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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
MESTRADO EM FISIOTERAPIA
SUSAN KELLY DAMIÃO DO REGO E SILVA ANDRADE
CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER
Natal - RN 2019
SUSANN KELLY DAMIÃO DO REGO E SILVA ANDRADE
CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER
Dissertação apresentada a Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com requisito para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.
Orientador(a): Profª. Drª. Juliana Maria Gazzola
Natal – RN
2019
A553c
Andrade, Susann Kelly Damião do Rego e Silva. Capacidade funcional de idosos com doença de Alzheimer / Susann Kelly Damião do Rego e Silva Andrade. – Natal, RN, 2019.
75 f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós Graduação em Fisioterapia. Natal, RN, 2019
Orientador: Profª. Drª. Juliana Maria Gazzola 1 Demência – Dissertação. 2. Incapacidade Funcional – Dissertação.
3. Função Executiva – Dissertação. 4. Equilíbrio Postural – Dissertação. I. Gazzola, Julana Maria. II. Título
CDU 616.892.3
Catalogação na Fonte
Bibliotecária Gleiciany Barbosa da Silva – CRB15/739
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
MESTRADO EM FISIOTERAPIA
CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________
Prof.(a). Dra Juliana Maria Gazzola Presidente da Banca
UFRN
_________________________________________________ Prof. Dra. Tatiana Souza Ribeiro
Membro Interno UFRN
_________________________________________________
Prof. Dr. Fábio Porto Membro Externo
USP
_________________________________________________ Prof. Dra. Tania Fernandes Campos
Membro Interno UFRN.
_________________________________________________
Prof. Dra. Adriana da Costa Ribeiro Membro Externo
UEPB
DEDICATÓRIA
AO SENHOR DEUS,
Agradeço todas as bênçãos derramadas sobre mim. Desde a
aprovação no processo seletivo e durante a superação de todas as dificuldades
encontradas para a realização deste. Abrindo as portas da minha vida pessoal e
profissional para um grande crescimento...
AOS RAIOS DE SOL DA VIDA DA MAMÃE,
Às minhas filhas que são as maiores fontes de inspiração para minha
vida...
Cecília e Agnes vocês sempre serão a minha fonte inesgotável de
força, crescimento e renovação. Este passo será dado por mim, mas a força
diária para conquistá-lo advém do meu amor por vocês.
Ao meu esposo, César Endrigo pela abnegação em se
dedicar a família e sempre estar me incentivando para meu crescimento, essa
sem dúvida, é uma conquista nossa.
À minha Mãe Ranilda Maria, por ser exemplo de Garra, força
e determinação e me ensinar a ser um indivíduo de bem e para o bem.
Aos meus irmãos Lanna e Wellisson, pelo companheirismo e
afeto presentes nos momentos mais difíceis e importantes.
AGRADECIMENTOS
Tu és o Deus que dá, Senhor, todas as visões A sabedoria, tudo vem de Ti
Deus do impossível, que nos surpreende Tu nos dá vitória e nos faz crescer...
Obrigado, Senhor, obrigado! Obrigado, Senhor, obrigado!
Gratidão. Gabriela Rocha
À Professora Drª. JULIANA MARIA GAZZOLA, meu verdadeiro
agradecimento pela orientação para a realização deste estudo. E por ser inspiração
de sabedoria, bondade, coragem e superação. A minha admiração será eterna. A
senhora teve a árdua missão de transformar uma aluna egressa que se encontrava
distante da academia e me transformou em uma Fisioterapeuta e Professora
destemida. Muitíssimo obrigada. Não há palavras para descrever a minha gratidão.
À Professora Ms. VANESSA GIFFONI DE MEDEIROS NUNES PINHEIRO
PEIXOTO, pela parceria e orientações indispensáveis a realização deste. Dirijo-lhe
os melhores elogios pela competência, paciência, profissionalismo e seriedade.
Agradeço também pela amizade e pela confiança no desenvolvimento de um
trabalho na área de Funcionalidade e Cognição.
Aos meus colegas do laboratório do LAIS VANESSA DA NÓBREGA DIAS
e BARTOLOMEU FAGUNDES DE LIMA FILHO pelas suas colaborações e
companheirismo que desenvolvemos nesses dois anos.
À MARIA CLARA SILVA DE MELO, aluna de iniciação científica vinculada
a esse estudo, por ser uma excelente parceira no desenvolvimento deste. Sua
capacidade de doação e auxílio são admiráveis. És um anjo na terra.
À Maria das Graças, muito obrigada pela sua paciência e parceria e
colaboração com as análises estatísticas.
Ao meu esposo César Endrigo Silva de Andrade, pela paciência e
compreensão em entender os vários momentos de ausência. E pelo seu incentivo,
principalmente nos momentos mais difíceis. Sua companhia e das nossas filhas foi
uma grande graça, o amor de vocês me renova. Nesse processo nós crescemos
juntos. Obrigada por ter sido tão bom parceiro.
À minha amiga Fisioterapeuta e colega da turma de mestrado CANDICE
SIMOES PIMENTA DE MEDEIROS, pelo desenvolvimento de parcerias ao longo
desses dois anos e da nossa amizade.
Aos Funcionários do Centro Clínico da Ribeira por toda a recepção e
colaboração para o desenvolvimento da coleta de dados desse estudo.
Ao Professor Jonathan pela parceria nas análises estatísticas.
“Vou cantando minha história, profetizando
Que eu posso, tudo posso... em Jesus”
Pe. Fábio de Melo
RESUMO
Introdução: A Doença de Alzheimer (DA) é a mais comum entre os idosos e
representa 60% das demências diagnosticadas. Muitas investigações foram
conduzidas sobre as sequelas cognitivas da DA, mas poucas se concentraram na
extensão em que as deficiências nas habilidades cognitivas se traduzem em
dificuldades na realização de atividades diárias. Objetivo: Verificar a influência de
dados sociodemográficos, clínicos, de estadiamento, cognitivos, mobilidade e
equilíbrio postural, relacionados ao prejuízo da capacidade funcional de idosos com
Doença de Alzheimer. Métodos: Trata-se de um estudo observacional, analítico, de
caráter transversal realizado em Natal-/RN. Participaram 40 idosos com idade igual
ou superior a 60 anos com Doença de Alzheimer na fase Leve ou moderada, com
deambulação independente. Foram utilizados os instrumentos: questionário para
avaliação de dados sociodemográficos e antropométricos; Mini Exame de Estado de
Saúde Mental (MEEM); Teste do desenho do Relógio (TDR); Teste de Fluência Verbal
(TFV) Timed Up and Go Test (TUG) e Clinical Test of Sensory Organization and
Balance (CTSIB). Foram realizadas análises descritivas simples, teste de Man
Withney, teste de Correlação de Spearman e modelo de regressão linear adotando-
se p<0,05 e Intervalo de confiança de 95%. Resultados: Após análise de regressão,
as variáveis mais influentes para a capacidade funcional foram: o clinical demential
rating, o mini exame do estado de saúde mental e o Deficit de equilíbrio postural,
representando 67% do desfecho capacidade funcional. Conclusão: O prejuízo da
capacidade funcional de idosos com DA é fortemente influenciado pelo avançar da
doença, pelas alterações de linguagem e funções executivas e o deficit do equilíbrio
postural.
Palavras-Chave: Demência, incapacidade funcional, função executiva, equilíbrio
postural.
ABSTRACT
Introduction: Alzheimer's disease (AD) is the most common among the elderly and
represents 60% of diagnosed dementias. Many investigations have been conducted
on the cognitive sequelae of AD, but few have focused on the extent to which deficits
in cognitive abilities translate into difficulties in carrying out daily activities. Objective:
To verify the influence of socio-demographic, clinical, staging, cognitive, mobility and
postural balance related to the impairment of the functional capacity of the elderly with
Alzheimer's Disease. Methods: This is an observational, analytical, cross-sectional
study conducted in Natal- / RN. Participants were 40 elderly individuals aged 60 years
or older with Alzheimer's disease in the Mild or moderate phase, with independent
ambulation. The instruments were used: a questionnaire for the evaluation of
sociodemographic and anthropometric data; Mini-Examination of Mental Health Status
(MMSE); Clock Drawing Test (TDR); Verbal Fluency Test (TFV) Timed Up and Go Test
(TUG) and Clinical Test of Sensory Organization and Balance (CTSIB). Simple
descriptive analyzes, Man Withney's test, Spearman's correlation test and linear
regression model were used, adopting p <0.05 and 95% confidence interval. Results:
After regression analysis, the most influential variables for functional capacity were:
clinical demential rating, mini-examination of mental health status and postural balance
deficit, representing 67% of the outcome of functional capacity. Conclusion: The
impairment of the functional capacity of the elderly with AD is strongly influenced by
disease progression, changes in language and executive functions, and postural
balance deficit.
Keywords: dementia, functional disability, executive function; postural balance.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Fluxograma referente ao método de agendamento para as avaliações ... 25
Figura 2 Fluxograma referente à amostra do estudo desde o encaminhamento inicial
da médica do Centro Clinico da Ribeira até o momento da avaliação ...................... 37
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização sociodemográfica, antropométrica, clínica, cognitiva e de
mobilidade de idosos com doença de Alzheimer (n=33). .......................................... 37
Tabela 2 Relação entre Capacidade Funcional e as variáveis de estadiamento e
equilíbrio postural de idosos com doença de Alzheimer (n=33) ................................ 37
Tabela 3 Correlação entre Capacidade Funcional e variáveis sociodemográfica,
antropométrica, clínica, cognitiva e de mobilidade de idosos com doença de Alzheimer
(n=33) 38
Tabela 4 Regressão Linear Múltipla Baseada no FAQ segundo Pfeffer .............. 39
LISTA DE ABREVIATURAS
DA Doença de Alzheimer
ABVD Atividades Básicas de Vida Diária
AVD Atividade de Vida Diária
FAQ Functional Activities Questionnaire
AVE Acidente Vascular Encefálico
AEP Avaliação do Equilíbrio Postural
CTSIB Clinical Test of Sensory Organization and Balance
IAFG Índice de Aptidão Funcional Geral
LAIS Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde
MEEM Mini Exame do Estado de Saúde Mental
PPA Proteina Precursora da Amielóide
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TDR Teste do Desenho do Relógio
TFV Teste de Fluência Verbal
TUG-T Timed Up and Go Test
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 14
1.1 Envelhecimento e capacidade funcional .................................................. 14
1.2 Capacidade funcional de idosos com doença de alzheimer .................. 15
1.3 Avaliação da capacidade funcional segundo o questionário de atividades
funcionais (functional activities questionnaire – faq) segundo pfeffer ..............
