urgencias en enfermedad inflamatoria intestinal

URGENCIAS EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Andrés Felipe Hernández JaramilloResidente de Medicina de Urgencias

UdeA

COLITIS

ULCERATIVA

ENFERMEDAD DE

CROHN

URGENCIAS EN EII

EPIDEMIOLOGÍA

COLITIS ULCERATIVA ENF. DE CROHN

Incidencia USA 11x 100,000 7x100,000

Edad 15-30 y 60-80 15-30 y 60-80

Raza >judíos > negros > hispanos > asiaticos

Tabaquismo Puede evitar Puede causar

Anticonceptivos No aumentan riesgo Aumentan riesgo

Apendicetomía Protectora No proteje

Predisposición genética Menor Mayor

Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo

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LATINOAMERICA

Panamá: 1,2 x 100,000

Argentina: 2,2 x 100,000

Colombia:


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COMO ESTAMOS EN MEDELLIN?

• Relación colitis ulcerativa con enfermedad de Crohn fue de 4,9:1

• Relación mujeres; hombres de 1,2:1.

Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010

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Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol / 25 (3) 2010

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ETIOLOGÍA Y PATOGENÍA

Factores genéticos

Factores del hospedador• Función de barrera del epitelio intestinal• El riego vascular• Actividad neuronal

Factores exógenos• Dieta• Agentes infecciosos

Factores del entorno


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DIFERENCIAS…

COLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHN

SEGMENTO Colon Boca- ano

CARÁCTER Continuo Discontinuo

CAPA Mucosa Transmural

HISTOLOGIA Ulceras Granuloma

AFECTACION Pancolitis 35%Colon izquierdo 45%Recto 20%

Ileocolica 50%Ileal 19 %Colica 28%TDS aislado 3%


COLITIS ULCERATIVA

ENFERMEDAD DE CROHN

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PRESENTACIÓN CLÍNICACOLITIS ULCERATIVA ENFERMEDAD DE CROHNDiarrea Dolor abdominal

Rectorragia Diarrea

Tenesmo Microabscesos

Dolor abdominal (cólico - retortijón) Fistulas

Deposiciones con moco Síntomas generales

Obstrucción

Masa abdominal

Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición. Dan L. Longo, Larry Jameson,

Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo

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Cirugia

Infliximab

Ciclosporina

Metrotexate

Inmunosupresores

Esteroides

5-ASA

TRATAMIENTO CU

Rev Col Gastroenterol / 22 (4) 2007

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TRATAMIENTO EC

Cirugía

Inmuno-moduladores

Antibioticos

Esteroides

5-ASA?


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Y EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUE???Y EN EL SERVICIO DE URGENCIAS QUE???

Y EN URGENCIAS… ¿QUÉ?

Diagnostico conocido

Diagnostico desconocido

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URGENCIAS

ENFERMEDAD CONOCIDA

EXACERBACIÓN

COMPLICACIÓN

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INDICE DE SEVERIDAD CU

Severidad de colitis ulcerativa Definición

S0 Remisión clínica Asintomático

S1 Leve < 4 deposiciones/día, VSG normal

S2 Moderada 4-6 deposiciones/día, toxicidad leve

S3 Severa 6 deposiciones/día, con sangre FC > 90 por minuto, Tº > 37,5 ºC Hb < 10,5 g/dl, VSG > 30 mm/hora


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INDICE DE ACTIVIDAD EC

• Remisión: CDAI < 150, actividad leve: CDAI 150-219,actividad moderada: CDAI: 220-450, actividad severa: CDAI > 450.


Exacerbación de enfermedad conocida

ESTEROIDES ORALES• Crisis leve a moderada• Prednisolona 40 mg cada dia• Disminuir paulatinamente una vez los sintomas resuelvan

ESTEROIDES SISTEMICOS IV• Crisis severa

INMUNOMODULADORES• Azatrioprina- mercaptopurina• Efecto en EC, menos en CU• Protagonismo en pacientes refractarios a corticoides o para reducir

la dependencia a corticoides

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Med Clin N Am 92 (2008) 671–686

• ANTIBIOTICOS• Poca utilidad en CU• Efectivos en EC y complicaciones de la EC

(fistulas y abscesos)• Metronidazol – ciprofloxacina

• ANTI TNF• Infliximab

• Moderada- severa Enfermedad de Crohn

Med Clin N Am 92 (2008) 671–686

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COLITIS ULCERATIVA

5-ASA

ESTEROIDES

OTRASTERAPIAS

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ENFERMEDAD DE CROHN

ESTEROIDES SISTEMICOS IV

ESTEROIDES ORALES

DESCARTAR ABSCESOS O PERFORACION

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ANTIBIOTICOS

ENFERMEDAD CONOCIDA

EXACERBACIÓN

COMPLICACIÓN

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COMPLICACIONES ASOCIADAS A CU

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COLITIS FULMINANTE

Med Clin N Am 92 (2008) 671–686

• 30% debutan con colitis fulminante

SINTOMAS TIPICOS

DiarreaDolor abdominalRectorragia y deposiciones con mocoTenesmo

MAS…..

AnorexiaPerdida de pesoFiebre Alteración del estado mental Deshidratación

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Al examen físico…

• Hipotensión• Taquicardia• Fiebre• Palidez• Mucosas secas• Dolor abdominal • Peristaltismo disminuido

Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec;32(4):1269-88.

