universidade federal do rio grande do … · pbp protein binding penicillin - proteína ligadora de...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA
Julliette Medeiros de Oliveira Galvão
Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA COLONIZANDO
PACIENTES EM TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE
NATAL - RN
2018
JULLIETTE MEDEIROS DE OLIVEIRA GALVÃO
Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA COLONIZANDO
PACIENTES EM TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE
Dissertação de mestrado do curso de
Pós-Graduação em Biologia Parasitária
da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, para obtenção do título de
Mestre em Biologia Parasitária na área de
Epidemiologia e controle de doenças
infecciosas e parasitárias.
Orientadora: Professora Doutora Maria
Celeste Nunes de Melo
NATAL - RN
2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Leopoldo Nelson - Centro de Biociências - CB
Galvão, Julliette Medeiros de Oliveira.
Staphylococcus aureus resistente à meticilina colonizando
pacientes em tratamento de hemodiálise / Julliette Medeiros de
Oliveira Galvão. - Natal, 2018. 67 f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. Centro de Biociências. Programa de Pós-Graduação em
Biologia Parasitária. Orientadora: Profa. Dra. Maria Celeste Nunes de Melo.
1. Hemodiálise - Dissertação. 2. Colonização nasal -
Dissertação. 3. MRSA - Dissertação. 4. Gene lukF - Dissertação. I. Melo, Maria Celeste Nunes de. II. Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. III. Título.
RN/UF/BSE-CB CDU 616.61
Elaborado por KATIA REJANE DA SILVA - CRB-15/351
DEDICATÓRIA
A todos os pacientes em tratamento hemolialítico, em especial,
os que participaram deste estudo.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela força, coragem e disposição para continuar caminhado em busca dos
meus sonhos.
Ao meu esposo, Newdemberg, que de forma especial e carinhosa foi meu alicerce,
meu maior incentivador.
À minha família, pelo apoio e amor incondicional.
À minha orientadora, Profª Celeste, por quem tenho imensa admiração, gratidão e
respeito. Muito obrigada por todas as correções, pela dedicação, “paciência”,
compreensão e carinho; agradeço-lhe ainda, porque a senhora foi além das suas
obrigações foi uma Amiga, uma Mãe. Muito obrigada pelo enorme apoio quando
mais precisei!
Aos professores do PPgBP, por serem sempre muitos solícitos e pelos valiosos
ensinamentos.
À todos do LaBMed, pessoas a quem sou muito grata, pela ajuda, ensinamentos e
tantos compartilhamentos da bancada.
Ao Dr. André Luiz Barbosa de Lima, por ter sido sempre muito prestativo, atencioso
e claro pela sua valiosa contribuição a este trabalho.
Ao médico nefrologista Dr. Rodrigo Azevedo, pela confiança e por ter aberto as
portas na Nefron Clínica para realização deste trabalho.
RESUMO
Os Staphylococcus aureus, em especial a linhagem Staphylococcus aureus
resistente à meticilina (MRSA), é reconhecidamente um importante patógeno
humano e se destaca não somente pela sua patogenicidade, mas também pela sua
elevada capacidade de adquirir resistência à maioria dos antimicrobianos
disponíveis para o tratamento das infecções estafilocócicas. Esta bactéria integra a
microbiota da pele e superfícies das mucosas sendo a mucosa nasal anterior o sítio
primário da sua colonização, em indivíduos saudáveis. A presença dessa espécie
em determinadas populações como indivíduos em tratamento de hemodiálise,
representa um fator de risco para o desenvolvimento de infecções. O objetivo do
estudo foi verificar a prevalência da espécie Staphylococcus aureus e da linhagem
Staphylococcus aureus resistente à meticilina colonizando pacientes submetidos ao
tratamento de hemodiálise em uma clínica de referência na cidade do Natal-RN. As
amostras nasais foram coletas com auxílio de swab estéril, os quais foram
inoculados em caldo BHI e encaminhados ao Laboratório de Bacteriologia Médica na
UFRN, onde os mesmos foram incubados por 24h a 37˚C. Os isolados bacterianos
foram identificados presuntivamente através de técnicas convencionais como a
coloração de Gram e os testes para as enzimas catalase e coagulase. A
identificação dos MRSA e a susceptibilidade aos antimicrobianos foram realizadas
através da técnica de disco difusão. Os genes mecA e lukF foram pesquisados
através da técnica da Reação em Cadeia da Polimerase. Os dados relativos aos
pacientes foram coletados através de uma entrevista estruturada com 15 perguntas.
Participaram deste estudo, 375 pacientes, dos quais 90 (24%) portavam o S. aureus
em suas narinas e 9 (2,4%) o Staphylococcus aureus resistentes à meticilina. Todos
os MRSA apresentaram o gene mecA. Das cepas de MRSA, oito apresentaram o
gene lukF, codificador da Leucocidina de Panton Valentine (PVL). Nenhuma das
variáveis pesquisadas mostrou-se associada estatisticamente com a frequência de
S. aureus e MRSA. Contudo, a presença desse micro-organismo é importante,
especialmente a linhagem MRSA, uma vez que sua virulência e resistência aos
antimicrobianos é bastante estabelecida e, sobretudo, colonizando pacientes
hemodialíticos, os quais apresentam maior susceptibilidade às infecções.
