog pripravka, načina proizvodnje, čuvanja i njegove primjene,
ukupnog benefita, ograničenja i rizika koji se mogu pojaviti. Već desetljećima se proizvodnja
pripravaka temelji na dobrovoljnom davalaštvu koje obilježava plemenitost, solidarnost i
humanost. Krv se uzima od davatelja različitih osobina, na različite načine i od donirane krvi
može se proizvesti više krvnih pripravaka ili derivata. Krvne komponente produkti su
deriviranja pune krvi koja se dobije od pomno odabranog sigurnog davatelja aseptičnom
punkcijom antekubitalne vene te odvajanjem u sustav vrećica i miješanjem s
antikoagulantnom prezervacijskom otopinom ili hemaferezom, uz uporabu automatiziranog
separacijskog uređaja. Tehnika centrifugiranja ključna je pri razdvajanju komponenti.
Krvni pripravci proizvode se u ustanovama transfuzijske djelatnosti ili bolničkim
laboratorijima te ukoliko se radi o pripravcima plazme, u industrijskim pogonima. Vodeća
ustanova u Hrvatskoj na području obavljanja djelatnosti transfuzijskog liječenja, a osobito
proizvodnje krvnih pripravaka je Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu, gdje se priprava
krvnih pripravaka i laboratorijska ispitivanja obavljaju shodno potrebama zdravstvenih
ustanova u čitavoj državi. Krvni pripravci proizvode se uz zadovoljenje svih zahtjeva dobre
proizvođačke prakse, pripravlja se dvadesetak raznovrsnih pripravaka, a godišnje se
distribuira oko 200.000 doza krvnih pripravaka za transfuzijsko liječenje, preradu ili
laboratorijsku uporabu.
Krvni pripravci imaju posebno mjesto među svim drugim lijekovima, jer su ljudskog
podrijetla, broj davatelja je ograničen, teško je kontrolirati količinu aktivnoga sastojka, a
učinkovitost je teško predvidjeti. Sam način uzimanja krvi bitno utječe na kvalitetu krvnoga
pripravka.
Krvni pripravci proizvode se jednostavnim postupcima uzimanjem krvi u sustav
višestrukih plastičnih vrećica, centrifugiranjem, filtracijom i razdvajanjem sastojaka. Krv se
centrifugira da bi se razdvojila u svoje osnovne elemente: eritrocite, leukocite, trombocite i
plazmu. Ovi dijelovi talože se pri različitim brzinama u skladu s gustoćom, tako da na dnu
ostaju eritrociti, iznad njih leukociti praćeni trombocitima, a na vrhu ostaje plazma. To je
ujedno temeljni princip razdvajanja krvnih slojeva i njihovog prebacivanja u dodatne vrećice
pritiskom izvana.
7
Osim navedenoga, moguće je proizvesti pripravak i aferezom, što predstavlja strojno
odvajanje komponente, uz istovremeno vraćanje neželjene komponente bolesniku. Grubi
način razdvajanja krvnih sastojaka je diferencijalno centrifugiranje kojim se krv razdvaja na
dva ili više slojeva, a u svakom je sloju pretežno jedna vrsta stanica, no uz njih se nalaze i
druge vrste stanica i plazma. Tako se krv može razdvajati na eritrocite i plazmu, eritrocite i
trombocitno-leukocitni sloj i plazmu te na eritrocite i plazmu bogatu trombocitima. Sustavom
vrećica prebacuje se sloj s pretežno jednim sastojkom krvi u drugu vrećicu. Tako se od krvi
davatelja proizvede više krvnih elemenata.
Jedna donacija pune krvi koja pretežito iznosi 450 - 500 ml može dati komponentu
eritrocita, trombocita, krioprecipitat te plazmu za transfuziju ili daljnju obradu u derivat. Doza
krvi ili krvnoga pripravka u pravilu predstavlja dozu jednoga davatelja. Malokad se pripravak
proizvodi od krvi više davatelja, a od krvi davatelja proizvodi se jedan ili vrlo mali broj
različitih pripravaka. Svaki krvni pripravak jedna je i jedinstvena serija. Proizvodnja više
krvnih pripravaka od jednoga krvnog pripravka postiže se razdvajanjem na više manjih
pripravaka nakon što je završio postupak laboratorijskoga ispitivanja. Tako se omogućuje
liječenje istoga bolesnika pripravkom od samo jednoga davatelja i uglavnom je u primjeni za
novorođenčad i djecu.
Proizvodnja novoga krvnog pripravka od više gotovih pripravaka različitih davatelja
također je moguća, ali nakon završetka svih testova i kontrola te se često koristi za spajanje
više trombocitnih pripravaka. Krv se, uglavnom, uzima u sustav duplih vrećica za eritrocite i
plazmu ili u sustav trostrukih vrećica za eritrocite, trombocite i plazmu. Puna krv uglavnom se
više ne transfundira (Silvergleid 1983). Svi krvni pripravci mogu se podijeliti na stabilne i
labilne. Labilni su pripravci eritrocitni, trombocitni, leukocitni, granulocitni i pripravci
plazme, jer se u njima brzo smanjuje djelovanje stanica. Derivati plazme su stabilni i
proizvode se u farmakološkim tvornicama, a na njihovu se proizvodnju primjenjuju zakoni
koji vrijede za proizvodnju i promet lijekova.
Filtracijom davateljeve krvi provodi se izdvajanje leukocita iz krvnih pripravaka tako da u
eritrocitnom ili trombocitnom pripravku treba ostati manje od 1.000.000 leukocita (Grgičević
2006). To je moguće učiniti odmah nakon uzimanja krvi od davatelja, do 14. dana
skladištenja ili ona može biti provedena uz bolesnikov krevet. Najbolji način filtracije je onaj
tijekom uzimanja krvi, jer se smanjuje rizik od imunizacije antigenima HLA, sprječava se
porast koncentracije citokina te stvaranje mikroagregata. Poznato je da u odsutnosti plazme
leukociti podliježu brzoj apoptozi (Mincheff 1998).
8
Filtracijom krvi omogućena je bolja proizvodnja koncentrata krvnih komponenata u
usporedbi s klasičnom metodom uklanjanja leukocitno-trombocitnog međusloja (Vuk 2001).
Danas su u primjeni filtri III. i IV. generacije izrađeni od poliesterskih niti ili poliuretana. Ovi
filtri omogućuju redukciju leukocita za više od 99% preko svojih fizikalnih i bioloških
mehanizama. Fizikalni mehanizmi podrazumijevaju zadržavanje agregiranih i slobodnih
leukocita na membranama filtra složenih od finih niti koje je potpomognuto djelovanjem
privlačnih sila između stanica krvi i niti filtra. Površina niti filtra pojačana je polimerom
određenoga naboja koji imaju mogućnost selektivnoga vezanja stanica. Biološki mehanizmi
podrazumijevaju međusobno djelovanje trombocita i leukocita ili adhezijom trombocita na
niti filtra. Pranje krvnih pripravaka također je postupak u načinu proizvodnje koji zahtijeva
pranje u fiziološkoj otopini do šest puta. Cilj je pranja smanjenje bjelančevina čime se
smanjenje učestalosti alergijskih reakcija. Stoga su ovi pripravci namijenjeni bolesnicima koji
su na nekadašnje transfuzije pripravaka krvi reagirali alergijskim ili anafilaktičkim
reakcijama. Zračenje krvnih pripravaka također ima važnu ulogu u pripremi pripravka, a
provodi se nakon što je pripravak pušten u promet i nakon okončanja imunohematoloških
testiranja s pomoću gamma zračenja. Tako se smanjuje rizik od reakcije transplantata protiv
primatelja (Gibson 1996), a smatra se da je primjerena doza za zračenje od 25 do 30 Gy
(Bojanić & Golubić Ćepulić 2004).
Proizvodnja krvnih pripravaka nezamisliva je bez antikoagulantne prezervacijske otopine
koja se bazira na upotrebi citrata. Moderne donacijske vrećice sadrže potrebnu količinu
antikoagulantne otopine CPD-A1 (citrate phosphate dextrose adenine), koja omogućuje
najdulji rok trajanja od 35 dana. Od otopina za konzervaciju krvi očekuje se očuvanje
vijabilnosti stanica, sprječavanje zgrušavanja krvi te smanjenje proliferacije bakterija. Citrat
ima važnu ulogu sprječavanja zgrušavanja i usporavanja glikolize, dok citrična kiselina
sprječava karamelizaciju glukoze i omogućuje optimalizaciju pH, a dekstroza poboljšava
vijabilnost eritrocita, daje energiju i usporava hidrolizu.
9
1.1.3. Pripravci eritrocita
Eritrociti su crvene krvne stanice u obliku diska bez jezgre. Sadrže hemoglobin koji
prenosi kisik iz stanice u tkiva. Transfuzija eritrocitima potrebna je da se poveća kapacitet
kisika u krvi i to je razlog zašto je transfuzija eritrocita temelj transfuzijskog liječenja.
Eritrocitni pripravci pripravci su proizvedeni od ljudske krvi u kojima su eritrociti aktivne i
učinkovite stanice te mogu biti pripremljeni kao konzervirana krv, konzervirani eritrociti,
oprani eritrociti, eritrociti smanjenoga broja leukocita, eritrociti bez trombocitno-leukocitnog
sloja, smrznuti eritrociti, ozračeni eritrocitni pripravak te pripravak eritrocita krvne grupe 0 u
plazmi krvne grupe AB.
U konzerviranoj krvi nalaze se eritrociti, proteini plazme i svi faktori zgrušavanja osim
faktora V i VIII. Oko 350 do 450 ml krvi davatelja uzima se i miješa s oko 63 ml
antikoagulantne otopine, a u dozi ništa nije oduzeto od davateljeve krvi, niti u njoj
promijenjeno, što je razlika u usporedbi s ostalim pripravcima. Indikacija za transfuziju
konzervirane krvi istodobno je potreba za nadoknadom volumena krvi, eritrocita i proteina.
Transfuzija jedne doze od 500 ml podiže koncentraciju hemoglobina za oko 7g/l.
Konzervirana krv ishodište je za proizvodnju svih krvnih pripravaka. Konzervirani eritrociti
još se nazivaju deplazmatizirani, jer su nastali odvajanjem većega dijela plazme koja ujedno
može biti druga komponenta nekog pripravka. Jedna doza obično se isprocesuira nakon
odstranjenja plazme bogate trombocitima i sadrži po prilici 200 ml eritrocita, do 50 ml plazme
i antikoagulans tako da doza zaprema 300 do 350 ml ukupnoga volumena. Ovisno o dodatku
aditiva, upotrebljivost doze koja se čuva pri 4 ºC se kreće od 35 do 42 dana. Kad se eritrociti
ugriju moraju se transfundirati u roku od 4 sata. Postoje još neke vrste proizvoda eritrocita, a
to su uglavnom sekundarni eritrocitni pripravci kao što su eritrociti sa smanjenim brojem
leukocita, smrznuti eritrociti i eritrociti u aditivnim otopinama. Eritrocitni pripravak bez
trombocitno-leukocitnog sloja nastaje centrifugiranjem i odvajanjem većega dijela plazme te
trombocitno-leukocitnog sloja uz dodavanje nutritivne otopine koja najčešće sadrži adenin,
glukozu i manitol u ukupnoj količini 111 ml (Hardwick J 2008). Uz ovaj način proizvodnje u
pripravku ostaje manje od 1-2x109
leukocita, što se smatra pripravkom sa smanjenim brojem
leukocita, dok postoji i koncentrat eritrocita proizveden filtracijom koji ima izuzetno mali
broj leukocita, manji od 1x106 u jednoj dozi. U svakom slučaju, odvajanjem leukocita postiže
se značajno manja mikroagregacija tijekom skladištenja, a smanjena je i mogućnost febrilnih
reakcija u primatelja (Hardwick 2008).
10
Za primatelje u kojih je od ranije poznata pojava leukocitnih protutijela ovi su pripravci
nezamjenjivi u prevenciji imunizacije ili reakcije zbog antigranulocitnih i antitrombocitnih
protutijela i pojave alergijskih reakcija. Također, ovim se pripravcima uvelike smanjuje
mogućnost prijenosa citomegalovirusne infekcije, a samu metodu smanjenja broja leukocita u
pripravcima popularizirala je potreba prevencije pojave Creutzfeldt-Jakobove bolesti i njenih
varijanti (De Pedro Cuesta et al. 2012). Ujedno je i prevencija poslijetransfuzijskog AIDS-a
bila motiv da se počnu primjenjivati svi mogući oblici predostrožnosti pa je u mnogim
zemljama razvijenog svijeta u upotrebi transfuzijsko liječenje isključivo pripravcima sa
smanjenim brojem leukocita. Smrznuti eritrociti pripremaju se odvajanjem eritrocita od
plazme i njihovim smrzavanjem uz dodatak krioprotektivnih otopina. Koriste se za pacijente s
rijetkim antigenima i antitijelima i koji imaju teške febrilne reakcije. Smrznuti eritrociti mogu
se neograničeno čuvati na niskim temperaturama. Uobičajeno je da se doze čuvaju do deset
godina pri temperaturi -65 ºC, dok se rijetki tipovi krvi ne uništavaju ni nakon isteka toga
roka. Postupak odmrzavanja podrazumijeva trostruko ispiranje, a korištenje podliježe
lokalnim zakonima. Opće indikacije za transfuziju eritrocitima su:
• simptomatska anemija u normovolemičnih bolesnika. Ako pacijent krvari,
intravaskularna nadoknada treba biti na prvome mjestu,
• akutni gubitak krvi od 15% od procijenjenoga volumena krvi,
• preoperativno hemoglobin niži od 90 g/l s očekivanim gubitkom krvi od 500 ml i
hemoglobin niži od 70 g/l u kritičnih bolesnika,
• hemoglobin niži od 80 g/l u bolesnika koji su kronično ovisni o transfuziji,
• hemoglobin niži od 100 g/l u bolesnika s uremijom i krvarenjem, održavanjem
hemoglobina iznad razine od 100 g/l može poboljšati funkciju trombocita kod uremije.
Jedna doza eritrocita može dovesti do povišenja razine hemoglobina za 7 g/L odnosno
povećanje hematokrita za 3% u odrasloga klinički stabilnoga bolesnika. Jedna doza eritrocita
može nadoknaditi gubitak od 500 ml. U proizvodnji eritrocitnih pripravaka uvijek se težilo
postizanju što duljega života i očuvanju kvalitete stanica. U tom smjeru ide i daljnji napredak
da bi se postigla što bolja moć transfundiranih eritrocita u prijenosu kisika te produljilo
vrijeme trajanja doze. Ono je osobite kontroverzno, jer postoje brojna istraživanja koja
uglavnom povezuju duljinu pohrane krvnoga pripravka s većim mortalitetom, razvojem
komplikacija i duljom hospitalizacijom pacijenata (Gernsheimer 2008).
11
1.1.4. Pripravci trombocita
Trombociti su krvne pločice koje imaju veliku ulogu u procesu stvaranja krvnoga ugruška.
Trombociti sprečavaju krvarenje zbog trombocitopenije ili poremećaja njihove funkcije te su
transfuzije trombocita temelj liječenja ovih bolesnika. Koncentrat trombocita proizvodi se kao
koncentrat iz pune krvi od više slučajnih davatelja (pool-trombociti) ili kao koncentrat afereze
dobiven strojem za odvajanje od jednoga davatelja. Važno je da davatelji nisu uzimali
acetilsalicilate, a nakon donacije potrebno je vrlo brzo pristupiti procesu proizvodnje
pripravka. Ukoliko se pripravak trombocita dobije iz pune krvi, potrebno je tijekom šest sati
od donacije izdvojiti plazmu bogatu trombocitima, a zatim ponovnim centrifugiranjem iz nje
izdvojiti trombocite. Ovaj način vrlo je kompliciran obzirom na to da međusloj nije oštro
ograničen. Metoda proizvodnje trombocita iz trombocitno-leukocitnog sloja vrlo je raširena.
Ona zahtijeva dobivanje najprije trombocitno-leukocitnog sloja te miješanje takvih slojeva iz
više doza, od čega se onda ponovnim centrifugiranjem odvaja plazma i filtriraju leukociti.
