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Urologia per StudentiUrologia per Studenti

fabrizio dal moro

Clinica Urologica

Dipartimento Scienze Oncologiche e Chirurgiche

Università degli Studi di Padova

www.fabriziodalmoro.com/www.fabriziodalmoro.com/studenti.htmlstudenti.html

Il paziente Il paziente ““urologicourologico””

Problematiche urologiche

Molto frequenti

• Impatto emotivo

• Elevato costo per l’assistenza

Il paziente anzianoIl paziente anziano

Problematiche urologiche

• Problemi parafisiologici

• Patologie urologiche ed extraurologiche

(Modificazioni dell’habitus minzionale)

Il paziente anzianoIl paziente anziano

Effetti dell’invecchiamento

sull’apparato urinario

1. Progressiva connettivizzazione del muscolo

detrusore vescicale (riduzione forza contrattile e della

capacità di svuotamento vescicale)

2. Cambiamenti atrofici da carenza estrogenica(sull’uretra con minore efficienza dello sfintere mucoso)

3. Involuzione senile del nevrasse a livello

corticale e sottocorticale (centro della minzione)


Valutazione urologica

1. Clinica (cosa cercare)

2. Diagnosi (come cercare)

3. Terapia (cosa fare)


Clinica

1. Disturbi minzionali

2. Ematuria

3. Incontinenza urinaria

4. Infezioni urinarie

5. Colica renale

6. Altri



LUTS

a) OSTRUTTIVI o

della F. di Svuotamento

a) IRRITATIVI o

della F. di Riempimento

c) POSTMINZIONALI

1.1. Disturbi Disturbi minzionaliminzionali

2. Ematuria



5. Colica renale

Disturbi Disturbi minzionaliminzionali

a) Disturbi minzionali ostruttivi

FASE DI SVUOAMENTO

- Disuria

- Mitto ipovalido

- Attesa preminzionale

- Gocciolio postminzionale

- Senso di incompleto svuotamento

RITENZIONE D’URINA


RITENZIONE D’URINA

• ACUTA: Incapacità ad urinare ad

insorgenza acuta, dolorosa,

senza retrostasi

• CRONICA: Ad insorgenza lenta, non

dolorosa, spesso con retrostasi,

+/- insufficienza renale


RITENZIONE CRONICA D’URINA


Fisiopatologia

MECCANISMO

OSTRUTTIVO

COMPONENTE

DINAMICA

Tono della muscolatura liscia

della prostata

(recettori α-adrenergici)

COMPONENTE

STATICA

Ostruzione meccanica

dovuta all’aumento

volumetrico della ghiandola


EZIOLOGIA

• Ostruzione cervico-uretrale

- ipertrofia prostatica

- stenosi uretrali

• Altre cause

EpidemiologiaPrevalenza

LL’’iperplasia prostatica benignaiperplasia prostatica benigna

20 30 40 50 60 70 80 90

ETA’ (anni)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

Iperpl. Prost. Benigna microscopica

Iperpl. Prost. Benigna macroscopica


b) Disturbi minzionali irritativi

FASE DI RIEMPIMENTO

- Pollachiuria

- Minzioni a rate

- Tenesmo / urgenza minzionale

URGE INCONTINENCE


Fisiopatologia

MECCANISMO IRRITATIVO

ALTERAZIONE DEL

MUSCOLO DETRUSORE

IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE


EZIOLOGIA

• Iperattività vescicale idiopatica

• Infezioni

• Neuropatia

- periferica

- centrale

• Neoplasie vescicali

• Calcolosi vescicale

• Ostruzione cervico-uretrale


Fisiopatologia

DISTURBI OSTRUTTIVI

DISTURBI IRRITATIVI


Fisiopatologia


c) Disturbi POSTMINZIONALI

- Senso di Incompleto Svuotamento

- Gocciolio postminzionale

Calcolosi endovescicale


Rx Addome in bianco

Ecografia

Calcolosi endovescicale


Reperto autoptico


2. Ematuria


2.2. EmaturiaEmaturia



5. Colica renale

EmaturiaEmaturia

Classificazione

EMATURIA

MICROSCOPICA

(>3 G.R./c.m.)

