universita di genova cattedra e scuola di specializzazione in cardiochirurgia direttore prof....
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UNIVERSITA’ DI GENOVA
CATTEDRA E SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN
CARDIOCHIRURGIA
DIRETTORE Prof. GIANCARLO PASSERONE
UNIVERSITA’ DI GENOVA
CATTEDRA E SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN
CARDIOCHIRURGIA
DIRETTORE Prof. GIANCARLO PASSERONE
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DISSEZIONE AORTICADISSEZIONE AORTICA
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PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA AORTA TORACICA
ANEURISMI
Del bulbo aortico e dell’aorta ascendente 45%
Dell’arco aortico 10%
Dell’aorta toracica discendente 35%
Toraco-addominali 10%
PSEUDOANEURISMI
Post-traumatici
Iatrogeni
DISSEZIONE AORTICA
Dissecazione acuta
Dissecazione cronica
PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA AORTA TORACICA
ANEURISMI
Del bulbo aortico e dell’aorta ascendente 45%
Dell’arco aortico 10%
Dell’aorta toracica discendente 35%
Toraco-addominali 10%
PSEUDOANEURISMI
Post-traumatici
Iatrogeni
DISSEZIONE AORTICA
Dissecazione acuta
Dissecazione cronica
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ANEURISMA VERO
Dilatazione localizzata patologica permanente del lume arterioso con
alterata struttura parietale che interessa tutte le tre tonache della
parete vascolare
(a differenza dell’ECTASIA in cui la parete arteriosa dilatata è normale)
ANEURISMA VERO
Dilatazione localizzata patologica permanente del lume arterioso con
alterata struttura parietale che interessa tutte le tre tonache della
parete vascolare
(a differenza dell’ECTASIA in cui la parete arteriosa dilatata è normale)
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PSEUDOANEURISMA
Dilatazione localizzata della parete arteriosa che interessa solo la tonaca
avventiziale
(EMATOMA PULSANTE)
PSEUDOANEURISMA
Dilatazione localizzata della parete arteriosa che interessa solo la tonaca
avventiziale
(EMATOMA PULSANTE)
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DISSEZIONE
Dilatazione localizzata della parete arteriosa con formazione di
“falso lume”
(EMATOMA INTRAMURALE)
DISSEZIONE
Dilatazione localizzata della parete arteriosa con formazione di
“falso lume”
(EMATOMA INTRAMURALE)
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DISSEZIONE ACUTA DELL’AORTA
E’ un evento “catastrofico” relativamente frequente.
Il termine EMATOMA DISSECANTE descrive l’affezione più propriamente di quello comunemente usato di ANEURISMA
DISSECANTE.
Attualmente si parla più comunemente di DISSECAZIONE o DISSEZIONE AORTICA
DISSEZIONE ACUTA DELL’AORTA
E’ un evento “catastrofico” relativamente frequente.
Il termine EMATOMA DISSECANTE descrive l’affezione più propriamente di quello comunemente usato di ANEURISMA
DISSECANTE.
Attualmente si parla più comunemente di DISSECAZIONE o DISSEZIONE AORTICA
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CAUSA
IMPROVVISA LACERAZIONE INTIMALE
La lacerazione intimale apre la strada a una colonna di sangue spinto dalla forza della
pressione arteriosa nello spessore della parete con:
DISTRUZIONE DELLA TONACA MEDIA
SCOLLAMENTO TRA INTIMA ED AVVENTIZIA
CAUSA
IMPROVVISA LACERAZIONE INTIMALE
La lacerazione intimale apre la strada a una colonna di sangue spinto dalla forza della
pressione arteriosa nello spessore della parete con:
DISTRUZIONE DELLA TONACA MEDIA
SCOLLAMENTO TRA INTIMA ED AVVENTIZIA
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CAUSA
IMPROVVISA LACERAZIONE INTIMALE
La lacerazione intimale apre la strada a una colonna di sangue spinto dalla forza della
pressione arteriosa nello spessore della parete con:
DISTRUZIONE DELLA TONACA MEDIA
SCOLLAMENTO TRA INTIMA ED AVVENTIZIA
CAUSA
IMPROVVISA LACERAZIONE INTIMALE
La lacerazione intimale apre la strada a una colonna di sangue spinto dalla forza della
pressione arteriosa nello spessore della parete con:
DISTRUZIONE DELLA TONACA MEDIA
SCOLLAMENTO TRA INTIMA ED AVVENTIZIA
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DISTRUZIONE DELLA TONACA MEDIA
