MANEJO URGENCIAS/EMERGENCIAS EN AP

1. REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP) 1.1. SOPORTE VITAL BASICO INSTRUMENTALIZADO Y DESA 1.2. SOPORTE VITAL AVANZADO

2. SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

3. ARRITMIAS

4. EDEMA AGUDO DE PULMON

5. DISNEA

6. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)

6.1. ICTUS

7. POLITRAUMA

El manejo de la urgencia y la emergencia en el medio extrahospitalario debe ir encaminado a aportar soluciones a esa situación o en su defecto a estabilizar al paciente para poder derivarlo a un nivel asistencial en las mejores condiciones posibles.

El traslado del paciente al siguiente nivel asistencial (hospital útil) se debe realizar en el medio más apropiado, para lo cual es importante que se conozcan los medios disponibles en nuestra zona de trabajo con todas sus características (disponibilidad, dotación de personal, tipo de vehículo, tiempos de respuesta, localización, etc.)

En nuestro medio contamos con distintos vehículos:

Ambulancia convencional urgente Ambulancia de SVB Ambulancia de SVA (UME-UVI) Helicóptero de transporte sanitario

En dependencia de nuestra localización, situación del paciente, patología, distancia al hospital de referencia útil, etc. deberemos hacer uso de un medio u otro. El 061ARAGON cuenta con un centro coordinador de urgencias asistido por personal sanitario (médico y enfermera) encargados de regular y coordinar los traslados urgentes.

1. REANIMACION CARDIO PULMONAR (RCP)

La actuación ante una parada cardiorespiratoria es una emergencia médica que requiere una respuesta rápida y estructurada secuencialmente. Este apartado está basado en las recomendaciones de la ERC 2010.

CADENA DE SUPERVIVENCIA

Es una serie de acciones destinadas a aumentar la probabilidad de supervivencia del paciente

1. Reconocimiento precoz de la situación de PCR

No buscar pulso! Solo signos de vida (consciencia/inconsciencia y respiración normal/anormal)

Pedir ayuda inmediatamente (gritar y llamar)

2. Inicio de maniobras de SVB inmediatas

Compresiones de alta calidad (fuertes y rápidas)

Minimizar las interrupciones

Ventilación adecuada, no hiperinsuflar y no hiperventilar

3. Desfibrilación precoz

Colocar el monitor/desfibrilador o el DESA en cuanto esté disponible

4. Proporcionar medidas de SVA

Cuidados postresucitación

1.1 SOPORTE VITAL BASICO INSTRUMENTALIZADO Y DESA

El Soporte Vital Básico Instrumentalizado incluye las medidas destinadas a sustituir las funciones vitales del paciente (circulación y respiración) apoyadas por el manejo del oxigeno, tubos de guedel y ambú con bolsa reservorio. Incluye también la identificación precoz de la situación de PCR, solicitar ayuda y alertar a los sistemas de emergencias (061)

Desfibrilación precoz: la introducción del DESA se hará en cuenta lo tengamos disponible, priorizando su utilización sobre cualquier otra técnica (p.ej. masaje cardiaco)

1. Nos aseguraremos de que la víctima, los testigos y nosotros estamos seguros 2. Comprobar consciencia (sacudir los hombros) 3. Si estamos solos gritar pidiendo ayuda, si estamos acompañados enviaremos a alguien a por el DESA y a alertar a los sistemas de emergencias (061) 4. Apertura de la vía aérea, ver, oír y sentir buscando la respiración normal, anormal o inexistente 5. Si estamos solos llamaremos a los sistemas de emergencias (061) y si el DESA está cerca iremos a buscarlo 6. Iniciar maniobras de RCP a un ritmo de 30 compresiones/ 2 ventilaciones 7. Colocar el DESA en cuanto esté disponible y seguir sus indicaciones. 8. Iniciar las maniobras de RCP inmediatamente después de la descarga o si indica que no es necesaria. 9. No buscar pulso. 10. Continuar hasta que recupere signos de vida (apertura de ojos, tos, respiración normal, movimientos), llegue una unidad de SVA o estemos exhaustos.

