università degli studi di modena e reggio emilia dipartimento di medicina dellapparato respiratorio...

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaUniversità degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio

Direttore: Prof. Leonardo FabbriDirettore: Prof. Leonardo Fabbri

DIAGNOSI E STADIAZIONE DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONAREDEL TUMORE POLMONARE

Dott.Alessandro MarchioniDott.Alessandro Marchioni

Mortalità in Italia per cancro polmonareMortalità in Italia per cancro polmonare

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Maschi

Femmine

N°

dei

dec

edu

ti

25741

5168

1821

10933

Diagnosi e stadiazione del tumore Diagnosi e stadiazione del tumore polmonarepolmonare

Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse fasce d’etàVariazione morti di tumore polmonare nelle diverse fasce d’età nel 1989-94 - maschi nel 1989-94 - maschi

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>90

198919901991199219931994

Istituto Centrale di Statistica

0100200300400500600700800900

1000

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>90

198919901991199219931994

Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’etàVariazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età nel 1989-94 - femminenel 1989-94 - femmine

ESAME CLINICO

Diagnosi Rx torace Stadiazione

TAC torace

TAC o ecografia addome

Citologico espettorato TAC SNC

Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea

Agobiopsia TAC guidata PET

Mediastinoscopia

Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale

Biopsia lesioni a distanza se operabile

Toracentesi e citologia del

versamento pleurico

Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca

Toracotomia Funzione polmonare

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA

SEGNI E SINTOMI DEL TUMORE SEGNI E SINTOMI DEL TUMORE POLMONAREPOLMONARE

Espettorazione

RaucedineDisfagia

TosseEmottisi

Dolore alla spalla

Dolore al torace

Dispnea

Anoressia

Astenia

Calo ponderale

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO

S. di Horner

Febbre

Ippocratismodigitale

Versamentopericardico

Paralisi diaframmatica

Versamentopleurico

Ronchi

SibiliConsolidameno lobare

S. della venacava superiore

Coinvolgimento metastatico di diversi Coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonareorgani nel Ca. polmonare

Sintomi e clinica del Ca.PolmonareSintomi e clinica del Ca.Polmonare

Linfoadenomegalia laterocervicale da Linfoadenomegalia laterocervicale da metastasi di Ca polmonare metastasi di Ca polmonare (sintomi riferiti:dispnea, disfagia)(sintomi riferiti:dispnea, disfagia)

Metastasi vertebrali da Ca polmonare con Metastasi vertebrali da Ca polmonare con riduzione dello speco (intenso dolore al riduzione dello speco (intenso dolore al rachide, sintomi neurologici da rachide, sintomi neurologici da compressione midollare)compressione midollare)

ASPETTI MORFOLOGICI DEL TUMORE ASPETTI MORFOLOGICI DEL TUMORE POLMONAREPOLMONARE

Eur Respir mon; K M Muller, 2001

CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHECARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE

Tumori centrali (70-80%)Tumori centrali (70-80%)

Tumori periferici (20-30%)Tumori periferici (20-30%)

Tumori multifocali (1,5-2,5%)Tumori multifocali (1,5-2,5%)

Adenocarcinoma 31%Adenocarcinoma 31%

Adenosquamoso 2%Adenosquamoso 2%

Squamocellulare 30%Squamocellulare 30%

Microcitoma 18%Microcitoma 18%

Bronchioloalveolare 2-10%Bronchioloalveolare 2-10%

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE :THE WORLD HEALTH POLMONARE :THE WORLD HEALTH

ORGANIZATION CLASSIFICATIONORGANIZATION CLASSIFICATION

• La suddivisione clinica più importante è tra carcinoma a piccole cellule e carcinoma a non piccole cellule.

Chest 2000; 117:80S

Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma

NON A PICCOLE CELLULENON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE A PICCOLE CELLULECELLULE

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO POLMONARE E COMPORTAMENTO

BIOLOGICO: BIOLOGICO: NON A PICCOLE CELLULENON A PICCOLE CELLULE

Chest 2000; 117:80S



Scarsa chemio-sensibilità

Scarsa radio-sensibilità

Minore tendenza alla diffusione metastatica

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO POLMONARE E COMPORTAMENTO BIOLOGICO: BIOLOGICO: A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE

Chest 2000; 117:80S



Elevata chemio-sensibilità

Elevata radio-sensibilità

Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio malattia estesa)

• Prevalente sviluppo centrale

• Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasiaatelettasia

• Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso

• Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni

Aspetti Morfologici del Ca.PolmonareAspetti Morfologici del Ca.Polmonare

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHECARATTERISTICHE RADIOLOGICHE

CARCINOMA SQUAMOCELLULARECARCINOMA SQUAMOCELLULARE

Eur Respir Mon 2001

ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA

• Prevalente sviluppo periferico

• Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace)

