UTILIZZO DEL COLLANTE BIOLOGICO C. PUNZO

Utilizzo dei collanti biologici

Utilizzo dei collanti biologici

• Perchè• Perchè

EmostasiEmostasi

Il contenimento delle perdite ematiche intraoperatorie e postoperatorie rappresenta , sin dai tempi lontani, un obiettivo di primaria importanza in ogni area della moderna chirurgia

Una consistente perdita ematica in sede di intervento chirurgico, può richiedere in alcuni casi un supporto trasfusionale , ma può comunque condizionare un rallentamento del processo di guarigione e favorire la la comparsa di complicanze infettive

Il contenimento delle perdite ematiche intraoperatorie e postoperatorie rappresenta , sin dai tempi lontani, un obiettivo di primaria importanza in ogni area della moderna chirurgia

Una consistente perdita ematica in sede di intervento chirurgico, può richiedere in alcuni casi un supporto trasfusionale , ma può comunque condizionare un rallentamento del processo di guarigione e favorire la la comparsa di complicanze infettive

Nel tempo siamo passati da sistemi puramente meccanici (punto,legatura del vaso),

a dei sistemi più moderni, come le radiofrequenze e gli ultrasuoni che vengono usati sempre più , in associazione o come complemento alla emostasi elettrica, sia monopolare che bipolare

Nel tempo siamo passati da sistemi puramente meccanici (punto,legatura del vaso),

a dei sistemi più moderni, come le radiofrequenze e gli ultrasuoni che vengono usati sempre più , in associazione o come complemento alla emostasi elettrica, sia monopolare che bipolare

Negli ultimi anni sono stati sviluppati anche numerosi agenti emostatici naturali

o sintetici(AGENTI CHIMICI) ad azione topica

Negli ultimi anni sono stati sviluppati anche numerosi agenti emostatici naturali

o sintetici(AGENTI CHIMICI) ad azione topica

• Cellulosa ossidata e rigenerata• Gelatina riassorbibile• Collagene• Colle a base di fibrina• Colle a base di cianoacrilati• Gel ad alta viscosità• Adrenalina• Trombina

• Cellulosa ossidata e rigenerata• Gelatina riassorbibile• Collagene• Colle a base di fibrina• Colle a base di cianoacrilati• Gel ad alta viscosità• Adrenalina• Trombina

Emostatici Topico Riassorbibili

Di diversa natura (animale, vegetale), sono in grado di bloccare

sanguinamenti a nappo. Attivano il processo coagulativo attraverso

un’azione chimica e/o meccanica.

Emostatici Emoderivati

Di natura biologica (umana, animale), sono in grado

di bloccare sanguinamenti di maggiore entità in quanto svolgono un

ruolo fondamentale nell’attivazione dei processi di coagulazione,

simulando l’ultimo step della cascata coagulativa. Hanno anche

un’azione sigillante sulle superfici dei tessuti dove vengono applicati.

Colle Chirurgiche (sigillanti) Prevalentemente di natura sintetica. Svolgono un’azione sigillante.

Interagiscono con la cascata coagulativa esclusivamente per un azione

meccanica. Si differenziano dai sigillanti emostatici per proprietà,

meccanismo di azione e composizione.

Emostatici Topico Riassorbibili

Di diversa natura (animale, vegetale), sono in grado di bloccare

sanguinamenti a nappo. Attivano il processo coagulativo attraverso

un’azione chimica e/o meccanica.

Emostatici Emoderivati

Di natura biologica (umana, animale), sono in grado

di bloccare sanguinamenti di maggiore entità in quanto svolgono un

ruolo fondamentale nell’attivazione dei processi di coagulazione,

simulando l’ultimo step della cascata coagulativa. Hanno anche

un’azione sigillante sulle superfici dei tessuti dove vengono applicati.

Colle Chirurgiche (sigillanti) Prevalentemente di natura sintetica. Svolgono un’azione sigillante.

Interagiscono con la cascata coagulativa esclusivamente per un azione

meccanica. Si differenziano dai sigillanti emostatici per proprietà,

meccanismo di azione e composizione.

