up to date do manejo do câncer de mama radioterapia juliano nakashima

Up to date do manejo do Câncer de Mama Radioterapia

Juliano Nakashima

Não possuo conflitos de interesse a declarar

1) RTOG 9804: A prospective randomized trial for “good risk” ductal carcinoma in situ, comparing radiation to observation

2) NCIC_MA-20: Randomized Trial of Regional Nodal Irradiation in Breast Conserving Therapy

3) Improved Survival with Adjuvant Radiation in Elderly Women with Early-Stage Breast Cancer

4) Interim Toxicity Results From RAPID: A Randomized Trial of Accelerated Partial Breast Irradiation Using 3D Conformal External Beam Radiation Therapy

Índice

RTOG 9804: A prospective randomized trial for “good risk” ductal carcinoma in situ, comparing

radiation to observation

Estudos randomizados demonstraram redução da falha local em 50% com RT adjuvante após cirurgia conservadora

Apesar da evidência nível I, a RT adjuvante após CIR conservadora do CDIS de “baixo risco” ainda é controversa

Índice de Van Nuys

ECOG 5194

RTOG 9804: Racional

McCormick K, et al. RTOG 9804. Abstract 1004. ASCO 2012.

Avaliar RT adjuvante em um subgrupo de pacientes portadoras CDIS, classificadas como de

“baixo risco”

RTOG 9804: Objetivo Primário


Pacientes assintomáticas

Grau nuclear: baixo ou intermediário

Tamanho ≤ 2,5 cm

Margens ≥ 3,0 mm

Idade ≥ 26 anos

RTOG 9804: Critérios de Inclusão


Observação

+/- TMX

Idade < 50 anos ≥ 50 anos

Margens finais Negativas 3 a 9 mm ≥ 10 mm

Grau nuclear Baixo Intermediário

Uso de TMX Sim Não

RT ”WBI”

50 Gy em 25-28 fr

ou 42,5 Gy em 16 fr

Δ t 12 sem

+/- TMX

RANDOMIZAÇÃO

RTOG 9804: Desenho

ESTRATIFICAÇÃO


RTOG 9804: Estatística


Planejado inclusão de pelo menos 1790 pacientes para se detectar redução na falha local em 5 anos de 6% (OBS) para 3,5% (RT)

Estudo iniciado em 1999. Devido a não inclusão do número de pacientes estimado, o mesmo foi interrompido em 2006 totalizando 636 pacientes

RTOG 9804: Características dos pacientes


Observação(n=298)

RT(287)

Margem cirúrgica > 3mm – 9mm 106 (35,6%) 104 (36,2%) > 10mm 48 (16,1%) 45 (15,7%) Negativa após re-excisão 144 (48,3) 138 (48,1%)

Mamografia < 1cm 217 (72,8%) 207 (72,1%) > 1cm 81 (27,2%) 80 (27,9%)

Grau nuclear I 131 (44%) 121 (42,2%) II 167 (56%) 166 (57,8%)

Tamoxifeno Não 91 (30,5%) 90 (31,4%) Sim 207 (69,5%) 197 (68,6%)

RTOG 9804: Resultados




Falha Local Ipsilateral



Falha Local (Invasiva e Não-invasiva) na mama tratada



Eventos: Mama contra-lateral


Take home message

Taxas de recidiva local muito baixas em ambos os grupos

RT adjuvante (fracionamento convencional ou hipofracionamento) reduziu significativamente taxa de recidiva local

Pacientes submetidas a RT apresentaram maiores taxas de toxicidade grau I e II

A observação pode ser uma alternativa para as pacientes de “risco favorável”

NCIC-CTG MA.20 An Intergroup Trial of Regional Nodal Irradiation

(RNI) in Early Breast Cancer

MA.20: Objetivo

Avaliar a eficácia da RT em cadeias de drenagens – mamária interna (MI), supraclavicular (SC) e axilar alta (AX) associada à RT da mama após tratamento conservador de mulheres com LN + ou LN- de alto

risco, tratadas com QT (esquemas modernos contendo antraciclina)

Whelan T, et al. NCIC-CTG MA.20. Abstract LBA1003. ASCO 2011.

LN positivo

LN negativo de alto risco Tumor > 5cm Tumor > 2cm e <10 LN axilares dissecados,

associado a: RE -, grau 3 ou ILV

MA.20: Critérios de inclusão


®

Estratificação Número de linfonodos dissecados (<10, >10) Número de linfonodos comprometidos (0, 1-3, >3) QT (antraciclína, outros, nenhum) HT (sim, não)

LN + ou

LN - de alto riscoapós cir. conservadora

WBI

WBI + RNI

MA.20: Desenho


Treat whole breast 4-18 MV CT planning recommended Wedges or compensators

were used to ensure uniformity of dose +/- 7%

Dose: 50 Gy/25 fractions Boost irradiation 10 Gy/5

fractions permitted

MA.20: Métodos - WBI


Treat breast + IM, SC and level 3 AX nodes

IMN volume treated with a modified wide tangent technique or direct field matched to tangent fields

SC and level 3 AX nodes treated with an anterior field

Dose to the breast and boost irradiation same

Dose to the regional nodes: 45 Gy/25 fractions

MA.20: Métodos – WBI + RNI


Study Progress

Study accrued 1832 patients from Canada, US & Australia (2000–07)

Specified interim analysis for OS planned for December 2010

Spring of 2010: the Trial Committee requested the DSMC to expand the interim analysis to include locoregional recurrence and toxicity


Protocol amendment for the expanded interim analysis was approved by DSMC and CTEP in October 2010

Interim analysis and DSMC review were completed by March 2011

In view of positive findings, DSMC recommended that the results be released

Study Progress


1832 patients randomized

WBI (n=916) WBI + RNI (n=916)

