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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Joyce Mayara Age Küster
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2010
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2010
ReitorProf. Luiz Guilherme Rangel dos Santos
Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel dos Santos
Pró Reitoria Acadêmica Profa. Carmem Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Pró Reitoria de Promoção Humana Sra. Ana Margarida de Leão Taborda
Pró-Reitoria de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão Profa. Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini
Secretário Geral Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profa. Ana Laura Angeli
CAMPUS BARIGUI Rua Sydnei Rangel Santos, 238 – Santo Inácio CEP:82010-330 – Curitiba – PR Fone: (41)3331-7700
Joyce Mayara Age Küster
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária, da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial a obtenção do título de Médica Veterinária. Orientador: Professor Msc. Ricardo Maia Orientador profissional: Professora Msc. Marúcia de Andrade Cruz
CURITIBA
2010
TERMO DE APROVAÇÃO
Joyce Mayara Age Küster
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médica Veterinária no Curso de graduação de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 30 de novembro de 2010
Orientador.....................................................................................
Prof. Msc. Ricardo Maia
Banca examinadora
.....................................................................................
Profª. Msc. Tais Marchand Rocha Moreira
.....................................................................................
Prof. Dr. Uriel Vinicius Cotarelli de Andrade
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus pela dádiva da vida e pela proteção.
Ao meu pai Gil e minha mãe Marlene, por acreditarem e confiarem em mim,
pelo investimento de todos esses anos e por me ensinarem a superar todas as
dificuldades da vida.
Ao meu marido Alexandre pelas noites em claro, pelas aulas particulares e
principalmente pela ajuda profissional.
Aos meus irmãos, amigos, e familiares por me compreenderem nas horas
difíceis e sempre estarem ao meu lado me dando força para continuar.
Ao mestre, amigo e orientador Ricardo Maia, pela confiança e dedicação.
Aos mestres Lourenço Malucelli Neto, Taís Marchand Rocha, Marúcia de
Andrade Cruz, Simone Monteiro, Milton Morischin, Manoel Lucas Javorouski, pela
humildade na transmissão de seus conhecimentos, pela parceria e amizade.
Aos colegas e amigos Diogo, Rhéa e Angélica pela confiança, e paciência.
Aos amigos que conquistei durante os cinco anos de faculdade e que levarei
para sempre em minha vida, Fabrício e Priscila, Hellen, Fernanda, Liedge, Laise,
Marcelo, e Ronimar, vocês tem um espaço especial em meu coração.
À minha família animal, Rock e Chitara(in memorian), Gaby, Leona, Teddy,
Nelson, Leopoldo, Isabelle e Pascoal, que além de cobaias me ajudando a adquirir
conhecimento, foram companheiros e distrações, sem eles, tudo seria diferente.
E, finalmente, aos animais que participaram de forma involuntária deste
trabalho, e que, apesar disso, mostraram-se sempre felizes em nos encontrar,
fazendo jus a mais bela característica da espécie canina.
Os animais foram criados pela mesma mão caridosa de Deus que nos criou... É
nosso dever protegê-los e promover o seu bem estar.
(Madre Teresa de Calcutá)
RESUMO
O estágio curricular supervisionado foi realizado na Clínica Escola de
Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, situado no município de
Curitiba, Paraná, no período de 26 de julho de 2010 a 05 de outubro de 2010,
totalizando 362 horas, onde foram acompanhadas atividades desenvolvidas nas
áreas de Clínica Médica de Pequenos Animais e Animais Silvestres, Clínica Cirúrgica
de Pequenos Animais e Animais Silvestres, Anestesiologia, e Diagnóstico por
Imagem, com o acompanhamento de consultas e retornos, auxílio em procedimentos
ambulatoriais e cuidados com pacientes sob internação. O presente trabalho tem
como objetivo discutir dois casos clínicos acompanhados durante o período de
estágio com revisões baseadas em literatura de cunho científico, sendo eles linfoma
mediastínico em um cão da raça Boxer e criptococose em um cão da raça
Weimaraner. Ao final do estágio, conclui-se que o Médico Veterinário clínico, deve
associar todo o seu conhecimento e presteza para concluir um diagnóstico,
prognóstico e tratamento para manter sempre o bem estar e qualidade de vida dos
pacientes e quando possível, sua cura.
