universitas indonesia gambaran kelengkapan...

UNIVERSITAS INDONESIA

GAMBARAN KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT

PELAYANAN JANTUNG TERPADU RUMAH SAKIT UMUM PUSAT NASIONAL

DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

SKRIPSI

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

Sarjana Keperawatan

YUNI AZIZAH 1006823633

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM STUDI SARJANA

DEPOK JULI, 2012

Gambaran kelengkapan..., Yuni Azizah, FIK UI, 2012

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS

Skripsi ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang

dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : Yuni Azizah

NPM : 1006823633

Tanda Tangan :

Tanggal : 13 Juli 2012


LEMBAR PENGESAHAN

Skripsi ini diajukan oleh : Nama : Yuni Azizah Program Studi : Sarjana Judul Skripsi : Gambaran Kelengkapan Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Sarjana Keperawatan, pada Program Studi Sarjana Keperawatan, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia.

DEWAN PENGUJI

Pembimbing

:

Debie Dahlia, S.Kp., MHSM (...................................)

Penguji

: Agung Waluyo S.Kp., M.Sc., Ph.D (...................................)

Ditetapkan di : Depok Tanggal : 13 Juli 2012


KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia

dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Gambaran

Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat

Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta”.

Skripsi ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Ilmu

Keperawatan, Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa, tanpa bantuan dan

bimbingan dari berbagai pihak, sangatlah sulit untuk menyelesaikan skripsi ini.

Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih kepada:

1. Dewi Irawaty, MA, Ph.D., selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Indonesia.

2. Direktur RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta Prof. DR. dr. Akmal

Taher, Sp.BU (K) yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian.

3. Kuntarti, SKp., M.Biomed, selaku katua program studi S1 sekaligus

koordinator tugas akhir

4. Dr. Jusuf Rachmat, Sp.B., Sp.BTKV., MARS., sebagai Kepala Unit, dan staf

manajemen Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,

Jakarta.

5. Dr. Imam Susanto, Sp.BP (K)., selaku Kepala Unit RSCM KENCANA yang

telah memberikan ijin untuk melakukan uji validitas instrumen

6. Debie Dahlia, SKp., MHSM, selaku pembimbing yang telah berkenan

meluangkan waktu, memberikan arahan, dan masukan dalam penulisan

proposal penelitian ini disela-sela kesibukannya.

7. Agung Waluyo S.Kp., M.Sc., Ph.D, selaku penguji sidang skripsi, terimakasih

atas masukannya.

8. Staf dosen, staf akademik, sekretariat dan karyawan serta segenap civitas

Akademika FIK-UI yang selalu membantu dan memberikan informasi yang

dibutuhkan peneliti selama proses penyusunan skripsi ini.

9. Seluruh staf Pelayanan Jantung Terpadu dan RSCM Kencana yang telah

membantu selama proses pengambilan data.


10. Ns. Hendra Firmansyah, S.Kep, Yelly Febriani, AMK, rekan-rekan perawat

ruang rawat PJT, serta seluruh staf administrasi ruang rawat PJT RSUPN

Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta yang telah membantu peneliti selama proses

pengambilan penelitian.

11. Penanggung Jawab dan pelaksana rekam medis PJT RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta yang telah membantu dalam pengumpulan dokumen

(medical record) selama penelitian berlangsung.

12. Orang-orang terdekat, Ibu dan Bapak yang selalu membantu dikala kesulitan,

suami tersayang kang Cecep Zainuddin yang selalu mendukung, menemani

dan memberikan pengertiannya selama penulis menjalani masa studi baik

moril maupun materil, putra-putraku tercinta Alfan Aqila As-Sahar dan

M.Azka Rayyan yang selalu menyemangati dengan canda tawa.

13. Rekan-rekan satu angkatan program ekstensi 2010 atas bantuan, dukungan,

dan kebersamaannya.

14. Semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu yang turut

membantu sehingga penyusunan skripsi ini dapat diselesaikan.

Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala

kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga penelitian ini dapat

membawa manfaat bagi pengembangan ilmu keperawatan.

Depok, 13 Juli 2012

Penulis


LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIK

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Yuni Azizah NPM : 1006823633 Program Studi : Sarjana Fakultas : Ilmu Keperawatan Jenis Karya : Skripsi demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul: “Gambaran Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta” beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/ pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di: Depok Pada tanggal: 13 Juli 2012

Yang Menyatakan

(Yuni Azizah)


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................. ii LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... iii KATA PENGANTAR .................................................................................... iv LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ................... vi ABSTRAK ...................................................................................................... vii DAFTAR ISI ...... ........................................................................................... viii DAFTAR TABEL .......................................................................................... x DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xi DAFTAR SKEMA ......................................................................................... xii DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... ....... xiii 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang ................................................................................. 1 1.2. Rumusan Masalah ........................................................................... 5 1.3. Tujuan Penelitian ............................................................................. 6 1.4. Manfaat Penelitian ........................................................................... 6

2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Proses Keperawatan ......................................................................... 7 2.2 Konsep Dokumentasi Keperawatan................................................. 8

2.2.1 Pengertian ............................................................................... 8 2.2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan ........................................ 8 2.2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan ........................... 9 2.2.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi dokumentasi .................... 10

2.3 Tahapan Dokumentasi Keperawatan ............................................... 11 2.3.1 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan.................................. 11 2.3.2 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan .................................... 13 2.3.3 Dokumentasi Perencanaan Intervensi Keperawatan .............. 14 2.3.4 Dokumentasi Implementasi Keperawatan ............................ 15 2.3.5 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan ..................................... 16

2.4 Metode Dokumentasi Efisien .......................................................... 17 2.5 Karakteristik-karakteristik biografis ................................................ 18

3. KERANGKA KONSEP, DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep ............................................................................ 24 3.2 Definisi Operasional ........................................................................ 25

4. METODOLOGI PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian ............................................................................. 28 4.2 Populasi, Sampel, dan Teknik Sampling ......................................... 28 4.3 Tempat dan Waktu Penelitian ......................................................... 30 4.4 Etika Penelitian ................................................................................ 30 4.5 Alat Pengumpulan Data ................................................................... 32 4.6 Validitas dan Reliabilitas Instrumen ............................................... 33


4.7 Prosedur Pengumpulan Data ........................................................... 34 4.8 Pengolahan dan Analisa Data .......................................................... 35 4.9 Jadwal Penelitian ............................................................................. 38

5. HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Responden ................................................................. 40 5.2 Tingkat Pengetahuan Perawat ........................................................ 41 5.3 Fasilitas Pendokumentasian ............................................................. 42 5.4 Bentuk Format Pendokumentasian .................................................. 42 5.5 Ketersediaan Waktu Perawat ........................................................... 43 5.6 Kelengkapan Pendokuementasian Asuhan Keperawatan ................ 44

6. PEMBAHASAN ...................................................................................... 45

7. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................... 59

8. DAFTAR REFERENSI .......................................................................... 62


DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Definisi Operasional .................................................................... 25

Tabel 4.1 Daftar Kode Instrumen Penelitian ............................................... 35

Tabel 4.2 Analisa Univariat ......................................................................... 37

Tabel 4.2 Jadwal Penelitian ......................................................................... 38

Tabel 5.1 Distribusi responden berdasarkan rata-rata usia dan lama bekerja..........................................................................................

40

Tabel 5.2 Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin, pendidikan terakhir dan status kepegawaian ..................................................

40

Tabel 5.3 Hasil evaluasi kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.... 44


DAFTAR GAMBAR

Diagram 5.1 Distribusi frekuensi menurut tingkat pengetahuan perawat ruang rawat PJT RSCM ..........................................................

40

Diagram 5.2 Distribusi frekuensi menurut variabel ketersediaan fasilitas pendokumentasian ..................................................................

41

Diagram 5.3 Distribusi frekuensi menurut variabel bentuk format pendokumentasian ..................................................................

41

Diagram 5.4 Distribusi frekuensi menurut variabel ketersediaan waktu dalam pendokumentasian ........................................................

42


DAFTAR SKEMA

Skema 2.1 Kerangka Teori ....................................................................... 23

Skema 3.1 Kerangka Konsep .................................................................... 25


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat permohonan untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian ..............................................................................

65

Lampiran 2 Surat pernyataan bersedia berpartisipasi menjadi responden penelitian ..............................................................................

66

Lampiran 3 Instrumen 1: Karakteristik responden .................................. 67

Lampiran 4 Instrumen 2: Pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan keperawatan ..............................................................

68

Lampiran 5 Instrumen 3: Fasilitas pendokumentasian, ketersediaan waktu, dan format pendokumentasian ..................................

72

Lampiran 6 Hasil uji validitas dan reliabilitas instrumen penelitian ....... 74

Lampiran 7 Hasil uji normalitas……………………………………........ 86

Lampiran 8 Instrumen 4: Checklist studi kelengkapan dkumentasi penerapan asuhan keperawatan ............................................

91

Lampiran 9 Format Pengkajian di ruang rawat PJT RSCM..................... 94

Lampiran 10 Format rencana NCP (Nursing Care Plan) di ruang rawat PJT RSCM ....................................................

98

Lampiran 11 Surat permohonan ijin penelitian dari FIK UI ...................... 99

Lampiran 12 urat ijin penelitian dari PJT RSCM………… ...................... 100

Lampiran 13 Surat kaji etik penelitian dari FK UI RSCM ........................ 101

Lampiran 14 Surat persetujuan ijin penelitian/ pengambilan data dari DIKLAT RSCM ...................................................................

102

Lampiran 15 Biodata peneliti ..................................................................... 103


ABSTRAK

Nama : Yuni Azizah Program Studi : Sarjana Keperawatan Judul : “Gambaran Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Di Ruang Rawat Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.”

Dokumentasi keperawatan merupakan komponen dalam praktik keperawatan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi gambaran kelengkapan pendokumentasaian asuhan keperawatan di ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu (PJT) RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM). Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan desain deskriptif sederhana yang melibatkan 35 perawat dan 11 dokumen keperawatan. Uji statistik menunjukkan kelengkapan dokumentasi keperawatan 100% tidak lengkap. Hasil penelitian menyarankan untuk melakukan supervisi dari pimpinan ruangan guna meningkatkan kualitas perawatan di PJT RSCM.

Kata kunci: Dokumentasi keperawatan.

ABSTRACT

Name : Yuni Azizah Study Program : Bachelor Title : “Nursing Care Documentation Completeness in

Integrated Cardiovascular Service Ward Dr. Cipto Mangunkusumo Hopital, Jakarta”

Nursing documentation is an important component of nursing practice. The purpose of this study is to identify nursing care documentation completeness in Integrated Cardiovascular Service Ward Dr. Cipto Mangunkusumo Hopital, Jakarta”. This is a quantitative study with simple descriptive design that recruited 35 nurses and 118 nursing documents. The result of study showed taht all of nursing document is not completely documented (100%). The results suggest to supervise and study need to be done by head nurse to review the quality of nursing care in Integrated Cardiovascular Service Ward Dr. Cipto Mangunkusumo Hopital.

Keyword: Nursing documentation


BAB 1

LATAR BELAKANG

1.1 Latar Belakang

Pelayanan keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional dari

pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama

masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang

peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di

rumah sakit. Keperawatan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam

proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat

membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional.

Semua ini dapat dicapai apabila perawat mampu menunjukan kemampuannya

baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan keterampilan yang didasari oleh

ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah

dilaksanakan secara baik dan benar pada setiap proses keperawatan (Paans,

Sermeus, P., & M.B., 2010).

Dokumentasi keperawatan merupakan komponen penting dalam praktik

keperawatan. Semua informasi mengenai keadaan klien dan kebutuhan perawatan

harus berdasarkan fakta sehingga tidak terjadi salah interpretasi selama klien

dalam perawatan. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis

atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu

yang berwenang (Potter & Perry, 2005). Catatan merupakan sumber data yang

bermanfaat yang digunakan oleh seluruh tim kesehatan, baik perawat maupun tim

kesehatan lainnya, dan dimana seluruh tim kesehatan profesional wajib untuk

mendokumentasikan rencana atau tindakan yang mereka lakukan sebagai

penilaian terhadap kebutuhan perawatan (Tornvall & Wilhelmsson, 2008).

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting dari berbagai aspek,

diantaranya dokumentasi dapat dijadikan barang bukti, sebagai alat komunikasi

yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan, sebagai acuan

atau pertimbangan dalam biaya keperawatan, sebagai bahan atau referensi


pembelajaran bagi profesi keperawatan, sebagai bahan objek riset, dapat dilihat

sejauh mana peran dari fungsi keperawatan dalam memberikan asuhan

keperawatan, dan meningkatkan jaminan mutu atau kualitas pelayanan

keperawatan (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati,

2011). Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga

instrumen untuk melindungi para pasien dan perawat secara sah, oleh karena itu

perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional keperawatan.

Standar kualitas pelayanan keperawatan diperlukan sebagai pedoman bagi

perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang diwujudkan dalam bentuk

proses keperawatan baik yang didokumentasikan dari pengkajian sampai evaluasi

keperawatan. Standar keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan

kualitas, karakteristik, sifat, dan kompetensi yang diinginkan dari beberapa aspek

dalam praktik keperawatan, dan salah satu karakteristik standar keperawatan

adalah adanya batasan tentang keperawatan dan proses keperawatan mulai

pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan intervensi,

implementasi, dan evaluasi (Ali, 2010).

Dokumentasi keperawatan erat kaitannya dengan mutu asuhan keperawatan,

dimana penilaian mutu asuhan keperawatan dapat dilihat dari penerapan

pendokumentasi asuhan keperawatan. Pencatatan dan pendokumentasian yang

baik, dan akurat menjadi dasar standarisasi pengendalian mutu atau kualitas

pelayanan (Internatiol Standarization of Organization; 9001-2008). Kategori

mayor kualitas pelayanan keperawatan yang dapat dinilai dari dokumentasi

keperawatan yaitu dapat melihat antara lain bagaimana perawatan dilakukan,

bagaimana isi dari pekerjaan, dan bagaimana manajemen pasien yang dilakukan

perawat (Tornvall & Wilhelmsson, 2008). Hal ini jelas menunjukkan bahwa

dokumentasi keperawatan bukan hanya sekedar pekerjaan rutinitas, akan tetapi

ada nilai esensi yang lebih dibalik proses pendokumentasian.

Penelitian Widyaningtyas (2007), mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi

dokumentasi asuhan keperawatan menunjukkan hasil bahwa semakin tidak


memadainya jumlah perawat dan tidak adanya motivasi, maka akan menurunkan

kualitas asuhan keperawatan, terbukti dengan nilai peluang yang paling kecil yaitu

0,1770. Sebaliknya semakin jumlah perawat memadai dan adanya motivasi yang

tinggi maka akan meningkatkan kualitas pendokumentasian asuhan keperawatan,

terbukti dengan nilai peluang yang semakin besar yaitu 0,9288. Hal ini

menunjukkan bahwa faktor sumber daya manusia serta motivasi sangat

berpengaruh terhadap kualitas pendokumentasian.

Penelitian lain mengenai analisis faktor-faktor pelaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang, dinyatakan

bahwa faktor-faktor penghambat dalam pendokumentasian yaitu diantaranya tidak

seimbangnya jumlah tenaga perawat dengan pekerjaan yang ada, formnya terlalu

panjang, perawat harus mendampingi visite dokter, dan karena faktor perilaku

malas (Dianto, 2007). Penelitian lain yang dilakukan oleh Yanti Gusti,et.al, 2010,

disebutkan mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat

dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit Asri

Jakarta, antara lain tingkat pengetahuan perawat mengenai dokumentasi

keperawatan, bentuk format pendokumentasian, kelengkapan fasilitas

pendokumentasian (ketersediaan form), dan waktu dalam pendokumentasian.

Sebagai pelayanan profesional, keperawatan memiliki metodologi yang menjamin

tercapainya tujuan dengan optimal dan dapat dipertanggungjawabkan secara

moral dan hukum. Metodologi yang dimaksud adalah proses keperawatan. Proses

keperawatan sebagai metode pemecahan masalah keperawatan mempunyai posisi

yang sangat penting dalam pemberian asuhan keperawatan. Dokumentasi dapat

meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, menguatkan akuntabilitas, dan

tanggung jawab perawat dalam mengimpelementasikan, mengevaluasi

pelayanan yang diberikan, serta membantu institusi untuk memenuhi syarat

akreditasi dan hukum.

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) sebagai

rumah sakit rujukan nasional tentunya mempunyai standar yang tinggi dalam


pelayanan kesehatan demi terwujudnya kepuasan pasien dengan peningkatan

kualitas perawatan. Dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan, secara bertahap

RSCM telah mengembangkan sistem manajemen mutu International Organization

for Standardization (ISO) 9001-2008, dan Joint Commision International (JCI)

yang mana dalam standarnya pun dikatakan bahwa pentingnya suatu pencatatan

dan pendokumentasian yang baik, dan akurat sebagai sistem manajemen mutu

(pasal 4.2-Standar ISO 9001-2008).

Dalam upaya peningkatan mutu keperawatan Pelayanan Jantung Terpadu (PJT)

RSCM mulai mengembangkan dokumentasi keperawatan dari pengkajian sampai

evaluasi sejak tahun 2009 sampai dengan tahun 2012. Bentuk atau model

dokumentasi ini telah mengalami beberapa revisi guna pengembangan

pendokumentasian keperawatan. Evaluasi pelaksanaan kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat dilakukan pemantauan

kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat mulai bulan

Agustus 2009 sampai dengan Maret 2010 secara berkala. Hasil yang didapat dari

pemantauan mutu keperawatan pada indikator kelengkapan dokumentasi

keperawatan pada periode 2009-2010 adalah sebesar 90-100%. Dan pada tahun

2011didapatkan 80-85 % kelengkapan dokumentasi keperawatan dicapai.

Pencapaian mutu keperawatan tersebut hanya sebatas indikator kelengkapan

dokumentasi keperawatan, sedangkan pencapaian mutu keperawatan dalam hal

pengetahuan perawat dalam pendokumentasian, dilakukan kegiatan ronde

keperawatan. Hasil laporan ronde keperawatan ruang rawat PJT pada bulan

November 2011 didapatkan beberapa perawat tidak menuliskan diagnosa

keperawatan sesuai dengan data subjektif dan objektif yang didapat dari hasil

pengkajian, sehingga adanya kerancuan korelasi antara data yang didapat dengan

diagnosa keperawatan yang dirumuskan, dan tanggal masalah keperawatan

teratasi tidak didokumentasikan pada lembar implementasi.

Berdasarkan data tersebut dan berdasarkan hasil wawancara dengan koordinator

keperawatan Pelayanan Jantung Terpadu pada bulan Desember 2011, bahwa


belum dilakukan penelaahan lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang

mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian keperawatan mulai dari

pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan. Oleh

karena penulis tertarik untuk mengetahui atau mengidentifikasi gambaran

kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat Pelayanan

Jantung Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo,

Jakarta.

1.2 Rumusan Masalah

Penilaian mutu asuhan keperawatan dapat dilihat dari dokumentasi keperawatan,

dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan

menguatkan akuntabilitas, dan tanggung jawab perawat dalam

mengimpelementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta

membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum. Kelengkapan

dokumentasi keperawatan menjadi menjadi dasar penilaian keakuratan tindakan

keperawatan yang dilakukan dan perkembangan pasien. Laporan ronde

keperawatan ruang rawat PJT pada bulan November 2011 didapatkan beberapa

perawat tidak menuliskan diagnosa keperawatan sesuai dengan data subjektif dan

objektif yang didapat dari hasil pengkajian, sehingga adanya kerancuan korelasi

diagnosa keperawatan dengan data yang didapat, dan tanggal masalah

keperawatan teratasi tidak didokumentasikan pada lembar implementasi.