+SCOLLAMENTO TRA INTIMA ED
AVVENTIZIA
Formazione di un falso lume
(occupa in genere 1/2 o 2/3 della circonferenza; più raramente l’intera circonferenza)
DISTRUZIONE DELLA TONACA MEDIA
+SCOLLAMENTO TRA INTIMA ED
AVVENTIZIA
Formazione di un falso lume
(occupa in genere 1/2 o 2/3 della circonferenza; più raramente l’intera circonferenza)
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EVOLUZIONE DEL FALSO LUME
• può estendersi in senso prossimale o distale
• può aprirsi in una cavità contigua (rottura in pericardio, in pleura, in peritoneo
• può aprirsi verso il lume vero (“rientro”: cioè il falso lume si ricollega distalmente con il vero lume
• può parzialmente trombizzarsi (raramente)
• anche se non si verifica rottura del falso lume si può avere uno stravaso ematico con formazione di ematoma mediastinico o pericardico
EVOLUZIONE DEL FALSO LUME
• può estendersi in senso prossimale o distale
• può aprirsi in una cavità contigua (rottura in pericardio, in pleura, in peritoneo
• può aprirsi verso il lume vero (“rientro”: cioè il falso lume si ricollega distalmente con il vero lume
• può parzialmente trombizzarsi (raramente)
• anche se non si verifica rottura del falso lume si può avere uno stravaso ematico con formazione di ematoma mediastinico o pericardico
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In pochi secondi la dissezione della media e la formazione del falso lume possono interessare i vari
collaterali dell’aorta:
• arteria anonima
• arteria carotide sinistra
• arteria succlavia sinistra
• arteria renali
• arterie mesenteriche
che possono essere
A) OCCLUSE DALLA DISSEZIONE
B) IN COMUNICAZIONE CON IL FALSO LUME
C) IN COMUNICAZIONE CON IL LUME VERO
In pochi secondi la dissezione della media e la formazione del falso lume possono interessare i vari
collaterali dell’aorta:
• arteria anonima
• arteria carotide sinistra
• arteria succlavia sinistra
• arteria renali
• arterie mesenteriche
che possono essere
A) OCCLUSE DALLA DISSEZIONE
B) IN COMUNICAZIONE CON IL FALSO LUME
C) IN COMUNICAZIONE CON IL LUME VERO
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MECCANISMI PROPOSTI PER SPIEGARE L’INIZIO DELLA DISSEZIONE
A
MECCANISMI PROPOSTI PER SPIEGARE L’INIZIO DELLA DISSEZIONE
A
Primo evento: lacerazione dell’intima
Sangue che entra nella media
Distruzione della media Scollamento tra intima e avventizia
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MECCANISMI PROPOSTI PER SPIEGARE L’INIZIO DELLA DISSEZIONE
B
MECCANISMI PROPOSTI PER SPIEGARE L’INIZIO DELLA DISSEZIONE
B
Primo evento: emorragia nella media
Rottura dell’intima soprastante
Distruzione della media Scollamento tra intima e avventizia
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EZIOPATOGENESI
Se è vero che la rottura intimale rappresenta la causa iniziale della
dissezione, è altrettanto vero che la base patologica per lo sviluppo di
una dissezione è rappresentato dalla:
DEGENERAZIONE DELLA TONACA MEDIA
EZIOPATOGENESI
Se è vero che la rottura intimale rappresenta la causa iniziale della
dissezione, è altrettanto vero che la base patologica per lo sviluppo di
una dissezione è rappresentato dalla:
DEGENERAZIONE DELLA TONACA MEDIA
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DEGENERAZIONE DELLA TONACA MEDIADEGENERAZIONE DELLA TONACA MEDIA
Degenerazione del collagene
Degenerazione del tessuto elastico
Formazione di cisti
MEDIONECROSI CISTICA=
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Un certo grado di medionecrosi cistica si può considerare parte
del processo di senescenza dell’aorta
Un certo grado di medionecrosi cistica si può considerare parte
del processo di senescenza dell’aorta
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La MEDIONECROSI CISTICA è nella maggior parte dei casi il risultato
di una
azione traumatizzante cronica contro la parete aortica
La MEDIONECROSI CISTICA è nella maggior parte dei casi il risultato
di una
azione traumatizzante cronica contro la parete aortica
Ipertensione arteriosa di lunga data
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Altre situazioni in cui si ha MEDIONECROSI CISTICA