Palavras chave: linfoma mediastínico, criptococose, cão
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 10
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO........................................................ 11
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS................................................................... 18
3.1 CASUÍSTICA................................................................................................... 18
4 LINFOMA MEDIASTÍNICO............................................................................. 20
4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................ 20
4.2 RELATO DO CASO........................................................................................ 26
4.3 DISCUSSÃO................................................................................................... 30
5 CRIPTOCOCOSE EM CÃO 31
5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................ 31
5.2 RELATO DO CASO........................................................................................ 35
5.3 DISCUSSÃO................................................................................................... 45
6 CONCLUSÃO................................................................................................. 47
7 REFERÊNCIAS............................................................................................... 48
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01: ENTRADA DA CLÍNICA ESCOLA DE MEDICINA
VETERINÁRIA DA UTP
11
FIGURA 02: AMBULATÓRIO 12
FIGURA 03: AMBULATÓRIO DE FELINOS 12
FIGURA 04: SALA DE ULTRASSONOGRAFIA 13
FIGURA 05: SALA DE RADIOGRAFIA 13
FIGURA 06: SALA DE INTERNAMENTO 14
FIGURA 07: LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA 14
FIGURA 08: SALA DE EMERGÊNCIA 15
FIGURA 09: ANTE-SALA DE PREPARAÇÃO DO CIRURGIÃO 15
FIGURA 10: CENTRO CIRÚRGICO 16
FIGURA 11: PÓS-OPERATÓRIO 16
FIGURA 12: FARMÁCIA 17
FIGURA 13: GRÁFICO DEMONSTRANDO 120 CASOS ATENDIDOS NA
CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO A 05 DE
OUTUBRO DE 2010 DISCRIMINANDO ENTRE CÃES, GATOS
E SILVESTRES
18
FIGURA 14: GRÁFICO DEMONSTRANDO 120 CASOS ATENDIDOS NA
CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO A 05 DE
OUTUBRO DE 2010 DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE
EM QUE SE ENCONTRA O DIAGNÓSTICO
19
FIGURA 15: GRÁFICO DEMONSTRANDO 88 PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS REALIZADOS NA CLÍNICA ESCOLA NO
19
PERÍODO DE 26 DE JULHO À 5 DE OUTUBRO DE 2010 DE
ACORDO COM A ESPECIALIDADE CIRÚRGICA
FIGURA 16: PACIENTE COM EDEMA DE FACE E MEMBROS
TORÁCICOS
26
FIGURA 17: ULTRASSONOGRAFIA GUIANDO A BIÓPSIA ASPIRATIVA
POR AGULHA FINA
29
FIGURA 18: LESÃO ULCERADA EM MEMBRO TORÁCICO ESQUERDO 35
FIGURA 19: URETERES E CONGESTÃO DE VASOS ABDOMINAIS 41
FIGURA 20: PRESENÇA DE SECREÇÃO PURULENTA EM VESÍCULA
URINÁRIA
41
FIGURA 21: ÁREA DE INFARTO CRÔNICO E AGUDO EM RIM 42
FIGURA 22: CONGESTÃO EM LOBO PULMONAR COM ÁREAS
NODULARES DE CALCIFICAÇÃO
42
FIGURA 23: DILATAÇÃO CARDÍACA 43
FIGURA 24: ULCERA URÊMICA EM LÍNGUA 43
FIGURA 25: CÉREBRO COM ASPECTO FRIÁVEL E EDEMACIADO 44
LISTA DE TABELAS
TABELA 01: EXEMPLO DE PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO PARA
TRATAMENTO DE LINFOMA EM CÃES E GATOS
23
TABELA 02: RESULTADOS OBTIDOS NOS EXAMES LABORATORIAIS 27
TABELA 03: RESULTADOS OBTIDOS NO ERITROGRAMA 37
TABELA 04: RESULTADOS OBTIDOS NO LEUCOGRAMA 37
TABELA 05: RESULTADOS OBTIDOS NOS EXAMES BIOQUÍMICOS 38
TABELA 06: RESULTADOS OBTIDOS NA URINÁLISE, COLETA FEITA
POR CISTOCENTESE
38
TABELA 07: RESULTADOS OBTIDOS NA ANÁLISE DO LÍQUIDO
CEFALORRAQUIDIANO
39
LISTA DE ABREVIATURAS
SID - Quaque die, que em latim significa uma vez ao dia
BID - Bis in die, que em latim significa duas vezes ao dia
TID – Ter in die, que em latim significa três vezes ao dia
QID – Quater in die, que em latim significa quatro vezes ao dia
VO – via oral
IV – intravenoso
SC – subcutânea
IM – intramuscular
Bpm – batimentos por minuto
Mpm – movimentos por minuto
ALT – alanina aminotransferase
VCM – volume corpuscular médio
HCM – hemoglobina corpuscular média
CHCM – concentração de hemoglobina corpuscular média
SNC – sistema nervoso central
LCE – líquido cefalorraquidiano
10
1. INTRODUÇÃO
Este trabalho de conclusão de curso do Curso de Graduação em Medicina
Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná tem a finalidade de descrever a rotina e
a casuística da Clinica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná e descrever casos clínicos com respectivo diagnóstico e tratamento,
observados durante o período de estágio.
O estágio curricular teve duração de 360 horas e foi realizado no período de
26 de julho de 2010 a 30 de setembro de 2010 sob a orientação profissional da
Médica Veterinária Profa. Msc. Marúcia de Andrade Cruz e orientação acadêmica do
Prof. Msc. Ricardo Maia, professores do curso de Medicina Veterinária da
Universidade Tuiuti do Paraná.
O estágio teve como finalidade colocar em prática os conhecimentos obtidos
ao longo do curso, por meio de abordagens clínicas e diagnósticas na diferentes
afecções da Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais.
Este relatório é composto pela descrição do local e atividades desenvolvidas,
casuística acompanhada, revisão, descrição e discussão de dois casos atendidos
durante o período de estágio, que versam sobre os temas linfoma mediastínico e
criptococose em cão.
11
2. CLÍNICA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA DA UTP
A Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná
(Figura 01) está qualificada para o atendimento de pequenos e grandes animais.
Localizada na Rua Sydnei Rangel Santos, número 238, no bairro Santo Inácio em
Curitiba – PR, é composta por uma equipe de oito docentes, um médico veterinário
terceirizado especialista em odontologia, quatro médicos veterinários residentes,
sendo dois de clínica médica e cirúrgica, um de clínica médica e um de clínica
cirúrgica e anestesiologia.
FIGURA 01: ENTRADA DA CLÍNICA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA DA
UTP
O atendimento de pequenos animais na Clínica Escola é realizado de
segunda à sexta-feira das 8:00 às 18:00 horas, sendo o atendimento da clínica
médica primeiramente feito pelos estagiários e finalizado pelos residentes, e quando
12
necessário o atendimento com especialistas, a clínica cirúrgica e diagnóstico por
imagem, serão feitos com horário marcado.
A clínica médica dispõe de quatro consultórios (Figura 02), um destes
somente para o atendimento de felinos (Figura 03). A farmácia (Figura 12) está
localizada no centro da clínica, facilitando o acesso de todos os ambulatórios.
Exames complementares como colheita de materiais biológicos sem sedação, os
eletrocardiogramas e a mensuração de pressão arterial são realizados nos próprios
consultórios. Porém, quando é necessária a sedação, a colheita de materiais é
realizada na sala de emergências, e ultrassonografias (Figura 04) e
radiografias(Figura 05) são realizados em salas específicas.