CLASSE PRODOTTO ORIGINE NATURA DEI COMPONENTI

EMOSTATICITOPICO

RIASSORBIBILI

(DISPOSITIVO MEDICO)

TABOTAMP Vegetale

SPONGOSTAN Animale SuinaSURGIFLO Animale Suina

COLLAGENI Animale Bovina / Equina

EMOSTATICI

EMODERIVATI

(FARMACO)

QUIXIL Umana Umana

TISSUCOL Umana/Animale Bovina

BERIPLAST Umana/Animale Bovina

TACHOSIL Umana/Animale Equina

FLOSEAL Animale Bovina

COLLE

CHIRURGICHE

(DISPOSITIVO MEDICO)

OMNEX Sintetica

BIOGLUE Sintetica/Animale

Bovina

COSEAL Sintetica

GLUBRAN Sintetica

CARDIAL Sintetica/Animale

Suina

DURASEAL Sintetica

EMOSTATICI E SIGILLANTI : ORIGINE DEI COMPONENTI

Sigillante IdealeSigillante IdealeSigillante IdealeSigillante Ideale

Sicuro I componenti e la degradazione del

prodotto non porta ad alcun rischio di

trasmissione virale o reazioni

immunogeniche

Efficace Grande potere adesivo sulla superficie

Favorisce la formazione del coagulo

Favorisce la riparazione del tessuto

Facile da

usare

Si prepara in pochi minuti

Solidifica rapidamente

Ha molteplici usi e possibilità di impiego

Costi Rapporto qualità / prezzo

La I^ Generazione di La I^ Generazione di Sigillanti di FibrinaSigillanti di Fibrina

Difficili da UsareDifficili da Usare Dovevano essere pre-riscaldati

avevano lunghi tempi di preparazione

Potenziale rischio di ferite da puntura

Opacità Opacità Non permettevano di controllare il decorso della ferita perchè

la coprivano completamente con uno strato biancastro

Problemi di sicurezzaProblemi di sicurezza Contenevano proteine di origine bovina (l’aprotinina)

Non ElasticiNon Elastici

Seconda generazione di sigillanti fibriniciSeconda generazione di sigillanti fibrinici Seconda generazione di sigillanti fibriniciSeconda generazione di sigillanti fibrinici

la colla di fibrina è un emostatico/sigillante chirurgicosigillante chirurgico umano utilizzato come trattamento di sostegno in chirurgia, per facilitare l’emostasi laddove le tecniche chirurgiche standard risultino non sufficienti. E’ rappresentata da una confezione contenente due componenti in flaconcini separati, il BAC (Componente Biologico Attivo costituito da proteine coagulabili umane,fibrinogeno, fibronectina e Acido tranexamico) e la Trombina , e un applicatore.

Disponibile immediatamenteDisponibile immediatamente

Applicatore trilume non ostruibile Si assembla in meno di 1 minuto (forma liquida)usa lo stesso applicatore sia per vaporizzarlo sia per utilizzarlo goccia a goccia

la colla di fibrina è un emostatico/sigillante chirurgicosigillante chirurgico umano utilizzato come trattamento di sostegno in chirurgia, per facilitare l’emostasi laddove le tecniche chirurgiche standard risultino non sufficienti. E’ rappresentata da una confezione contenente due componenti in flaconcini separati, il BAC (Componente Biologico Attivo costituito da proteine coagulabili umane,fibrinogeno, fibronectina e Acido tranexamico) e la Trombina , e un applicatore.

Disponibile immediatamenteDisponibile immediatamente

Applicatore trilume non ostruibile Si assembla in meno di 1 minuto (forma liquida)usa lo stesso applicatore sia per vaporizzarlo sia per utilizzarlo goccia a goccia

Biocompatibilità e Biocompatibilità e SicurezzaSicurezza

Prodotto di origine umana, metabolizzato in modo naturale

Due passaggi per l’inattivazione e l’eliminazione dei virus

Non presenta alcun componente di origine bovina

Una volta scongelato può essere conservato in frigorifero per un periodo massimo di 30 giorni

Biocompatibilità e Biocompatibilità e SicurezzaSicurezza

Prodotto di origine umana, metabolizzato in modo naturale

Due passaggi per l’inattivazione e l’eliminazione dei virus

Non presenta alcun componente di origine bovina

Una volta scongelato può essere conservato in frigorifero per un periodo massimo di 30 giorni

