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Ramon BaliusCarles PedretMireia BossyAsun Estruch
Utilitat de la ultrasonografiaen el tractament
de les tendinopaties
Concepto anátomo-patológico:
4 Los términos “tendinitis” , “entesitis” son
erróneos:• Nunca se observan células inflamatorias• Alteración de la disposición del colágeno• Tejido de granulación• Hipercelularidad (fibroblastos)• Hiperplasia vascular
“TENDINOSIS ANGIOFIBROBLÁSTICA”“TENDINOSIS”“ENTESOPATÍA” “TENDINOPATÍA”
TENDINOPATIA AQUILES. HISTOLOGIA:
NUNCA INFLAMACIÓNDEGENERACION-REPARACIÓN
• Degeneración HIPOXICA• Degeneración MUCOIDE• TENOLIPOMATOSIS• CALCIFICACIONES
Zona Crítica: Pobre VascularizaciónRoturas espontáneas (Leach, 83)
DA CLÍNICA
Vacuolización y mucina entrelas fibras de colágeno rotas o adelgazadas (Crespo 98)
NO DA CLÍNICA (Haims 00)
Se relaciona con alteraciones metabólicas:Gota
Hipercolesterolemia familiarATE (Xantomas preclínicos)
CARA POSTERIOR: LESIONES
ROTURA AQUILES• 7 x 106 nuevos casos por año• Varones, Aq. Izq., sedentarios• Zona crítica: 2-6 cm• Cirugía vs Conservador
Sedentarios
< Flujo Edad
Dg MIXOIDEDg HIPOXICA
ROTURAMICROSCOPICA
ROTURAINTERSTICIAL
(// eje largo)
PARCIAL TOTALDg MIXOIDEDg HIPOXICADg MIXOIDEDg HIPOXICA
ROTURAMICROSCOPICA
TENDINOPATÍANODULAR
TENDINOPATÍAGLOBAL
CARA POSTERIOR: LESIONES
TENDINOPATIA AQUILES• US:Engrosamiento: nodular o globalHeteroecogenicidadCalcificacionesCambios en patrón fibrilarFocos hipoecoicos intratendineos
CARA POSTERIOR: LESIONES
TENDINOPATIA AQUILES• US:Engrosamiento: nodular o globalHeteroecogenicidadCalcificacionesCambios en patrón fibrilarFocos hipoecoicos intratendineos
• Cambios en patrón fibrilar:Alteración interfase por alteración de
• Septos endotendineos• y/o Colágeno
Dificultad entre Degeneración y Rotura Parcial:CONTINUM
CARA POSTERIOR: LESIONES
TENDINOPATIA AQUILES• US:Engrosamiento: nodular o globalHeteroecogenicidadCalcificacionesCambios en patrón fibrilarFocos hipoecoicos intratendineos
• Focos hipoecoicos intratendineosPuede corresponder a tendinosis o arotura parcial intrasubstancia reparada:
NEOVASCULARIZACIÓN
TENDINOPATIA AQUILES• USNeovascularización
¿Por qué duelen los tendones?
• Células apoptóticas en tendinosis• Aumento de inervación perivascular• Cambios neuromatosos (~ neuromas)
Investigaciones mediante: biopsias,técnicas de microdiálisis intratendinosa
y modernas técnicas de biología molecular
Alfredson (1999 y 2003)• Microdiálisis. Glutamato en tendinosis dolorosas
Células endoteliales
Dickedson (1997)• Glutamato: potente modulador SNC (¡¡No SNP!!)
Öhberg y Alfredson (2005, 2007)• El papel del glutamato en SNP es desconocido
NT:Sustancia químicaRegula la transmisión nerviosa4 categorías principales:
AcetilcolinaAminas biogénicasAminoácidos (pocos)Péptidos (> 20):
Péptido Relacionado con el gen de la Calcitonina (CGRP)Sustancia P (SP)Neurocinina A (NKA)
CGRPPéptido Relacionado con el Gen de la CalcitoninaSNC y SNPLiberado por axones perivascularesAcciones
Libera histamina (> permeabilidad vascular)Vasodilatador potenteModulador de macrófagos (inflamación)
Sustancia PEn receptores del dolorLibera histamina (> permeabilidad vascular)Vasodilatador potenteInteractúa con macrófagos (inflamación)
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Neurokinina (sustancia K)Se han encontrado sus receptoresVasodilatadorEstimula degradación de los mastocitos (infl.)