difetti ereditari del tessuto connettivo
Altre situazioni in cui si ha MEDIONECROSI CISTICA
difetti ereditari del tessuto connettivo
Sindrome di Marfan
Frequente, dal 20% al 40% dei
pazienti con S. di Marfan
sviluppano una dissezione
Sindrome di
Ehler-Danlos
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ALTRE CAUSE DI DISSEZIONE AORTICA
• Aterosclerosi Perforazione della placca ateromatosa intimale
• Coartazione aortica Per l’ipertensione arteriosa nel distretto brachio-cefalico
• Valvola aortica bicuspide Frequente associazione con dissezione aortica acuta
possibile elevata incidenza di anomalie della parete nei pazienti con valvola aortica bicuspide
ALTRE CAUSE DI DISSEZIONE AORTICA
• Aterosclerosi Perforazione della placca ateromatosa intimale
• Coartazione aortica Per l’ipertensione arteriosa nel distretto brachio-cefalico
• Valvola aortica bicuspide Frequente associazione con dissezione aortica acuta
possibile elevata incidenza di anomalie della parete nei pazienti con valvola aortica bicuspide
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ALTRE CAUSE DI DISSEZIONE AORTICA
• Gravidanza Circa la metà delle dissezioni nelle donne sotto i 40 anni avviene durante la gravidanza: sconosciuto il ruolo della gravidanza nella dissezione
• Traumi chiusi toracici Raramente possono dare dissezione per lacerazione intimale a livello dell’istmo aortico
• Cannulazione aortica per il bypass cardio-polmonare
ALTRE CAUSE DI DISSEZIONE AORTICA
• Gravidanza Circa la metà delle dissezioni nelle donne sotto i 40 anni avviene durante la gravidanza: sconosciuto il ruolo della gravidanza nella dissezione
• Traumi chiusi toracici Raramente possono dare dissezione per lacerazione intimale a livello dell’istmo aortico
• Cannulazione aortica per il bypass cardio-polmonare
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ALTRE CAUSE DI DISSEZIONE AORTICA
IATROGENE
• Cannulazione aortica per il bypass cardio-polmonare
• Anastomosi prossimali sull’aorta specie in pazienti anziani
• Manovre endovasali
Coronarografia
PTCA
Endoprotesi
ALTRE CAUSE DI DISSEZIONE AORTICA
IATROGENE
• Cannulazione aortica per il bypass cardio-polmonare
• Anastomosi prossimali sull’aorta specie in pazienti anziani
• Manovre endovasali
Coronarografia
PTCA
Endoprotesi
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Anatomia
dell’AORTA
Anatomia
dell’AORTA
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CLASSIFICAZIONE
Quasi tutti gli schemi di classificazione della dissezione aortica si basano sul fatto che nel 95% dei casi l’origine
della dissezione è a livello dell’aorta ascendente o discendente
CLASSIFICAZIONE
Quasi tutti gli schemi di classificazione della dissezione aortica si basano sul fatto che nel 95% dei casi l’origine
della dissezione è a livello dell’aorta ascendente o discendente
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CLASSIFICAZIONE
di De Bakey
Tipo 1 la dissezione origina in genere dal piano della valvola aortica e interessaaorta ascendente arco aorta discendente
(può coesistere Iao e/o IMA)
CLASSIFICAZIONE
di De Bakey
Tipo 1 la dissezione origina in genere dal piano della valvola aortica e interessaaorta ascendente arco aorta discendente
(può coesistere Iao e/o IMA)
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CLASSIFICAZIONE
di De Bakey
Tipo 2 la dissezione interessa solo l’aorta ascendente fermandosi a livello della arteria anonima
(può coesistere Iao e/o IMA)
CLASSIFICAZIONE
di De Bakey
Tipo 2 la dissezione interessa solo l’aorta ascendente fermandosi a livello della arteria anonima
(può coesistere Iao e/o IMA)
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CLASSIFICAZIONE
di De Bakey
Tipo 3 la dissezione interessa solo l’aorta toracica discendente (3 a) o involve anche l’aorta addominale (3 b).
L’ origine è subito dopo l’arteria succlavia sinistra.
CLASSIFICAZIONE
di De Bakey
Tipo 3 la dissezione interessa solo l’aorta toracica discendente (3 a) o involve anche l’aorta addominale (3 b).
L’ origine è subito dopo l’arteria succlavia sinistra.
