URINARY TRACT URINARY TRACT INFECTIONINFECTIONUPDATED UPDATED

GUIGELINEGUIGELINE

พญ.สุ�มิ�ศรา อาร�ย์�วั�ฒนานนท์�กุ�มิารแพท์ย์� รพ.หนองคาย์

20 พ.ย์ . 2556

แนวัท์างเวัชปฏิ�บั�ติ�โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะในผู้'(ป)วัย์เด*กุอาย์� 2 เด!อนถึ,ง 5 ป-

• ร(อย์ละ - 3646 ของผู้'(ป)วัย์ท์�1ติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะในเด*กุไท์ย์ พบัควัามิผู้�ดปกุติ�ของ ระบับัท์างเด�นป#สุสุาวัะร3วัมิด(วัย์• ควัามิผู้�ดปกุติ�ท์�1พบับั3อย์ได(แกุ3

- โรคป#สุสุาวัะไหลย์(อน (VESICOURETERAL REFLUX, VUR)

- ภาวัะท์างเด�นป#สุสุาวัะอ�ดกุ�"น เช3น POSTERIOR URETHRAL VALVE URETEROPELVIC JUNCTION OBSTRUCTION URETEROVESICAL JUNCTION OBSTRUCTION

• กุารติ�ดเช!"อซ้ำ6"าอาจท์6าให(เกุ�ดแผู้ลเป8นท์�1ไติ(RENAL SCARRING) ควัามิด�นโลห�ติสุ'งและโรคไติวัาย์เร!"อร�งระย์ะสุ�ดท์(าย์

1 .พ�จารณาติรวัจหาโรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ 2. กุารติรวัจวั�น�จฉั�ย์โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ3. กุารด'แลร�กุษาผู้'(ป)วัย์โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ4. แนวัท์างกุารติรวัจท์างร�งสุ�5. กุารให(ย์าปฏิ�ช�วันะเพ!1อป<องกุ�นกุารติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ

แนวัท์างเวัชปฏิ�บั�ติ�โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะในผู้'(ป)วัย์เด*กุอาย์� 2 เด!อนถึ,ง 5 ป-

1. พ�จารณาติรวัจหาโรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ ในกุรณ�ติ3อไปน�"

1.1 ผู้'(ป)วัย์มิ�อากุารท์�1บั3งช�"ถึ,งโรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ ได(แกุ31. ป#สุสุาวัะแสุบัข�ด ป#สุสุาวัะล6าบัากุ ป#สุสุาวัะบั3อย์ ป#สุสุาวัะไมิ3สุ�ด กุล�"นป#สุสุาวัะ

ไมิ3ได( ร(องเวัลาป#สุสุาวัะ ป#สุสุาวัะรดท์�1นอนท์�1มิาเป8นภาย์หล�ง (SECONDARY ENURESIS) ป#สุสุาวัะมิ�กุล�1นหร!อสุ�ผู้�ดปกุติ� เช3น ข�3น มิ�ติะกุอน มิ�เล!อดปน * โดย์ผู้'(ป)วัย์อาจมิ�ไข(หร!อไมิ3มิ�ไข(ร3วัมิด(วัย์กุ*ได( *

2 . อากุารปวัดหร!อกุดเจ*บัท์�1บัร�เวัณท์(อง ท์(องน(อย์ หล�งหร!อบั�"นเอวั1.2 ผู้'(ป)วัย์ท์�1มิ�ไข(สุ'งไมิ3ท์ราบัสุาเหติ� (FEVER WITHOUT LOCALIZING SIGN) * โดย์เฉัพาะราย์ท์�1มิ�อาย์�ติ61ากุวั3า 2 ป- *

2. กุารติรวัจวั�น�จฉั�ย์โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ

2.1 กุารติรวัจป#สุสุาวัะ (URINALYSIS)

• กุารติรวัจ LEUKOCYTE ESTERASE และ NITRITE โดย์แถึบั DIPSTICK ถึ!อวั3าผู้�ดปกุติ�หากุให(ผู้ลบัวักุ• กุารติรวัจน�บัเมิ*ดเล!อดขาวั ถึ!อวั3าผู้�ดปกุติ�หากุเมิ*ดเล!อดขาวั > 5 เซ้ำลล�/HIGH POWER FIELD (PYURIA)