Palavras-chave: MRSA; colonização nasal; hemodiálise; gene lukF.
ABSTRACT
Staphylococcus aureus, mainly the methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA) strain, has been recognized as an important human pathogen, and
highlighted its pathogenicity as well its high ability to acquire resistance to most
antimicrobials used for staphylococcal infections treatment. This bacterium integrates
the microbiota of the skin and mucosal surfaces, and anterior nasal mucosa is the
primary site of healthy individuals colonization. The presence of this species in
certain populations, as individuals on hemodialysis treatment, represents a risk factor
for infections development. The aim of the study was to describe the prevalence of S.
aureus and MRSA colonizing patients submitted to hemodialysis treatment in a clinic
reference in the city of Natal-RN. Nasal samples were collected with using a of sterile
swab, which were inoculated in BHI broth and sent to Laboratório de Bacteriologia
Médica at Universidade Federal do Rio Grande do Norte, where they were incubated
for 24 hours at 37°C. Bacterial isolates were identified by conventional techniques
such as Gram staining and the tests for catalase and coagulase enzymes. The
MRSA identification and antimicrobial susceptibility were performed using the disk
diffusion technique. The mecA and lukF genes were screened using Polymerase
Chain Reaction technique. Patient data were collected through a structured interview
with 15 questions. A total of 375 patients, of whom 90 (24%) carried on S. aureus in
their nose and 9 (2,4%) methicillin-resistant Staphylococcus aureus. All MRSA have
showed mecA gene, and eight had lukF gene encoding Panton Valentine Leucocidin
(PVL). None of the variables studied was statistically associated with the prevalence
of S. aureus and MRSA. However, the presence of this microorganism is important,
especially the MRSA strain, since its virulence and antimicrobial resistance is well
established and, moreover, colonizing hemodialytic patients, which are more
susceptible to infections.
Key words: MRSA; nasal colonization; hemodialysis; lukF gene.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Produtos da amplificação do gene mecA em gel de eletroforese (1%). A:
Padrão de peso molecular 100 pb DNA Ladder (invitrogen). B – J: Amostras de
MRSA testes. L: Cepa de S. aureus BMB 9393, controle positivo para o gene mecA.
M: controle negativo. ................................................................................................. 36
Figura 2 - Produtos da amplificação do gene lukF em gel de eletroforese (1%). A:
Padrão de peso molecular 100 pb DNA Ladder (invitrogen). B – J: Amostras de
MRSA testes. L: controle negativo. M: Cepa de S. aureus USA300, controle positivo
para o gene lukF. ...................................................................................................... 36
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Variáveis independentes analisadas neste estudo. Natal-RN, 2018. ...... 30
Tabela 2 - Caracterização da amostra estudada. Natal-RN, 2018. ........................... 32
Tabela 3 - Perfil de resistência aos antimicrobianos das cepas de MRSA. Natal-RN,
2018. ......................................................................................................................... 35
Tabela 4 - Presença e ausência de S. aureus com relação às variáveis
independentes categóricas analisadas neste estudo. Natal-RN, 2018. .................... 38
Tabela 5 - Presença e ausência de MRSA com relação às variáveis independentes
categóricas analisadas neste estudo. Natal-RN, 2018. ............................................. 39
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ATCC American Type Culture Collection - Coleção Americana de
Culturas de Amostras Padrão
BHI Brain Heart Infusion - Caldo Infusão Cérebro e Coração
CA-MRSA Community- associated Methicillin Resistant Staphylococcus
aureus - Staphylococcus aureus Resistentes à Meticilina
Adquiridos na Comunidade
CLSI Clinical and Laboratory Standart Institute – CLSI - Instituto de
Padronização Clínica e Laboratorial
DRC Doença Renal Crônica
ECN Estafilococos Coagulase Negativo
HA-MRSA Healthcare-associated Methicillin Resistant Staphylococcus
aureus – Staphylococcus aureus Resistentes à Meticilina
Adquiridos no Hospital
IRC Insuficiência Renal Crônica
lukF Gene codificador da leucocidina PVL
mecA Gene Codificador da Proteína PBP2a
MRSA Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - Staphylococcus
aureus Resistente à Meticilina
MSSA Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus - Staphylococcus
aureus Sensível à Meticilina
OMS Organização Mundial da Saúde
PBP Protein Binding Penicillin - Proteína Ligadora de Penicilina
PBP2a Penicillin-Binding protein 2a - Proteína Ligadora da Penicilina 2a
PCR Polimerase Chain Reaction - Reação em Cadeia da Polimerase
PVL Panton-Valentine Leucocidine – Leucocidina de Panton-Valentine
SCCmec Staphylococcal Cassette Chromosome - Cassete Cromossômico
Estafilocócico mec
SUS Sistema Único De Saúde
TALE Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TSA Tryptone Soya Agar - Ágar Triptona de Soja
VISA Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus -
Staphylococcus aureus com Resistência Intermediária a
Vancomicina
VRE Vancomycin Resistant Enterococcus - Enterococcus Resistentes
a Vancomicina
VRSA Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus - Staphylococcus
aureus Resistente a Vancomicina.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15
2 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 17