MACROSCOPICA

√√√√ Iniziale

√√√√ Terminale

√√√√ Totale

Monosintomatica/associata a sintomi???

EmaturiaEmaturia

Da non confondere con:

URETRORRAGIA

PSEUDOEMATURIA

EmaturiaEmaturia

EZIOLOGIA

- Neoplasia uroteliale

- Neoplasia renale

- Calcolosi urinaria

- Infezione urinaria

- Ipertrofia prostatica

Le neoplasie vescicaliLe neoplasie vescicali

Sintomatologia

- Ematuria (>90%)

- Pollachiuria, disuria (20%)

- Cistalgia (2%)

EMATURIA

Diagnosi differenziale

EMATURIA

COLICA

SOSPETTA NEOPLASIA

ALTA VIA ESCRETRICE

COLICA

EMATURIA

SOSPETTA CALCOLOSI

RENO-URETERALE

Calcolo o neoplasia ?Calcolo o neoplasia ?

Calcolo o neoplasia ?Calcolo o neoplasia ?

EMATURIA

NEOPLASIA

ALTA VIA ESCRETRICE

CALCOLOSI

RENO-URETERALE



• Transitoria o episodica

• Permanente

- I. da sforzo

- I. da urgenza

- Iscuria paradossa


2. Ematuria

3.3. Incontinenza urinaria Incontinenza urinaria


5. Colica renale

Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

Incontinenza urinaria transitoria

• Immobilità o perdita dell’indipendenza

• Disturbi acuti del sensorio (BPCO, IMA)

• Da farmaci (ipnotici, antidepressivi, diuretici)

• Fecaloma

• Infezioni delle vie urinarie inferiori

• Calcolosi vescicale

• Alterazioni metaboliche (iperglicemia, iperCa)


Incontinenza urinaria permanente

1. Stress incontinence

Fughe d’urina in occasione degli aumenti della

pressione addominale

• Da deficit sfinterico

• Da difetto di trasmissione della pressione

addominale all’uretra



2. Urge incontinence

Fughe d’urina involontarie e incontrollabili

accompagnate da imperiosità minzionale

• (Cistite)

• Perdita del controllo inibitorio corticale sul riflesso minzionale

- Accidenti cerebrovascolari

- Morbo di Parkinson

- Demenza senile tipo Alzheimer

- Spondilosi cervicale e lombare

• Secondaria a ostruzione cervico-uretrale

• Instabilità detrusoriale idiopatica



3. Iscuria paradossa

Perdita di urina continua goccia a goccia

• Ritenzione cronica completa con incontinenza da rigurgito

- Ostruzione cervico-uretrale

- Acontrattilità detrusoriale farmacologica

- Acontrattilità detrusoriale neurogena

• Ridotta capacità vescicale

- su base funzionale (vescica neurogena)

- su base organica (piccola vescica post RT, post TBC)

Da deficit sfinterico grave




2. Ematuria


4.4. Infezioni urinarieInfezioni urinarie

5. Colica renale

Le infezioni genitoLe infezioni genito--urinarieurinarie

Epidemiologia

0 10 20 30 40 50 60 70

Età (anni)

10

8

6

4

2

Donne

Uomini

Pe

rce

ntu

ale

di

inci

de

nza


Patogenesi

√√√√ via ascendente

√√√√ via ematogena

√√√√ via linfatica


Condizioni predisponenti generali

√√√√ Malattie dismetaboliche

√√√√ Deficit immunitari

√√√√ Malattie debilitanti

√√√√ Terapie immunosoppressive

Condizioni predisponenti locali

√√√√ Alterazioni anatomiche

√√√√ Uropatia ostruttiva

√√√√ Infiammazioni genitali

√√√√ Nefropatie

Difese dell’ospite

IVU

anomalie apparato urinario

Aggressività e numero

dei germi che invadono la via

urinaria



Due entità differenti

• Infezioni OSPEDALIERE

• Infezioni COMUNITARIE

Quali trattare?