• กุารย์(อมิแกุรมิป#สุสุาวัะ (ใช(ป#สุสุาวัะท์�1เพ�1งเกุ*บัใหมิ3 ย์(อมิ GRAM’S STAIN โดย์ไมิ3ป#1 น ) ถึ!อวั3าผู้�ดปกุติ�หากุพบัเช!"อแบัคท์�เร�ย์ > 1 ติ�วั/OIL POWER FIELD

* กุารติรวัจเบั!"องติ(นเป8นกุารติรวัจค�ดกุรอง แติ3หากุพบัควัามิผู้�ดปกุติ�ติ�"งแติ3 2 อย์3างข,"นไป จะท์6าให(กุารวั�น�จฉั�ย์แมิ3นย์6าข,"น *

2.2 กุารเพาะเช!"อในป#สุสุาวัะ : (GOLD STANDARD)

* ข(อบั3งช�" ควัรเพาะเช!"อในป#สุสุาวัะเมิ!1อ :

1. ผู้'(ป)วัย์เด*กุเล*กุท์�1มิ�ไข(สุ'งไมิ3ท์ราบัสุาเหติ� ร3วัมิกุ�บัมิ�ล�กุษณะป)วัย์หน�กุ หร!อ จ6าเป8นติ(องให(ย์าปฏิ�ช�วันะอย์3างเร3งด3วัน ให(เกุ*บัป#สุสุาวัะติรวัจ UA พร(อมิกุ�บักุารเพาะเช!"อกุ3อนให(ย์าปฏิ�ช�วันะ

2. ผู้'(ป)วัย์มิ�ควัามิผู้�ดปกุติ�จากุกุารติรวัจ UA

3. ผู้'(ป)วัย์มิ�ผู้ล UA เป8นปกุติ� แติ3ไมิ3สุามิารถึแย์กุโรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะได(แน3ช�ด ควัรสุ3งติรวัจเพาะเช!"อในป#สุสุาวัะ กุ3อนให(กุารร�กุษาด(วัย์ย์าปฏิ�ช�วันะท์�กุราย์

2 . กุารติรวัจวั�น�จฉั�ย์โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ

2.2 กุารเพาะเช!"อในป#สุสุาวัะ : วั�ธี�กุารเกุ*บัติ�วัอย์3างป#สุสุาวัะและกุารแปลผู้ลเพาะเช!"อ

1. SUPRAPUBIC ASPIRATION

- เป8นวั�ธี�ท์�1เช!1อถึ!อได(มิากุท์�1สุ�ด แนะน6าให(ใช(ในเด*กุอาย์� < 2 ป- - โดย์เฉัพาะเด*กุชาย์ท์�1มิ� PHIMOSIS หร!อเด*กุหญ�งท์�1มิ�

LABIAL ADHESION หร!อผู้'(ป)วัย์ท์�1ไมิ3สุามิารถึท์6า URETHRAL CATHETERIZATION ได(

- หากุผู้ลเพาะเช!"อพบั UROPATHOGEN ไมิ3วั3าปร�มิาณเท์3าใด ถึ!อวั3ามิ� แบัคท์�เร�ย์ในป#สุสุาวัะจร�ง

2 . กุารติรวัจวั�น�จฉั�ย์โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ

2.2 กุารเพาะเช!"อในป#สุสุาวัะ : วั�ธี�กุารเกุ*บัติ�วัอย์3างป#สุสุาวัะและกุารแปลผู้ลเพาะเช!"อ

2. URETHRAL CATHETERIZATION

- ใช(ได(ในเด*กุอาย์� < 3 ป- หร!อเด*กุท์�1ย์�งควับัค�มิกุารป#สุสุาวัะไมิ3ได( - ถึ!อวั3ามิ�แบัคท์�เร�ย์ในป#สุสุาวัะเมิ!1อเพาะเช!"อได( >104 CFU/ML

3. CLEAN-CATCH, MIDSTREAM VOID - ใช(ได(ในเด*กุอาย์� > 3 ป- - ถึ!อวั3ามิ�เช!"อในท์างเด�นป#สุสุาวัะเมิ!1อเพาะเช!"อได( > 105 CFU/ML

2 . กุารติรวัจวั�น�จฉั�ย์โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ

3. กุารด'แลร�กุษาผู้'(ป)วัย์โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ

3.1 ชน�ดของย์าปฏิ�ช�วันะ- กุารให(ย์าปฏิ�ช�วันะ (EMPIRICAL THERAPY) ควัรให(ย์าท์�1ครอบัคล�มิ