FIGURA 02: AMBULATÓRIO
FIGURA 03: AMBULATÓRIO DE FELINOS
13
FIGURA 04: SALA DE ULTRASSONOGRAFIA
FIGURA 05: SALA DE RADIOGRAFIA
14
O internamento (Figura 06) tem capacidade de manter em fluidoterapia e
cuidados contínuos até quatro pacientes. Pacientes que necessitam de internamento
noturno são encaminhados a hospitais 24horas.
FIGURA 06: SALA DE INTERNAMENTO
O laboratório de patologia clínica (Figura 07) fica situado no interior da
clínica, possibilitando resultados rápidos em casos emergenciais.
FIGURA 07: LABORATORIO DE PATOLOGIA CLÍNICA
15
A sala de emergência (Figura 08) se situa em local privilegiado, próxima da
entrada da clínica e com acesso ao centro cirúrgico (Figuras 09, Figura 10 e Figura
11), caso necessário.
FIGURA 08: SALA DE EMERGÊNCIA
FIGURA 09: ANTE-SALA DE PREPARAÇÃO DO CIRURGIÃO
16
FIGURA 10: CENTRO CIRÚRGICO
FIGURA 11: PÓS-OPERATÓRIO
17
FIGURA 12: FARMÁCIA
18
3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
No estágio curricular supervisionado foram realizadas atividades nas áreas
de clínica médica e cirúrgica, como auxílio à atendimentos clínicos e procedimentos
cirúrgicos, e supervisão de pacientes internados, como também acompanhamento
de atendimentos e procedimentos odontológicos, atendimento à animais silvestres,
procedimentos ambulatoriais, auxilio em exames radiográficos e ultrassonográficos.
3.1. CASUÍSTICA
No referido estágio foram realizados 120 novas consultas, e 88
procedimentos cirúrgicos. Estes casos estão discriminados na Figura 13, de acordo
com a espécie do paciente, na Figura 14, de acordo com a especialidade da clínica
médica, e na Figura 15, de acordo com a especialidade cirúrgica.
FIGURA 13 – GRÁFICO DEMONSTRANDO 120 CASOS ATENDIDOS NA CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO À 05 DE OUTUBRO DE 2010
DISCRIMINANDO ENTRE CÃES, GATOS E SILVESTRES
83%
18% 4%
Cães Gatos Silvestres
19
FIGURA 14 – GRÁFICO DEMONSTRANDO 120 CASOS ATENDIDOS NA CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO À 05 DE OUTUBRO DE 2010 DE
ACORDO COM A ESPECIALIDADE EM QUE SE ENCONTRA O DIAGNÓSTICO
9%2%
17%
3%12% 2%
22%
18%
15%
Outros Dermatologia Oncologia
Neurologia Endócrinologia Ortopedia
Oftalmologia Gastroenterologia Cardiologia
* Outros: doenças genitourinárias e do trato reprodutor feminino, doenças pneumológicas, doenças hematológicas.
FIGURA 15 – GRÁFICO DEMONSTRANDO 88 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NA CLÍNICA ESCOLA NO PERÍODO DE 26 DE JULHO À 05 DE
OUTUBRO DE 2010 DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE CIRÚRGICA
18%
14%
13%8% 2% 23%
18%
8%
OSH eletiva Orquiectomia
Mastectomia Ortopédica
Odontológica Outros
OSH curativa - Piometra Oftálmica
*Outros inclui: nodulectomia, toracotomia, herniorrafia e esplenectomia.
20
4.LINFOMA MEDIASTÍNICO
4.1 Revisão Bibliográfica
Linfoma ou linfossarcoma é uma neoplasia que se origina do tecido linfóide,
sendo o principal tumor hematopoiético no cão (MILNER et al., 1996 cito por
MORENO, 2005). Sua etiologia ainda não é conhecida (SEQUEIRA et al., 1999).
Acomete primariamente animais de meia idade a idosos, sem predileção sexual, com
maior prevalência em cães das raças como Boxer, Baset Hound, Golden Retriever,
São Bernardo, Scottish Terrier, Aierdale Terrier e Bulldogs (SOUZA et al., 2009).
O linfoma pode ser classificado em estágios clínicos de acordo com a
Organização Mundial de Saúde (OMS), Estágio I (afeta apenas um linfonodo), II
(múltiplos linfonodos em região bem demarcada), III (linfadenopatia generalizada), IV
(fígado e/ou baço), e V (acometimento da medula óssea ou do sangue e/ou qualquer
órgão não linfóide) (Vail, 2004). A presença de sinais clínicos também interfere na
classificação, sendo o Substágio A quando não há sinais e Substágio B quando há
sinais. (Vail, 2004).
Pode se localizar em qualquer parte do corpo, podendo assim ser
classificado, de acordo com a localização anatômica da massa tumoral, em
multicêntrico, que é o mais frequente em cães, o segundo mais comum é a forma
alimentar, seguido pelo mediastínico ou tímico, e o misto ou extranodal que é raro
(CARDOSO et al., 2003).
A forma mediastínica ocorre em aproximadamente 5% dos casos, sendo
caracterizada pelo aumento dos linfonodos mediastínicos e/ou timo (MacEWEN &
YOUNG, 1996; FAN & KUTCHELL, 2002 cito por MORENO, 2005). Esta forma
causa sinais respiratórios secundários a uma efusão pleural, sendo que cerca de 40
21
a 50% dos casos associam-se a hipercalemia, podendo causar poliúria, polidipsia,
anorexia e fraqueza (SOUZA et al., 2009). Os sinais clínicos associados aos tumores
mediastínicos em geral são provocados por compressão ou invasão de estruturas
como os grandes vasos, o ducto torácico, o esôfago e a traquéia, sendo os sinais
tosse, dispnéia, disfagia, regurgitação e edema da cabeça (BILLER, 2004).
Pacientes com esta apresentação também podem apresentar síndrome da veia cava
cranial (FAN & KUTCHELL, 2002 cito por MORENO, 2005). A presença de massa
neoplásica localizada na região torácica ântero-ventral pode ser a única lesão
encontrada, estando relacionada ao quadro clínico de dispnéia (SEQUEIRA et AL.
1999).