16
1.4 Justificativa ................................................................................................. 17
1.5 Hipótese ...................................................................................................... 18
1.6 Objetivos ..................................................................................................... 18
1.6.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 18
1.6.2 Objetivos Específicos ................................................................................... 18
2 METODOS ................................................................................................... 19
2.1 Desenho do estudo .................................................................................... 19
2.2 População e amostra .................................................................................. 19
2.3 Critérios de elegibilidade ........................................................................... 19
2.4 Instrumentos de medida ............................................................................ 20
2.4.1 Dados Sociodemográficos ............................................................................ 20
2.4.2 Dados Clínicos ............................................................................................. 20
2.4.3 Dados de Estadiamento ............................................................................... 20
2.4.4 Dados Antropométricos ................................................................................ 20
2.4.5 Avaliação Cognitiva ...................................................................................... 21
2.4.5.1 Mini – Exame do Estado de Saúde Mental ................................................... 21
2.4.5.2 Teste do Desenho do Relógio (TDR) ............................................................ 22
2.4.5.3 Teste de Fluência Verbal (TFV) .................................................................... 22
2.4.5.4 Avaliação do Equilíbrio Postural (AEP) ......................................................... 22
2.4.5.5 Avaliação da Mobilidade Funcional .............................................................. 23
2.4.6 Avaliação da Capacidade Funcional............................................................. 24
2.4.6.1 Questionário de Pfeffer (Anexo VII) .............................................................. 24
2.4.5 Procedimentos de avaliação ......................................................................... 24
3 ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................... 26
14
3.1 Cálculo amostral ......................................................................................... 26
3.2 Análise estatística ...................................................................................... 27
4 RESULTADOS...................................................................................... 28
5 CONCLUSÃO............................................................................................... 49
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 50
APÊNDICES ..................................................................................................... 53
ANEXOS ................................................................................................................. 63
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 Envelhecimento e capacidade funcional
Segundo a Organização Mundial da saúde (OMS) 10% da população mundial
tem idade igual ou superior a 60 anos e estimativas sugerem que a população
brasileira em 2050 será a quinta maior do mundo. Já em 2020, as condições crônicas
serão a principal causa de incapacidade (80%) em todo o mundo e um grande
problema para os sistemas de saúde [1,2].
Uma das consequências dessa mudança demográfica é o aumento simultâneo
dos problemas crônicos de saúde e consequentemente uma maior frequência de
incapacidade funcional. Caracterizada por restrições nas habilidades físicas e mentais
exigidas para que um indivíduo mantenha sua independência e autonomia no
desempenho das atividades básicas da vida diária, bem como das atividades de maior
complexidade [1,2].
O envelhecimento é caracterizado por diversas alterações no corpo e
metabolismo humano. Nesse processo, os idosos podem ter reduzido o desempenho
para a realização de atividades de vida diária mediante o estado geral de saúde e das
funções motoras do indivíduo [2,3].
Ademais, a habilidade do indivíduo realizar suas tarefas com autonomia e
decisão de forma independente tem sido considerada a capacidade funcional. A
realização de atividades básicas da vida diária (ABVD) de autocuidado como: banhar-
se, vestir-se, usar o banheiro, alimentar-se, transferir-se e continência, tem sido
considerada importante indicador de funcionalidade dos idosos. O declínio funcional
encontra-se associado às condições de saúde, como autopercepção de saúde ruim,
acidente vascular encefálico, diabetes mellitus e doenças cardíacas; às características
sociodemográficas como sexo feminino, idade igual ou superior a 80 anos, viver só,
estar viúvo, baixa escolaridade, ou analfabetismo; além de fatores como sedentarismo
e a diminuição das atividades cotidianas [3].
A capacidade funcional é um dos principais componentes da saúde do idoso e
é componente fundamental na avaliação da saúde dessa população, particularmente
15
em relação aos indivíduos com doenças crônicas como citado anteriormente, a
exemplo de doenças incapacitantes como a Doença de Alzheimer (DA) [4].
1.2 Capacidade funcional de idosos com doença de alzheimer
A Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de transtorno
neurodegenerativo em idosos que tipicamente começa com uma falha sutil e mal
reconhecida da memória e lentamente se torna mais grave e, eventualmente,
incapacitante. O risco de se desenvolver a DA dobra a cada cinco anos depois dos 65
anos [5].
A progressão da DA é caracterizada por degeneração neuronal que resulta em
um declínio gradual em numerosos processos cognitivos e atividade cortical. Além
desses comprometimentos cognitivos, à medida que a doença progride, os pacientes
com DA podem desenvolver deficiências nas habilidades motoras, incluindo níveis
reduzidos de flexibilidade, agilidade, força, equilíbrio e resistência aeróbica. Tais
prejuízos podem afetar diretamente a capacidade do idoso de realizar atividades da
vida diária (AVD´s) [6].
Há uma forte correlação entre o estágio de demência e a capacidade de realizar
atividades da vida diária e, mesmo no estágio mais leve da doença, o desempenho
nessas atividades está comprometido. Como parte da avaliação clínica de pacientes
com demência, é necessário verificar a capacidade dos indivíduos de manter as
atividades cotidianas [4].
Portanto, os deficits cognitivo e funcional da progressão da DA são uma
questão importante, uma vez que, por estarem fortemente associados às AVDs, seu
comprometimento pode implicar em redução da autonomia, seguida de maior risco de
institucionalização; morte; depressão e diminuição do nível de atividade física.
Ademais, além do deficit cognitivo, uma outra explicação para o deficit funcional
desses idosos pode ser o baixo nível de atividade física, devido aos distúrbios
neuropsiquiátricos como a apatia e sintomas depressivos que muitas vezes levam o
idoso a inatividade ou ainda pode-se citar a superproteção de cuidadores em realizar
as atividades pelo paciente [6,7,8].
16
1.3 Avaliação da capacidade funcional segundo o questionário de atividades
funcionais (functional activities questionnaire – faq) segundo pfeffer
Dentro dessa perspectiva, o Questionário de Atividades Funcionais
(Functional Activities Questionnaire – FAQ) segundo Pfeffer é uma das ferramentas
mais comumente empregadas em estudos sobre o envelhecimento cognitivo
patológico e é uma das medidas mais amplamente utilizadas em pesquisas sobre nível
funcional [9], frequentemente empregado em estudos epidemiológicos sobre
demência [10].
Adaptado transculturalmente para sua utilização no Brasil, possui alta
consistência interna [11], esse questionário permite avaliar o grau de independência
no desempenho de dez atividades instrumentais da vida diária: administrar as próprias
finanças; fazer as compras; aquecer a água e desligar o fogão; fazer
refeições; acompanhar as notícias recentes, assistir a reportagens e discuti-
las; manter-se orientado ao caminhar fora do bairro; lembrar de
compromissos; gerenciar os próprios medicamentos; e caminhar em casa sozinho. É
fácil de ser administrado e seguro para pacientes idosos submetidos à avaliação [12].
A correlação entre o FAQ segundo Pfeffer e a escala de avaliação de AIVD
criada por Lawton e Brody foi investigada [13], sendo encontrada associação
significativa entre os dois questionários, confirmando os resultados de Pfeffer et al.
[14], no estudo de desenvolvimento do referido instrumento. Quanto aos instrumentos
de avaliação cognitiva, a correlação mais investigada foi entre o FAQ segundo Pfeffer
e o Mini Exame do Estado Mental (MEEM). Na análise de regressão linear (Laks et al.
2005), foi encontrada correlação alta entre o prejuízo cognitivo e funcional.
Jacinto et. al. [15] apontou o FAQ, segundo Pfeffer, como o instrumento com
maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico de alterações cognitivas
(demência e comprometimento cognitivo leve) e ao associar o Pfeffer a outros testes
cognitivos observou melhora na eficácia, se comparada ao uso isolado desse
instrumento. Para tanto, encontrou para a pontuação de corte 4 como indicativo de
demência com sensibilidade de 100,0% e especificidade de 92,0%. E a pontuação de
corte 2 como indicativo de comprometimento cognitivo leve com sensibilidade de
17
77,0% e especificidade de 93,0%. E a associação que encontrou melhor
especificidade foi a de FAQ segundo Pfeffer com a fluência verbal com sensibilidade
de 100,0% e especificidade de 94,6%. Para a equipe de saúde, a avaliação da
capacidade funcional torna-se tão essencial quanto o diagnóstico da DA, pois se
refere ao impacto da doença ou da condição limitante do indivíduo, impedindo ou
dificultando a realização das atividades diárias, refletindo em sua qualidade de vida e
de seus familiares com repercussão para o sistema de saúde como um todo [4].
Finalmente este estudo aponta o seguinte questionamento: Dados
sociodemográficos, clínicos, de estadiamento, cognitivos, mobilidade e de equilíbrio
postural estão relacionados ao prejuízo da capacidade funcional de idosos com
Doença de Alzheimer.
1.4 Justificativa
A redução da capacidade funcional –habilidade para realizar as atividades
básicas de vida diária (ABVD) e instrumentais (AIVD) – é característica marcante da
progressão da DA. Segundo Pedroso, et al, [6], a debilidade funcional dos idosos com
DA pode estar acompanhada de níveis reduzidos de: flexibilidade, agilidade, força,
equilíbrio e resistência aeróbica, ou seja, as AVDs requerem integridade não apenas
dos componentes cognitivos, mas também dos componentes motores do indivíduo a
fim de que a atividade seja realizada de forma eficaz e segura.
Ademais, apesar de numerosos estudos virem sendo conduzidos sobre as
sequelas cognitivas, é necessário conhecer o comportamento das habilidades
cognitivas e também motoras, funcionais e de equilíbrio na progressão da DA. Nesse
sentido a realização de estudos como esse, objetivando conhecer os fatores
relacionados a capacidade funcional de idosos com DA pode ajudar a esclarecer quais
fatores interferem na capacidade funcional desses indivíduos. E dessa forma auxiliar
os profissionais fisioterapeutas no conhecimento da progressão dos deficits funcionais
e por sua vez, na correta intervenção a ser realizada para amenizar a progressão dos
prejuízos funcionais característicos da condição.
1.5 Hipótese
18
Hipótese: O prejuízo da cognição, da mobilidade e do equilíbrio de idosos com
Doença de Alzheimer nas fases leve e moderada influencia negativamente nas suas
capacidades funcionais.
1.6 Objetivos
1.6.1 Objetivo Geral
Verificar a influência de dados sociodemográficos, clínicos, de estadiamento,
cognitivos, mobilidade e equilíbrio postural, relacionados ao prejuízo da capacidade
funcional de idosos com doença de alzheimer nas fases leve e moderada.
1.6.2 Objetivos Específicos
a) Analisar se há relação entre as variáveis sóciodemográficos, clínicas,
cognitivas de mobilidade e de equilíbrio postural e a capacidade funcional
de idosos com Doença de Alzheimer;
b) Verificar, quais os fatores mais relacionados ao prejuízo da capacidade
funcional de idosos com provável diagnóstico de Doença de Alzheimer.
19
2 METODOS
2.1 Desenho do estudo
Estudo observacional, analítico, de caráter transversal.