เช!"อสุาเหติ�ท์�1พบับั3อย์ ได(แกุ3 AMOXICILLIN, CO-TRIMOXAZOLE, THIRD และ FOURTH GENERATION CEPHALOSPORINS, AMINOGLYCOSIDE, AMOXICILLIN-CLAVULANATE เป8นติ(น

- เมิ!1อท์ราบัผู้ลเพาะเช!"อแล(วั ควัรปร�บัย์าติามิควัามิไวัของเช!"อ

3.2 วั�ธี�บัร�หารย์า - แนะน6าให(ใช(ย์าปฏิ�ช�วันะชน�ดฉั�ด ในผู้'(ป)วัย์ท์�1มิ�อากุารหน�กุ ผู้'(ป)วัย์ไข(สุ'ง หร!อร�บั

ประท์านไมิ3ได( รวัมิท์�"งผู้'(ป)วัย์ท์�1มิ�อาย์� < 3 เด!อน จนกุวั3าไข(ลงจ,งเปล�1ย์นเป8นย์าชน�ดร�บัประท์าน

3.3 ระย์ะเวัลาในกุารให(ย์า- ในผู้'(ป)วัย์ท์�1มิ�กุารติ�ดเช!"อในท์างเด�นป#สุสุาวัะสุ3วันบัน หร!อผู้'(ป)วัย์

ท์�1มิ�ไข(สุ'ง ควัรได(ร�บัย์าปฏิ�ช�วันะรวัมิ 7-14 วั�น- ในผู้'(ป)วัย์ท์�1มิ�กุารติ�ดเช!"อในท์างเด�นป#สุสุาวัะสุ3วันล3าง โดย์ผู้'(ป)วัย์

ไมิ3มิ�อากุารไข( เช3น กุระเพาะป#สุสุาวัะอ�กุเสุบั ควัรให(ย์าปฏิ�ช�วันะ 3-7 วั�น

3. กุารด'แลร�กุษาผู้'(ป)วัย์โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ

4. แนวัท์างกุารติรวัจท์างร�งสุ�

4.1 กุรณ�ผู้'(ป)วัย์ท์�1มิ�ไข(และติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะเป8นคร�"งแรกุ (FIRST FEBRILE UTI)

- ติรวัจอ�ลติราซ้ำาวัน�ระบับัท์างเด�นป#สุสุาวัะ ท์�"งไติ ท์3อไติและกุระเพาะป#สุสุาวัะ

- ไมิ3ติรวัจ VOIDING CYSTOURETHROGRAM (VCUG) ท์�กุราย์ กุารติรวัจ VCUG แนะน6าให(ปฏิ�บั�ติ� หร!อพ�จารณาให(ปฏิ�บั�ติ� แสุดงด�งติารางท์�1 1

กุารติรวัจอ�ลติราซ้ำาวัน�ระบับัท์างเด�นป#สุสุาวัะ

กุารติรวัจ VCUG

- เป็�นการตรวจทางร งสี�เพื่��อหาความผิ�ดป็กต�ของระบบทางเด�นป็�สีสีาวะท �งสี�วนบนและสี�วนล�าง- ราคาไม�แพื่ง สีามารถท%าได&ในสีถานพื่ยาบาลสี�วนใหญ่� - เป็�นการตรวจท��รบกวนผิ*&ป็+วยน&อย- ม�ความแม�นย%าในการว�น�จฉั ย VUR ต%�า

- เป็�นการตรวจเพื่��อหาความผิ�ดป็กต�ของทางเด�นป็�สีสีาวะสี�วนล�างและว�น�จฉั ย VUR - ผิ*&ป็+วยต&องใสี�สีายสีวนป็�สีสีาวะ- ม�โอกาสีเก�ดการต�ดเชื้��อทางเด�นป็�สีสีาวะและได&ร บสีารร งสี�

ติารางท์�1 1 แนวัท์างกุารสุ3งติรวัจ VCUG ในผู้'(ป)วัย์ท์�1มิ�ไข(และติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะเป8นคร�"งแรกุ

แนะน6าให(ติรวัจ VCUG

1. เมิ!1อผู้ลติรวัจ U/S KUB พบัควัามิผู้�ดปกุติ� เช3น hydronephrosis, ureteric dilatation, renal hypoplasia, renal scar, duplicated system และ bladder abnormalities เป8นติ(น หร!อ 2. ผู้'(ป)วัย์มิ�กุารท์6างานของไติบักุพร3อง (renal impairment)