A síndrome da veia cava cranial se caracteriza por edema da cabeça,
pescoço e membros torácicos (BAUER,1992 cito por FIGHERA et al. 2002). Este
fenômeno está relacionado à hipertensão venosa e estase linfática, podendo
também ocorrer nos membros pélvicos de animais com a forma multicêntrica
(FIGHERA, 2000 cito por FIGHERA et al. 2002).
O diagnóstico é fundamentado no histórico, achados físicos e alterações em
exames complementares como radiografia, ultrassonografia, perfil bioquímico sérico
e hemograma completo (CARDOSO et al., 2003). Outro método diagnóstico é
através da citologia aspirativa (punção aspirativa por agulha fina). Há relatos que o
exame citológico é definitivo em 90% das linfoadenopatias, sendo assim um
excelente meio de diagnóstico (MELLO et al., 2008). No exame citológico, a
predominância de uma população homogênea de células linfóides imaturas é
sugestiva de linfoma (VAIL, 2004), o aspecto citológico de linfonodos aspirados
caracteriza uma proliferação neoplásica de grandes linfócitos, com núcleos formados
por cromatina frouxa e nucléolos evidentes (linfomas linfoblásticos), e, em alguns
22
casos, ocorre proliferação de pequenos linfócitos com características atípicas leves
(linfomas linfocíticos) (COUTO, 1992; FIGHERA, 2000, cito por FIGHERA et al,
2002).
O diagnóstico diferencial do linfoma varia conforme a localização da doença,
sendo que para o linfoma mediastínico os diferenciais são: timoma, tumor da base do
coração (quemodectoma), tumor tireóideo ectópico, granulomatose linfomatóide
pulmonar e doença granulomatosa (VAIL, 2004).
A quimioterapia sistêmica é uma das melhores opções para o tratamento do
linfoma canino, sendo o protocolo padrão a associação de ciclofosfamida, vincristina
e prednisona - COP (COTTER & GOLDSTEIN, 1993, cito por CÁPUA, 2009).
A ciclofosfamida é muito utilizada em combinação com outras drogas, é
ativada no fígado e faz supressão da medula óssea, com leucopenia e
trombocitopenia. A dose inicial é de 50mg/m2 SID/VO ou IV por quatro dias
(COPPOC, 1992).
O sulfato de vincristina atua nas células promovendo ruptura do fuso
mitótico, é utilizada nas neoplasias interrompendo a divisão celular, sendo
metabolizada no fígado e excretada pela bile (SIMON et al., 2005). A dose é
0,5mg/m2/IV semanalmente ou a cada 14 dias (COPPOC, 1992).
A prednisona, assim como outros glicocorticóides, produz remissão da
neoplasia, além de tratar as complicações secundárias ao tumor, estimulando o
apetite e diminuindo a reação às células que estão morrendo. A dose é
primariamente 10 a 40mg/m2/ SID ou BID/VO e depois é diminuída para 10 a 20
mg/m2 em dias alternados (COPPOC, 1992).
23
Quando utilizados os protocolos baseados no protocolo COP, o tratamento
do linfoma deve ser dividido nas fases: indução de remissão, intensificação,
manutenção e reindução de remissão.
Recentes avanços no tratamento desta neoplasia nos cães, com novas
combinações de fármacos, propiciaram o aumento das taxas de remissão e
sobrevida para os animais acometidos (FRIMBERGER, 2006 cito por CÁPUA, 2009).
Nesse sentido, o protocolo de Madison-Wisconsin, uma combinação dos fármacos L-
asparaginase, vincristina, prednisona, ciclofosfamida e doxorrubicina tornou-se
popular no tratamento do linfoma canino (CÁPUA, 2009).
TABELA 01: EXEMPLO DE PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO PARA
TRATAMENTO DE LINFOMA EM CÃES E GATOS
INDUÇÃO DA REMISSÃO
Protocolo COP
Ciclofosfamida Cães
Gatos
50mg/m2 VO cada 48horas
300mg/m2 VO por 3 semanas
Vincristina 0,5mg/m2 IV por uma semana
Prednisona 40-50mg/m2 VO SID por uma semana, depois
20-25mg/m2 VO
INTENSIFICAÇÃO
Cães: Vincristina 0,5-0,75mg/m2 IV cada 1-2 semanas
Gatos: Doxorrubicina 1mg/Kg IV cada 3 semanas
MANUTENÇÃO
Clorambucil 20mg/m2 VO cada 2 semanas
Metotrexato 2,5mg/m2 VO 2-3x por semana
24
Prednisona 20mg/m2 VO cada 48 horas
REINDUÇÃO DA REMISSÃO
Protocolo CHOP para cães: ciclo de 21 dias
Ciclofosfamida 200-300mg/m2 VO no 100 dia
Doxorrubicina 30mg/m2 IV no 10 dia
Vincristina 0,75mg/m2 IV no 80 e 150 dia
Prednisona 20-25mg/m2 VO cada 48horas
Protocolo para gatos: ciclo de 21 dias
Doxorrubicina 1mg/Kg IV no 10 dia
Ciclofosfamida 200-300mg/m2 VO no 100 ou 110dia
Dexametasona 4mg/animal cada 1-2semanas
Fonte: NELSON E COUTO, 2009
Se o aspecto financeiro impedirem o uso da quimioterapia mais rigorosa,
existem também protocolos mais econômicos, como o uso da prednisona
(2mg/Kg/SID/VO) isoladamente (VAIL, 2004), ou sua associação com o clorambucil
(prednisona 50 mg/m2 VO/SID por 1 semana e depois 25mg/m2 VO cada 48horas e
clorambucil 20mg/m2 VO cada 2 semanas) ou com o lomustine (mesma dose de
prednisona e 60mg/m2 VO cada 3 semanas em cães ou 10mg/animal cada 3
semanas em gatos de lomustine) (NELSON E COUTO, 2009).