2.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA E HEMODIÁLISE ......................................... 17
2.2 Staphylococcus aureus ............................................................................... 19
2.3 Staphylococcus aureus resistente à meticilina – MRSA ............................. 21
3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 23
3.1 OBJETIVO GERAL ..................................................................................... 23
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................... 23
4 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 24
4.1 DESENHO E POPULAÇÃO DO ESTUDO ................................................. 24
4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ....................................................................... 24
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ....................................................................... 24
4.4 RECRUTAMENTO E COLETA DA AMOSTRA BIOLÓGICA ...................... 24
4.5 ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS ............................... 25
4.5.1 COLORAÇÃO DE GRAM .................................................................... 25
4.5.2 PROVA DA CATALASE ...................................................................... 25
4.5.3 SUSCEPTIBILIDADE A BACITRACINA .............................................. 26
4.5.4 PROVA DA COAGULASE ................................................................... 26
4.6 TESTES DE SUSCEPTIBILIDADE ANTIMICROBIANA ............................. 27
14
4.6.1 AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA A CEFOXITINA PARA A
IDENTIFICAÇÃO FENOTÍPICA DA LINHAGEM MRSA ........................................... 27
4.6.2 AVALIÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS ................. 27
4.7 DETECÇÃO DOS GENES mecA e luKF .................................................... 28
4.7.1 EXTRAÇÃO DO DNA TOTAL BACTERIANO ..................................... 28
4.7.2 REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE PARA O GENE mecA ..... 28
4.7.3 REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE PARA O GENE lukF ........ 29
4.8 MÉTODOS ESTATÍSTICOS ....................................................................... 29
4.9 VARIÁVEIS DO ESTUDO ........................................................................... 30
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 31
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .......................................................... 31
5.2 IDENTIFICAÇÃO DOS ISOLADOS BACTERIANOS .................................. 33
5.3 PERFIL DE RESISTENCIA AOS ANTIMICROBIANOS ............................. 33
5.4 CONFIRMAÇÃO GENÉTICA DA RESISTÊNCIA À METICILINA ............... 36
5.5 PRESENÇA DO GENE lukF ....................................................................... 36
5.6 ANÁLISES DE ASSOCIAÇÃO .................................................................... 37
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 40
7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 48
8 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 49
9 ANEXOS E APÊNDICES ....................................................................................... 62
15
1 INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) consiste numa lesão renal com perda
progressiva e irreversível da função dos rins e esta patologia tem aumentado de
forma epidêmica em todo o mundo, sobretudo em função do aumento das principais
causas da DRC que são: a hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus e
a obesidade (SESSO et al., 2017). A perda da função renal é gradativa e evolui para
Insuficiência Renal Crônica (IRC). Quando o tratamento conservador não é mais
suficiente, o tratamento indicado é a terapia de substituição renal. Dentre elas,
destaca-se a hemodiálise (COSTA et al., 2015).
A hemodiálise é o processo de depuração artificial do sangue que atua
removendo o excesso de líquidos e produtos do metabolismo como a ureia,
creatinina e também auxilia no controle da pressão arterial e manutenção do
equilíbrio de substâncias como sódio e potássio (COSTA et al., 2015).
O tratamento hemodialítico faz-se através de vias de acesso ao sistema
vascular, expondo, portanto, o paciente ao risco de contrair infecções pelos micro-
organismos que colonizam a sua pele ou por aqueles que, eventualmente,
contaminam o equipamento e as soluções perfundidas. Associado a isso, a
imunossupressão dos pacientes renais crônicos, alimentação inadequada,
comorbidades, pacientes realizando diálise simultaneamente em um mesmo
ambiente, manipulação dos dispositivos invasivos e o tempo de permanecia do
cateter contribuem para o estabelecimento de um quadro infecioso (NASCIMENTO;
RIELLA, 1999; SHARIF et al., 2015).
As infecções são a segunda maior causa de óbitos dos pacientes em diálise
no Brasil, é antecedida apenas pelas doenças cardiovasculares (SIVIERO;
MACHADO; CHERCHIGLIA, 2014). O United States Renal Data Service (USRDS),
um sistema nacional de dados que coleta, analisa e distribui informações sobre
doença renal crônica, nos Estados Unidos, publicou em seu último relatório que as
infecções estão entre as principais causas de hospitalização e óbito em pacientes
submetidos à hemodiálise (USRDS, 2017).
Em episódios de infecções sistêmicas a espécie bacteriana mais isolada é o
Staphylococcus aureus, porém outras espécies podem ser responsáveis por causar
16
infecções em pacientes hemodiálíticos dentre elas: Staphylococcus coagulase-
negativa, Escherichia coli, Enterococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp.,
dentre outras (FERREIRA et al., 2014; WORTH et al., 2017).