Prednost je što se ovaj proces izdvajanja iz pune krvi može odgoditi do 24 sata od donacije,
ukoliko je doza bila skladištena pri temperaturi od 22º C ± 2º C. Obično se miješaju
trombocitno-leukocitni slojevi 4-6 AB0 istovjetnih davatelja, jer je broj trombocita u jednoj
donaciji nedovoljan za terapijski učinak. Trombocitni pripravak koji se dobije s pomoću
separatora postupkom trombocitafereze jednoga davatelja ekvivalentan je pripravku koji se
dobije iz pune krvi od 3 do čak 13 davatelja, što svakako ovisi o načinu proizvodnje, stanju
darivatelja i tipu separatora (Singh et al. 2009). Ovaj je način proizvodnje način izbora,
osobito u prevenciji transfuzijskih reakcija i aloimunizacije, međutim, ograničen je skupoćom
postupka.
U većine bolesnika svi pripravci, bez obzira na način proizvodnje, imaju jednak učinak.
Popravljaju neželjenu trombocitopeniju. Indikacije za transfuziju trombocita su:
• mikrovaskularna krvarenja zbog trombocitopenije ili poremećaja funkcije trombocita,
• trombocitopenija sa značajnim rizikom od krvarenja,
• kirurški ili invazivni zahvati kod bolesnika s trombocitopenijom.
Spontano krvarenje rijetko se pojavljuje ako je vrijednost trombocita iznad 20 x 109/L,
dok studije liječenja hematoloških bolesnika pokazuju da oni toleriraju i vrijednosti do 5 x
109/L (Perrotta & Snyder 2008).
12
Kirurškim bolesnicima potrebno je liječenje trombocitima, odnosno prevencija
poslijeoperacijskog krvarenja, ukoliko im vrijednosti trombocita budu niže od 50 x 109/L.
Najčešće je riječ o kardiokirurškim bolesnicima podvrgnutim izvantjelesnoj cirkulaciji (CPB),
hemodiluciji i heparinizaciji. Primarni uzrok pojačanoga krvarenja nakon korištenja CPB-a
predstavlja fibrinoliza potaknuta kontaktom krvi i komponenti stroja za izvantjelesni krvotok
te ponovno korištenje krvi usisane iz perikarda i pleuralne šupljine. Stupanj fibrinolize
korelira s trajanjem CPB-a (Khuri 1992). Osim toga, CPB i primjena heparina reduciraju broj
i funkciju trombocita (Kestin 1993) i pospješuju fibrinolizu uslijed otpuštanja tkivnoga
aktivatora plazminogena iz endotelnih stanica. Uslijed hemodilucije dolazi do značajnoga
pada koagulacijskih faktora (I, V, VII, IX, X, XIII) i fibrinolitičkih enzima u serumu
(Chandler 2005). Određeni broj kardiokirurških operacija odvija se u hipotermiji, koja dovodi
do dodatne disfunkcije trombocita i koagulacijskih enzima.
Za trombocite je iznimno važno da se čuvaju pri temperaturi od 20 do 24 ºC i da se nikad
ne stavljaju u hladnjak, jer niske temperature izazivaju ireverzibilnu agregaciju, međutim,
treba imati na umu da upravo ovi uvjeti čuvanja pogoduju razvoju mikroorganizama
možebitno unesenih venepunkcijom. Stoga je najdulji rok čuvanja pet dana, a transfuzija
trombocita mora se primijeniti tijekom 30 – 45 minuta, jer su funkcionalno najaktivniji odmah
nakon proizvodnje. Transfuzija od 4 do 6 doza trombocita od slučajno odabranih darivatelja,
ili jedan pripravak trombocita od jednog darivatelja dobiven tehnikom afereze, u većini
slučajeva povećava broj trombocita u odraslih osoba za 20 do 40 x 109L. Trombociti su
kontraindicirani u slučaju trombotično trombocitopenične purpure i trombocitopenije
uzrokovane heparinom. Broj trombocita nakon transfuzije treba se odrediti u roku od 10
minuta do jednog sata nakon transfuzije radi optimalne procjene transfuzijske učinkovitosti.
Korigirano povećanje broja trombocita obično je najbolja procjena transfuzijske učinkovitosti.
Slično kao i eritrocitne pripravke, moguće je proizvesti i sekundarne trombocitne pripravke
poput opranog trombocitnog pripravka, koji se dobije ispiranjem i resuspendiranjem u
fiziološkoj otopini, zatim trombocitnog pripravka u smanjenom volumenu plazme nakon što
se poslije centrifugiranja odvoji plazma te trombocitnog pripravka namijenjenog liječenju
novorođenčeta i ozračenog trombocitnog pripravka.
13
1.1.5. Pripravci plazme
Prvi korak u proizvodnji pripravaka iz pune krvi je upravo izdvajanje plazme. Osim
proizvodnje iz pune krvi, plazma se može dobiti upotrebom staničnog separatora postupkom
plazmafereze. Najznačajniji sastojci plazme su proteini kojih ima preko 350 vrsta, a njihovim
frakcioniranim taloženjem proizvodi se više raznih lijekova od ljudske plazme. Najznačajniji
sastojci plazme su albumini, faktori zgrušavanja te imunoglobulini. Da bi se oni sačuvali
važno je nakon sakupljanja krvi i izdvajanja plazme dozu zamrznuti. Svježe smrznuta plazma
najpoznatiji je pripravak i čuva se na temperaturi do –30 ºC tijekom jedne godine. Poslije
otapanja uputno je dozu iskoristi odmah, a najkasnije za 30 min. Indikacije za primjenu svježe
smrznute plazme uglavnom su dokazani nedostatak faktora zgrušavanja te aktivno krvarenje,
međutim, često se primjenjuju transfuzije uslijed nejasnih i neopravdanih indikacija, kada bi
se moglo odabrati druge pripravke te krvne ekspandere (Lorne 2006).
Transfuzija treba trajati najduže 4 sata, a nakon otapanja više se ne smije zamrzavati.
Doza od 10 ml/kg osigurat će dovoljno faktora koagulacije da bi se postigla hemostaza.
Učinkovitost transfuzije plazme treba pratiti određivanjem PV-a i APTV-a tijekom 4 sata
nakon transfuzije. Uzroci neadekvatnog odgovora na transfuziju plazme obuhvaćaju:
• nedovoljno doziranje,
• akutno krvarenje ili potrošnu koagulopatiju,
• inhibitor koagulacijskog faktora,
• davanje heparina,
• bolesti jetre.
Postoje drugi pripravci koji se proizvode od svježe smrznute plazme poput pripravaka
filtriranih leukocitnim filterima da bi se dobio pripravak svježe smrznute plazme sa
smanjenim brojem leukocita, zatim pripravak dvostruko testirane svježe smrznute plazme,
koja se ne pušta u promet dok se nakon šest mjeseci ponovno ne testiraju davatelji na
uzročnike zaraznih bolesti. Kao i u slučaju ostalih sekundarnih pripravaka drugih komponenti
krvi postoji i svježe smrznuta ozračena plazma podvrgnuta ɤ-zrakama radi prevencije reakcije
transplantata protiv primatelja. Plazma bez krioprecipitata također je pripravak koji se dobije
nakon uklanjanja krioprecipitata.
14
Poseban je pripravak svježe smrznuta plazma za frakcioniranje iz kojeg se industrijskom
tehnologijom izdvajaju albumini, imunoglobulini i faktori zgrušavanja. Njihova proizvodnja
podliježe posebnim smjernicama farmakopeje, jer podliježe zakonima za proizvodnju
lijekova. Krioprecipitat je pripravak koji se dobije nakon prikupljanja krvi ili plazme koja se
kratko nakon vremena uzimanja zamrzne, a zatim postupnim odmrzavanjem prikazuje kao
talog u plazmi. U talogu se nalaze faktor zgrušavanja VIII, Von Willebrandov faktor,
fibrinogen i faktor XIII. Svaka jedinica sadržava najmanje 80 jedinica faktora VIII i oko 250
mg fibrinogena.
Krioprecipitat nije značajan izvor ostalih koagulacijskih faktora i ne može se koristiti kao
alternativa plazme. Obično se daje 1 jedinica na 10 kg tjelesne težine za odraslu osobu.
Krioprecipitat se čuva na –30 ºC, kao i plazma. Aktivnost faktora VIII i fibrinogena treba
pratiti 1 sat nakon transfuzije krioprecipitata.
Imunoglobulini se također proizvode frakcioniranjem plazme te predstavljaju industrijski
derivat, a postoje različite vrste pripravaka imunoglobulina koji se razlikuju po koncentraciji
Gama–globulina, načinu primjene i specifičnosti protutijela. Standardni pripravak Gama-
globulina je 16%-tna otopina imunoglobulina i daje se intramuskularno, 5%-tna otopina
imunoglobulina primjenjuje se intravenski i ne smije aktivirati komplement. Specifični
imunoglobulini preparati su oni u kojima se nalazi vrlo visoka koncentracija protutijela protiv
samo jednoga antigena ili agensa koji uzrokuju bolesti. Postoje specifični Gama-globulini
protiv tetanusa, varicele, bjesnoće. Indikacije za primjenu imunoglobulina širokoga spektra su
profilaksa i terapija kongenitalnih ili stečenih sindroma s deficijencijom humoralnog
imuniteta te prijenos pasivnog imuniteta kada nisu dostupni specifični Gama-globulini ili
liječenje autoimunosnih bolesti.
Koncentrat faktora VIII i IX, kao i imunoglobulin, dobiva se frakcioniranjem plazme,
odnosno iz višestrukog taloženja krioprecipitata. Faktor VIII sudjeluje u procesu zgrušavanja
krvi i njegov nedostatak uzrokuje hemofiliju tip A, dok nedostatak faktora IX uzrokuje
hemofiliju tip B. Faktor VIII radi se iz pool svježe plazme, što znači da je napravljen od
nekoliko tisuća davatelja, dok je sigurnija metoda, faktor VIII, napravljen genetskim
inženjeringom kojim se ne prenose zarazne bolesti, a poznat je rekombinantni F VIII koji se
proizvodi genetskim inženjeringom u bubrežnim stanicama hrčka, a kemijska struktura
istovjetna je plazminom faktoru. (Mannucci et al. 2012). Indikacije za primjenu faktora VIII
su prevencija i liječenje krvarenja u hemofiliji A i Von Willebrandove bolesti.
15
1.2. Transfuzijske reakcije
Transfuzijske reakcije mogu se pojaviti u bilo kojega primatelja transfuzije i bilo kojega
pripravka krvi, no literatura bilježi značajniju incidenciju u transfundiranih bolesnika,
liječenih od hematološke ili onkološke bolesti (Vamvakas & Blajchman 2009). Transfuzijske
reakcije kategoriziraju se kao imunološke, zarazne, kemijske i fizičke, a česta je i podjela na
akutne i odgođene transfuzijske reakcije (Sanders & Geiger 2007). Prema kliničkoj slici
transfuzijske reakcije mogu biti blage, umjereno teške te životno ugrožavajuće. Uobičajene i
najčešće reakcije jesu odraz imunološke prirode i nastaju kao rezultat interakcije naslijeđenih
ili stečenih protutijela sa stranim antigenom u transfundiranom pripravku (Tablica 2).
1.2.1. Akutne transfuzijske reakcije
Akutne transfuzijske reakcije su one koje se pojavljuju u tijeku ili ubrzo nakon transfuzije.
Definirane su simptomima i znakovima hemolize koji nastaju u roku od 24 sata od transfuzije,
a potvrdan je jedan ili više kriterija: snižene vrijednosti hemoglobina (Hb), povišenje
vrijednosti laktat dehidrogenaze (LDH), pozitivan izravni antiglobulinski test (DAT) i
pozitivna križna reakcija. Akutne transfuzijske reakcije uključuju akutnu hemolitičku
reakciju, septikemiju ili septički šok, alergijsku i anafilaktičku reakciju, transfuzijsko akutno
oštećenje pluća, febrilnu nehemolitičku reakciju, transfuzijom izazvano preopterećenje
cirkulacije i hipotenzijsku transfuzijsku reakciju.
1.2.1.1. Akutna hemolitička transfuzijska reakcija (AHTR)
Akutna hemolitička transfuzijska reakcija, prema etiopatogenezi, spada u imunološki
uzrokovane reakcije. Uzrok je nekompatibilna transfuzija eritrocita u ABO-sustavu krvnih
grupa ili u ostalim sustavima krvnih grupa, kada dolazi do reakcije između antieritrocitnih
protutijela, najčešće u bolesnikovoj cirkulaciji i transfundiranih eritrocita, što rezultira
njihovom brzom destrukcijom. Literatura izvještava o učestalosti AHTR-a u rasponu od jedne
pojave na svakih 250.000 do milijun transfundiranih doza (Suzama 1990; Linden 1997).
Postoji neimunosni razlog nastanka hemolize eritrocita u slučaju neodgovarajućeg čuvanja
krvi, stare krvi i uslijed mehaničkog oštećenja eritrocita u stroju za izvantjelesni krvotok.
16
Imunosna hemoliza s aktivacijom komplemenata uzrokuje bol uzduž vene, pritisak u
grudima, glavobolju, uznemirenost, otežano disanje, tresavicu, tahikardiju, aritmiju,
bronhospazam, difuzno krvarenje, oliguriju, anuriju. Od laboratorijskih nalaza pojavljuje se
hemoglobinurija, smanjene vrijednosti haptoglobina, povećane vrijednosti LDH, porast
koncentracije ukupnog i direktnog bilirubina, povećane vrijednosti serumskog željeza,
neadekvatno povišen Hb nakon transfuzije, povećanje koncentracije kalija. Bolesnik može
imati jedan ili više spomenutih simptoma i znakova. Procjenjuje se da više od 50%
transfuzijskih reakcija uzrokovanih inkompatibilnošću ABO-transfuzije eritrocita završava
letalno. ABO-inkompatibilne transfuzije najčešća su posljedica administrativnih pogrešaka pri
uzimanju uzorka krvi bolesnika, pri primjeni krvi te u transfuzijskoj službi (Lawrence et al.
1999). AHTR se potvrđuje specifičnim imunohematološkim testiranjem i laboratorijskim
testiranjem intravaskularne destrukcije eritrocita.
1.2.1.2. Febrilna nehemolitička transfuzijska reakcija (FNHTR)
Uz alergijske reakcije, FNHTR najčešće su transfuzijske reakcije i čine 43-73% svih
transfuzijskih reakcija (Grgičević 2006). Prema etiopatogenezi razlikujemo dvije vrste
FNHTR-a, jedne su uzrokovane imunosnom reakcijom antigena i protutijela, a druge biološki,
upalnim citokinima koji se pojavljuju u krvnom pripravku. Biološki medijatori upale mogu
nastati u krvnome pripravku za vrijeme proizvodnje ili skladištenja krvnog pripravka. FNHTR
se pojavljuje za vrijeme transfuzije ili dva sata nakon transfuzije i obično nije uzrok
značajnijeg mortaliteta (Terrence & Scott 2007), a najčešći simptomi su temperatura veća od
1 ºC, zimica, glavobolja, mučnina, tresavica, osjećaj nelagode (Heddle 2007). Važno je
diferencijalno dijagnostički ukloniti sumnju na AHTR pri primjeni eritrocita, odnosno
bakterijsku infekciju pri primjeni trombocita.
Pojavnost FNHTR-a različito opisuju različite studije prema kojima se one kreću od
0,09% (Ezidiegwu 2004) do čak 24% (Patterson 2000), a uglavnom ovise o načinu
proizvodnje pripravaka krvi. Učestalije se pojavljuju pri transfuziji trombocita, oko 4,6% te
eritrocita oko 0,33% (Terrence & Scott 2007).
Liječi se primjenom antipiretika, antihistaminika, kortikosteroida i narkoanalgetika. Sama
primjena antipiretika preventivno može biti učinkovita, no još je uvijek dvojbena neselektivna
primjena.
17
1.2.1.3. Septički urušaj – septikemija
Bakterijska sepsa povezana s transfuzijom krvnih pripravaka jedna je od najranije
prepoznatih komplikacija transfuzijskog liječenja (Ramírez 2007). Najčešći uzrok septikemije
je primjena kontaminiranih krvnih preparata, ponajprije koncentrata trombocita, zatim
eritrocita. Kontaminacija je moguća ukoliko je osoba u trenutku donacije krvi bakterijemična,
ili su mikroorganizmi dospjeli venepunkcijom uz nepoštovanje pravila aseptičkog rada.