Vários fatores interferem no prognóstico do linfoma, como o estágio e
subestágio clínico, velocidade de proliferação, linfadenomegalia mediastinal cranial,
e síndrome paraneoplásica, pois estes afetam a taxa de remissão e/ou duração da
remissão e sobrevivência dos cães (VAIL, 2004).
25
Tendo em vista que a apresentação mediastínica do linfoma normalmente
possui um pior prognóstico, muitos animais vêm a óbito sem o diagnóstico correto
(MORENO E BRACARENSE, 2007).
26
4.2 Relato de Caso
Paciente: Átila
Espécie: canina
Raça: Boxer
Idade: 10 anos
Sexo: macho não castrado
Peso: 29 kg
Anamnese/exame físico
O responsável relata que paciente apresentava edema na face (Figura 16),
com aparecimento há 4 dias. Referia hiporexia, hipoquesia, normodipsia e normúria,
emagrecimento, e negava êmese. Foi atendido por outro Médico Veterinário que
administrou antiinflamatório, cefalexina e furosemida, sem melhora.
Ao exame físico o cão encontrava-se com temperatura de 38,6°C, frequência
cardíaca de 160 bpm e frequência respiratória de 68 mpm. O estado geral do animal
não era bom, escore corporal baixo, linfadenomegalia dos linfonodos sub-
mandibulares e pré-escapulares, as mucosas normocoradas. Apresentava edema
em região cervical, esternal e membros torácicos. Foi observado também um nódulo
macio, não aderido e encapsulado em membro pélvico direito.
FIGURA 16: PACIENTE COM EDEMA DE FACE E MEMBROS TORÁCICOS
27
Foi administrado em ambiente hospitalar furosemida 2mg/Kg/IV e prescrito
para casa furosemida 2mg/Kg/VO BID devido ao edema. Porém, sem melhora, o
paciente retornou no dia seguinte, apresentando agora êmese, dispnéia, e anorexia.
Exames complementares
No primeiro dia de atendimento, foi realizada função bioquímica (albumina,
creatinina, fosfatase alcalina, proteínas totais e ALT) (Tabela 02). Foi também
realizada citologia aspirativa por agulha fina do nódulo do membro e do linfonodo
sub-mandibular aumentado.
À microscopia do nódulo do membro, observou-se que o fundo das amostras
era composto por material protéico, material granular basofílico e discreta quantidade
de sangue. Observaram-se algumas raras células arredondadas isoladas e em
pequenos grupos, com núcleo grande redondo e citoplasma pouco abundante e,
algumas vezes, com variável quantidade de material granular basofílico.
Já na microscopia do linfonodo sub-mandibular foi encontrado
exclusivamente material discretamente protéico e acelular, sendo, portanto esta
análise inconcludente.
TABELA 02: RESULTADOS OBTIDOS NOS EXAMES LABORATORIAIS
28
PERFIL BIOQUÍMICO
Teste Resultado Obtido Valores de Referência
Albumina 3,36g/dL 2,3g/dL a 3,3g/dL
Creatinina 1,16mg/dL 0,5mg/dL a 1,6mg/dL
Fosfatase alcalina 42UI/L 10UI/L a 80UI/L
Proteínas totais 7,12g/dL 5,4g/dL a 7,8g/dL
ALT 47,1UI/L 15UI/L a 58UI/L
Quando o paciente retornou com piora do quadro clínico, foram realizados
mais exames complementares. O exame radiográfico do tórax relatou presença de
efusão pleural, o que dificultou o exame. No exame ultrassonográfico do tórax foi
observado presença de massa em região de mediastino.
Sem a necessidade de sedação, foi realizada biópsia aspirativa com agulha
fina guiada por ultrassonografia da massa mediastínica. O fundo da amostra era
composta por sangue. Na microscopia evidenciaram-se muitos linfócitos pequenos,
médios e grandes com predomínio dos dois últimos, com anisocariose, atipia nuclear
e nucléolos evidentes. Figuras mitóticas também foram observadas.
FIGURA 17: ULTRASSONOGRAFIA GUIANDO A BIÓPSIA ASPIRATIVA POR
AGULHA FINA
29
Diagnóstico
O diagnóstico citológico é compatível com linfoma mediastínico e
mastocitoma cutâneo no membro pélvico.
Tratamento e evolução do quadro clínico
Após a citologia aspirativa da massa mediastínica foi administrado
furosemida 2mg/Kg/IV, prometazina 0,5mg/Kg/SC e tramadol 1mg/Kg/IV. Para casa
foi prescrito omeprazol 0,7mg/Kg/VO/SID, tramadol 0,85mg/Kg/VO/TID, furosemida
2mg/Kg/VO/TID.
Com a piora do quadro clínico, o paciente foi a óbito antes do ínicio do
tratamento antineoplásico.
30
4.3 Discussão
Como o paciente apresentava um mastocitoma cutâneo que, de acordo com
Nelson e Couto (2009), pode fazer metástase em linfonodo, fígado e baço, o
mastocitoma poderia ser o responsável pelo quadro clínico do paciente.
Com os exames laboratoriais realizados, é possível observar que não há
presença de hipoproteinemia, o que, de acordo com Tilley e Smith Jr. (2003) pode
ser causa de edema periférico, principalmente quando há hipoalbuminemia.
O exame radiográfico do paciente foi dificultado, o que corrobora com Biller
(2004), quando este diz que muitas vezes o linfoma mediastínico está associado à
efusão pleural, o que pode obscurecer a visão radiográfica da massa mediastínica
cranial.
De acordo com Moreno e Bracarense (2007), o linfoma mediastínico
determina sinais inespecíficos no paciente, dificultando um correto diagnóstico da
doença, como aconteceu neste caso, que os sinais presentes eram da síndrome
paraneoplásica.
O tratamento que seria instituído neste caso seria o protocolo antineoplásico
de Madison-Winsconsin, que segundo Cápua (2009), é um dos protocolos atuais
mais populares, e com a associação de vários fármacos, propicia um aumento na
taxa de remissão e sobrevida do paciente.