A maioria das infecções estafilocócicas são provenientes de uma fonte
endógena e os vestíbulos nasais atuam como principal reservatório (CAVALCANTI
et al., 2006; FOURNIER; PHILPOTT, 2005). O individuo portador de S.
aureus exerce papel chave na epidemiologia e na patogênese da infecção, sendo o
maior fator de risco para desenvolvimento de infecções hospitalares e adquiridas na
comunidade (VANDENBERGH. MARJOLEIN F. Q.; A., 1999).
O Staphylococcus aureus é o principal patógeno responsável pela
colonização nasal de pacientes em tratamento de hemodiálise (ARAUJO, 2011;
BOGUT et al., 2007; DEVRAJ et al., 2017; ZACHARIOUDAKIS et al., 2014).
Mundialmente a ocorrência da colonização nasal por S. aureus e por MRSA podem
variar de acordo com o país e a população estudada. A colonização nasal em
pacientes submetidos ao tratamento hemodialítico pode chegar até 90% para S.
aureus (PRICE et al., 2015) e até 45,8% para MRSA (AMINZADEH et. al., 2006). Os
países que registraram as maiores prevalências de MRSA foram a Ásia
(AMINZADEH et. al., 2006) e os Estados Unidos (PATEL et al., 2011). Os países
europeus, por sua vez, descrevem prevalências tão baixas quanto 2,3% (KOZIOŁ-
MONTEWKA et al., 2006; ZACHARIOUDAKIS et. al., 2014).
O presente estudo verifica a prevalência de Staphylococcus aureus e
Staphylococcus aureus resistente à meticilina colonizando pacientes em tratamento
de hemodiálise e avalia a associação com os fatores relacionados a esses
indivíduos como a idade, o sexo, a frequência de hemodiálises por semana, o tipo
de acesso vascular, a hospitalização previa, o diabetes, o tabagismo, episódios de
infecções recentes, o uso prévio de antibióticos e anti-inflamatórios, além da
realização de transplantes anteriores (ARAUJO, 2011; KARANIKA et al., 2015). A
investigação dos fatores associados à colonização nasal por bactérias resistentes
nesta população, contribuirá na implantação de medidas profiláticas eficientes com
intuito de reduzir a incidência de infecções, diminuindo o risco de morte e
melhorando a qualidade de vida dos pacientes (GROTHE et al., 2010;
VANDECASTEELE; BOELAERT; DE VRIESE, 2009).
17
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA E HEMODIÁLISE
A doença renal crônica consiste em lesão renal e perda progressiva e
irreversível da função dos rins. Em sua fase mais avançada ou fase terminal, chama-
se de Insuficiência Renal Crônica (IRC). Nessa condição, os rins não são capazes
de remover os produtos de degradação metabólica do corpo ou de realizar as
funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se
nos líquidos corporais em consequência da excreção renal comprometida, e levam
uma ruptura nas funções endócrinas e metabólicas, bem como a distúrbios
hidroeletrolíticos e ácido-básicos. Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente
sintomático. Suas opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do
sangue (diálise peritoneal ou hemodiálise) ou o transplante renal (JUNIOR, 2004).
A hemodiálise é indicada como tratamento para pacientes com insuficiência
renal aguda ou crônica, em casos que o tratamento conservador não é suficiente e a
doença progride (COSTA et al., 2015). Na hemodiálise, o sangue do paciente é
impulsionado por uma bomba até o filtro de diálise (dialisador). A filtragem é
realizada no dialisador, cuja parte interna é composta por um grande número de
microtubos capilares constituídos por um material sintético semipermeável, a
membrana. Após todo o processo ser realizado, o sangue conduzido ao dialisador,
retorna filtrado para o paciente (DIAS NASCIMENTO et al., 2005).
Para realização de uma sessão de hemodiálise, faz-se necessária obtenção
de um acesso ao sistema circulatório. Os principais tipos de acesso vascular para
hemodiálise são: a fístula arteriovenosa (junção entre uma artéria e uma veia) e o
cateter, o qual é introduzido em uma grande veia, como a veia jugular, subclávia ou
femural, geralmente é uma opção temporária para os pacientes que não têm uma
fístula e precisam fazer diálise. Os principais problemas relacionados ao uso do
cateter são a obstrução e a infecção, o que muitas vezes obriga a retirada do
mesmo e o implante de um novo para continuar as sessões de hemodiálise
(RIELLA, 2010; SBN, 2017).
A Sociedade Brasileira de Nefrologia estima que existam no Brasil 122,8 mil
pacientes em tratamento hemodialítico, em quase 750 clínicas em todo o País. Este
18
número representa um aumento de 31,5 mil pacientes nos últimos 5 anos. O custo
por cada sessão de hemodiálise é alto. Atualmente, 83% dos pacientes são
custeados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) enquanto 17% são por seguros de
saúde privado. O número estimado de pacientes que iniciaram o tratamento em
2016 no Brasil foi de aproximadamente 40.000. Dezenove por cento dos pacientes
novos iniciaram o tratamento no Nordeste. A estimativa é que Rio Grande do Norte
tenha 2.003 pacientes realizando o tratamento de hemodiálise. Para atender a
população potiguar, o RN conta com seis centros de referência para a realização do
tratamento de hemodiálise, sendo quatro deles localizados em Natal, um em
Mossoró e outro em Caicó. Esse inquérito teve a participação de 41% dos centros
de diálise ativos no país (SESSO et al., 2017).