• Attualmente il problema delle “colle” sta diventando un problema abbastanza

sentito perché ad essi viene riconosciuto un ruolo quantomeno di “

coadiuvante” di quelli che sono i sistemi classici

• Attualmente il problema delle “colle” sta diventando un problema abbastanza

sentito perché ad essi viene riconosciuto un ruolo quantomeno di “

coadiuvante” di quelli che sono i sistemi classici

Tra tutti questi prodotti attualmente la colla di fibrina è stata considerata come il

prodotto che meglio realizza la sua attività di “ collante topico ideale”

Tra tutti questi prodotti attualmente la colla di fibrina è stata considerata come il

prodotto che meglio realizza la sua attività di “ collante topico ideale”

• La colla di fibrina è un adesivo a due componenti, di cui uno è costituito da un concentrato di fibrinogeno variamente ottenuto, di norma contenente anche altri fattori attivi nei processi nei processi emostatici (fattore XIII, fibronectina, aprotinina) e

• l’altro è costituito da una soluzione di trombina, al momento dell’ utilizzo i 2 componenti vengono miscelati in presenza di ioni calcio, riproducendo così le fasi finali del processo della coagulazione , con la formazione ,in sede di applicazione, di un coagulo in grado di promuovere l’ emostasi

• La colla di fibrina è un adesivo a due componenti, di cui uno è costituito da un concentrato di fibrinogeno variamente ottenuto, di norma contenente anche altri fattori attivi nei processi nei processi emostatici (fattore XIII, fibronectina, aprotinina) e

• l’altro è costituito da una soluzione di trombina, al momento dell’ utilizzo i 2 componenti vengono miscelati in presenza di ioni calcio, riproducendo così le fasi finali del processo della coagulazione , con la formazione ,in sede di applicazione, di un coagulo in grado di promuovere l’ emostasi

Caratteristiche delle colle biologiche

Caratteristiche delle colle biologiche

• Deve garantire l’ emostasi Deve essere assolutamente tollerata dall’ organismo che la ospita

• Non deve provocare reazioni avverse, né granulomi di reattività dovuti alla sua presenza

• efficacia e biocompatibilità

• Deve garantire l’ emostasi Deve essere assolutamente tollerata dall’ organismo che la ospita

• Non deve provocare reazioni avverse, né granulomi di reattività dovuti alla sua presenza

• efficacia e biocompatibilità

• La colla biologica ha avuto aplicazioni un po’ più diffuse come rinforzo e protezione di anastomosi intestinali, pancreatiche

• Sono utilizzate, con grande efficacia, per favorire l’ emostasi delle trance di sezione

sanguinamenti a nappo.

• La colla biologica ha avuto aplicazioni un po’ più diffuse come rinforzo e protezione di anastomosi intestinali, pancreatiche

• Sono utilizzate, con grande efficacia, per favorire l’ emostasi delle trance di sezione

sanguinamenti a nappo.

Nome Indicazioni registrate Classificazion

Composizione

Tissucol ® Capacità emostatica, di tamponamento delle ferite, adesiva e biostimolante la rigenerazione tissutale, sono citate applicazioni particolari, in generale applicazioni della chirurgia generale e spacialistica

H OSP 1 Colla di fibrina.1ml contiene: proteine plasmatiche coagulabili 75-115mg, di cui fibrinogeno 70-110mg e fibronectina plasmatica 2-9mg, fattore XIII 10-50 U*,plasminogeno 0,04-0,12mg. Antifibrinolitico: Aprotinina 3000 UIK Confez.da 0,5ml,1ml,2ml,5ml

Quixil ® Facilita l’emostasi dove le teciche chirurgiche standard siano insufficienti.Efficacia dimostrata in chirurgia epatica ed ortopedica 8studio di fase II in chirurgia vacolare (endarterectomia carotidea). Non disponibili dati di efficacia per: incollare i tessuti tra loro per applicazione con endoscopio e nelle anastomosi intestinali

C OSP 1 Proteina coagulabile umana. Contiene: fibrinogeno e fibronectina-40-60mg/ml. Antifibrinolitico: acido tranexamico 85-105mg/ml. Conf.da 1ml,2ml,5ml

Tachosil ® Negli interventi chirurgici, per migliorare l’emostasi se le tecniche standard sono insufficienti; si citano studi in chirurgia epatica e renale; in chirurgia polmonare si menziona una sperimentazione che “non è riuscita a documentare la superiorità rispetto al trattamento standard secondo una misurazione della perdita d’aria”

C OSP 1 Spugna di collagene equino con fibrinogeno e trombina. Contenuto per cm2di Tachosil:fibrinogeno umano 5,5mg. Antifibrinolitico assente.