2.2 População e amostra
A população foi caracterizada por indivíduos de ambos os sexos com idade
acima de 60 anos e com diagnóstico de Doença de Alzheimer, sem outras demências
associadas. A amostragem foi não probabilística.
2.3 Critérios de elegibilidade
Foram selecionados pacientes com idade de 60 anos ou mais, diagnosticados
com Doença de Alzheimer, segundo critérios do Departamento Científico de
Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia,
apresentando estadiamento da doença em fase leve ou fase moderada pela Clinical
Dementia Rating Scale – CDR (Anexo I), dos gêneros masculino e feminino e que
aceitaram participar da pesquisa e/ou o cuidador assinando o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 1) e que apresentaram marcha
independente ou com auxílio de dispositivo de marcha [16].
Foram excluídos os participantes que apresentaram acuidades visual e
auditivas gravemente diminuídas, não compensáveis com lentes corretivas e/ou
aparelho de amplificação sonora, respectivamente, aqueles que se recusaram a
realizar todos os testes propostos. Os idosos que apresentem outras doenças
neurológicas como demência de outra etiologia, principalmente de demência mista
pela presença de doença cerebrovascular (DCV); AVC prévio. E os que participaram
de atividade física regular ou fisioterapia que tivesse como benefício a melhora do
equilíbrio nos últimos 6 meses anteriores à avaliação.
20
2.4 Instrumentos de medida
As variáveis analisadas foram classificadas em dados sociodemográficos,
estadiamento da demência, clínico, antropométricos, cognitivas, mobilidade, equilíbrio
corporal e capacidade funcional. (Apêndice 2).
2.4.1 Dados Sociodemográficos
Os dados sociodemográficos avaliados foram: gênero, idade (anos), faixa
etária, renda, grau de escolaridade e escolaridade (anos). (Apêndice 3).
2.4.2 Dados Clínicos
Os dados clínicos avaliados foram: número de doenças, número de
medicamentos utilizados, tempo de diagnóstico da DA. (Apêndice 3).
2.4.3 Dados de Estadiamento
O estadiamento foi realizado através do Clinical Demential Rating (Anexo I).
Esse teste, permite classificar os diversos graus de demência, avaliando cognição e
comportamento, além da influência das perdas cognitivas na capacidade de realizar
adequadamente as atividades da vida diária. Esse instrumento é dividido em seis
categorias cognitivo-comportamentais: memória, orientação, julgamento ou solução
de problemas, relações comunitárias, atividades no lar ou de lazer e cuidados
pessoais. A escala possibilita a classificação em CDR 0 (normal ou nenhuma
alteração); 0,5 (questionável ou comprometimento cognitivo leve); 1 (demência leve);
2 (demência moderada) e 3 (demência grave). Nesse estudo, serão incluídos apenas
os sujeitos classificados em CDR 1 ou CDR 2 [17].
21
2.4.4 Dados Antropométricos
Os dados antropométricos avaliados foram: altura, peso e Índice de Massa
Corporal (IMC). (Apêndice 3).
A altura foi mensurada por fita métrica fixada à parede, em metros (m) e o peso
por balança do tipo plataforma, em quilogramas (kg). O IMC, também conhecido como
índice de Quételet, é amplamente utilizado na avaliação do estado nutricional de
populações. Esse será obtido por intermédio da divisão da massa corporal em
quilogramas, pela estatura em metro, elevada ao quadrado (IMC=Kg/m²)28 [18]. A
classificação utilizada para os idosos foi: menor ou igual a 22 - “Baixo Peso”, maior ou
igual a 22 - “Eutrófico” e maior ou igual a 27 - “Sobrepeso”. Valores esses utilizados
pelo Sistema de Vigilância Nutricional - SISVAN do Ministério da Saúde [19].
2.4.5 Avaliação Cognitiva
2.4.5.1 Mini – Exame do Estado de Saúde Mental
O Mini Exame do Estado de Saúde Mental (MEEM)(Anexo II) é um breve
questionário de 30 pontos usado para rastrear perdas cognitivas. É comumente
utilizado em medicina para rastrear demência. É também utilizado para estimar a
severidade da perda cognitiva em um momento específico e seguir o curso de
mudanças cognitivas em um indivíduo através do tempo, portanto fazendo dele um
meio efetivo de documentar a resposta do indivíduo ao tratamento. Em cerca de 10
minutos mede funções incluindo aritmética, memória e orientação. Foi introduzido por
Folstein et al. em 1975. Esse foi validado transculturalmente para o idioma Português,
amplamente utilizado para rastrear casos com suspeita de deficitcognitivo. [20]. Nesse
estudo foram adotados os escores do MEEM: < 10 = comprometimento grave; 10-15
= comprometimento moderado 15 e Pontos de Corte para deficit cognitivo
(escolaridade >4 anos e MEEM 24; escolaridade 4 e MEEM 17) =
comprometimento leve; > Pontos de Corte para deficit cognitivo e positividade em
outros critérios = demência questionável. [21]
2.4.5.2 Teste do Desenho do Relógio (TDR)
22
O teste do desenho do relógio (Anexo III) compreende a tarefa de desenhar
um relógio com a inserção de ponteiros marcando determinada hora (por exemplo
2h45). Esse teste mensura funções executivas (planejamento, sequência lógica,
capacidade de abstração, flexibilidade mental e monitoramento de execução), atenção
concentrada, organização vísuo-espacial e memória recente [22].
2.4.5.3 Teste de Fluência Verbal (TFV)
Neste teste é solicitado ao respondente que fale todos os animais que
conseguir lembrar. São pontuados todos os animais lembrados pelo sujeito, no
período de um minuto. Esse teste avalia a fluência verbal, que depende da capacidade
de acesso semântico, e da riqueza de vocabulário do participante. Tradicionalmente,
a fluência verbal é vista como uma prova de linguagem e de função executiva. O
resultado pode ser classificado como normal, quando o indivíduo tiver escolaridade
maior de 8 anos e lembrar de 13 animais, ou com escolaridade menor que 8 anos e
lembrar de 8, ou mais animais. [10]. (Anexo IV).
2.4.5.4 Avaliação do Equilíbrio Postural (AEP)
Dentro da avaliação do equilíbrio postural o voluntário foi inicialmente
questionado em relação ao uso de dispositivo de auxílio à marcha, à ocorrência de
quedas nos últimos 6 meses, existência do medo de quedas e quanto a presença ou
não de tontura.
Os sujeitos também foram avaliados através do Teste de Interação Sensorial
ou Sensory Organization Test. O CTSIB (Anexo V) fornece informações sobre a
capacidade do indivíduo de adaptação e manutenção do equilíbrio frente aos conflitos
sensoriais impostos pelo teste, além de revelar o sistema sensorial no qual o indivíduo
é mais dependente para o equilíbrio postural.
O teste consiste no posicionamento do sujeito em posição ortostática com os
braços ao longo do corpo sob seis condições intersensoriais, com a meta de
permanência de 30 segundos em cada posição. Na condição 1 (olhos abertos em
superfície firme) todos os sentidos estão presentes; na condição 2 (olhos fechados
23
em superfície firme) o sistema visual não oferece informações; na condição 3 (cúpula
visual em superfície firme) há conflito da informação visual; na condição 4 (olhos
abertos em superfície de espuma) há informações inacuradas do sistema somato-
sensitivo; na condição 5 (olhos fechados em superfície de espuma) há informações
inacuradas do sistema somato-sensitivo e ausência do sistema visual; na condição 6
(cúpula visual em superfície de espuma) há informações inacuradas do sistema
somato-sensitivo e conflito do sistema visual.
A pontuação pode ser feita por classificação categórica (normal/ anormal) e
intervalar (tempo), sendo medido o tempo despendido em cada condição do CTSIB.
[23]. Nesse estudo, foi considerada a classificação categórica. Para tanto, foram
avaliadas 4 condições: Na condição 1 (olhos abertos em superfície firme) todos os
sentidos estão presentes; na condição 2 (olhos fechados em superfície firme), o
sistema visual não oferece informações; na condição 3 (olhos abertos em superfície
de espuma) há informações inacuradas do sistema somato-sensitivo; na condição 4
(olhos fechados em superfície de espuma) há informações inacuradas do sistema
somato-sensitivo e ausência do sistema visual [24].
2.4.5.5 Avaliação da Mobilidade Funcional
O Timed up and go test (TUGt) é uma versão temporal do “Get-up and Go”
Test [25], no qual é solicitado ao indivíduo que se levante da cadeira, percorra três
metros e retorne à posição inicial (Anexo VI). Os materiais utilizados foram uma
cadeira com apoio para braços e cronômetro (Casio).
Durante a avaliação, intervalos de tempo para o repouso foram fornecidos de
acordo com a necessidade determinada pelo paciente. A segurança do paciente,
quanto ao risco de uma eventual queda, foi garantida pela presença de dois
examinadores, que permaneceram próximos aos pacientes durante os testes
realizados.
Para avaliação da habilidade motora em situações de dupla tarefa, foi utilizado
o teste TUGt [26], aplicado em três versões: 1º) de forma convencional, em que o
sujeito levanta-se de uma cadeira, anda 3 metros e volta à mesma cadeira; 2º)
sensibilizado com dupla tarefa motora, em que o participante realiza a atividade
24
carregando na mão dominante um copo repleto de água; e 3º) dupla tarefa cognitiva,
em que o sujeito realiza a tarefa associada à fala da nomeação de animais.
2.4.6 Avaliação da Capacidade Funcional
2.4.6.1 Questionário de Pfeffer (Anexo VII)
É uma escala de 10 questões aplicada ao acompanhante ou cuidador da
pessoa idosa discorrendo sobre a capacidade desse em desempenhar determinadas
funções. As respostas seguem um padrão: sim é capaz (0); nunca o fez, mas poderia
fazer agora (0); com alguma dificuldade, mas faz (1); nunca fez e teria dificuldade
agora (1); necessita de ajuda (2); não é capaz (3). A pontuação de seis ou mais sugere
maior dependência. A pontuação máxima é igual a 30 pontos.
Tem o objetivo de verificar a presença e a severidade do declínio cognitivo por
meio da avaliação da funcionalidade e consequentemente da assistência requerida.
Avalia o desempenho em dez AIVD que envolvem também habilidades cognitivas:
controlar as próprias finanças, fazer compras, esquentar água e apagar o fogo,
preparar refeições, manter-se atualizado, prestar atenção em uma notícia e discuti-la,
lembrar-se de compromissos, cuidar da própria medicação, manter-se orientado ao
andar pela vizinhança e andar sozinho em casa. [14, 27, 28]
2.5 Procedimentos de avaliação
As avaliações foram realizadas no Centro Clínico da Ribeira, durante uma
avaliação previamente agendada, realizada por avaliadores treinados. O período de
coleta de dados ocorreu entre 15 de julho e 30 de setembro de 2018.