O número de pacientes que dependem deste tratamento é alto e esse número
tende a aumentar em virtude dos principais fatores de risco que contribuem para o
desenvolvimento de uma doença renal, como: a hipertensão, diabetes, idade
superior a 50 anos, histórico de doenças renais na família, uso de remédios sem
orientação médica, tabagismo e doenças cardiovasculares, além do sobrepeso ou
obesidade, os quais são crescentes na população brasileira (CASTRO, 2017).
Segundo o Inquérito Brasileiro de Dialise Crônica, a Nefropatia hipertensiva
seguida pelo diabetes continua sendo as principais doenças de base presente em
pacientes sob o tratamento hemodialitico e a taxa de mortalidade apresentou-se
estável nos últimos quatro anos correspondendo a 18,2% ao ano. No Brasil, essa
taxa se mantém inferior à que tem sido descrita para a população norte-americana
em diálise (SESSO et al., 2017).
No Brasil, episódios de infecção são a segunda maior causa de morte entre
os pacientes submetidos aos procedimentos de hemodiálise com uma taxa de
mortalidade anual equivalente a 24% (SESSO et al., 2010). Dentre os principais
fatores de risco para o desenvolvimento de bacteremias nos pacientes em
hemodiálise estão a utilização de cateter como acesso vascular; episódios anteriores
de bacteremias; utilização de terapia imunossupressora; diabetes e colonização
nasal por S. aureus (HOEN et al., 1998; IMAIZUMI et al., 2017; LAFRANCE et al.,
2008; SUZUKI et al., 2016).
19
Além dos fatores inerentes ao paciente que necessita de hemodiálise, o
próprio procedimento abriga riscos para aquisição de infecções como: utilização de
água com potabilidade comprometida, falta de técnica asséptica na manipulação do
acesso vascular, punções constante, tipo e tempo de permanência do mesmo, além
do número de sessões de hemodiálise (HOEN et al., 1998; KLEVENS; TOKARS;
ANDRUS, 2005; LAFRANCE et al., 2008).
Em episódios de bacteremias associadas ao acesso vascular, o principal
micro-organismo isolado é o S. aureus (SESSO et al., 2010; SUZUKI et al., 2016). O
tipo de acesso vascular, episódios anteriores de bacteremia e a colonização nasal
por S. aureus ou MRSA foram os fatores que apresentaram maior associação com o
desenvolvimento de novas bacteremias nos pacientes em tratamento de hemodiálise
(ASLAM et al., 2007; DEVELTER et al., 2005; HOEN et al., 1998; IMAIZUMI et al.,
2017; LAFRANCE et al., 2008; SEDLACEK et al., 2007; SUZUKI et al., 2016).
Dentre as complicações decorrentes das bacteremias causadas por S.
aureus e MRSA as mais frequentes são: endocardite infecciosa (17%), formação de
abscesso (6%) e sepse (5%). Casos mais raros como osteomielite, meningite, artrite
séptica equivalem a 3% (FAVILLE et al., 2015; GÜLMEZ; AYDIN, 2017; MESIANO;
MERCHÁN-HAMANN, 2007). Pacientes submetidos ao tratamento de hemodiálise,
colonizados pelos MRSA, possuem significativamente maior risco de adquirir uma
infecção estafilocócica invasiva, do que os não colonizados (GÜLMEZ; AYDIN,
2017; SUZUKI et al., 2016).
2.2 Staphylococcus aureus
Os Staphylococcus aureus é a espécie mais patogênica do gênero
Staphylococcus, são caracterizadas como cocos Gram positivos, imóveis, não
formadores de esporos, que dão origem a células arredondadas com cerca de um
mícron de diâmetro. Quando observados em microscopia óptica, aparecem
geralmente como células únicas, pares ou agrupadas, com aparência de cacho de
uva. São anaeróbias facultativas, com multiplicação rápida, crescem em meios
comuns, caldo ou ágar simples, a temperatura de crescimento pode variar de 4 a
46°C. As colônias em meio sólido têm formas arredondadas, elevadas e brilhantes
(JORGENSEN; PFALLER; CARROLL, 2015).
20
Staphylococcus aureus é um patógeno humano oportunista e frequentemente
está associado a infecções adquiridas na comunidade e no ambiente hospitalar.
Representa um dos maiores problemas clínicos e epidemiológicos em infecções
nosocomiais. Destaca-se por sua patogenicidade e elevada ocorrência, permitindo
que este agente seja capaz de produzir doenças tanto em indivíduos
imunocomprometidos, quanto em sadios por sua fácil disseminação intra-hospitalar
e sua enorme capacidade de adaptação e resistência a antibióticos (ENRIGHT et al.,
2002; FRANCHI, 2016).