Gram-pozitivne bakterije, osobito stafilokoki, rastu na višim temperaturama i preferiraju
koncentrate trombocita. Neke gram-negativne bakterije, kao Pseudomonas species, imaju
mogućnost rasta na temperaturi od 2 do 6 ºC te mogu preživjeti u krvnim pripravcima koji se
čuvaju u hladnjaku. U kliničkoj slici dominiraju povišena tjelesna temperatura, hipotenzija,
respiratorni poremećaj, a mogu se pojaviti tijekom transfuzije te nekoliko minuta ili sati
nakon što ona završi. Razvoju šoka pogoduje visoka starosna dob, imunodeficijencija,
dugotrajna antimikrobna terapija, primjena citostatske terapije. Prevencija se sastoji od
pravilnog čuvanja, pravilnog rukovanja i vizualne kontrole preparata prije primjene.
1.2.1.4. Alergijska i anafilaktička reakcija
Alergijske reakcije spadaju u tipičnu imunosnu reakciju i mogu nastati uslijed kontakta
bolesnikovih protutijela s, eventualno prisutnim, alergenima u plazmi davatelja ili kontakta
davateljevih protutijela pasivno unesenih s alergenima u cirkulaciji bolesnika. Alergen je
obično vanjski antigen u plazmi transfundirane krvi. Interakcija između protutijela i antigena
aktivira stanice upale i oslobađa anafilatoksine. Ove reakcije najčešće nastaju pri primjeni
derivata koji sadrže plazmu, međutim, sudjeluju i druge krvne komponente. Razvijaju se
naglo i nakon transfuzije vrlo maloga volumena pripravka. Pojedina istraživanja govore da
već pri primjeni nekoliko mililitara krvi ili 10 ml plazme mogu izazvati laringealni edem,
cirkulacijski kolaps, hipotenziju, bradipneju, cijanozu i bol u prsima (Vamvakas 2007).
Učestalost je različita s obzirom na objavljene studije u zadnjih desetak godina i kreće se od
0,09% (Domen 2003) do 0,86% (Sanders 2005). Simptomi mogu biti različiti od lokalnih
(urtikarija, svrab, osip) do generaliziranih (kardiovaskularni kolaps, respiratorni distres
sindrom, anafilaktički šok). Anafilaktična reakcija rijetko se pojavljuje, ali je vrlo opasna
reakcija. U najtežim reakcijama respiratorni sindrom udružen je s bronhospazmom, koji se
manifestira tahipnejom, gušenjem, cijanozom i teškom hipotenzijom. Svaku anafilaktičnu
reakciju treba laboratorijski ispitati za razliku od alergijsko-urtikarijskih reakcija.
18
1.2.1.5. Akutno oštećenje pluća uzrokovano transfuzijom (TRALI)
TRALI je potencijalno letalna transfuzijska reakcija. Patološki poremećaj prolazi dvije
faze, u prvoj fazi nastaje nagomilavanje neutrofila po endotelu plućnih kapilara, a u drugoj
fazi antileukocitna HLA-protutijela davatelja iz primijenjene plazme, zajedno s bioaktivnim
lipidima i citokinima, aktiviraju prethodno nagomilane neutrofile i uzrokuju permeabilni
edem (Silliman 2006). Aktivacija leukocita i pražnjenje baktericidnog sadržaja iz njih dovodi
do oštećenja endotela, povećanja propusnosti kapilara i akutnoga oštećenja pluća. TRALI u
potpunosti odgovara kliničkoj slici akutnoga respiratornog distres sindroma. Početak se
pojavljuje 1 do 6 sati od početka primjene transfuzije (Kopko 2007). Kompletna
simptomatologija obično se razvija drugog do četvrtog dana poslije transfuzije. Simptomi su
dispnea, cijanoza, hipoksemija, pojava plućnih infiltrata.
Na TRALI treba sumnjati ako dođe do pojave respiratornog poremećaja s hipoksemijom,
prisutnosti plućnih infiltrata na rendgenskoj snimci pluća, nastanak kliničkih simptoma do 6
sati poslije transfuzije, pogoršanje plućne funkcije u bolesnika s već smanjenom plućnom
funkcijom. Mortalitet uzrokovan ovom reakcijom može biti veći od 25% (Sachs 2010).
TRALI se može pojaviti u svim dobnim skupinama, a podložniji su pacijenti s malignim,
osobito hematološkim bolestima, pacijenti zadnjega stadija bolesti jetre te kardiovaskularnim
bolestima, osobito podvrgnuti hitnom aortno-koronarnom premoštenju (Benson et al. 2010;
Vlaar et al. 2010). Liječenje se sastoji od cirkulacijske potpore te respiratorne potpore
kisikom ili mehaničkom ventilacijom. Uz ovakvu se potporu uspije oporaviti većina bolesnika
već nakon tri dana (Silliman & McLaughlin 2006). Budući da diuretici pogoršavaju
hipotenzivno stanje, njihova se primjena izbjegava.
1.2.1.6. Transfuzijom izazvano preopterećenje cirkulacije (TACO)
Uz anafilaktičnu reakciju i TRALI, cirkulacijsko preopterećenje izazvano transfuzijom
najvažnija je reakcija na krvne pripravke. Osim toga, mnogi je kliničari teško prepoznaju, a
mogući je razlog kao i kod TRALI-a, značajniji komorbiditet komplikaciji sklonih pacijenata.
Uzrok preopterećenja je prevelik volumen, velika brzina protoka ili teška kardiovaskularna
bolest. Posebno su skloni bolesnici s oštećenjem kardiopulmonalne funkcije, starije osobe te
novorođenčad (Skeate & Eastlund 2007). Simptomi su srčana insuficijencija i edem pluća.
Ovoj reakciji pridaje se sve veća pažnja pa je broj registriranih reakcija sve veći u vodećim
zemljama razvijenoga Svijeta. Učestalost se opisuje od 1do 8%, a uvelike ovisi o populaciji i
identifikacijskoj metodi (Li et al. 2011).
19
1.2.2. Kasne transfuzijske reakcije
Kasne transfuzijske reakcije pojavljuju se najranije 24 sata nakon transfuzije. U kasne
transfuzijske reakcije ubrajaju se:
• odgođena hemolitička transfuzijska reakcija,
• refraktornost na transfuziju trombocita,
• posttransfuzijska hemosideroza,
• posttransfuzijska purpura,
• imunomodulacija,
• transmisija infektivnih agensa,
• bolest GvHD.
1.2.2.1. Odgođena hemolitička transfuzijska reakcija (DHTR)
Odgođene hemolitičke transfuzijske reakcije obično se manifestiraju nakon 24 sata do 28
dana nakon transfuzije uz pojavu kliničkih i laboratorijskih značajki hemolize. Znakovi i
simptomi slični su AHTR-u, ali u pravilu blažega intenziteta. Ova reakcija spada u imunosne
transfuzijske reakcije gdje dolazi do reakcije između protutijela u plazmi primatelja s
davateljevim eritrocitima. Ona nastaje kao posljedica prijašnjih susreta sa stranim
eritrocitima, u trudnoći ili prethodnim transfuzijama. Koncentracija protutijela vremenom se
smanjuje i može postati tako niska da se rutinskim testovima ne može otkriti. Zbog toga je
križna reakcija negativna i bolesnik je transfundiran nepodudarnim eritrocitima na koje je već
stvorio protutijela. Transfuzija eritrocita potiče stvaranje protutijela i brzi rast njihove
koncentracije. DHTR je karakterizirana ekstravaskularnom hemolizom, u kliničkoj slici nalazi
se žutica i klinički znaci progresivne anemije, koji se pojavljuju 3 do 10 dana nakon
transfuzije. Ujedno se pojavljuje nezadovoljavajući porast hematokrita nakon transfuzije
eritrocita, praćen porastom temperature, žuticom i tamnim urinom. DHTR može pratiti
asimptomatska hemoliza i rijetko je uzrok ozbiljnom morbiditetu ili mortalitetu.
Učestalost DHTR-a opisuje se na svakih 2.000 do 8.000 pacijenata (Grgičević 2006), dok
je smrtnost izuzetno rijetka i pojavljuje se na 1 - 2 milijuna transfundiranih pripravaka te čini
10% svih smrtnosti uzrokovanih transfuzijom eritrocita. Promatranje kliničkoga stanja
bolesnika i liječenje anemije osnova je liječenja DHTR-a.
20
1.2.2.2. Transfuzijom uzrokovana reakcija transplantata protiv primatelja
(TA-GVHD - Transfusion-Associated GRAFT VERUS HOST DISEASE)
TA-GVHD spada u imunološke reakcije uzrokovane unošenjem zrelih limfocita davatelja
u organizam primatelja transfuzijom krvnih pripravaka. HLA-antigeni primatelja stimuliraju
unesene imunokompetentne T-limfocite uzrokujući njihovu aktivaciju. Mnogi slučajevi TA-
GVHD-a ostanu neprepoznati i neprijavljeni, a dijagnostika prisutnosti davateljevih limfocita
složena je te je teško odrediti incidenciju. U literaturi je opisano više od 200 slučajeva, a
najčešća je incidencija u Japanu i dolazi na svakih 1.600 do 8.000 transfuzija (Alyea 2007).
Klinički, ova se reakcija manifestira funkcionalnim oštećenjem tkiva i organa. Klinička slika
bolesti pojavljuje se 4 do 30 dana poslije transfuzije, a smrtni ishod može se očekivati u 90%
slučajeva. TA-GVHD najčešće se pojavljuje kao akutni sindrom uz karakteristični kožni osip,
porast tjelesne temperature, proljev, oštećenje jetre i koštane srži, uz simptome pancitopenije
kao što su infekcije i krvarenja (Bojanić & Golubić Ćepulić 2008).
1.2.2.3. Posttransfuzijska purpura (PTP)
PTP se pojavljuje veoma rijetko, ali vrlo ozbiljna transfuzijska reakcija. Definira se kao
trombocitopenija proizašla 5 do 12 dana nakon transfuzije eritrocita. U posttransfuzijskoj
purpuri karakteristična su antitrombocitna protutijela prisutna u plazmi bolesnika. Nakon
transfuzije nastaje purpura, krvarenje iz mukoze, epistaksa, gastrointestinalna, urinarna i
intrakranijalna krvarenja kao simptomi trombocitopenije. U bolesnikovoj se krvi mogu
dijagnosticirati specifična antitrombocitna protutijela. PTP je vrlo rijetka reakcija, a prema
podacima koje daje služba hemovigilance Velike Britanije u svojem izvješću Serious Hazards
of Transfusion (SHOT), od 2001. do 2011. godine bilo je prijavljeno 11 slučajeva PTP-a
(Chapman 2012). Bolesnici se uglavnom spontano oporave tijekom dva tjedna. Pri tome je
nužno izbjegavati postupke koji mogu rezultirati krvarenjem. Moguća je primjena isključivo
koncentrata trombocita kompatibilnog antigenskog sadržaja.
1.2.2.4. Posttransfuzijska hemosideroza
U slučaju višestrukih transfuzija u bolesnika koji su pod kroničnim režimom transfuzije
eritrocita i ne mogu izbacivati višak željeza uobičajenim fiziološkim metodama, pojavljuje se
posttransfuzijska hemosideroza. Tako je rizik veći u bolesnika koji imaju sljedeće dijagnoze:
talasemija major, srpasta anemija, mijelodisplazni sindrom, blaga aplastična anemija,
Diamond-Blackfanova anemija. Kliničkom slikom dominira: kongestivna kardiomiopatija,
disfunkcija endokrinog sustava, oštećenje funkcije jetre sa cirozom.
21
1.2.2.5. Aloimunizacija
Aloimunizacija je proces sinteze imunih protutijela koji nastaju pri kontaktu imunosnog
sustava primatelja krvnih produkata sa stranim, organizmu nepoznatim, antigenima.
Aloimunizacija može nastati nakon transfuzije i u trudnoći. Aloimunizacija na sve postojeće
eritrocitne antigene ne može se prevenirati. Jedino je transfuzija eritrocita koja potječe od
jednojajčanog blizanaca ili transfuzija vlastitom krvlju zaštićena od aloimunizacije.
Leukoredukcija eritrocita i koncentrata trombocita smanjuje samo incidenciju aloimunizacije
na leukocitne HLA-antigene.
1.2.2.6. Prijenos infektivnih agensa
Kad su u pitanju infektivne komplikacije, glavni rizik transfuzije predstavljaju prenošenje
virusa hepatitisa B, C, HIV-a i sifilisa. Hepatitis B virusna je upala jetre. Simptomi se
pojavljuju 1 do 3 mjeseca nakon zaraze i nespecifični su. Ponekad simptoma nema, ali to ne
znači da nema ni bolesti. Smatra se da je rizik od prijenosa HBV-a najveći pri primjeni
derivata plazme, krvnih produkata koji se dobivaju puliranjem ljudske plazme. Klinička slika
posttransfuzijskog hepatitisa najčešća je veoma teška i fulminantnoga tijeka uslijed masivne
inokulacije virusa i općega stanja bolesnika kojemu je indicirana transfuzija. Markeri
hepatitisa su: virusna HBV DNK, HBsAg, HbsAg, HBcAg, HbeAg, antiHbe protutijela,
antiHBs protutijela. Hepatitis C virusna je upalna bolest jetre koju uzrokuje virus hepatitis C.
Inkubacija je 6 tjedana. Upala jetre može se utvrditi dokazivanjem protutijela na HCV,
dokazivanjem HCV-a u krvi lančanom reakcijom polimeraze, povišenjem jetrenih enzima
AST i ALT, biopsijom jetre; ultrazvukom jetre vide se oštećenja jetre.
Prijenos infekcije HIV-a (1 : 1,4-2,4 x 106 transfuzija), hepatitisa B (1 : 58000–149000
transfuzija), hepatitisa C (1 : 872000 transfuzija), i bakterijskih infekcija (TTBI) (1 : 2000
transfuzija) najčešće su infektivne komplikacije transfuzija (Barić 2010).
22
Tablica 2. Transfuzijske reakcije. Prilagođeno prema: Bojanić & Golubić Ćepulić 2008
Reakcija
Klinička slika
Dijagnostički testovi
IMUNOLOŠKE
Akutna hemolitička - tijekom ili do 24h nakon transfuzije - bol duž vene i u leđima, tahikardija,
↑temperatura, smanjena diureza, DIK
- ↓Hb, ↑bilirubin, ↑LDH, sferocitoza,
hemoglobinurija
- DAT+, nepodudarna križna reakcija
Odgođena hemolitička - 1do 28 dana nakon transfuzije - neočekivani pad Hb-a
- žutica, taman urin
- ↓Hb, ↑bilirubin, ↑LDH, sferocitoza - urin: urinobilinogen
- DAT+, IAT+
Febrilna nehemolitička
transfuzijska
- tijekom ili do 4h nakon transfuzije - zimica i/ili tresavica i/ili porast temp >
1 0C
- imunohematološkim i biokemijskim testovima isključiti AHTR
- anti-HLA protutijela
Alergijska - tijekom ili do 24h nakon transfuzije
- neki simptomi: ± osip ± svrbež ±
urtikarija ± dispneja ± angioedem
Anafilaktoidna
- tijekom ili do 24h nakon transfuzije -sniženje sistoličkog tlaka 30 mmHg uz:
± osip ± dispneja ± bronhospazam ±
angioedem
- dokazivanje IgA i anti-IgA
- proving IgA and anti-IgA
Anafilaktički šok -šok (hipotenzija s gubitkom svijesti)
tijekom transfuzije krvi
-dokazivanje IgA i anti-IgA
-proving IgA and anti-IgA
Transfuzijom uzrokovano akutno
zatajenje pluća
-akutno ne-kardiogeno zatajenje pluća unutar 6h
-bilateralni difuzni infiltrati pluća
- RTG-pluća; - anti-HLA i anti-HNA
davatelja i primatelja, križna reakcija s
granulocitima Obavijestiti proizvođača krvnog pripravka!