Berdasarkan data tersebut belum dilakukan penelaahan lebih lanjut mengenai

faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian keperawatan

mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi

keperawatan. Penelitian ini akan mempelajari tentang gambaran kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat Pelayanan Jantung

Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta.


1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum :

Tujuan penelitian secara umum untuk mengidentifikasi “Gambaran

Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat

Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto

Mangunkusumo, Jakarta”.

1.3.2 Tujuan Khusus :

Tujuan khusus dari penelitian ini antara lain untuk mengidentifikasi

gambaran:

1.3.2.1 Karakteristik responden yang meliputi usia, jenis kelamin,

pendidikan, dan lama bekerja.

1.3.2.2 Tingkat pengetahuan perawat mengenai pendokumentasian asuhan

keperawatan

1.3.2.3 Fasilitas pendokumentasian asuhan keperawatan

1.3.2.4 Bentuk format pendokumentasian asuhan keperawatan

1.3.2.5 Ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian

1.3.2.6 Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan

1.4 Manfaat Penelitian

Adapun manfaat penelitian sebagai berikut :

1.4.1 Pelayanan Keperawatan : Memberikan data yang lebih lengkap

tentang gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan. PJT

RSCM sebagai tempat penelitian ini berlangsung dapat mengevaluasi

pendokumentasian asuhan keperawatan guna meningkatkan mutu asuhan

keperawatan.

1.4.2 Pendidikan : memberikan dukungan teoritis tentang faktor-faktor yang

mempengaruhi kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.

1.4.3 Penelitian : memberikan bahan studi untuk melakukan eksplorasi lebih

detail tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan, dan hasil penelitian ini dapat

dijadikan sebagai dasar dan pertimbangan bagi peneliti selanjutnya dalam

melakukan penelitian-penelitian terkait masalah dokumentasi keperawatan.


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep ditetapkan dalam praktik

keperawatan, dimana proses keperawatan ini terdiri dari lima tahap yang saling

berkaitan satu sama lain, yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan,

dan evaluasi (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati,

2011). Proses keperawatan menjadi penting karena beberapa alasan, yaitu bahwa

proses keperawatan akan mendukung terjadinya kolaborasi, pembiayaan

perawatan pasien menjadi lebih efisien, membantu orang lain untuk memahami

apa yang dilakukan perawat, merupakan suatu standar praktik profesional,

meningkatkan partisipasi klien (Nurjannah, 2010).

Pelaksanaan proses keperawatan membutuhkan beberapa kualitas perawat, yaitu

cognitif (intellectual) skill/ keterampilan kognitif dalam proses keperawatan,

creativity and curiosity/ kreatifitas dan rasa ingin tahu, interpersonal skill/

kemampuan interpersonal (komunikasi), cultural competence/ kemampuan dalam

melaksanakan tugas dengan mempertimbangkan sistem kepercayaan dan budaya,

psychomotor skill/ keterampilan pada fase implementasi, dan technological skill/

kemampuan penggunaan alat-alat canggih (Nurjannah, 2010).

Proses keperawatan adalah kerangka kerja untuk menyediakan asuhan

keperawatan yang berkualitas. "Proses keperawatan memberikan dasar untuk

berpikir kritis dalam keperawatan" (Delaune & Ladner, 2002). American Nurse

Association (ANA), membuat revisi standar keperawatan pada tahun 1991

mengenai tahap perencanaan, dimana langkah-langkah dalam proses keperawatan

mencakup pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan,

implementasi, dan evaluasi. Hasil dari proses keperawatan yang dilaksanakan oleh

perawat didokumentasikan dengan baik dan benar sesuai dengan kaidah-kaidah

pendokumentasian asuhan keperawatan.


2.2 Konsep Dokumentasi Keperawatan

2.2.1 Pengertian

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang

dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang

(Potter & Perry, 2005). Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dijadikan

bukti dalam persoalan hukum (Ali, 2010). Dokumentasi keperawatan adalah suatu

catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa

keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian

keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat

dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2010).

Jelas dikatakan dari keterangan diatas, bahwa dokumentasi keperawatan adalah

suatu catatan atau tulisan setiap tindakan keperawatan, mulai dari perencanaan,

penetapan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi yang

dapat dijadikan bukti dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.

2.2.2 Tujuan dokumentasi keperawatan

Tujuan utama dokumentasi keperawatan (Handayaningsih, 2009) adalah:

2.2.2.1 Sebagai Sarana Komunikasi. Dokumentasi yang dikomunikasikan secara

akurat dan lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan

keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang

berulang terhadap klien atau anggota tim kesehatan, atau untuk mencegah

tumpang tindih, dan membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-

baiknya

2.2.2.2 Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, sebagai upaya untuk

melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima, dan

perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya.

2.2.2.3 Sebagai informasi statistik, data statistik dari dokumentasi keperawatan

dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik sumber daya

ma nusia, sarana, prasarana, dan teknis.


2.2.2.4 Sebagai sarana pendidikan, dapat dijadikan sumber pengetahuan bagi

peserta didik kesehatan untuk menganalisa kesenjangan antara teori dengan

praktek lapangan

2.2.2.5 Sebagai sumber data penelitian, informasi yang didokumentasikan dapat

digunakan sebagai sumber data peneitian

2.2.2.6 Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan, melalui dokumentasi

keperawatan yang baik dan benar diharapkan asuhan keperawatan yang

berkualitas dapat tercapai.

2.2.2.7 Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan

2.2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, perawat harus memperhatikan

prinsip-prinsip dokumentasi (Ali, 2010), yaitu aspek keakuratan data, ringkas

(brevity), mudah dibaca (legibility), tepat sasaran, jelas, dan lengkap.

Dokumentasi mencakup semua respon klien atau keluarga terhadap kesehatannya,

yang ditulis secara benar dan objektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai

dari pengkajian sampai evaluasi. Semua data harus dicatat dalam format yang

telah ditentukan secara sistematis, sah (dengan tinta, bukan dengan pensil),

menggunakan istilah yang baku pada institusi. Tidak dibenarkan merekayasa

dokumentasi untuk kepentingan kelompok atau individu tertentu. Apabila terjadi

salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan cara yang rapi dan diganti dengan

yang benar serta diberi tanda tangan atau paraf yang memperbaiki hal tersebut.

Dokumentasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul

masalah baru, atau adanya respons klien terhadap bimbingan perawat.

Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian

sampai dengan evaluasi keperawatan). Setiap dokumentasi harus mencantumkan

identitas pencatat (nama, waktu, tanda tangan, dll). Tersedia format untuk

dokumentasi (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati,

2011).


Dokumen medis secara umum harus memiliki syarat, yaitu jelas, konsisten,

lengkap, benar, komprehensif, kolaboratif, berfokus kepada pasien, dan rahasia

(World Health Organization, 2007)

Komponen keperawatan merupakan bagian-bagian yang membentuk suatu sistem.

Menurut Fisbach (1991) dalam (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah,

Rusmiati, & Suliswati, 2011), ada tiga komponen yang berperan dalam

pembuatan dokumentasi keperawatan, yaitu standar keperawatan, sarana

keperawatan, dan dokumentasi proses keperawatan, merupakan metode

pemecahan masalah klien yang sistematis dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah

keperawatan. Oleh karena itu, proses keperawatan merupakan inti praktik

keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan. Dengan

demikian, pengelompokan dokumentasi keperawatan mengikuti proses

keperawatan, yaitu dokumentasi penagkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,

perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan dokumentasi evaluasi

keperawatan

2.2.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi kelengkapan dokumentasi

Pelaksanaan dokumentasi keperawawatan tentunya dipengaruhi oleh beberapa

faktor. Penelitian mengenai “Analisis Faktor-faktor Pelaksanaan Dokumentasi

Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang” oleh

Dianto (2007) dinyatakan bahwa faktor-faktor penghambat dalam

pendokumentasian yaitu diantaranya tidak seimbangnya jumlah tenaga perawat

dengan pekerjaan yang ada, bentuk format terlalu panjang, perawat harus

mendampingi visite dokter, dan karena faktor perilaku malas. Disebutkan

mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat dalam

melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit Asri Jakarta,

antara lain tingkat pengetahuan perawat mengenai dokumentasi keperawatan,

bentuk format pendokumentasian, kelengkapan fasilitas pendokumentasian

(ketersediaan form), dan ketersediaan waktu dalam pendokumentasian (Yanti,

Lestari, Christiana, & Sunarsi, 2010).


Ketersedian waktu menjadi salah satu indikator keberhasilan daripada

kelengkapan dokumentasi keperawatan, semua perawat harus mampu mengatur

waktu mereka, apakah perawat bekerja dalam perawatan akut, perawatan rumah,

8-12 jam pergeseran waktu tampaknya tidak pernah cukup untuk menyelesaikan

semua yang ditugaskan. Selain memberikan perawatan langsung, charting dan

proses dokumentasi akan mengkonsumsi banyak waktu, oleh karena itu

diperlukannya manajemen waktu yang efektif bagi perawat (Tilbury &

Rocchiccioli, 1998). Hasil penelitian Safrudin, 2003 tentang “Hubungan

Karakteristik Perawat dan Manajemen Waktu Perawat Pelaksana Dengan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di ruang Rawat Inap Ruah Sakit Husada

Jakarta” menunjukkan dari 96 perawat dengan manajemen waktu yang baik yang

melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan dengan baik berjumlah 61 orang

(63,5%). Hasil uji statistik chi square dengan continuity correction diperoleh nilai

p<ɑ (p=0,013), berarti pada ɑ = 5% menunjukkan ada hubungan yang bermakna

antara manajemen waktu dengan dokumentasi asuhan keperawatan (Safrudin,

2003).

2.3 Tahapan Dokumentasi Keperawatan

2.3.1 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan langkah awal dalam keperawatan melalui pendekatan

proses keperawatan. Oleh karena itu, pengkajian ini mempunyai peran yang

sangat penting dalam penentuan diagnosis keperawatan yang tepat, perencanaan

tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi keperawatan. Tujuan

pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat data-data

yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan oleh masalah

kesehatan, (Ali, 2010).

Pengkajian adalah proses pengumpulan dan pendokumentasian data secara

kontinyu, sistematis, terorganisir, dan valid (Kozier, 2004). Pengkajian dikatakan

proses berkesinambungan, oleh karena proses pengkajian ini dilakukan pada

setiap fase proses keperawatan. Pengkajian keperawatan memiliki empat fokus

kegiatan, yaitu Collecting Data, Organizing, Validating, dan Documentating.


Pengumpulan data (collecting data), merupakan proses mengumpulkan informasi

tentang status kesehatan klien (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2004),

pengumpulan data ini harus dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan untuk

menghindari kerancuan kondisi klien yang sebenarnya. Data-data yang

dikumpulkan termasuk riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

diagnostik berupa hasil laboratorium dan tes diagnostik serta riwayat kesehatan

keluarga. Data dapat dikumpulkan dari beberapa sumber, yaitu klien, keluarga,

catatan perkembangan klien, provider kesehatan, dan literatur.

Data mempunyai tipe yang berbeda, data dapat berbentuk data subjektif dan data

objektif. Data subjektif adalah mengacu pada data yang hanya dapat

dideskripsikan oleh klien, seperti perasaan gatal, nyeri, dan perasaan kecemasan.

Data objektif juga digunakan untuk menggambarkan suatu data atau tanda, data

objektif ini dapat dilihat, didengar, dirasakan, atau dicium, dan data objektif ini

diperoleh dari pemeriksaan fisik. Data-data tersebut dikumpulkan dengan metode

observasi, wawancara, dan pemeriksaan fisik (Kozier, Erb, Berman, & Snyder,

2004).

Tahap kedua yaitu proses organizing, dimana pada tahap ini data dikelompokkan

secara sistematis, mulai dari riwayat kesehatan, pengkajian keperawatan, format

pengkajian dapat dimodifikasi sesuai dengan ketetapan yang digunakan pada

institusi berdasarkan model konsep keperawatan, baik berdasarkan pola kesehatan

fungsional Gordon, model self care Orem, dan adaptasi model Roy.

Validasi data, merupakan tahap ketiga dalam tahap pengkajian, pada tahap ini

perawat memastikan bahwa informasi yang didapat sudah lengkap, yang

kemudian selanjutnya masuk tahap pendokumentasian. Fokus dokumentasi

pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan

mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur

(flow sheat), dan catatan perkembangan. Untuk mencapai catatan pengkajian

secara aktual maka perlu dipertimbangkan pedoman, antara lain: gunakan format

yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat kesehatan awal


pada saat masuk rumah sakit, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis,

dan lain-lain. Gunakan format yang telah ada, format yang mencakup pengkajian

perkembangan, pemeriksaan fisik head to toe dapat memperluas informasi. Catat

informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi, masukkan pernyataan yang

mendukung pasien, jabarkan observasi dan hasil yang jelas, ikuti kebijakan dan

prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian, dan tulis data secara ringkas

(Hidayat, 2002).

2.3.2 Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Menurut North America Nursing Diagnosis Association (NANDA), diagnosis

keperawatan merupakan langkah kedua dalam proses keperawatan yang

memerlukan analisis lebih lanjut dari data yang telah dikumpulkan, diagnosis

keperawatan adalah penilaian klinis tentang individu, keluarga, atau respon

masyarakat terhadap masalah kesehatan aktual, potensial, atau proses kehidupan.

Diagnosis keperawatan memberikan data untuk pemilihan intervensi keperawatan

dalam perencanaan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat

(Delaune & Ladner, 2002).

Diagnosa keperawatan NANDA, memiliki lima tipe diagnosa, yaitu diagnosa

keperawatan aktual, diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi, diagnosa

keperawatan kemungkinan, diagnosa keperawatan sejahtera, dan diagnosa

keperawatan sindrom (Kozier, 2004 & Hidayat, 2002), yang mana semua tipe

diagnosa tersebut memiliki komponen diagnosa NANDA, yaitu problem

(masalah), etiology (penyebab), dan sign and symptoms (mendefinisikan

manifestasi klinis dari klien).

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, pendokumentasian diagnosa

keperawatan pun harus dilakukan, dimana tujuannya adalah untuk

mengkomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan, mendemonstrasikan

tanggung jawab dalam identifikasi maslah pasien, dan engidentifikasikan masalah

utama untuk perkembangan intervensi keperawatan (Hidayat, 2002).


Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman

dokumentasi, yaitu gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE

untuk masalah risiko, catat diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi kedalam

masalah atau format diagnosa keperawatan, gunakan istilah diagnosa keperawatan

yang dibuat dari daftar NANDA, mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan

mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan, masukkan

pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah, hubungkan setiap

diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah keperawatan, dan gunakan

diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,

intervensi, dan evaluasi (Hidayat, 2002).

2.3.3 Dokumentasi Perencanaan Intervensi Keperawatan

Perencanaan merupakan langkah ketiga dari proses keperawatan dan termasuk

perumusan pedoman yang dapat menentukan arah tindakan yang diusulkan

keperawatan dalam resolusi diagnosis keperawatan dan pengembangan rencana

perawatan klien. Setelah diagnosis keperawatan telah dikembangkan dan kekuatan

klien telah diidentifikasi, maka perencanaan keperawatan dapat dimulai, dan

setiap intervensi keperawatan didalam perencanaan harus dicatat pada lembar

catatan perawatan klien (Delaune & Ladner, 2002). Di Universitas Lowa, Nursing

Intervention Classification (NIC) telah dikembangkan

(Dochterman & Bulechek, 2004/ Staub, 2007). Dari hasil penelitian Jones, 2003

dikatakan bahwa seorang perawat yang telah menggunakan NIC dalam

perencanaan keperawatannya dapat dengan berhasil mengurangi gejala depresi

pada wanita lansia. Hal ini menunjukan bahwa efektifitas dari pada penggunaan

konsep NIC. Selain dari pada NIC, Nursing Outcome Classification (NOC)

sebagai kriteria hasil dari intervensi keperawatan harus disusun pula. Standar

format rencana intervensi keperawatan, meliputi : (1) Diagnosa keperawatan, (2)

Tujuan atau outcome yang diinginkan, (3) Intervensi (nursing order), dan (4)

Evaluasi (Kozier, 2004).

Nursing Outcome Classification (NOC) adalah taksonomi komprehensif untuk

kriteria hasil (outcome) yang diharapkan dari intervensi keperawatan, dimana


setiap kriteria hasil mencakup variable definisi, indikator, dan referensi.

Klasifikasi ini memberikan hasil yang dapat digunakan keperawatan dan memiliki

sejumlah keuntungan, termasuk menjadi dasar penelitian, standarisasi untuk

penggunaan klinis (Marion & Meridean, 1998).

Secara umum pedoman untuk rencana keperawatan yang efektif adalah sebelum

menulis cek sumber informasi data, buat rencana keperawatan yang mudah

dimengerti, tulisan harus jelas, spesifik, dapat diukur, dan kriteria hasil sesuai

dengan identifikasi masalah, yang dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan

yang mencerminkan masalah klien, memulai instruksi perawatan harus

menggunaakan kata kerja seperti : catat, informasikan, gunakan pena tinta dalam

menulis untuk mencegah penghapusan tulisan atau tidak jelasnya tulisan (Hidayat,

2002).

2.3.4 Dokumentasi Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan,

yang mana maksud dan dokumentasi dalam implementasi keperawatan adalah

menemukan secara tepat gambaran intervensi keperawatan, meliputi intervensi

terapeutik, intervensi pemantapan atau observasi, sehingga dapat dilakukan

evaluasi keperawatan (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, &

Suliswati, 2011)

Dokumentasi intervensi merupakan cataatan tentang tindakan yang diberikan oleh

perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan,

pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif.

Intervensi keperawatan (tindakan atau implementasi) merupakan bagian dari

proses keperawatan. Tujuan intervensi adalah mengatasi masalah yang terjadi

pada klien (Hidayat, 2002). Intervensi keperawatan dicatat untuk

mengkomunikasikan rencana perawatan, mencapai tujuan, dilakukan intervensi

yang tepat sesuai dengan masalah, serta tetap melakukan pengkajian untuk

evaluasi efektif terhadap perawatan.


Metode pencatatan intervensi keperawatan adala gunakan deskripsi tindakan

untuk menentukan apa yang telah dikerjakan, identifikasi alat dan bahan yang

digunakan dalam bentuk yang tepat, berikan keamanan, kenyamanan, dan

perhatikan faktor lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan,

catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi,

catat prosedur yang tepat, dan catat semua informasi tentang pasien.

2.3.5 Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan yang

mana perlu didokumentasikan dalam catatan perkembangan, direvisi dalam

rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam

pelaksanaan atau perencanaan (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati,

& Suliswati, 2011)

Dokumentasi evaluasi merupakan catatan tentang indikasi kemajuan pasien tujuan

yang dicapai. Evaluasi bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk

mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi adalah

tahapan akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua

komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status keseahatan sekarang

dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada

klien (Ali, 2010).

Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan

evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera,

dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis

status pasien pada waktu tertentu (Hidayat, 2002).

Dokumentasi evaluasi keperawatan ini dapat didokumentasikan dalam catatan

perkembangan klien dengan menggunakan data subjektif, yakni data subjektif

yang diambil dari keluhan klien, data objektif, yakni data yang diperoleh dari hasil

observasi perawat, analisis/assesment, yakni masalah dan diagnosa keperawatan

klien yang dianalisis dari data subjektif dan data objektif, dan perencanaan, yakni


perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik yang

sekarang maupun yang akan datang (Ali, 2010).

Dalam menuliskan pernyataan evaluasi yang terdiri dari evaluasi formatif dan

sumatif, terdapat sistem penulisan yang berbeda. Evaluasi formatif biasanya

ditulis dalam catatan perkembangan, dan evaluasi sumatif dicatat dalam cattan

naratif, digunkaan pedoman sebagai berikut: awali atau ikuti evaluasi dengan data

pendukung, ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif,

gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan, catat

evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi, catat juga respon klien,

pernyataan evaluasi formatif atau sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan,

korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai

perawat, dan data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk

mengukur perkembangan klien (Ali, 2010).

