PROTOCOL TERAPEUTIC IN AFECTIUNILE URECHII INTERNE

Hipoacuzia cohlear ereditarTerapie: n cazul unei pierderi auditive crescute este indicat protezarea auditiv.Hipoacuzia cohlear sindromalTerapie: tratamentul hipoacuziilor din copilrie.Hipoacuzie cohlear dobnditPrezbiacuzie (hipoacuzia vrstnicilor)Terapie: nu exist terapie medicamentoas specific sau operatorie. Protezare auditivbilateral i alte msuri de reabilitare n vederea ameliorrii comunicrii auditive.Hipoacuzia brusc instalat (hipoacuzie neurosenzorial acut, idiopatic).Terapie: se iau msuri n vederea ameliorrii microcirculaiei i a oxigenrii urechiiinterne precum i tratament cu steroizi. Nu exist terapie eficient dovedit.Hipoacuzia cronic idiopaticTerapie: msuri de reabilitare (protezare auditiv) n cazul unei pierderi auditivecorespunztoare.Surditatea bilateral postlingual (surditate postlingual)Protezarea auditivComunicarea auditiv poate fi limitat, fiind dependent de dimensiunile hipoacuziei ide necesitile pacientului. Reabilitarea comunicrii auditive poate fi efectuat cu ajutorulunor modificri de comportament (labiolectur, antrenament auditiv) i prin interveniichirurgicale (timpanoplastie, stapedoplastie, aparate auditive implantabile, implantecohleare) sau cu ajutorul unor aparat. Aparatul auditiv este o msur decisiv de ajutorpentru persoanele hipoacuzice i un instrument important de comunicare.Aparatul auditiv reprezint un amplificator. Semnalul acustic este preluat de microfon,amplificat i redat organului auditiv printr-un difuzor. Tehnica microcipurilor idigitalizarea permit o prelucrare diferniat a semnalului acustic i o reglare dupnecesitile pacientului. Este necesar adaptarea aparatului.Aceasta se efectueaz de ctrespecialiti (audiologi sau acusticieni).naintea adaptrii, sunt necesare un diagnostic exact i o investigare audiologic ahipoacuziei. Aparatele auditive se aleg n funcie de persoan i de rezultateleinvestigrii. Pe ct este posibil se vor purta aparate auditive retroauriculare, deoareceacestea preiau sunetul de la nivelul urechii. Exist i aparate auditive care pot fi introdusen conductul auditiv (Ie-canal sau aparat IK), n conc sau retroauricular. Aparatul trebuies fie prevzut cu un dispozitiv auricular individual care s fie n legtur acustic cuconductul auditiv al pacientului. Aceste dispozitive auriculare formeaz o parte integrali acustic a ntregului aparat. Modificrile pavilionului auricular sau ale ductului auditivdetermin realizarea unui dispozitiv auricular potrivit. n cazul unei poziii improprii aaparatului se poate ajunge la reacii acustice de cuplare ntre microfon i difuzor,evideniate prin uierat. Dup adaptare, pacientul trebuie s se obinuiasc cu aparatul icu impresia auditiv creat de acesta.

