uso de insulina en la uci, insulin therapy on icu
DESCRIPTION
Una revisión sobre el uso de insulina para control de glucemia en la hospitalizacion y cuidados intensivos. A review about the use of insulin therapies to control blood glucose levels on inpatients and intensive care units.TRANSCRIPT
Sociedad Europea de Cardiología
Hospital Universitario J. M. Casal Ramos
Unidad de Cuidados Intensivos
Dr. Francisco J. Chacón-LozsánMédico Cirujano UCLA
Residente Medicina Crítica y Cuidados IntensivosHospital J. M. Casal Ramos
Miembro Sociedad Europea de Cardiología2014
Insulina en la Unidad de Cuidados Intensivos
European Society of Cardiology
J. M. Casal Ramos Universitary Hospital
Intensive Care Unit
Francisco J. Chacón-Lozsán, MDMedical Doctor-UCLA
Critical Medicine and Intensive Care ResidentJ. M. Casal Ramos Universitary Hospital
Member: European Society of Cardiology2014
Insulin in the Intensive Care Unit
Insulina, proviene del latín
Insula: Isla. Llamada así
debido a que se produce
en las células B del
páncreas ubicadas en las
Islotes de Langerhans.
En su forma de
almacenamiento
hexaédrica, 1 Ud esta
compuesta por 6
moléculas de insulina
unidas por puentes de Zn y
Ca. Al ser secretada estas
se separan.
Definición/Definition
Insulin, comes from the
Latin Insula: island. Called
like that because is created
in the pancreatic B cells on
the Langerhans Islets.
The storage from its
hexaedric storage setting,
1 Unit haves 6 insulin
molecules linked by Zn and
Ca bridges separated
before secretion.
Fisiología/Physiology
Secreción/Secretion
Fisiología/Physiology
Factores que influyen en la Secreción/Factores related with Secretion
Fisiología/Physiology
Acción/Action
Fisiología/Physiology
Secreción/Secretion
Modificado de Yu H et al, por autor/ Modified of Yu H et al by author
Fisiología/PhysiologyGlucemia Ideal/Ideal blood glucose levels
Fisiología/Physiology
Glucemia Ideal/Ideal blood glucose levels
Niveles óptimos de glicemia en el paciente crítico/Optimal Glood Glucose Levels in the critical ill patient
140-180mg/dl
Estrategias/Strategies
Cetoacidosis diabética/diabetic ketoacidosis
• NaCl bolo 1L, luego 500ml/hr• Insulina cristalina bolo 0,1U/Kg luego infusión continua a
0,1U/K/hr• Glucemia horaria
• Si glucemia no baja 10% en 1 hora, bolo insulina cristalina 0,14U/K
• Si baja <200mg/dl reducir infusión a 0,02-0,05U/K/h y añadir D5%
• Mantener glucemias entre 150 y 200mg/dl
• Transición de insulina EV a SC debe hacerse 1-2h posterior a inicio de SC.
• Protocolo insulina SC…¿?
• NaCl bolus 1L, then 500ml/hr• Crystalline Insulin bolus 0,1U/Kg then infusion 0,1U/K/hr• Blood glucose each hour
• If glycaemia no does not fall by 10% in 1 hour, bolus of regular insulin 0,14U/K
• If falls<200mg/dl reduce infusion to 0,02-0,05U/K/h and add D5%
• Blood glucose levels goals 150 y 200mg/dl
• Transition of EV to SC must be 1-2h posterior to SC first dose.
• SC insulin protocol…¿?
Estrategias/Strategies
Sepsis: Protocolo Leuven
Estrategias/Strategies
Sepsis: Leuven’s Protocol
Blood glucose
(mg/dl) Insulin adjustment
Blood glucose at ICU admission
>199 Start insulin 2-4Ud/h 110-199 Start insulin 1-2Ud/h
<110 Not start insulin, control each 4hrs. Blood glucose
measurement each 2hrs to reach normal goal values.
