uso y abuso de benzodiacepinas

DEPARTAMENTO DE NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA

PSIQUIATRÍA DE ENLACEMÓDULO DE ANSIEDAD

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN

“SALVADOR ZUBIRÁN”

https://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi1gZnl3MvMAhXGTCYKHfuVBaAQjRwIBw&url=http://www.ingenieria.unam.mx/paginas/galeriaEscudos.htm&psig=AFQjCNFtCzt6-j3VK6Iq5NagVrcb6B_5ZA&ust=1462839722340603

https://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj-7qSX3cvMAhVLRCYKHTkIDHUQjRwIBw&url=https://plus.google.com/+incmnsz/about&bvm=bv.121421273,d.cGc&psig=AFQjCNHAHwrp0uVoqJ9acG429efo8Q6BUQ&ust=1462839828256821

Uso de BenzodiacepinasPONENTE: DANIELA RODRÍGUEZ GONZÁLEZRESIDENTE 4TO AÑO PSIQUIATRÍA GENERAL

ASESORAS: DRA. ALEJANDRA PATRÓN CARRILLO R5 PSIQUIATRÍA DE ENLACEDRA. ELIZABETH MEDINA TAPIAMEDICO ADSCRITO A DPTO. PSIQUIATRÍA DE ENLACEMAYO 2016

Contenido• Definición y Revisión histórica

• Generalidades

• Efectos en el cerebro y la conducta

• Uso crónico, abuso y suspensión

• Extensión del uso

• Ventajas y desventajas

• Conclusiones

Benzodiacepinas revisadas• Malcolm Lader

• Profesor Emérito de Psicofarmacología Clínica• Instituto de Psiquiatra• King’s College• Londres, Inglaterra

Benzodiacepinas revisadas

• Revisión descriptiva basada en la conferencia dictada para el

Instituto de Psiquiatria del Colegio del Rey en 2010

• Concentrada en el potencial de dependencia y abuso de las BZD

• Búsqueda de literatura realizada en Medline, Embase y Cochrane

Lader, M. Benzodiazepines revisited-will we ever learn?. Addiction. 2011 Dec;106(12):2086-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21714826


Definición y Revisión HistóricaBENZODIACEPINAS

Definición• Benzodiacepina

• Señala la porción de la estructura compuesta de un anillo bencénico (A), fusionado en otro anillo diazepínico heptámero (B).

• Todas las benzodiazepinas importantes contienen un radical 5-arilo (anillo C) y un anillo 1,4-diazepínico

5-aril-1,4-benzodiazepinas

Brunton, L. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapeútica. Capítulo 17. McGraw Hill. 12ª edición. México, 2012.

Definición• Moduladores alostéricos de los receptores del GABA

Baldwin, D et al. Benzodiazepines: Risk and Benefits. A reconsideration. Journal of Psychopharmacology 27(11) 967-971

Revisión Histórica

• Dr. Leo Sternbach. 1956• Probó cerca de 40 compuestos• Mezcló uno de ellos con metilamina

• Efecto tranquilizador, sin aparentes efectos secundarios

Aprobado en 1960




Revisión Histórica• Diazepam: lanzado en 1963

• Medicamento más prescrito en E.E.U.U. entre 1969 y 1982

• Se han sintetizado más de 1000 benzodiacepinas

• Más recientemente se introdujeron los llamados ‘fármacos-z’• Zaleplon• Zolpidem• Zopiclona• Eszopiclona




GeneralidadesBENZODIACEPINAS

Generalidades

• Farmacocinética

• Farmacodinamia

• Tipos de uso

Generalidades

FARMACODINAMIA• Se une a receptores de tipo benzodiacepinicos en el canal de cloro

del GABA y lo potencia• Médula espinal• Tallo cerebral y cerebelo• Áreas límbicas y corticales




Generalidades

Generalidades

FARMACOCINÉTICA

• Bien absorbidas oralmente

• Pueden tener una fase alfa de distribución pronunciada

• La diferencia de acción depende de la vida media y de la presencia de metabolitos activos




Sedante• Originalmente: Disipador de ansiedad• Connotación de somnolencia no deseada

Ansiolítico• Tranquilizante menor• Medicamentos que reducen la ansiedad

Hipnótico• Medicamentos administrados por la noche

para inducir el sueño


Tipos de uso



Alprazolam

Clordiazepoxido

FlurazepamFlunitrazepamNitrazepamLoprazolamLormetazepamTemazepamZolpidemZopicloneZaleplon

DiazepamOxazepamLorazepam

Ansiolíticos Hipnóticos




Efectos en el cerebro y conductaBENZODIACEPINAS

19

• Sedación subjetiva

• Deterioro/Efectos psicomotores.