Transfuzijom uzrokovana reakcija
transplantata protiv primatelja
-1 do 6 tjedana nakon transfuzije - temperatura, osip, proljev
- simptomi pancitopenije
- ↑jetreni enzimi, pancitopenija
- biopsija kože
- citogenetska ili HLA ili DNA analiza prisutnosti davateljevih limfocita
METABOLIČKE
Hiperkalijemija - slabost mišića, srčane aritmije, srčani
arest - ↑kalij u serumu - EKG
Hipokalcemija - nemir, apneja, grčevi, srčane aritmije - ↓ionizirani kalcij - EKG: produženi QT interval
Transfuzijom uzrokovano
preopterećenje kardiovaskularnog
sustava
- do 12h nakon transfuzije
- akutno kardiogeno zatajenje pluća,
tahikardija, hipertenzija
- parahilarni infiltrati pluća
- RTG-pluća - isključiti ostale uzroke akutnog
respiratornog distresa
Neimunološka hemoliza - hemoglobinurija
- ↓Hb, ↑slobodni hemoglobin u plazmi,
hemoglobinurija
- DATneg, podudarna križna reakcija
PRIJENOS ZARAZNIH BOLESTI
Poslijetransfuzijska bakterijska
infekcija
- iznenadan porast temp. >2 OC,
tahikardija >120/min; pad/porast tlaka
≥ 30 mmHg
- cirkulatorni kolaps
- hemokultura bolesnika i krvnog pripravka
OBAVIJESTITI PROIZVOĐAČA
KRVNOG PRIPRAVKA
Poslijetransfuzijska virusna
infekcija
- pojavljuje se tjednima do mjesecima
nakon transfuzije
- ovisno o virusu: žutica, slabost, osip
OBAVIJESTITI PROIZVOĐAČA
KRVNOG PRIPRAVKA
23
1.3. Strategije prevencije transfuzijskih reakcija
Proizvodnja krvnih pripravaka sa smanjenim brojem leukocita ima učinak na smanjenje
svih reakcija koje uzrokuju leukociti davatelja, a to su febrilne nehemolitičke transfuzijske
reakcije, aloimunizacije, TA-GvHD te prijenos uzročnika zaraznih bolesti posebice, CMV-a.
Filtracija i novije tehnike afereze neizostavni su i vodeći postupci proizvodnje krvnih
pripravaka sa smanjenim brojem leukocita. Premda postoji filtracija leukocita u bolnici
(poststorage), standardom se, ipak, smatra filtracija leukocita u jedinici koja je uzela krv te
prije skladištenja (prestorage) (Wang 2012). Nakon uzimanja doze krvi leukociti imaju važnu
funkciju u smanjenju bakterija i ne treba ih filtrirati tijekom 6 do 8 sati, međutim, nakon toga
potrebno je provesti filtraciju najkasnije 48 do 72 sata nakon uzimanja doze. Kontroverzna je
djelotvotnost leukofiltracije u prevenciji TRALI-ja.
Mehanizam prevencije TRALI-ja jest ograničenje krvnih pripravaka, poglavito plazme i
trombocita, od žena višerotkinja. Poznato je da 17% žena donora ima u krvi protutijela koja
mogu posredovati TRALI, a razina se povećava s obzirom na broj trudnoća. Stoga, glavna je
strategija zabrana proizvodnje pripravaka plazme od žena davatelja (Shaz et al. 2011).
Primjenom strategije uzimanja plazme isključivo muških davatelja značajno se smanjila
pojavnost TRALI-ja u mnogim zemljama (Pandey & Vyas 2012).
TACO-reakcija može biti spriječena pažljivim kliničkim promatranjem pacijenta te
praćenjem hemodinamskih parametara primjenom plućnog arterijskog katetera. Iznimno je
važan oprez u brzini transfundiranja pripravka. Brojne studije opisuju potrebu smanjivanja
brzine infundiranja na 1 mL/kg tjelesne mase na sat. Tijekom transfundiranja preporučuje se
da bolesnik zauzme polusjedeći položaj, a važna je i ukupna količina transfundiranog
pripravka.
Primjerice, preporučena doza plazme je 10-15 mL/kg tjelesne mase, što se smatra
dovoljnim za nadoknadu faktora zgrušavanja (Chowdary 2004). Posebno je potrebno
procjenjivati djecu i starije od 70 godina. Pojedini kliničari preferiraju primjenu analgetsko-
antipiretskih te antihistaminskih lijekova u prevenciji alergijskih i FNHTR-a. Procjenjuje se
da u Sjedinjenim Američkim Državama bivaju u upotrebi u 50% transfuzija krvnih pripravaka
(Terrence & Scott 2007). Ipak, ne treba zanemariti toksičnost ovih lijekova, osobito u
primjeni u bolesnika teškog kliničkog stanja.
24
Premda je upotreba analgoantipiretika najrasprostranjenija medikacija širom svijeta,
mogući su toksični učinci u jetri i učinak na bubrežnu sekreciju, što može rezultirati
hepatorenalnim sindromom (Lee 2004). Antihistaminici osobito imaju neželjene reakcije pri
utjecaju na središnji živčani sustav, što se očituje pospanošću, poremećajem pažnje te
kognitivnim smetnjama. Poznata je i kardiotoksičnost te poremećaj ritma uslijed djelovanja
antihistaminika (Sharma 2003). Primjena antihistaminske i kortikosteroidne premedikacije
opravdana je u bolesnika u kojih je već poznata akutna transfuzijska reakcija, dok rutinska
primjena premedikacije često ima ograničen učinak, povećava utrošeno farmaceutsko i
sestrinsko vrijeme te poskupljuje liječenje s obzirom na malu incidenciju febrilnih i
alergijskih reakcija.
Izvješća SHOT-a iz 1999. godine pokazuju smanjenje pojavnosti TA-GvHD za 75%
nakon primjene krvnih pripravaka u kojih je učinjena leukoredukcija. No, TA-GvHD je
detektiran i nakon primjene filtriranih pripravaka i smatra se da prava prevencija
podrazumijeva kombiniranu leukofiltraciju i zračenje krvnih pripravaka (Sachs 2010).
Sepsa uzrokovana transfuzijom nastaje zbog kontaminacije pripravka bakterijama. Smatra
se da je glavni uzrok nedostatna higijena ruku. Premda naizgled jednostavan zahtjev, dobra
higijena ruku nije obilježena zadovoljavajućim stupnjem suradljivosti.
Prevencija hemolitičkih transfuzijskih reakcija podrazumijeva u prvom planu urednu
identifikaciju krvnog pripravka te primatelja, s obzirom na to da je najčešći uzrok
nepodudarnost krvne grupe. Posebnu pažnju potrebno je posvetiti uzorkovanju krvi i
označivanju, ispisivanju zahtjevnica, transportu pripravka, a napose pozitivnoj identifikaciji
bolesnika.
Posljednjih desetljeća posebna pozornost pridaje se sprječavanju širenja krvlju prenosivih
bolesti. Smanjenje rizika značajno se postiže uvođenjem odabranih testova te selekcijom
donora. Unapređenje osjetljivosti testiranja, kao što je primjena testova na nukleinske kiseline
virusa (NAT - nucleic acid testing), rezultira znakovitim smanjenjem rizika. NAT detektira
vrlo male količine nukleinske kiseline virusa daleko prije nego što se u krvi pojave antigeni ili
protutijela detektibilna drugim dijagnostičkim testovima. Razdoblje za detekciju HCV-a
smanjuje se prosječno s 82 dana na 25 dana, dok je za HIV također smanjeno sa 16 na 10
dana (Harmening 2005). Leukofiltracija ima zabilježenu ulogu u prevenciji širenja
Creutzfeldt-Jakobove bolesti.
25
1.4. Sestrinske kompetencije u transfuzijskom liječenju
Medicinske sestre u svakodnevnom radu, bez obzira na područje skrbi koju provode,
važan su čimbenik uspješnog transfuzijskog liječenja. Značaj njihova rada započinje
pravilnom identifikacijom bolesnika i uzorkovanjem krvi, a nastavlja se suradnjom s
transfuzijskom službom, drugim suradnicima, transportom pripravka, kontroliranjem i
identifikacijom, primjenom te pravovremenom reakcijom u slučaju pojave komplikacija.
Nakon kliničke inicijacije o potrebi liječenja transfuzijom koja, u pravilu, podrazumijeva
ordiniranje na terapijskoj listi te ispis zahtjevnice za krvne pripravke, medicinska sestra treba
uzeti uzorak krvi za određivanje krvne grupe i interreakcije. Vrlo je važno da se istovremeno
ne punktira više pacijenata nego samo jedan da bi se smanjio rizik od zamjene uzorka. Uzorak
krvi, uputnicu za određivanje krvne grupe i interreakcije te zahtjevnicu za određenu količinu
krvi treba dostaviti službi transfuziološke djelatnosti. Neizmjerno je važno učiniti pozitivnu i
pravilnu identifikaciju budućeg primatelja krvi, a poželjno je da identifikaciju provode dvije
osobe istodobno. Aktivna identifikacija provodi se uz bolesnika neposredno prije
uzorkovanja, a provjeri se i nakon uzimanja krvi; važna je oznaka imena i prezimena
bolesnika te datum vađenja, uz potpis osobe koja je vadila uzorak. Nakon što se u
transfuziološkoj službi provedu testiranja i pripremi pripravak, potrebno ga je preuzeti i
dostaviti na klinički odjel uz poštovanje procedure dobre prakse koja podrazumijeva suradnju
i komunikaciju s osobljem transfuzijske djelatnosti, provjeru i potvrđivanje preuzimanja te
distribuciju pripravka u prilagođenom sredstvu za prijenos kao što su kutije, torbe, hladnjaci
ili tacne. Krvni pripravak potrebno je promatrati u svjetlu darovanog ljudskog tkiva pa je
nedopustivo svako ophođenje na nedostojan način, što se posebno uočava prilikom prijenosa
pripravka do primatelja. Prije primjene transfuzije sestra je dužna provjeriti naljepnicu svakog
krvnog pripravka na kojoj se nalaze važni podaci te iste usporediti s nalazom krvne grupe i
zahtjevnicom. Nužno je obaviti vizualnu inspekciju krvnoga pripravaka kojom se procjenjuje
podobnost pripravka za transfuziju. Bitno je utvrditi oštećenje, promjene u boji, pojavu
vidljivih ugrušaka i rok trajanja. Ako je inspekcija pokazala nepravilnost, treba odustati od
transfuzije i krvni pripravak vratiti u službu za transfuziju. Bitno je usporediti podatke s
naljepnice na krvnom pripravku s podacima u medicinskoj dokumentaciji. Potrebno je
usporediti podatke o AB0/Rh krvnoj grupi pripravka s AB0/Rh krvnom grupom na rezultatu
krvne grupe bolesnika i rezultatu interreakcije. Također, potrebno je usporediti vrstu i
količinu dobivenog krvnog pripravka s naručenim.
26
U bolesnika je prisutan strah i nelagoda pri samom spomenu transfuzije pa je vrlo bitna
psihička priprema. Bolesniku treba ponuditi pisani edukativni materijal s objašnjenjem, a
potrebno je i provjeriti ima li u dokumentaciji neizostavni pisani pristanak bolesnika.
Bolesniku je potrebno objasniti gdje će se izvoditi transfuzijsko liječenje, na koji način i kako
se treba ponašati prije, tijekom i nakon transfuzije. Zatim, treba mu objasniti važnost vlastitih
reakcija na komplikacije da bi si se mogle spriječiti i dati mu do znanja da će se kontinuirano
kontrolirati tijek transfuzije. Mora se usporediti identifikacijski broj na etiketi vrećice s
identifikacijskim brojem upisanim na rezultatu interreakcije. Također, potrebno je provjeriti
podatke o prethodnim transfuzijama, a ukoliko postoje prijašnje transfuzijske reakcije
primijeniti preporučenu terapiju. Provjera svih podataka pored kreveta bolesnika posljednja je
mogućnost da se spriječi inkompatibilnost transfuzije, koja može imati fatalne posljedice.
Bilo koje neslaganje podataka tijekom provjere iziskuje odustajanje od transfuzije.
Prije transfundiranja krvnoga pripravka potrebno je pripremiti sav pribor i vrlo je važno
izmjeriti vitalne funkcije i to zabilježiti na temperaturnu listu.
Potrebno je pripremiti sljedeći pribor:
• dezinfekcijsko sredstvo,
• venozne katetere,
• tupfere,
• mikrofilter za krv,
• sistem za plazmu,
• grijač,
• fiziološku otopina za održavanje prohodnosti venskog puta,
• lijekove u slučaju transfuzijskih reakcija.
27
Prije početka transfuzije pacijenta treba smjestiti u ugodan položaj, ležeći ili sjedeći,
ovisno kako pacijentu bolje odgovara. Obavezno je oprati ruke prije započinjanja transfuzije,
potrebno je nositi nesterilne rukavice za jednokratnu upotrebu. Za primjenu krvi mora se
koristiti mikrofilter koji uklanja stanični otpad i potreban je za primjenu svih krvnih derivata
osim za derivate plazme. Sistem koji je upotrijebljen za transfuziju eritrocita nikada se ne
smije koristiti i za transfuziju trombocita, jer će stanični detritus onemogućiti nesmetan
prolazak trombocita. Brzina istjecanja krvnoga derivata regulira stanje pacijenta (60 - 80 kapi
u minuti). Ako je pacijent srčano dekompenziran, protok transfuzije treba biti sporiji,
međutim, ako se radi o krvarenju, protok treba biti brži. Krvni derivat treba se primijeniti
tijekom 3 do 4 sata. Na početku transfuzije treba napraviti biološku probu, prvih 10 - 50 ml
treba pustiti 10 minuta. Ako nema nikakve reakcije, transfuzija se može nastaviti. Za vrijeme
transfuzije pacijenta treba utopliti da ne dođe do pothlađivanja. Potrebno je pripremiti sve
lijekove u slučaju anafilaktičkog šoka.
Nikakvi lijekovi ne smiju se dodavati u krvni pripravak, smije se jedino razrjeđivati
fiziološkom otopinom da se smanji viskoznost i da pripravak može lakše teći. Ako se miješa s
bilo kojom drugom otopinom, npr. Ringerom, glukozom, može doći do hemolize ili
skraćivanja vijeka života eritrocita u krvotoku. Preporučljivo je da se krvni pripravak
transfundira u površinske vene ruku, jer je manja mogućnost tromboze zbog bržeg strujanja
krvi nego u venama na nozi. Vrlo je bitno upotrijebiti intravaskularni kateter prave veličine da
transfuzija lakše teče; veličina za odrasle je 19G, a za djecu 27 G. Ako se transfuzija
primjenjuje kroz centralni venski kateter, važno je da krv teče kroz poseban krak koji se
koristi samo za transfuziju i na njega se ne daju lijekovi ili infuzije zbog moguće reakcije.
Praćenje bolesnika obavezno je tijekom prvih 15 do 30 minuta transfuzije. U tom se
razdoblju pojavljuje većina transfuzijskih reakcija. Stalan nadzor potreban je djeci,
bolesnicima s poremećajem svijesti i bolesnicima u anesteziji. Prije transfuzije treba izmjeriti
vitalne funkcije i povremeno tijekom transfuzije da se vide moguća odstupanja. Bitno je
pratiti i protok krvi kroz intravenoznu kanilu koja može biti začepljena ugrušcima pa krv ne
može teći. Zbog toga je kanilu potrebno isprati 0,9%-tnom fiziološkom otopinom. U slučaju
ekstravazacije krvi i pojave hematoma, potrebno je zaustaviti transfuziju, izvaditi kanilu,
staviti hladne obloge da se spriječi daljnja ekstravazacija. U nemirnih i dezorijentiranih
bolesnika potrebno je pripaziti da se sistem s krvlju ne dekonektira od intravenske kanile.
28
Sestra treba povremeno napraviti inspekciju kože zbog urtika i osipa, pratiti
upozoravajuće simptome transfuzijskih reakcija kao što su povišena tjelesna temperatura,
zimica, tresavica, znojenje, slabost, mučnina, povraćanje, hipotenzija, gušenje, dispneja.
U slučaju transfuzijskih reakcija sestra treba:
• zaustaviti transfuziju i nastaviti infuziju fiziološke otopine,
• pozvati liječnika,
• primijeniti terapiju po odredbi liječnika,
• nastaviti praćenje bolesnika,
• zabilježiti na temperaturnoj listi transfuzijsku reakciju i vitalne funkcije,
• sačuvati ostatak krvnoga pripravka koji treba vratiti u transfuzijsku jedinicu,
• ispuniti listu o transfuzijskoj reakciji.