1.2 SOPORTE VITAL AVANZADO El objetivo del SVA es proporcionar el tratamiento definitivo para restablecer las funciones vitales mediante la

estabilización del paciente y el tratamiento de las causas desencadenantes.

* Si después de la 3ª descarga persiste la FV/TV sin pulso, administrar 300mg de amiodarona en bolo intravenoso.

* Ya no se recomienda el uso rutinario de atropina en la asistolia ni en la AESP.

2. SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

Se llama SCA a una serie de situaciones que se manifiestan con unos síntomas clínicos que tienen su origen en la disminución del aporte sanguíneo al miocardio (isquemia miocárdica aguda).

Dentro del SCA se incluyen 3 eventos:

Angina inestable Infarto Miocardio con elevación del ST (IMCEST) Infarto Miocardio sin elevación del ST (SCASEST)

El diagnóstico del SCA se realiza basándose en:

Anamnesis: características del dolor, localización, irradiación, intensidad, inicio, factores desencadenantes, síntomas acompañantes, episodios anteriores, etc.

Exploración física Toma de constantes que incluirá: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria y Pulsioximetria. ECG de 12 derivaciones.

En el SCA es frecuente la aparición de arritmias malignas por ello el paciente permanecerá monitorizado en todo momento, con el desfibrilador o DESA preparado al lado del paciente.

El tratamiento en nuestro medio consistirá en:

Vía periférica: con suero salino fisiológico 0.9% Oxigeno: según valores de pulsioximetria. De inicio gafas nasales a 2-3 l/x Nitroglicerina: Cuando el paciente presente dolor de origen isquémico, 1º sublingual y si persiste IV. Con

estricto control de TA. No administrar si no hay dolor o si la TAS <90, u otras contraindicaciones. Mórficos: Si persiste el dolor a pesar de Nitroglicerina y no hay otras contraindicaciones. Antiagregantes: AAS, 200-300 mg (masticados) si no hay contraindicaciones Protector gástrico: Ranitidina IV

Ante la sospecha de SCA es importante el reconocimiento precoz del paciente candidato a fibrinólisis o ICP (intervención coronaria percutánea) activando inmediatamente el recurso de transporte/asistencia adecuado. Las unidades de SVA del 061ARAGON realizan la fibrinólisis prehospitalaria (según protocolo) en toda la comunidad autónoma.

3. ARRITMIAS (TAQUICARDIAS)

Las alteraciones del ritmo son una patología de alta morbi-mortalidad.

El objetivo en nuestro medio será identificar la arritmia que requiere un tratamiento urgente, con deterioro hemodinámico o que provocan alteraciones de enfermedades pre-existentes.

El diagnóstico de la arritmia se realiza basándose en:

Anamnesis: inicio, factores desencadenantes, enfermedades preexistentes, dolor, tratamientos previos, síntomas acompañantes, episodios previos, etc.

Exploración física Toma de constantes que incluirá: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria y Pulsioximetría. ECG de 12 derivaciones.

Estableceremos el estado hemodinámico del paciente y la presencia o no de signos adversos (dolor coronario tipo anginoso, síntomas vegetativos, alteraciones de la consciencia, hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, hipo perfusión periférica). También estableceremos la tolerancia del paciente a la alteración del ritmo.

Dada la gran variabilidad de las arritmias haremos uso de el árbol de decisión para ayudarnos en el diagnostico, el manejo de la arritmia y su tratamiento.

Medidas generales: Oxígeno (según pulsioximetría), vía periférica, decúbito supino, sedantes (si precisa y no hay contraindicaciones), metoclopramida (si precisa y no hay contraindicaciones).

El paciente permanecerá monitorizado en todo momento, con el desfibrilador o DESA preparado al lado del paciente.

El tratamiento individualizado en cada paciente estará basado en la presunción diagnóstica, la valoración del estado hemodinámico, la tolerancia del paciente a la arritmia y la Hª Clínica (tratamientos previos, enfermedades pre-existentes, etc.). El tratamiento irá encaminado al control hemodinámico, control del ritmo, control de la frecuencia y control de los síntomas.