• Efectos cognitivos.

• Alteraciones respiratorias.

• Habilidades psicomotoras complejas.

• Accidentes y lesiones.

• Problemas legales

Efectos en el cerebro y conducta


SEDACIÓN SUBJETIVA• La sedación se puede detectar

después de cada dosis, aún después de una semana de tratamiento

• La tolerancia se desarrolla después de algunas semanas• Algunos efectos residuales

pueden permanecer

DETERIORO Y EFECTOS PSICOMOTORES

• Pobre coordinación• Impiden realizar tareas repetitivas

simples

• Dificultan tareas simples de atención


EFECTOS COGNITIVOS

• Afectan el aprendizaje y la memoria anterógrada

• Estos efectos no son reversibles con flumazenil

DETERIORO COGNITIVO

• Pueden producir delirium

• Ex-usuarios presentan peor desempeño en tareas cognitivas

• Se ha mostrado mejoría en la función cognitiva 6m después de suspender el medicamento





ALTERACIONES RESPIRATORIAS

• Reducen la activación de los músculos superiores de la vía aérea

• Inhiben los nervios hipogloso y laríngeo recurrente• Relajación muscular pulmonar• Obstrucción de vía aérea

HABILIDADES COMPLEJAS Y CONDUCCIÓN

• Epidemiológicamente se ha demostrado involucro de sedantes con accidentes viales fatales• Dosis relativo• Edad avanzada• Uso de alcohol

Chen, S-J. et al. The use of benzodiacepine receptor agonists and risk of respiratory failure in patients with Chronic Obstructive Pumonary Disease: a nationwide population based case-control study. SLEEP, Vol 38, No 7, 2015Lader, M. Benzodiazepines revisited-will we ever learn?. Addiction. 2011 Dec;106(12):2086-109.




ACCIDENTES Y LESIONES

• Aumentan la probabilidad de accidentes• Mayor en población geriátrica

• Aumenta las fracturas de cadera 50%

PROBLEMAS LEGALES Y CONDUCTUALES

• Excitación paradójica• Incidencia del 1 al 20%• Riesgo:

• TLP• Trastornos del control de impulsos• Abuso de alcohol

• Desinhibición




Uso crónicoBENZODIACEPINAS

Uso crónico• El uso como hipnótico a largo plazo no ha sido reevaluado• Pacientes que han descontinuado el uso reportan mejoría en su

salud• Menor uso de servicios de salud

• Se sugiere que el efecto toxico se acumula• Recuperación más lenta que la de abuso de alcohol




Uso crónico

• Establecimiento de deterioro cognitivo• Puede generar confusión en demencia• Aparente empeoramiento y pseudo-demencia

• Deben evitarse en lo posible en adultos mayores




Uso crónico

• Cambios en la arquitectura del sueño • Sueño no reparador• Suprimen las etapas de sueño profundo

• Alteración del sistema inmune• Suprimen la secreción de citocinas, modifican la proliferación celular, afectan

la migración de las células inmunes y la actividad fagocítica celular

• No se han encontrado alteraciones anatómicas significativas

Ramirez, K. et al. GABAergic modulation with classical benzodiazepines prevent stress-induced neuro-immune dysregulation and behavioral alterations. Brain, Behavior, and Immunity 51 (2016) 154–168Lader, M. Benzodiazepines revisited-will we ever learn?. Addiction. 2011 Dec;106(12):2086-109.



Uso de Benzodiacepinas a largo plazo

• European Psychiatry, 2015

• Kurko, T., Saastamoinen, L. , Tähkäppä, S. et al.

• Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Turku, Finlandia

• Revisión sistematizada de estudios registrados sobre uso a largo

plazo de BZD publicados de 1994 a 2014

• 41 estudios incluidos

Kurko, et al. Long-term use of benzodiazepines: Definitions, prealence and usage patterns – a systematic review of register-based studies. European Psychiatry 30 (2015) 1037-1047


• Uso al menos durante 6 meses en un año

• Dosis baja y estable constante• Aumento de dosis: 1-2%

• Prevalencia de 3% entre la población general• Aún mayor en adultos mayores



• Común en los 2000’s

• También en el 30-40% de todos los usos de BZD

• Se recomienda que la dosis se valore simultáneamente con el tiempo de uso


Efectos en consumidores de sustanciasBENZODIACEPINAS

Drogas de

abuso

Aumenta sedación, empeora

desempeño psicomotor y altera

la memoria episódica

Aumenta el riesgo de transmisión de

enfermedades (VIH, VHC) y de causar

abscesos

Aumenta la mortalidad entre

paciente con abuso de BZD


Efectos en consumidores de sustancias



Dependencia y suspensiónBENZODIACEPINAS

Dependencia y suspensión

• Tipos de dependencia

• Rebote

• Abstinencia• Síntomas de abstinencia

Involuntarios/ Iatrogénica

• Px que buscan ayuda por insomnio/ansiedad

• Mantenidos en el uso por su médico tratante

• Solo una minoría aumenta la dosis

Voluntarios

• Buscan activamente los efectos sedantes

• Diagnóstico comórbido de abuso de sustancia


Tipos de Dependencia



Dependencia

REBOTE

• Es más probable cuando se suspenden benzodicepinas hipnóticas aún después de un uso breve

• Síntomas originales recurren en una mayor intensidad por un tiempo




Dependencia

ABSTINENCIA

• Involucra la aparición de síntomas nuevos que nunca habían sido experimentados por el paciente

• Esta en relación a dosis altas y a uso por largo tiempo

• Puede sobrevenir después de 4-6 semanas de uso




Síntomas de AbstinenciaAnsiedad, ataques de pánico

LabilidadDisminución de la concentración

SudoraciónIndecisión

Agitación e inquietudParanoia

Disminución de la memoriaDisforia

InsomnioBochornos

Paresias y parestesiasVisión borrosa

TaquicardiaBoca seca

FatigaNausea y vómitoDolor precordial

Problemas gastrointestinales

Desrealización FotofobiaDespersonalización

Síntomas de Abstinencia


Las dosis pueden aumentarse innecesariamente perpetuando un círculo vicioso



AbusoBENZODIACEPINAS

Abuso• El patrón varía

• Prevalencia de uso no sedante en 7.1% en adultos• Mayor abuso en países con fácil acceso

• Se han reportado dosis de Lorazepam de hasta 95mg/día

• Común abuso con alcohol u otras sustancias• Prescripción de altas dosis por médicos generales • ‘Cazan’ MG o las compran en el mercado negro




Mal uso de benzodiacepinas y fármacos-Z en el Reino Unido• Reino Unido

• British Journal of Psychiatry (2014) 205, 407-408• Kapil, V., Green, J., Le Lait, C. et al

• Encuesta por internet

• Población general• 1500 individuos entre los 16 y 59 años

Kapil, V et al..Misuse of benzodiazepines and Z-drugs in the UK. BJP 2014, 205: 407-408.

Mal uso de benzodiacepinas y fármacos-Z en el Reino Unido

37%

31%

24%

9%

Razones de abuso

Estrés Drogarse Socializar Otros

55.20%

39.70%

26.70%

19.80%

11.20%

Fuentes de Obtencion

Médico Amigos/Familia InternetNarcomenudist Importación

Kapil, V et al..Misuse of benzodiazepines and Z-drugs in the UK. BJP 2014, 205: 407-408.

Suspensión

• Prevalencia de dependencia en ambulatorios = 40%

• Uso de agendas para la descontinuación• Poca evidencia de eficacia• La disminución gradual esta basada en la experiencia del tratante• Las etapas iniciales son más fáciles de tolerar que las finales




Suspensión

• ISRS infructuosos

• Tratamiento psicológico• Provechoso una vez cesada la disminución• Valor limitado• Facilita la reducción• Más útil que la carta del médico general