2.4 Metode Dokumentasi Efisien

Metode dokumentasi efisien merupakan cara mendokumentasikan dengan prinsip

efisiensi waktu dan dana dalam melaksanakan proses keperawatan (Dalami,

Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011). Metode

dokumentasi efisiensi tersebut mempunyai karakteristik, yaitu: menghemat waktu,

penghematan waktu secara jelas dapat dilaksanakan dengan meningkatkan

penggunaan waktu perawatan, mengurangi waktu untuk menulis dokumentasi

pada setiap pasien, dan menambah waktu untuk merawat pasien secara langsung

sehingga dapat menghemat tenaga. Karakteristik kedua yaitu bersifat ekonomis,

ini sangat diperlukan dalam pendokumentasian dengan cara memaksimalkan

produktivitas kegiatan perawatan dan menghemat biaya perawatan pasien. Ketiga

yaitu desain bagus, dokumentasi yang efisien adalah dokumentasi yang desainnya

bagus karena memudahkan pencatatan informasi yang relevan, untuk situasi

pasien secara individu dan sesuai dengan aspek legal, kebijakan setempat, serta

dapat mempermudah pencatatan dalam 24 jam. Keempat ringkas, informasi yang

ditulis dapat menginformasikan masalah pasien yang penting, dapat menentukan

kebutuhan perawatan, mengevaluasi status kesehatan pasien, memutuskan


tindakan keperawatan, dan mengevaluasi hasil yang diharapkan. Kelima

pencatatan dan pelaporan, merupakan kegiatan dalam pendokumentasian proses

keperawatan. Pelaporan secara umum dapat dilaksanakan secara lisan atau secara

tertulis karena tujuan laporan secara umum adalah mengkomunikasikan informasi

yang spesifik kepada orang yang membutuhkan laporan.

2.5 Karakteristik-karakteristik biografis

Karakteristik biografis ini merupakan variabel-variabel yang berpengaruh

terhadap produktivitas, ketidakhadiran, perputaran karyawan, penyimpangan,

kewargaan, dan kepuasan karyawan (Robbins & Judge, 2008). Karakteristik

biografis tersebut adalah:

2.5.1 Menurut Robbins & Judge, 2008

Usia menjadi karakteristik biografis yang sangat khas. Hubungan antara usia dan

kinerja pekerjaan kemungkinan akan menjadi masalah yang penting yang

beralasan, yaitu adanya kepercayaan bahwa kinerja pekerjaan menurun seiring

bertambahnya usia. Pekerja lebih tua juga dipandang kurang memiliki fleksibilitas

dan sering menolak teknologi baru. Hubungan Karakteristik Perawat dan

Manajemen Waktu Perawat Pelaksana dengan dokumentasi di Ruang Rawat Inap

RS Husada, dikatakan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara usia

dengan pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan (p=0,004) (Safrudin, 2003).

Levinson dalam Dariyo (2004) membagi dua fase transisi kehidupan, yaitu (1)

fase memasuki masa dewasa awal (17-33 tahun) dan (2) fase puncak dewasa awal

(usia 33-45 tahun):

a. Fase memasuki masa dewasa awal (usia 17-33 tahun) terdiri dari:

1) Transisi dewasa awal (early adult transition 17-22 tahun). Pada masa ini

individu berada pada masa remaja. Secara fisik, bentuk tubuhnya tampak

seperti orang dewasa lainnya, tetapi secara mental, individu belum

memiliki tanggung jawab penuh karena masih hidup bergantung secara


ekonomi dari orang tuanya, Namum demikian aa hasrat untuk hidup

mandiri dan lepas dari bantuan ekonomi orang tua. Untuk bisa

mewujudkan keinginan tersebut, individu mempersiapkan diri dengan cara

menimba ilmu dan keahlian melalui pendidikan formal ataupun pendidikan

non formal.

2) Memasuki struktur kehidupan dewasa awal (22-28 tahun). Umumnya,

pada masa ini individu telah menyelesaikan taraf pendidikan formal.

Setelah itu, individu memilih dan menkuni karier sesuai dengan minat-

bakat dan kemmapuannya. Kadang-kadang ditemukan, adanya

ketidakmantapan dalam menekuni pekerjaan, sehingga individu sering

mengambil keputusan pindah atau berganti pekerjaan ke tempat lain.

Selain itu, individu juga sedang membangun kehidupan rumah tangga,

mewujudkan impian pribadi melalui kreativitas karier pekerjaan, dengan

selalu tetap menerima bimbingan dari orang lain yang lebih dewasa atau

lebih ahli atau pengalaman.

3) Usia transisi 30-an (28-33 tahun). Masa ini secara prinsip sama pada masa

sebelumnya, yaitu individu masih tetap membangun karier pekerjaan dan

memebentuk kehidupan keluarga, serta berkarya untuk membangun

struktur kehidupan berikutnya.

b. Fase puncak dewasa awal (usia 33-45 tahun)

Individu merasa mantap atau memantapkan diri dengan pilihan pekerjaannya

saat ini, memperkuat komitmen (tekad) untuk membangun karier pekerjaan,

membentuk kehidupan pribadi yang bertanggung jawab sesuai harapan dan

cita-cita. Individu telah menempuh perjalanan hidup yang panjang, diantaranya

meniti karier pekerjaan sampai mencapai posisi penting sebagai ahli atau

pimpinan (kepala, manager, direktur), membangun kehidupan rumah tangga

yang ditandai dengan kehadiran anak-anak.


Karakteristik kedua adalah ras, yang merupakan warisan bilogis yang digunakan

individu untuk mengidentifikasi diri mereka sendiri. Ras dipelajari dalam perilaku

organisasi dalam hubungannya terhadap hasil-hasil pekerjaan seperti keputusan

pemilihan personel, evaluasi kinerja, dan diskriminasi di tempat kerja.

Masa jabatan merupakan variabel yang sangat kuat dalam menjelaskan

perputaran karyawan, kinerja pegawai dalam suatu organisasi.

2.5.2 Teori Perilaku “Preced-Proceed” (1991) dalam Notoatmodjo 2012

Teori ini dikembangkan oleh Lawrence Green yang dirintis sejak tahun 1980.

Lawrence Green mencoba menganalisa perilaku manusia, yang mana perilaku

dipengaruhi oleh 3 faktor utama yaitu Predisposing, Enabling, dan Reinforcing

Causes in educational Diagnosis and Evaluation (Notoatmodjo, Ilmu Perilaku

Kesehatan, 2010).

2.5.2.1 Faktor-faktor predisposisi (predisposing factors)

Faktor-faktor yang terwujud dalam pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan,

nilai-nilai dan sebagainya. Pengetahuan yang dimaksud adalah tingkat pendidikan

dan knowledge yang dimiliki individu tersebut. Pendidikan dan pelatihan

merupakan upaya untuk mengembangkan sumber daya manusia, terutama untuk

mengembangkan kemampuan intelektual dan kepribadian manusia (Notoatmodjo,

Pengembangan Sumber Daya Manusia, 2003). Dokumentasi keperawatan erat

kaitannya dengan kinerja, terdapat hubungan antara pendidikan perawat terhadap

kualitas dokumentasi keperawatan (Mobiliu, 2005).

Pendidikan formal menurut Undang-Undang Perguruan Tinggi 2012 salah satunya

adalah pendidikan diploma dan sarjana, dimana pendidikan diploma merupakan

pendidikan vokasi untuk menyiapkan mahasiswa untuk pekerjaan dengan keahlian

terapan tertentu. Dan satu diantara lainnya yaitu pendidikan program sarjana,

yaitu pendidikan akademik yang menyiapkan mahasiswa menjadi intelektual dan

atau ilmuwan yang berbudaya, mampu memasuki dan atau menciptakan lapangan

pekerjaan, serta mampu mengembangkan diri menjadi profesionalis.


Pendidikan (formal) di suatu organisasi adalah suatu proses pengembangan

kemampuan ke arah yang diinginkan oleh organisasi yang bersangkutan dan

merupakan suatu proses yang akan menghasilkan suatu perubahan perilaku

individu, kelompok, maupun masyarakat. Perubahan perilaku disini mencakup

pula perubahan atau peningkatan kemampuan di tiga bidang (domain), yakni

cognitive, affective, dan psychomotor. Seberapa jauh perubahan atau peningkatan

kemampuan itu terjadi diperlukan suatu mekanisme. Sistem atau alat ukur sering

disebut dengan tes, evaluasi, dan pengukuran (Notoatmodjo, Pengembangan

Sumber Daya Manusia, 2003).

Salah satu alat pengukur yang digunakan untuk memperoleh informasi dalam

rangka pengukuran dan evaluasi adalah tes atau ujian. Ilmu yang mempelajari

berbagai macam tes dan berbagai teknik pengukuran ini disebut desimologi.

Berbagai jenis tes untuk mengukur tingkat pengetahuan adalah sebagai berikut:

c. Jenis tes menurut tingkat-tingkatnya, yaitu tes tingkat prasyarat, tes awal

(pretesting), tes selang (interval testing), tes komprehensif, tes akhir (final

testing), dan tes aman (safety testing)

d. Berdasarkan cara dilakukan tes, maka ada dua macam tes, yaitu tes tertulis,

tes lisan, dan tes praktik.

e. Berdasarkan bentuk pertanyaan tes pada garis besarnya dibedakan menjadi

dua bentuk tes, yaitu bentuk karangan (essay test) dan bentuk tertutup

(structured test) yang dibedakan menjadi tes benar salah dan tes pilihan

ganda.

Setelah melakukan test, maka yang diperoleh adalah hasil dari sasaran belajar

yang kita ukur dan skoring (Notoatmodjo, Pengembangan Sumber Daya Manusia,

2003). Secara teori dalam memberikan skor hasil tersebut, terdapat dua macam,

yaitu:

a. Beracuan kepada kriteria (criterion referenced evaluation), yaitu

membandingkan dengan suatu tingkah laku tertentu yang dipandang sebagai

kriteria kompetensi atau kemampuan.


b. Beracuan kepada norma (norm reference evaluation), yaitu memberikan skor

siswa dengan membandingkan dengan skor siswa-siswa lain yang disebut

dengan kelompok norma. Cara ini dihitung dengan SD (Standar Deviasi) dan

ditentukan daerah-daerah yang diberi A,B,C,D, dan E. Nilai batas lulus

ditentukan kemudian.

Contoh:

Nilai Batas daerah dalam kurva Banyaknya dalam % A Mean + 1,5 SD atau lebih 6,68

B Antara Mean + 0,5 SD – Mean + 1,5 SD 24,17 C Antara Mean – 0,5 SD – Mean + 1,5 SD 39,30 D Antara Mean – 1,5 SD – Mean-0,5 SD 24,17 E Kurang dari Mean – 1,5 SD 6,68

Pendapat lain dalam pembagian tingkat pengetahuan digolongkan menjadi tiga

kategori (Arikunto S. , 2006), yaitu:

a. Baik: bila subjek dapat menjawab > 75% dari seluruh pertanyaan

b. Cukup: bila subjek dapat menjawab 60-75% dari seluruh pertanyaan

c. Kurang: bila subjek dapat menjawab <60% dari seluruh pertanyaan

2.5.2.2 Faktor kedua yaitu faktor-faktor pemungkin (enabling factors)

Faktor ini terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia atau tidak tersedianya

fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana yang menunjang. Begitupula dalam

pendokumentasian, faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat

dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah sakit Asri

Jakarta, antara lain tingkat pengetahuan perawat mengenai dokumentasi

keperawatan, bentuk format pendokumentasian, kelengkapan fasilitas

pendokumentasian (ketersediaan form), dan ketersediaan waktu dalam

pendokumentasian (Yanti, Lestari, Christiana, & Sunarsi, 2010)

2.5.2.3 Faktor ketiga adalah faktor-faktor pendorong atau penguat (reinforcing

factors)

Faktor ini terwujud dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas lain,

termasuk didalamnya motovasi.


Skema 2.1

Kerangka Teori

Proses Keperawatan

Cognitif (intellectual) skill

Creativity and curiosity

Interpersonal skill

Cultural cmpetence

Psychomotor skill

Technological skillDokumenasi

Asuhan Keperawatan

Pengkajian Diagnosa Keperawatan EvaluasiImplementasiPerencanaan

Jumlah tenaga Bentuk format Perilaku; malasKetersediaan waktu

Fasilitas pendokumentasian

Kelengkapan dokumentasi keperawatan

: Area yang diteliti


BAB 3

KERANGKA KONSEP, DAN DEFINISI OPERASIONAL

Pada bab ini akan dijelaskan kerangka konsep penelitian, dan definisi operasional.

Kerangka konsep penelitian diperlukan sebagai landasan berfikir dalam

melaksanakan suatu penelitian yang dikembangkan dari tinjauan teori yang telah

dibahas sebelumnya sehingga mudah dipahami dan dapat menjadi acuan peneliti

dalam melaksanakan penelitian. Definisi operasional adalah definisi berdasarkan

karakteristik yang diamati dari variabel yang diteliti untuk memperjelas maksud

dari suatu penelitian yang dilakukan.

3.1 Kerangka Konsep

Kerangka konsep ini menggambarkan langkah dan arah penelitian yang akan

dilakukan, penelitian ini akan mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi

kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan, dokumentasi didefinisikan

sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai

catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter & Perry, 2005).

Dimana proses keperawatan, meliputi dokumentasi pengkajian, diagnosa,

perencanaan, implementasi, dan dokumentasi evaluasi keperawatan.

Variabel yang akan dilihat atau akan diukur dalam penelitian ini adalah untuk

mengidentifikasi gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan

di ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

Berdasarkan penjelasan tersebut, maka kerangka konsep penelitian digambarkan

pada skema 3.1 berikut ini :


Skema 3.1

Kerangka Konsep Penelitian

Input Proses Output

Faktor-faktor yang mempengaruhi dokumentasi Askep (Gusti,et.al, 2010)

Tidak Lengkap

Lengkap

Tingkat pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan keperawatan

Ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian

Bentuk format pendokumentasian asuhan keperawatan

Fasilitas pendokumentasian asuhan keperawatan

Karakteristik responden

1. Umur2. Jenis Kelamin3. Tingkat Pendidikan4. Masa Kerja5. Status Kepegawaian

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu

RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo :

1. Pengkajian Keperawatan2. Diagnosa Keperawatan3. Intervensi Keperawatan4. Implementasi Keperawatan5. Evaluasi Keperawatan

3.2 Definisi Operasional

Tabel 3.1 Definisi Operasional

Variabel Definisi Operasional

Cara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur Skala Ukur

Umur Usia responden yang terhitung sejak lahir hingga hari ulang tahun terakhir

Mengukur variabel umur responden

Kuesioner Dinyatakan dalam tahun

Interval

Tingkat pendidikan

Pendidikan formal terakhir yang dimiliki responden terdiri atas lulusan SPK, D3 atau S1 Keperawatan

Mengukur

Kuesioner 1. SPK 2. D3 3. S1

Ordinal

Jenis Kelamin Karakteristik responden mencerminkan gender

Mengukur variabel jenis kelamin

Kuesioner 1. Laki-laki 2. Perempuan

Nominal




Masa Kerja Lamanya responden sudah bekerja di Rumah Sakit

Mengukur variabel lama kerja

Kuesioner Dinyatakan dalam tahun

Interval

Status Kepegawaian

Status kepegawaian responden pada saat dilakukan penelitian

Mengukur variabel status kepegawaian

Kuesioner 1. Kontrak 2. Tetap non

PNS 3. Tetap PNS

Ordinal

Tingkat pegetahuan

Hal-hal yang diketahui respo nden yang berhubungan denganproses pendokumentasian asuha keperawatan

Mengukur variabel tingkat pengetahuan

Kuesioner Nilai yang benar dibagi jumlah soal dikalikan 100 1. >75% =

baik 2. 60-75 =

cukup 3. <60 =

kurang

(Arikunto, 2006)

Ordinal

Fasilitas pendokuentasian

Segala sesuatu yang dapat mendukung pendokumentasian asuhan keperawatan

Mengukur variabel fasilitas

Kuesioner

1. Lengkap ≥ Mean ( ≥19)

2. Tidak lengkap < mean (<19)

Ordinal

Ketersediaan waktu

Waktu yang tersedia dalam pendokumentasian

Mengukur ketersediaan waktu

Kuesioner

1. Cukup ≥ Median (≥14)

2. Tidak cukup= <Median (<14)

Ordinal

Bentuk format pendokumen-tasian

Model formulir asuhan keperawatan yang tersedia di PJT RSCM

Mengukur tingkat keefisienan format pendokumentasian

Kuesioner

1. Efisien ≥ Median (≥19)

2. Tidak efisien < Median (<19)

Ordinal

Pendokumentasian pengkajian keperawatan

Kelengkapan pelaksanaan dokumentasi pengkajian keperawatan oleh perawat.

Mengobservasi pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan instrumen baku dari Depkes RI, sejumlah 4 item

Lembar observasi evaluasi studi dokumentasi asuhan keperawatan (Depkes, 2001)

1. 4= Lengkap 2. <4=Tidak

Lengkap

Ordinal




Pendokumentasian diagnosa keperawatan

Kelengkapan pelaksanaan dokumentasi diagnosa keperawatan oleh perawat.




Lengkap

Ordinal

Pendokumentasian perencanaan intervensi keperawatan

Kelengkapan pelaksanaan dokumentasi perencanaan intervensi keperawatan oleh perawat.




Lengkap

Ordinal

Pendokumentasian implementasi keperawatan

Kelengkapan pelaksanaan dokumentasi implementasi keperawatan oleh perawat.




Lengkap

Ordinal

Pendokumentasian evaluasikeperawatan

Kelengkapan pelaksanaan dokumentasi evaluasi keperawatan oleh perawat.




Lengkap

Ordinal

Pendokumentasian secara umum

Kelengkapan pelaksanaan dokumentasi secara umum




Lengkap

Ordinal


BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Desain penelitian adalah model atau metode yang digunakan peneliti untuk

melakukan suatu penelitian yang memberikan arah terhadap jalannya penelitian

(Dharma, 2011). Desain penelitian marupakan wadah untuk menjawab pertanyaan

penelitian atau untuk menguji kesahihan hipotesis (Sastroasmoro & Ismael, 2011).

Jenis penelitian yang akan dilakukan oleh peneliti adalah deskriptif sederhana,

merupakan penelitian yang bertujuan mamaparkan variabel penelitian secara

deskriptif tanpa melakukan analisa hubungan antar variabel yang diteliti (Dharma,

2011). Peneliti akan mendeskripsikan secara sistematis dan akurat mengenai

gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat

Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta.

4.2 Populasi, Sampel, dan Teknik Sampling

Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek atau subjek yang

mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk

dipelajari dan ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2008). Kategori populasi dalam

penelitian ini terdiri dari dua jenis, yaitu :

4.2..1 Populasi dan sample perawat, bertujuan untuk mengidentifikasi tingkat

pengetahuan perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan, efisiensi

fasilitas pendokumentasian, dan ketersediaan waktu perawat dalam bekerja. Cara

pengambilan sample tersebut berdasarkan total sampling population. Didapatkan

data ruang rawat PJT RSCM, terdapat 41 perawat.


