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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorgAu cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Thomas Sersté, MD, PhD
CHU Saint Pierre
Urgences en Hépatologie
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Un raisonnement par motifs d’admissions et
biologie sanguine
Le patient cirrhotique aux UrgencesLa décompensation et l’ACLF
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Un cas clinique de décompensation
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
La Cirrhose
• La cirrhose = une maladie
chronique du foie
• Définie: architecture
hépatique remaniée de
manière diffuse
• Traduction: foie
dysmorphique
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Au microscope
• C’est la définition!
• Architecture remaniée
• Nodules
• Bandes de fibroses
Comment?
Pourquoi?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Pathogènie
• Inflammation chronique
• Aboutit à un phénomène de nécrose
– Focale
– En pont
– Multilobulaire
• Aboutit à la fibrose extensive
Quelles en sont les causes?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Causes de cirrhose
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Etiologie
• Alcool: 80 % (15 décès par an/100.000 hab)
• Virus B et C (en Afrique 30 décès/an/100.000)
• Métabolique (NASH)
• Cirrhose bilaire primitive
• Cirrhose biliaire secondaire
• Cardiaque
• Vasculaire
• Hémochromatose
• WilsonQuelles en sont les conséquences?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Rappel: Fonctions du foie
1. Synthèse des protéines
2. Détoxifie
3. Fabrique la bile
4. Stockage
Pour comprendre…
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Cirrhose: Sur le plan fonctionnel
• Réduction des fonctions de l’organe
• Aussi un shunt de telles fonctions: déviation
Que va-t-il se passer?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Les complications
1. Synthèse des protéines: Coagulation, Albumine, Défences
2. Détoxifie: accumulation de toxines
3. Excrétion de la bile: Ictère
4. Stockage: carences métaboliques
Comment évolue la maladie?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Histoire Naturelle
• Probabilité de développer une décompensation au cours du temps
Quelle espérance de vie?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Histoire Naturelle
• Survie compensée: 10 ans
• Survie décompensée: 2 ans
Quel aspect prend la décompensation?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Histoire Naturelle
• Phase assymptomatique
• Phase asthénique
• Apparition des complications= phase décompensée
Forme de la décompensation?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Complications de la cirrhose
• La décompensation peut prendre plusieurs aspects:
• Hypertension portale
– Ascite et ses complications propres
– Encéphalopathie
– Hémorragie digestive
L’hypertension portale?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Développement progressif
d’hypertension dans veine
porte
Le système porte draine
l’appareil digestif
Peut se révéler par:
1. des veines de dérivations
2. une grosse rate
3. une ascite Cirrhose=↑ Pression portale
Hypertension portale
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Hypertension portale
• Augmentation des résistances vasculaires
• Augmentation du débit sanguin
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Hypertension portale
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Conséquences à la cirrhose:
1. résistance augmentée
• À l’écoulement ˂ intestins
• Entraine dérivations
2. « Sous remplissage»
˂médiateurs
rétention d’eau et de sel
Cela entraine?
Moreau R Gastroenterol Clin Biol 2008
Hypertension portale
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Les FORMES de décompensation
• Classiquement, la « décompensation »: formes diverses1. Hémorragie
2. Encéphalopathie
3. Ascite
4. Insuffisance rénale
5. Infections
• La forme bien définie: ACLF• Rapide
• Sévère
• Faillites d’organes
5 Formes de décompensations =
5 complications aigues de cirrhose
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Une forme particulière de
décompensation: l’ACLF
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg16
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Temps
Fonction
hépatocellulaire
Acute-on-chronic Liver Failure
(ACLF)Décès
Evolution
progressive de
la cirrhose
Seuil de la
Liver Failure
Concept de l’Acute-on-chronic
Liver Failure
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg16
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CLIF-SOFA score: acute deterioration of
cirrhosisOrgan/System Value
Liver > 12
Kidney > 2
Cerebral III or IV
Coagulation > 2.5
< 20 x 109/L
Circulation Any use of terlipressin,
dobutamine, dopamine,
norepinephrine
Lungs <200
<214
Moreau et al. Gastroenterology 2013
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No d3-7 ACLF (n=135)
d3-7 ACLF-1 (n=61)
d3-7 ACLF-2 (n=42)
d3-7 ACLF-3 (n=78)
62%
53%
21.4%
3.8%5.1%
26.2%
58.4%
76%78.7%
42.9%
12.8%
89.6%
28
Pro
bab
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t-fr
ee s
urv
iva
l
Jours
Gustot et al. EASL 2014