O idoso com Diagnóstico de Alzheimer e que apresentou as características
clínicas do CDR 1 ou CDR 2 foi encaminhado pelo médico para a examinadora, a qual
agendou as avaliações.
Cada idoso recebeu as informações sobre os objetivos e os procedimentos
básicos da pesquisa.
25
Figura 1: Fluxograma referente ao método de agendamento para as avaliações.
Dados dos Idosos com Diagnóstico
médico de Alzheimer, foram encaminhados para a examinadora.
Aceitação em participar da pesquisa
Realização da Avaliação
Marcação da Avaliação
Triagem de acordo com critérios de elegibilidade
26
3 ASPECTOS ÉTICOS
Os dados foram mantidos em sigilo e gravados em banco de dados do
laboratório de inovação Tecnológica em Saúde (LAIS), localizado no terceiro subsolo
do Hospital Onofre Lopes, podendo apenas ser manuseados pelo pesquisador
responsável. A pesquisa cumpriu as exigências da resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde, que regulamenta a pesquisa em seres humanos e do Estatuto do
Idoso. Por meio do Termo de consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, o idoso e
cuidador/acompanhante foram informados sobre os procedimentos e objetivos da
pesquisa assim como a importância da participação dos mesmos no projeto. O projeto
foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte - UFRN sobre parecer de número: 2.772.479 (Anexo VII).
3.1 Cálculo amostral
Dimensionou-se a amostra do estudo baseada na média do Pfeffer para o
nível leve (CDR1), o mais frequente. Assim, utilizou-se de uma média de 16 nessa
escala a partir do estudo piloto, um erro absoluto tolerável de 5% e tendo como
população presumida de doentes de cinco mil indivíduos diagnosticados com
demência, intervalo de confiança de 95% e poder de teste de 80%. Aplicou-se na
seguinte fórmula:
𝑛 =𝑧(1−𝛾)/22 𝑁𝛿2
𝑑2(𝑁 − 1) + 𝑧(1−𝛾)/22 𝛿2
Dessa forma, obtemos um tamanho amostral mínimo de 40 participantes com
diagnóstico de Doença de Alzheimer.
27
3.2 Análise estatística
A variável quantitativa FAQ segundo Pfeffer foi a variável dependente do
estudo. A análise descritiva simples (mediana, valores mínimo e máximo) foi calculada
para todas as variáveis quantitativas. As variáveis qualitativas foram apresentadas por
meio de valor absoluto e suas porcentagens, de acordo com a caracterização da
variável.
Foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov para analisar a distribuição da
amostra, que não aderiu à distribuição normal. Para relacionar a variável quantitativa
FAQ segundo Pfeffer com as variáveis categóricas foi utilizado o teste Man-witney. A
correlação entre a variável quantitativa Capacidade Funcional e as outras variáveis
quantitativas foi utilizado o teste Correlação de Spearman.
Foi utilizada a teoria dos modelos lineares generalizados (MGL) devido a não
normalidade dos dados do desfecho estudado. Para tanto, foi utilizada uma
distribuição gama com função ligante Log, assim as variáveis independentes poderiam
estabelecer relações lineares com o desfecho. Foi estimado os coeficientes de
regressão padronizados (β) e não-padronizados (B) assim como a razão de
prevalência (RP) como medidas de efeito. Adotou-se um nível de significância de 5%
para se minimizar erro tipo Ino ajuste do modelo e das variáveis independentes.
O coeficiente β permite a comparação entre as variáveis independentes entre
si e a RP revela a magnitude e a direção de cada nível da variável independente com
o nível de comparação. Valores de RP entre 0 e 1 representam uma relação
inversamente proporcional e valores maiores que 1 uma relação diretamente
proporcional.
28
4 RESULTADOS
PREJUÍZO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DE IDOSOS COM ALZHEIMER
SUSAN KELLY DAMIÃO DO REGO E SILVA ANDRADE¹
MARIA CLARA SILVA DE MELO3
BARTOLOMEU FAGUNDES DE LIMA FILHO¹
VANESSA GIFFONI DE MEDEIROS NUNES PINHEIRO PEIXOTO2
JULIANA MARIA GAZZOLA¹
1- Programa Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte;
2- Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
– Centro de Ciências da Saúde
3- Programa de Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte.
Endereço para correspondência:
Av. Cap Morgouveia, 2488; Cond Smile Village; Bloco Muriú, Ap. 62; Bairro:
Lagoa Nova; Cep: 59070-400; Natal- RN; Telefone: (84) 9 99980122; E-Mail:
29
RESUMO: Objetivo: Verificar os fatores relacionados ao prejuízo da capacidade
funcional e suas influências em relação aos dados sociodemográficos, clínicos, de
estadiamento, mobilidade, equilíbrio postural e cognitivos de idosos com Doença de
Alzheimer (DA). Métodos: Trata-se de um estudo observacional, analítico, de caráter
transversal realizado em Natal-/RN. Participaram 40 idosos com idade igual ou
superior a 60 anos com Doença de Alzheimer na fase Leve ou moderada, com
deambulação independente. Foram utilizados os instrumentos: questionário para
avaliação de dados sociodemográficos e antropométricos; Mini-Exame de Estado de
Saúde Mental (MEEM); Teste do desenho do Relógio (TDR); Teste de Fluência Verbal
(TFV) Timed Up and Go Test (TUG) e Clinical Test of Sensory Organization and
Balance (CTSIB). Foram realizadas análises descritivas simples, teste de Man Witney,
teste de Correlação de Spearman, modelo de regressão linear e equação de predição
(p<0,05 e IC de 95%). Resultados: A mediana etária da amostra caracterizou-se por
80 anos; destacou-se a maioria feminina (77,5%), A capacidade funcional apresentou
mediana de 22,5 e a maioria apresentou desequilíbrio postural (62,5%), segundo o
CTSIB foram gerados oito modelos de regressão linear e foi escolhido o último para a
análise, pelo método “retroceder” e elaborada a equação de predição e possíveis
interpretações. As variáveis assumidas nesse modelo citado foram: CDR, Fluência
verbal e CTSIB. Estas variáveis explicam 60,1% do desfecho. Conclusão: O prejuízo
da capacidade funcional de idosos com DA é fortemente influenciado pelo avançar da
doença, pelas alterações de linguagem e funções executivas e o deficit do equilíbrio
postural.
Palavras-Chaves: Alzheimer, Incapacidade Funcional, Função Executiva, Equilíbrio
Postural
INTRODUÇÃO
A Doença de Alzheimer é a mais comum condição neurodegenerativa,
irreversível, de lenta e longa progressão (média de 20 anos) [1,2]. Apresenta
mundialmente uma prevalência estimada de 10 – 30% na população maior que 65
anos de idade com uma incidência de 1 – 3% [3]. Na Europa, a prevalência muda para
5,5% (95% IC, 4.73-5.39) e a incidência de 11,8 por 1000 pessoas-ano (95% IC,
30
10.30-11.89) [4]. O risco de surgimento da DA dobra a cada cinco anos depois dos 65
anos [5].
No seguimento da afecção, os deficits cognitivos tornam-se mais
proeminentes na fase prodrômica, caracterizada pelo deficit cognitivo leve, e são mais
evidentes chegando a interferir nas atividades de vida diária no estágio da demência
[6]. Os primeiros problemas relatados na vida cotidiana tipicamente envolvem as
atividades mais desafiadoras, tais como cozinhar, gerir as finanças e dispositivos
operacionais, geralmente referida como "atividades instrumentais da vida diária"
(AIVD), que são cognitivamente mais complexas [7,8].
Esses deficits progressivos das funções cognitivas levam ao prejuízo do
pensamento e planejamento, perdas funcionais e sociais, além de alteração do
comportamento com consequente perda da independência funcional [9,10].
O Questionário de Atividades Funcionais (Functional Activities Questionnaire
– FAQ), desenvolvido por Pfeffer [11] é o instrumento de avaliação das AIVD mais
amplamente utilizado em estudos brasileiros envolvendo a população com demência
[12,13,14]. O instrumento avalia o desempenho em dez AIVD que envolvem também
habilidades cognitivas. O que torna ele uma ferramenta diagnóstica para distinguir
indivíduos com o envelhecimento típico, daqueles com demência por meio de um
melhor balanço entre sensibilidade e especificidade, quando comparada com a Escala
de Lawton e Broody [11]. Recentemente, esse instrumento foi adaptado para o
contexto brasileiro [14].
Esse estudo aponta inferências acerca da funcionalidade de idosos com DA
diante o avançar da doença e analisa as características que influenciam para a
debilidade da independência e autossuficiência dessa população frente aos agravos
estudados.
Portanto, o objetivo desse estudo é verificar os fatores relacionados ao
prejuízo da capacidade funcional e suas influências em relação aos dados
sociodemográficos , clínicos, de estadiamento, mobilidade, equilíbrio postural e
cognitivos de idosos com diagnóstico de Doença de Alzheimer.
31
MATERIAIS E MÉTODOS
AMOSTRA
A amostra foi construída por participantes com diagnóstico de Doença de
Alzheimer. Os pacientes foram recrutados no Centro Clínico da Ribeira em Natal/RN,
após avaliação geriátrica, seguindo os critérios do Departamento Científico de
Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia [15].
(Frota, Noberto Anízio Ferreira, et al., 2011), apresentando estadiamento da doença
pela Clinical Dementia Rating Scale (CDR) [16] em CDR 1 (fase leve) ou CDR 2 (fase
moderada), e marcha independente ou com auxílio de dispositivo de marcha.
Foram excluídos idosos que apresentaram outras doenças neurológicas como
demência de outra etiologia, principalmente demência mista e Acidente Vascular
Cerebral (AVC) prévio, e os que participavam de atividade física regular ou fisioterapia
que tivesse como benefício a melhora do equilíbrio corporal nos últimos seis meses
anteriores à avaliação. Ao final foram excluídos 14 sujeitos, totalizando 33
participantes, sendo 20 (CDR 1) e 13 (CDR 2).
CÁLCULO AMOSTRAL
Dimensionou-se a amostra do estudo baseada na média do Pfeffer para o
nível leve (CDR1), o mais frequente. Assim, utilizou-se de uma média de 16 nessa
escala a partir do estudo piloto, um erro absoluto tolerável de 5% e tendo como
população presumida de doentes de cinco mil indivíduos diagnosticados com
demência, intervalo de confiança de 95% e poder de teste de 80%. Aplicou-se na
seguinte fórmula:
𝑛 =𝑧(1−𝛾)/22 𝑁𝛿2
𝑑2(𝑁 − 1) + 𝑧(1−𝛾)/22 𝛿2
Dessa forma, obtemos um tamanho amostral mínimo de 40 participantes com
diagnóstico de Doença de Alzheimer.