• Possibili micrometastasi linfonodi



Eur Respir Mon 2001



Adenocarcinoma: bronchioloalveolareAdenocarcinoma: bronchioloalveolare

• Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%)

• Nodulo polmonare solitario (41%)

• Consolidamento parenchimale localizzato (22%)

Eur Respir Mon 2001

• Prevalente sviluppo centrale in sede ilare

• Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali

• Precoce diffusione metastatica


CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHECARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE

MicrocitomaMicrocitoma

Eur Respir Mon 2001

• Prevalente sviluppo centrale in sede ilare

• Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali

• Precoce diffusione metastatica


CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHECARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE

MicrocitomaMicrocitoma

Controllo dopo CT

Eur Respir Mon 2001

ESAME CLINICO


TAC torace





Mediastinoscopia




versamento pleurico



Diagnosi di neoplasia polmonareDiagnosi di neoplasia polmonare

• Rx toraceRx torace

• Broncoscopia Broncoscopia

+Biopsia + Brushing +Biopsia + Brushing in base a sede e dimensioni: centrali (70%), periferiche(50%), lesioni in base a sede e dimensioni: centrali (70%), periferiche(50%), lesioni

endoluminali (90%)endoluminali (90%)

+BAL +BAL Non aumenta la possibilità di diagnosi (indicato per lesioni infiltrative Non aumenta la possibilità di diagnosi (indicato per lesioni infiltrative

diffuse es: Ca.Bronchiolo-alveolare)diffuse es: Ca.Bronchiolo-alveolare)

(SE+SP = 80% in toto)(SE+SP = 80% in toto)

Diagnosi e stadiazione del tumore del Diagnosi e stadiazione del tumore del polmonepolmone

APPROCCIO ALLA DIAGNOSI ISTOLOGICAAPPROCCIO ALLA DIAGNOSI ISTOLOGICA

Tumori centrali (70-80%)Tumori centrali (70-80%)

Tumori periferici (20-30%)Tumori periferici (20-30%)

Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%)

Broncoscopia + biopsia bronchialeBroncoscopia + biopsia bronchiale

Broncoscopia + biopsia transbronchiale Broncoscopia + biopsia transbronchiale

Agoaspirato percutaneo transtoracicoAgoaspirato percutaneo transtoracico

VATSVATS

Nel Ca bronchiolo-alveolare: BALNel Ca bronchiolo-alveolare: BAL

UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIA

Ispettiva

Biopsia transbronchiale

Biopsia endobronchiale

Spazzolamento

Lavaggiobronchiale

Agoaspiratotransbronchialesotto fluoroscopia

Agoaspiratotransbronchialedi linfonodi

APPROCCIO BIOPTICO DELLE LESIONI APPROCCIO BIOPTICO DELLE LESIONI

POLMONARI PERIFERICHEPOLMONARI PERIFERICHE

BRONCOSCOPIABRONCOSCOPIA Esplorazione vie aereeEsplorazione vie aereeEventuale TBNA delle stazioni linfonodali (N)Eventuale TBNA delle stazioni linfonodali (N)

GuidaGuidafluoroscopicafluoroscopica

Agoaspirato transbronchialeAgoaspirato transbronchiale ESAME CITOLOGICOESAME CITOLOGICOdella lesione perifericadella lesione periferica ESTEMPORANEOESTEMPORANEO

GuidaGuidafluoroscopicafluoroscopica Ripetizione Inadeguato DiagnosticoRipetizione Inadeguato Diagnostico

dell’agoaspiratodell’agoaspirato

Biopsie transbronchialiBiopsie transbronchialidella lesione perifericadella lesione periferica( 3-4 prelievi)( 3-4 prelievi) InadeguatoInadeguato STOP STOP

APPROCCIO PERCUTANEOAPPROCCIO PERCUTANEO

Gasparini, Chest 1995Gasparini, Chest 1995

ESAME CLINICO


TAC torace





Mediastinoscopia




versamento pleurico



Esami fondamentaliEsami fondamentali

In base ai sintomiIn base ai sintomi

Importanti momenti decisionali nella gestione Importanti momenti decisionali nella gestione iniziale del malato con Carcinoma Polmonareiniziale del malato con Carcinoma Polmonare

• Scelta del percorso diagnostico

• Valutazione degli esami clinici

Determinazione dello stadio clinicoDeterminazione dello stadio clinico

Indicazione al trattamento elettivo


CLASSIFICAZIONE CLINICA CLASSIFICAZIONE CLINICA SistemaSistema cTNM cTNM

M

T

N

TUMORETUMORE

LINFONODILINFONODI

METASTASIMETASTASI


Database per la revisione del TNM Database per la revisione del TNM (C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17)(C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17)

Totale 5319 pazientiTotale 5319 pazienti• Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni

• Dati disponibili fino al decesso o SV di almeno 5 anni

• Stima dello stadio : clinica ed istologica

• Dati dal 1975 al 1988

““Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del

tumore”tumore”


StadioStadio

(1986)(1986)

TNMTNM Sopravvivenza Sopravvivenza a 5 annia 5 anni

Nuova Nuova StadiazioneStadiazione

II T1N0M0

T2N0M0

60

38

IA

IB

IIII T1N1M0

T2N1M0

34

24

IIA

IIB

IIIAIIIA T3N0M0*

T3N1M0

T1-3N2M0

22

9

13

IIB

IIIA

IIIA

IIIBIIIB T4N0-2M0

T1-4N3M0

7

3

IIIB

IIIB

IVIV Ogni T,N,

M1

1 IV

classificazione TNMclassificazione TNM

NSCLCNSCLCProgrammazione terapeuticaProgrammazione terapeutica

I-III-II -CH -CH

III A N2III A N2 -CT neoad.+CH (operabile); -CT neoad.+CH (operabile);

-CT + RT (inoperabile)-CT + RT (inoperabile)

III BIII B -CT + RT-CT + RT

IVIV -CT + Supporto-CT + Supporto




STADIAZIONE DEL TUMORE STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE NON A POLMONARE NON A

PICCOLE CELLULE (NSCLC)PICCOLE CELLULE (NSCLC)


Nodulo intraparenchimale diametro < 3 cm

STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:

T1T1


Interessamento mediastinico

STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:

T4 (STADIO IIIB)T4 (STADIO IIIB)

CITOLOGIA SU LIQUIDO PLEURICO: CITOLOGIA SU LIQUIDO PLEURICO: IDENTIFICA UN T4IDENTIFICA UN T4

Eur Respir Mon 2001

CARATTERISTICHE CITOLOGICHECARATTERISTICHE CITOLOGICHE


Gruppi cellulari Cellule tumorali 1,5 volte il diametro

dei linfociti, nuclei ipercromatici di forma irregolare

Nucleoli eccentrici

Sottili bordi citoplasmatici

N2N2

Mediastinici superiori1 Linfonodi mediastinici2 Paratracheale sup DX/SN3 Pre e retrotracheali4 Paratracheale inf DX/SN

Aortici5 Aorto-polmonari6 Mediastinici ant

Mediastinici inferiori7 Subcarenali8 Paraesofagei9 Del legamento polmonare

N1N1

10 Ilari11 Interlobari

12 Lobari13 Segmentari14 Subsegmentari

STAZIONI LINFONODALI REGIONALI DEL CARCINOMA DEL POLMONE

N2N2(caratterizza lo stadio III A)(caratterizza lo stadio III A)

•Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T)

•Mediastinici superiori (1)

•Paratracheali superiori (2)

•Pre e retrotracheali (3)

•Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos

1122

3344 T

SCOPO DELLO STUDIO DEL SCOPO DELLO STUDIO DEL PARAMETRO “N”PARAMETRO “N”

• Il ruolo della stadiazione istopatologica dell’N2 Il ruolo della stadiazione istopatologica dell’N2

clinico è identificare (stadio IIIA): clinico è identificare (stadio IIIA):

a)I falsi positivi alla TAC a)I falsi positivi alla TAC

(20%) b)Confermare i veri (20%) b)Confermare i veri

positivi alla TAC in cui è prevista una CT positivi alla TAC in cui è prevista una CT

neoadiuvanteneoadiuvante


STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE:M1 (STADIO IV)M1 (STADIO IV)


Metastasi renali: Ca squamocellulare

Frequenza del coinvolgimento metastatico Frequenza del coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonaredi diversi organi nel Ca. polmonare

Sintomi e clinica del Ca.PolmonareSintomi e clinica del Ca.PolmonareMod da Scagliotti, 1995.Mod da Scagliotti, 1995.

SedeSede Frequemza (%)Frequemza (%)

Sistema nervoso centraleSistema nervoso centrale 20-5020-50

Linfonodi cervicaliLinfonodi cervicali 15-6015-60

OssaOssa 2525

Cuore e pericardioCuore e pericardio 2020

Rene (dati autoptici)Rene (dati autoptici) 10-1510-15

Gastrointestinale (dati autoptici)Gastrointestinale (dati autoptici) 1212

PleuraPleura 8-158-15

SurreneSurrene 2-222-22

FegatoFegato 1-351-35



STADIAZIONE DEL TUMORE STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE A PICCOLE POLMONARE A PICCOLE

CELLULE (SCLC)CELLULE (SCLC)

International Association Study Lung Cancer 1989 (Consensus Report)

Malattia localizzata ad un solo emitorace compresoil coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari Omolaterali ,con o senza la presenza di versamentoPleurico omolaterale