5. Colica renale


2. Ematuria


4.4. Infezioni urinarieInfezioni urinarie

5.5. Colica renaleColica renale

Colica renaleColica renale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

- Calcolosi reno-ureterale

- Appendicite acuta

- Torsione cisti ovarica

- Colecistite

- Diverticolite

- Salpingite

- Gastroenterite

- Pancreatite

UrolitiasiUrolitiasi

Calcio

Struvite

Acido Urico

Cistina

Tipi di calcolosiFrequenza

75-85%

10-15%

5-8%

1%


Diagnosi

1. Esame obiettivo

2. Esame urine/urocoltura

3. PSA

4. Esame citologico urine spontanee

5. Uroflussometria

6. Diagnostica per immagini

7. Studio urodinamico

8. Valutazione endoscopica

Esame obiettivo

� Addome (globo vescicale,...)

� Giordano +/-

� Esame genitali esterni (D.D.)

� Esplorazione rettale

DiagnosiDiagnosi

Esplorazione rettale

DiagnosiDiagnosi

Diagnosi differenziale:

1. Ipertrofia prostatica benigna

2. Neoplasia prostatica

Sensibilità 60-85%

Specificità 35-45%

Esame urine

DiagnosiDiagnosi

- Leucocituria ---------� Infezione urinaria

- Batteriuria -----------� Infezione urinaria

- Leucocituria acida ----� TBC uro-genitale

- Microematuria -------� Infezione urinaria

Neoplasia vescicale

Urolitiasi

Urocoltura

DiagnosiDiagnosi

- Positiva se >100000 UFC/ml

- Attenzione alle contaminazioni (Staphyl. Aureus)

- Batteriuria asintomatica: trattare o no???

- MAI UROCOLTURA CON CATETERE A DIMORA!

- Glicoproteina PM 34KD

- Funzione: lisi del coagulo spermatico

aumento motilità spermatozoi

- PSA sierico: 95% LIBERO95% LIBERO

5% CONIUGATO 5% CONIUGATO

(antichimotripsina, α-chimotripsina)

PSA

DiagnosiDiagnosi

- Neoplasia prostatica

- Iperplasia prostatica benigna

- Prostatite

- Catetere a dimora (!!!)

Aumento del PSA totale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

DiagnosiDiagnosi

PSA totale

DiagnosiDiagnosi

0

50

100

150

200

<4 4 e 10 10 e 20 >20

Distribuzione casi per range di PSA

No K

K

Sensibilità 80-95%

Specificità 15-25%

- PSA DENSITY: PSA sierico

Volume prostata

- PSA VELOCITY: Tasso di incremento del PSA nel tempo

- PSA LIBERO/TOTALE: Valore PSA libero

Valore PSA totale

DiagnosiDiagnosi

Distribuzione casi per range di PSA L/T

DiagnosiDiagnosi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100n°

cas

i

<7% 7-15% 15-25% >25%

PSA F/T (%)

KNO K

DiagnosiDiagnosi

Citologia urinaria spontanea

• Esame non invasivo

• Colorazione di Papanicolau

• Falsi negativi / falsi positivi

• Valutazione anatomo-patologica accurata

• 4 classi

Uroflussometria

DiagnosiDiagnosi

Normale Ostruito

√√√√ Ecografia addominale

√√√√ Ecografia transrettale

√√√√ Urografia e.v.

√√√√ TC, RMN

√√√√ Scintigrafia ossea

√√√√ Rx torace

Diagnostica per immagini

DiagnosiDiagnosi

Ecografia addominale

DiagnosiDiagnosi

√√√√ Valutazione alte vie urinarie

(idroureteronefrosi, neoplasie)

√√√√ Studio della vescica e prostata

(Neoplasie, diametri,

Ipertrofia detrusoriale/Calcolosi vescicalePseudodiverticoli)

√√√√ Calcolo del ristagno postminzionale

Ecografia: neoplasia renale

DiagnosiDiagnosi

Nel caso di un Angiomiolipoma la diagnosi

preoperatoria (Ecografia+TAC) influenza il

futuro iter terapeutico!!!