32
PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS
A pesquisa cumpriu as exigências da resolução 466/12 do Conselho Nacional
de Saúde, que regulamenta a pesquisa em seres humanos e do Estatuto do Idoso.
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade federal
do Rio Grande do Norte sob o parecer (nº 2.772.429). Todos os participantes
assinaram o termo de Consentimento Livre e esclarecido para participação, e um
membro da família/cuidador também forneceu consentimento por escrito. O idoso com
Diagnóstico de Alzheimer e que apresentou as características clínicas do CDR 1 ou
CDR 2 foi encaminhado pelo médico para a examinadora, a qual agendou as
avaliações.
Cada idoso e acompanhante recebeu as informações sobre os objetivos e os
procedimentos básicos da pesquisa. Todos os indivíduos foram avaliados
individualmente em salas sem ruído, no Centro Clínico da Ribeira. As avaliações foram
realizadas com duração aproximada de uma hora e trinta minutos, em condições
apropriadas, de acordo com as diretrizes éticas de pesquisa com participantes
humanos. Os avaliadores foram previamente treinados para oferecer segurança aos
participantes. As avaliações foram realizadas no período de 15 de julho a 30 de
setembro de 2018.
As variáveis analisadas foram classificadas em dados sociodemográficos,
estadiamento da demência, antropométricos, cognitivas, clínico, mobilidade, equilíbrio
corporal e capacidade funcional.
Os dados sociodemográficos avaliados foram: gênero, idade (anos), faixa
etária, renda, grau de escolaridade e anos de escolaridade.
O estadiamento foi avaliado por CDR (Clinical demential Rating), que permite
classificar os diversos graus de demência, avaliando cognição e comportamento, além
da influência das perdas cognitivas na capacidade de realizar adequadamente as
atividades da vida diária. Esse instrumento é dividido em seis categorias cognitivo-
comportamentais: memória, orientação, julgamento ou solução de problemas,
relações comunitárias, atividades no lar ou de lazer e cuidados pessoais. A escala
possibilita a classificação em CDR 0 (normal ou nenhuma alteração); 0,5 (questionável
33
ou comprometimento cognitivo leve); 1 (demência leve); 2 (demência moderada) e 3
(demência grave). Nesse estudo, foram incluídos apenas os sujeitos classificados em
CDR 1 ou CDR 2 [17].
Os dados antropométricos avaliados foram: altura, peso e Índice de Massa
Corporal (IMC) [18]. A nota de corte utilizada para os idosos será: menor ou igual a 22
- “Baixo Peso”, maior ou igual a 22 - “Eutrófico” e maior ou igual a 27 - “Sobrepeso”
[19], número de doenças, número de medicamentos e tempo de diagnóstico da DA.
A avaliação cognitiva foi realizada pelo Mini Exame do Estado de Saúde
Mental (MEEM). Trata-se de breve questionário de 30 pontos usado para rastrear
perdas cognitivas. Mede funções aritméticas, memória e orientação [20,21]. As notas
de corte para rastreio cognitivo variam de acordo com a escolaridade: sem
escolaridade nota inferior a 18 pontos, indivíduos com 1 a 4 anos de escolaridade nota
inferior a 24, indivíduos com 5 a 8 anos de escolaridade nota inferior a 26, indivíduos
com 9 a 11 anos de escolaridade nota inferior a 28, indivíduos com escolaridade igual
ou superior a 12 anos nota inferior a 27 [21].
O teste do desenho do relógio compreende a tarefa de desenhar um relógio
com a inserção de ponteiros marcando determinada hora, nesse caso, 2h45. Nessa
versão, o teste recebe pontuação de 0 a 10 e quanto maior, melhor o desempenho no
teste [22]. Este teste mensura capacidades cognitivas (memória, compreensão verbal,
orientação espacial, pensamento abstrato, planejamento, concentração, habilidades
executivas e visuoespaciais). A função executiva é a habilidade cognitiva mais
relacionada à execução desse teste, ela é relacionada ao lobo frontal e é responsável
pela organização da sequência para a realização do desenho. Essa habilidade
envolve como selecionamos determinado objetivo, planejamos o ato, realizamos a
sequência motora para sua elaboração, desenvolvemos atenção seletiva para aquela
ação e mantemos nossa própria atenção contínua até a conclusão do ato [23].
O Teste de Fluência Verbal (TFV) fornece informações acerca da capacidade
de armazenamento do sistema de memória semântica, da habilidade de recuperar a
informação guardada na memória e do processamento das funções executivas,
especialmente, aquelas através da capacidade de organizar o pensamento e as
estratégias utilizadas para a busca de palavras. Na categoria semântica, utilizada
34
nesse estudo, é solicitado ao respondente que fale todos os animais que conseguir
lembrar no período de um minuto e esses animais foram contabilizados [24].
Os dados clínicos avaliados foram: número de doenças, tipo de outras
doenças, número de medicamentos e tipos de medicamentos utilizados, relatados
pelo cuidador do idoso com Doença de Alzheimer. Dentro da avaliação da mobilidade,
o voluntário foi inicialmente questionado em relação ao uso de dispositivo de auxílio à
marcha, à ocorrência de quedas nos últimos seis meses, referir medo de quedas e
quanto à presença ou não de tontura.
O Timed get up and go test (TUGt) consiste em solicitar ao voluntário que:
levantar-se de uma cadeira, ande uma distância de três metros, dê a volta e retorne.
No início do teste, os voluntários foram orientados a apoiarem a coluna no encosto da
cadeira e, ao final, deveriam encostar novamente. Os mesmos receberam a instrução:
“vá” para realizar o teste e o tempo foi cronometrado a partir do momento que o
voluntário se levantou até o momento em que ele apoiou novamente o dorso no
encosto da cadeira. O teste foi realizado uma vez para familiarização e uma segunda
vez para tomada do tempo [25].
Nesse estudo, foram aplicadas três versões do TUGt: 1º) de forma
convencional, em que o sujeito se levantou de uma cadeira, andou 3 metros e voltou
à mesma cadeira; 2º) sensibilizado com dupla tarefa motora, em que o participante
realiza a atividade carregando na mão dominante um copo repleto de água; e 3º) dupla
tarefa cognitiva, em que o sujeito realiza a tarefa associada a nomeação de animais.
Nesses testes foram contabilizados o tempo gasto para realizar as tarefas [26].
A avaliação do equilíbrio corporal foi realizada por meio do CTSIB (Teste de
Interação Sensorial ou Sensory Organization Test). Nesse, o indivíduo se submete a
condições sensoriais diferentes, nas quais progressivamente altera a disponibilidade
de informações visuais, somatossensoriais e vestibulares, de forma a analisar como
lida com a ausência ou o conflito da informação. É realizado, em 30 segundos, com
paciente de pé em três tentativas. O teste é realizado em superfície firme e depois em
superfície instável com espuma. Nesse estudo, foram avaliadas somente quatro
condições: Na condição 1 (olhos abertos em superfície firme), todos os sentidos estão
presentes; na condição 2 (olhos fechados em superfície firme), o sistema visual não
35
oferece informações; na condição 3 (olhos abertos em superfície de espuma), há
informações inacuradas do sistema somato-sensitivo; na condição 4 (olhos fechados
em superfície de espuma), há informações inacuradas do sistema somato-sensitivo e
ausência do sistema visual. O deficit de equilíbrio corporal foi considerado presente
quando o voluntário apresentou deslocamento para um dos lados, para frente ou para
trás em ao menos uma das condições [27,28].
A avaliação da Capacidade Funcional foi realizada por meio do FAQ segundo
Pfeffer. Trata-se de uma escala de 10 questões aplicada ao acompanhante ou
cuidador da pessoa idosa discorrendo sobre a capacidade de desempenhar
determinadas funções. As respostas seguem um padrão: sim é capaz (0); nunca o fez,
mas poderia fazer agora (0); com alguma dificuldade, mas faz (1); nunca fez e teria
dificuldade agora (1); necessita de ajuda (2); não é capaz (3). A pontuação de seis ou
mais sugere maior dependência. A pontuação máxima é igual a 30 pontos.
Avalia o desempenho em dez AIVD que envolvem também habilidades
cognitivas: controlar as próprias finanças, fazer compras, esquentar água e apagar o
fogo, preparar refeições, manter-se atualizado, prestar atenção em uma notícia e
discuti-la, lembrar-se de compromissos, cuidar da própria medicação, manter-se
orientado ao andar pela vizinhança e andar sozinho em casa [29,30,11].
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A variável quantitativa FAQ segundo Pfeffer foi a variável dependente do
estudo. A análise descritiva simples (mediana, valores mínimo e máximo) foi calculada
para todas as variáveis quantitativas. As variáveis qualitativas foram apresentadas por
meio de valor absoluto e suas porcentagens, de acordo com a caracterização da
variável.
Foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov para analisar a distribuição da
amostra, que não aderiu à distribuição normal. Para relacionar a variável quantitativa
FAQ segundo Pfeffer com as variáveis categóricas foi utilizado o teste Man-witney. A
correlação entre a variável quantitativa Capacidade Funcional e as outras variáveis
quantitativas foi utilizado o teste Correlação de Spearman.
36
Foi utilizada a teoria dos modelos lineares generalizados (MGL) devido a não
normalidade dos dados do desfecho estudado. Para tanto, foi utilizada uma
distribuição gama com função ligante Log, assim as variáveis independentes poderiam
estabelecer relações lineares com o desfecho. Foi estimado os coeficientes de
regressão padronizados (β) e não-padronizados (B) assim como a razão de
prevalência (RP) como medidas de efeito. Adotou-se um nível de significância de 5%
para se minimizar erro tipo Ino ajuste do modelo e das variáveis independentes.
O coeficiente β permite a comparação entre as variáveis independentes entre
si e a RP revela a magnitude e a direção de cada nível da variável independente com
o nível de comparação. Valores de RP entre 0 e 1 representam uma relação
inversamente proporcional e valores maiores que 1 uma relação diretamente
proporcional.
RESULTADOS
Ao total 47 idosos foram contatados após encaminhamento médico. Desses,
14 foram excluídos totalizando 33 idosos compondo a amostra (n=33). Como
demonstrado no fluxograma abaixo:
Figura 2: Fluxograma referente à amostra do estudo desde o encaminhamento inicial da médica do Centro Clínico da Ribeira até o momento de avaliação
Tabela 1: Caracterização sociodemográfica, antropométrica, clínica, cognitiva e de mobilidade de idosos com doença de Alzheimer (n=33).
.
47 idosos Encaminhados Pelo Médico
. 8 Eliminados por não atenderem aos critérios;
1 Não aceitou participar;
1 Dificuldade de contato telefônico;
4 Dificuldade para transporte
.