Primjena transfuzije krvi važno je područje zdravstvene njege koje provode i nadziru
medicinske sestre uz multidisciplinarnu suradnju s drugim članovima tima. Međusobna
suradnja, koja ima isti cilj - sigurnost pacijenta, daje očekivane rezultate. Važno je znati da je
većina grešaka povezana s kliničkim radom, a ne s laboratorijem i službom za proizvodnju
krvi (Linden et al. 2000) pa je potrebno pojačati napore u osnaženju kritičnih točaka, koje su
velikim dijelom povezane sa sestrinskim intervencijama. Mnogobrojne studije pokazale su
nedovoljnu razinu znanja i vještina medicinskih sestara, osobito pri označavanju uzoraka,
postupanju s pripravcima i identifikaciji (Saillour-Glénisson F et al. 2002). Nameće se potreba
kontinuiranog preispitivanja svijesti i znanja medicinskih sestara o temeljima transfuzijskog
liječenja, uz neizostavnu edukaciju i trening u deficitarnim segmentima.
29
2. Hipoteza
Kako bi se procijenila sigurnost krvnih pripravaka s obzirom na nove načine proizvodnje,
važno je praćenje učestalosti i vrsta transfuzijskih reakcija. Novi postupci u proizvodnji
krvnih pripravaka se uvode kako bi unaprijedili transfuzijsko liječenje te se ne očekuje da
budu izvor većeg rizika za bolesnika. S obzirom na navedeno postavljena je hipoteza:
H1 = Učestalost transfuzijskih reakcija ovisi o načinu proizvodnje krvnih pripravaka.
30
3. Ciljevi rada
U proizvodnju krvnih pripravaka uvode se novi postupci te veće kontrole tijekom
proizvodnje i to radi boljeg očuvanja krvnih sastojaka tijekom čuvanja i povećanja
iskorištenja trombocita i plazme. Međutim, poboljšanja u proizvodnji ne smiju ugroziti
sigurnost primatelja transfuzije.
U skladu s tim, svrha ovog rada je istražiti kako je implementacija univerzalne
leukofiltracije krvnih pripravaka proizvedenih semiautomatskom metodom utjecala na pojavu
transfuzijskih reakcija u odnosu na prijašnje razdoblje kada su u transfuzijskom liječenju
korišteni krvni pripravci proizvedeni ručnom metodom, a koji su bili filtrirani samo za
bolesnike koji su zadovoljili kriterije prema nacionalnim preporukama. Klinički je očekivano
da je učestalost transfuzijskih reakcija manja.
Specifični ciljevi istraživanja su:
1. utvrditi učestalost i vrstu transfuzijskih reakcija nakon uvođenja semiautomatske
metode proizvodnje krvnih pripravaka i univerzalne leukofiltracije
2. procijeniti rizik pojave transfuzijskih reakcija u liječenju eritrocitnim krvnim
pripravcima
3. procijeniti rizik pojave transfuzijskih reakcija u liječenju trombocitnim krvnim
pripravcima
4. procijeniti rizik pojave transfuzijskih reakcija u liječenju pripravcima svježe
smrznute plazme
31
4. Materijal i metode
4.1. Materijal
U radu su analizirane prijave transfuzijskih reakcija u Kliničkom bolničkom centru
Zagreb (KBC Zagreb) u dva razdoblja: prije i nakon uvođenja semiautomatske proizvodnje
krvnih pripravaka kod proizvođača. U međuvremenu je u KBC-u Zagreb uvedeno i liječenje
svih bolesnika krvnim pripravcima sa smanjenim brojem leukocita. U oba razdoblja bolesnici
su bili liječeni krvnim pripravcima prema lokalnim preporukama i mišljenju liječnika koji
skrbi za bolesnika.
U razdoblju od 2002. do 2004. godine (razdoblje 1) u liječenju su korišteni krvni pripravci
proizvedeni ručnom metodom. Filtrirani i/ili ozračeni krvni pripravci korišteni su u liječenju
samo onih bolesnika koji su ispunjavali kriterije prema preporukama Hrvatskog društva za
hematologiju i transfuzijsku medicinu (Golubić Ćepulić 2001). S obzirom na nepoznati
dugoročni učinak transfuzije tuđih leukocita, u KBC-u Zagreb su za ovu indikaciju
modificirane nacionalne preporuke za filtraciju krvnih pripravaka u smislu povećanja dobne
granice s 1 godine na 18 godina starosti. U drugom razdoblju od 2010. do 2012. godine
(razdoblje 2) krvni pripravci su proizvedeni semiautomatskom metodom. Filtrirani krvni
pripravci primjenjivani su u svih bolesnika, a ozračeni i dalje samo prema nacionalnim
preporukama. Skupine bolesnika grupirane su i prema najfrekventnijim kliničkim odjelima na
kojima su se transfundirali krvni pripravci: interna, kirurgija, pedijatrija i ginekologija, osim
kada se zbog specifičnosti u potrošnji krvnih pripravaka i kliničkog značaja odjel, odnosno
skupina bolesnika hematologije prikazuje i samostalno u odnosu na internu, kao i odjel,
odnosno skupina dječje hematologije i onkologije u odnosu na pedijatriju. Broj
transfundiranih doza i transfundiranih bolesnika dobiven je iz bolničkog transfuzijskog
informacijskog sustava. Potrošnja krvnih pripravaka i broj transfundiranih bolesnika u
promatranim vremenskim razdobljima prikazana je u tablicama 3 i 4. U razdoblju 1
transfundirano je ukupno 160 378 doza krvnih pripravaka od kojih je bilo 62 151 (39%) KE,
66 305 (41%) KT, 31 922 (20%) SSP. Broj transfundiranih bolesnika bio je 15 532. Medijan
njihove dobio bio je 48 godina uz raspon od 1 dan do 90 godina. U razdoblju 2 primijenjeno
je ukupno 161 107 doza krvnih pripravaka od kojih je bilo 65 712 (41%) KE, 75 328 (47%)
KT, 20 067(12%) SSP. Broj transfundiranih bolesnika bio je 18 793. Medijan dobi bolesnika
bio je 46 godina uz raspon 1 dan do 100 godina.
32
Tablica 3. Potrošnja krvnih pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima
Razdoblje 1 Razdoblje 2
Odjel KE KT SSP Ukupno KE KT SSP Ukupno
Interna+ZZH 23662 48742 10761 83165 30620 56349 9774 96743
Kirurgija 30064 6618 17192 53874 26389 7375 7759 41523
Pedijatrija+ZHO 4700 10659 3595 18954 5882 11365 2406 19653
Ginekologija 3725 286 374 4385 2821 239 128 3188
Interna 13699 7107 7301 28107 18537 12846 7608 38991
ZZH 9963 42635 3460 56058 12083 43503 2166 57752
Pedijatrija 2983 3535 3112 9630 4336 2966 2037 9339
Pedijatrija ZHO 1717 7124 483 9324 1546 8399 369 10314
Ukupno 62151 66305 31922 160378 65712 75328 20067 161107
Tablica 4. Broj transfundiranih bolesnika u promatranim vremenskim razdobljima
Razdoblje 1 Razdoblje 2
Odjel KE KT SSP Ukupno KE KT SSP Ukupno
Interna+ZZH 3440 701 857 4998 4658 1237 1493 7388
Kirurgija 4486 355 1956 6797 5747 574 1525 7846
Pedijatrija+ZHO 1210 359 1042 2611 1524 448 530 2502
Ginekologija 1009 17 100 1126 990 25 42 1057
Interna 2661 212 659 3532 3648 485 1278 5411
ZZH 779 489 198 1466 1010 752 215 1977
Pedijatrija 1050 223 988 2261 1320 284 475 2079
Pedijatrija ZHO 160 136 54 350 204 164 55 423
Ukupno 10145 1432 3955 15532 12919 2284 3590 18793
Proizvodnja krvnih pripravaka
Svi krvni pripravci proizvedeni su u Hrvatskom zavodu za transfuzijsku medicinu
(HZTM) iz kojega se distribuiraju ovisno o potrebama Kliničkog bolničkog centra Zagreb u
kojem je zadnjih jedanaest godina prosjek godišnje potrošnja KE iznosio 20738 ± 1134 doza,
KT 22968 ± 2080 te medijan potrošnje SSP 6434 (5170min-12033max) doza. U tablici 5
prikazana je potrošnja krvnih pripravaka KBC-a Zagreb od 2002.-2012. godine.
33
Tablica 5. Potrošnja krvnih pripravaka u KBC-u Zagreb
Godina transfundiranja Broj doza KE Broj doza KT Broj doza SSP Ukupno
2002. 19662 23053 12033 54748
2003. 22179 22503 11171 55853
2004. 20310 20749 8718 49777
2005. 19284 22264 5693 47241
2006. 20097 22928 6434 49459
2007. 19354 24835 5908 50097
2008. 21000 21558 6091 48649
2009. 20529 19432 5170 45131
2010. 21492 23692 5507 53118
2011. 21579 24616 6566 55853
2012. 22641 27020 7994 60866
Ukupno 228127 252650 81285 570792
Ručna metoda proizvodnje krvnih pripravaka
Puna krv uzeta je u vrećice s citrat-fosfat-dekstroza-adeninom (CPD-A1). Ukratko, puna
krv je procesirana unutar 6 sati u KE, KT i SSP uz korištenje zatvorenih sustava vrećica. U
slučajevima u kojima je bilo potrebno proizvesti trombocite (oko 50% slučajeva) (Strauss-
Patko 2004) korištena je metoda proizvodnje iz plazme bogate trombocitima (PRP metoda).
Neposredno prije izdavanja iz HZTM, 6 doza KT spajano je u jednu vrećicu. Kada KT nisu
bili potrebni, eritrociti su od plazme odvojeni centrifugiranjem na velikom broju okretaja. KE
su resuspendirani u hranjivoj otopini (sorbutol-adenin-glukoza-manitol; SAGM). Pripravci su
filtrirani unutar 24-48 sati (Leukotrap RC-PA system, Pall Canada).
Semiautomatska metoda proizvodnje krvnih pripravaka
Puna krv uzeta je u top-and-bottom set s citrat-fosfat-dekstroza (CPD) antikoagulansom
(MacoPharma, Mouvaux, Francuska). Ukratko, puna krv je nakon uzimanja naglo hlađena pri
temperaturi 18-24 ºC i čuvana preko noći prije prerade. Eritrociti, trombocitno-leukocitni
međusloj (BC) i plazma su raslojeni centrifugiranjem na velikom broju okretaja. Eritrociti i
plazma su izdvojeni istovremeno uz korištenje semiautomatskog istiskivača (Baxter, USA).
KE su resuspendirani u hranjivoj otopini (sorbutol-adenin-glukoza-manitol; SAGM). U
slučajevima kada je bilo potrebno proizvesti trombocite (oko 50% slučajeva) (Strauss-Patko
M 2004.) spojena su 4 BC i jedna doza plazme koji su centrifugirani na malom broju okretaja
radi izdvajanja trombocita (BC metoda). Pripravci trombocita su filtrirani odmah, u trenutku
razdvajanja krvnih elemenata iz pune krvi (Leukotrap RC-PA system, Pall Canada).
34
4.3. Metode
4.3.1. Prijava transfuzijskih reakcija
Transfuzijske reakcije prijavili su liječnici koji skrbe za bolesnika putem standardnog
obrasca Izvješće o transfuzijskoj reakciji koji je prikazan na slici 1. Obrazac je podijeljen na
tri dijela. Prvi dio odnosi se na informacije o bolesniku, drugi dio na podatke o krvnom
pripravku, a treći dio na simptome i zbrinjavanje transfuzijske reakcije.
Slika 1. Obrazac izvješća o transfuzijskoj reakciji
4.3.2. Istraživanje i klasifikacija transfuzijskih reakcija
Prijavljene transfuzijske reakcije istražene su prema standardnom operativnom postupku
koji propisuje Ured za osiguranje i unapređenje kvalitete KBC-a Zagreb. Transfuzijske
reakcije klasificirane su prema definicijama Međunarodnog udruženja za transfuziju krvi
(ISBT- International Society for Blood Transfusion Haemovigilance Network). Mjesto
reakcije i skupina bolesnika s reakcijom grupirani su onako kako je opisano u tablici 6.
35
Tablica 6. Klasifikacija transfuzijskih reakcija prema ISBT-u
Vrsta transfuzijske
reakcije Definicija
Akutna hemolitička
transfuzijska
reakcija (AHTR)
Reakcija u kojoj se javljaju klinički simptomi i laboratorijski
znakovi imunološki uzrokovane povećane razgradnje eritrocita
koja može biti intravaskularna i ekstravaskularna. Akutne reakcije
se javljaju tijekom transfuzije ili do 24 sata nakon transfuzije.
Hemolitičke
odgođene
transfuzijske
reakcije (DHTR)
Reakcija koja obično nastupa između 24 sata i 28 dana nakon
transfuzije uslijed pojave antieritrocitnih protutijela zbog
anamnestičkog sekundarnog imunološkog odgovora. Teški
slučajevi intravaskularne hemolize su rijetkost. Uglavnom su slični
simptomi kao kod AHTR-a, međutim bitno slabijeg intenziteta, a
ključna je prevencija ograničavanjem primjene transfuzijskog
liječenja i vođenjem registra bolesnika imuniziranih na eritrocitne
antigene.
Odgođena serološka
transfuzijska
reakcija-
aloimunizacija
(DSTR)
Pojava antieritrocitnog protutijela u krvi bolesnika između 24 sata i
28 dana nakon transfuzije zbog anamnestičkog imunološkog
odgovora, ali bez kliničkih i laboratorijskih znakova hemolize te
liječenje nije potrebno. Važna je prevencija kao kod DHTR-a.
Febrilna
nehemolitička
transfuzijska
reakcija (FNHTR)
Pojava jednog ili više simptoma tijekom transfuzije ili do 4 sata
nakon transfuzije: vrućica (≥38 ºC uz rast od 10 ºC do 20 ºC u
odnosu na tjelesnu temperaturu prije transfuzije), zimica i
tresavica. FNHTR se može javiti i bez rasta tjelesne temperature.
Alergijska reakcija
Pojava alergijske reakcije različite težine povezane s transfuzijom
zbog preosjetljivosti na proteine plazme ili alergene u krvnom
pripravku, a javlja se tijekom transfuzije ili do 4 sata nakon
transfuzije sa simptomima kao što su osip, svrbež, urtikarija,
dispneja i angioedem bez pada tlaka. Ako dođe do pada sistoličkog
tlaka ≥30 mmHg uz dispneju, angioedem, bronhospazam ili
gubitak svijesti, razvio se anafilaktički šok. Ova reakcija nastupa
tijekom ili vrlo kratko nakon transfuzije.
36
Tablica 6. Klasifikacija transfuzijskih reakcija prema ISBT-u (nastavak)
Transfuzijom
uzrokovana reakcija
transplantata protiv
primatelja
(TA-GVHD)
Ovo je klinički sindrom koji se javlja između 1. i 6. tjedna nakon
transfuzije staničnih krvnih pripravaka zbog imunološkog
odbacivanja tkiva primatelja transfuzije uzrokovanog
presađivanjem davateljevih limfocita. Očituje se tresavicom,
povišenom tjelesnom temperaturom, makulopapuloznim osipom,
nakon čega dolazi do proljeva, anoreksije, slabljenja funkcije jetre
te pancitopenije koja je zbog pratećih infekcija najčešći uzrok
smrti bolesnika.
Poslije transfuzijska
purpura (PTP)
Pojava neobjašnjive trombocitopenije 5-12 dana nakon transfuzije
staničnih krvnih pripravaka s nalazom protutijela na specifične
trombocitne antigene. Javlja se trombocitopenija s ili bez znakova
krvarenja u kožu i sluznice, a moguće je i krvarenje u centralni
živčani sustav.
Transfuzijom
uzrokovano akutno
zatajenje pluća
(TRALI)
Akutno zatajenje pluća koje se javlja tijekom transfuzije ili do 6
sati nakon transfuzije. Potvrđuje se nalazom leukocitnih
protutijela u bolesnikovoj ili davateljevoj krvi i pozitivnom
križnom reakcijom s granulocitima. Simptomi su teška dispneja i
cijanoza koje se razvijaju u akutno ne-kardiogeno zatajenje pluća.
Nije prisutan drugi razlog za akutno zatajenje pluća.
Transfuzijom
uzrokovana dispneja
(TAD)
Pojava respiratornih simptoma koji nisu povezani s osnovnom
bolešću tijekom transfuzije ili do 24 sata nakon transfuzije bez
znakova TRALI-a, TACO-a ili alergijskih reakcija.