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NT:Sustancia químicaRegula la transmisión nerviosa4 categorías principales:
AcetilcolinaAminas biogénicasAminoácidos (pocos)Péptidos (> 20):
Péptido Relacionado con el gen de la Calcitonina (CGRP)Sustancia P (SP)Neurocinina A (NKA)
Neurokinina (sustancia K)Se han encontrado sus receptoresVasodilatadorEstimula degradación de los mastocitos (infl.)
Estrecha relación Sist. Vascular – Sist. Nervioso
Se origina el término “inflamación neurogénica”
Cambios patológicos en la relación neurovascularcomo resultado de la inflamación”.
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Tratamientos farmacológicos ecoguiados:• Corticoide• Polidocanol• Plasma Rico en Plaquetas• Proloterapia• Grandes Volúmenes
Aspiración cálcica ecoguiada
Sonocirugía
TRATAMIENTOSFARMACOLÓGICOS
ECOGUIADOS
ExcéntricosExcéntricos
Parches de Glicerina
Fisioterapia
Ondas de choque // Infiltración corticoides
Esclerosis: polidocanol
Otros: PRP, Proloterapia
H TM HTH TM HT
Porqué es positivo el trabajo excéntrico:
• Fricción grasa-tendón• Tendencia a hipoxia• Destrucción de vasos
H T HT M
Contracción excéntrica.
CARA POSTERIOR: LESIONES
Técnica Indirecta
Visualización previaMarcaje cutáneoEvaluación profundidadAsepsia convencional
Eje largo
Aguja Paralela
Vemos totalidad aguja
Eje corto
Aguja Perpendicular
Vemos sección aguja
Técnica DirectaVisualización en tiempo realAsepsia especial
1. Aplicación de Corticoides
CORTICOIDES• Mejoría Corto Plazo. No a Largo Plazo.
Smidt y cols. Lancet 2002;359:657-62• A corto plazo: (Fredberg, 2004)
Mejora el Dolor y Disminuye Grosor
• Técnica infiltración:
Intratendinosa: CI (efectos catabólicos)Peritendinosa: Coadyuvante
1. Aplicación de Corticoides
Observaciones:
• Detalles ecográficos• Aquellos tendones que permitan desinserción terapéutica:
Epicóndilo, Fascia Plantaris, Adductor Longus, T.Isq.• Acribillar la inserción• Derivado Corticoideo + Mepivacaina
• Aquiles y rotulianos• Combinación con contracciones excéntricas• Series cortas metodológicamente correctas
• Aquiles y rotulianos• Combinación con contracciones excéntricas• Series cortas metodológicamente correctas
2. Aplicación de alcohol esclerosante en tendinopatía Polidocanol al 0.5 -2% (Öhberg &
Alfredson, 2003)
• Aquiles y rotulianos• Combinación con contracciones excéntricas• Series cortas metodológicamente correctas
Antes
6 meses
2 años
3. Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas
Plasma Rico en Plaquetas• Mejoría Corto/medio Plazo. No a Largo Plazo.
Resultados iguales a los de inyecciones salinas(de Vos et al. JAMA 2010)
Técnica infiltración:
IntratendinosaPeritendinosa
3. Aplicación de Plasma Rico en Plaquetas
4. PROLOTERAPIA
Prolo: ProliferaciónTerapia: Tratamiento
Inventada en 1950 (George Hackett)Dolor crónico = Relajación LigamentosIrritante + Anestésico Local (4-6 veces)
Dextrosa, Fenol y Glicerina
• 36 pacientes con tendinopatía Aquiles• Dextrosa H (25%) cada 6 semanas
Grosor (11.7 mm a 11.1 mm)78% menos defectos82% no variaron ecogenicidad64% menos vascularizadosAl año: 20 Muy bien, 9 Bien
4. PROLOTERAPIA
• Aumento Concentración Osmótica extracelular
• Deshidratación celular
Dextrosa hipertónica o hiperosmótica
• Aumento Concentración Osmótica extracelular
• Deshidratación celular
• Lesión Tisular
Dextrosa hipertónica o hiperosmótica
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• Reacción inflamatoria:Inicio de Proceso de Reparación Tisular:
• Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos
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• Reacción inflamatoria:Inicio de Proceso de Reparación Tisular:
• Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos
• Destrucción Química Restos• Secreción Factores Humorales
• Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos
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GG G
• Destrucción Química Restos• Secreción Factores Humorales
• Reacción inflamatoria:Inicio de Proceso de Reparación Tisular:
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G GM
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• Reacción inflamatoria:Inicio de Proceso de Reparación Tisular:
• Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos• Aparición de Macrófagos
• Reacción inflamatoria:Inicio de Proceso de Reparación Tisular:
• Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos
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• Aparición de Macrófagos:
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Fagocitosis + F.F.C.C.