Diagnosi differenziale

DiagnosiDiagnosi

Angiomiolipoma

NO CHIRURGIAEcografia renale

DiagnosiDiagnosi

Ecografia: neoplasia vescicale

Ecografia: ipertrofia prostatica

DiagnosiDiagnosi

Ecografia transrettale

DiagnosiDiagnosi

√√√√ Calcolo della volumetria prostatica

(Adenoma/Ghiandola in toto)

Ecografia transrettale

√√√√ Studio della morfologia(Aree ipoecogene periferiche)

Sensibilità 55-85%Specificità 70-80%

√√√√ Guida per biopsia

DiagnosiDiagnosi

√√√√ Agoaspirato

√√√√ Biopsia

Conferma cito-istologica

Sospetto di neoplasia prostaticaSospetto di neoplasia prostatica

KAAHKASAPBPHFC

32.9%

Agoaspirato digito-guidato


Biopsia prostatica ecoguidata


STRUMENTAZIONE

- Pistola

- Ago da biopsia da 18 gauge

con letto di prelievo di 2 cm

DiagnosiDiagnosi

Urografia

• Valutazione morfologico-funzionale

apparato urinario, compreso uretere

• Non utilizzabile nei pazienti con

insufficienza renale

• Mezzi di contrasto iodati: ATTENZIONE!

DiagnosiDiagnosi

Urografia: Idroureteronefrosi da Rit. cronica

Urografia

DiagnosiDiagnosi

Urografia: neoplasia vescicale

Urografia: neoplasia renale

DiagnosiDiagnosi

Urografia: calcolosi reno-ureterale

DiagnosiDiagnosi

RX Addome in bianco Urografia e.v.

Urografia: calcolosi reno-ureterale

DiagnosiDiagnosi

UROGRAFIA e.v.

SVANTAGGI

- Esame invasivo (rischio

allergico, uso RX)

- Non adatto in fase

acuta

- Non usufruibile per pz.

con insuff. renale

VANTAGGI

- Studio morfo-

funzionale completo

apparato urinario

- Permette definire

strategia terapeutica

- Evidenzia anche calcoli

radiotrasparenti

TC SPIRALE: calcolosi reno-ureterale

DiagnosiDiagnosi

TC SPIRALE senza m.d.c.

SVANTAGGI

- Uso RX

- Disponibilità del

macchinario

VANTAGGI

- Tecnica semplice, rapida

- Permette di studiare

tutto l’addome

- Evidenzia anche calcoli

molto piccoli

TC SPIRALE: calcolosi reno-ureterale

DiagnosiDiagnosi

D.D.!!!D.D.!!!

TAC ---> TC

DiagnosiDiagnosi

• Utile nella stadiazione, nella pianificazione

operatoria, nel follow-up

TC: neoplasia renale

DiagnosiDiagnosi

Diffusione neoplastica neoplasia renale

DiagnosiDiagnosi

Reperto operatorio

TROMBO

NEOPLASTICO

DiagnosiDiagnosi

TC: neoplasia vescicale

TC: neoplasia prostatica

DiagnosiDiagnosi

TC: metastasi

DiagnosiDiagnosi

RMN: neoplasia prostatica

DiagnosiDiagnosi

Scintigrafia ossea: metastasi ossee

DiagnosiDiagnosi

Metastasi ossee

DiagnosiDiagnosi

Risonanza Magnetica Nucleare

Rx bacino

PET: metastasi ossee

DiagnosiDiagnosi

RX torace: metastasi polmonari

DiagnosiDiagnosi

DiagnosiDiagnosi

√√√√ Valutazione endoscopica uretra e vescica

√√√√ Citologia da lavaggio vescicale

√√√√ Biopsia � Resezione (Diagnosi � Terapia)