พ�จารณาให(ติรวัจ VCUG

หากุมิ�ควัามิเสุ�1ย์งอย์3างใดอย์3างหน,1งด�งน�" 1. ญาติ�ใกุล(ช�ด ได(แกุ3 บั�ดา มิารดา หร!อ พ�1น(อง เป8นโรคป#สุสุาวัะไหลย์(อนกุล�บั (first degree relative VUR) 2. ควัามิผู้�ดปกุติ�ในกุารข�บัป#สุสุาวัะ เช3น ป#สุสุาวัะไมิ3สุ�ด หร!อป#สุสุาวัะกุระปร�ดกุระปรอย์ (abnormal bladder emptying) 3. ผู้ลเพาะเช!"อป#สุสุาวัะพบัแบัคท์�เร�ย์ท์�1มิ�ใช3เช!"อ E.coli (bacteria other than E.coli) 4. กุารติ�ดเช!"อในกุระแสุเล!อด (septicemia) 5. ไมิ3อาจร3วัมิมิ!อในกุารร�กุษา หร!อกุารติ�ดติามิร�กุษา (likely non-compliance)

4.2 กุรณ�ผู้'(ป)วัย์ท์�1มิ�ไข(และติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะซ้ำ6"า 1(>EPISODES OF FEBRILE UTI)

- หากุย์�งไมิ3เคย์ ให(ติรวัจอ�ลติราซ้ำาวัน�ระบับัท์างเด�นป#สุสุาวัะ

- หากุย์�งไมิ3เคย์ ให(ติรวัจ VCUG

4. แนวัท์างกุารติรวัจท์างร�งสุ�

5. กุารให(ย์าปฏิ�ช�วันะเพ!1อป<องกุ�นกุารติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะ

1 .ไมิ3ควัรให(ย์าปฏิ�ช�วันะเพ!1อป<องกุ�นโรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะเป8นประจ6าแกุ3ผู้'(ป)วัย์ท์�กุราย์ท์�1มิ�โรคติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะเป8นคร�"งแรกุ

2. ให(ย์าปฏิ�ช�วันะป<องกุ�นกุารติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะซ้ำ6"าแกุ3เด*กุท์�1แนะน6าให(ติรวัจ และพ�จารณาให(ติรวัจ VCUG ด�งติารางท์�1 1 โดย์ให(ย์าจนกุวั3าจะได(ผู้ล VCUG

* ในอด�ติแนะน6าให(ย์าปฏิ�ช�วันะป<องกุ�นกุารติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะซ้ำ6"าในเด*กุอาย์�น(อย์กุวั3า 5 ป-ท์�กุราย์ท์�1มิ�กุารติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะคร�"งแรกุ แติ3จากุข(อมิ'ลกุารศ,กุษาระย์ะหล�งพบัวั3า กุารให(และกุารไมิ3ให(ย์าปฏิ�ช�วันะป<องกุ�นกุารติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะมิ�โอกุาสุกุารติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะซ้ำ6"าไมิ3แติกุติ3างกุ�น และไมิ3สุามิารถึลดกุารเกุ�ดแผู้ลเป8นท์�1ไติได( อ�กุท์�"งอาจท์6าให(เพ�1มิอ�ติรากุารด!"อย์าของเช!"อแบัคท์�เร�ย์ *

ติารางท์�1 2 ย์าปฏิ�ช�วันะท์�1ใช(ในกุารป<องกุ�นกุารติ�ดเช!"อท์างเด�นป#สุสุาวัะซ้ำ6"าในเด*กุ

ย์าปฏิ�ช�วันะ ขนาดและวั�ธี�บัร�หารย์าTrimethoprim-sulfamethoxazole

- 12 มิกุ./กุกุ./วั�น ของ trimethoprim ร�บัประท์านวั�นละคร�"ง

Nitrofurantoin - 12 มิกุ./กุกุ./วั�น ร�บัประท์านวั�นละคร�"ง

First generation cephalosporin Cefadroxil

Cephalexin

- 12 515. มิกุ./กุกุ./วั�น ร�บัประท์านวั�นละคร�"งหร!อวั�นเวั(นวั�น

- 1015 มิกุ./กุกุ./วั�น ร�บัประท์านวั�นละคร�"ง

Amoxycillin-clavulanic acid

15 มิกุ./กุกุ./วั�น ของ amoxycillin ร�บัประท์านวั�นละคร�"ง

THANK YOU