El estado del paciente y su evolución indicaran el tipo de transporte adecuado al Hospital útil (SVA o SVB), para ello ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON.

4. EDEMA AGUDO DE PULMON

Se define el Edema Agudo de Pulmón (EAP) como la disnea severa de inicio brusco provocada por el encharcamiento de los espacios alveolares producido por una insuficiencia ventricular izquierda aguda.

La Historia Clínica contara con:

Anamnesis: búsqueda de antecedentes cardiovasculares, inicio, factores desencadenantes, enfermedades preexistentes, dolor, tratamientos previos, síntomas acompañantes, etc.

Exploración física: sudoración, cianosis, tiraje, auscultación pulmonar buscando presencia de estertores (con o sin sibilancias), auscultación cardiaca, etc.

Toma de constantes que incluirá: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria y Pulsioximetría. ECG de 12 derivaciones.

Las medidas generales a tomar una vez establecido el diagnostico de EAP son:

Posición: sentado o semi-sentado (fowler) Vía periférica: con suero salino fisiológico 0.9% de mantenimiento. Evitar no sobrecargar con más líquido. Oxigeno: según valores de pulsioximetría. De inicio mascarilla venturi al 35%-50% Monitorización mantener el paciente monitorizado en todo momento. TA: control estricto de la Tensión Arterial, que nos indicara el tratamiento a seguir.

Tratamiento si normotenso (TAS > 90):

Nitroglicerina IV Morfina IV Furosemida IV Teofilina IV

Si hipertensión tratar con captopril 25mg vía sublingual

Si hipotensión valorar uso de dopamina

La derivación al hospital se hará en una ambulancia medicalizada (SVA), para ello ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON.

5. DISNEA

La disnea se define como la dificultad para respirar o la sensación subjetiva de falta de aire acompañada de una respiración dificultosa. La disnea es una manifestación de muy diversas enfermedades.

Actuación a seguir: 1º Valoración del estado general: Si Parada Cardio Respiratoria o riesgo inminente proporcionaremos medidas de SVB y/o SVA. 2º Valoración de Criterios de Gravedad:

Frecuencia respiratoria >30x’ ó <12x’ Trabajo respiratorio excesivo (tiraje intercostal y/o descoordinación toraco-abdominal) Signos de mala perfusión (cianosis y/o saturación <90) Alteración del nivel de consciencia (obnubilación y/o agitación) Inestabilidad hemodinámica Imposibilidad para toser y/o hablar

Instaurar medidas de apoyo y soporte ventilatorio y tratamiento sintomático.

3º Búsqueda de la causa o síndrome desencadenante: para instaurar el tratamiento específico y etiológico.

Una historia clínica completa nos ayudará al diagnostico etiológico y la instauración del tratamiento especifico

Anamnesis: búsqueda de antecedentes, forma de instauración (aguda-crónica), tiempo de evolución, inicio, factores desencadenantes, enfermedades preexistentes, tratamientos previos, síntomas acompañantes, etc.

Exploración física: sudoración, coloración, cianosis, tiraje, ingurgitación yugular, auscultación pulmonar y cardiaca, etc.

Toma de constantes que incluirá: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria, Pulsioximetría y temperatura.

ECG de 12 derivaciones. Peak-flow

Las causas, la etiología, son muy diversas:

Broncopulmonares: neumonía, TEP, Asma, EPOC, neumotórax, etc. Extra pulmonares: Insuficiencia cardiaca izquierda, EAP, arritmias, valvulopatías, Edema de glotis, cuerpo

extraño, traumatismos, neurosis-ansiedad, inhalación de gases, tóxicos, drogas, etc.

Medidas generales:

Mantener la permeabilidad de la vía aérea Suministro de Oxigeno según necesidades y valores pulsioximetría (mascarilla reservorio, ventimask o

gafas) *en los EPOC los valores de pulsioximetría aceptables y normales para un paciente suelen ser más bajos, valorar la retención de carbónico.