Os humanos são reservatórios naturais do S. aureus, tendo sua pele e
mucosas colonizadas por este micro-organismo, o qual frequentemente integra-se à
microbiota comensal do hospedeiro. O indivíduo portador transmite o S. aureus por
contato direto entre pessoas e as taxas de colonização na comunidade variam de
20% a 50%, podendo aumentar entre pacientes e profissionais institucionalizados
(CARVALHO et al., 2005; CORDEIRO, 2011).
Os Staphylococcus aureus são responsáveis por várias doenças, que incluem
desde infecções de pele e de tecidos moles a quadros clínicos severos e
potencialmente fatais, como pneumonia, bacteremias, endocardite, meningite e
osteomielite, além de intoxicações, como intoxicação alimentar pela liberação de
enterotoxinas nos alimentos, síndrome da pele escaldada, sepse e síndrome do
choque tóxico pela liberação de superantígenos na corrente sanguínea (ANVISA,
2013; DEURENBERG; STOBBERINGH, 2008; HECKER et al., 2010; LOWY, 1998;
SHINEFIELD; RUFF, 2009).
A patogenicidade do S. aureus envolve vários elementos e está relacionada
com diversos fatores de virulência que facilitam a fixação, colonização, interações
célula-célula, evasão da resposta imune e danos teciduais (FENG et al., 2008). Seus
fatores de virulência podem agravar o quadro de infecção tornando o S. aureus
altamente patogênico e virulento. Dentre os fatores de virulência mais importantes
estão: a presença de enterotoxinas, principal causa de intoxicações alimentares de
origem bacteriana (ARGUDÍN et al., 2010); a Leucocidina de Panton Valentine
(PVL), uma citotoxina capaz de induzir a destruição de leucócitos humanos e causar
grande dano tecidual, associada a infecções de pele primárias severas e
pneumonias necrotizantes (KANEKO; KAMIO, 2004); a Toxina 1 da Síndrome do
21
Choque tóxico (TSST-1) caracterizada principalmente induzir febre alta, o exantema
macular difuso, a descamação da pele principalmente nas palmas, plantas, e dedos
dos pés e das mãos (ALVAREZ; MIMICA, 2012; BUKOWSKI; WLADYKA; DUBIN,
2010); as hemolisinas α, β, e δ que auxiliam no poder invasivo da bactéria,
destacando-se a alfa-toxina responsável pela lise de eritrócitos (KANEKO; KAMIO,
2004); as esfoliatinas A, B e C, que causam a descamação da pele, responsável
pela Síndrome da pele escaldada (BUKOWSKI et al., 2010); além de outras enzimas
como catalase, fibrinolisina e coagulase; toxinas extracelulares; adesinas; proteína
A; cápsula e ainda a capacidade de formar biofilme, associado às infecções
envolvendo dispositivos invasivos (LISTER; HORSWILL, 2014). Todos estes fatores
de virulência visam garantir o sucesso na instalação, desenvolvimento e
manutenção do S. aureus na célula hospedeira.
2.3 Staphylococcus aureus resistente à meticilina – MRSA
As infecções causadas por S. aureus foram por muito tempo controladas pelo
advento dos antimicrobianos. Entretanto, a sua capacidade de adaptação e de
adquirir resistência é motivo de preocupação tanto com relação ao tratamento de
infecções hospitalares quanto nas adquiridas na comunidade. No inicio da década
de 1930 surgiu o antibiótico sulfanilamida e, logo no final dessa década, surgiram
cepas de S. aureus resistentes a essa droga (CHAMBERS, 1988). Com o uso da
penicilina na clínica médica em 1940, pouco tempo depois, em 1942, foram descritas
cepas de S. aureus com resistência a esse antibiótico através da produção de uma
enzima, penicilinase, capaz de hidrolisar o anel beta-lactâmico da penicilina (KIRBY,
1944). Com a disseminação da resistência à penicilina entre as cepas de S. aureus,
em 1960, é lançada no comércio, a meticilina, uma penicilina semi-sintética
resistente às beta-lactamases. Porém, já em de 1961 surgiu a descrição de cepas
resistentes à meticilina as quais foram denominadas de “Methicilin Resistant
Staphylococcus aureus” – MRSA (JEVONS, 1961).
O mecanismo de resistência da linhagem MRSA se deu pela aquisição do
gene mecA, o qual codifica uma nova proteína de ligação a penicilina (PBP2a) com
a característica de ter baixa afinidade pelos antibióticos beta-lactâmicos. Essa classe
de droga liga-se às PBPs bacterianas, resultando na interrupção da síntese do
peptidioglicano e, consequentemente levando à morte da bactéria. Uma vez que a
22
PBP2a não possui afinidade pelos antibióticos beta-lactâmicos, a síntese do
peptideoglicano ocorre sem interrupção. A maior implicação desse mecanismo de
resistência foi que essas cepas se tornaram resistentes não somente à meticilina,
mas a todos os antibióticos da classe dos beta-lactâmicos (RIJAL et al., 2008). O
gene mecA, localizado em um complexo genético móvel chamado SCCmec -
“Staphylococcal Cassete Cromossomal mec” ou cassete cromossômico
estafilocócico mec. Atualmente, onze tipos de SCCmec (I-XI) têm sido descritos para
os S. aureus (IWG-SCC, 2017). Os tipos mais prevalentes são I, II e III que podem
ser encontrados em cepas Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido
no ambiente hospitalar (HA – MRSA) e o tipo IV e V podem ser encontrados em
cepas Staphylococcus aureus resistente à meticilina adquirido na comunidade (CA –
MRSA) (LOPES, 2005).