Total 33 Idosos
37
Variáveis (n=33) Mediana Variação
Capacidade Funcional (Pfeffer) 21,00 6 – 28 Idade 81,00 68 – 93 Anos de escolaridade 3,00 0 – 22 Mini-Exame do Estado Mental 13,00 8 – 21 IMC 25,70 20,5 – 40,4 Tempo de Diagnóstico da Doença de Alzheimer (anos)
4,00 1 – 15
Desenho do Relógio 1,00 1 – 10 Fluência Verbal 6,00 1 – 17 TUGT (segundos) 17,73 11,13 – 58,19 TUGT cognitivo (segundos) 26,37 14,20 – 92,00 TUGT motor (segundos) 19,00 11,48 – 80,00
TUGT – Timed Up and Go Test.
Tabela 2: Relação entre Capacidade Funcional e as variáveis de estadiamento e equilíbrio postural de idosos com doença de Alzheimer (n=33).
Variáveis
Independentes Grupos (n) Mediana da
Capacidade Funcional
Variação da Capacidade Funcional
p
Clinical Dementia Rating
Fase Leve (20) 15,00 26-6 <0,001* Fase Moderada (13) 25,50 28-20
Dispisitivo de auxílio a marcha
Utiliza (5) 17 25-14 0,687* NãoUtiliza (28) 21,50 28-6
Quedas nos últimos seis meses
Sim (11) 24,00 28-15 0,042* Não (22) 18,50 28-6
Déficit de Equilíbrio Postural CTSIB
Ausência de Déficit de Equilíbrio Postural (15)
17,00
6-28
0,048
Déficit de equilíbrio Postural (18) 23,50 11-28 Tontura Sim (20) 22,50 28-11 0,121*
Não (13) 17,00 28-6 Medo de Quedas Sim (23) 22,00 28-6 0,922*
Não (10) 19,00 28-7
CTSIB – Clinical testof sensory organization and balance.
* Mann-Whitney
Tabela 3: Correlação entre Capacidade Funcional e variáveis sociodemográfica, antropométrica, clínica, cognitiva e de mobilidade de idosos com doença de
Alzheimer (n=33).
Variável (rho) P
MEEM -0,66 ≤,001
Idade 0,35 0,042
Escolaridade -0,19 0,291
Altura -0,31 0,045
Peso -0,31 0,073
IMC -0,21 0,225
Número de doenças 0,32 0,068
Número de Medicamentos -0,04 0,918
38
Tempo de Diagnóstico de Alzheimer 0,48 0,004
Desenho do Relógio -0,32 0,025
Fluência Verbal -0,54 <0,001
TUGT Convencional (segundos) 0,31 0,036
TUGT Cognitivo (segundos) 0,51 0,002
TUGT Motor (segundos) 0,21 0,101
MEEM – Mini-Exame do Estado Mental IMC – Índice de Massa Córporal; TUGT – Timed Up and Go Test
*Spearman
Após análise de associação, observou-se que a capacidade funcional de
idosos com Doença de Alzheimer, comportou-se diferente em relação aos grupos de
estadiamento CDR1 e CDR2; bem como, aos grupos quanto à presença/ausência de
deficit de equilíbrio postural e ainda em relação a ocorrência ou não de quedas nos
últimos seis meses.
A respeito do FAQ segundo Pfeffer, quanto maior a pontuação do participante
no mesmo, menor será a capacidade funcional. Nesse sentido, o comportamento da
capacidade funcional da amostra em relação ao nível cognitivo foi diretamente
proporcional, assim como as variáveis cognitivas Teste de Fluência Verbal e Teste do
desenho do Relógio quanto maior a capacidade funcional, melhor a função executiva
da amostra.
E em relação às atividades do TUGt convencional e dupla tarefa cognitiva,
quanto menor a capacidade funcional do indivíduo com Doença de Alzheimer (maior
pontuação no Pfeffer), maior o tempo gasto na tarefa do TUGt, ou seja, os idosos com
Doença de Alzheimer que apresentam menor capacidade funcional, também
apresentam pior desempenho de mobilidade segundo essas variações no TUGt,
sendo a variação TUGt dupla tarefa cognitiva apresentando a correlação mais forte
(rho=0,51) dentre as duas realizadas.
E como a variação do TUGt dupla tarefa motora não evidenciou diferença
significativa em relação a capacidade funcional dos idosos com Alzheimer. Esse
resultado, demonstra que a diminuição da capacidade funcional do idoso com
Alzheimer parece estar diretamente associado ao declínio das funções cognitivas,
mesmo esse sujeito mantendo as habilidades motoras.
39
Pela natureza da variável dependente (score do FAQ segundo Pfeffer) ser
quantitativa, foi elaborado um modelo de regressão linear com as variáveis que
apresentaram significância estatística na análise inferencial. Foram elas
quantitativas: MEEM, idade, altura, tempo de diagnóstico da Doença de Alzheimer,
desenho do relógio, fluência verbal, TUG por segundo convencional, cognitivo e as
qualitativas: clinical demential rating, deficit de equilíbrio postural (teste de
interação sensorial), e quedas nos últimos seis meses.
Foram gerados treze modelos de regressão linear e o último modelo foi o
adotado para a análise pelo método “retroceder”. As variáveis que permaneceram
até o último modelo foram: clinical demential rating, deficit de equilíbrio postural
(teste de interação sensorial) e mini exame do estado de saúde mental (tabela 4).
Baseado nisso, tem-se que as variáveis estudadas explicam 67,2% do desfecho.
Tabela 4: Regressão Linear Múltipla Baseada no FAQ segundo Pfeffer
Variáveis Independentes B Β T P-value
CDR 7,010 0,553 4,997 <0,001
Mini – mental -0,633 -3,63 -3,140 0,004
Déficit de Equilíbrio Postural CTSIB 3,098 0,249 2,33 0,026
CDR – Clinical Dementia Rating CTSIB – Clinical testof sensory organization and balance. Nível de significância quanto p ≤0,05.
Segue a equação de predição para o presente estudo:
FAQ (PFEFFER) = 13,65 + [CDR x (7,01)] + [Mini-Mental (-(0,63)] + [Deficitde
Equilíbrio Postural CTSIB x (3,09)].
DISCUSSÃO
O principal objetivo desse estudo foi investigar os fatores relacionados ao
prejuízo da capacidade funcional e suas influências sobre a capacidade funcional de
idosos com diagnóstico de Doença de Alzheimer. E após análise de regressão, as
variáveis mais influentes para a capacidade funcional foram: o clinical demential
rating, o mini exame do estado de saúde mental e o Equilíbrio postural, representando
40
67% do desfecho capacidade funcional. Esse resultado já era esperado em relação
às variáveis clinical demential rating e mini exame do estado de saúde mental, por
essas duas terem tanta influência no avançar da condição nessa amostra.
O clinical demential rating realiza o estadiamento de demências baseado em
informações sobre: memória, orientação, julgamento, solução de problemas, assuntos
na comunidade e cuidados pessoais [31]. Atividades essas relacionadas com a
autonomia e independência, a capacidade de gerir a própria vida [32], que na Doença
de Alzheimer, sofrem degradação com o avançar do tempo. A associação significante
entre capacidade funcional (FAQ segundo Pfeffer) e CDR corrobora com a literatura,
haja vista, Talmelli [33] já citava uma forte correlação entre o estágio de demência e
a capacidade de realizar atividades da vida diária (AVD) e, mesmo no estágio mais
leve da doença, o desempenho nessas atividades está comprometido.
Nesse sentido, ainda se destaca a vasta utilização do CDR em estudos com
população de Doença de Alzheimer, sempre para dimensionar a fase da doença [34];
[35]; 36].
Por se tratar a DA de uma condição neurodegenerativa, a relação significativa
entre MEEM e Pfeffer nesse estudo, também concorda com a literatura, na medida
em que a evolução dessa condição é marcada pela progressão do deficitcognitivo
desses idosos. Sobral, Pestana e Paúl [37] relataram, em seu estudo, relação
significativa entre MEEM e CDR, dado que corrobora com nosso resultado,
confirmando a piora cognitiva com o avançar da doença. Pedroso [38] ao realizar um
estudo transversal com idosos com DA e sem DA confirmaram, que os indivíduos com
DA apresentam atraso e menor velocidade de processamento cognitivo.
O deficit de equilíbrio postural em idosos com DA é relatado em alguns
estudos, [45], [46] como evento incidente nessa população, apesar de, pouco
frequente, principalmente na fase inicial da doença [47]. Os achados desse estudo,
não nos permitem comparar as fases, porém houve diferença significante entre os
idosos com deficit de equilíbrio postural e a capacidade funcional. Portanto, esse
estudo corrobora com os anteriores, na medida em que o avanço da doença diminui
a capacidade funcional, relativa a evolução do quadro, e piore o deficit de equilíbrio
postural nas fases mais avançadas da doença.
41
A maioria dos estudos [48], [45], [46] apesar de relatarem altos índices de
quedas entre os idosos, relataram baixa significância na existência de deficits de
equilíbrio postural nas suas amostras nas fases iniciais e moderadas, ou seja, nas
fases iniciais da doença o de equilíbrio postural ainda é tímido e os testes usados por
esses estudos não conseguiram captar o prejuízo atribuído ao deficit de equilíbrio
dessa população.
É válido ressaltar que os estudos citados anteriormente avaliaram o equilíbrio
corporal por meio de testes dinâmicos como a escala de BERG e o estudo de Berton
[45], apesar de ter usado a CTSIB para avaliação do equilíbrio corporal, relata a
exposição da amostra a sessões de fisioterapia, o que pode ter mascarado o resultado
na reabilitação.
No presente estudo, o deficit de equilíbrio foi considerado através do
deslocamento para um dos lados, para frente ou para trás em ao menos uma das
condições do CTSIB [27,28] e os voluntários não passaram por sessões de
fisioterapia. Por se tratar de uma medida de equilíbrio estático, esse teste sofre menos
influência dos vieses de cognição da amostra, em relação a testes como a escala de
Berg, que demanda uma maior complexidade para sua realização. Ademais, como
citado por [49] o teste Berg possui efeito teto para avaliação do equilíbrio postural que
pode explicar o bom desempenho nesse teste relatado nos estudos de [48,46].
Algumas teorias clássicas como descrita por [50] afirmavam que o controle da
postura dependia apenas do sistema nervoso periférico, através de reflexos espinhais.
Contudo, estudos mais recentes a exemplo de [51]; [52], afirmam que importantes
áreas corticais atuam na postura durante a posição ereta.
Atualmente, há a compreensão da influência do SNC no controle postural,
muitos estudos como [53], [54] e [55] confirmam que o bom desempenho do controle
postural está relacionado ao bom desempenho de estruturas do sistema nervoso
central. O sistema nervoso utiliza as informações sensoriais, do sistema visual,
somatossensorial e vestibular, na elaboração de comandos motores capazes de
recuperar o equilíbrio. O sucesso do controle postural depende da capacidade do SNC
de o indivíduo em adaptar as informações sensoriais e as estratégias de manutenção
do equilíbrio.
