urgences abdominales pendant la grossesse dr vanina castaigne méary hopital saint antoine
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URGENCES ABDOMINALES PENDANT LA GROSSESSE
Dr Vanina Castaigne MéaryHopital Saint Antoine
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Difficultés générales
• Le plus fréquent pendant la grossesse– Signes « sympathiques » – Douleurs ligamentaires– Contractions utérines
• Modification examen physique– Utérus – Distension de la paroi abdominale :
diminution du réflexe de défense
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Difficultés générales
• Modification examen biologique– NFS– VS, (CRP)– Amylasémie
• Peur de l’intervention
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Moyens d’y remédier
• Apparition signes sympathiques de grossesse après T1…
• Modification examen clinique standard (DLG)
• Aide Radiologie
• AG bien évaluée• Coelioscopie bien évaluée
Car complications materno fœtales existent…
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Urgence obstétricale à ne pas oublier
• HELLP syndrome +++
• 5 à 15% des prééclampsies, soit 1% des grossesses
• A partir de la 24SA• Trompeur +++
– peut être inaugural– La douleur peut précéder les anomalies
biologiques– 15% des cas sans prééclampsie, 20% post-
partum
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Que faire pour ne pas passer à côté
• Devant toute douleur HCDt / épigastre / vomissements atypiques – TA– BU : Protéinurie
• Si évocateurs : NFS, plaquettes, BhC• Savoir répéter bilan si très évocateur
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Urgences chirurgicales
• Rétention purulente du haut appareil urinaire• Torsion d’annexe• Appendicite aigue• Occlusion intestinale• Cholecystite• (Ulcère gastroduodénal perforé)• Hémorragies internes
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Colique néphrétiqueClinique
• Pathologie fréquente de la grossesse (1-5 %)• Douleur (intense) de la fosse lombaire• Irradiation trajet uretéral
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Colique néphrétiqueExamens complémentaires
• Bandelette urinaire – Hématurie
• ECBU systématique
• Echographie rénale ?– +/- dilatation pyélocalicielle (physiologique
pendant la grossesse, > à Dt)– +/- visualisation d’un calcul
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Colique néphrétiqueComplications
• CN hyper algique– Résistante au TT antalgique bien conduit
• CN avec rétention urinaire purulente– Douleur de CN– Température > 38°– Tableau de pyélonéphrite particulièrement
douloureuse– Echographie : DPC– ECBU +
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Colique néphrétiqueComplications
• Toute PNA chez la femme enceinte doit avoir une échographie rénale : mesure des cavités pyélocalicielles
• Toute CN doit avoir un ECBU
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Colique néphrétiqueTraitement
• Hospitalisation et classe d’antalgiques à adapter aux douleurs
• Le + souvent en IV– Paracétamol / Diantalvic– Morphine – Pas d’AINS en 1ère intention +++ au 3ème
trimestre
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Colique néphrétique compliquée
• Contacter ++ un urologue
• Si infection, prise en charge rapide – Bi Antibiothérapie intraveineuse– Remplissage vasculaire si choc septique
• Drainage urinaire par sonde JJ• Exceptionnellement néphrostomie percutanée
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Kyste de l’ovaire
• Fréquent au 1er trimestre de la grossesse : 5-15 %
• Correspond le + souvent à des Kystes fonctionnels lutéaux
• Le + souvent : asymptomatique (écho)
• Au 1er trimestre– Pas de chirurgie : risque FC ++– Sauf torsion annexe ou hémorragie intra
kystique
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Torsion d’Annexe
• Douleur FI de début brutale, intense• +/- nausées, vomissements : iléus reflexe• Défense FI• Echo : Kyste ovaire, doppler
• Chirurgie dans les 6h suivant début des douleurs++
• Risque : Nécrose ovaire
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Kyste de l’ovaire
• > 1er trimestre
• Torsion exceptionnelle
• Coelio chirurgie si – Symptomatique– Taille > 6 cm– Non strictement anéchogéne écho
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Nécrobiose de fibrome
• Pathologie fréquente de la grossesse
• N’est pas une urgence chirurgicale
• Douleur localisée en regard d’un fibrome (siège variable en fonction de la position du fibrome)
• Fébricule
• Échographie : fibrome hétérogéne
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Nécrobiose de fibromeTraitement
• Classe et mode d’administration des antalgiques variables en fonction de la symptomatologie
• Attention aux CU fréquemment associées : Tocolyse
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Appendicite aigue
• Incidence : 0.2 - 2/1000 = en dhs G
• Au 1er trimestre – Vomissements– Mais fièvre, défense inconstant– Diagnostic souvent méconnu du fait des
diagnostics différentiels :
– NFS, VS (et CRP) non interprétables– Echographie peut être difficile
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Appendicite aigue