Posición: sentado o semi-sentado (fowler). Tranquilizar al paciente

El estado del paciente y su evolución indicaran el tipo de transporte adecuado al Hospital útil (SVA o SVB), para ello ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON.

PCR ó RIESGO INMINENTE?

SVB

SVA

1

CRITERIOS DE GRAVEDAD?

SOPORTE VENTILATORIO

TTO SINTOMATICO

2

Hª CLINICA

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

TTO ESPECIFICO

MEDIDAS GENERALES

3

6. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)

Se entiende por ACV aquellos trastornos en los que hay un área cerebral afectada de forma transitoria o

permanente por isquemia o hemorragia.

AIT es el proceso cuando la focalidad neurológica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas.

La detención temprana, la atención correcta y la activación del traslado adecuado en la fase aguda son primordiales para mejorar la evolución y el pronóstico posterior.

Simplificando y generalizando, la diferencia entre isquémico y hemorrágico se puede basar en:

Isquémico: aparece de noche, progresa en horas, suele haber episodios previos de AIT, se suele asociar con cardiopatía isquémica.

Hemorrágico: cefalea brusca e intensa, deterioro del nivel de consciencia progresivo y mantenido, vómitos, puede haber un antecedente de valsalva, se suele asociar con HTA.

Hacer una historia clínica completa

Anamnesis: búsqueda de antecedentes, forma de instauración (súbita, minutos, horas), tiempo de evolución, hora de inicio, hora de detección por los familiares, enfermedades preexistentes, tratamientos previos, síntomas acompañantes, etc.

Exploración física: exploración neurológica, búsqueda de la focalidad, exploración vascular, etc. Toma de constantes que incluirá: TA, Glucemia, Frecuencia cardiaca y respiratoria, Pulsioximetría y

Temperatura. ECG de 12 derivaciones.

Medidas y Actuación:

Mantener la permeabilidad de la vía aérea. Posición semi-sentado. Suministro de oxigeno según necesidades y valores de pulsioximetria. Control de la glucemia. Control de la temperatura. Control de la TA: La TA debe mantenerse ligeramente elevada para asegurar la perfusión cerebral. Tratar

solo sí es mayor de 230/120 y disminuir lentamente, para ello usaremos la vía oral y nunca la sublingual. La TA ideal en un hipertenso con ACV es de180-190/105-110 y si es normotenso es de 160-170/95-100.

Tratamiento de los vómitos si los hubiera. Si además presenta bajo nivel de consciencia colocar SNG. Si el paciente está agitado NO usar depresores del SNC (benzodiacepinas) usar mejor neurolépticos tipo

haloperidol. Control de las convulsiones.

El estado del paciente y su evolución indicaran el tipo de transporte adecuado al Hospital útil (SVA o SVB), para ello ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON.

Valorar dejar en domicilio aquellos pacientes con ACV sin posibilidad de tratamiento (demencias graves, neoplasias, terminales, etc.)

6.1 CODIGO ICTUS

El CODIGO ICTUS es el procedimiento de actuación pre hospitalario basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ACV de posible naturaleza isquémica, priorizando el traslado a un hospital “útil”, con capacidad de reperfusión mediante el tratamiento trombolítico.

El tiempo máximo entre el inicio del proceso del ACV hasta el inicio del tratamiento trombolítico es de 4 horas y media. Para activarlo ponerse en contacto con el Centro Coordinador del 061ARAGON en cuanto se tenga la sospecha clínica.

Hay que diferenciar entre la hora de inicio del ACV y la hora de detección, porque pueden no coincidir.

Los Criterios de activación / inclusión son:

Diagnostico de sospecha de ictus con déficit neurológico focal objetivo. El tiempo de llegada al hospital que realiza fibrinolisis inferior a 4 horas y media desde el inicio de los

síntomas en pacientes menores de 80 años y 2 horas y media para los pacientes mayores de 80 anos desde el inicio de los síntomas.

Escala de Rankin modificada previa menor o igual a 2 (≤2).