Spugne da: 9,5 x 4,8 cm; 4,8 x4,8 cm ; 3,0 x 2,5 cm

Beriplast P®

Adesione tissutale/sigillante, supporto alla sutura, emostasi; inoltre, emostasi nel trattamento endoscopico dell’ulcera gastro-duodenale emorragica

C OSP 1 Polveri liofilizzate e solventi per colla di fibrina. Combiset I contiene: fobrinogeno umano, fattore XIII della Coagulazione umano, Aprotini na bovina. Combiset II contiene: trombima umana, Calcio cloruro. Antifibrinolitico: Aprotinina 3000 UIKConfezioni da 0,5ml, 1ml, 3ml

EMOSTATICI EMODERIVATI “ COLLE DI FIBRINA”

Emostatici emoderivati FARMACI

Emostatici emoderivati FARMACI

• Appropriatezza d’uso “conservazione-preparazione”

• Monitoraggio e farmacovigilanza

• Obbligo di registrazione in cartella clinica

• Appropriatezza d’uso “conservazione-preparazione”

• Monitoraggio e farmacovigilanza

• Obbligo di registrazione in cartella clinica

Emostatici Emoderivati

Farmaci:

Emostatici Emoderivati

Farmaci: appartengono alla classe dei medicinali ottenuti per

lavorazione del sangue umano, i quali, oltre a tutti i requisiti propri dei medicinali in generale, sono caratterizzati da una regolamentazione specifica, che li distingue nettamente da tutti gli altri medicinali, in quanto tiene conto della loro origine umana ed impone sistemi di raccolta della materia prima (sangue e plasma), controlli all’origine ed in ogni fase del processo produttivo, processi di inattivazione virale da agenti patogeni e sistemi di conservazione che valgano ad assicurare il massimo standard di sicurezza del prodotto conservandone integra l’efficacia.

appartengono alla classe dei medicinali ottenuti per lavorazione del sangue umano, i quali, oltre a tutti i requisiti propri dei medicinali in generale, sono caratterizzati da una regolamentazione specifica, che li distingue nettamente da tutti gli altri medicinali, in quanto tiene conto della loro origine umana ed impone sistemi di raccolta della materia prima (sangue e plasma), controlli all’origine ed in ogni fase del processo produttivo, processi di inattivazione virale da agenti patogeni e sistemi di conservazione che valgano ad assicurare il massimo standard di sicurezza del prodotto conservandone integra l’efficacia.

Applicazioni cliniche della colla di fibrina di Applicazioni cliniche della colla di fibrina di II° generazione II° generazione

Chirurgia Cardiovascolare Anastomosi ad alto rischio Aneurisma aortico, Stenosi aortica, Dissezione

Aortica CABG, MIDCAB (uso profilattico), OPCAB Sostituzione valvolare Chirurgia Pediatrica

Utilizzato in più di 15.000 interventi Utilizzato in più di 15.000 interventi Chirurgici !Chirurgici !

Chirurgia Toracica Decorticazione, Lung Volume Reduction Lobectomia, pneumotorace Fistola Broncopleurica

Chirurgia Cardiovascolare Anastomosi ad alto rischio Aneurisma aortico, Stenosi aortica, Dissezione

Aortica CABG, MIDCAB (uso profilattico), OPCAB Sostituzione valvolare Chirurgia Pediatrica

Utilizzato in più di 15.000 interventi Utilizzato in più di 15.000 interventi Chirurgici !Chirurgici !