4.2.1.1 Kriteria Inklusi

a. Perawat tetap ruang rawat, baik perawat baru, maupun perawat lama

b. Tingkat pendidikan D3 dan atau S1 keperawatan

c. Perawat tetap PJT yang bertugas diruangan lain (ICU, kamar operasi, poliklinik,

dan ruang kateterisasi) yang sedang rolling ke ruang rawat

d. Perawat yang bersedia menjadi responden

4.2.2.1 Kriteria Eksklusi

a. Perawat yang sedang cuti dan sakit saat pengambilan data dilakukan

4.2..2 Dokumen medical record asuhan keperawatan dari pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan. Hal ini

bertujuan untuk mengidentifikasi gambaran kelengkapan pendokumentasian

asuhan keperawatan. Dilakukan dengan cara retrospektif, yaitu pada dokumentasi

asuhan keperawatan pasien yang masuk pada bulan April 2012. Pada area

penelitian yang diambil jumlah populasi yang didapat adalah 147 dokumen

keperawatan, nilai ini diambil berdasarkan jumlah pasien masuk bulan April 2012

di ruang rawat PJT RSCM. Dari 147 populasi tersebut dihitung jumlah sampelnya

berdasarkan rumus Notoatmodjo, 2002 :

N n =

1 + N ( d2 )

Maka :

147 = 1 + 147 (0.052)

= 147

1,37

= 107 sampel

Keterangan : N = Jumlah Populasi d = Presisi Mutlak (0,05) n = Jumlah sampel


Berdasarkan jumlah sampel yang didapat, peneliti menambah 10 % dari total

sampel untuk mengantisipasi adanya medical record yang drop out, maka menjadi

107 + (107 x 10 %) = 118 sampel dokumen keperawatan.

Teknik pengambilan sampel yang peneliti lakukan adalah berdasarkan teknik

simple random sampling. Simple Random Sampling adalah metode pengambilan

sampel secara acak sederhana dengan asumsi bahwa karakteristik tertentu yang

dimiliki oleh populasi tidak dipertimbangkan dalam penelitian (Dharma, 2011).

Pengambilan data penelitian melalui dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan

secara retrospektif.

4.2.2.1 Kriteria Inklusi

a. Dokumen medical record yang dijadikan sample penelitian adalah diambil

dari dokumen pasien yang melakukan admisi rawat inap pada bulan April

2012

b. Dokumen pasien dengan length of stay (lama rawat) minimal 2 hari

4.3 Tempat Penelitian dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Ruang Rawat Pelayanan Jantung Terpadu (PJT)

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta.

Alasan peneliti dalam menentukan lokasi tersebut karena peneliti bekerja pada

rumah sakit tersebut sehingga akan sangat membantu efisiensi serta efektifitas

waktu dan biaya, serta memperoleh hasil yang lebih akurat. Waktu pelaksanaan

dilakukan pada bulan Juni 2012.

4.4 Etika Penelitian

Pertimbangan etik digunakan untuk melindungi partisipan dari hal yang akan

merugikan partisipan. Etika penelitian yang diterapkan pada penelitian ini adalah

prinsip manfaat (beneficence), menghargai hak asasi manusia (respect for human


dignity), dan mendapatkan prinsip keadilan (right for justice) (Polit & Beck,

2003).

Prinsip manfaat (beneficence) yang diterapkan, bahwa responden atau sampel

penelitian harus bebas dari penderitaan (freedom from harm), dimana penelitian

ini dilaksanakan tanpa mengakibatkan penderitaan kepada perawat atas penerapan

dokumentasi keperawatan yang dapat bernilai lengkap atau tidak lengkap. Bebas

dari eksploitasi (freedom from exploitation), peneliti tidak akan mempublikasi

nama perawat yang mendokumentasikan dengan tidak lengkap, dan tidak

memberikan nama pada setiap kuesioner, hanya menggunakan kode berkas saja.

Rasio Risiko/ Keuntungan (Risk/ benefit ratio), perawat yang melakukan

dokumentasi keperawatan tidak diberikan perlakuan atau tindakan tertentu atas

kinerjanya dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan.

Prinsip menghargai hak asasi manusia (respect for human dignity), peneliti

menghargai keputusan pihak rumah sakit, atas kebijakan penggunaan dokumen

medical record untuk diteliti, peneliti juga menjelaskan secara singkat tujuan

keberadaan di ruangan, ketidaknyamanan yang mungkin terjadi selama penelitian

observasional dilakukan, dan peneliti menjelaskan bahwa dalam penelitian ini

tidak ada risiko apapun yang akan terjadi pada pasien dan perawat yang

melakukan dokumentasi keperawatan.

Prinsip ketiga yaitu prinsip keadilan (right for justice), selama dan setelah

diobservasi dalam penelitian, perawat berhak mendapatkan perlakuan yang adil,

dan baik, tanpa adanya diskriminasi antara perawat yang melakukan dokumentasi

keperawatan. Identitas klien dan perawat yang terdapat dalam dokumen medical

record ditulis dalam inisial dan kode tertentu yang hanya diketahui oleh peneliti,

informasi yang ada dalam dokumen tersebut tidak diberikan kepada orang lain,

selain peneliti.


4.5 Alat Pengumpulan Data

Penelitian ini menggunakan instrumen kuesioner dan lembar observasi untuk

mengumpulkan data.

4.5.1 Kuesioner

Terdiri dari 3 kuesioner, yaitu Instrumen I (karakteristik perawat), terdiri dari

umur perawat, jenis kelamin, pendikan terakhir, lama bekerja, dan status

kepegawaian.

Instrumen II untuk mengukur tingkat pengetahuan perawat mengenai dokumentasi

asuhan keperawatan dengan menggunakan pertanyaan pilihan ganda sejumlah 18

soal, jawaban yang benar diberikan nilai “satu” dan jawaban yang salah diberikan

nilai “nol” dengan hasil ukur nilai yang benar dibagi jumlah soal dikalikan 100,

dengan hasil akhir >75% (baik), 60-75 (sedang), dan <60 (kurang).

Instrumen III untuk mengukur fasilitas dokumentasi, ketersediaan waktu perawat,

dan efisiensi dari bentuk format yang berlaku sejumlah 20 pernyataan. Pernyataan

ini diberikan pilihan jawaban berdasarkan skala likert 1-4, yaitu sangat setuju (SS)

yang bernilai 4, setuju (S) bernilai 3 , tidak setuju (TS) bernilai 2, dan sangat tidak

setuju (STS) bernilai 1.

4.5.2 Lembar Observasi

Instrumen lembar observasi (instrumen IV) ini berdasarkan panduan dari

DEPKES RI tahun 2001 yang berisi 25 komponen observasi terhadap

pendokumentasian pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,

implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Observasi dilakukan

peneliti terhadap pendokumentasian komponen dari proses keperawatan, yaitu

dokumentasi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,

implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Untuk menilai

dokumentasi pengkajian terdapat pada item 1-4, diagnosa keperawatan pada item


5-7, item 8-13 untuk perencanaan intervensi, 14-17 untuk implementasi, dan item

18-20 untuk evaluasi, dan item 21-25 untuk pendokumentasian keperawatan

secara umum di ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr.Cipto

Mangunkusumo.

Instrumen evaluasi studi dokumentasi asuhan keperawatan (Daparteman

Kesehatan Republik Indonesia, 2001) diisi dengan memberikan tanda angka satu

(1) pada kolom jika item dilakukan dan angka nol (0) jika item tidak dilakukan.

Kolom subtotal diisi sesuai dengan penjumlahan jawaban “ya” yang ditemukan

pada masing-masing kolom. Kolom total diisi dengan hasil penjumlahan sub total. Tiap variabel dihitung presentasi dengan cara skor total dibagi dengan perkalian

jumlah berkas dikalikan aspek yang dinilai, dikalikan 100%. Dengan klasifikasi

0-64 (kurang optimal), lebih dari 64 (optimal).

4.6 Validitas dan Reliabilitas Instrumen

Kualitas data ditentukan oleh tingkat validitas dan reliabilitas alat ukur. Validitas

adalah kesahihan, yaitu seberapa dekat alat ukur mengatakan apa yang seharusnya

diukur (Hastono, 2007). Validitas dicapai dengan menggunakan alat ukur yang

sesuai dengan apa yang akan diukur. Dalam penelitian ini alat pengumpulan data

yang digunakan adalah kuesioner dan lembar observasi guna mengidentifikasi

gambaran kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan. Reliabilitas adalah

keandalan atau ketepatan pengukuran. Suatu pengukuran disebut handal, apabila

alat tersebut memberikan nilai yang sama atau hampir sama bila pemeriksaan

dilakukan berulang-ulang (Sastroasmoro & Ismael, 2011).

Peneliti melakukan uji coba kuesioner yang telah dibuat pada perwakilan sampel

dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap Kencana RSUPN Dr.Cipto

Mangunkusumo pada tanggal 30 Mei 2012 sampai dengan 1 Juni 2012. Uji coba

ini dilakukan untuk menilai apakah lembar observasi tersebut sudah sesuai atau

masih ada yang perlu diperbaiki. Jumlah kuesioner yang dijadikan sample uji


validitas instrumen sebanyak 30 sample (Polit & Beck, 2003). Hasil uji validitas

dan reliabilitas kuesioner menunjukkan dari 48 pertanyaan 15 soal tidak memnuhi

persyaratan valid dan realibel, sehingga ditambahkan 4 buah pertanyaan baru

dengan uji konten, sehingga pertanyaan kuesioner berjumlah 38 pertanyaan

(instrumen 2 dan 3).

4.7 Prosedur Pengumpulan Data

4.7.1 Prosedur Administratif

Beberapa tahapan prosedur administratif yang dilakukan peneliti adalah antara

lain :

a. Mendapatkan surat permohonan ijin melakukan penelitian dai Dekan Fakultas

Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia (FIK UI)

b. Mendapatkan surat keterangan lolos kaji etik dari FK UI RSUPN Dr.Cipto

Mangunkusumo

c. Mendapatkan ijin melakukan penelitian dari Kepala Unit Pelayanan Jantung

Terpadu RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo

4.7.2 Prosedur Teknis

Beberapa tahapan prosedur administratif yang dilakukan peneliti antara lain :

a. Peneliti menemui penanggung jawab ruang rawat PJT dan menjelaskan

maksud dan tujuan penelitian.

b. Menjelaskan maksud dan tujuan penelitian kepada perawat yang akan mengisi

kuesioner dengan memberikan lembar informed concent penelitian

c. Memberikan lembar kuesioner kepada perawat untuk diisi

d. Mengumpulkan kembali kuesioner yang telah diisi

e. Peneliti akan menemui penanggung jawab medical record di Unit PJT dan

menjelaskan maksud dan tujuan penelitian.

f. Meminta bantuan kepada pelaksana petugas medical record untuk

mengambilkan dokumen medical record sesuai dengan jumlah sampel yang

diteliti secara bertahap.


g. Setelah medical record tersedia, peneliti mulai menilai dengan lembar

observasi dokumentasi keperawatan dari pengkajian, diagosa, intervensi,

implementasi, dan evaluasi keperawatan.

h. Setelah lembar observasi selesai diisi, peneliti akan melakukan pengecekan

kelengkapan dan klarifikasi bila ditemukan check list atau kolom observasi

yang belum terisi atau tidak jelas penulisannya.

i. Mengumpulkan hasil pengumpulan data untuk selanjutnya diolah dan

dianalisa.

4.8 Pengolahan dan Analisa Data

Data yang telah terkumpul sebelum dianalisa, terlebih dahulu dilakukan hal-hal

sebagai berikut :

4.8.1 Pengolahan data, meliputi :

a. Editing, untuk memastikan bahwa data yang diperoleh sudah terisi lengkap,

tulisan tanda check list cukup jelas terbaca, memastikan tidak ada kolom

dalam lembar observasi yang belum diberi tanda angka 1(satu) atau nol.

b. Coding, yaitu melakukan pengkodean pada data yang diperoleh (pada

kuesioner dan lembar observasi) dari sumber data, hal ini dilakukan sebelum

diolah dengan komputer dan mangacu pada kode yang telah disusun.

Tabel 4.1: Daftar Kode Instrumen Penelitian

No Instrumen Kode 1 Instrumen 1

Kode Nomor: Nomor responden Nomor kode pengolahan

No urut 1-35 No urut 1-35

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

1 2

Pendidikan Terakhir SPK D3 S1

1 2 3

Status kepegawaian Kontrak Tetap non PNS

1 2


No Instrumen Kode Tetap PNS 3

2 Instrumen 2 Benar

Salah 1 0

3 Instrumen 3 Sangat setuju

Setuju Tidak setuju

Sangat tidak setuju

4 3 2 1

4 Instrumen 4 Lengkap

Tidak lengkap 1 0

c. Entry data, yaitu menulis dan menyimpan data ke dalam komputer. Dengan

menggunakan salah satu program statistik. Kesalahan coding sering terjadi,

peneliti sekecil mungkin menghindari kesalahan.

d. Cleaning, yaitu pembersihan, dilakukan dengan menyusun tabel frekuensi

untuk memeriksa konsistensi variabel satu dengan yang lain, terutama untuk

pertanyaan yang berhubungan.

e. Analisis, yaitu proses menganalisa data. Penyimpulan data ini tergolong

kedalam data diskrit atau kategorik, dimana data dalam bentuk variabel

numerik akan ditampilkan sebagai nilai proporsi.

4.8.2 Analisa Data

Analisa data dilakukan setelah data terkumpul dari responden dengan

mengelompokkan jawaban responden berdasarkan indikator-indikatornya.

Jawaban-jawaban tersebut akan dihitung sehingga menunjukkan proporsi dan

persentase dari indikator-indikator terhadap variabel penelitian dengan analisa

univariat. Analisa univariat ini bertujuan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan

masing-masing variabel tanpa melihat hubungan diantara variabel tersebut.

Analisa univariat yang digunakan yaitu untuk melakukan analisa terhadap

terhadap distribusi frekuensi dari variabel-variabel yang digunakan dalam

penelitian, yaitu variabel independen dan dependen. Penyajian dilakukan dalam

bentuk distribusi frekuensi dan tendensi sentral (proporsi, mean, median, modus)

dan variasi data (range, standar deviasi) dari masing-masing variabel.


Tabel 4.2: Analisa Univariat

Variabel Data Analisa Univariat

Usia Numerik Mean, Median, SD, Minimal-Maksimal

Jenis Kelamin Kategorik Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi (%)

Lama Bekerja Numerik Mean, Median, SD, Minimal-Maksimal

Tingkat Pendidikan Kategorik Distrib usi frekuensi/ Uji Proporsi (%)

Status Kepegawaian Kategorik Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi (%)

Tingkat Pengetahuan Pendokumentasian Askep Kategorik Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi

(%)

Fasilitas Pendokumentasian Kategorik Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi

(%)

Bentuk Format Pendokumentasian Kategorik

Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi

(%)

Ketersediaan Waktu Perawat dalam Pendokumentasian

Kategorik Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi (%)

Kelengkapan

pendokumentasian askep

Kategorik Distribusi frekuensi/ Uji Proporsi (%)


4.9 Jadwal Penelitian

Tabel 4.3: Jadwal Penelitian

No

Kegiatan

Februari Maret April Mei Juni Juli

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

1 Perbaikan proposal

2 Pembuatan alat untuk pengumpulan data

3 Fiksasi dan Penyerahan proposal

4 Uji validitas dan reliabilitas instrumen

5 Penyebaran kuesioner fix

6 Pengolahan data penelitian

7 Fiksasi laporan skripsi

8 Pengumpulan laporan skripsi


BAB 5

HASIL PENELITIAN

Bab ini menjelaskan hasil penelitian gambaran kelengkapan pendokumentasian di

Ruang Rawat Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,

Jakarta. Pengumpulan data mulai dilakukan pada tanggal 12-22 Juni 2012 di

Ruang Rawat PJT RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan rincian pada

tanggal 12-13 Juni pengumpulan data kuesioner untuk responden perawat dan

tanggal 12-22 pengumpulan data observasi kelengkapan dokumentasi asuhan

keperawatan.

Uraian hasil penelitian ini akan dianalisa secara univariat dan dibagi mejadi enam

bagian, yaitu pada bagian pertama akan diuraikan gambaran karakteristik

responden. Bagian kedua diuraikan mengenai gambaran tingkat pengetahuan

perawat mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan, bagian kedua

diuraikan fasilitas pendokumentasian asuhan keperawatan, bagian keempat

diuraikan mengenai bentuk format pendokumentasian asuhan keperawatan, bagian

kelima diuraikan mengenai ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian,

dan bagian keenam diiuraikan tentang kelengkapan pendokumentasian asuhan

keperawatan.

Jumlah responden yang berpartisipasi dalam penelitian ini sebanyak 35 perawat

ruang rawat Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,

jumlah tersebut beradasarkan total sampling 41 perawat dikurangi dengan sample

yang drop out yaitu sebanyak 6 perawat dengan alasan tidak memeuhi kriteri

inklusi. Objek penelitian lain yaitu sejumlah 118 dokumen asuhan keperawatan

pada medical record pasien masuk di bulan April 2012, dimana pengambilan data

observasi kelengkapan dokumentasi ini dilakukan denagn cara retrospektif.


5.1 Karakteristik responden

5.2.1 Usia Perawat dan Lama Bekerja

Tabel 5.1 Distribusi responden berdasarkan rata-rata usia dan lama bekerja di ruang rawat

PJT RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Juni 2012 (n = 35 perawat)

Variabel Mean Median SD CI 95% Minimal-

Maksimal

Usia 26 25 2,975 25 – 27 22-32

Lama Bekerja 2,8 2 2,073 2,1 – 3,5 0,5-8

Berdasarkan tabel 5.1 diatas, dapat dilihat bahwa rata-rata usia responden adalah

26 tahun (25-27 tahun pada CI 95%), sedangkan responden termuda adalah usia

22 tahun dan responden tertua adalah 32 tahun. Rata-rata lama bekerja perawat di

ruang rawat PJT RSCM adalah 2,81 tahun (2,1-3,5 tahun pada CI 95%),

sedangkan responden dengan lama bekerja terendah adalah 0,5 tahun dan

responden dengan lama bekerja tertinggi adalah 8 tahun.

5.2.2 Jenis Kelamin, Pendidikan Terakhir, dan Status Kepegawaian

Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin, pendidikan terakhir, lama

bekerja, dan status kepegawaian dapat dilihat pada tabel 5.2 dibawah ini.

Tabel 5.2 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin, Pendidikan

Terakhir, dan Status Kepegawaian, Juni 2012 (n = 35 perawat)

Variabel Jumlah Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki

Perempuan 7 28

20 80

Pendidikan Terakhir

D3 S1

29 6

82,9 17,1

Status Kepegawaian

Kontrak Tetap Non PNS Tetap PNS

10 13 12

28,6 37,1 34,3


Hasil analisa data berdasarkan tabel 5.2 diatas bahwa responden penelitian

mayoritas adalah perempuan sebanyak 28 orang (80%). Mayoritas pendidikan

terakhir perawat ruang rawat PJT RSCM 29 orang (82,9%) adalah pendidikan

dengan D3 Keperawatan. Sedangkan status kepegawaian jumlah mayoritas yaitu

pada status tetap non PNS sebanyak 13 orang (37,3%).

5.2 Tingkat pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan keperawatan

Diagram 5.1 Distribusi Frekuensi Responden Menurut Tingkat Pengetahuan Perawat Ruang

Rawat PJT RSCM mengenai Dokumentasi Asuhan Keperawatan, Juni 2012 (n=35 perawat)

Diagram diatas menunjukkan 46% perawat memiliki tingkat pengetahuan

pendokumentasian asuhan keperawatan dengan kategori baik, dan terdapat 20%

perawat memiliki tingkat pengetahuan dalam kategori rendah.


5.3 Fasilitas pendokumentasian

Diagram 5.2

Distribusi Responden Menurut Variabel Ketersediaan Fasilitas Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat PJT RSCM, Juni 2012

(n=35 perawat)

Menurut diagram 5.2 diatas, menunjukkan distribusi responden menurut variabel

ketersediaan fasilitas pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat PJT

RSCM menyatakan lengkap (69%).