Stadiazione Small Cell Lung CancerStadiazione Small Cell Lung CancerMalattia LimitataMalattia Limitata

SNC

Linfonodi cervicali

Cute

Linfonodisopraclavearicontrolaterali

Polmone controlaterale

SurreneFegato

Ossa

Stadiazione Small Cell Lung CancerStadiazione Small Cell Lung CancerMalattia EstesaMalattia Estesa

Metastasi Metastasi a distanzaa distanza•La prognosi è correlatacon il numero e la sededi metastasi (fegato e midollo osseo)

•Se l’encefalo è l’unica sedesopravvivenza simile a ML



INDAGINI DI RECENTE INDAGINI DI RECENTE INTRODUZIONE NELLA INTRODUZIONE NELLA

STADIAZIONE DELLA NEOPLASIA STADIAZIONE DELLA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE

PETPET• Tecnica non invasiva basata sull’ uptake del fluoro-desossi-Tecnica non invasiva basata sull’ uptake del fluoro-desossi-

glucosio (FDG) da parte dei tessuti neoplastici (per aumentata glucosio (FDG) da parte dei tessuti neoplastici (per aumentata glicolisi e iperespressione del trasportatore del glucosio)glicolisi e iperespressione del trasportatore del glucosio)

• Altre applicazioni in cardiologia (ischemia miocardica), ed in Altre applicazioni in cardiologia (ischemia miocardica), ed in neurologia neurologia

• Ruolo ancora controversoRuolo ancora controverso


PET: caratterizzazione di benignità o PET: caratterizzazione di benignità o malignità di lesioni polmonarimalignità di lesioni polmonari

Uptake FDG : Uptake FDG : adenocarcinoma polmonareadenocarcinoma polmonare

Assenza di uptake FDG: Assenza di uptake FDG: esito di pregressa tbcesito di pregressa tbc

PET:Staging preoperatorio del Ca PET:Staging preoperatorio del Ca polmonare non a piccole cellulepolmonare non a piccole cellule

TC preoperatoria: non rileva segni TC preoperatoria: non rileva segni di metastasi epatichedi metastasi epatiche

PET: mostra 3 aree di uptake PET: mostra 3 aree di uptake dell’FDG dell’FDG (le metastasi epatiche furono (le metastasi epatiche furono

confermate nel successivo follow-up)confermate nel successivo follow-up)


N Engl J Med 2000; 343:354N Engl J Med 2000; 343:354

PETPETLimitiLimiti

• Falsi positivi nei processi flogistici (sarcoidosi, micosi, tubercolosi attiva, noduli reumatoidi, Falsi positivi nei processi flogistici (sarcoidosi, micosi, tubercolosi attiva, noduli reumatoidi, polmonite ostruttiva)polmonite ostruttiva)

• Falsi negativi nei processi neoplastici ( carcinoidi, carcinoma bronchiolo alveolare)Falsi negativi nei processi neoplastici ( carcinoidi, carcinoma bronchiolo alveolare)

• Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distaliScarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali

• Dimensione della lesione ( > 0,8 mm)Dimensione della lesione ( > 0,8 mm)

• Componente neoplastica della lesione (necrosi)Componente neoplastica della lesione (necrosi)

• Glicemia > 180 mg /dlGlicemia > 180 mg /dl

• Localizzazione anatomica (linfonodi)Localizzazione anatomica (linfonodi)

• Elevato numero di falsi positivi per linfonodi (limitato valore predittivo positivo)Elevato numero di falsi positivi per linfonodi (limitato valore predittivo positivo)

• Carenza di studi prospettici ( n° limitato di pazienti, eterogeneità nella verifica istologica)Carenza di studi prospettici ( n° limitato di pazienti, eterogeneità nella verifica istologica)

• COSTOCOSTO

RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE:STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE:

BRONCOSCOPIA A FLUORESCENZABRONCOSCOPIA A FLUORESCENZA


Fluorescenza farmacologicamente indotta

Autofluorescenza

Marcatore di fluoresescenza esogeno per via inalatoria per via inalatoria: ALA

Eccitazione dei componenti tessutali per mezzo di una luce blu (390-460 nm)

Tessuto normale: fluorescenza giallo-verde

Ispessimento dei tessuti

IpervascolarizzazioneColore bruno-violaceo

RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL

TUMORE DEL POLMONETUMORE DEL POLMONE


Autofluorescenza EBUS

ESAME CLINICO


TAC torace





Mediastinoscopia




versamento pleurico



DECISIONE TERAPEUTICA:DECISIONE TERAPEUTICA:

TERAPIA MEDICA (RT, CT)TERAPIA MEDICA (RT, CT)

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA



DIAGNOSI E STADIAZIONE DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONAREDEL TUMORE POLMONARE

Dott.Alessandro MarchioniDott.Alessandro Marchioni

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