Transfuzijom
uzrokovano
preopterećenje
cirkulacije
volumenom
(TACO)
Pojava četiri od pet sljedećih simptoma unutar 6 sati nakon
transfuzije: akutni respiratorni distres, tahikardija, hipertenzija,
pogoršanje plućnog edema uz znakove pozitivne ravnoteže
tekućine te akutno kardiogeno zatajenje pluća.
Ostale transfuzijske
reakcije
Ovdje se ubrajaju hipotenzivna reakcija, hemosideroza,
hiperkalemija, poslijetransfuzijska bakterijska infekcija,
hipertenzija, hipokalcijemija, zračna embolija.
37
4.3.3. Statistička analiza
Distribucija ispitanika prema skupinama prikazana je u obliku apsolutnih i relativnih
frekvencija. Kontinuirane varijable prikazane su kao prosječna vrijednost ± standardna
devijacija, a kod varijabli s nesimetričnom razdiobom dodatno je prikazan medijan. Za
izračunavanje incidencije kao denominatori su korišteni broj transfundiranih doza i broj
bolesnika. Incidencija transfuzijskih reakcija s obzirom na broj doza prikazana je kao stopa
pojave reakcije na 1 000 doza, dok je incidencija transfuzijskih reakcija s obzirom na broj
transfundiranih bolesnika prikazana u obliku postotka. Kod utvrđivanja razlika među grupama
s obzirom na demografske pokazatelje učinjen je χ2 test, a za usporedbu skupina s obzirom na
pojavu transfuzijskih reakcija prije i nakon implementacije promjena u načinu proizvodnje
krvnih pripravaka izračunat je omjer izgleda (OR) uz pripadajući interval pouzdanosti za
testiranje hipoteze uz razinu 95% pouzdanosti (95% CI). Ukoliko je izračunati interval
pouzdanosti obuhvatio vrijednost 1 smatralo se da protektivni učinak novijeg načina
proizvodnje krvnih pripravaka na pojavnost transfuzijskih reakcija nije bio statistički
značajan, dok je neobuhvaćanje vrijednosti 1 s intervalom pouzdanosti predstavljalo
statistički značajnu razliku (p<0,05).
Primarna statistička obrada podataka koja je podrazumijevala obradu podataka iz
bolničke baze učinjena je uz pomoć statističkog programa SPSS, verzija 14.0 (SPSS, Inc.,
Chicago, IL, USA). Daljnja je obrada učinjena primjenom programa MS Office Excel 2007 i
mrežne aplikacije dostupne na adresi http://www.physics.csbsju.edu/stats/.
38
5. Rezultati
5.1. Vrsta transfuzijskih reakcija
Vrste opaženih transfuzijskih reakcija prema promatranim vremenskim razdobljima
prikazane su u tablici 7 i na slikama 2 i 3.
Tijekom promatranog razdoblja 1 ukupno je prijavljeno 446 transfuzijskih reakcija.
Najveći udio činile su FNHTR, njih 290 (65%), zatim alergijske 101 (23%), DHTR+DSTR 33
(7%), TTBI 10 (2,2%), ostalih je bilo 5 (1%), AHTR 3 (0,7%), TACO 2 (0,4%) te TTVIHIV
1 (0,2%).
Tijekom promatranog razdoblja 2 ukupno je prijavljeno 178 transfuzijskih reakcija, od
čega su najzastupljenije bile alergijske, njih 87 (49%), FNHTR 51 (29%), DHTR+DSTR 30
(17%), AHTR 3 (1,7%), TACO 3 (1,7%).
Tablica 7. Vrste transfuzijskih reakcija
Vrsta reakcije Razdoblje 1 Razdoblje 2
AHTR 3 3
ALERGIJSKA 101 87
DHTR+DSTR 33 30
FNHTR 290 51
OSTALE 5 4
TACO 2 3
TRALI 1 0
TTBI 10 0
TTVIHIV 1 0
Ukupno 446 178
39
Slika 2. Vrste transfuzijskih reakcija u razdoblju 1
Slika 3. Vrste transfuzisjkih reakcija u razdoblju 2
40
Raspodjela transfuzijskih reakcija prema vrsti krvnih pripravaka prikazana je u tablici 8.
Transfuzijske reakcije u razdoblju 1 najčešće su opažene kod transfuzija trombocita i to
njih 209 (48%), zatim 188 (44%) kod transfuzija eritrocita te 34 (8%) kod transfuzije plazme.
Za 15 reakcija u ovom razdoblju nije bilo moguće pouzdano utvrditi vrstu transfundiranog
krvnog pripravka koji je uzrokovao reakciju jer je bilo transfundirano više od jedne vrste
pripravka te su izuzete iz daljne analize.
U razdoblju 2 najčešće su opažene transfuzijske reakcije kod transfuzija eritrocita i to njih
81 (49%), zatim 55 (33%) kod transfuzija trombocita te 31 (18%) kod transfuzije plazme. Za
11 reakcija u ovom razdoblju nije bilo moguće pouzdano utvrditi vrstu transfundiranog
krvnog pripravka koji je uzrokovao reakciju jer je bilo transfundirano više od jedne vrste
pripravka te su izuzete iz daljne analize.
Utvrđena je statistički značajna razlika u pojavi transfuzijskih reakcija u promatranim
razdobljima za pripravke trombocita i svježe smrznute plazme.
Tablica 8. Raspodjela transfuzijskih reakcija prema vrsti krvnih pripravaka
Vrsta krvnog pripravka Transfuzijske reakcije
p
0,3137
0,0007
0,0004
Razdoblje 1 Razdoblje 2
Eritrocitni pripravci N (%)
Trombocitni pripravci N (%)
Svježe smrznuta plazma N (%)
188 (44%)
209 (48%)
34 (8%)
81 (49%)
55 (33%)
31 (18%)
Ukupno 431 167
41
5.2. Procjena rizika transfuzijskih reakcija u liječenju eritrocitnim krvnim pripravcima
Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda (engl. odds ratio, OR) nakon transfuzije
eritrocitnih pripravaka prema kliničkim djelatnostima prikazana je u tablici 9 kao stopa pojave
reakcija na 1 000 transfundiranih doza te u tablici 10 kao postotak broja transfundiranih
bolesnika. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje
veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u
obliku romba na dnu grafikona.
Incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza eritrocitnih pripravaka u
razdoblju 2 kretala se od 0,57 do 3,54 na 1 000 doza, a u razdoblju 1 u rasponu od 0 do 4,65
na 1 000 doza. U promatranim razdobljima incidencija transfuzisjkih reakcija na broj
transfundiranih doza bila je niža u svim kliničkim djelatnostima.
Omjer izgleda za transfuzijske rekacije na eritrocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i
razdoblja 1 bio je 0,40 uz 95% CI od 0,30 do 0,52 što upućuje na to da eritrocitni pripravci
proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje reakcija. Pad rizika nije zabilježen u
kliničkim djelatnostima pedijatrije što se može pripisati uvođenju univerzalne leukofiltracije
za ovu skupinu bolesnika već u razdoblju 1.
Incidencija transfuzijskih reakcija na broj bolesnika liječenih eritrocitnim pripravcima u
razdoblju 2 kretala se od 0,26% do 1,01%, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,25% do 3,20%.
U razdoblju 2 incidencija transfuzisjkih reakcija na broj transfundiranih bolesnika bila je
značajno niža u svim kliničkim djelatnostima osim pedijatrije i ginekologije. Omjer izgleda za
transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih eritrocitnim pripravcima pri usporedbi razdoblja 2
i razdoblja 1 bio je 0,33 uz 95% CI od 0,25 do 0,43 što upućuje na to da bolesnici nakon
uvođenja eritrocitnih pripravaka proizvedenih BC metodom imaju značajno manje reakcija.
42
Klinička djelatnost Bolesnici s
PTR u razdoblju 2
Transfundirane doze KE u razdoblju
2
/1000 doza
Bolesnici s PTR u
razdoblju 1
Transfundirane doze KE u razdoblju
1
/1000 doza
OR (95% CI)
Interna+ZZH 41 30620 1,34 110 23662 4,65 0,29 (0,20-0,41)
Kirurgija 15 26389 0,57 49 30064 1,63 0,34 (0,19-0,62)
Pedijatrija+ZHO 10 5882 1,70 3 4700 0,63 2,66 (0,73-9,69)
Ginekologija 10 2821 3,54 17 3725 4,56 0,77 (0,35-1,70)
Interna 30 18537 1,62 61 13699 4,45 0,36 (0,23-0,56)
ZZH 11 12083 0,91 49 9963 4,92 0,18 (0,09-0,35)
Pedijatrija 8 4336 1,85 3 2983 1,01 1,83 (0,48-6,92)
Pedijatrija ZHO 2 1546 1,29 0 1717 0,00 -
Ukupno 76 65712 1,16 179 62151 2,88 0,40 (0,30-0,52)
Tablica 9. Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 doza eritrocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s
univerzalnom leukofiltracijom
43
Klinička djelatnost Bolesnici s
PTR u razdoblju 2
Transfundirani bolesnici KE u
razdoblju 2 %
Bolesnici s PTR u
razdoblju 1
Transfundirani bolesnici KE u
razdoblju 1 % OR (95% CI)
Interna+ZZH 41 4658 0,88 110 3440 3,20 0,16 (0,08-0,32)
Kirurgija 15 5747 0,26 49 4486 1,09 0,24 (0,13-0,42)
Pedijatrija+ZHO 10 1524 0,66 3 1210 0,25 2,65 (0,73-9,7)
Ginekologija 10 990 1,01 17 1009 1,68 0,59 (0,27-1,31)
Interna 30 3648 0,82 61 2661 2,29 0,35 (0,23-0,55)
ZZH 11 1010 1,09 49 779 6,29 0,27 (0,19-0,32)
Pedijatrija 8 1320 0,61 3 1050 0,29 2,12 (0,56-8,04)
Pedijatrija ZHO 2 204 0,98 0 160 0,00 -
Ukupno 76 12919 0,59 179 10145 1,76 0,33 (0,25-0,43)
Tablica 10. Učestalost transfuzijskih reakcija u bolesnika liječenih eritrocitnim pripravcima i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske
proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom
44
Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzija eritrocitnih pripravaka
u promatranim vremenskim razdobljima prema vrsti reakcija prikazana je u tablici 11. Unutar
tablice je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine učinka i njihove
95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku romba na dnu
grafikona.
Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 transfundiranih doza u promatranim
razdobljima pala je s 3,02 na 1,23. Omjer izgleda za transfuzijske rekacije na eritrocitne
pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 iznosio je 0,25 uz 95% CI od 0,17 do 0,38 za
FNHTR i 0,40 uz 95% CI od 0,22 do 0,71 za alergijske reakcije što upućuje na to da
eritrocitni pripravci proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje ovih reakcija.
Učestalost transfuzijskih reakcija koje su karakterizirane kao ostale bila je jednaka u oba
promatrana razdoblja sa incidencijom 0,05 na 1 000 doza. Učestalost javljanja TACO reakcije
također je bila jednaka u oba promatrana razdoblja sa incidencijom 0,03 na 1 000 doza.
Učestalost javljanja TTBI zabilježena je sa incidencijom 0,05 na 1 000 doza samo u razdoblju
1, dok u razdoblju 2 ova reakcija nije bila zabilježena. AHTR se javila samo tijekom
razdoblja 2 sa incidencijom 0,02 na 1 000 doza.
45
Tablica 11. Vrste transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza eritrocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske
proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom
Vrsta reakcije Broj reakcija u razdoblju 2
/ 1000 doza Broj reakcija u razdoblju 1
/ 1000 doza OR (95% CI)
AHTR 1 0,02 0 0,00 -
ALERGIJSKA 16 0,24 38 0,61 0,40 (0,22-0,71)
DHTR+DSTR 30 0,46 33 0,53 0,86 (0,52-1,40)
FNHTR 29 0,44 109 1,75 0,25 (0,17-0,38)
OSTALE 3 0,05 3 0,05 -
TACO 2 0,03 2 0,03 -
TTBI 0 0,00 3 0,05 -
Ukupno 81 1,23 188 3,02 0,40 (0,31-0,52)
46
5.3. Procjena rizika pojave transfuzijskih reakcija u liječenju trombocitnim krvnim
pripravcima
Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzije trombocitnih
pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima prikazana je u tablici 12 kao stopa pojave
reakcija na 1 000 transfundiranih doza te u tablici 13 kao postotak broja transfundiranih
bolesnika. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje
veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u
obliku romba na dnu grafikona.
Incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza trombocitnih pripravaka u
razdoblju 2 kretala se od 0,14 do 0,80 na 1 000 transfundiranih doza, a u razdoblju 1 u
rasponu od 0,09 do 3,50 na 1 000 transfundiranih doza. U promatranim razdobljima
incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza bila je niža u internističkim
kliničkim djelatnostima.
Omjer izgleda za transfuzijske reakcije na trombocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2
i razdoblja 1 iznosio je 0,32 uz 95% CI od 0,23 do 0,45 što upućuje na to da trombocitni
pripravci proizvedeni BC metodom uzrokuju značajno manje reakcija. Pad rizika nije
zabilježen u kliničkim djelatnostima pedijatrije što se može pripisati uvođenju univerzalne
leukofiltracije za ovu skupinu bolesnika već u razdoblju 1.
Incidencija transfuzijskih reakcija na broj bolesnika liječenih trombocitnim pripravcima u
razdoblju 2 kretala se od 0% do 3,64%, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,28% do 18,83%. U
razdoblju 2 incidencija transfuzisjkih reakcija na broj transfundiranih bolesnika bila je
značajno niža u internističkim kliničkim djelatnostima. Omjer izgleda za transfuzijske
rekacije u bolesnika liječenih trombocitnim pripravcima pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja
1 iznosio je 0,21 uz 95% CI od 0,15 do 0,29 što upućuje na to da bolesnici nakon uvođenja
trombocitnih pripravaka proizvedenih BC metodom imaju značajno manje reakcija. Pad rizika
nije zabilježen u kliničkim djelatnostima pedijatrije i kirurgije.
47
Klinička djelatnost Bolesnici s
PTR u razdoblju 2
Transfundirane doze KT u razdoblju
2
/1000 doza
Bolesnici s PTR u
razdoblju 1
Transfundirane doze KT u razdoblju
1
/1000 doza
OR (95% CI)
Interna+ZZH 45 56349 0,80 132 48742 2,71 0,29 (0,21-0,41)
Kirurgija 1 7375 0,14 4 6618 0,60 0,22 (0,02-2,00)
Pedijatrija+ZHO 5 11365 0,44 1 10659 0,09 4,69 (0,54-40,0)
Ginekologija 0 239 0,00 1 286 3,50 -
Interna 8 12846 0,62 7 7107 0,98 0,63 (0,23-1,74)
ZZH 37 43503 0,85 125 42635 2,93 0,29 (0,20-0,41)
Pedijatrija 1 2966 0,34 1 3535 0,28 1,19 (0,07-19,0)
Pedijatrija ZHO 4 8399 0,48 0 7124 0,00 -
Ukupno 51 75328 0,68 138 66305 2,08 0,32 (0,23-0,45)
Tablica 12. Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 doza trombocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s
univerzalnom leukofiltracijom
48
Tabilca 13. Učestalost transfuzijskih reakcija u bolesnika liječenih trombocitnim pripravcima i omjer izgleda prije i nakon implementacije
semiautomatske proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom
Klinička djelatnost Bolesnici s
PTR u razdoblju 2
Transfundirani bolesnici KT u razdoblju 2
% Bolesnici s
PTR u razdoblju 1
Transfundirani bolesnici KT u razdoblju 1
% OR (95% CI)
Interna+ZZH 45 1237 3,64 132 701 18,83 0,16 (0,11-0,23)
Kirurgija 1 574 0,17 4 355 1,13 0,15 (0,02-1,37)
Pedijatrija+ZHO 5 448 1,12 1 359 0,28 4,04 (0,47-34,74)
Ginekologija 0 25 0,00 1 17 5,88 -
Interna 8 485 1,65 7 212 3,30 0,49 (0,17-1,37)
ZZH 37 752 4,92 125 489 25,56 0,15 (0,10-0,22)
Pedijatrija 1 284 0,35 1 223 0,45 0,78 (0,05-12,61)
Pedijatrija ZHO 4 164 2,44 0 136 0,00 -
Ukupno 51 2284 2,23 138 1432 9,64 0,21 (0,15-0,29)
49
Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzija trombocitnih
pripravaka u promatranim vremenskim razdobljima prema vrsti reakcija prikazana je u tablici
14. Unutar tablice je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine
učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku
romba na dnu grafikona.
Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 transfundiranih doza koncentrata trombocita u
promatranim razdobljima pala je s 3,15 na 0,73. Omjer izgleda za transfuzijske reakcije na
trombocitne pripravke pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 iznosio je 0,09 uz 95% CI od
0,06 do 0,15 za FNHTR što upućuje na to da eritrocitni pripravci proizvedeni BC metodom
uzrokuju značajno manje ovih reakcija. Incidencija TTBI u razdoblju 1 je bila 0,09 na 1 000
doza, dok u razdoblju 2 nije bilo ovih reakcija. Transfuzijske reakcije na trombocitne
pripravke koje su ocjenjene kao ostale imale su incidenciju 0,02 na 1 000 doza u razdoblju 1,
dok ih u razdoblju 2 nije bilo. Incidencija AHTR na pripravke trombocita u razdoblju 2 bila je
0,03 na 1 000 doza, dok u razdoblju 1 nije prijavljena nijedna AHTR.
50
Tablica 14. Vrste transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza trombocitnih pripravaka i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske
proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom
Vrsta reakcije Broj reakcija u razdoblju 2
/ 1000 doza Broj reakcija u razdoblju 1
/ 1000 doza OR (95% CI)
AHTR 2 0,03 0 0,00 -
ALERGIJSKA 35 0,46 33 0,50 0,93(0,58-1,50)
DHTR+DSTR 0 0,00 0 0,00 -
FNHTR 18 0,24 169 2,55 0,09 (0,06-0,15)
OSTALE 0 0,00 1 0,02 -
TACO 0 0,00 0 0,00 -
TTBI 0 0,00 6 0,09 -
Ukupno 55 0,73 209 3,15 0,23 (0,17-0,31)
51
5.4. Procjena rizika pojave transfuzijskih reakcija u liječenju pripravcima svježe
smrznute plazme
Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzije svježe smrznute
plazme u promatranim vremenskim razdobljima prikazana je u tablici 15 kao stopa javljanja
reakcije na 1 000 transfundiranih doza te u tablici 16 kao postotak broja transfundiranih
bolesnika. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje
veličine učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u
obliku romba na dnu grafikona.
Incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza svježe smrznute plazme u
razdoblju 2 iznosila je 1,35 na 1 000 doza uz raspon od 0 do 2,95 na 1 000 doza, a u razdoblju
1 iznosila je 1,00 na 1 000 doza uz raspon od 0 do 5,35 na 1 000 doza. U promatranim
razdobljima incidencija transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza bila je gotovo
nepromijenjena.
Omjer izgleda za transfuzijske reakcije na svježe smrznutu plazmu pri usporedbi razdoblja
2 i razdoblja 1 bio je 1,34 uz 95% CI od 0,80 do 2,24 što upućuje na to da svježe smrznuta
plazma proizvedena BC metodom ne uzrokuje značajno manje reakcija.
Incidencija transfuzijskih reakcija na broj bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom
u razdoblju 2 kretala se od 0% do 1,13%, a u razdoblju 1 u rasponu od 0,19% do 2,00%.
Omjer izgleda za transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom
pri usporedbi razdoblja 2 i razdoblja 1 bio je0,93 uz 95% CI od 0,55 do 1,55 što upućuje na to
da bolesnici nakon uvođenja svježe smrznute plazme proizvedene BC metodom nisu imali
značajno manje reakcija.
52
Klinička djelatnost Bolesnici s
PTR u razdoblju 2
Transfundirane doze SSP u razdoblju 2
/1000 doza
Bolesnici s PTR u
razdoblju 1
Transfundirane doze SSP u razdoblju 1
/1000 doza
OR (95% CI)
Interna+ZZH 15 9774 1,53 12 10761 1,12 1,37 (0,64-2,94)
Kirurgija 6 7759 0,77 16 17192 0,93 0,83 (0,32-2,12)
Pedijatrija+ZHO 6 2406 2,49 2 3595 0,56 4,49 (0,90-22,27)
Ginekologija 0 128 0,00 2 374 5,35 -
Interna 11 7608 1,45 11 7301 1,51 0,96 (0,42-2,21)
ZZH 4 2166 1,85 1 3460 0,29 6,40 (0,71-57,29)
Pedijatrija 6 2037 2,95 2 3112 0,64 4,59 (0,92-22,78)
Pedijatrija ZHO 0 369 0,00 0 483 0,00 -
Ukupno 27 20067 1,35 32 31922 1,00 1,34 (0,80-2,24)
Tablica 15. Učestalost transfuzijskih reakcija na 1 000 doza svježe smrznute plazme i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske proizvodnje s
univerzalnom leukofiltracijom
53
Klinička djelatnost
Bolesnici s PTR u
razdoblju 2
Transfundirani bolesnici SSP u
razdoblju 2 %
Bolesnici s PTR u
razdoblju 1
Transfundirani bolesnici SSP u
razdoblju 1 % OR (95% CI)
Interna+ZZH 15 1493 1,00 12 857 1,40 0,71 (0,33-1,53)
Kirurgija 6 1525 0,39 16 1956 0,82 0,48 (0,19-1,23)
Pedijatrija+ZHO 6 530 1,13 2 1042 0,19 5,95 (1,20-29,60)
Ginekologija 0 42 0,00 2 100 2,00 -
Interna 11 1278 0,86 11 659 1,67 0,51 (0,22-1,19)
ZZH 4 215 1,86 1 198 0,51 3,73 (0,41-33,70)
Pedijatrija 6 475 1,26 2 988 0,20 6,30 (1,27-31,36)
Pedijatrija ZHO 0 55 0,00 0 54 0,00 -
Ukupno 27 3590 0,75 32 3955 0,81 0,93 (0,55-1,55)
Tablica 16. Učestalost transfuzijskih reakcija u bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske
proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom
54
Učestalost transfuzijskih reakcija i omjer izgleda nakon transfuzija svježe smrznutom
plazmom u promatranim vremenskim razdobljima prema vrsti reakcija prikazana je u tablici
17. Unutar tablica je integriran trakasti grafikon (engl. forest plot) koji pokazuje veličine
učinka i njihove 95% intervale pouzdanosti (CI). Ukupna veličina prikazana je u obliku
romba na dnu grafikona.
Prijavljena stopa transfuzijskih reakcija u razdoblju 1 bila je 1,07 na 1 000 transfundiranih
doza, dok je u razdoblju 2 bila 1,51 na 1 000 transfundiranih doza. Omjer izgleda za
transfuzijske rekacije u bolesnika liječenih svježe smrznutom plazmom pri usporedbi
razdoblja 2 i razdoblja 1 bio je 1,45 uz 95% CI od 0,89 do 2,36 što upućuje na to da bolesnici
nakon uvođenja svježe smrznute plazme proizvedene BC metodom nisu imali manju
incidenciju transfuzijskih reakcija.
55
Tablica 17. Vrste transfuzijskih reakcija na broj transfundiranih doza svježe smrznute plazme i omjer izgleda prije i nakon implementacije semiautomatske
proizvodnje s univerzalnom leukofiltracijom
Vrsta reakcije Broj reakcija u razdoblju 2
/ 1000 doza Broj reakcija u razdoblju 1
/ 1000 doza OR (95% CI)
AHTR 0 0 2 0,06 - ALERGIJSKA 28 1,36 25 0,78 1,78 (1,04-3,06) DHTR+DSTR 0 0 0 0,00 -
FNHTR 2 0,10 6 0,19 0,53 (0,10-2,62) OSTALE 1 0,05 0 0,00 - TACO 0 0 0 0,00 - TTBI 0 0 1 0,03 -
Ukupno 31 1,51 34 1,07 1,45 (0,89-2,36)
56
6. Rasprava
Uvođenje semiautomatskog postupka u proizvodnju krvnih pripravaka utječe na kvalitetu
koncentrata eritrocita, trombocita i plazme. Iako se još uvijek ne zna utječe li metoda
proizvodnje krvnih pripravaka i na ishod liječenja, dobro je poznato da su in vitro
karakteristike trombocita proizvedenih BC metodom bolje u odnosu na trombocite
proizvedene PRP metodom. BC metoda omogućuje i veći prinos plazme iz doza pune krvi.
Budući da BC metoda uključuje i neku vrstu automatizacije rada prilikom proizvodnje krvnih
pripravaka, sve veći broj ustanova zamjenjuje tradicionalni način navedenom metodom.
Obilježja krvnih pripravaka proizvedenih BC metodom razlikuju se od pripravaka
proizvedenih standardnom metodom koja uključuje proizvodnju trombocita iz PRP-a. Tako
primjerice antikoagulantna otopina sadrži manje glukoze, puna krv se čuva preko noći prije
prerade, hranjiva otopina za eritrocite je najčešće SAGM, mješavina (tzv. pool) trombocitnih
koncentrata se radi već tijekom proizvodnje, a ne neposredno prije izdavanja. Utjecaj ovih
promjena djelomično je istražen in vitro, ali se malo zna o njihovu kliničkom utjecaju na
primatelja transfuzije.
U ovom istraživanju u oba ispitivana razdoblja analizirano je više od 300 000 doza krvnih
pripravaka koji su transfundirani za više od 34 000 bolesnika. Ovako respektabilan uzorak
daje dodatnu vjerodostojnost prikazanim rezultatima koji su uglavnom u skladu s navodima iz
literature. Oni se prate uglavnom manjim studijama, odnosno zbrojem rezultata iz više
transfuzijskih centara, te su često usmjereni samo na pojedine pripravke, reakcije i djelatnosti
(Hebert et al. 2003). Također, bilo je novijih istraživanja sa sličnim uzorkom, s kojima se
mogla vršiti kvalitetna usporedba rezultata (Rachel et al. 2012).
U brojnim sličnim istraživanjima ispitivala se pojava transfuzijskih reakcija uglavnom u
odnosu na broj transfuzija, tj. transfundiranih doza. Imajući na umu važnost prikaza
incidencije transfuzijskih reakcija u odnosu na broj doza te važnost pojave reakcija u odnosu
na broj transfundiranih bolesnika, u radu se kontinuirano prate oba prikaza. Pojedini autori
navode ograničenja prikaza incidencije transfuzijskih reakcija prema broju bolesnika jer
obilježja i učestalo ponavljanje težih kliničkih slučajeva može ometati objektivnost.
57
Drugi autori navode važnost ovakvog praćenja, no uglavnom nedostaju podaci o broju
transfundiranih pacijenata, jer transfuzijske službe najčešće detaljno prate jedino broj doza.
Razlozi dvostrukoga prikazivanja su multiple zabilješke računalnog sustava transfuzijske
službe KBC-a Zagreb iz kojih je moguće dobiti egzaktne pokazatelje o broju transfundiranih
doza kao i o broju transfundiranih bolesnika, te radi bolje usporedbe s navodima iz literature.
Također, važan je bio rezultat novije japanske studije koja dokazuje da incidencija
transfuzijskih reakcija prema broju transfundiranih doza može bolje odražavati potencijalni
rizik transfuzije krvnih pripravaka (Kato 2013).
Ova studija pokazuje da BC krvni pripravci nakon transfuzije uzrokuju manji broj
transfuzijskih reakcija, odnosno ne više od krvnih pripravaka proizvedenih PRP metodom. To
vrijedi i za ispitivanje prema broju doza kao i za ispitivanje prema broju transfundiranih
bolesnika. Manji broj reakcija može biti posljedica manjeg ostatnog volumena plazme u
koncentratima eritrocita proizvedenim BC metodom i čuvanim u SAGM hranjivoj otopini.
Oni sadrže od 10 do 29 mL plazme (Semple 2011). Količina ostatne plazme u koncentratima
trombocita jednaka je kao i kod PRP metode. Treba naglasiti da je incidencija transfuzijskih
reakcija koja je prikazana prema broju transfundiranih bolesnika znatno veća. Slične su
rezultate dobili i autori japanske studije prema kojoj je incidencija bila četverostruko veća ako
je prikazivana prema broju transfundiranih bolesnika (Kato 2012).
Prema literaturi učestalost transfuzijskih reakcija nakon transfuzije filtriranih eritrocita
varira od 0,2% do 3% (Tobian 2011). Ovakva učestalost je potvrđena i u ovoj studiji.
Najčešće akutne transfuzijske reakcije na eritrocitne pripravke prije i nakon uvođenja BC
metode s filtracijom krvnih pripravaka bile su FNHTR, ali se njihov broj znatno smanjio što
odgovara ranije objavljenim studijama (Yazer 2004). Također, značajno je smanjena
incidencija alergijskih transfuzijskih reakcija. Potrebno je istaknuti da je u KBC-u Zagreb
moguće uključivanje pojedinih bolesnika u program autologne transfuzije. U razdoblju 1 u taj
je program uključeno 1 524 bolesnika koji su dobili 2 087 doza pune krvi, a u razdoblju 2 je
uključeno 782 bolesnika koji su dobili 811 doza pune krvi. Poznato je da je autologna
transfuzija najsigurnija za bolesnika (Domen 1998).
Značajna razlika u pojavi transfuzijskih reakcija na pripravke eritrocita u promatranim
razdobljima nije primjećena u pedijatrijskoj djelatnosti, što se objašnjava činjenicom da je u
oba razdoblja pedijatrijska djelatnost KBC-a Zagreb imala filtrirane pripravke.
58
Učestalost transfuzijskih reakcija na trombocitne transfuzije je veća nego nakon
transfuzije eritrocita ili plazme kao i nakon transfuzije PRP trombocitnih koncentrata u
odnosu na trombocitne koncentrate proizvedene BC metodom ili aferezom (Oksanen et al.
1994). U istraživanju Semple i suradnika nije pronađena značajna razlika u incidenciji
transfuzijskih reakcija nakon implemantacije BC trombocitnih koncentrata, najvjerojatnije
zbog već ranije uvedene univerzalne leukofiltracije. U ovom istraživanju opaženo je značajno
smanjenje učestalosti transfuzijskih reakcija nakon uvođenja BC filtriranih trombocitnih
koncentrata, stoga rezultati odgovaraju ranijim istraživanjima. Također, rezultati ovoga
istraživanja su u okviru poznate incidencije reakcija na pripravke trombocita koju u svojim
izvještajima na razini države prati HZTM (Štimac et al. 2012). Prije uvođenja BC filtriranih
koncentrata trombocita najčešće transfuzijske reakcije su bile FNHTR, a nakon uvođenja bile
su blage alergijske transfuzijske reakcije što se također navodi u pojedinim radovima (Savage
2011).
Razvoj novijih metoda suspenzije trombocita u hranjivim otopinama umjesto u ljudskoj
plazmi mogao bi u budućnosti smanjiti broj alergijskih reakcija. Neke studije već upozoravaju
na smanjenu učestalost i intenzitet transfuzijskih reakcija na trombocite čuvane u hranjivim
otopinama (Kerkhoffs 2006). Promjene u vrsti opaženih transfuzijskih reakcija mogu biti i
posljedica različite prakse u primjeni premedikacije prije transfuzije što nije bilo istraživano u
ovoj studiji. Manji broj opaženih FNHTR može biti i posljedica manje izloženosti primatelja
tuđim HLA antigenima s obzirom na to da je broj doza u jednoj transfuziji manji u BC
trombocitnim koncentratima nego u PRP koncentratima (4 vs. 6). Sve je više podataka u
literaturi koji učestalost transfuzijskih reakcija na trombocite češće povezuju s osobitostima
bolesnika i davatelja nego sa samim pripravkom (Savage 2011). To pokazuju i rezultati ovoga
istraživanja koji znače smanjenje incidencije transfuzijskih reakcija na odjelu hematologije.
S obzirom na to da promatrane promjene u načinu proizvodnje krvnih pripravaka nisu
mogle imati važniji utjecaj na pripravke svježe smrznute plazme, očekivano se nije dogodila
nikakva promjena u pojavi transfuzijskih reakcija. Ipak je bilo važno pratiti incidenciju tih
reakcija kako bi se trendovi usporedili s onima iz literature. Pojedine studije navode raspon
incidencije transfuzijskih reakcija na pripravke svježe smrznute plazme od 0,6 do 2,7
slučajeva na 1 000 doza (Pandey & Vyas 2012) unutar kojih se nalaze i naši rezultati.