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M• Reacción inflamatoria:
Inicio de Proceso de Reparación Tisular:
• Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos• Aparición de Macrófagos: Fagocitosis + F.F.C.C.
• Aparición de Fibroblastos: Síntesis de Colágeno
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• Reacción inflamatoria:Inicio de Proceso de Reparación Tisular:
• Agentes Quimiotácticos atraen Granulocitos• Aparición de Macrófagos: Fagocitosis + F.F.C.C.
5. GRANDES VOLÚMENES
Dr. Lluís Til, CAR Sant Cugat, FC Barcelona
TENDINOPATIA CÁLCICA
TENDINOPATIA CÁLCICA
• La punción ciega es superior al trat. con AINES orales(Adebajo 1990)
• La punción por escopia es superior a la punción ciega(Pfister y Gerber 1997)
• La punción aspiración eco-guiada es superiora la realizada por escopia (Giacomoni 1999, Farin y Jaroma, 1995, Aina 2001)
P eco-guiada > P escopia > P ciega > AINES v.o.
¿Porqué la calcificación?
Hipoxia del tejido(zona crítica)
Metaplasia fibrocartilaginosay necrosis
Propensiónal depósito cálcico
(Uhthoff y Loehr 1997)
Características de la calcificación• Sólida o pastosa• La mayoría Supraespinoso (distal): 2/3• Un tercio asociada a infraespinoso
Características de la calcificación• Dolor en función del tamaño de la calcificación (1.5 cm
diámetro)• Casi la mitad: calcificación asintomática contralateral• Pocas veces rotura asociada del tendón (<10%)
Dr. Vilaró
Dos técnicas:• Aguja simple
(Hollingworth 1983, Adebajo 1990, Giacomoni 1999, Aina 2001 -33%-)
• Aguja auxiliar, lavado salino y aspiración(Pfister, 1997: 76% éxito)
• Indicaciones (Giacomoni 1999):• Diámetro >6 mm• Tendón íntegro• Dolor crónico
• Derivado corticoideo y anestésico local
• Aguja: 0.8 x 40 (21G1/2) (18G)
• Calcificación dura o pastosa
Dos posibilidades:Calcificacción pastosa (“fácil”)Calcificación dura (“difícil”)
• La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001)
Cabeza humeral
Tendón
Bursa subacromial
Deltoides
CALCIFICACION PASTOSA • Aguja a la base de la calcificación• Barbotaje: suero salino o con lidocaina• Calcificación pastosa: lavado directo• Infiltración derivado corticoideo en bursa• Avisar dolor posteriorDr. Del Cura (H. Basurto)
• La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001)
Cabeza humeral
Tendón
Bursa subacromial
Deltoides
CALCIFICACION PASTOSA • Aguja a la base de la calcificación• Barbotaje: suero salino o con lidocaina• Calcificación pastosa: lavado directo• Infiltración derivado corticoideo en bursa• Avisar dolor posterior
• La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001)
CALCIFICACION PASTOSA • Aguja a la base de la calcificación• Barbotaje: suero salino o con lidocaina• Calcificación pastosa: lavado directo• Infiltración derivado corticoideo en bursa• Avisar dolor posterior
• La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001)
CALCIFICACION PASTOSA • Aguja a la base de la calcificación• Barbotaje: suero salino o con lidocaina• Calcificación pastosa: lavado directo• Infiltración derivado corticoideo en bursa• Avisar dolor posterior
• La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001)
Cabeza humeral
Tendón
Bursa subacromial
Deltoides
CALCIFICACION “DURA”• Aguja a la base de la calcificación• 10-15 escoriaciones• Infiltración derivado corticoideo en bursa• Avisar dolor posterior
• La punción facilita la reabsorción espontánea (Aina, 2001)
CALCIFICACION “DURA”• Aguja a la base de la calcificación• 10-15 escoriaciones• Infiltración derivado corticoideo en bursa• Avisar dolor posterior
Control al mes
Comprobación radiográfica
SONOCIRUGIA
TENOTOMIA
Indicaciones en tendón:
1. Tenotomías directas:
epicóndilo, adductor, fascia plantaris
2. Soporte y control en intervenciones
3. Sección de poleas
Indicaciones en tendón:
1. Tenotomías directas:
epicóndilo, adductor, fascia plantaris
2. Soporte y control en intervenciones
3. Sección de poleas
Indicaciones en tendón:
1. Tenotomías directas:
epicóndilo, adductor, fascia plantaris
2. Soporte y control en intervenciones
3. Sección de poleas
Indicaciones en tendón:
1. Tenotomías directas:
epicóndilo, adductor, fascia plantaris
2. Soporte y control en intervenciones
3. Sección de poleas
MOLTES GRÀCIES