5.4 Bentuk format pendokumentasian

Diagram 5.3 Distribusi Responden Menurut Variabel Bentuk Format Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan di ruang Rawat PJT RSCM, Juni 2012 (n=35)


Diagram 5.5 menunjukkan bahwa bentuk format pendokumentasian 66%

menyatakan efisien.

5.5 Ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian

Diagram 5.4

Disitribusi Responden Menurut Variabel Ketersediaan Waktu dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat PJT RSCM, Juni 2012

(n=35 perawat)

Diagram 5.4 diatas menunjukkan bahwa mayoritas perawat berpendapat bahwa

tersedianya waktu untuk melakukan dokumentasi asuhan keperawatan adalah

cukup, yaitu ditunjukkan dengan nilai yang signifikan sebesar 63%. .


5.6 Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Tabel 5.3 Hasil Evaluasi Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Rekam Medis Pasien Masuk Bulan April 2012 di Ruang Rawat PJT RSCM, Juni 2012

(n=118) No Aspek Yang Dinilai Jumlah Persentase (%) 1 Pengkajian

Lengkap Tidak Lengkap

56 62

47,5% 52,5%

2. Diagnosa Keperawatan Lengkap Tidak Lengkap

0

118

0%

100% 3. Perencanaan Keperawatan


0

118

0%

100% 4. Tindakan Keperawatan


42 76

35,6% 64,4%

5. Evaluasi Keperawatan Lengkap Tidak Lengkap

0

118

0%

100% 6. Dokumentasi Secara Umum


13 105

11% 89%

Tabel 5.3 diatas menunjukkan hasil penelitian terhadap kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan menunjukkan pencapaian rincian

pendokumentasian setiap proses keperawatan, didapatkan pengkajian 47,5%,

tindakan keperawatan 35,6%, dokumentasi secara umum didapatkan 11%

kelengkapannya, terdapat pencapaian kelengkapan sebanyak 0% yaitu pada proses

dokumentasi diagnosa keperawatan, perencanaan, dan evaluasi keperawatan.


BAB 6

PEMBAHASAN

Bab ini menjelaskan pembahasan dan diskusi tentang hasil-hasil penelitian yang

dihubungkan dengan kondisi di lahan penelitian, konsep dan teori terkait.

Pembahasan dan diskusi yang dilakukan diawali dari penentuan responden

penelitian dan sampel dokumen berdasarkan kriteria inklusi. Pada bagian

berikutnya dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap karakteristik responden

dan bagian selanjutnya membahas dan mendiskusikan gambaran variabel-variabel

yang diukur, yaitu tingkat pengetahuan perawat tentang pendokumentasian,

gambaran fasilitas pendokumentasian, ketersediaan waktu perawat dalam

pendokumentasian, bentuk format pendokumentasian dan kelengkapan

dokumentasi asuhan keperawatan.

6.1 Karakteristik Responden

Karakteristik responden yang diukur pada penelitian ini adalah usia, jenis

kelamin, tingkat pendidikan responden, dan lama bekerja.

Rata-rata usia responden adalah 26 tahun dengan rentang 25-27 tahun pada CI

95%, dengan nilai minimal dan maksimal antara usia 22 tahun sampai dengan 32

tahun. Rata-rata usia ini jika dilihat berdasarkan sejarah PJT RSCM yang baru

berusia 9 tahun, dengan rata-rata perawat yang baru memulai karir di PJT RSCM

adalah fresh graduate. Kebijakan top management dalam penentuan spesifikasi

calon tenaga sangat besar dengan harapan dapat mengembangkan sumber daya

manusia ke arah yang lebih positif dan kreatif. Mengacu kepada teori psikologi

perkembangan menurut Levinson dalam Dariyo (2004) rentang usia 22-32 tahun

ini masuk kedalam fase usia dewasa awal. Pada masa ini individu telah

menyelesaikan taraf pendidikan formal. Setelah itu, individu memilih dan

menekuni karier sesuai dengan minat, bakat dan kemapuannya. Kadang-kadang


ditemukan pula pada rentang usia ini adanya ketidakmantapan dalam menekuni

pekerjaan, sehingga individu sering mengambil keputusan pindah atau berganti

pekerjaan ke tempat lain. Selain itu, individu juga sedang membangun kehidupan

rumah tangga, mewujudkan impian pribadi melalui kreativitas karier pekerjaan,

dengan selalu tetap menerima bimbingan dari orang lain yang lebih dewasa atau

lebih ahli atau pengalaman, pada intinya pada fase ini individu masih tetap

membangun karier pekerjaan. Dengan ini diharapkan perawat ruang rawat PJT

RSCM dapat dengan tekun terhadap karier dan kinerjanya yang salah satunya

terwujud dalam kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.

Teori lain menyebutkan dimana kinerja pekerjaan menurun seiring bertambahnya

usia, begitu pula sebaliknya pada kondisi ini dimana usia masuk dalam kategori

dewasa muda maka diharapkan kinerja pekerjaan dapat meningkat dan sesuai

dengan harapan dan dipandang memiliki fleksibilitas terhadap teknologi atau

perubahan-perubahan yang baru (Robbins & Judge, 2008). Jika megacu kepada

teori Robbins & Judge tersebut, dengan mayoritas perawat ruang rawat PJT

RSCM berada di rentang usia 22-32 tahun maka diharapkan kinerja perawat

meningkat yang tergambar salah satunya yaitu pada kelengkapan dokumentasi

asuhan keperawatan. Dalam hal ini peneliti tidak meneliti hubungan karakteristik

respon usia terhadap kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.

Rata-rata lama bekerja perawat di ruang rawat PJT RSCM adalah 2,81 tahun

dengan rentang 2,1-3,5 tahun pada CI 95%, dengan nilai minimal dan maksimal

lama bekerja adalah 0,5 – 8 tahun, hal ini sangat sesuai dengan masa berdirinya

PJT RSCM yang masih berusia 9 tahun, bahwa perawat yang bekerja di PJT

RSCM lebih dominan adalah perawat yang baru memulai karir dan ditugaskan di

PJT RSCM. Pada penelitian ini karakteristik responden kategori lama bekerja

diikutsertkan dalam kuesioner, adalah karena beberapa peneliti sebelumnya

menyatakan bahwa ada hubungan antara masa kerja dengan kelengkapan

dokumentasi asuhan keperawatan (Safrudin, 2003). Pada pembahasan kali ini


peneliti tidak melakukan analisa hubungan lama bekerja dengan kelengkapan

dokumentasi asuhan keperawatan.

Karakteristik perawat ruang rawat PJT RSCM berdasarkan jenis kelamin

mayoritas berjenis kelamin perempuan (80%). Kemungkinan antara perawat yang

berjenis kelamin laki-laki dan perempuan tidak akan berbeda. Hal ini karena

peneliti tidak menguji perbedaan antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan

terhadap gambaran kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang

rawat PJT RSCM.

Karakteristik perawat yang bekerja di ruang rawat PJT RSCM berdasarkan

pendidikan terakhir adalah berpendidikan tinggi yaitu D3 Keperawatan (82%).

Pendidikan diploma merupakan pendidikan vokasi guna menyiapkan mahasiswa

untuk pekerjaan dengan keahlian terapan tertentu (Kementrian Hukum dan Hak

Asasi Manusia, 2012). Dimana diharapkan semakin tingginya lulusan diploma,

pada hal ini yaitu diploma perawat, maka perawat di ruang rawat PJT RSCM ahli

dalam bidangnya, salah satunya yaitu dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan yang menjadi dasar pelaksanaan pelayanan keperawatan yang

profesional. Pendidikan dan pelatihan merupakan upaya untuk mengembangkan

sumber daya manusia, terutama untuk mengembangkan kemampuan intelektual

dan kepribadian manusia (Notoatmodjo, Pengembangan Sumber Daya Manusia,

2003). Penelitian lain menyebutkan dokumentasi keperawatan erat kaitannya

dengan kinerja, terdapat hubungan antara pendidikan perawat terhadap kualitas

dokumentasi keperawatan (Mobiliu, 2005).

Mayoritas status kepegawaian perawat PJT RSCM yaitu pada status tetap non

PNS sebanyak 13 orang (37,3%) akan tetapi jumlah ini tidak signifikan berbeda

dengan status kepegawaian tetap PNS yang sebanyak 12 orang (34,3 %). Hal ini

terkait dengan lama bekerja perawat rata-rata berada pada 2,81 tahun dan terkait

dengan kebijakan kepegawaian RSCM, yaitu rata-rata perubahan status

kepegawaian dari kontrak menjadi tetap non PNS yaitu setelah 2 tahun pertama

bekerja. Perawat tetap non PNS dan PNS ini merupakan tenaga perawat yang


sudah ditempatkan di PJT RSCM oleh bagian SDM RSCM berdasarkan hasil

ujian masuk dan test wawancara. Status ketenagaan tetap PNS merujuk kepada

bahwa RSCM merupakan rumah sakit pemerintah, yang mana setiap pegawai

dapat memiliki kesempatan menjadi pegawai negeri sipil (PNS). Berdasarkan

status kepegawaian ini yang mayoritas adalah tetap, diharapkan perawat mampu

bekerja dengan maksimal dan termotivasi untuk meningkatkan kinerjanya.

Kemungkinan antara perawat yang berstatus non PNS dan PNS tidak akan

berbeda. Hal ini karena peneliti tidak menguji perbedaan antara perawat yang

berstatus non PNS dan PNS terhadap gambaran kelengkapan pendokumentasian

asuhan keperawatan di ruang rawat PJT RSCM.

6.2 Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi Asuhan

Keperawatan

Presentase tingkat pengetahuan perawat ruang rawat PJT RSCM mengenai

dokumentasi asuhan keperawatan termasuk dalam kategori baik (46%). Terdapat

20% responden memiliki tingkat pengetahuan yang kurang yaitu dalam hal

pengetahuan terhadap diagnosa NANDA (North America Nursing Diagnosis

Association), NOC (Nursing Outcome Classification), dan NIC (Nursing

Intervention Classification). Hal ini sangat berbalik dengan kondisi yang ada di

PJT RSCM, bahwa diagnosa baku yang digunakan dalam dokumentasi diagnosa

pada format diagnosa adalah menggunakan diagnosa NANDA, dan untuk

intervensi keperawatan pun sudah mengacu kepada acuan NOC dan NIC.

Sehingga perlu ditelaah lebih lanjut apa yang dapat menyebabkan terhadap

kurang pengetahuan perawat terhadap NANDA, NOC dan NIC. Apakah

pelaksanaan penyusunan diagnosa NANDA, NOC dan intervensi NIC sudah

sesuai dengan acuan yang ditetapkan, atau apakah peer group penyusun format

pendokumentasian NANDA dan NIC sudah terpapar baik mengenai pelaksanaan

NANDA, NOC dan NIC. Kemungkinan lain pula, apakah perawat pelaksana telah

sepenuhnya mengetahui bagaimana penggunaan diagnosa NANDA dan NIC

dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.


Tingkat pengetahuan yang baik tentang dokumentasi askep sesuai dengan tingkat

pendidikan, secara umum dapat dikatakan bahwa tingkat pendidikan seseorang

dan pelatihan yang pernah diikutinya mencerminkan kemampuan intelektual dan

jenis keterampilan yang dimiliki oleh orang yang bersangkutan (Siagian, 2005).

Sehingga diharapkan dengan meningkatnya tingkat pengetahuan dan pendidikan

perawat mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan, semakin optimal

kelengkapan daripada dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat PJT

RSCM.

6.3 Ketersediaan fasilitas pendokumentasian asuhan keperawatan

Presentase responden sebanyak 69% menyatakan ketersediaan fasilitas

pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat PJT RSCM lengkap. Hal

ini ditunjukan dengan tersedianya format dokumentasi pengkajian keperawatan,

checklist diagnosa keperawatan, rencana intervensi keperawatan, implementasi

keperawatan, dan catatan terintegrasi sebagai lembar evaluasi keperawatan yang

ditetapkan secara baku di PJT RSCM, kedua oleh karena adanya instruksi kerja

cara pengisian dokumentasi pengkajian tersebut yang sah ditetapkan oleh top

management RSCM sebagai manajemen pusat untuk digunakan pada seluruh unit

terkait di RSCM guna keselarasan antar ruangan. Hal ini sesuai dengan pendapat

Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati (2011) bahwa

fasilitas pendokumentasian, seperti format pendokumetasian, standar acuan cara

penulisan harus tersedia pada area kerja keperawatan. Hal ini pun sesuai dengan

pendapat Ali (2012) bahwa semua data harus dicatat dalam format yang telah

ditentukan secara sistematis, sah menggunakan istilah yang baku pada institusi.

Adanya petugas yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan formulir

pendokumentasian ini pun menjadi indikator faktor pendukung proses

pendokumentasian. Diruang rawat PJT RSCM telah ditentukan seorang yang

bertanggung jawab terhadap ketersediaan formulir pendokumentasian, guna

memantau ketersediaan, dan perubahan-perubahan yang terjadi pada setiap revisi


formulir. Hal ini pun sangat mendukung terselenggaranya kelengkapan

dokumentasi kpeerawatan di PJT RSCM.

Hasil penelitian berdasarkan kuesioner yang disebarkan ada beberapa hal yang

harus menjadi perhatian, bahwa didapatkan sebagian responden tidak merasakan

adanya acuan standar asuhan keperawatan (SAK) yang ditetapkan dan

disosialisasikan di ruangan, hal ini menunjukkan bahwa dari kelengkapan fasilitas

pendokumentasian yang ada belum sepenuhnya responden berpendapat lengkap

(31%). Suatu standar atau acuan yang ditetapkan dalam asuhan keperawatan

sangat penting guna keselarasan dan acuan yang jekas guna meminimalisir

kesalahan dan ketidaktepatan dalam penatalaksanaan keperawatan.

6.4 Bentuk format pendokumentasian asuhan keperawatan

Distribusi responden mengenai bentuk format pendokumentasian yang tersedia

dan digunakan di ruang rawat PJT RSCM sebagian besar menyatakan efisien

dengan presentase sebesar 66%. Hal ini dirasakan oleh perawat bahwa kesesuaian

format pendokumentasian dengan kebutuhan keperawatan, melalui beberapa

revisi sejak dikembangkannya dokumentasi asuhan keperawatan yaitu pada tahun

2009. Bentuk format pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana intervensi yang

digunakan di PJT RSCM menggunakan sistem checklist, sedangkan format

pendokumentasian catatan intervensi keperawatan di PJT RSCM menggunakan

sistem charting, dan dokumentasi evaluasi dilakukan dengan menggunakan

format catatan terintegrasi.

Tersedianya bentuk format pendokumentasian asuhan keperawatan yang efisien,

maka secara tidak langsung akan mengefisiensikan dana dan waktu bekerja.

Metode dokumentasi efisien merupakan cara mendokumentasikan dengan prinsip

efisiensi waktu dan dana dalam melaksanakan proses keperawatan (Dalami,

Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011). Efisiensi bentuk

format diteliti oleh karena penelitian sebelumnya menyatakan bahwa bentuk

format menjadi indikator yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat dalam


pendokumentasian asuhan keperawatan (Yanti, Lestari, Christiana, & Sunarsi,

2010).

Efisiensi bentuk format pendokumentasian keperawatan dinggap sangat penting,

karena dapat berdampak kepada optimalisasi kelengkapan dokumentasi tersebut.

Efisiensi bersifat ekonomis, yang mana hal ini sangat diperlukan dalam

pendokumentasian dengan cara memaksimalkan produktivitas kegiatan perawatan

dan menghemat biaya perawatan pasien, selain itu desain bagus, dokumentasi

yang efisien adalah dokumentasi yang desainnya bagus karena memudahkan

pencatatan informasi yang relevan, untuk situasi pasien secara individu dan sesuai

dengan aspek legal, kebijakan setempat, serta dapat mempermudah pencatatan

dalam 24 jam. Ringkas, informasi yang ditulis dapat menginformasikan masalah

pasien yang penting, dapat menentukan kebutuhan perawatan, mengevaluasi

status kesehatan pasien, memutuskan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi

hasil yang diharapkan, dan pencatatan dan pelaporan, merupakan kegiatan dalam

pendokumentasian proses keperawatan. Pelaporan secara umum dapat

dilaksanakan secara lisan atau secara tertulis karena tujuan laporan secara umum

adalah mengkomunikasikan informasi yang spesifik kepada orang yang

membutuhkan laporan (Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, &

Suliswati, 2011). Dikatakan pula bahwa ketidakefisienan bentuk format

pendokumentasian dapat menjadi faktor penghambat pendokumentasian (Dianto,

2007)

6.5 Ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan

Gambaran ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian menunjukkan

mayoritas perawat berpendapat bahwa tersedianya waktu untuk melakukan

dokumentasi asuhan keperawatan adalah cukup, yaitu ditunjukkan dengan nilai

yang signifikan sebesar 63%. Hal ini bermakna bahwa waktu yang tersedia dalam

satu kali siklus kerja (shift) cukup untuk pendokumentasian setiap langkah dari

proses keperawatan. Ketersediaan waktu berkaitan erat dengan manajemen waktu


selama bekerja dengan cara meningkatkan penggunaan waktu perawatan,

mengurangi waktu untuk menulis dokumentasi pada setiap pasien, dan menambah

waktu untuk merawat pasien secara langsung sehingga dapat menghemat tenaga.

(Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011).





semua yang ditugaskan. Selain memberikan perawatan langsung, charting dan

proses dokumentasi akan mengkonsumsi banyak waktu, oleh karena itu

diperlukannya manajemen waktu yang efektif bagi perawat (Tilbury &

Rocchiccioli, 1998). Hasil penelitian Safrudin, 2003 tentang “Hubungan

Karakteristik Perawat dan Manajemen Waktu Perawat Pelaksana Dengan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di ruang Rawat Inap Rumah Sakit Husada

Jakarta” menunjukkan dari 96 perawat dengan manajemen waktu yang baik yang

melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan dengan baik berjumlah 61 orang

(63,5%). Hasil uji statistik chi square dengan continuity correction diperoleh nilai

p<ɑ (p=0,013), berarti pada ɑ = 5% menunjukkan ada hubungan yang bermakna

antara manajemen waktu dengan dokumentasi asuhan keperawatan (Safrudin,

2003).

6.6 Kelengkapan Pendokumentasian asuhan Keperawatan

Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan menunjukkan presentasi

yang secara umum kurang baik pada setiap setiap proses keperawatan, yaitu

didapatkan presentase kelengkapan pendokumentasian pengkajian sebanyak

47,5%, presentase kelengkapan pendokumentasian tindakan keperawatan sebesar

35,6%, kelengkapan dokumentasi secara umum sebesar 11%, dan proses

dokumentasi diagnosa keperawatan, perencanaan, dan evaluasi keperawatan tidak

satupun dokumen dapat dikategorikan lengkap.


Presentase kelengkapan pendokumentasian pengkajian keperawatan sebesar 47%,

dengan presentase ketidaklengkapan dokumentasi pengkajian sebesar 52,5%.

Presentase ketidaklengkapan ini masih menjadi prioritas, yang berarti bahwa

RSCM saat ini dalam pengembangannya melalui sertifikasi JCI (Joint

Commission International) dimana tenaga kesehatan dituntut sangat tinggi untuk

selalu disiplin dalam pendokumentasian, perawatan yang diberikan kepada pasien

direncanakan dan dicatat dalam rekam medik. Di PJT RSCM kelengkapan

dokumentasi pengkajian awal pasien ini menjadi indikator pencapaian mutu atau

sasaran mutu yang selalu dipantau dan dievaluasi tiap bulannya. Dalam standar

tersebut dikatakan bahwa seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit

mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan sesuai hasil pemeriksaan atau

pengkajian Berdasarkan standar tersebut yang juga menjadi ketetapan baku

pengisian pengkajian dokumen keperawatan yang berlaku di PJT RSCM bahwa

pengkajian awal harus diselesaikan dalan waktu 24 jam petama setelah pasien

mendaftar sebagai pasien.

Ketidaklengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan (52,5%) yang didapat

berdasarkan hasil penelitian, dapat mempengaruhi kelengkapan data-data pasien

selanjutnya yang dapat berdampak kepada patient safety, karena pengkajian

mempunyai peran yang sangat penting dalam penentuan diagnosis keperawatan

yang tepat, perencanaan tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan, dan

evaluasi keperawatan. Pengkajian data dasar pasien merupakan gerbang dari

proses keperawatan. Dampak lain pun dapat tibul, seperti halnya kesalahan dalam

penetapan diagnosa keperawatan, intervensi, dan kesulitan untuk dievaluasi yang

akan sulit untuk dipertanggungjawabakan, akrena dokumentasi selalu berkaitan

dengan tanggung jawab dan tanggung gugat.

Format dokumentasi pengkajian yang digunakan di PJT RSCM adalah

menggunakan sistem format checklist yang dikelompokkan dalam kelompok

psikos-sosial-spiritual, sistem tubuh, riwayat penyakit terdahulu dan saat ini,

kebutuhan edukasi, pengkajian nyeri, pengkajian ris iko (jatuh, alergi, biohazard).

Keuntungan daripada format checklist ini adalah dapat memasukkan data dengan


cepat. Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan

mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan oleh

masalah kesehatan (Ali, 2010). Pengumpulan data ini harus dilakukan secara

sistematis dan berkelanjutan untuk menghindari kerancuan kondisi klien yang

sebenarnya (Kozier, 2004). Ketidaklengkapan dokumentasi sebanyak 52,5% dapat

berdampak negatif terhadap interpretasi data yang didapat, namun pada penelitian

ini peneliti tidak melakukan hubungan antara kelengkapan diagnosa keperawatan

dengan pelaksananaan intervensi keperawatan.

Realisasi kelengkapan dokumentasi diagnosa keperawatan pada rekam medis

pasien masuk bulan April 2012 di ruang rawat PJT RSCM didapatkan 100% tidak

lengkap. Jika dianalisa berdasarkan hasil observasi bentuk pendokumentasian

diagnosa yang berlaku di PJT RSCM, sudah mengacu kepada ketentuan

taksonomi NANDA dengan format pendokumentasian berbentuk checklist yang

sudah dikelompokkan dalam beberapa kategori masalah keperawatan.

Berdasarkan hasil penelitian teknik pendokumentasian yang dilakukan perawat,

dokumentasi diagnosa keperawatan yang didokumentasikan hanya

menggambarkan P (problem) saja, tidak ada satupun (0%) pendokumentasian

diagnosa keperawatan menunjukkan E (etiologi). Sedangkan berdasarkan teori

dan ketentuan yang ditetapkan dalam standar dokumentasi keperawatan, bahwa

pendokumentasian diagnosa keperawatan harus mengandung minimal PE

(problem dan etiologi) (Hidayat, 2002). Penentuan E (etiologi) dalam diagnosa

keperawatan sangat penting, hal ini menyangkut kepada rencana intervensi

keperawatan yang tepat dan memastikan masalah penyebab utama dalam diagnosa

sejalan dengan etiologi.

Fenomena lain adalah pencatatan diagnosa keperawatan yang didokumentasikan

tidak digolongkan atau diurutkan berdasarkan prioritas, hal ini dapat menjadi

keambiguan dalam penetapan prioritas intervensi keperawatan. Sehingga perawat

kurang memahami mana yang menjadi prioritas dan yang bukan prioritas.

Intervensi keperawatan yang seharusnya menjadi prioritas, bila tidak dikerjakan

dan tidak tercatat dengan baik sanagt berpotensi terhadap terjadinya insiden


terkait patient safety, seperti near mist, ataupun sentinel event, yaitu

ketidaktepatan diagnosa keperawatan, ketidaktepatan rencana dan implementasi

keperawatan, sehingga tujuan daripada perawatan tidak tercapai, dan sulit untuk

menggambarkan kondisi pasien secara jelas. Yang mana seharusnya pasien dapat

segera diatasi masalah keperawatan, karena ketidakpahaman perawat dan tidak

adanya pendokumentasian yang tepat makan penanganan pasien pun akan

terlambat.

Pada hal ini peneliti tidak meneliti lebih rinci presentase penyebab

ketidaklengkapan dokumentasi diagnosa keperawatan. Ketidaklengkapan

pendokumentasin diagnosa keperawatan ini dapat berdampak kepada pemilihan

intervensi keperawatan, karena dikatakan bahwa diagnosis keperawatan

memberikan data untuk pemilihan intervensi keperawatan dalam perencanaan

keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat yang dapat

menggagun regulasi daripada pastient safety (Delaune & Ladner, 2002).

Realisasi kelengkapan perencanaan intervensi berdasarkan hasil penelitian

didapatkan tidak ada satupun dokumen yang masuk kategori lengkap (0%). Hal

ini terjadi karena bentuk format yang tidak mendukung standarisasi daripada

dokumentasi perencanaan intervensi keperawatan, yaitu tidak adanya rumusan

tujuan keperawatan yang mengandung komponen pasien atau subjek, perubahan,

perilaku, kondisi pasien, dan kriteria waktu (SMART) dengan menggunakan

kalimat perintah, terinci dan jelas.

Tidak terdokumentasinya tujuan dan kriteria hasil pada rencana intervensi akan

berdampak kepada implementasi keperawatan, karena perencanaan merupakan

langkah ketiga dari proses keperawatan dan termasuk perumusan pedoman yang

dapat menentukan arah tindakan yang diusulkan keperawatan dalam resolusi

diagnosis keperawatan dan pengembangan rencana perawatan klien. Setelah

diagnosis keperawatan telah dikembangkan dan kekuatan klien telah

diidentifikasi, maka perencanaan keperawatan dapat dimulai, dan setiap intervensi


keperawatan didalam perencanaan harus dicatat pada lembar catatan perawatan

klien (Delaune & Ladner, 2002).

Realisasi kelengkapan dokumentasi implementasi tindakan keperawatan

menunjukkan 35,6%, dalam artian terdapat 64,4% dokumen implementasi

keperawatan yang tidak lengkap. Bentuk format dokumentasi implementasi

keperawatan yang berlaku di PJT RSCM yaitu berbentuk ceklist dan flow sheet.

Dilihat dari efisiensi bentuk format sebagian besar perawat mengatakan bahwa

format tersebut sangat efisien (66%). Akan tetapi fenomena yang ada berdasarkan

hasil penelitian, dari dokumentasi implementasi asuhan keperawatan, kurang

dapat menggambarkan revisi tindakan yang berdasarkan hasil evaluasi, karena

dari beberapa observasi terhadap dokumen, tanggal penyelesaian masalah

keperawatan tidak didokumentasikan dengan baik, sehingga sangat sulit untuk

dilakukan tahapan selanjutnya yaitu evaluasi keperawatan. Sehingga masalah

keperawata sulit untuk dinyatakan teratasi atau belum teratasi.

Ketidaklengkapan dokumentasi implementasi keperawatan dapat mempengaruhi

proses evaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan, selain itu implementasi

keperawatan merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan, yang mana

tujuan daridokumentasi implementasi keperawatan adalah menemukan secara

tepat gambaran intervensi keperawatan, meliputi intervensi terapeutik, intervensi

pemantapan atau observasi, sehingga dapat dilakukan evaluasi keperawatan

(Dalami, Rochimah, Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011)

Hasil penelitian kelengkapan dokumentasi evaluasi keperawatan menunjukkan

pendokumentasian tidak lengkap (0%). Jika dianalisa berdasarkan cheklist

observasi kelengkapan dokumen, dikatakan bahwa evaluasi selalu mengacu

kepada tujuan perawatan, dalam hal ini seperti apa yang sudah dijelaskan pada

keterangan kelengkapan rencana intervensi, bahwa format yang berlaku di PJT

RSCM tidak mendukung terhadap dokumentasi tujuan keperawatan, sehingga

pada dokumentasi evaluasi keperawatan tidak dapat mengacu kepada tujuan (0%).


Ketidaklengkapan dokumentasi evaluasi keperawatan juga dapat mempengaruhi

perkembangan status klien dimana evaluasi keperawatan merupakan langkah

terakhir dari proses keperawatan yang mana perlu didokumentasikan dalam

catatan perkembangan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam

ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan atau perencanaan (Dalami, Rochimah,

Sinaga, Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati, 2011). Dokumentasi evaluasi

merupakan catatan tentang indikasi kemajuan pasien berdasarkan tujuan yang

direncanakan. Evaluasi bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk

mengkomunikasikan status klien dari hasil tindakan keperawatan. Evaluasi adalah

tahapan akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua

komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status keseahatan sekarang

dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada

klien (Ali, 2010).

Realisasi pendokumentasian secara umum dapat disimpulkan bahwa

pendokumentasian asuhan keperawatan tidak lengkap. Ketidaklengkapan

dokumentasi keperawatan dapat berdampak kepada banyak hal, seperti patient

safety dan aspek hukum yang tidak dapat dihindarkan, tanggung jawab dan

tanggung gugat. Hal tersebut tampak dari bentuk format evaluasi keperawatan

yang berlaku saat ini di PJT RSCM adalah bentuk catatan terintegrasi dimana

semua profesional kesehatan mendokumentasikan perkembangan pasien pada

catatan tersebut, salah satunya yaitu perawat. Tidak dapat dipungkiri, semua

profesional yang menggunakan dan mendokumentasikan setiap tindakannya akan

dipertanggungjawabkan atau tulisannya.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang

dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,

tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis,

valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2010).

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti pelaksanaan keperawatan

yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan dan catatan tentang

respon terhadap tindakan medis, keperawatan, atau reaksi terhadap penyakit.


Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna

untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim

kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap klien atau anggota tim

kesehatan, atau untuk mencegah tumpang tindih, dan membantu tim perawat

dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya (Handayaningsih, 2009). Dokumen

medis secara umum harus memiliki syarat, yaitu jelas, konsisten, lengkap, benar,

komprehensif, kolaboratif, berfokus kepada pasien, dan rahasia (World Health

Organization, 2007).

6.7 Keterbatasan Penelitian

6.7.1 Peneliti sulit menyimpulkan secara umum presentase kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan (pengkajian-evaluasi), peneliti

hanya bisa menyimpulkan kategori ketidaklengkapan dalam

pendokumentasian keperawatan.

6.7.2 Penelitian menggunakan instrumen kuesioner yang disebarkan. Terdapat

beberapa kelemahan menggunakan kuisioner diantaranya kualitas data

tergantung pada persepsi responden saja, kemungkinan salah persepsi

dalam memahami makna pertanyaan, dan kemungkinan adanya jawaban

yang tidak betul atau tidak jujur.

6.7.3 Instrumen yang digunakan dalam mengobervasi kelengkapan

pendokumentasian (instrumen 4) mengacu kepada ketentuan DEPKES

2001, karena instrumen ini juga yang digunakan RSCM dalam

mengevaluasi kelengkapan dokumentasi keperawatan. Peneliti tidak

mencari dan membandingkan dengan instrumen lain terkait hal yang sama

dengan tahun terbit yang lebih terkini.


BAB 7

KESIMPULAN DAN SARAN

Berdasarkan tujuan penelitian, analisis, dan pembahasan hasil penelitian dapat

dibuat kesimpulan dan saran terkait penelitian sebagi berikut:

7.1 Kesimpulan

Pelayanan Jantung Terpadu merupakan salah satu unit di RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo yang berdiri sejak 9 tahun yang lalu. Dalam perkembangannya,

keperawatan mulai mengembangkan dokumentasi keperawatan sejak tahun 2009,

selama perjalanannya tersebut mengalami beberapa revisi format

pendokumentasian asuhan keperawatan guna pengembangan dan perbaikan.

Analisis karakteristik responden pada penelitian ini menunjukkan rata-rata

perawat yang bekerja di ruang rawat PJT RSCM berusia 26 tahun dengan

mayoritas berjenis kelamin perempuan dengan tingkat pendidikan D3

keperawatan, dan rata-rata responden telah bekerja lebih dari 2 tahun dengan

status kepegawaian mayoritas tetap non PNS.

Analisis penelitian ini menunjukkan lebih dari 50% responden memiliki

pengetahuan tentang pendokumentasian asuhan keperawatan yang kurang baik.

Pengetahuan yang kurang ini diantaranya yaitu mengenai pengetahuan terhadap

diagnosa NANDA (North America Nursing Diagnosis Association), NOC

(Nursing Outcome Classification), dan NIC (Nursing Intervention Classification).

Ketersediaan fasilitas pendokumentasian dinyatakan lengkap (69%). Data ini

didukung dengan tersedianya format dokumentasi pengkajian, diagnosa, rencana

intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan yang ditetapkan secara baku

oleh top management, dan adanya petugas yang bertanggung jawab terhadap

ketersediaan format tersebut di ruangan, sehingga tidak ada hambatan eksternal

dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan.


Analisis penelitian ini menunjukkan bentuk format pendokumentasian dinyatakan

efisien (66%). Hal ini dirasakan oleh perawat bahwa kesesuaian format

pendokumentasian dengan kebutuhan keperawatan sesuai dengan kondisi

kekhususan keperawatan di Pelayanan Jantung Terpadu RSCM.

Ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian dinyatakan cukup (63%).

Hal ini bermakna bahwa waktu yang tersedia dalam satu kali siklus kerja (shift)

cukup untuk pendokumentasian setiap langkah dari proses keperawatan.





semua yang ditugaskan, akan mejadi suatu tantangan perawat dalam mengelola

jam kerja.

Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan pasien masuk bulan April

2012 dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian tidak lengkap.

Ketidaklengkapan dokumentasi keperawatan dapat berdampak kepada banyak hal,

terutama patient safety dan aspek hukum yang tidak dapat dihindarkan, dalam hal

tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi asuhan keperawatan

merupakan bukti pelaksanaan keperawatan yang menggunakan metode

pendekatan proses keperawatan dan catatan tentang respon terhadap tindakan

medis, keperawatan, atau reaksi terhadap penyakit. Sehingga perlu dilakukan

analisa lebih lanjut apa yang menyebabkan ketidaklengkapan pendokumentasina

asuhan keperawatan di PJT RSCM.


7.2 Saran

7.2.1 Bagi perawat ruangan

a. Meningkatkan ketelitian dan kedisiplinan dalam pendokumentasian

asuhan keperawatan.

b. Meningkatkan supervisi secara berkesinambungan oleh ketua tim (team

leader) dan kepala ruangan terhadap kelengkapan pendokumentasian

asuhan keperawatan.

c. Melakukan ronde keperawatan secara rutin untuk menilai kedisiplinan

dan ketepatan pelaksanan dokumentasi keperawatan.

7.2.2 Bagi Organisasi Rumah Sakit

a. Meningkatkan pengetahuan perawat dengan merencanakan pendidikan

non formal (seminar, simposium, workshop, journal reading) terkait

aplikasi diagnosa NANDA, NIC, dan NOC.

b. Menyediakan dan mensosialisasikan Satuan Asuhan Keperawatan

(SAK), kebijakan atau instruksi kerja baru terhadap penggunaan format

pendokumentasin yang baru, karena hal ini dapat meningkatkan

pelaksanaan dokumentasi keperawatan.

c. Melakukan evaluasi kembali terhadap konsep NANDA, NIC dan NOC

yang telah digunakan pada pendokumentasain di PJT RSCM.

7.2.3 Bagi Peneliti selanjutnya

a. Hasil penelitian merupakan data dasar bagi penelitian selanjutnya,

sehingga diharapkan adanya penelitian lanjutan secara kualitatif untuk

mengidentifikasi faktor penyebab ketidaklengkapan pendokumentasian

asuhan keperawatan di ruang rawat dengan metode pengambilan data

yang dikombinasikan antara kuesioner, observasi, dan metode

wawancara yang mendalam untuk mendukung pernyataan dalam

kuesioner.


DAFTAR REFERENSI

Ali, Z. (2010). Dasar-dasar dokumentasi keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran; EGC.

Arikunto, S. (2006). Prosedur penelitian suatu pendekatan praktik. Jakarta: PT. Rineka Cipta.

Dalami, E., Rochimah, Sinaga, B., Nurhalimah, Rusmiati, & Suliswati. (2011). Dokumentasi keperawatan dengan kurikulum berbasis kompetensi. Jakarta: Trans Info Media.

Daparteman Kesehatan Republik Indonesia. (2001). Instrumen evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan di rumah sakit (4 ed.). Jakarta: DEPKES RI.

Dariyo, A. (2004). Psikologi perkembangan dewasa muda. Jakarta: Grasindo.

Delaune, S. C., & Ladner, P. K. (2002). Fundamental of nursing; standard and practice (2 ed.). United state Of America: Delmar Thomson Learning.

Dharma, K. K. (2011). Metodologi penelitian keperawatan; panduan melaksanakan dan menerapkan hasil penelitian. Jakarta: CV. Trans Info Media.

Dianto, Y. (2007). Analisis faktor-faktor pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang. Semarang: Fakultas Ilmu Kpeerawatan, Universitas Diponegoro.

Gugerty, B., Maranda, M. J., Beachley, M., Navarro, V. B., Newbold, S., Hawk, W., et al. (2007). Challanges and opportunities in documentation of the nursing care of patient. Baltimore: Maryland NursingWorkforce Commision.

Handayaningsih, I. (2009). Dokumentasi keperawatan "DAR". (H. Riwidikdo, Ed.) Jogjakarta: Mitra Cendekia Press.

Hastono, S. P. (2007). Analisis data kesehatan. Depok: Fakultas Kesehatan Nasyarakat.

Hidayat, A. A. (2002). Pengantar dokumentasi proses keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia. (2012). Undang-undang perguruan tinggi. Jakarta: Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusi.


Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2004). Fundamental of nursing; concept, process, and practice. New Jersey: Pearson Prentice hall.

Laitinen, H., Kaunonen, M., & Kurki, P. A. (2010). Patient focused nursing documentation expressed by nurses. Journal of Clinical Nursing , 492.

Mobiliu, S. (2005). Hubungan beban kerja perawat shift dan tingkat pengetahuan dengan kualitas dokumentasi keperawatan di IRINA D dan IRINA G di RSUD Prof.Dr. ALoei Sabue. Depok: Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia.

Notoatmodjo, S. (2010). Ilmu perilaku kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Notoatmodjo, S. (2002). Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: PT. Rineka Cipta.

Notoatmodjo, S. (2003). Pengembangan sumber daya manusia. Jakarta: Rineka Cipta.

Nurjannah, I. (2010). Proses keperawatan NANDA, NOC dan NIC. (H. Yulianingsih, Ed.) Yogyakarta: Penerbit MocoMedia.

Paans, W., Sermeus, W., P., C., & M.B., R. (2010). Prevalence of accurate nursing documentation in patient record. Journal of Advanced Nursing , 2485.

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2003). Nursing research principle and methods. Philadephia: Lippincot Williams & Wilkins.

Potter, & Perry. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan; konsep, proses, dan praktik (4 ed., Vol. 1). (M. Ester, D. Yulianti, I. Parulian, Eds., R. Komalasari, D. Evriyani, E. Novieastari, A. Hany, & S. Kurnianingsih, Trans.) Jakarta, DKI Jakarta, Salemba: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Robbins, P. S., & Judge, A. T. (2008). Perilaku organisasi (12 ed., Vol. 1). Jakarta: Salemba Empat.

Safrudin. (2003). Hubungan karakteristik perawat dan manajemen waktu perawat pelaksana dengan dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap RS. Husada. Depok: Fakultas Ilmu Keperawatan; Universitas Indonesia.