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CLASSIFICAZIONE
di Stanford
Tipo A la dissezione interessa90% aorta ascendente e/o arco
(tipo 1 e 2 di De Bakey)
Tipo B la dissezione interessa 10% aorta discendente con o
senza estensione distale (tipo 3 di De bakey)
CLASSIFICAZIONE
di Stanford
Tipo A la dissezione interessa90% aorta ascendente e/o arco
(tipo 1 e 2 di De Bakey)
Tipo B la dissezione interessa 10% aorta discendente con o
senza estensione distale (tipo 3 di De bakey)
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1 - A 2 - A 3 - B
3a
3b
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QUADRO CLINICO DELLA DISSEZIONE AORTICA ACUTA
Epidemiologia: colpisce più frequentemente gli uomini (rapporto M/F 2/1) con incidenza massima tra
i 50 e i 70 anni
1) Esordio improvviso con dolore toracico violento, lacerante, continuo, migrante (precordiale, cervicale, interscapolare). Il dolore è più intenso all’esordio che successivamente (diagnosi differenziale con IMA). Talora il dolore è l’unico
sintomo.
2) Al dolore può far seguito la morte improvvisa per rottura del falso lume in pleura, pericardio, peritoneo.
3) Shock: ipovolemico per emorragia internaper tamponamento cardiacoper IAo acuta (35% - 60% dei casi)
QUADRO CLINICO DELLA DISSEZIONE AORTICA ACUTA
Epidemiologia: colpisce più frequentemente gli uomini (rapporto M/F 2/1) con incidenza massima tra
i 50 e i 70 anni
1) Esordio improvviso con dolore toracico violento, lacerante, continuo, migrante (precordiale, cervicale, interscapolare). Il dolore è più intenso all’esordio che successivamente (diagnosi differenziale con IMA). Talora il dolore è l’unico
sintomo.
2) Al dolore può far seguito la morte improvvisa per rottura del falso lume in pleura, pericardio, peritoneo.
3) Shock: ipovolemico per emorragia internaper tamponamento cardiacoper IAo acuta (35% - 60% dei casi)
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QUADRO CLINICO DELLA DISSEZIONE AORTICA ACUTA
4) Sintomi correlati alla compromissione dei collaterali dell’aorta:
- segni di ischemia cerebrale (stroke nel 10% dei casi)
- segni di ischemia midollare (paraplegia nel 2% - 5%)
- segni di ischemia renale (oligo-anuria)
- segni di ischemia agli arti (solitamente arto inferiore sinistro)
- segni di ischemia viscerale
QUADRO CLINICO DELLA DISSEZIONE AORTICA ACUTA
4) Sintomi correlati alla compromissione dei collaterali dell’aorta:
- segni di ischemia cerebrale (stroke nel 10% dei casi)
- segni di ischemia midollare (paraplegia nel 2% - 5%)
- segni di ischemia renale (oligo-anuria)
- segni di ischemia agli arti (solitamente arto inferiore sinistro)
- segni di ischemia viscerale
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• IMA
• Ulcera perforata
• Gastrite acuta
• Pancreatite acuta
• Esofagite acuta
• Embolia polmonare
La più Impegnativa si pone con l’IMA; a tal proposito è bene ricordare che il dolore da dissezione è massimo all’esordio ma va progressivamente diminuendo, mentre il dolore dell’IMA è progressivamente ingravescente.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• IMA
• Ulcera perforata
• Gastrite acuta
• Pancreatite acuta
• Esofagite acuta
• Embolia polmonare
La più Impegnativa si pone con l’IMA; a tal proposito è bene ricordare che il dolore da dissezione è massimo all’esordio ma va progressivamente diminuendo, mentre il dolore dell’IMA è progressivamente ingravescente.
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DIAGNOSI CLINICA
Esame obiettivo del paziente
• Anomalie dei polsi - assenti- iposfigmici
(assenza per compressione del lume o estensione della
dissezione)
• Insufficienza valvolare aortica
• Segni neurologici - turbe della coscienza- neuropatie periferiche- paraparesi
DIAGNOSI CLINICA
Esame obiettivo del paziente
• Anomalie dei polsi - assenti- iposfigmici
(assenza per compressione del lume o estensione della
dissezione)
• Insufficienza valvolare aortica
• Segni neurologici - turbe della coscienza- neuropatie periferiche- paraparesi
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DIAGNOSI STRUMENTALE
• Rx torace - slargamento del mediastino
• ECG - ipertrofia ventricolare sinistra con assenza in genere di segni di ischemia (dd con IMA)
• Ecocardiografia - transtoracica- transesofagea (TEE)
indagine non invasiva utile soprattutto per valutare la presenza di “flap” intimali, la funzione del ventricolo sinistro, la continenza della valvola aortica.