59
U ovom istraživanju, učestalost transfuzijskih reakcija je procijenjena prema podacima
koji su dostavljeni u transfuzijsku službu. Kriteriji za prijavljivanje transfuzijskih reakcija
propisani su standardnim operativnim postupkom i nisu se mijenjali u ispitivanim
razdobljima. Međutim, poznato je da se kriteriji u praksi modificiraju te se u prijavljivanju
mogu pojaviti razlike (Stiegenthaler 2005). Budući da je teško nadzirati navike ljudi, postoji
mogućnost da se tijekom određenog vremenskog perioda prijavljuje manje reakcija, što može
biti ograničenje ove studije.
Promatrana učestalost transfuzijskih reakcija u ovom istraživanju je unutar okvira dosad
poznatih činjenica. Navodi u literaturi uglavnom imaju širok raspon incidencije jer na
utvrđenu stopu transfuzijskih reakcija ponajviše utječe razvijena svijest o njihovu bilježenju i
prijavljivanju te jasni kriteriji za njihovo prijavljivanje. Stoga se smatra da su prospektivna
istraživanja, koja su proizašla iz podataka prikupljenih nakon jasno utvrđene sudbine svake
transfundirane doze i to od službe bolničke hemovigilance, mjerodavnija u praćenju
učestalosti transfuzijskih reakcija. Ova činjenica ujedno može biti polazna osnova nekog
sljedećeg istraživanja učestalosti transfuzijskih reakcija na KBC-u Zagreb.
60
7. Zaključci
Na temelju ovoga istraživanja može se zaključiti:
1. Uvođenje BC metode s univerzalnom leukofiltracijom značajno je smanjilo ukupnu
učestalost transfuzijskih reakcija u odnosu na proizvodnju krvnih pripravaka PRP
metodom i filtracijom krvnih pripravaka prema nacionalnim smjernicama.
2. U razdoblju prije uvođenja BC metode u proizvodnju krvnih pripravaka reakcije su bile
češće na transfuzije trombocita, a nakon uvođenja navedene metode na koncentrate
eritrocita. Učestalost reakcija na plazmu se nije mijenjala.
3. U oba promatrana razdoblja najčešće reakcije na koncentrate eritrocita su bile FNHTR, te
alergijske reakcije. Nakon uvođenja BC trombocitnih koncentrata i univerzalne
leukofiltracije najčešće transfuzijske reakcije na koncentrate trombocita su alergijske
reakcije. Promjene u vrsti transfuzijskih reakcija na transfuziju plazme nisu opažene.
4. S obzirom na to da u Hrvatskoj dosad nije bilo istraživanja o utjecaju načina proizvodnje
krvnih pripravaka na primatelja transfuzije, ovo istraživanje doprinosi i proširenju
spoznaja o sigurnosti transfuzijskog liječenja u Hrvatskoj.
61
8. Zahvale
Zahvaljujem svemogućem Bogu što me je okružio dobrim ljudima bez kojih ovaj rad ne bi
bio ostvaren. Osobito zahvaljujem prof. dr. sc. Radovanu Vrhovcu koji je prihvatio
odgovornost biti mentorom, svim djelatnicima Kliničkoga zavoda za transfuzijsku medicinu i
transplantacijsku biologiju KBC-a Zagreb te pročelnici zavoda, doc. dr. sc. Branki Golubić
Ćepulić koja se na osobit način zauzela od početka do uspješnog dovršetka ovoga diplomskog
rada! Također zahvaljujem prof. dr. sc. Josipi Kern koja je stalnom dostupnošću, dobrom
voljom i profesionalnom angažiranošću pružila veliku pomoć, osobito na području statističke
i informatičke potpore. Hvala Kristijanu na pomoći oko važnih tehničkih detalja. Zahvaljujem
inž. Josipu Lučiću na susretljivosti.
Na kraju najbitnije, zahvaljujem svojoj obitelji, osobito supruzi Nikolini i djeci Almi i
Paulu jer su mi svakodnevni izvor motivacije i snage!
62
9. Literatura
1. Alyea EP, Anderson KC (2007) Transfusion-Associated Graft-vs-Host Disease, u:
Popovsky, MA Transfusion reactions, Maryland, AABB Press
2. Barić D (2010) Primjene traneksamične kiseline u smanjenju krvarenja nakon
kardiokirurških operacija. Zagreb. Prirodoslovno-matematički fakultet Sveučilišta u
Zagrebu
3. Benson AB et al.(2010) Transfusion-related acute lung injury in ICU patients
admitted with gastrointestinal bleeding. Intensive Care Med 36:1710-7.
4. Bojanić I, Golubić Ćepulić B (2004) Reakcije transplantata protiv primatelja
uzrokovana transfuzijom. Liječ Vjesn 126:39-47.
5. Bojanić I, Golubić Ćepulić, B (2008) Transfuzijske reakcije u novorođenčadi. Paediatr
Croat 52.
6. Chandler W (2005) Effects of hemodilution, blood loss, and consumption on
hemostatic factor levels during cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth
19 (4):459–467.
7. Chapman C (2012) Post-Transfusion purpura, u: PHB Bolton-Maggs (Ed) and H
Cohen on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group, The
2011 Annual SHOT Report.
8. Chowdary P, Saayman AG, Paulus U, Findlay GP, Collins PW (2004) Efficacy of
standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters
of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 125:69-73.
9. De Pedro Cuesta J et al. (2012) Sensitivity to biases of case-control studies on medical
procedures, particularly surgery and blood transfusion, and risk of creutzfeldt-jakob
disease. Neuroepidemiology 39: 1-18.
10. Domen, RE, Hoeltge GA (2003) Allergic transfusion reactions: an evaluation of 273
consecutive reactions. Arch Pathol Lab Med 127:316-20.
11. Ezidiegwu CN et al (2004) Febrile Nonhemolytic Transfusion Reactions. Archives of
Pathology & Laboratory Medicine 128: 991-995.
12. Gernsheimer T (2008) Transfusion Therapy: Blood Components and Transfusion
Complications, u: Irwin, R. S., Rippe, J. M. (Ur.): Intensive Care Medicine,
Philadelphia, Lippincott Williams & Williams
13. Gibson J (1996) Topics in Transfusion Medicine Sydney. ASBT.
63
14. Golubić Ćepulić B (2011) Izvori grešaka i njihova kontrola: Model upravljanja
neželjenim događajima u kliničkoj transfuziologiji (disertacija). Zagreb. Medicinski
fakultet Sveučilišta u Zagrebu.
15. Golubić Ćepulić B (2001) Klinička primjena krvnih pripravaka sa smanjenim brojem
leukocita. Zagreb. Zavod za kliničku transfuziologiju KBC-a Zagreb.
16. Grgičević D (2006) Transfuzijska medicina u kliničkoj praksi. Zagreb. Medicinska
naklada.
17. Hardwick J (2008) Blood processing, ISBT Science Series 3: 148–176.
18. Harmening D (2005) Modern Blood Banking & Transfusion Practices. Philadelphia F.
A. Davis Company
19. Hebert PC et al. (2003) Clinical Outcomes Following Institution of the Canadian.
Universal Leukoreduction Program for Red Blood Cell Transfusions. JAMA
289:1941-1949.
20. Heddle NM (2007) Febrile Nonhemolytic Transfusion reactions. u: Popovsky MA
Transfusion reactions, Maryland. AABB Press.
21. Kerkhoffs JLH et al. (2006) A Multicenter randomized Study of the efficacy of
Transfusions with Platelets stored in Platelet additive solution II vs Plasma. Blood
108:3210-3215.
22. Kestin AS, Valeri CR, Khuri SF (1993) The platelet function defect of
cardiopulmonary bypass. Blood 82:07.
23. Khuri SF, Wolfe JA, Josa M (1992) Hematologic changes during and after
cardiopulmonary bypass and their relationship to the bleeding time and nonsurgical
blood loss. J Thorac Cardiovasc Surg 104:94.
24. Kopko PM, Popovsky MA (2007) Transfusion-related acute lung injury. u: Popovsky
MA Transfusion reactions. Maryland AABB Press
25. Lawrence T et al. (1999) Transfusion medicine. The New England Journal of
Medicine 340: 438.
26. Lee WM (2004) Acetaminophen and the U.S. Acute Liver Failure Study Group:
lowering the risks of hepatic failure Hepatology. 40:6-9.
27. Li G et al. (2011) Incidence and transfusion risk factors for transfusion-associated
circulatory overload among medical intensive care unit patients. Transfusion 51:338.
28. Linden JV et al.(1997) Decrease in frequency of transfusion fatalites. Transfusion 37:
243-4.
64
29. Linden JV et al. (2000) Transfusion erorrs in New York State: an analysis of 10 years
experience. Transfusion 40:1207.
30. Lorne L, Jay P (2006) Toward Rational Fresh Frozen Plasma Transfusion. AJCP
126:133-139.
31. Mannucci PM, Mancuso ME, Santagostino E (2012) How we choose factor VIII to
treat hemophilia. Blood 119:4108-4114.
32. Mincheff M (1998) Changes in donor leukocytes during blood storage. VoxSang 74:
189-200.
33. Oksanen K et al. (1994) Adverse reactions to platelet transfusions are reduced by use
of platelet concentrates derived from buffy coat Vox Sang 67: 356-361.
34. Pandey S, Vyas GN (2012) Adverse effects of plasma transfusion. Transfusion 1:65-
79.
35. Patterson BJ et al. (2000) Effect of premedication guidelines and leukoreduction on
the rate of febrile nonhaemolytic platelet transfusion reactions. Transfus Med 10:199.
36. Perrotta PL,Snyder EL (2008) Blood transfusion. u: Warrell DA, Cox MT, Firth DJ,
Benz JE(2008) Oxford Textbook of Medicine. Oxford. Oxford University Press
37. Ramírez-Arcos S et al. (2007) Bacterial contamination. u: Popovsky MA Transfusion
reactions. Maryland. AABB Press
38. Ratić D (2009) Transfuzijska medicina.
http://www.slideshare.net/radenovic/transfuzijska-medicina-online-teaj. Accessed 9.
march 2013.
39. Sachs UJ (2010) Non-infectious serious hazards in plasma transfusion. Transfus
Apher Sci. 43:381-6.
40. Saillour-Glénisson F. et al. (2002) Factors associated with nurse's poor knowledge
and practice of transfusion safety procedures in Aquitaine, France. Int J Qual Health
Care 14:25-32.
41. Sanders RP et al. (2005) Premedication with acetaminophen or diphenhydramine for
transfusion with leucoreduced blood products in children. Br J Haematol 130:781-7.
42. Sanders RP, Geiger TL, Heddle N (2007) A revised classification scheme for acute
transfusion reactions. Transfusion 47:621.
43. Savage WJ et al. (2011) Atopic predisposition of recipients in allergic transfusion
reactions to apheresis platelets. Transfusion 51:2337-42.
44. Sazama K (1990) Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 though 1985,
Transfusion 30: 583-90.
65
45. Semple YW et al. (2011) Platelets and the immune continuum. Nature Rev Imunol
11:264-274.
46. Sharma AN et al.(2003) Diphenhydramine-induced wide complex dysrhythmia
responds to treatment with sodium bicarbonate. Am J Emerg Med 21:212-5.
47. Shaz BH, Stowell SR, Hillyer CD (2011) Transfusion-related acute lung injury: from
bedside to bench and back. Blood 117:1463-71.
48. Shulman IA (1990) The risk of an overt hemolytic transfusion reaction following the
use of an immediate spin crossmatch. Arch pathol Lab Med 114: 412.
49. Siegenthaler MA et al. Haemovigilance in a general university hospital: need for a
more comprehensive classification and a condification of transfusion – related events.
Vox Sang 88:22-30.
50. Silvergleid AJ (1983) Preparation of blood components. Arlington VA AABB.
51. Singh RP, Marwaha N, Malhotra P, Dash S (2009) Quality assessment of platelet
concentrates prepared by platelet rich plasma-platelet concentrate, buffy coat poor-
platelet concentrate (BC-PC) and apheresis-PC methods. Asian J Transfus Sci 3:86-
94.
52. Silliman CC (2006) The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Crit
Care Med 34:124.
53. Silliman CC, McLaughlin NJ (2006) Transfusion-related acute lung injury. Blood Rev
20: 139.
54. Skeate RC, Eastlund T (2007) Distinguishing between transfusion related acute lung
injury and transfusion associated circulatory overload. Curr Opin Hematol 14:682.
55. Strauss-Patko M (2004) Proizvodnja koncentrata trombocita iz sloja leukocita i
trombocita Transfuziološki vjesnik 40.
56. Štimac R, Šarlija D, Jukić I (2012) Izvješće o sustavnom nadzoru transfuzijskog
liječenja- hemovigilancija u Hrvatskoj u 2011. g. Transfuziološki vjesnik 52: 17-24
57. Terrence LG, Scott CH (2007) Acetaminophen and Diphenhydramine Premedication
for Allergic and Febrile Non-hemolytic Transfusion Reactions: Good Prophylaxis or
Bad Practice? Transfus Med Rev 21: 1-12.
58. Tobian AR (2011) Prevention of allergic transfusion reactions to platelets and red
blood cells trough plasma reduction. Transfusion 51:1676-1683.
59. Vamvakas EC (2007) Allergic and Anaphylactic Reactions u: Popovsky MA
Transfusion reactions. Maryland. AABB Press
66
60. Vamvakas EC (2009) Blajchman MA (2009) Transfusion-related mortality: the
ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their
prevention. Blood 113:3406.
61. Vlaar AP et al. (2012) Transfusion-related acute lung injury in cardiac surgery
patients is characterized by pulmonary inflammation and coagulopathy: a prospective
nested case-control study. Crit Care Med 40:2813-20.
62. Vuk T (2001) Promjene u krvnim pripravcima tijekom skladištenja uzrokovane
leukocitima, u: Golubić Ćepulić B Klinička primjena krvnih pripravaka sa smanjenim
brojem leukocita. Zagreb. Zavod za kliničku transfuziologiju KBC-a Zagreb.
63. Wang RR (2012) Effects of Prestorage vs Poststorage Leukoreduction on the Rate og
Febrile Nonhemolytic Transfusion Reactions to Platelets.Am J Clin Pathol 138:255-
259.
64. Yazer MH et al. (2004) The effect of prestorage WBC reduction on the rates of
FNHTR to platelet concentrates and RBC Transfusion 44:10.
67
Životopis
Rođen sam 9. rujna 1981. godine u Banja Luci gdje sam stekao osnovnoškolsko obrazovanje.
Srednju medicinsku školu završio sam u Zagrebu 2000. godine. Studij sestrinstva na Visokoj
zdravstvenoj školi u Zagrebu završio sam 2004. godine. Studij radiološke tehnologije na
Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu završio sam 2008. Državni stručni ispit za prvostupnika
sestrinstva položio sam nakon pripravničkog staža na Klinici za unutarnje bolesti, KB Merkur
gdje sam bio zaposlen do 2006. godine. Na Klinici za anesteziologiju, reanimatologiju i
intenzivno liječenje KB Dubrava radio sam do 2011. godine kao anestetičar Odjela za
kardiovaskularnu anesteziologiju. Državni ispit inženjera medicinske radiologije položio sam
2012. godine nakon pripravničkog staža na Kliničkom zavodu za dijagnostičku i
intervencijsku radiologiju KBC Zagreb. Trenutno sam zaposlen na Kliničkom zavodu za
transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju KBC Zagreb. Tajnik sam Hrvatskoga
katoličkoga društva medicinskih sestara i tehničara te glavni urednik sestrinskoga časopisa
Samarijanac. Bavim se volonterskim radom u katoličkoj udruzi Kap dobrote. Dodatno
obrazovanje stekao sam na više područja, osobito anestezije te informatike, te sam dobitnik
priznanja za rad na mrežnoj stranici KBC-a Zagreb. Tijekom školovanja dodijeljena mi je
stipendija Visoke zdravstvene škole, gdje sam i izabran u suradničko zvanje asistenta na
Katedri za zdravstvenu njegu, te Fonda za darovite studente Sveučilišta u Zagrebu. Autor sam
nekoliko publikacija, sudjelovao sam u organizaciji dva simpozija te bio autor deset
predavanja na različitim stručnim skupovima.