Sastroasmoro, S., & Ismael, S. (2011). Dasar-dasar metodologi penelitian klinis (4 ed.). Jakarta: Sagung Seto.

Siagian, S. P. (2005). Manajemen sumber daya manusia. Jakarta: Bumi Aksara.


Staub, M. M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & Achterberg, T. (2007). Improved quality of nursing documentation: result of a nursing diagnoses, intervention, and outcome implementation study. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications , 18, 5-16.

Tilbury, M. S., & Rocchiccioli, J. T. (1998). Clinical leadership in nursing. Philadephia: W.B. Saunders Company.

Tornvall, E., & Wilhelmsson, S. (2008). Nursing documentation for communicating and evaluating care . Journal of Clinical Nursing , 2117.

World Health Organization. (2007). Guidelines for medical record and clinical documentation. United State: WHO.

Yanti, G., Lestari, I. D., Christiana, R., & Sunarsi. (2010). Gambaran faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakdisiplinan perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah sakit Asri Jakarta. Depok: Fakultas Ilmu Keperawatan; Universitas Indonesia.


SURAT PERMOHONAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Yuni Azizah

Alamat : Jl.H.Joko III No.02 RT.007 RW. 04. Kelurahan Lenteng

Agung, Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan 12610

Pekerjaan : Mahasiswa Program Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan

(FIK), Universitas Indonesia

Nomor kontak : 081399939906

Mengajukan dengan hormat kepada Bapak/Ibu/Saudara/i untuk bersedia menjadi

responden penelitian yang akan saya lakukan dengan judul “Gambaran

Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Pelayanan

Jantung Terpadu RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi gambaran kelengkapan

pendokumentasian asuhan keperawatan meliputi karakteristik responden yang

meliputi usia, jenis kelamin, pendidikan, dan lama bekerja, tingkat pengetahuan

perawat mengenai pendokumentasian asuhan keperawatan, fasilitas

pendokumentasian asuhan keperawatan, bentuk format pendokumentasian asuhan

keperawatan, dan ketersediaan waktu perawat dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan.

Apabila ada pertanyaan lebih lanjut tentang penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i

dapat bertanya langsung atau menghubungi peneliti pada alamat dan nomor

kontak diatas. Demikian permohonan ini saya buat, atas kerjasama yang baik saya

ucapkan terimakasih.

Jakarta, ..........................2012

Hormat saya,

Yuni Azizah

Peneliti


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI

RESPONDEN PENELITIAN (Informed Consent)

Judul Penelitian : “Gambaran Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo”.

Peneliti : Yuni Azizah NPM : 1006823633 Alamat : Jl.H.Joko III No.02 RT.007 RW. 04. Kelurahan Lenteng Agung, Kecamatan Jagakarsa, Jakarta Selatan 12610 No Telepon : 081399939906

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui lebih jauh tentang “Gambaran

Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Pelayanan

Jantung Terpadu RSUPN Dr.Cipto Mangunkusumo”. Anda dimohon untuk

berpartisipasi dalam penelitian. Keputusan anda untuk mengisi kuesioner ini atas

dasar sukarela. Apabila anda memutuskan untuk berpartisipasi, anda bebas dan

berhak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini.

Peneliti akan menjaga kerahasiaan dan keterlibatan anda dalam penelitian ini.

Semua kuesioner yang telah terisi hanya akan diberikan nomor kode yang tidak

bisa digunakan untuk mengidentifikasi identitas Anda. Siapa pun yang bertanya

tentang keterlibatan anda dan apa yang anda jawab di penelitian ini, anda berhak

untuk tidak menjawabnya. Namun, jika diperlukan catatan penelitian ini dapat

dijadikan barang bukti apabila pengadilan memintanya.

Setelah membaca informasi di atas dan memahami tentang tujuan penelitian dan

peran yang diharapkan dari saya dalam penelitian ini, saya setuju untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini.

Jakarta, .....................................2012

-

_________________

Responden


INSTRUMEN PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KELENGKAPAN

PENDOKUMENTASIAN ASUAHAN KEPERAWATAN DI RUANG

RAWAT PELAYANAN JANTUNG TERPADU RSCM, JAKARTA

INSTRUMEN I

Data karakteristik perawat

PETUNJUK :

Isilah pertanyaan dibawah ini dan berilah tanda (√) pada kolom jawaban yang

sudah disediakan.

Nomor responden : ....................................................(diisi peneliti)

Nomor kode pengolahan : ....................................................(diisi peneliti)

Ruang :.....................................................

Tanggal : ....................................................

1. Umur perawat : .................................................... tahun

2. Jenis Kelamin : 1. □ laki-laki

2. □ Perempuan

3. Pendidikan terakhir : 1. □ SPK

2. □ D3 Keperawatan

3. □ S1 Keperawatan

4. Lama bekerja di RSCM : ................................................... tahun

5. Status Kepegawaian : 1. □ Kontrak

2. □ Tetap non PNS

3. □ Tetap PNS


INSTRUMEN II

Pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan keperawatan

PETUNJUK PENGISIAN :

A. Pernyataan berikut mengenai proses keperawatan dan dokumentasi keperawatan

B. Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda anggap paling tepat

1. Berikut ini yang bukan merupakan pengertian proses keperawatan adalah:

a. Metode dimana suatu konsep ditetapkan dalam praktik keperawatan b. Terdiri dari lima tahap yang saling berkaitan satu sama lain (pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi) c. Kerangka kerja untuk menyediakan asuhan keperawatan yang berkualitas

dan memberikan dasar berfikir kritis dalam keperawatan. d. Metode yang digunakan untuk menyelesaikan tugas pasien

2. Kemampuan yang harus dimiliki perawat dalam proses keperawatan adalah:

a. Keterampilan kognitif dan intelektual b. Kreativitas dan budaya c. Keterampilan psikomotor dan teknologi d. Benar semua

3. Berikut ini yang bukan merupakan pengertian dokumentasi adalah:

a. Segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dpat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang

b. Suatu catatan yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum c. Rutinitas seorang perawat dalam memenuhi remunerasi d. Catatan atau tulisan setiap tindakan keperawatan.

4. Tujuan dokumentasi keperawatan adalah :

a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan

b. Keakuratan data c. Ringkas dan mudah dibaca d. Bukan salah satu diatas

5. Dibawah ini yang bukan merupakan prinsip dokumentasi keperawatan :

a. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan b. Singkat dan jelas c. Tersedia format yang baku untuk dokumentasi d. Perhitungan biaya perawatan


6. Lima tahapan dokumentasi keperawatan adalah :

a. Pengkajian, analisa data, dan diagnosa keperawatan b. Perencanaan intervensi, dan Implementasi c. Evaluasi d. Benar semua

7. Mana pernyataan yang paling tepat dibawah ini :

a. Pengkajian adalah proses pengumpulan dan pendokumentasian data secara kontinyu, sistematis, terorganisisr, dan valid

b. Pengkajian merupakan salah satu tahap dari proses keperawatan yang dilakukan hanya saat pasien masuk rawat inap

c. Data subjektif digunakan untuk menggambarkan suatu data atau tanda, data ini dapat dilihat, didengar, dirasakan, atau dicium.

d. Salah semua

8. Apa yang anda ketahui tentang NANDA?

a. North American Nursing Diagnosis Association b. Merupakan taksonomi bahasa keperawatan pertama di The United States,

dan pertama di dunia c. Merupakan kumpulan label diagnosa keperawatan d. Benar semua

9. Tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA

a. Risiko, utama, sejahtera b. Aktual, risiko, medis c. Aktual, risiko, kemungkinan, sejahtera, dan simdrom d. Utama, potensial, predisposisi

10. Problem, etiologi, dan tanda gejala (sign symptoms) merupakan :

a. Tipe diagnosa keperawatan NANDA b. Komponen diagnosa keperawatan NANDA c. Jenis diagnosa keperawatan NANDA d. Klasifikasi diagnosa keperawatan NANDA

11. Apa yang anda ketahui tentang NIC (Nursing Intervention Classification)?

a. Merupakan taksonomi komprehensif untuk intervensi keperawatan b. Merupakan taksonomi komprehensif untuk kriteria hasil (outcome) c. Merupakan taksonomi diagnosa keperawatan d. A dan B Benar semua


12. Apa yang anda ketahui mengenai NOC?

a. Nursing Outcome Classification b. Merupakan taksonomi komprehensif untuk kriteria hasil (outcome) yang

diharapkan dari intervensi keperawatan c. Merupakan taksonomi diagnosa keperawatan d. A dan B benar

13. Tujuan intervensi keperawatan adalah :

a. Mengatasi masalah keperawatan yang terjadi pada klien b. Mengkomunikasikan rencana perawatan c. A dan B salah d. Formalitas dalam pendokumentasian

14. Karakteristik dokumentasi yang efisien adalah :

a. Menghemat waktu, ekonomis b. Ringkas, dan jelas c. Lengkap, dan menggunakan bermacam macam formulir d. A dan B benar

15. Untuk mencapai catatan dokumentasi yang optimal, maka hal yang perlu

diperhatikan adalah:

a. Mencatat setiap tindakan keperawatan yang dilakukan

b. Menggunakan format yang baku dan mencatat data dengan jelas

c. Mencatat hasil evaluasi perkembangan pasien

d. Benar semua

16. Pernyataan yang paling tepat mengenai proses keperawatan adalah:

a. Salah satu bagian dari beban kerja perawat dalam menyelesaikan

dokumentasi keperawatan

b. Intervensi keperawatan yang terencana dan terstruktur

c. Kerangka kerja untuk menyediakan asuhan keperawatan yang berkualitas

d. Proses evaluasi keperawatan yang berkesinambungan dalam dokumentasi

keperawatan


(untuk pertanyaan (17-18)

Di ruang rawat inap Pelayanan Jantung Terpadu, hasil pengkajian terhadap Tn.X,

57 tahun, berat badan 65 kg post pencabutan drain dada pleura 30 menit yang lalu,

didapatkan pasien tampak sesak, frekuensi pernafasan: 28 x/mnt, retraksi dada,

tampak cuping hidung, auskultasi kedua paru suara redup, ronkhi (-), hasil rontgen

menunjukkan adanya gambaran pneumothorax.

17. Berdasarkan kasus diatas, masalah utama keperawatan yang muncul adalah:

a. Pola nafas tidak efektif b. Bersihan jalan nafas tidak efektif c. Perubahan nutrisi dari kebutuhan tubuh d. Gangguan pertikaran gas

18. Dari masalah keperawatan diatas, intervensi utama keperawatan mandiri yang

dilakukan adalah :

a. Observasi suhu, kompres dengan air biasa b. Berikan pasien minum ± 1000 cc/hari atau sesuai dengan instruksi dokter c. Posisikan pasien pada posisi semifowler dan kolaborasi pemberian oksigen d. Gunakan teknik septik dan antiseptik


INSTRUMEN III

Fasilitas, ketersediaan waktu, dan format pendokumentasian

PETUNJUK PENGISIAN :

1. Berilah tanda ceklist (√) untuk pilihan yang sesuai dengan pendapat saudara/i

dengan ketentuan sebagai berikut:

SS : Anda sangat setuju dengan pernyataan tersebut

S : Anda setuju dengan pernyataan tersebut

TS : Anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut

STS : Anda sangat tidak setuju dengan pernyataan tersebut

2. Bila saudara/i ingin memperbaiki jawaban pertama yang salah, cukup

memberikan tanda garis dua (=) pada ceklist (√) yang salah, kemudian tuliskan

kembali tanda ceklist (√) pada jawaban yang dianggap benar

No Pernyataan SS S TS STS

1

Di ruangan saya bekerja tersedia format dokumentasi pengkajian keperawatan yang ditetapkan secara baku

2 Bentuk format pendokumentasian yang digunakan di ruangan saya bekerja mempunyai desain yang sederhana, seperti sistem ceklist.

3 Saya sulit mendapatkan lembar (form) pengkajian jika persediaan di ruangan habis

4 Waktu saya lebih banyak untuk tindakan nonkeperawatan (visite dokter, asistensi tindakan medis, dll)

5 Bentuk format dokumentasi keperawatan yang ada mempermudah proses pendokumentasian selama 24 jam

6 Format dokumentasi yang ada dapat mudah memberikan informasi yang dibutuhkan orang lain yang membutuhkan informasi dari catatan tersebut

7 Saya memerlukan waktu tambahan untuk melakukan pendokumentasian

8 Proses dokumentasi keperawatan mengurangi jumlah waktu saya dalam melakukan perawatan kepada pasien

9 Saya melakukan dokumentasi keperawatan sesaat setelah tindakan keperawatan selesai

10 Bentuk format pendokumentasian yang tersedia terlalu panjang


No Pernyataan SS S TS STS

11 Penggunaan format yang berlaku dapat meningkatkan waktu perawatan ke pasien

12 Saya sulit mendapatkan lembar (form) evaluasi jika persediaan di ruangan habis

13 Di ruangan saya bekerja tersedia petunjuk teknis cara pengisian dokumentasi proses keperawatan

14

Proses dokumentasi menyebabkan perpanjangan waktu bekerja diluar jam saya bekerja

15 Bentuk format dokumentasi keperawatan yang baku di tempat saya bekerja terlalu bertele-tele

16 Di ruangan saya bekerja tidak tersedia fasilitas berupa alat tulis untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan

17 Di ruangan saya bekerja tersedia buku pedoman Satuan Asuhan Keperawatan (SAK) yang ditetapkan secara baku

18 Bentuk format asuhan keperawatan yang digunakan pada tempat saya bekerja sulit untuk mengevaluasi status kesehatan pasien

19

Bentuk format pendokumentasian yang digunakan diruangan saya, sangat menghemat tenaga

20 Di ruangan saya bekerja, ada petugas yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan form dokumentasi keperawatan jika habis.

Periksa kembali jawaban anda dan

pastikan seluruh soal telah terjawab.

-TERIMAKASIH-


HASIL UJI VALIDITAS DAN RELIABILITAS

INSTRUMEN PENELITIAN

Uji Validitas Variabel Tingkat Pengetahuan Dokumentasi Tahap 1

N = 30

r tabel (0,05) = 0,361

Correlations

TSX

Soal_1 Pearson Correlation .878(**)

Sig. (2-tailed) .000

N 30

Soal_2 Pearson Correlation .160


N 30



N 30



N 30



N 30



N 30




N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30




N 30



N 30



N 30



N 30

TSX Pearson Correlation 1

Sig. (2-tailed)

N 30

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

a Cannot be computed because at least one of the variables is constant.

.


Uji Validitas Variabel Tingkat Pengetahuan Dokumentasi Tahap 2

N = 30

r tabel (0,05) = 0,361 Correlations

1 .802** .681** .802** .681** .535** .484** .681** .535** .484** .484** .598** .443* .484** .535** .681** .914**.000 .000 .000 .000 .002 .007 .000 .002 .007 .007 .000 .014 .007 .002 .000 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.802** 1 .523** .630** .523** .389* .342 .523** .389* .342 .342 .447* .302 .342 .389* .523** .709**.000 .003 .000 .003 .034 .065 .003 .034 .065 .065 .013 .105 .065 .034 .003 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.681** .523** 1 .523** .712** .539** .479** .423* .294 .247 .247 .614** .650** .247 .539** .423* .758**.000 .003 .003 .000 .002 .007 .020 .115 .188 .188 .000 .000 .188 .002 .020 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.802** .630** .523** 1 .523** .389* .342 .523** .389* .342 .342 .447* .302 .604** .389* .523** .738**.000 .000 .003 .003 .034 .065 .003 .034 .065 .065 .013 .105 .000 .034 .003 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.681** .523** .712** .523** 1 .539** .711** .423* .294 .247 .247 .614** .429* .247 .294 .423* .733**.000 .003 .000 .003 .002 .000 .020 .115 .188 .188 .000 .018 .188 .115 .020 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.535** .389* .539** .389* .539** 1 .512** .294 .375* .315 .118 .447* .264 .118 .167 .539** .612**.002 .034 .002 .034 .002 .004 .115 .041 .090 .534 .013 .159 .534 .379 .002 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.484** .342 .479** .342 .711** .512** 1 .479** .315 .255 .068 .599** .380* .255 .118 .479** .644**.007 .065 .007 .065 .000 .004 .007 .090 .174 .720 .000 .038 .174 .534 .007 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.681** .523** .423* .523** .423* .294 .479** 1 .294 .479** .479** .614** .429* .479** .294 .423* .733**.000 .003 .020 .003 .020 .115 .007 .115 .007 .007 .000 .018 .007 .115 .020 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.535** .389* .294 .389* .294 .375* .315 .294 1 .315 .512** .224 .264 .315 .375* .539** .612**.002 .034 .115 .034 .115 .041 .090 .115 .090 .004 .235 .159 .090 .041 .002 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.484** .342 .247 .342 .247 .315 .255 .479** .315 1 .441* .388* .024 .255 .118 .247 .522**.007 .065 .188 .065 .188 .090 .174 .007 .090 .015 .034 .901 .174 .534 .188 .003

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.484** .342 .247 .342 .247 .118 .068 .479** .512** .441* 1 .176 .380* .068 .315 .247 .522**.007 .065 .188 .065 .188 .534 .720 .007 .004 .015 .352 .038 .720 .090 .188 .003

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.598** .447* .614** .447* .614** .447* .599** .614** .224 .388* .176 1 .337 .599** .224 .614** .743**.000 .013 .000 .013 .000 .013 .000 .000 .235 .034 .352 .069 .000 .235 .000 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.443* .302 .650** .302 .429* .264 .380* .429* .264 .024 .380* .337 1 .202 .641** .207 .601**.014 .105 .000 .105 .018 .159 .038 .018 .159 .901 .038 .069 .284 .000 .272 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.484** .342 .247 .604** .247 .118 .255 .479** .315 .255 .068 .599** .202 1 .315 .479** .563**.007 .065 .188 .000 .188 .534 .174 .007 .090 .174 .720 .000 .284 .090 .007 .001

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.535** .389* .539** .389* .294 .167 .118 .294 .375* .118 .315 .224 .641** .315 1 .294 .568**.002 .034 .002 .034 .115 .379 .534 .115 .041 .534 .090 .235 .000 .090 .115 .001

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.681** .523** .423* .523** .423* .539** .479** .423* .539** .247 .247 .614** .207 .479** .294 1 .708**.000 .003 .020 .003 .020 .002 .007 .020 .002 .188 .188 .000 .272 .007 .115 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30.914** .709** .758** .738** .733** .612** .644** .733** .612** .522** .522** .743** .601** .563** .568** .708** 1.000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .003 .003 .000 .000 .001 .001 .000

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

Pearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)NPearson CorrelationSig. (2-tailed)N

Soal_1

Soal_3

Soal_4

Soal_5

Soal_6

Soal_7

Soal_8

Soal_10

Soal_11

Soal_12

Soal_13

Soal_14

Soal_15

Soal_17

Soal_18

Soal_19

TS

Soal

_1

Soal

_3

Soal

_4

Soal

_5

Soal

_6

Soal

_7

Soal

_8

Soal

_10

Soal

_11

Soal

_12

Soal

_13

Soal

_14

Soal

_15

Soal

_17

Soal

_18

Soal

_19

TS

Correlation is s ignificant at the 0.01 level (2-tai led).**.

Correlation is s ignificant at the 0.05 level (2-tai led).*.