Suspensión• Duración óptima de la suspensión

• Individualizado• Se recomienda un periodo de 8 a 12 semanas, y completarlo en menos de 6

meses• Agendas flexibles

• Terapia grupal

• Terapia cognitivo conductual




Suspensión• Guías de Manejo Clínico del Reino Unido para el Mal Uso y

Dependencia a Fármacos


Dosis aproximadas equivalentes a 5 mg de DiazepamClorodiazepoxido 15mg

Lorazepam 500µgOxazepam 15mgZolpidem 10mg

Nitrazepam 5µg



Manejo del abuso y dependencia a benzodiacepinas

JONATHAN BRETT

• Doctor en Toxicología y Adicciones

• Royal Prince Albert Hospital

• Sidney, Australia

BRIDIN MURNION

• Conferencista Clínico Senior

• Medicina de Adicciones

• Escuela de Medicina

• Universidad de Sidney

Brett, J. et al. Management of benzodiazepine misuse and dependence. Australian Prescriber 2015; 38: 152-5


• Identificar a los pacientes que presentan dependencia o riesgo de abusar de benzodiacepinas

• Dependiendo de las características del paciente, se puede suspender el uso o estabilizar en un programa de mantenimiento



• Intervenciones en la prescripción

• Substitución

• Psicoterapia

• Farmacoterapia


Extensión del UsoBENZODIACEPINAS

Extensión del uso

• En el primer nivel se inicia el manejo de ansiedad• Uso de benzodiacepinas muy extendido• Aumenta a partir de los 35 y nuevamente después de los 65 años• Duración promedio del consumo = 52 semanas

• Fármacos Z• Se les atribuye mayor eficacia y menos efectos secundarios• Se cree que son más seguros para adultos mayores




Extensión del uso

• Países Bajos• Médicos Generales diagnosticaron trastornos mentales en 13.2%

casos• Iniciaron tratamiento en 86%• Casi todos los insomnes recibieron hipnótico• Una quinta parte de aquellos con problemas psicosociales

recibieron una benzodiacepia




Uso de benzodiacepinas en clínicas de consulta externa: un estudio de un país en desarrollo

• Pakistán

• Estudio Prospectivo• Noviembre a Diciembre de 2009

• 355 pacientes ambulatorios mayores de 18 años

• Clínicas de Medicina Interna del Hospital Universitario Aga Khan

Patel, M. et al. Benzodiazepine use in medical out-patient clinics: a study from a developing country. J Pak Med Assoc Vol 63, No 6, June 2013

Uso de benzodiacepinas en clínicas de consulta externa: estudio de un país en desarrollo

• Prevalencia de uso en población general: 36%

• Uso similar entre H:M

• Alta prevalencia en educación primaria y analfabetas

• Muchos casos se relacionaron con enfermedades infecciosas

• Internistas prescriben benzodiacepinas para el control de hipertensión


Uso de benzodiacepinas en clínicas de consulta externa: estudio de un país en desarrollo


23%

6%

16%

45%

Inicio de BZD

MI/MG Psiquiatra Automedicación NE

Uso de benzodiacepinas en clínicas de consulta externa


25

17

18

6

15

12

5

2.3 0.7

Prevalencia de uso de benzodiacepinas por en-fermedades

CVS Infecciones Endocrinológicos Gastrointestinal MusculoesqueléticoSNC Pulmonares Genitourinario Hematológicos

Alta prevalencia y prescripción de benzodiacepinas en adultos mayores• Brasil

• Estudio transversal

• Marzo de 2009 a Marzo de 2010

• Datos tomados del protocolo estándar del servicio de Psiquiatría de Urgencias del Hospital de San Lucas de la Universidad Pontificia Católica de Río Grande del Sur

• 575 paciente mayores de 18 años

Spanemberg, L. et al. High prevalence and prescription of bezodiazepines for elferle: data from psychiatric consultation to patients from an emergency room og a general hospital. General Hospital Psychiatry 33 (2011) 45-50



Alta prevalencia y prescripción de benzodiacepinas en adultos mayores

• Mayor presencia de comorbilidades

• Mayor presencia de síntomas depresivos y mayor frecuencia de conducta disruptiva

• Alta frecuencia de uso continuo en adultos mayores (88.2%)





• Mayor prevalencia de uso de benzodiacepinas y antidepresivos• 62.7% de los >65 años

• Mayor riesgo de deterioro cognitivo, depresión, intoxicación, reacción paradójica y síndromes amnésicos





• Razones para la prevalencia de uso de BZD• Inadecuado manejo de depresión• Mayor contacto con servicios de salud• Mayor proporción de mujeres• Falta de entrenamiento médico adecuado• Bajo costo de BZD