908 as allocated WBI + RNI (5)

No rads (3)

76 incomplete follow-up

916 in efficacy analysis927 in toxicity analysis

916 in efficacy analysis893 in toxicity analysis

71 incomplete follow-up

888 as allocated WBI only (19)

No rads (9)

MA.20: Fluxo


WBIN=916

WBI+RNIN=916

Age (mean) 53 54Axillary nodes removed (mean) 12 12Node Negative 10% 10%Node Positive (1-3) 85% 85%Tumor size > 2cm 45% 50%Grade III 42% 43%ER Negative 26% 25%Adjuvant chemotherapy 91% 91%Adjuvant endocrine therapy 77% 76%Boost irradiation 24% 22%

MA.20: Características das pacientes


HR=0.67 (95% CI 0.52 to 0.87)P=0.003 (Stratified)

− WBI − WBI + RNI

Disease Free Survival

Per

cent

age

0

20

40

60

80

100

Years

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DFS* – Any Recurrence, Contralateral Breast Cancer or Breast Cancer Death





Per

cent

age

0

20

40

60

80

100

Years

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Distant DFS





Per

cent

age

0

20

40

60

80

100

Years

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Overall Survival


RT mama RT mama + RNI p

Toxicidade

Linfedema > grau 2 0,2% 1,3% 0,01

Pneumonite > grau 2 4,1% 7,3% 0,004

MA.20: Toxicidade


RT mama + RNI

sobrevida livre de doença em 5 anos

recidiva à distância em 5 anos

sobrevida global (p=0,07)

pneumonite actínica e linfedema

Take home message


Improved Survival with Adjuvant Radiation in Elderly Women with Early-Stage Breast Cancer

CALGB 9343: identificou um grupo de pacientes portadoras de câncer de mama inicial de baixo risco para recidiva (> 70 anos, EI, RH+) na qual RT adjuvante poderia ser omitida (redução absoluta na recidiva local de 6%, sem impacto na OS ou na CSS)

EBCTCG: meta-análise demonstrou que a cada 4 recidivas previnidas, 1 óbito é evitado

Antecedentes

Cohen R, et al. Abstract 82. ASTRO 2012.

Comparar a sobrevida de pacientes portadoras de câncer de mama “favorável” tratadas com cirurgia + RT

versus cirurgia isolada, utilizando banco de dados de base populacional

Objetivo


SEER: identificadas pacientes idosas com doença favorável (critérios do CALGB), tratadas com CIR +/- RT

29949* pacientes identificadas

Seguimento mediano: 66 meses

76%* das pacientes receberam RT

RT segundo faixa etária*: 70 a 74 anos: 80% 75 a 79 anos: 74% 80 a 84 anos: 61% * dados atualizados

Métodos e Resultados


Resultados: Sobrevida global


Resultados: Sobrevida causa específica


Take home message

OR e CSS significativamente melhores com CIR + RT adjuvante comparado com CIR exclusiva

Não devemos utilizar isoladamente o critério “IDADE” para definir a indicação de RT


Interim Toxicity Results From RAPID: A Randomized Trial of Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI) Using 3D Conformal External

Beam Radiation Therapy (3D-CRT)

Altas doses/fração sobre cavidade cirúrgica + margens

Redução do volume de tratamento possibilita administrá-lo em curto intervalo de tempo (≤1 sem)

Várias técnicas em desenvolvimento: Braquiterapia intersticial Mammosite Radioterapia intra-operatória Radioterapia conformada tridimensional 3D-CRT/IMRT

“Accelerated Partial Breast Irradiation” (APBI)

Whelan T, et al. Abstract LBA1. ASTRO 2012.

Opções disponíveis exigem alta tecnologia

Atratividades da 3D-CRT:

Não-invasivo Menor custo Passível de ser realizada em serviço que disponha de

AL + 3D-CRT

“Accelerated Partial Breast Irradiation” (APBI)


Estudos fase II sugerem que a técnica promove bom controle local

Alguns estudos fase II mais recentes têm mostrado aumento da toxicidade com essa modalidade de tratamento

APBI - 3D-CRT


Determinar se APBI utilizando 3D-CRT é equivalente a WBI

Objetivo primário:

Recidiva local ipsilateral (IBTR)

Objetivos secundários:

Cosmese

Toxicidade

Objetivos


População


Critérios de inclusão: Câncer de mama invasivo ou CDIS ≤ 3,0 cm Margens cirúrgicas negativas Linfonodo negativo

Critérios de exclusão: Idade ≤ 40 anos Carcinoma lobular BRCA 1 ou 2

Desenho



APBI


WBI

Considerações Estatísticas


Estudo de não-inferioridade Amostra estimada 2128 pacientes (64 eventos),

prevendo uma taxa de falha local em 5 anos de 1,5% O número de eventos necessários para análise

interina da eficácia do tto não foi atingida

Análise interina de segurança planejada foi realizada após seguimento mediano de 2,5 anos

Avaliação da Cosmese


Avaliação da Toxicidade Tardia


Características das pacientes


Resultados


Resultados atualizados



Resultados: Toxicidade tardia

Take home message


APBI 3D-CRT apresentou resultado cosmético adverso em 3 e 5 anos

Também foi observado aumento da toxicidade grau I e II

O aumento da toxicidade pode ser resultado de: Uso infrequente do reforço no grupo WBI Heterogeneidade de dose associada a APBI Tempo inadequado para reparo do dano sub-letal Natureza assimétrica da APBI

Estudos adicionais são necessários para avaliar se há um grupo de pacientes que poderia ser tratado com toxicidade limitada

Obrigado

up to date do manejo do câncer de mama radioterapia juliano nakashima

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