31
5. CRIPTOCOCOSE EM CÃO
5.1 Revisão Bibliográfica
A criptococose é uma micose sistêmica causada por uma levedura chamada
Cryptoccoccus neoformans, capaz de infectar o homem, alguns mamíferos
domésticos (cães e gatos), mamíferos silvestres (furões e coalas) e certas aves
como pombos e psitacídeos (LESTER et al., 2004, cito por JULIANO et al., 2006).
O gênero Criptococcus contém cerca de 37 espécies, porém apenas o
Criptococcus neoformans produz infecções oportunistas (QUINN et al., 2005).
A doença geralmente inicia na cavidade nasal, tecidos paranasais ou
pulmões, e então pode disseminar-se para a pele, olhos, ou SNC (TABOADA, 2004).
A infecção ocorre pela inalação de poeira contaminada com excrementos de
pombos principalmente, que é o vetor mais importante do Criptococcus neoformans
(QUINN et al., 2005, TABOADA, 2004). Após a inalação a resposta imune mediada
por célula resulta na formação de granuloma, e a disseminação pode ocorrer por
extensão direta (a partir da cavidade nasal para o SNC, tecidos moles paranasais e
pele) ou via hematógena (para qualquer sistema orgânico, principalmente pele, olhos
e SNC) (TABOADA, 2004). O quadro clínico e sua disseminação estão relacionados
com a imunidade do hospedeiro (QUINN et al., 2005).
Os gatos, dentre os animais domésticos, são os mais acometidos, sem
predileção por raça, sexo ou idade (TABOADA, 2004). A infecção respiratória, a
manifestação clínica mais comum em felinos, demonstra sinais clínicos como espirro,
descarga nasal serosa ou sanguinolenta, deformidade e oclusão nasais, rinite e
sinusite (JULIANO et al., 2006).
32
Em cães a doença é geralmente observada em animais com menos de 4
anos de idade, sem predileção sexual, sendo que as raças Cocker Spaniel
Americano, Labrador Retriever, Dinamarquês e Doberman Pinschers estão super-
representadas (TABOADA, 2004).
Os sinais clínicos podem ser divididos em 4 síndromes principais, sendo elas
a síndrome respiratória (comum em felinos), a síndrome neurológica (a que mais
acomete cães), síndrome ocular e a síndrome cutânea, podendo estas estarem
associadas em um mesmo paciente acometido (MARCASSO et al., 2005).
A síndrome neurológica pode apresentar-se como uma
meningoencefalomielite, estando os sinais neurológicos relacionados ao local da
lesão (WILKINSON, 1988, cito por MARCASSO et al., 2005). Alguns sinais
encontrados são depressão mental, síndrome vestibular, déficits dos nervos
cranianos (especialmente os pares V, VII, e VIII), hipermetria (TABOADA, 2004),
desorientação, dor cervical, espasticidade, andar em círculos, pressão de cabeça,
anisocoria, dilatação pupilar, cegueira, surdez, perda de olfato, ataxia progredindo
para paresia, paraplegia e convulsões (MARCASSO et al., 2005). Geralmente, cães
com esta síndrome, já tem outros sistemas acometidos, refletindo assim
disseminação multissistêmica (TABOADA, 2004). A criptococose tem sido
comumente relacionada a cães de grande porte, imunossuprimidos ou co-infectados
com doenças debilitantes (HONSHO et al., 2003 cito por MARCASSO et al., 2005).
Os sinais respiratórios no cão incluem estridor das vias aéreas superiores,
secreção nasal e espirro, epistaxe ou tumefações firmes sobre a ponte nasal ou
acomentendo os tecidos periorbitários (TABOADA, 2004).
A síndrome ocular manifesta-se por um complexo de sinais incluindo uveíte
anterior, neurite óptica, fotofobia, blefarospasmo, opacidade de córnea, edema
33
inflamatório da íris e/ou hifema (MARCASSO et al, 2005), mas a manifestação mais
comum é a coriorretinite granulomatosa com ou sem deslocamento exsudativo da
retina e pode induzir à panoftalmite (TABOADA, 2004).
A síndrome cutânea caracteriza-se por lesões principalmente nos coxins,
cabeça, leitos ungueais e mucosa oral (TABOADA, 2004), como nódulos múltiplos,
de crescimento rápido, firmes e indolores que tendem a ulcerar e drenar exsudato
serosanguinolento (WILKINSON, 1988, cito por MARCASSO et al, 2005).
Para o diagnóstico da criptococose são usados diferentes métodos
dependendo da manifestação clínica (MARCASSO et al, 2005). A citologia do tecido
acometido é o método diagnóstico mais rápido, e assim com swabs nasais, análise
do exsudato das lesões cutâneas, e a análise do LCE são eficazes para encontrar o
Criptococcus (TABOADA, 2004).
A coloração de Gram facilita a visualização do C. neoformans( JACOBS E
MEDLEAU, 1998 cito por JULIANO et al, 2006). Entretanto, a coloração pelo
panótico é bastante satisfatória e de fácil execução e o cultivo microbiológico é
fundamental para a identificação segura do agente etiológico (JULIANO et al, 2006).
Amostras de fluidos usadas em preparações com tinta nanquim demonstram
leveduras em brotamento com cápsulas espessas (QUINN et al, 2005).
Outras afecções, de origem infecciosa e inflamatória, podem causar o
mesmo quadro clínico, como por exemplo: encefalite viral (cinomose), bacteriana,
meningoencefalite por protozoário (toxoplasmose, neospora e hepatozoose) e
ricketsia, meningoencefalite granulomatosa, neoplasias, devendo assim fazer parte
do diagnóstico diferencial da criptococose (MARCASSO et al., 2005).
Para o tratamento da criptococose, a anfotericina B, na dose de 25 a 50
mg/Kg/VO/QID, é o fármaco mais eficiente, mas tanto o itraconazol quanto o
34
fluconazol se mostram eficazes para o tratamento de criptococose e são
principalmente indicados quando há envolvimento do SNC (JULIANO et al.,2006), o
cetoconazol se mostra ineficaz nos casos de envolvimento do SNC (TABOADA,
2004). Por se tratar de um tratamento muito longo, o monitoramento clínico é
importante e, diante de qualquer manifestação de efeito colateral ou da não-
supressão dos sinais clínicos, o médico veterinário poderá optar por alterar a dose
ou mesmo alterar a droga (JULIANO, et al., 2006).