Reliability Statistics

.908 16

Cronbach'sAlpha N of Items

Uji Reliabilitas Variabel Tingkat Pengetahuan Dokumentasi

Reliability

Scale Sta tistics

13.23 15.495 3.936 16Mean Variance Std. Deviation N of Items

Item-Total Statistics

12.30 13.734 .902 .89612.33 13.885 .667 .90012.37 13.551 .717 .89812.33 13.816 .699 .89912.37 13.620 .688 .89912.43 13.702 .540 .90412.47 13.499 .573 .90312.37 13.620 .688 .89912.43 13.702 .540 .90412.47 13.913 .436 .90812.47 13.913 .436 .90812.40 13.421 .695 .89812.50 13.569 .520 .90512.47 13.775 .481 .90612.43 13.840 .492 .90512.37 13.689 .660 .900

Soal_1Soal_3Soal_4Soal_5Soal_6Soal_7Soal_8Soal_10Soal_11Soal_12Soal_13Soal_14Soal_15Soal_17Soal_18Soal_19

Scale Mean ifItem Deleted

ScaleVariance if

Item Deleted

CorrectedItem-TotalCorrelation

Cronbach'sAlpha if Item

Deleted

Case Processing Summary

30 100.00 .0

30 100.0

ValidExcludeda

Total

CasesN %

Lis twise deletion based on allvariables in the procedure.

a.


Uji Validitas Variabel Fasilitas Pendokumentasian, ketersediaan waktu perawat, dan bentuk format pendokumentasian Tahap 1

Correlations

TS



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30




N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30


TS Pearson Correlation 1

Sig. (2-tailed)

N 30



Uji Validitas Variabel Fasilitas Pendokumentasian, ketersediaan waktu perawat, dan bentuk format pendokumentasian Tahap 2

N = 30

r tabel (0,05) = 0,361

Correlations

TS



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30




N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30



N 30




N 30



N 30



N 30

TS Pearson Correlation 1

Sig. (2-tailed)

N .643(**)




Reliability Statistics

.922 18

Cronbach'sAlpha N of Items

Uji Reliabilitas Variabel Fasilitas Pendokumentasian, ketersediaan waktu perawat, dan bentuk format pendokumentasian Reliability

Scale Sta tistics

59.40 56.248 7.500 18Mean Variance Std. Deviation N of Items

Item-Total Statistics

55.90 51.059 .594 .91856.33 50.437 .660 .91655.97 50.930 .551 .91955.87 51.499 .482 .92055.97 51.757 .455 .92156.27 52.064 .468 .92156.27 51.444 .489 .92056.23 51.289 .447 .92256.13 49.430 .713 .91556.03 49.206 .703 .91556.13 49.085 .754 .91456.03 50.171 .654 .91656.23 49.495 .637 .91756.13 49.223 .737 .91456.00 49.379 .676 .91656.07 51.513 .565 .91955.97 49.757 .630 .91756.27 49.513 .654 .916

Soal_1Soal_3Soal_5Soal_6Soal_7Soal_12Soal_15Soal_16Soal_17Soal_18Soal_19Soal_21Soal_22Soal_23Soal_24Soal_26Soal_27Soal_28

Scale Mean ifItem Deleted

ScaleVariance if

Item Deleted

CorrectedItem-TotalCorrelation

Cronbach'sAlpha if Item

Deleted

Case Processing Summary

30 100.00 .0

30 100.0

ValidExcludeda

Total

CasesN %

Lis twise deletion based on allvariables in the procedure.

a.


HASIL UJI NORMALITAS

UMUR DAN LAMA BEKERJA RESPONDEN



INSTRUMEN 2 (TINGKAT PENGETAHUAN)



INSTRUMEN 3 (KETERSEDIAAN WAKTU PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASKEP)



INSTRUMEN 3 (FASILITAS PENDOKUMENTASIAN)



INSTRUMEN 3 (BENTUK FORMAT PENDOKUMENTASIAN)


INSTRUMEN IV

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN

Petunjuk observasi : 1. Beri tanda (1) pada kegiatan yang dilakukan responden 2. Berikan tanda (0) pada kegiatan tidak dilakukan responden.

NO KOMPONEN PENGKAJIAN

KODE BERKAS

KET

01 02 03 04 05 06 07 08 09 dst

(1) (2) (3) (4)

PENGKAJIAN

1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)

3. Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang

4.

Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan fungsi kehidupan

Subtotal Total

Prosentase DIAGNOSA KEPERAWATAN

5.

Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang dirumuskan dalam pengkajian

6. Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES

7. Merumuskan diagnosa keperawatan menjadi aktual, risiko, atau potensial

Subtotal Total

Prosentase PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN


8. Berdasarkan diagnosa keperawatan

9. Disusun menurut urutan prioritas

10.

Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek, perubahan, perilaku, kondisi pasien, dan atau kriteria waktu (S.M.A.R.T)

11.

Rencana tindakan mengacu kepada tujuan dengan kalimat perintah, terinci, dan jelas

12.

Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga

13.

Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan Tim kesehatan lain

Subtotal Total

Prosentase IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

14. Tindakan dilaksanakan mengacu kepada rencana perawatan

15. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan

16. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi

17. Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas

Subtotal Total

Prosentase EVALUASI KEPERAWATAN

18. Evaluasi mengacu kepada tujuan

19. Hasil evaluasi dicatat

20. Apakah dokumentasi berdasarkan format SOAP (Subjektif, Objektif,


Analisa/ Assesment, dan Planning

Subtotal Total

Prosentase DOKUMENTASI UMUM

1. Menulis pada format yang baku

2. Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan

3. Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar

4.

Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan

5.

Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Subtotal Total

Prosentase


RSCM

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

016/01/RM/RSCM/2011

Tanggal masuk ruang rawat : ..................20.... Pukul:............ Ruang Rawat / Unit Kerja : …………………………………..

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP (dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

ALERGI / REAKSI

Tidak ada alergi

Alergi Obat, sebutkan……………………… Reaksi ......................................................................

Alergi makanan, sebutkan………………… Reaksi ......................................................................

Alergi lainnya, sebutkan .......................... Reaksi .......................................................................

Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)

Tidak diketahui.

ALASAN MASUK RS (Keluhan utama saat masuk RS):

RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA:

Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan......................... Di mana ..........................................................................

Diagnosis .....................................................................................................................................

Alat implant yang terpasang, sebutkan: ……………………………………………………………………………...

Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah / ibu dan kakek / nenek) memiliki penyakit Mayor: Asma/ DM/

Cardiovascular/ Kanker/ Talasemia/ Lain-lain sebutkan (lingkari penyakit yang sesuai)

………………………………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT PSIKOSOSIAL:

Status Psikologis :

Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri

lain-lain, sebutkan .................................................................................................................................

Status mental:

Sadar dan orientasi baik

Ada masalah perilaku, sebutkan: ……………………………………………………………………………………..

Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: ……………………………………………………………..

Status Sosial:

a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik tidak baik

b. Tempat tinggal: Rumah/ Apartemen/ Panti/ Lainnya:................................................................................

c. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi: Nama:......................... Hubungan:................. Telepon:...............

Tempelkan Stiker pasien disini


RSCM



016/01/RM/RSCM/2011

PEMERIKSAAN FISIK:

Tingkat Kesadaran dan Tanda Vital

Kesadaran : ...................... TD:......../...... mmHg Nadi: ........ x/mnt P: .......x/mnt Suhu : ........°C

Gastrointestinal:

a. Keluhan: Mual: Ya Tidak Muntah: Ya Tidak Keluhan lainnya: Ya Tidak

Jika ya, sebutkan:..................................................................................................................................

b. Pembatasan makanan, Ya Tidak

Jika ya, sebutkan:..................................................................................................................................

c. Gigi palsu: Ya, gigi atas/ gigi bawah (lingkari salah satu/ keduanya) Tidak

d. BB: .......Kg TB: ....... cm Bila pasien tidak memungkinkan ditimbang UKUR LLA: ........... cm

Neurosensori:

a. Pendengaran Normal Tidak Normal Sebutkan ......................................................................................

b. Penglihatan Normal Tidak Normal Sebutkan ......................................................................................

Eliminasi:

a. Defekasi Normal Tidak Normal Sebutkan .......................................................................................

b. Miksi Normal Tidak Normal Sebutkan .......................................................................................

Obstetri dan Ginekologi:

Hamil : Ya Tidak HPHT:.............. Keluhan menstruasi: ..................................................................

Kulit & Kelamin: (Lampirkan Formulir Pengkajian risiko luka dekubitus menggunakan Skala Norton)

a. Keadaan kulit Normal Tidak Normal Sebutkan ......................................................................................

b. Skor Norton: ........./ 20 Risiko dekubitus: Ya Tidak Terdapat luka: Ya Tidak

c. Lokasi luka/ lesi lain (tandai di gambar): Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien:

Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus Ya Tidak


RSCM



016/01/RM/RSCM/2011

PENAPISAN/ SKRINING GIZI: (skrining gizi berdasarkan MST)

Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir?

a. Tidak ada penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / Tidak tahu 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1 - 5 kg 1

6 - 10 kg 2

11 - 15 kg 3

15 kg 4

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

___________

(Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi) Total skor:

STATUS FUNGSIONAL:

Aktivitas dan Mobilisasi:

Mandiri

Gunakan Formulir Pengkajian Status Fungsional Barthel Index jika:

Perlu bantuan, sebutkan ................................................................... Ketergantungan Total (Bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP/ PPDS untuk konsul ke Rehabilitasi Medik).

RISIKO CEDERA / JATUH: (Kaji risiko jatuh menggunakan skala Humpty Dumpty (anak), skala Morse (dewasa) atau

Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri)

Risiko Jatuh: Ya Tidak Jika Ya, gelang risiko jatuh (di pasien) dan segitiga warna kuning terpasang (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda).

PENAPISAN / SKRINING NYERI:

Nyeri kronis Nyeri akut Tidak ada nyeri

Nyeri hilang, bila:

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi/ tidur

Lain lain, sebutkan ...................................................................................................................................

RINGAN SEDANG BERAT

Skala nyeri : …………………………………………

Karakteristik : …………………………………………

Lokasi : …………………………………………

Durasi : …………………………………………

Frekuensi : …………………………………………


RSCM



016/01/RM/RSCM/2011

KEBUTUHAN EDUKASI:

a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran: Ya Tidak

b. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa dilingkari lebih dari satu):

Pendengaran / penglihatan/ kognitif / fisik / budaya / agama / emosi/ bahasa/ lainnya ...............................

c. Dibutuhkan penterjemah: Tidak Ya Jika ya, sebutkan:...................................................................

d. Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)

Diagnosa & Manajemen Obat-obatan Perawatan Luka

Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet dan nutrisi

Lain-lainnya:.............................................................................................................................................

PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING: (dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

KOMPONEN YA TIDAK KETERANGAN

Perlu pelayanan home care

Perlu pemasangan implant

Penggunaan alat bantu

Telah dilakukan pemesanan alat

Dirujuk ke komunitas tertentu

Dirujuk ke tim terapis

Dirujuk ke ahli gizi

Lain-lain:

MASALAH KEPERAWATAN/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Cantumkan minimal tiga prioritas masalah keperawatan/ DIAGNOSA KEPERAWATAN)

a. ………………………………………………………………………………………………………………………...….

b. …………………………………………………………………………………………………………………………....

c. …………………………………………………………………………………………………………………………....

Tanggal ............................ Pukul ........... Tanggal …………………. Pukul .............

Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang melengkapi pengkajian:

(............................................................) (................................................................)


BIDANG KEPERAWATAN LEMBAR OBSERVASIRUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA PERAWATAN KARDIOVASKULAR

Tempat penempelan sticker identitas pasien

Diagnosis : Berat Badan/ Tinggi Badan : Kg / cm

Tindakan : Alergi :

Tanggal Tindakan : Golongan Darah :

Tanggal Hari ini : Biohazard :

Kebutuhan Cairan : Risiko : : Jatuh/Perdarahan/Aritmia/Spell

TANDA-TANDA VITAL

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

Resp TEMP TD/HR

60 42 240

50

41 220

40 200

40

39 180

38 160

30

37 140

36 120

20

35 100

34 80

10

33 60

32 40

0

31 20

30 0

Obat drip IV/ Infus/ Transfusi DPJP 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5

Intake

Parenteral

Enteral

Total

Output

Urine

Drain

Total

Balance Cairan

Paraf/ Inisial Pelaksana

TERAPI DAN DOSIS DPJP Rute P Paraf S Paraf S Paraf M Paraf Sisa Keterangan Rencana Tindakan Medis

Dietisien:

Asupan (%) Catatan:

Inhalasi: Pagi Sore Malam

No Dokumen: Revisi:

Nadi • (merah)IRAMA

JANTUNG

TD : (hitam)

Sistolik ∨

Diastolik ∧

Temperatur •(biru)

Respirasi ×(hijau)

Saturasi O2

Terapi O2

Skala Nyeri (1-10) sesuai indikasi

Posisi Pasien (untuk pasien tirah baring lama)

Diet & Jumlah Kalori

RSCM


ImplementasiKode Rencana Keperawatan

ditegakkan selesai Masalah Keperawatan P S MTidak Efektif Bersihan Jalan Nafas R.1 Mengatur posisi pasienRisiko Aspirasi R.2 Menjaga ventilasi lingkungan yang baik Tidak Efektif Pola NafasGangguan Pertukaran Gas - Memfasilitasi lingkungan bebas debuGangguan Ventilasi Spontan R.3 Mengajarkan teknik nafas dalamDisfungsi respon weaning wentilator R.4 Mengajarkan batuk efektif

R.5 Melakukan fisioterapi dadaR.6 Melakukan terapi inhalasi (Kolaborasi)R.7R.8 Memberikan terapi OksigenR.9 Melakukan Perawatan Sistem Drainase Dada (WSD):

- Mengganti Botol Drain- Memastikan patensi sistem drain

R.10R.11 Melakukan foto roentgen dada (kolaborasi)R.12 Mengevaluasi suara nafas, kedalaman dan frekuensiR.13 Melakukan pemeriksaan AGD (kolaborasi)R.14 Melakukan pemeriksaan DPL (Kolaborasi)R.15 Melakukan perawatan tracheostomi

Risiko terjadinya perdarahan C.1 Monitor tanda tanda vital dan perfusi jaringanPenurunan Cardiac Output C.2 Melakukan pemeriksaan EKGTidak efektif perfusi jaringan perifer C.3 Memantau intake output cairanRisiko penurunan perfusi jaringan miokardium C.4 Memasang IV line (kolaborasi)Risiko penurunan perfusi jaringan serebri C.5 Memberikan/ Mengganti cairan infus/transfusiRisiko penurunan perfusi gastrointestinal C.6Risiko penurunan perfusi ginjal C.7 Memasang monitor non invasifRisiko terjadinya Syok C.8 Mengevaluasi kesadaran pasien

C.9 Mengevaluasi keluhan nyeri dadaC.10C.11 Memantau kondisi akral dan pulsasi pembuluh darah periferC.12 Mengambil Sampel Darah VenaC.13 Melakukan pemeriksaan DPL (Kolaborasi)C.14 Melakukan aspirasi drain perikard

Risiko terjadinya ketidakseimbangan elektrolit F.1 Memantau intake dan output cairanKekurangan volume cairan tubuh F.2 Memantau intake nutrisiKelebihan volume cairan tubuh F.3 Memotivasi klien makan dan minum adekuatRisiko terjadinya ketidakseimbangan volume cairan tubuh F.4 Membantu klien makan (oral)Risiko terjadinya kadar gula darah tidak stabil F.5 Membantu klien makan (NGT)Risiko terjadinya gangguan Liver F.6 Melakukan perawatan NGTNausea F.7 Menetapkan kebutuhan kalori dan jenis diet (kolaborasi)Nutrisi: kurang dari kebutuhan F.8 Melakukan oral hygieneNutrisi: Lebih dari kebutuhan F.9 Memberikan obat obatan anti emetik (kolaborasi)Nutrisi: Risiko lebih dari kebutuhan F.10 Memberikan vitamin (kolaborasi)Gangguan membran mukosa mulut F.11 Melakukan pemeriksaan gula darahGangguan menelan F.12 Memantau kurva gula darah harian

F.13 Memberikan insulin (kolaborasi)F.14 Melakukan Pemeriksaan Elektrolit (kolaborasi)F.15 Melakukan Pemeriksaan fungsi ginjal (Kolaborasi)F.16 Melakukan pemeriksaan fungsi liver (Kolaborasi)

Intoleran Aktivitas A.1 Melatih kemampuan aktivitas pasien (kolaborasi)Risiko terjadinya aktivitas intoleran A.2 Membantu ADL (makan, minum, BAB, BAK, Mandi, Beribadah)Gangguan pola tidur A.3 Mengatur lingkungan yang nyaman Gangguan Istirahat tidur - Mengurangi intensitas cahaya ruangan

- Mengurangi kebisinganA.4 Melatih ROM aktif/ pasif

Konstipasi E.1 Memberikan hidrasi adekuat (IV/Oral)Diare E.2 Memberikan obat anti diare (kolaborasi)Disfungsi motilitas saluran pencernaa E.3 Memantau intake dan output cairanRisiko disfungsi motilitas saluran pencernaan E.4Gangguan eliminasi urin E.5 Memasang kateter urineIkontinensia urin E.6 Melakukan bladder trainingRetensi urin (kronik/akut) E.7 Melatih ROM aktif/ pasif

E.8 Memberikan laksative (Kolaborasi)E.9 Mengevaluasi motilitas saluran pencernaan

Risiko Jatuh S.1 Melakukan pencegahan risiko jatuh sesuai pengkajianHyperthermia S.2 Mengukur TTVHypothermia S.3 Memberikan terapi antipiretik (kolaborasi)Risiko terjadinya infeksi S.4 Melakukan teknik aseptik dan antiseptikGangguan Mobiltas Fisik S.5 Melakukan hand hygieneGangguan Integritas Kulit S.6 Mengubah posisi pasien (Miring kanan/Supine/Miring kiri)Risiko gangguan integritas kulit S.7 Menggunakan APD sesuai indikasiNyeri S.8

S.9 Memberikan obat analgetik (Kolaborasi)S.10 Melatih tenik relaksasiS.11 Membantu ADL (makan, minum, BAB, BAK, Mandi, Beribadah)S.12 Membantu klien makan/minum (oral)S.13 Membantu Klien BABS.14 Membantu Klien BAKS.15 Memandikan di tempat tidurS.16 Mengganti LinenS.17 Membantu mengganti pakaianS.18 Menjaga lingkungan bersih dan rapiS.19 Melakukan Perawatan LukaS.20 Melakukan Perawatan IV LineS.21 Melakukan perawatan insersi drain dadaS.22 Melakukan perawatan kateter urineS.23 Memberikan obat antibiotik (kolaborasi)

Tanggal Masalah

- Setting AC sesuai kebutuhan

Melakukan suctioning

Monitoring SpO2

Memberikan obat obatan cardiac support

Monitoring SpO2

Mengganti popok/ diaper

Memberikan penghangat (radiant warmer, warm air, blanket roll)


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Yuni Azizah

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 27 Juni 1982

Pekerjaan : Perawat di Pelayanan Jantung Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Alamat Rumah : Jl. H. Joko III No.3 Rt.007 Rw.04, Kelurahan:Lenteng Agung, Kecamatan:Jagakarsa, Jakarta Selatan 12610

Alamat Institusi : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Gedung Central Medical Unit Lantai 1,2,4,5 Jl. Diponegoro No 71, Jakarta Pusat 10430

Riwayat Pendidikan : 1. SDN Lenteng Agung 03 Pagi, 1988-1994 2. MTs Daaruttaqwa Cibinong Bogor (Islamic Boarding

School Daaruttaqwa), 1994-1997 3. SMU Daaruttaqwa, Cibinong Bogor (Islamic Boarding

School Daaruttaqwa), 1997-2000 4. Akademi Keperawatan Jayakarta Dinas Kesehatan

Provinsi DKI Jakarta, 2001-2004 5. Program Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan,

Universitas Indonesia, 2010-sekarang

Riwayat Pekerjaan : Pelayanan Jantung Terpadu (PJT) RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 2004 – sekarang: 1. 2004 – 2006 : CICU PJT 2. 2006 – sekarang : Intermediate Ward & Ruang Perawatan


universitas indonesia gambaran kelengkapan...

Documents