Chirurgia Toracica Decorticazione, Lung Volume Reduction Lobectomia, pneumotorace Fistola Broncopleurica

Applicazioni cliniche della colla di fibrina di Applicazioni cliniche della colla di fibrina di II° generazione II° generazione

Ginecologia e Urologia

Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)

Prostatectomia Radicale, Nefrectomia parziale

Chirurgia Plastica Lifting Ustioni

Chirurgia Dentale & Maxillofacciale Fissazione di innesti di pelle e membrane mucose Chiusura di Fistole orocentrali Interventi su pazienti con disfunzioni coagulative

Ginecologia e Urologia

Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID)

Prostatectomia Radicale, Nefrectomia parziale

Chirurgia Plastica Lifting Ustioni

Chirurgia Dentale & Maxillofacciale Fissazione di innesti di pelle e membrane mucose Chiusura di Fistole orocentrali Interventi su pazienti con disfunzioni coagulative

Applicazioni cliniche della colla di fibrina Applicazioni cliniche della colla di fibrina di II° generazionedi II° generazione

Chirurgia Colon-rettale Riparazione di fistole perianali e fistole in genere Anastomosi del Colon

ORL Tonsillectomia Timpanoplastica Operazioni endoscopiche nasali, FESS

Chirurgia Colon-rettale Riparazione di fistole perianali e fistole in genere Anastomosi del Colon

ORL Tonsillectomia Timpanoplastica Operazioni endoscopiche nasali, FESS

FisiopatologiaFisiopatologia

Estesa sezione di vasi ematici e Estesa sezione di vasi ematici e linfaticilinfatici

Creazione di spazio potenziale Creazione di spazio potenziale tra parete toracica e flap cutaneotra parete toracica e flap cutaneo

FisiopatologiaFisiopatologia

Estesa sezione di vasi ematici e Estesa sezione di vasi ematici e linfaticilinfatici

Creazione di spazio potenziale Creazione di spazio potenziale tra parete toracica e flap cutaneotra parete toracica e flap cutaneo

Colla di fibrinaColla di fibrina

Adeguato sealing di capillari e Adeguato sealing di capillari e linfaticilinfatici

Adesione precoce del flap Adesione precoce del flap cutaneo alla paretecutaneo alla parete

Colla di fibrinaColla di fibrina

Adeguato sealing di capillari e Adeguato sealing di capillari e linfaticilinfatici

Adesione precoce del flap Adesione precoce del flap cutaneo alla paretecutaneo alla parete

Colla di fibrina: applicazioni clinicheColla di fibrina: applicazioni cliniche

Mastectomia con Mastectomia con linfoadenectomia ascellare linfoadenectomia ascellare

sifipac 2009sifipac 2009

Mastectomia con Mastectomia con linfoadenectomia ascellare linfoadenectomia ascellare

sifipac 2009sifipac 2009

FisiopatologiaFisiopatologia

Estesa sezione di vasi ematici e Estesa sezione di vasi ematici e linfaticilinfatici

Creazione di spazio potenziale Creazione di spazio potenziale tra parete toracica e flap cutaneotra parete toracica e flap cutaneo

Colla di fibrinaColla di fibrina

Adeguato sealing di capillari e Adeguato sealing di capillari e linfaticilinfatici

Adesione precoce del flap Adesione precoce del flap cutaneo alla paretecutaneo alla parete

Colla di fibrina: applicazioni clinicheColla di fibrina: applicazioni cliniche

Mastectomia con linfoadenectomia ascellareMastectomia con linfoadenectomia ascellare

The polymerized sealant may actually have an anti-adhesive rather than an The polymerized sealant may actually have an anti-adhesive rather than an adhesive effect creating a barrier between the opposing tissue surfaceadhesive effect creating a barrier between the opposing tissue surface

Moore, 2001

Obiettivi tecnici della

chirurgia mammaria Obiettivi tecnici della

chirurgia mammaria

• Riduzione della linforrea dopo dissezione ascellare (variabile dai 7 ai 14 gg 30gg

• Riduzione dello spazio morto • Metodiche varie ( octreotide..

• Riduzione della linforrea dopo dissezione ascellare (variabile dai 7 ai 14 gg 30gg

• Riduzione dello spazio morto • Metodiche varie ( octreotide..

LinforreaLinforrea

• comparsa dalla 2a 3a giornata postoperatoria

• Durata : variabile dai 7 ai 14gg-30gg• Senso di peso e di tensione della ferita

chirurgica• Ridotta mobilità dell’ arto superiore • Disagio della paziente • Necessità di frequenti agoaspirazioni >

rischio di infezioni

• comparsa dalla 2a 3a giornata postoperatoria

• Durata : variabile dai 7 ai 14gg-30gg• Senso di peso e di tensione della ferita

chirurgica• Ridotta mobilità dell’ arto superiore • Disagio della paziente • Necessità di frequenti agoaspirazioni >

rischio di infezioni

Linforrea: soluzioni proposteLinforrea: soluzioni proposte

• Accurata legatura dei vasi linfatici

• Uso dei drenaggi in aspirazione

• Uso di octreotide studi randomizzati

• Uso della colla di fibrina

• Accurata legatura dei vasi linfatici

• Uso dei drenaggi in aspirazione

• Uso di octreotide studi randomizzati

• Uso della colla di fibrina

esperienza clinicaU.O Chirurgia generale V.