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
ACLF: Conclusions
• ACLF: défaillances d’organes
• Infections bactériennes fréquentes
• HAA également un trigger fréquent
• Infections sévères
• La décompensation hépatique est jusqu’à preuve du contraire secondaire à l’infection
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Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Présentation clinique redoutable
1. L’hémorragie digestive
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Prise en charge
1. Deux Voies veineuses
2. Remplissage modéré
3. Prélevement bacterio Hemoc et ascite
4. Somatostatine ou Glypressine bolus 500 micro puis 6mg heure
5. Endoscopie
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Traitement prophylactique: Bêtabloquants
• Médicament par la bouche
• Diminue rythme cardiaque
• Diminue débit sanguin dans veine porte
• Diminue hypertension portale
• Diminue risque de saignement VO
Lebrec D. NEJM 1981
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Conséquence 2:
Encéphalopathie hépatique=Exposition substances
neurotoxiques
1. Pullulation bactérienne
• Engendre des toxines non métabolisées (amoniac)
2. Métabolisme des protéines perturbé
• Effets benzo-like
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Prise en charge
1. Voie veineuse
2. Prélevement bacterio Hemoc et ascite
3. Eviter les Benzo
4. Lactulose per os ou en lavement
5. Discuter Targaxan (rifaximine)
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Conséquences n°3:
Ascite
Cirrhose
Vasodilatation systémique et splanchnique
Sous-remplissage
Rétention H2O & Sel
Transsudat
Augmentation des résistances
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
• Complication la plus
fréquente de la
cirrhose.
• Epanchement
liquidien au sein de la
cavité péritonéale
Hypertension portale
Rétention eau
Rétention sel
L’ascite
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Traitement de l’ascite1. Régime sans sel
2. Diurétiques (perte de sel dans
urines)
3. Paracentèses et
Albumine
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Conséquence n°4: Syndrome Hépatorénal
• Insuffisance rénale fonctionnelle
• Sous remplissage effectif
Hyponatrémie
de dilution
Péritonite
Bactérienne Spontanée
Hydrothorax
Hépatique
ASCITE
REFRACTAIRE
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Prise en charge
1. Voies veineuses
2. Remplissage modéré
3. Prélevement bacterio Hemoc et ascite
4. Albumine
5. Arrêt des diurétiques!
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
LES CAUSES de décompensation
• Les causes les plus fréquentes de décompensation:
• Les 5 doigts de la mains:
1. L’Infection
2. L’hépatite alcoolique
3. L’hémorrhagie digestive
4. La thrombose porte
5. L’hépatocarcinome
5 Causes de décompensations =
5 doigts de la mains
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Les Infections• Causes de décompensations
• Mais aussi une conséquence directe de la cirrhose
• Donc toujours la rechercher
• Péritonite bactérienne en premier acteur
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Décompensation:
L’hépatite alcoolique
• Diagnostic clinique et histologique
• Ictère d’apparition récent (<3 mois)
• Contexte éthylique (Heavy drinker)
• Biologie typique: AST>ALT, CRP, leucocytose
• Histologie
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Un cas d’HAA
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Décompensation: cause n°5
L’hépatite alcoolique
• Cause de décompensation et ACLF
• Mérite une preuve histologique
• Généralement patient cirrhotique
• Fonction parfois très effondrée
• Bilirubine peut être majeure
• Peu de cytolyse
• Management:• Patient fragile: tout prélever
• Pas de corticoides aux Urgences
• Score pronostic et gravité: Maddrey
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Pronostic
• Gravité de la cirrhose évaluée par des scores
• Le score de Child est le plus utilisé
• Score élevé= pronostic sombre
• Utile pour attribution des greffons
• « Sickest First »
Que peut on faire ?
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Traitement
• Traiter Affection causale
• Traiter les complications
• La transplantation
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Traitement de la cause
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Traitement des complications
Médicaments
• Bêta-bloquants
• Diurétiques
• Ponction d’ascite
• Lactulose
Le shunt intrahépatique
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Le traitement définitif de la cirrhose
• Le seul traitement définitif:
= la transplantation
hépatique
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Conclusions 1
• Maladie chronique du foie
• Mène à l’insuffisance de fonction
• Le foie est une usine
• Conséquences liées à l’insuffisance:• Encéphalopathie, infections
• Conséquences liées à l’hypertension:• Hémorragies digestives, Ascite
Au cœur de la ville, au cœur de la vie, met passie voor zorg
Conclusions 2
• Il existe des traitements:• Traiter la cause de la maladie chronique
• Traiter la cause de la décompensation
• Traiter les conséquences de la cirrhose
• Le seul traitement définitif: transplantation