• Au 2ème et 3ème trimestres– plus fréquent– Position de l’appendice modifiée car refoulé
par l’utérus gravide – Mobilité coecale++ :appendices rétrocoecaux
– Douleur souvent « larvée »– Rechercher défense en DLG au point de Mc
Burney– Contracture utérine
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Appendicite aigue
– NFS, VS et CRP non interprétables– Scanner +/- CI / IRM ?– Echographie difficile (interposition de
l’utérus)– Coeliochirurgie diagnostique
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Appendicite aigue
• Péritonite appendiculaire par perforation de l’appendice = Frq ++ / hors grossesse
• Accouchement prématuré : 40 à 50 % après perforation
• Mortalité fœtale : – 1.5 % si appendicite non compliquée– 35 % si péritonite
• Mortalité maternelle : 0,07 %
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Appendicite aigue
• Si non compliquée et jusqu’à 24 SA Coeliochirurgie– A but diagnostique : visualisation directe– A but thérapeutique
• Si compliquée ou > 24-28 SA– Chirurgie par laparotomie : médiane sous
ombilicale
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Occlusions intestinales
• Pathologies rares pendant la grossesse (1/3600)
• 3 MOMENTS PRIVILEGIES :– 4e-5e, mois: l’utérus passe d'une situation
pelvienne à une situation abdomino-pelvienne– 8e-9e mois: Le pôle céphalique fœtal descend
dans le pelvis– Post-partum : les modifications du vol. utérin
rapides
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Occlusions intestinales
• Diagnostic Clinique : trompeur– Vomissements (78%) attirent peu l'attention – Douleurs abdominales (85%) : intensité
variable– Arrêt du transit (mais constip. de la Gr.)– Météorisme abdom. difficile à mettre en
évidence
• Radio de l’ASP debout ++– Niveaux hydroaériques
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Occlusions intestinales
• Bride ou adhérence intrapéritonéale• Etranglement herniaire• Tumeur intestinale : localisation variable• Volvulus du colon pelvien• Syndrome d’Ogilvie = fonctionnel (perfo
coecale)
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Occlusions hautes
• = obstacle sur l’intestion grêle– Vomissement– Douleur intense et localisée– Arrêt des matières et des gaz retardé
– Y penser si ATCD de chirurgie abdominale
– Examen des orifices herniaires
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Occlusions basses
• = obstacle sur le colon– Arrêt des matières et des gaz premier– Douleur plus diffuse et moins intense– Vomissement retardé
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Occlusions intestinales
• Perforation digestive et péritonite
• Mortalité fœtale : 20 - 30 %
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Lithiases vésiculaires
• La grossesse est favorisante
Une patiente ayant eu une cholecystite doit être opérée avant toute grossesse.
• Lithiases symptomatiques– 0.08 – 0.8 / 1000 grossesse– Colique hépatique– Cholecystite
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Lithiases vésiculaires
• Cholecystite
Pas de particularité pendant la grossesse
CliniqueÉchographie
HELLP ??
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Lithiases vésiculaires
• En cas de calculs asymptomatiques ou de colique hépatique non compliquée– Pas de traitement pendant la grossesse
• En cas de cholecystite– Antibiothérapie par voie intraveineuse– Antalgiques +/- tocolyse– Cholecystectomie par coelioscopie < 34SA
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Ulcère gastroduodénal
• Diminution de l’acidité gastrique
• Le plus souvent non compliqué• Traitement d’épreuve autorisé pendant G : IPP
• Rarement : Fibroscopie OGD
• HELLP ??
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Hémorragie interne
• Rupture hépatique
• Rupture splénique
• Rupture de K.hémorragique
• Grossesse hétérotopique
• Rupture d’Anévrysme aorte abdominale
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Pancréatite Aigue
• Fréquence (1/3800)• Moment privilégié 3e Trim.
• Association fréquente: prééclampsie, HELLP
• Récidives possibles (au cours de la même grossesse dans le Post-partum ou lors d'une Gr. ultérieure)
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Pancréatite Aigue
• Diagnostic Clinique– Nausées, vomissements, – Douleurs épigastriques, – Douleurs dorsales
• Biologie– Amylasémie > 5 x Nle, amylasurie– Lipasémie– NFS, calcémie, glycémie...
• Echographie (scanner, IRM)
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Pancréatite Aigue
• Traitement : classique + Tocolyse
• Mortalité maternelle idem / hors grossesse
• Mortalité foetale 20%
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Au Total
• Pathologies peu fréquentes pendant la grossesse, mais engagent le pronostic fœtal et maternel
• Difficultés diagnostiques et crainte de chirurgie inutile mènent souvent à un retard diagnostic et thérapeutique qui aggrave le pronostic
• Il y a 2 personnes mais l'état de mère prime sur celui de l'enfant.
• Un traitement tocolytique curatif et au mieux préventif doit être instauré
• Se méfier ++ HELLP syndrome