Bonomo

esperienza clinicaU.O Chirurgia generale V.

Bonomo

• Utilizzo di colla di fibrina nella mastectomia e nella linfoadenectomia

• Diffusione tramite nebulizzazione di colla di fibrina sul piano muscolare nella zona di scollamento dei lembi cutanei e nel cavo ascellare

• Utilizzo di colla di fibrina nella mastectomia e nella linfoadenectomia

• Diffusione tramite nebulizzazione di colla di fibrina sul piano muscolare nella zona di scollamento dei lembi cutanei e nel cavo ascellare

Parametri consideratiParametri considerati

• Età• Quantità di linforrea• Durata della linforrea • Giorni di degenza • Drenaggio in sede• Infezioni • Tipo di intervento

• Età• Quantità di linforrea• Durata della linforrea • Giorni di degenza • Drenaggio in sede• Infezioni • Tipo di intervento

Dati osservati

• Riduzione della quantità e della durata

• Caratteristiche del materiale drenato “sieroso chiaro “

• Dati preliminari

• Casistica esigua 10 casi

• Riduzione della quantità e della durata

• Caratteristiche del materiale drenato “sieroso chiaro “

• Dati preliminari

• Casistica esigua 10 casi

Obiezioni Obiezioni

L’uso della colla di fibrina può giustificare emostasi meno corrette?

Alti costi : possono essere giustificati?

L’uso della colla di fibrina può giustificare emostasi meno corrette?

Alti costi : possono essere giustificati?

• La prevenzione ed il controllo dell’emorragia sono di importanza vitale in chirurgia.

• Le strumentazioni disponibile svolgono un supporto importante nell’emostasi.

• E’ fondamentale l’esperienza dell’operatore al fine di ottimizzare l’utilizzo dei vari sistemi meccanici, termici o agenti chimici.

• Benchè le scoperte scientifiche offrano sempre più validi supporti tecnologici per ridurre la perdita ematica durante l’intervento, i principi di base della tecnica chirurgica restano imperativi.

• La prevenzione ed il controllo dell’emorragia sono di importanza vitale in chirurgia.

• Le strumentazioni disponibile svolgono un supporto importante nell’emostasi.

• E’ fondamentale l’esperienza dell’operatore al fine di ottimizzare l’utilizzo dei vari sistemi meccanici, termici o agenti chimici.

• Benchè le scoperte scientifiche offrano sempre più validi supporti tecnologici per ridurre la perdita ematica durante l’intervento, i principi di base della tecnica chirurgica restano imperativi.

Costi/beneficiCosti/benefici

• Ridurre la degenza ospedaliera è uno degli obiettivi principali della economia sanitaria

e della nostra Unità Operativa ( fast track……bisturi ad ultrasuoni /colle

biologiche....)

• Migliorare la qualità di vita delle pazienti anche a domicilio

• Rimozione precoce del drenaggio , minore disagio della pz

• Ridurre la degenza ospedaliera è uno degli obiettivi principali della economia sanitaria

e della nostra Unità Operativa ( fast track……bisturi ad ultrasuoni /colle

biologiche....)

• Migliorare la qualità di vita delle pazienti anche a domicilio

• Rimozione precoce del drenaggio , minore disagio della pz

Costi?Costi?

• Il progresso delle nuove tecnologie può fermarsi?

• L’ università deve perseguire nuovi campi della ricerca’ e le sue applicazioni?

• Il progresso delle nuove tecnologie può fermarsi?

• L’ università deve perseguire nuovi campi della ricerca’ e le sue applicazioni?

Collanti biologiciCollanti biologici

• La fantascienza a volte diventa futuro

a noi vicino

• La fantascienza a volte diventa futuro

a noi vicino

Grazie

Clelia PUNZO

Grazie

Clelia PUNZO