Los Criterios de no activación/ exclusión son:

Ictus con escasa sintomatología y con rápida mejoría. Hora de inicio desconocida o no precisable Cirugía intracraneal o espinal, TCE grave o cirugía mayor en los últimos 3 meses. Hemorragia grave o reciente (último mes). Parto en los 10 días previos. Paciente con hepatopatía grave, coagulapatía previa conocida, demencia avanzada, pluripatología de

pronóstico desfavorable a corto plazo o neoplasia en fase terminal. Pacientes cuya situación clínica obligue al traslado al hospital más cercano.

7. POLITRAUMA

La actuación en los primeros momentos ante un paciente politraumatizado, independiente de cuál sea la causa, es fundamental para la supervivencia del mismo. Nuestro objetivo será hacer una rápida valoración del paciente politraumatizado, permitiendo diagnosticar lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente, iniciciando el soporte vital adecuado, estabilizando al paciente y preparándolo para su traslado al hospital útil más cercano.

Las fases de la actuación serán:

1 VALORACION DE LA ESCENA: Identificar los peligros en la escena. Tomar medidas de protección para los asistentes (chaleco reflectante, guantes, calzado, etc.) Señalizar adecuadamente la zona. Determinar el número de pacientes. Valorar el mecanismo lesional (nos orientará en el posterior diagnóstico) Valorar la necesidad de más recursos. Ponerse en contacto con el Centro Coordinador de Urgencias.

2 EVALUACION INICIAL:

Impresión general. Control cervical manual hasta colocar collarín. Valorar nivel de conciencia AVDN (Alerta, respuesta a estímulos Verbales, respuesta al Dolor, No

respuesta) A) VIA AEREA

Apertura y desobstrucción de la vía aérea, tracción mandibular, colocación guedel, aspiración, extracción de cuerpos extraños. Etc.

B) VENTILACION: Ver, oír y sentir, evaluar función respiratoria (frecuencia, simetría, calidad) Oxigeno, mascarillas, ambú.

C) CIRCULACION: Pulsos carotideo y radial (frecuencia, ritmo) Valorar piel (color, sudoración, relleno capilar) Control de las hemorragias importantes.

3 VALORACION/REVISION RAPIDA: CABEZA Y CUELLO

Buscar signos de lesión, erosiones, abrasiones, hematomas, hemorragias. Palpación de rebordes óseos del cráneo y cara, espinosas cervicales Valoración de la tráquea, ingurgitación yugular. COLOCAR COLLARIN CERVICAL

TORAX Inspección: erosiones, heridas, penetración de objetos, movimientos asimétricos. Palpación: crepitación, deformidad, dolor. Auscultación pulmonar: si auscultación asimétrica percusión. Auscultación tonos cardiacos.

ABDOMEN Inspección y palpación.

PELVIS Inspección y palpación. Si la exploración es “Anormal” NO volver a explorar.

EEII y EESS Inspección: deformidades y heridas. Palpación. Sensibilidad y Movilidad.

4 HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

Incluirá el mecanismo lesional, antecedentes, enfermedades, consumo de tóxicos, etc. EXPLORACION NEUROLOGICA

Escala AVDN, Escala de Glasgow, Pupilas. TOMA DE CONSTANTES

Frecuencia cardiaca y respiratoria, TA, Temperatura, Glucemia, Pulsioximetría

5 REEEVALUACION: Reevaluaremos constantemente al paciente, solucionando todos los problemas que surjan.

Revisión completa del estado del paciente: Mantener la vía aérea permeable Asegurar ventilación, con aporte de oxigeno (valorar pulsioximetría) Garantizar la circulación:

Taponamiento de sangrados Fluidoterapia Analgesia/drogas

La reposición de líquidos estará condicionada por la TA y el control de las hemorragias. Primero se controlaran las hemorragias y después se repondrán líquidos que se hará con precaución, evitando aumentos excesivos de la TA que podrían provocar re sangrados, ayudados por la hemodilución que supone la reposición de volumen con líquido. Revisar cabeza, cuello, tórax, abdomen. Inmovilización de fracturas y protección de heridas. Control de constantes y estado neurológico. Prevenir la hipotermia Comunicación con el Centro Coordinador de 061ARAGON.