• Angio TAC
DIAGNOSI STRUMENTALE
• Rx torace - slargamento del mediastino
• ECG - ipertrofia ventricolare sinistra con assenza in genere di segni di ischemia (dd con IMA)
• Ecocardiografia - transtoracica- transesofagea (TEE)
indagine non invasiva utile soprattutto per valutare la presenza di “flap” intimali, la funzione del ventricolo sinistro, la continenza della valvola aortica.
• Angio TAC
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DIAGNOSI STRUMENTALE
• Angio TAC
• RNM
• Aortografia - metodo convenzionale in pazienti con sospetto di dissezione aortica acuta, soprattutto in previsione di intervento. Permette di visualizzare il falso lume e l’origine delle grandi arterie collaterali dell’aorta. Inoltre consente una valutazione delle arterie coronarie.
- oggi molte scuole privilegiano le altre diagnostiche (TEE, TAC) meno invasive, ritenendole meno rischiose e altrettanto affidabili.
DIAGNOSI STRUMENTALE
• Angio TAC
• RNM
• Aortografia - metodo convenzionale in pazienti con sospetto di dissezione aortica acuta, soprattutto in previsione di intervento. Permette di visualizzare il falso lume e l’origine delle grandi arterie collaterali dell’aorta. Inoltre consente una valutazione delle arterie coronarie.
- oggi molte scuole privilegiano le altre diagnostiche (TEE, TAC) meno invasive, ritenendole meno rischiose e altrettanto affidabili.
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EVOLUZIONE
Mortalità precoce più elevata nel tipo A
Possibilità di cronicizzazione nel tipo B
EVOLUZIONE
Mortalità precoce più elevata nel tipo A
Possibilità di cronicizzazione nel tipo B
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TERAPIA MEDICA
Si basa sull’utilizzo di farmaci anti-ipertensivi per evitare la progressione della dissezione; i valori pressori vengono mantenuti intorno a 100-120
mm/Hg di PA sistolica.
I farmaci utinlizzati sono:
• Nitroprussiato di sodio
• Nifedipina
• Beta-Bloccanti
TERAPIA MEDICA
Si basa sull’utilizzo di farmaci anti-ipertensivi per evitare la progressione della dissezione; i valori pressori vengono mantenuti intorno a 100-120
mm/Hg di PA sistolica.
I farmaci utinlizzati sono:
• Nitroprussiato di sodio
• Nifedipina
• Beta-Bloccanti
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TERAPIA MEDICA
Il trattamento medico è indicato:
• Dissezioni tipo B (o tipo 3) non complicate
• Dissezioni croniche cioè dissezioni non complicate che si presentano due settimane o più dopo l’insorgenza
TERAPIA MEDICA
Il trattamento medico è indicato:
• Dissezioni tipo B (o tipo 3) non complicate
• Dissezioni croniche cioè dissezioni non complicate che si presentano due settimane o più dopo l’insorgenza
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TERAPIA CHIRURGICA
TIPO A (1 - 2) URGENZA/EMERGENZA
TIPO B (3) POSSIBILE
CRONICIZZAZIONE
TERAPIA CHIRURGICA
TIPO A (1 - 2) URGENZA/EMERGENZA
TIPO B (3) POSSIBILE
CRONICIZZAZIONE
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TERAPIA CHIRURGICA
L’intervento ha lo scopo di prevenire la morte del paziente per sanguinamento e di ripristinare il
flusso ematico nelle zone occluse dalla dissezione.
L’intervento non ha lo scopo di rimuovere l’intero falso lume.
Si tratta quindi di un intervento palliativo.
TERAPIA CHIRURGICA
L’intervento ha lo scopo di prevenire la morte del paziente per sanguinamento e di ripristinare il
flusso ematico nelle zone occluse dalla dissezione.
L’intervento non ha lo scopo di rimuovere l’intero falso lume.
Si tratta quindi di un intervento palliativo.
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TERAPIA CHIRURGICA
L’intervento consiste nella sostituzione del tratto di aorta interessato dalla dissezione con eventuale reimpianto dei tronchi sopra aortici (in caso di
interessamento dell’arco) e correzione della eventuale insufficienza valvolare aortica.
TERAPIA CHIRURGICA
L’intervento consiste nella sostituzione del tratto di aorta interessato dalla dissezione con eventuale reimpianto dei tronchi sopra aortici (in caso di
interessamento dell’arco) e correzione della eventuale insufficienza valvolare aortica.
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