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Inflammatory+bowel+disease+emergencies+Onki+Cheung




Laboratorios…• Acidosis metabolica

• Hiponatremia

• Hipocalemia

• Hipoalbuminemia

• Anemia

• VSG >40mm/hr

• Leucocitosis (>20,000)

• RX: edema en paredes del colon,

pneumatosis intestinal

• Dilatación del colon: AUSENTE


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Estudios…• Descartar

• Sigmoidoscopia con mínima insuflación • Estudios baritados y endoscopias mas extensas no son

necesarias• Pueden precipitar megacolon toxico o perforación


Salmonella

Shigella

Campylobacter

Clostridium difficile.

Parasitos

Escherichia coli

Cytomegalovirus

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TRATAMIENTO • SOPORTE

• LEV• Transtornos hidroelectroliticos• Transfusion de globulos rojos

• Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo • Opioides• Anticolinergicos • Antidiarreicos

• Antibioticoterapia • Aunque no esta probado su beneficio se deben iniciar

• 5- ASA• Poco beneficio

Med Clin N Am 92 (2008) 671–686

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• Esteroides • PIEDRA ANGULAR• Metilprednisolona 48-60mg/dia • Hidrocortisona 300-400mg/dia• Infusión continua o bolos• 48-72 horas

• Si no mejora:• Ciclosporina (4 mg / kg / d)• Infliximab• Colectomía

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MEGACOLON TOXICO• Extensión de la inflamacion no solo de la mucosa sino

del musculo liso con destrucción de las cell ganglionares

• Incidencia 1% en CU, 5% EC

• Mortalidad 27% decada 70• Mortalidad 0-2% en la actualidad

• Perforacion (Muerte 40% vr 2-8%)

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Factores predisponentes

• Suspensión del tratamiento

• Tomar medicamentos desencadenantes: • AINES • Antidiarreicos

• Infección sobreagregada

• CU severa + procedimientos como colonoscopia

The American Journal of Surgery 184 (2002) 45–51

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Presentación clínica

Megacolon toxico

RFA elevados

Signos de toxicidad

Dilatación del color total o

segmentaria

CRITERIOS MEGACOLON TOXICO

Dilatación del colon en RX

Por lo menos tres de los siguientes:1.Temperatura >38,32.Leucocitosis >10,5003.Anemia con hemoglobina < 10.5g/dl4.Frecuencia cardiaca >120

Al menos uno de los siguientes1.Hipotensión 2.Deshidratación 3.Alteración en el estado mental 4.Trastornos hidroelectrolíticos


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• Dilatación del colon >6cm• Perdida de las haustras del colon • Medida 12-15 = perforación inminente


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Med Clin N Am 92 (2008) 671–686

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Paraclínicos

• Anemia• Leucocitosis• Hipocalemia,

hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia

• Hipoalbuminemia• VSG – PCR aumentada• Descartar infección


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Tratamiento

• Sostén• Reanimación vigorosa esencial • Sonda nasogástrica• Antibióticos

• Podrían ser eficaces en EC, • Si terapia medica, seguimiento

estricto 1-2 días• > requieren cx


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CIRUGIA

No respuesta al

tto inicial

Peritonitis

Perforación

Hemorragia masiva


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SANGRADO

Resuelve con el tto. medico

Sangrado masivo poco común <6%

Excepcionalmente requiere cx de emergencia

>Frecuente en pancolitis

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Med Clin N Am 92 (2008) 671–686

SANGRADO

• Corresponde al 10% de todas las colectomías de

urgencias por CU• Puede ocurrir en cualquier edad

• Mas frecuente en jóvenes• Indicación colectomia cuando persiste el sangrado luego

de transfundir 4-6 un de GR

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COMPLICACIONES ASOCIADAS A ENFERMEDAD DE CROHN

Med Clin N Am 92 (2008) 671–686

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Fenotipos

Fistulizante Estenosante Inflamatorio

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Fistulizante

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SE ASOCIA A ABSCESOS.

Externas• Intestino y piel

Internas • Entero-entéricas• Intestino- estructuras

adyacentes

Son comunes los abscesos intraabdominales y peri-rectales

Difícil distinguir:EXACERBACION VR

ABSCESO

25% lo presentan en algún momento de su enfermedad

TC necesaria para clarificar el dx

ABSCESOS






Clínica

• Dolor abdominal • Aumento de reactantes• Difícil distinguir entre los síntomas propios de la

enfermedad• FIEBRE – puede estar enmascarada con los esteroides


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Diagnostico

*** TC simple y contrastado abdominal

TRATAMIENTO

Antibioticoterapia Metronidazol Ciprofloxacina

Drenaje percutáneo o quirúrgico


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TRATAMIENTO





OBSTRUCCION INTESTINAL


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MAS FRECUENTE EN EL FENOTIPO ESTENOSANTE/INFLAMATORIO

Complicación frecuente (40%)

Localización mas común: Íleon terminal

Mayoría responden a manejo medico

Raro intervención quirúrgica





SINTOMAS

Dolor abdominalVomito

Nauseas Distensión

Paro de flatos

Constipa- cion






TRATAMIENTO

• SOPORTE• LEV• Transtornos hidroelectroliticos

• Suspender medicamentos que disminuyan peristaltismo • Opioides• Anticolinergicos • Antidiarreicos

• Sonda nasogastrica• Suspender VO• Esteroides IV

CONCLUSIONES

• EII entidad poco frecuente• Complicaciones graves y potencialmente

mortales• Piedra angular esteroides• Manejo interdisciplinario con cx general y

gastroenterologia

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PREGUNTAS / COMENTARIOS

¡¡¡GRACIAS!!!

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