42
Assim como a atenção e a visão parecem ser informações usadas pelo SNC,
como citado por [56] para guiar os movimentos dos membros durante as reações de
recuperação do equilíbrio, e que essas informações são normalmente adquiridas e
atualizadas continuamente, antes de início de perturbação de desequilíbrio corporal.
Nesse sentido, da mesma forma que o SNC exerce influência sobre o controle
postural, mudanças no SNC relacionadas ao envelhecimento, como a integridade da
matéria branca, o volume da matéria cinzenta e a desnervação dopaminérgica
estriatal foram mostradas em [54, 57] como capazes de afetar o desempenho no
controle postural.
Prejuízos em funções executivas como atenção, cálculo mental, orientação e
memória interferem no controle do equilíbrio, fornecendo evidências adicionais para o
envolvimento de circuitos corticais no controle postural [51], [54].
Portanto, a influência do SNC sobre o processo de manutenção da postural e
controle do equilíbrio torna-se claro e por se tratar a Doença de Alzheimer de um
processo neurodegenerativo o comprometimento das estruturas do SNC a exemplo
do córtex parietal e temporal, os achados descritos anteriormente justificam a forte
relação encontrada neste estudo entre capacidade funcional de idosos com Alzheimer
e deficit de equilíbrio.
Por se tratar a capacidade funcional uma característica tão importante na
Doença de Alzheimer, essa relação aponta o equilíbrio postural de idosos com DA
uma condição extremamente influente na progressão da doença e esse dado deve
nortear a prática profissional de fisioterapeutas e outros profissionais de saúde no
intuito de dirimir os prejuízos funcionais.
Para tanto, pode-se concluir que a capacidade funcional de idosos com
Doença de Alzheimer é imbuída pelo avançar da doença, pelas alterações de
cognição e o deficit de equilíbrio postural influenciando a autonomia dessa população,
mais marcadamente, com o avançar da condição.
As limitações desse estudo se referem à pequena amostra, a qual se justifica,
pela dificuldade em encontrar portadores da Doença de Alzheimer sem outras
demências e ainda com possibilidade de marcha. O quantitativo dessa amostra
43
também se deve a dificuldade em transportar esses pacientes, visto que é necessária
a presença de um acompanhante e os idosos já apresentam alguma dificuldade de
locomoção. Também apontamos como limitação o fato deste estar totalmente
relacionado a um mesmo serviço médico, o que pode ter tendenciado a
homogeneização da amostra em relação aos dados clínicos.
Sugerimos para os próximos estudos a colaboração de mais de um clínico
para encaminhamento de pacientes e a realização de mais estudos nessa temática,
utilizando o teste de equilíbrio postural CTSIB. E ainda a possibilidade de realizar
estudos como esse de maneira multicêntrica, o que possibilitaria investigar os deficits
de equilíbrio de acordo com influencias sociais diferentes.
44
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49
5 CONCLUSÃO
Pode-se concluir que a capacidade funcional de idosos com doença de
Alzheimer é fortemente influenciada pelo avançar da doença, pelas alterações de
linguagem e funções executivas e o deficit de equilíbrio postural exerce uma grande
influência a autonomia dessa população, mais marcadamente, com o avançar da
condição.
50
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53
APÊNDICES
54
APÊNDICE I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O (a) senhor(a) está sendo convidado a participar da pesquisa
“Funcionalidade e Equilíbrio Corporal de Idosos com provável diagnóstico clínico de
Alzheimer: Análise Comparativa nas Fases Leve e Moderada”, que tem como
pesquisador responsável “Susann Kelly Damião do Rego e Silva Andrade”.
Este estudo pretende avaliar a capacidade funcional, a saúde física, a função
cognitiva e o equilíbrio do idoso atendido em clínica médica geriátrica com provável
Demência de Alzheimer nas fases leve e moderada.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é a necessidade do conhecimento
do perfil clínico-funcional de idosos com provável Demência de Alzheimer para
identificar perfis de risco de quedas e orientar o processo de reabilitação.
Caso o (a) senhor (a) decida participar, deverá comparecer ao auditório do
Centro Clínico da Ribeira e responder a questionários simples sobre sua vida pessoal
como idade,escolaridade, estado civil; dificuldades nas suas tarefas do dia a dia;
marcha e mobilidade; ___________________ (rubrica do
Participante/Responsável legal) _______________ (rubrica do Pesquisador)
avaliação da memória e da sua saúde mental. Para examinar o equilíbrio, serão
utilizados testes simples envolvendo ações do dia a dia que serão explicadas pelo
examinador, como andar, permanecer em pé com olhos abertos e fechados, levantar
e sentar na cadeira e apoiar o pé em um degrau. O(a) senhor(a) poderá determinar
quantos intervalos serão necessários para descanso entre cada teste. Esta
avaliação durará em torno de 50 minutos e será realizada no Centro Clínico da
Ribeira.
Durante a realização dos testes a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco
que você corre é semelhante àquele sentido num exame físico ou psicológico de
rotina. No entanto, pode acontecer de haver algum desconforto ao responder o
questionário com relação aos seus resultados ou a questões gerais sobre sua saúde
55
mental e memória. Além do mais, durante os testes físicos pode ocorrer cansaço,
tontura desequilíbrio ou eventual queda. Contudo, todos os cuidados serão tomados
pela equipe para minimizar os possíveis danos.
O participante só realizará os testes de equilíbrio na presença da avaliadora,
a qual está treinada para a execução desses instrumentos e prevenção de agravos
junto a idosos, além disso, a pesquisadora responsável garante o sigilo de tais
informações e a execução dos testes será realizada somente na presença da
avaliadora.
Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa,
você terá direito a assistência gratuita que será ___________________ (rubrica do
Participante/Responsável legal) _______________ (rubrica do Pesquisador)
prestada pelo examinador presente e o responsável por isso será a pesquisadora
responsável.
E ainda em caso de a pesquisadora responsável detectar desequilíbrio grave
no participante o mesmo poderá ser encaminhado ao atendimento de Fisioterapia da
Liga de gerontologia do HUOL.
O senhor (a) terá como benefício conhecer o nível do risco de quedas e a
gravidade do declínio da cognição e ainda conhecer o nível de independência
funcional.
Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa,
você terá direito a assistência gratuita que será prestada pelo médico clínico presente
na Centro Clínico da Ribeira. Durante todo o período da pesquisa o senhor (a) poderá
tirar suas dúvidas ligando para Susann Kelly Damião do Rego e Silva Andrade através
do Número: (84) 999980122.
O senhor (a) tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu
consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados fornecidos serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que
possa lhe identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa
pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos. ___________________
(rubrica do Participante/Responsável legal) _______________ (rubrica do
Pesquisador)
56
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será
assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa,
você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-
3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra
com o pesquisador responsável Susann Kelly Damião do Rego e Silva Andrade.
___________________ (rubrica do Participante/Responsável legal)
_______________ (rubrica do Pesquisador)
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os
dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e
benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos,
concordo em participar da pesquisa (Funcionalidade e Equilíbrio Corporal de Idosos
com provável diagnóstico clínico de Alzheimer: Análise Comparativa nas Fases Leve
e Moderada), e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal ____de____________de______.
__________________________________
Assinatura do participante da pesquisa ou do responsável
__________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
Impressão datiloscópica do
participante
57
APÊNDICE 2 - Quadro das variáveis do estudo.
As variáveis analisadas foram classificadas em dados sociodemográficos,
estadiamento da demência, clínico, antropométricos, cognitivas, mobilidade, equilíbrio
corporal e capacidade funcional.
Variável Subgrupo Tipo Códigos e
Categorias
Teste de
Kolmogorov /
Significância
-
Classificação
da
Normalidade
Grupos (CDR 1
/CDR 2)
Estadiamento da
demência
Qualitativa
Nominal
1. Leve
2. Moderado
p<0,001 NP
Mini Exame
Estado Mental
Cognitiva Quantitativa p=0,200 NP
Desenho do
Relógio
Cognitiva Quantitativa p<0,001 NP
Fluência Verbal Cognitiva Quantitativa p=0,200 P
Idade (anos) Sócio
Demográfica
Quantitativa p=0,163 P
Renda Sócio
Demográfica
Quantitativa p<0,001NP
EscolaridadeAno
s
Sócio
Demográfica
Quantitativa p<0,001NP
Altura (m) Antropométrica Quantitativa p=0,023 NP
Peso (Kg) Antropométrica Quantitativa P=0,200 P
Índice de Massa
Corpóral (Kg/m²)
Antropométrica Quantitativa p=0,200 P
Número de
Doenças
Clínico Quantitativa p=0,012 NP
58
Hipertensão Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Diabetes Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Câncer Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
DoençaRespirató
ria
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
DoençaCardíovas
cular
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
DoençaReumátic
a
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Depressão Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
OutrasDoenças Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Número de
Medicamentos
Clínico Quantitativa p=0,200 P
Uso de
Anticolinesterási
co
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Antidepressivos
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Ansiolíticos
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Antipisicótico
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
AntiHipertensivo
s
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Hipogligemiantes
Clínico QualitativaNo
minal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Uso de
Benzodiazepínico
s
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
59
Uso de Outros
Medicamentos
Clínico Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
Tempo de
Diagnóstico de
Alzheimer (Anos)
ClínicoFuncional Quantitativa 0,009 NP
Faz Uso de
Dispositivo de
Auxílio a Marcha
Clínico Funcional Qualitativa
Nominal
1.Utiliza
2.Não utilize
p<0,001 NP
Queda(s) nos
Últimos 6 Meses
Equilíbrio Postural Qualitativa
Nominal
1. Não
2. Sim
p<0,001 NP
Medo de Quedas Equilíbrio Postural Qualitativa
Nominal
1.Não
2.Sim
p<0,001 NP
Tontura Equilíbrio Postural Qualitativa
Nominal
1.Sim
2.Não
p<0,001 NP
CTSIB -
Equilíbrio Postural Qualitativa
Nominal
1.Não
apresentou
deficit de
equilíbrio.