O prognóstico é bom para os gatos com doença extraneural, mas é
reservado para os cães com qualquer forma da doença e para os gatos com
envolvimento do SNC (TABOADA, 2004).
35
5.2 Relato de Caso
Paciente: Boris
Espécie: canina
Raça: Weimaraner
Idade: 7 anos
Sexo: macho não castrado
Peso: 36 kg
Histórico
O paciente foi encaminhado por colega que já havia recebido o animal com o
histórico de linfadenomegalia bilateral submandibular, lesão ulcerada em membro
torácico esquerdo (Figura 18), secreção nasal bilateral, disfagia e anorexia, caquexia
e atrofia de musculatura facial, hematúria e incontinência urinária, paresia e
incoordenação de membros pélvicos, foi internado em um hospital onde recebeu
transfusão sanguínea. Habitava em chácara na região litorânea do estado.
Atualmente, o colega estava administrando doxiciclina 10mg/kg/BID/IM. Veio á
Clínica Escola para a realização de exames complementares, como a
ultrassonografia e a colheita de material para ciologia. Retornou posteriormente, para
que o tratamento fosse efetuado na Clínica Escola de Medicina Veterinária da UTP,
porém o paciente foi a óbito antes mesmo do exame físico e foi encaminhado à
necrópsia.
FIGURA 18: LESÃO ULCERADA EM MEMBRO TORÁCICO ESQUERDO
36
Exames complementares
Já haviam sido realizados anteriormente alguns exames complementares no
paciente. A ultrassonografia revelava rins com ecogenicidade aumentada, contornos
irregulares em pólo caudal de rim esquerdo, pielectasia bilateral e dilatação discreta
de ureter esquerdo. Pelve renal esquerda com possível estrutura ecogênica aderida
medindo cerca de 0,9x1cm, sugestivo de fibrose ou neoformação.
Foi realizada uma citologia aspirativa por agulha fina do linfonodo
submandibular onde observou-se abundante presença de macrófagos e neutrófilos
(parte deles degenerada), e também a presença de organismos leveduriformes
esféricos de 7 a 10 m com cápsula espessa não corada, sendo que alguns exibem
sinais de brotamento.
Devido à incoordenação e paresia do paciente, foi realizada uma tomografia
contrastada da coluna toraco-lombar, onde foi observado obstrução da linha de
contraste dorsal em processos articulares de L4 e processo compressivo medular
entre L4 e L5, o que é sugestivo de doença neoplásica, traumática, infecciosa ou
degenerativa.
37
Também foram realizados eritrograma (Tabela 03), leucograma (Tabela 04),
bioquímicos de perfil renal e hepático (creatinina, ALT, uréia, fosfatase alcalina,
glicemia, proteínas totais e frações) (Tabela 05), urinálise (Tabela 06), e análise do
líquido cefalorraquidiano (Tabela 07).
TABELA 03: RESULTADOS OBTIDOS NO ERITROGRAMA
ERITROGRAMA
Teste Resultado Obtido Valores de Referência
Eritrócitos 1,81milhões/ L 5,5 a 8,5 milhões/ L
Hematócrito 12% 37 a 55%
Hemoglobina 4,0g/dL 12 a 18g/dL
VCM 66,2fL 560 a 77fL
HCM 22pg 19,5 a 24,5pg
CHCM 33,3% 32 a 36%
Plaquetas 348.400/mm3 200.000 a 500.000/mm3
TABELA 04: RESULTADOS OBTIDOS NO LEUCOGRAMA
LEUCOGRAMA
Teste Resultado Obtido Valores de Referência
Leucócitos Totais 48.900/mm3 6.000 a 17.000/mm3
Basófilos 02% 978/mm3 Raros
Eosinófilos 01% 489/mm3 100 a 1250/mm3
Bastonetes 19% 9291/mm3 0 a 500/mm3
38
Segmentados 68% 33252/mm3 3000 a 11000/mm3
Linfócitos 08% 3912/mm3 1000 a 4800/mm3
Monócitos 02% 978/mm3 150 a 1350/mm3
TABELA 05: RESULTADOS OBTIDOS NOS EXAMES BIOQUÍMICOS
PERFIL BIOQUÍMICO
Teste Resultado Obtido Valores de Referência
Albumina 1,81mg/dL 2,3 a 3,3mg/dL
Creatinina 1,54mg/dL 0,5 a 1,6mg/dL
Fosfatase alcalina 670,60UI/L 10 a 80UI/L
Proteínas totais 5,37g/dL 5,4 a 7,8g/dL
ALT 174,10UI/L 15 a 58UI/L
Uréia 58,9mg/dL 21 a 60mg/dL
Globulina 3,56mg/dL 2,4 a 4,8mg/dL
Relação albumina/globulina 0,51mg/dL 0,5 a 1,7mg/dL
Glicemia 141mg/dL 60 a 120mg/dL
TABELA 06: RESULTADOS OBTIDOS NA URINÁLISE, COLHEITA POR
CISTOCENTESE
URINÁLISE
Teste Resultado Obtido Valores de Referência
EXAME FÍSICO
Volume 10mL
39
TABELA 07: RESULTADOS OBTIDOS NA ANÁLISE DO LÍQUIDO
CEFALORRAQUIDIANO
Cor Amarelo escuro Amarelo
Aspecto Turvo Límpido
Densidade 1020 1015 a 1045
Sedimento Considerável Poucos
BIOQUÍMICA SECA
Bilirrubina Negativo Negativo
Urobilinogênio Normal Normal
Corpos cetônicos Negativo Negativo
Glicose Negativo Negativo
Proteínas 300mg/dL Negativo
Sangue oculto Presente Negativo
pH 6,5 5,5 a 7,5
Nitrato Negativo Negativo
SEDIMENTOSCOPIA
Células epiteliais 2 por campo
Eritrócitos ++++
Leucócitos ++++
Cristais Urato amorfo ++
Flora bacteriana Moderada
ANÁLISE DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
40
Diagnóstico
A amostra da citologia aspirativa do linfonodo submandibular foi compatível
com reação inflamatória piogranulomatosa por Criptococcus neoformans (Laboratório
Werner e Werner, Curitiba)
A ultrassonografia é sugestiva de doença renal crônica.