O SCCmec tipo I, II e III conferem resistência não somente aos beta-
lactâmicos, mas a outras classes de drogas disponíveis na prática médica enquanto
que o SCCmec tipo IV e V conferem resistência a somente aos antibióticos beta-
lactâmicos. As cepas que contêm esses dois tipos SCCmec costumam carrear
também o gene para uma toxina denominada de Leucocidina Panton-Valentine
(PVL), responsável pela gravidade das infecções de pele e pelo quadro de
pneumonia necrosante, o qual possui alto índice de letalidade em crianças e jovens
previamente saudáveis (IWATSUKI et al., 2006; KLEVENS R et al., 2007).
É descrito que os pacientes em tratamento de hemodiálise apresentam maior
vulnerabilidade às infecções, sobretudo, se estiverem colonizados por micro-
organismos patogênicos. Dentro desse cenário a espécie S. aureus representa um
agente importante, especialmente a linhagem MRSA, uma vez que a mesma é
reconhecidamente virulenta e resistente a várias classes de antimicrobianos. Assim,
essa pesquisa se propõe avaliar a prevalência desse micro-organismo colonizando
indivíduos em tratamento de hemodiálise e relacionar a presença dessa espécie
bacteriana com fatores associados aos pacientes.
23
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Verificar a prevalência de Staphylococcus aureus e Staphylococcus aureus
resistente à meticilina colonizando pacientes em tratamento de hemodiálise em uma
clínica de referência localizada na cidade do Natal - RN.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar a prevalência de Staphylococcus aureus e Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (MRSA) em pacientes submetidos ao tratamento
hemodialítico;
Conhecer o perfil de resistência aos antimicrobianos dos isolados de
Staphylococcus aureus resistente à meticilina;
Verificar a presença do gene mecA nas cepas de S. aureus resistentes à
cefoxitina;
Pesquisar a presença do gene lukF que codifica a Leucocidina de Panton
Valentine (PVL) nas cepas de MRSA;
Avaliar a associação entre a presença da espécie Staphylococcus aureus e
da linhagem MRSA com fatores relacionados aos pacientes.
24
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 DESENHO E POPULAÇÃO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal e descritivo. A população do estudo foi
composta por todos os pacientes que estavam em tratamento de hemodiálise na
clínica selecionada para esse estudo e que aceitaram participar da pesquisa. A
escolha da amostra se deu de forma não-probabilística, por conveniência, a qual foi
coletada no período de 03/01/17 à 19/04/17.
4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, protocolo 1.809.186 e CAAE
59962216.7.0000.5537, conforme recomenda a Resolução nº 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde – CNS (BRASIL, 2012), recebendo parecer favorável a sua
execução (ANEXO A).
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Participaram desta pesquisa todos os indivíduos, que estavam realizando
tratamento de hemodiálise, no período de 03/01/17 à 19/04/17, mediante
concordância e assinatura do TCLE.
4.4 RECRUTAMENTO E COLETA DA AMOSTRA BIOLÓGICA
Todos os pacientes em tratamento de hemodiálise foram convidados a
participar da pesquisa, porém somente os que aceitaram e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE foram incluídos no estudo. Os mesmos
foram esclarecidos sobre todas as informações do projeto através da leitura e
explicação do TCLE, sobre a coleta do material biológico e de uma entrevista
constituída de 15 perguntas (APÊNDICE A). Os indivíduos menores de idade e seu
responsável legal assinaram TCLE e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido –
TALE. A coleta do material biológico foi realizada nas narinas anteriores de cada
paciente com o auxílio de um swab estéril. O swab foi inserido em ambas as
cavidades nasais de cada paciente e foi então, colocado em tubo de ensaio estéril
contendo meio de cultivo Caldo Cérebro-Coração – BHI (HIMEDIA, Índia). Os tubos
foram levados ao Laboratório de Bacteriologia Médica-LaBMed no Departamento de
Microbiologia e Parasitologia da UFRN e incubados por 24h a 37˚C.
25
4.5 ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS
O crescimento bacteriano dos tubos citados no item anterior foi semeado por
esgotamento com o auxilio de uma alça bacteriológica, em meio de cultivo seletivo,
Ágar Manitol Salgado (HIMEDIA, Índia) e incubados por 24h a 37˚C. O
Staphylococcus aureus tem a capacidade de fermentar o manitol constituinte do
meio, produzindo ácido como produto final. A reação positiva é indicada pela cor
amarela ao redor das colônias. Os isolados sugestivos de S. aureus foram então
reisolados em TSA – Ágar Triptona de Soja (HIMEDIA, Índia) para a realização
posterior das provas de identificação como: coloração de Gram, susceptibilidade à
bacitracina, prova da catalase e a prova da coagulase em tubo (KONEMAN et al.,
2008).