2.Apresentou
deficit de
equilíbrio.
p<0,001 NP
TUG
Convencional -
Tempo
Equilíbrio Postural Quantitativa p<0,001 NP
TUG cognitivo -
Tempo
Equilíbrio Postural Quantitativa p<0,001 NP
TUG Motor -
Tempo
Equilíbrio Postural Quantitativa p<0,001 NP
FAQ segundo
Pfeffer
Capacidade
Funcional
Quantitativa p=0,009 NP
60
APÊNDICE 3 - Protocolo de avaliação de idosos com doença de alzheimer
IDENTIFICAÇÃO
Nome______________________________________________________________
: ___________________Data: _____/_____/_____
Data de Nascimento: _____/_____/_____
1) DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
1.1 Sexo:
1. Masculino ( )
2. Feminino ( )
1.2. Idade (anos completos): _______
1.3. Renda:
1. Menos de 1 salário mínimo ( )
2.1 salário mínimo ( )
3. 1 a 2 salários mínimos ( )
4. Mais de 2 salários ( )
2) DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Altura (m): ___________
Peso (kg): ___________
IMC (kg/m²): ___________
3) DADOS CLÍNICOS
3.1 - Número de doenças: __________
61
3.2. Hipóteses Diagnósticas:___________________________________________
3.3. Medicamentos em Uso:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3.4. Número de Medicamentos:
___________________________________________________________________
4 Tempo (anos) de diagnóstico da DA: ________________________________
5 AVALIAÇÃO DE EQUILÍBRIO
5.1. Faz uso de Dispositivo de auxílio à marcha:
1. Não utiliza ( )
2. Utiliza. ( )
5.2. Quedas nos últimos 6 meses:
1. Nenhuma ( )
2. 1 queda ( )
3. 2 ou mais quedas ( )
5.3. Medo de quedas:
1. Sim ( )
2. Não ( )
5.4. Tontura
1. Sim ( )
2. Não ( )
62
ANEXOS
63
Anexo I - Estadiamento Da Demência – CDR
SAUDÁVEL
CDR 0
DEMÊNCIA
QUESTIONÁVEL
CDR 0,5
DEMÊNCIA LEVE
CDR 1
DEMÊNCIA
MODERADA
CDR 2
DEMÊNCIA
GRAVE
CDR3
MEMÓRIA Sem perdas
de memória
ou apenas
esquecimento
discreto e
inconsistente.
Esquecimento
leve e
consistente;
lembrança parcial
de eventos;
esquecimento
benigno”.
Perda de memória
mais acentuada
para fatos
recentes; O déficit
interfere com
atividades do dia-a-
dia.
Perda de
memória grave;
apenas material
muito aprendido
é retido;
materiais novos
são rapidamente
perdidos.
Perda de
memória
grave;
apenas
fragmentos
permanecem.
ORIENTAÇÃO Plenamente
orientado
Plenamente
orientado.
Dificuldade
moderada com as
relações de tempo;
orientado no
espaço no exame,
mas pode ter
desorientação
geográfica em
outros locais.
Geralmente
desorientado.
Orientação
pessoal
apenas.
JULGAMENTO
E SOLUÇÃO DE
PROBLEMAS
Resolve bem
problema do
dia-a-dia.
Juízo crítico é
bom em
relação ao
desempenho
passado.
Leve
comprometimento
na solução de
problemas,
semelhanças e
diferenças.
Dificuldade
moderada na
solução de
problemas,
semelhanças e
diferenças.
Julgamento social,
geralmente
mantido.
Gravemente
comprometido
para solução de
problemas,
semelhanças e
diferenças.
Julgamento
social,
geralmente
comprometido.
Incapaz de
resolver
problemas
ou de ter
qualquer
juízo crítico.
ASSUNTOS NA
COMUNIDADE
Independente
na função
habitual de
trabalho,
compras,
negócios,
finanças e
Leve dificuldade
nestas atividades.
Incapaz de
funcionar
independentemente
nas atividades,
embora ainda
possa
desempenhar
algumas. Pode
Sem
possibilidade de
desempenho
fora de casa.
Parece
superficialmente
bem para ser
levado a
Sem
possibilidade
de
desempenho
fora de casa.
Parece muito
doente para
ser levado a
64
64
grupos
sociais.
parecer normal à
avaliação
superficial.
atividades fora
de casa.
atividades
fora de casa.
LAR E
PASSATEMPOS
Vida em casa,
passatempos
e interesses
intelectuais
mantidos.
Vida em casa,
passatempos e
interesses
intelectuais
levemente
afetados.
Comprometimento
leve, mas evidente
em casa. Abandono
das tarefas mais
difíceis.
Passatempos e
interesses mais
complicados são
também
abandonados.
Realiza as
tarefas mais
simples.
Interesses muito
limitados e
pouco
mantidos.
Sem
qualquer
atividade
significativa
em casa.
CUIDADOS
PESSOAIS
Plenamente
capaz.
Plenamente
capaz.
Necessita
assistência
ocasional.
Requer
assistência no
vestir e na
higiene.
Requer muito
auxílio nos
cuidados
pessoais.
Geralmente
incontinente.
Fase da Doença_____________________________
65
65
Anexo II –Avaliação de Défict Cognitivo – Mini Mental
MINI-EXAME DO ESTADO DE SAÚDE MENTAL
Orientação Temporal (5 pontos)
Dia da semana (1 ponto)
Dia do Mês (1 ponto)
Mês (1 ponto)
Ano (1 ponto)
Hora Aproximada (1 ponto)
Orientação Espacial (5 pontos)
Local genérico (residência, hospital,
clínica) (1 ponto)
Local específico (andar ou setor)
(1ponto)
Bairro ou rua próxima (1 ponto)
Cidade (1ponto)
Estado (1 ponto)
Memória de Fixação
Repetir: Vaso, carro e Tijolo
1 ponto para cada palavra repetida na
primeira tentativa.
Repita até as três palavras serem
repetidas (máximo de 5 tentativas)
_________________________________
Atenção e Cálculo (5 pontos)
Subtração 100 – 7; sucessivamente
por 5 vezes ( 1 ponto para cada
cálculo correto)
_______________________________
66
66
Memória de Evocação (3 pontos)
Lembrar de 3 palavras repetidas
anteriormente (em memória de
fixação) (1 ponto por palavra certa)
______________________________
Linguagem (8 pontos)
Nomear objetos: um relógio e uma
caneta (2 pontos)
_________________________________
Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá”
(1 ponto)
______________________________
Seguir comando verbal: Pegue este
papel com a mão direita, dobre ao
meio e coloque no chão (3pontos)
______________________________
Ler e seguir comando escrito (Frase):
“Feche os olhos” (1 ponto)
Escrever uma frase (1 ponto)
Praxia Construtiva
Copiar um Desenho (1 ponto)
Escore Total:
67
67
Anexo III - Avaliação das Funções Cognitivas - Desenho do Relógio (Sunderland et
al., 1989) - Executivas e Atenção
Dê uma folha de papel em branco e diga: Desenhe um relógio com todos os
números. Coloque ponteiros marcando 2h45.
(Guarde o desenho com a ficha).
Avaliação 10-6- Relógio e número estão corretos.
10 - hora certa
9 - leve distúrbio nos ponteiros (p. ex.: ponteiro das horas sobre o 2)
8 - distúrbios mais intensos nos ponteiros (p. ex.: anotando 2:20)
2 - ponteiros completamente errados
6- uso inapropriado (p. ex.: uso de código digital ou de círculos envolvendo números)
Avaliação: 5-1: desenhos do relógio e dos números incorretos
5 - números em ordem inversa ou concentrados em alguma parte do relógio
4 - números faltando ou situados fora dos limites do relógio
3 - números e relógio não mais conectados. Ausência de ponteiros
2 - alguma evidência de ter entendido as instruções mas com vaga semelhança com
um relógio
1 - não tentou ou não conseguiu representar um relógio.
68
68
Anexo IV - Avaliação das Funções Cognitivas - Teste de Fluência Verbal
No período de 1 minuto falar o máximo possível de nomes de animais.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
69
69
Anexo V - Teste de Equilíbrio Postural
Clinical Test of Sensory Organization and Balance - Teste de interação
sensorial(Ctsib)
ClinicalTestofSensoryInteractionandBalance(CTSIB)(SHUMWAY-
COOK&HORAK,1986) – Modificado.
CONDIÇÃO1 CONDIÇÃO2 CONDIÇÃO3 CONDIÇÃO4
Olhosabertos/su
perfíciefirme
Olhosvendados/s
uperfíciefirme
Olhosabertos/su
perfíciedeespum
a
Olhosvendados/s
uperfíciedeespum
a
Descalço T=(s) T=(s) T=(s) T=(s)
Pésunido
s
N() N() N() N()
A() A() A() A()
70
70
Anexo VI - Avaliação da Mobilidade- Timed Up and go Teste - TUGT
Timed Up and Go Test (TUGT) Convencional
(Podsiadlo, Richardson, 1991)
Instrução: sujeito sentado em uma cadeira (de aproximadamente 45 cm de altura),
com apoio de braços, com as costas apoiadas, usando seus calçados usuais e seu
dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando “vá”, deve se levantar da cadeira e
andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em direção à
cadeira e sentar-se novamente.
Tempo gasto na tarefa: __________segundos
Timed Up and Go Test (TUGT)Cognitivo
(Podsiadlo, Richardson, 1991)
Instrução: sujeito sentado em uma cadeira (de aproximadamente 45 cm de altura),
com apoio de braços, com as costas apoiadas, usando seus calçados usuais e seu
dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando “vá”, deve se levantar da cadeira e
andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em direção à
cadeira e sentar-se novamente. E nesta modalidade solicite ao paciente para falar
nomes de animais, qualquer animal.
Tempo gasto na tarefa: __________segundos
Timed Up and Go Test (TUGT) Motor
(Podsiadlo, Richardson, 1991)
Instrução: sujeito sentado em uma cadeira (de aproximadamente 45 cm de altura),
com apoio de braços, com as costas apoiadas, usando seus calçados usuais e seu
dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando “vá”, deve se levantar da cadeira e
andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em direção à
71
71
cadeira e sentar-se novamente. Solicite ao idoso que realize o teste segurando um
copo com água durante toda a execução dos testes.
Tempo gasto na tarefa: __________segundos
72
72
Anexo VII - Capacidade Ffuncional
Questionário PFeffer
1. (PESSOA IDOSA) é capaz de cuidar do seu próprio dinheiro?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
2. (PESSOA IDOSA) é capaz de fazer as compras sozinho (por exemplo de
comida e roupa)?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
3. (PESSOA IDOSA) é capaz de esquentar água para café ou chá e apagar o
fogo?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
73
73
4. (PESSOA IDOSA) é capaz de preparar comida?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
5. (PESSOA IDOSA) é capaz de manter-se a par dos acontecimentos e do
que se passa na vizinhança?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
6. (PESSOA IDOSA) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um
programa de radio, televisão ou um artigo do jornal?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
7. (PESSOA IDOSA) é capaz de lembrar de compromissos e acontecimentos
familiares?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
74
74
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
8. (PESSOA IDOSA) é capaz de cuidar de seus próprios medicamentos?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
9. (PESSOA IDOSA) é capaz de cumprimentar seus amigos
adequadamente?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
10. (PESSOA IDOSA) é capaz de andar sozinho (a) em casa sem problemas?
SIM É CAPAZ 0
NUNCA O FEZ, MAS PODERIA FAZER AGORA 0
COM ALGUMA DIFICULDADE, MAS FAZ 1
NUNCA FEZ E TERIA DIFICULDADE AGORA 1
NECESSITA DE AJUDA 2
NÃO É CAPAZ 3
75
75
Anexo VIII – Parecer do Comiter de Ética
76
76