Tratamento e evolução do quadro clínico
O paciente evoluiu ao óbito previamente ao tratamento específico para a
criptococose.
Achados macroscópicos no exame post-mortem
Teste Resultado Obtido
ASPECTOS GERAIS
Volume 0,8mL
Cor Incolor
Aspecto Límpido
Densidade 1006
pH 9,0
CITOLOGIA GLOBAL
Células nucleadas 2/mm3
Eritrócitos 8/mm3
ASPECTOS BIOQUÍMICOS
Glicose 75mg/dL
Proteínas 39,6mg/dL
AST 20,7U/L
41
Na necropsia foi observada a presença de secreção purulenta no interior da
vesícula urinária, ureteres aumentados, áreas de infarto agudo e crônico renal.
O coração se apresentava dilatado sem alterações em válvulas cardíacas,
com congestão portal e de vasos abdominais secundário à dilatação cardíaca. Além
de congestão, os lobos pulmonares apresentavam nódulos calcificados.
Presença de úlceras urêmicas na língua.
O cérebro se apresentava com aspecto edemaciado e friável.
O caso ainda não pode ser finalizado, devido a necropsia que ainda não nos
forneceu um laudo.
FIGURA 19: URETERES E CONGESTÃO DE VASOS ABDOMINAIS
FIGURA 20: PRESENÇA DE SECREÇÃO PURULENTA EM VESÍCULA URINÁRIA
Ureter aumentado
Congestão de vasos
42
FIGURA 21: ÁREA DE INFARTO CRÔNICO (01) E AGUDO (02) EM RIM
FIGURA 22: CONGESTÃO EM LOBO PULMONAR COM ÁREAS NODULARES DE
CALCIFICAÇÃO
01
02
43
FIGURA 23: DILATAÇÃO CARDÍACA
FIGURA 24: ÚLCERA URÊMICA EM LÍNGUA
44
FIGURA 25: CÉREBRO COM ASPECTO FRIÁVEL E EDEMACIADO
45
5.3 Discussão
De acordo com Marcasso e colaboradores (2005), o Criptococcus
neoformans possui comportamento oportunista, acometendo animais
imunodeprimidos, ou com alguma outra doença concomitante, como aconteceu no
presente caso, onde o paciente se encontrava com doença renal crônica e bastante
debilitado.
A doença é rara, mas os sinais clínicos encontrados são citados na
literatura, porém, são achados inconclusivos, por serem inespecíficos (TABOADA,
2004, cito por MARCASSO et al., 2005).
Nos exames laboratoriais, observa-se presença de anemia regenerativa,
basofilia, cuja causa poderia ser a presença de um parasita oportunista, e neutrofilia,
indicativa de inflamação (TILLEY E SMITH Jr., 2003). Já os exames bioquímicos,
demonstraram uma diminuição de albumina (o que indicaria hepatopatia ou patologia
renal), fosfatase alcalina (também indicaria hepatopatia, mas pode ser sugestiva de
neoplasia metastática) e ALT (sugestiva de hepatopatia) (TILLEY E SMITH Jr.,
2003), porém, o que o animal apresentava na necropsia, era hepatomegalia
secundária à cardiopatia, sem sinais de hepatopatia.
A urinálise demonstrou proteinúria, sangue oculto e presença de
sedimentos, podendo assim indicar um quadro de gromerulonefrite (TILLEY E
SMITH Jr., 2003).
Para o diagnóstico específico da doença, alguns exames como radiografias
laterais da nasofaringe, radiografia de tórax (TILLEY E SMITH Jr., 2003) onde
encontra-se lise óssea, densidade de tecidos moles diminuída, granuloma fúngico e
deformidades (LAPPIN, 2001) e cultura da secreção nasal poderiam ter sido feitos.
Na cultura, segundo Lappin (2001), quando da presença do Criptococcus, observa-
46
se uma levedura extracelular, de 3,5 a 7 m de diâmetro, cápsula não corada e
espessa, brotamento em múltiplos pontos, na coloração de Gram a cápsula se cora
na cor violeta com vermelho claro e não se cora com a tinta da Índia.
A doxiciclina, a qual o paciente estava recebendo, de acordo com Tilley e
Smith Jr. (2003), é um antibiótico da classe das tetraciclinas, bacteriostático, e é
indicado para o tratamento de doenças com comprometimento renal.
Para o tratamento específico da criptococose, seria iniciado o tratamento
com itraconazol, que segundo Tilley e Smith Jr. (2003), é um antifúngico mais bem
tolerado que o cetoconazol devido sua hepatotoxicidade, porém é necessário o
acompanhamento das enzimas hepáticas, pode causar também dermatite ulcerativa,
que deve ser diferenciada das lesões causadas pela criptococose.
Na necropsia, pode-se observar que vários órgãos estavam afetados, como
cérebro, fígado e principalmente os pulmões, o que, segundo Marcasso et al. (2005)
indica que a porta de entrada da doença foi a via respiratória.
47
6. CONCLUSÃO
Durante o período de estágio, além de poder associar a teoria aprendida na
faculdade com a parte prática, passei por grande crescimento profissional e pessoal,
pela convivência com tantos profissionais da área e com filosofia diferentes.
Casuística variada, diagnósticos e protocolos de tratamento diferentes, me
forneceram experiência para situações inusitadas.
Com isto, o estágio foi de grande valia, para completar meu amadurecimento
profissional.
49
7. REFERÊNCIAS
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