1

n ciuda tehnicii avansate, aparatul auditiv rmne un ajutor acustic periferic care nupoate ameliora decisiv nici frecvenele fine ale cohleei i nici funcia important auditivcentral. Aceti factori se pot observa mai ales n mediu zgomotos. nelegerea limbajuluin mediu cu zgomot sau n cazul unor zgomote de fundal, nu poate fi ameliorat decisiv.Zgomotele de fond pot fi estompate prin msuri tehnice suplimentare atunci cnd existprelegeri cu utilizare de microfon. Semnalul din microfon poate fi transmis printr-o bandde inducie. Multe sli de curs i biserici sunt prevzute cu astfel de benzi de inducie. Oalt posibilitate ar fi transmiterea semnalului prin unde radio (FM). n cazul adaptriiaparatului auditiv trebuie clarificat dac sunt necesare msuri ajuttoare suplimentare ca:amplificatorul telefonic, antrenament auditiv, nvarea labiolecturii. elul estereprezentat de refacerea comunicrii auditive att de necesar integrrii sociale.Terapie: antrenament de vorbire: curs de labiolectur i curs pentru dezvoltareaarticularii.- ajutor ethnic- implant cohlear: implantarea chirurgical a electrozilor n cohleea afectat, n cazul unuinerv acustic funcional. Este important dovada unei funcii suficiente a fibrelornervoase. Dup implantarea operatorie a electrozilor, se va conecta un procesor devorbire, cu ajutorul cruia se va ajunge la orientare acustic satisfctoare n cadrulreabilitrii i care va ameliora comunicarea pacientului. n anumite cazuri se va ajunge lanelegerea deschis a vorbirii, fiind posibil i comunicarea la telefon.TinitusTinitusul obiectivTerapie: intete cauzele:- trebuie intervenit chirurgical n cazul unor tumori glomice, angioame intracraniene,stenoz de arter carotid i arter vertebral, fistule intracraniene, subclavian steal-syndrom. n anumite cauze fr valoare patologic (bulb al venei jugulare situatsuperior), pacientul va fi informat asupra caracterului inofensiv al bolii. Miocloniilemusculare pot fi tratate cu anticonvulsivante (de ex carbamazepin), n combinaie cubiperide, Benseracid sau baclofen. n cazul n care cu ajutorul medicamentelor nu seajunge la ameliorarea simptomatologiei, musculatura velopalatin poate fi injectat cutoxin botulinic. n cazul unor mioclonii refractare ale urechii medii, pot fi ndeprtateligamentul scriei sau muchiul tensor timpanic.Tinitus subiectivTinitusul idiopaticTerapieTinitusul simptomaticn cazul unor zgomote otice tolerate, se vor institui metode fizice: exerciii fizice, aplicarede comprese reci n stadiul acut, aplicaii locale calde (lumin infraroie) n stadiul cronicsau iradiere cu unde scurte. Montarea gulerului cervical n cazul unei insuficieneligamentare sau musculare. n cazul mioartropatiilor din sfera stomatologic, se va faceasanare dentar i corectarea tulburrilor de ocluzie, purtarea unei proteze i infiltraieanestezic n punctele algice.

Tinitusul acut idiopatic:Terapia este aceeai ca i n cazul hipoacuziei brusc instalate i const n terapie activ peurechea intern, de ex. procain, respectiv substane reologice cum ar fi concentratul dehidroxietil cu pentoxifilin.Tinitus cronic idiopatic:Terapia tinitusului cronic idiopatic compensat const n consiliere, pacientul fiindconsiliat n privina bolii sale, dndu-i-se sfaturi n privina prevenirii progresiunii bolii.Terapia const n:- consiliere nu este suficient n calitate de terapie unic- terapie oral medicamentoas cu antagoniti calcici (flunarizin), antiaritmice de tipullidocainei sau anticonvulsivante (carbamazepin). n cazul agravrii tinitusului se vainstitui terapie perfuzabil cu procain.- Terapie acustic cu aparat auditiv- Procedee psihoterapeutice: training autogen, de biofeedback sau terapiecomportamental. n czul unor depresii grave sau tulburri ale somnului se vor instituipsihofarmaceutice i psihotrope.- Terapie de grupAFECIUNI IZOLATE ALE COHLEEITulburri acusticeTrauma prin explozieTerapie: ca i n cazul hipoacuziei brusc instalate.Trauma acut sonorTerapie: sunt la fel ca i n cazul traumei sonore.Traumatismul cronic sonorTerapie: evitarea zgomotului prin purtarea unor antifoane, respectiv schimbarea loculuide munc.Accidentul vertebroacustic i acusticTerapie: ca i n cazul prbuirii auditiveEmbolia grsoas postraumatic a arterei auditiveTerapie: terapie infuzional reologic.Leziuni inflamatoriiTerapie:simptomatic: un vertij puternic se poate trata cu antivertiginoase atta timp ct conducela senzaii de grea.funcional: prin kinetoterapie sau exerciii la domiciliu pentru a pstra funcia restantvestibular i sistemele sale de nlocuire. Se ajunge la o accelerare a compensriinervoase centrale a dereglrii funciei vestibulului.