>140 Increase insulin 1-2Ud/h 92-139 Increase insulin 0,5-1Ud/h 111-138 Increase insulin 0,1-0,5Ud/h
Blood glucose level each 4hrs
111-138 Increase insulin 0,1-0,5Ud/h 80-110 No changes 60-80 Reduce dose to half, check in 1hr 40-59 Stop insulin, check in 1hr
<40 Stop insulin. Administrate 10gr of glucose intravenous un bolus. Re-
check in 1hrs
Estrategias/StrategiesControl glucemia en no cetoacidosis ni sepsis/
Blood glucose control in no ketoacidosis or sepsis
Glucemia/Blood glucose (mg/dl)
Sensibles a insulina/Insulin
sensitive
Sensibilidad normal/Usual
Resistentes a la insulina/Insulin
resistant
>110-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
>400 14 16 18
Esquema de Morgan o esquema deslizante/Morgan’s scheme or sliding-scale.
Joslin EP: A Diabetic Manual for the MutualUse of Doctor and Patient. Philadelphia,Lea and Febiger, 1934, p. 108
Estrategias/StrategiesControl glucemia en no cetoacidosis ni sepsis/
Blood glucose control in no ketoacidosis or sepsis
Premexclas+cristalina/Premix+regular insulin
Estrategias/StrategiesControl glucemia en no cetoacidosis ni sepsis/
Blood glucose control in no ketoacidosis or sepsis
Esquema Basal-Bolo/Basal-Bolus scale
Más Fisiológico/ More physiological
Estrategias/StrategiesControl glucemia en no cetoacidosis ni sepsis/
Blood glucose control in no ketoacidosis or sepsis
Basal-Bolo/Basal-Bolus
Esquema deslizante/Sliding scale
Estrategias/StrategiesControl glucemia en no cetoacidosis ni sepsis/
Blood glucose control in no ketoacidosis or sepsis
PREDICTIVE Study
NPH Vs Glargine
Estrategias/StrategiesRecomendaciones actuales/Actual recommendations
• El uso de esquema Basal-Bolo es superior al esquema deslizante.• Basal-Bolus is superior to sliding scale
• El esquema deslizante tiene mayor mortalidad e hiperglucemias a compararlo con otros esquemas
• Sliding scale have more mortality and hyperglycemias than other scales
• NPH y Glargina tienen misma efectividad en disminuir glucemia e igual seguridad.• NPH and Glargine have same effect on lowering blood glucose and have same security
• Se recomienda inicio con esquema Basal-Bolo en pacientes diabéticos tipo 2 hospitalizados
• Recommends start with Basal-Bolus scale in Diabetic type 2 inpatients
• Si la glucemia se mantiene >180mg/dl, pasar a insulina en infusión.• Is glycaemia persist >180mg/dl, start infusion protocol.
Referencias/References
Rhodes C, White M. Molecular Insights into insulin action and secretion. European journal od clinical investigation. 2002; 33 (3): 3-13
Alarcon C, Wicksteed B, Rhodes C. Regulation of the production and secretion of insulin. Av Diabetol. 2002; 18: 168-74
Yu H, Lam K, Wang Y, Bao Y, Zhang J. Circadian rhythm of circulatin fibroblast growth factor 21 is related to diurnal changes in fatty acids in humans. Clinical chemistry. 2011; 57 (5): 691-700
Moghissi E, Korytkowski M, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch I, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American diabetes Association consensus statement on inpatient gycemic control. Diabetes care. 2009; 32: 1119-31.
Manzanares W, Aramendi I, Hiperglucemia de estrés y su control con insulina en el paciente crítico: evidencia actual. Med intensiva. 2010; 34 (4): 273-81
Referencias/References
Dellinger P, Levy M, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal S, et al. Campaña para sobrevivir a la sepsis, 2012. Critical care medicine. 2013; 41 (2) 580-637
Umpierrez G, Smiley D, Zisman A, Prieto L, Palacio A, Ceron M, et al. Randomized Study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 Trial). Diabetes care. 2007; 30: 2181-86
Berghe V, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Brutninckx M,Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. NEJM. 2001; 345 (19): 1359- 67
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes care. 2014; 37 (1): 14-79.
Dornhorst A, Luddeke H, Koenen C, Merilainen M, King A, Robinson A, et al. Transferring to insulin detemir from NPH insulin or glargine in type 2 diabetes patients on basal-only therapy with oral antidiabetic drugs improves glycaemic control and reduces weight gain and risk of hypogycaemia: 14 week follow-up data from PREDICTIVE. Diabetes, obesity and metabolism. 2008; 10: 75-81.
Francisco J. Chacón-Lozsán, MDhttp://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfrancisco
Gracias…Thanks…