Alta prevalencia y prescripción de benzodiacepinas en adultos mayores• 82% de los psiquiatras de urgencias prefieren benzodiacepinas en

agitación psicomotriz• Alto porcentaje de prescripción por el residente

• Solo 86 px con síntomas de ansiedad• 17 AM recibieron BZD• 7/17 con síntomas de ansiedad• 10/26 con uso previo de BZD

• Riesgo de perpetuar uso de BZD




Uso de Benzodiacepinas y Fármacos Z entre pacientes infectados con VIH en Taiwán

• Taiwán

• Estudio de casos y controles

• Base de datos nacional taiwanesa de investigación para la salud

• 1081 pacientes con diagnóstico de VIH y 1081 controles

Wei H, et al. Benzodiacepines and Z-Drug Use among HIV-Infected Patients in Taiwan: A 13-Year Nationwide Cohort Study. BioMed Rsearch Internatinal. Vol 2015 , Art ID 465726.








• Infección por VIH es un factor predictor para uso de BZD

• 76.4% pacientes con VIH (+) reciben BZD y Fármacos Z• Insomnio• Trastornos afectivos• Solo 31.1% buscó apoyo en salud mental y prescripciones por psiquiatras









• Trastornos psiquiátricos se asocian a conductas sexuales de riesgo• Sexo transaccional• Violencia de pareja• Falla en el uso de condón








Uso de Benzodiacepinas en EPOC: evidencia empírica de Noruega

• Noruega

• Relación entre los datos nacionales de prescripción y los datos administrativos de los pacientes, que incluye las prescripciones farmacológicas de las personas hospitalizadas con diagnóstico de EPOC durante 2009

• 5380 Observaciones

Halvorsen, T. et al. Bendodiazepine use in COPD: empirical evidence from Norway. International Journey of COPD 2015: 10





• Tratamiento con BZD puede comprometer la función respiratoria• Mayor riesgo de efectos respiratorios adversos sobre todo en

ancianos

• 69% de la población con EPOC recibe BZD






• Los pacientes geriátricos tienen mayor riesgo de desarrollar dependencia y son más sensibles a los efectos adversos

• Muchos paciente inician su consumo en hospitalización• Insomnio y ansiedad





Uso de Agonistas de Receptores de Benzodiacepinas y el Riesgo de Falla Respiratoria en Pacientes con EPOC

• Taiwán

• Base de datos nacional taiwanesa de investigación para la salud

• Estudio retrospectivo de casos y controles

• Enero de 2001 a Diciembre de 2005

• 1590 pacientes

Chen, S-J. et al. The use of benzodiacepine receptor agonists and risk of respiratory failure in patients with Chronic Obstructive Pumonary Disease: a nationwide population based case-control study. SLEEP, Vol 38, No 7, 2015


• Los Agonistas de Receptores de Benzodiacepinas inducen depresión respiratoria• Los pacientes con EPOC pueden tardar el doble en regresar a

niveles basales de función pulmonar

• El uso de benzodiacepinas se asocia a un riesgo alto de falla respiratoria



• Los no-BZD parecen ser más seguros por su mayor especificidad por los receptores de benzodiacepinas• Menor compromiso de función pulmonar• Perfil más seguro


Ventajas y DesventajasUSO DE BENZODIACEPINAS

Ventajas y Desventajas

VENTAJAS

• Rápido inicio de acción• Acción ansiolítica• Acción miorrelajante • Acción anticonvulsivante• Acción hipnótica

• Varias presentaciones

DESVENTAJAS

• Alteración de la memoria

• Alteraciones de la conciencia

• Tolerancia/Dependencia/Abuso

• Aumentan riesgo suicida

Baldwin D, et al. Benzodiazepines: Risk and Benefits. A reconsideratio. Journal of Psychopharmacology 27(11) 967-971

ConclusionesUSO DE BENZODIACEPINAS

Conclusiones• Los problemas prácticos han persistido por más de 50 años pero

han sido ignorados

• El riesgo beneficio continúa siendo positivo para la mayor parte de los pacientes en un período de uso de 2 a 4 semanas

• Aún existen varios campos de investigación para las benzodiacepinas• Posibilidad de cambios anatómicos a largo plazo• Evaluar el rol del flumazenil como codayuvante para suspender el abuso




uso y abuso de benzodiacepinas

Health & Medicine