Vertijul de poziie paroxistic benign (canalo- sau cupulolitiaza organului deechilibru)Tratament: Terapia const n folosirea efectului, conform cruia, la modificri repetateale posturii, nistagmusul scade n intensitate. Pacienii trebuie s efectueze exerciiizilnice care s declaneze vertij. n circa 90% din cazuri, dup 1 2 sptmni, prinkinetoterapie se va remite vertijul. Prin manevre specifice se poate ncerca ndeprtareacorpilor strini din canalele semicirculare. n circa 5% din cazuri se va intervenichirurgical, evideniindu-se nervul vestibular ncepnd de la urechea medie sub spirabazal a cohleei, de la ampula canalului semicircular posterior sau se va evidenia canalulsemicircular afectat i se va bloca.Vertijul prin stimuli acustici (fenomenul Tullio)Terapie: nchiderea fistulei, respectiv fixarea scriei laxe.BOLI COMBINATE VESTIBULO-COHLEARESindromul MnireTratament: n criz:- Antiemetice (Torecan, Vomex)- mbuntirea vascularizaiei labirintice (Dextran cu molecul mic, Pentoxifilin)- Betahistidin- Diureticen cazul unor crize repetate se va institui tratament chirurgical:- Secionarea nervului vestibular din interiorul urechii interne (neurectomie)- n cazul unui auz deficitar se vor aplica medicamente vestibulotoxice (Gentamicin)naintea labirintului (a ferestrei rotunde)- Drenajul i eliberarea sistemului endolimfatic prin deschiderea sacului endolimfatic(saculotomie).Sindromul LermoyezTerapie i prognostic: vezi boala MnireLabirintita acut toxic (seroas): ptrunderea toxinelor prin ferestre n cazul otiteiacute mediiTerapie: unui tratament prompt al cauzei, labirintita toxic se poate vindeca frdereglri ale funciei. n cazul n care nu se instituie tratament, boala evolueaz sprelabirintit purulent.Labirintita acut purulent:Terapia labirintitelor acute toxice i purulente: paracentez n cazul unui timpan nchis,antibioterapie imediat, supradozat de penicilin G i azlocilin. n cazul suspiciunii uneimastoidite, trebuie s se efectueze o mastoidectomie. Se va efectua timpanoplastie ncazul unui colesteatom

Labirintita cronicTerapie: antibioterapie imediat i intervenie chirurgical.Labirintita sclerozant sau osifiantLabirintita meningogen, Labirintita hematogen bacterian, LuesTerapie: terapie de lung durat cu o combinaie de Penicilin i CortizonBorelioza LymeTerapie: n stadiul II care afecteaz urechea intern se vor institui 4x10 mega U.I.Penicilina G.Labirintita viralLabirintita viral congenital, RubeolaProfilaxie: vaccin antirubeolicOreionTerapie: nu este posibil nici o terapie cauzal. Terapia se efectueaz ca i n cazulhipoacuziei brusc instalate.Labirintita viral gripal, adenoviral, coxackie, rujeolicTerapie: nu exist terapie cauzal. Terapia se efectueaz ca i n cazul hipoacuziei bruscinstalate.Herpes Zoster (sinonime: zona Zoster otic)Terapie: antivirale: Aciclovir, 5 mg/ kg corp doz unic timp de 5 zile. ncepnd custadiul de cruste se poate introduce terapie cu corticosteroizi. n pareza facial: dac prinelectromiografie se poate evidenia neurotmesis, se va efectua decompresiune operatorie.PATOLOGIA TOXIC A URECHII INTERNELeziuni cauzate de toxinele endogeneTerapie: tratamentul bolii de bazLeziuni cauzate de toxine exogeneAminoglicozideleProfilaxia ototoxicitii aminoglicozid-mediate:- indicaie strict- dozare dup greutatea corpului- controlul funciei renale- controlul electroliilor i al fluidelor- audiogram i control vestibular- atenie la pacieni cu riscAlte medicamente ototoxice: tuberculostatice, citostatice, diuretice, acid acetilsalicilic.