Uretrocistoscopia

DiagnosiDiagnosi

Uretrocistoscopia

√√√√ Tipo di neoplasia: Papillare Sessile

Peduncolato

Non papillare Solido

Piatto

√√√√ Dimensioni

√√√√ Base d’impianto

√√√√ Trofismo

√√√√ Mucosa adiacente alla base d’impianto

√√√√ Mobilità alla distensione della parete

√√√√ Localizzazione

DiagnosiDiagnosi

Studio videourodinamico

• Studio dell’incontinenza e dei disturbi minzionali in genere

• Esame invasivo

• Permette di valutare: - Capacità vescicale

- Compliance e Sensibilità vescicale

- Presenza o meno di instabilità

- Studio pressione/flusso

- Trasmissione press. add. all’uretra

- Profilo pressorio uretrale


Terapia

1. Ipertrofia prostatica benigna

2. Neoplasia prostatica

3. Neoplasia vescicale

4. Neoplasia renale



7. Calcolosi reno-ureterale

LL’’ipertrofia/iperplasia ipertrofia/iperplasia

prostaticaprostatica

benignabenigna

(BPO/BPE/BPH)(BPO/BPE/BPH)

Opzioni terapeutiche

- Nessuna terapia

- Terapia medica

- Terapia chirurgica

- Catetere a dimora/cistostomia ???

LL’’ipertrofia prostatica benignaipertrofia prostatica benigna

TERAPIA MEDICA

- Inibitori della 5-αααα-reduttasiFinasteride

- αααα-BloccantiTerazosina, Alfuzosina, Tamsulosina,...

- Estratti di piante naturaliSerenoa Repens

- Terapia ormonaleProgestinici, Antiandrogeni, LHRH-analoghi


TERAPIA MEDICA

- AnticolinergiciOssibutinina, ...

ATTENZIONE AL RISCHIO (?)

DI RITENZIONE URINARIA


TERAPIA CHIRURGICA


- EndoscopicaResezione endoscopica

- Chirurgia a cielo aperto/(laparoscopica)Adenomectomia retropubicaAdenomectomia transvescicale

Resezione endoscopica


Vaporizzazione endoscopica


Adenomectomia retropubica


Catetere a dimora/cistostomia


• Derivazione “economica”

• Facile gestione/basso costo

• Adatta per soggetti allettati/non autosufficienti

Catetere


La neoplasia prostaticaLa neoplasia prostatica

Opzioni terapeutiche

- Terapia medica

- Terapia chirurgica

- Terapia radiante

- Terapia combinata


Indicazioni terapeutiche

� Forme localizzate,

buone condizioni generali,

età biologica <70 anni

� Forme avanzate,

cattivo performance status,

età avanzata


PROSTATECTOMIA

RADICALE

TERAPIA ORMONALE

+/-

RADIOTERAPIA

TERAPIA MEDICA

- (Etinilestradiolo)

- Antiandrogeni

- LH-RH analoghi/agonisti (+/- Antiandrogeni)

- Chemioterapia (Estramustina fostato, Taxolo, ...)

(- Castrazione chirurgica)



TERAPIA MEDICA

Ipotalamo

Ipofisi

LHRH

LH

FSH

Testicolo

Prostata

TESTOSTERONE

Surrenali

ANDROGENI

TERAPIA CHIRURGICA

- Linfoadenectomia iliaco-otturatoria bilaterale:

� Chirurgica� Laparoscopica

- Prostatectomia radicale:

� Retropubica/Perineale� Laparoscopica/Robotica


+

ETA’ BIOLOGICA< 75 anni

TERAPIA CHIRURGICA


Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy


TERAPIA RADIANTE



Terapia 1/2

NEOPLASIA SUPERFICIALE (Ta-T1)

- Resezione endoscopica

- Immunoterapia locale (BCG)