CitostaticeProfilaxie: divizarea dozei zilnice precum i instituirea msurilor mai sus menionate nvederea diminurii i mpiedicrii leziunilor renale i ale urechii interne.DiureticeTerapie: evitarea toxicului exogenLEZIUNILE URECHII INTERNEContuzia traumatic a craniului (comoie sau contuzie labirintic)Terapie: corespunde celei din trauma acusticBarotrauma urechii interne (boala Caisson, boala presiunii atmosferice)Terapie: recompresie ntr-o camer de suprapresiune; terapie simptomatic ca i n cazulhipoacuziei brusc instalate.HIPOACUZIA LA COPIIGradul de hipoacuzieHipoacuzie uoar: pn la 40 dBHipoacuzie de grad mediu: 4050 dBHipoacuzie de grad nalt: 50-70 dBHipoacuzie la limita surditii: 70-80 dBResturi auditive: 100 dB pe tonuri joaseSurditate, senzaii de vibraie n spectrul tonal adncCauzele hipoacuziei de transmisie la copiiMalformaiiMonosimptomatice sau n legtur cu alte malformaii (sindroame)- malformaie minor: malformaia sau ntreruperea lanului osicular- malformaie major: microtie, atrezie de conduct auditiv extern, lipsa timpanului,absena lanului osicularInflamaiiOtita medie acut, catar ototubar, seromucotimpan, proces adeziv, otit medie cronicTraumatismePerforaia timpanului, luxaia lanului osicular, hemotimpanOtoscleroz juvenilHIPOACUZIE DE TRANSMISIETerapie: n funcie de cauz, terapia poate fi medicamentoas sau chirurgical. n cazuriexcepionale este indicat protezarea auditiv temporar pn la ndeprtarea definitiv atulburrii de conducere, de ex. n cazul malformaiilor bilaterale ale urechii medii,respectiv ale conductului auditiv extern.

HIPOACUZIE NEUROSENZORIALCauzele hipoacuziei neurosenzoriale la copiiEreditare: Monosimptomatic, Polisimptomatic i sindromal (circa 20 de sindroame cuhipoacuzie neurosenzorial)DobnditePrenatal: rubeol, citomegalie, toxoplasmozPerinatal: asfixie, prematuri (greutate sub 1500gr.), traume obstetricale, icterul nou-nscutuluiPostnatal: meningit, ototoxice, labirintite, traume cranieneTratament: Terapie timpurie, posibil n lunile 3-5 ale vieii.Stimulul acustic timpuriu este semnalul adecvat n vederea maturizrii sistemului auditivn primele luni de via. Aceast perioad timpurie a dezvoltrii reprezint faza senzitivpentru formarea sinapselor i pentru maturizarea nucleilor cii auditive centrale. Acesteprocese au loc la sfritul celui de - al treilea an de via. Capacitatea de formare alimbajului este optim ntre lunile 6 i 36.Protezarea auditivAparate auditiveTipuri de aparate auditive (modul de funcionare)- retroauriculareIndicaii: la copii mici se vor putea alege mai multe tipuri de aparate. Avantajul fa dealte tipuri de aparate auditive const ntr-o foarte bun capacitate de recuperare a auzului(pn la aproximativ 140 dB).- portabile Indicaii: doar la copii care prezint tulburri de comportament sau corporale- de conducere osoas sau implant de conducere osoasIndicaii: atrezii de conduct auditiv extern, otite medii cronice rezistente la tratament.AcomodareAcomodarea la aparate auditive n fraged copilrie este de lung durat iindividualizat; aceast acomodare se realizeaz ntr-un serviciu specializat de foniatriesau pedoaudiologie, mpreun cu un printe.Alegerea i instalarea aparatelor de auz se realizeaz n funcie de pragul auditiv i delimita confortului. Se vor efectua metode obiective (BERA, reflex stapedian, msurtoricu sonda a pragului auditiv pretimpanal) precum i prin teste de distragere a ateniei.Apoi se va regla aparatul din punct de vedere al tonalitii, intensitii.Acomodarea aparatului nu este definitiv, ci un proces ce se ntinde pe parcursul primilor3-5 ani de via. Prin atenia auditiv crescnd i capacitatea de cooperare a copilului, selrgesc posibilitile de investigare audiometric audiometrie de joc la fiecare ureche nparte ncepnd cu al treilea an de via, audiometrie vocal a copilului ncepnd cu anul 4de via. Pe baza acestei investigaii se vor institui modificri ale aparatelor de auz peparcursul urmririi ulterioare audiologice.Alte mijloace tehnice de protezare auditivMijloace de comunicare pentru copii (FM, Microport sau Phonic Ear).Combinaii de aparate cu emitor pe frecvene scurte pentru microfon (prini, educatori,nvtori) i pentru aparate de auz pentru copii.