- Chemioterapia (MMC. EPI, ADM, …)


Resezione endoscopica

Resettore


Terapia 2/2

NEOPLASIA INFILTRANTE (T2-T4)

- Cistectomia radicale + derivazione urinaria

- Chemioterapia sistemica (M-VAC, Gemcitabina,…)

- Radioterapia loco-regionale


Cistectomia radicale

Reperto operatorio


Derivazioni urinarie

√√√√ NON CONTINENTI:

- Ureteroileocutaneostomia

- Condotto colico- Ureterocutaneostomia

√√√√ CONTINENTI:

- ORTOTOPICHE: �Neovescica ileale padovana (VIP)

�Camey�Mainz

- NON ORTOTOPICHE: �Kock

�Ureterosigmoidostomia�Neovesciche rettali


Derivazioni urinarie

non continenti

Ureteroileocutaneostomia


VIP (Vescica Ileale Padovana)

Schema VIP

VIP-grafia

VIP

Le neoplasie renaliLe neoplasie renali

Terapia

- Nefrectomia Parziale

- Nefrectomia radicale

(ev. tempo cardiochirugico)

Le neoplasie renali Le neoplasie renali parenchimaliparenchimali

Nefrectomia radicale

Le neoplasie renali Le neoplasie renali parenchimaliparenchimali

Reperto operatorio

LL’’incontinenza urinariaincontinenza urinaria


Terapia

• Medica (anticolinergici, α-litici)

• Endoscopica (TURP, infiltrazione Bulking Agents)

• Chirurgica: - Adenomectomia (BPH)

- Sfintere artificiale (AMS 800®)

- TVT, Sling

- Colpopessi/colposospensione

- Derivazione urinaria esterna

Catetere a dimora (?!)

Le infezioni urinarieLe infezioni urinarie

Tenere presenti:

• forma clinica in atto (cistite, pielonefrite, sepsi)

• età del paziente

• sesso del paziente

• eventuali fattori di rischio (ostruzione,diabete mellito)

• pattern locale di resistenza microbica

Trattamento



Trattare o non trattare?

INFEZIONE

OSPEDALIERA

NON

NECESSARIAMENTE

INFEZIONE

COMUNITARIA

NECESSARIAMENTE


Trattare o non trattare?

BATTERIURIA ASINTOMATICA

CON CATETERE A DIMORA

MAI TRATTARE !!!

(rischio di sviluppare resistenze)


Terapia

IDROPINOTERAPIA

(2-3 litri/die)


Terapia

Criteri di scelta del trattamento

� Dimensione

� Sede

� Composizione chimica

� Morfologia della via escretrice


Terapia

• Medica

• Litotrissia extracorporea con onde d’urto (ESWL)

• Ureterorenoscopia con frantumazione e

asportazione dei frammenti calcari

• Percutanea

• Chirurgica (a cielo aperto o laparoscopica)


Terapia

Medica

CalcioDieta (< 800 mg Ca e < 1000 mEq Na/die

Resine a scambio ionico

Ortofosfati / Tiazidici / idroclorotiazide

Acido Urico

Alcalinizzione urine (bicarbonato Na/K)

Allopurinolo (200-600 mg/die)

CistinaAlcalinizzione urine (bicarbonato Na/K)

Penicillamina (150 mgx3/die)

Mercaptopriprionilglicina


Terapia

Litotrissia extracorporea con onde d’urto


ESWL: il litotritore


Terapia

Litotrissia extracorporea con onde d’urto

GRAVIDANZA:

CONTROINDICAZIONE

ASSOLUTA !!!


• Cestello di Dormia

• Litotrissia

• Balistico

• Laser

Terapia

Endourologia


Terapia

Endourologia


Terapia

Endourologia: laser


Conclusioni

Problematiche urologiche sono

molto frequenti

soprattutto negli anziani

Necessitano quasi sempre di un

approccio diagnostico e soprattutto

terapeutico plurispecialistico

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