Utilizare: n viaa de zi cu zi, la grdini sau la coal, cu suprimarea zgomotelor de fondn scopul ameliorrii nelegerii vorbirii.Stimularea precoceSub denumirea de stimulare timpurie sunt cuprinse msurile medicale i / saupedagogice, care se pot efectua n timpul primului an de via, ce folosesc dezvoltriilimbajului i a intelectului respectiv integrrii sociale optime a copilului cu handicapauditiv.Indicaia vis--vis de tipul stimulrii timpurii decurge prin intermediul unui specialist nfoniatrie sau pedoaudiologie n colaborare cu un logoped sau cu un pedagog precum iinnd cont de investigaiile psihologice, pediatrice sau neuropediatrice. Pe lng tipul iextinderea hipoacuziei, n alegerea msurilor timpurii se va ine cont de mediul social alcopilului, de nivelul dezvoltrii psihomotorii i linguale, precum i de boli asociatehipoacuziei (vezi sindroame).Surditatea unilateralTratament: n general nu exist. Atunci cnd este necesar, se adreseaz afeciuniicauzatoare. Nu sunt necesare protezarea auditiv sau alte metode speciale de tratament.Surditate bilateral, pierderea auzuluiTerapie:Este format din:-Stimulare precoce-Implant cohlear-Educaie acustico-verbalStimularea precoce:Pedagogia pacienilor surzi:elul este integrarea pacienilor surzi n comunitatea oamenilor cu auz normal. Drumullung al reabilitrii ncepe din primul an de via n cadrul educrii precoce pedagogice alimbajului la domiciliu; educarea ulterioar se va efectua ntr-o grdini special i ncoli specializate pentru copii cu pierdere auditiv.a) Educarea prin voce tareDezvoltarea vorbirii cu voce tare astfel nct copilul s fie neles de interlocutor.Elementele importante ale stimulrii precoce sunt:1.Iniierea, amplificarea, dezvoltarea exprimrii cu voce tare a sentimentelor copilului2.Construirea unui dialog cu ajutorul simurilor tactile, vizuale, vibratorii3.Promovarea contientizrii tactile i chinetice4.Construirea unei respiraii econome n timpul dialogului5.Formarea vocalelor cu ajutorul ntregii capaciti motoriib) Limbajul prin semneExprimarea cu ajutorul gesturilor subordneaz nelesurile cuvintelor unui gest. Semnelemnilor au o anumit semnificaie.Dezavantajele limbajului prin gesturi: aglomerarea limbii vorbite, limitarea comunicriicu ali oameni. Vocabularul folosit este destul de srac, lipsete i mprirea sintactic afrazei. Un gest include concomitent substantive, adjective i verbe n coninutul su.c) Gesturi acompaniate de voce tare

Vocea este acompaniat suplimentar de gesturi. Susinerea educrii prin voce tare cuasocierea unor gesturi este indicat dac n decursul stimulrii precoce se recunoscanumite dereglri de prelucrare central ce ngreuneaz procesul vorbirii.Avantaj: La surzi poate fi ameliorat nvarea vocabularului, schema propoziiei iformarea cuvintelorImplantul cohlear la copiia) Surditate bilateral cohlear- Rest auditivAceast indicaie nu poate fi aplicat de regul naintea celui de-al treilea an de via.Implantul cohlear are indicaie atunci cnd n ciuda protezrii auditive precoce i aeducrii intensive acustico-verbale, limbajul nu se dezvolt, audiograma nu arat semnede ameliorare dup protezare auditiv, iar audiometria trunchiului cerebral nu evideniazpoteniale evocate.b) Cohleea intact din punct de vedere CT nu exist displazie cohlear, nu existobliterarea spaiilor cohleare.c) Nu apare surditate neural, otite cronice mediid) Stare normal a dezvoltrii psihocognitivee) Capacitate de cooperare i disponibilitatea prinilor de a se implica activ neducarea copilului.f) Disponibilitatea pedagogilor de a prelua educarea acustico-verbal a copilului.Educarea acustico-verbalConst n stimularea sistemului auditiv n vederea dezvoltrii limbajului. Trebuiescevitate influenele ce frneaz dezvoltarea normal, ca de ex. gesturile sau accentuareacanalului vizual. elul suprem este capacitatea de a nelege dialogul fr labiolectur. Punctele importante ale educrii acustico-verbale:- acceptarea procesorului lingual- constituirea unui program individual al procesorului lingual- antrenament de contientizare i prelucrare a impresiilor acustice noi- nelegerea semnificaiilor stimulilor acustici- vorbire cu voce tare n activitatea zilnic- exerciii auditive ntr-un context natural de dialog.Educarea acustico-verbal se orienteaz dup principiile pedagogiei din hipoacuziaprelingual.