4.5.1 COLORAÇÃO DE GRAM
Para tal, usou-se uma colônia da amostra teste em meio não seletivo com
crescimento de 24h. Esta foi homogeneizada em uma gota de salina estéril sobre
uma lâmina de microscopia com auxílio de uma alça bacteriológica. Após a lâmina
secar em temperatura ambiente foi fixado à chama do bico de Bunsen. Então toda a
extensão da lâmina foi coberta com a solução de cristal-violeta 1% (LABORCLIN,
Brasil) por um minuto. Posteriormente a lâmina foi coberta com solução de lugol
fraco 0,7% (LABORCLIN, Brasil) durante um minuto. A lâmina foi então descorada
com álcool-acetona 30% (LABORCLIN, Brasil). Após esta etapa a lâmina foi lavada
com água corrente (jato fraco). Finalmente, a lâmina foi coberta com solução de
fucsina fenicada 0,1% (LABORCLIN, Brasil), por 30 segundos. A lâmina foi então
lavada com água corrente (jato fraco) e observada ao microscópio (OLYMPUS,
Filipinas) usando a objetiva de imersão (100x de aumento total). Os S. aureus
possuem caraterísticas morfotintoriais de cocos Gram positivos agrupados em forma
de cachos de uva (KONEMAN et al., 2008).
4.5.2 PROVA DA CATALASE
A catalase é uma enzima que decompõe o peróxido de hidrogênio em água e
oxigênio. Esta prova foi realizada através da adição de uma gota de solução aquosa
de peróxido de hidrogênio a 3% sobre uma lâmina contendo uma alíquota do isolado
bacteriano a ser testado. A prova é considerada positiva quando há efervescência
26
pela liberação de oxigênio (KONEMAN et al., 2008). A cepa ATCC 25923 de S.
aureus, foi usada como controle positivo.
4.5.3 SUSCEPTIBILIDADE A BACITRACINA
Para tal usou-se a técnica de disco difusão onde uma cultura com 18 a 24
horas de incubação cultivada em meio TSA para fazer a suspensão direta das
colônias, ou seja, utilizar uma ou mais colônias dessa cultura e suspendê-las em
solução salina estéril à 0,85%, a fim de se obter uma turvação semelhante à da
escala de MacFarland 0,5 (1x108 UFC/mL). Emergiu-se o swab na suspensão
bacteriana, retirou-se o excesso e foi semeado por distensão em todas as direções
da superfície do Ágar Mueller Hinton (HIMEDIA, Índia). Após um período não maior
que 15 minutos, foi adicionado sobre o meio de cultivo o disco de bacitracina 0,04 U
(NEWPROV, Brasil). Em seguida as placas foram incubadas na estufa bacteriológica
à 36°C por um período de 18 a 24 horas. Passado este tempo os halos foram
medidos em milímetros com o auxílio de uma régua e comparados com os valores
padrões pré-estabelecidos (KONEMAN et al., 2008). A cepa ATCC 25923 de S.
aureus, foi usada como controle positivo. Essa prova é útil para a diferenciação entre
os gêneros Micrococcus sp. e Staphylococcus sp. Onde os Micrococcus sp.
apresentam sensibilidade, com halos de 10 mm ou maiores, enquanto os
Staphylococcus sp. são resistentes ao disco de bacitracina quando menores que 10
mm (KONEMAN et al., 2008).
Os isolados bacterianos que se apresentaram como cocos Gram positivos,
resistente à bacitracina e catalase positiva foram considerados pertencentes ao
gênero Staphylococcus. Estes, então foram submetidos a prova da fermentação do
manitol e da enzima coagulase em tubo para separar a espécie S. aureus dos
Estafilococos coagulase negativos – ECN (KONEMAN et al., 2008).
4.5.4 PROVA DA COAGULASE
É uma prova usada para verificar se o microrganismo é capaz de produzir a
coagulase livre. Coagulase é uma proteína com atividade similar à protombrina que,
reagindo com um fator plasmático, forma um complexo que atua no fibrinogênio do
plasma, formando a fibrina. Quando uma colônia de S. aureus é suspensa em
plasma de coelho (NEWPROV, Brasil) a coagulase liga-se a um fator sérico e este
complexo, resulta então, na formação de coágulo (KONEMAN et al., 2008). Esta
27
prova consiste em utilizar uma cultura com 18 a 24 horas de incubação cultivadas
em meio TSA e emulsionar um pequeno inoculo da colônia em um tubo contendo
200µl de plasma (LABORCLIN, Brasil). A prova é considerada positiva quando forma
um coágulo visível após 2, 4, 8 ou 24 horas de incubação em estufa bacteriológica a
35˚C (KONEMAN et al., 2008). A cepa ATCC 25923 de S. aureus, foi usada como
controle positivo.
4.6 TESTES DE SUSCEPTIBILIDADE ANTIMICROBIANA
4.6.1 AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA A CEFOXITINA PARA A IDENTIFICAÇÃO
FENOTÍPICA DA LINHAGEM MRSA
As amostras identificadas como Staphylococcus aureus foram submetidos à
triagem para a resistência à meticilina. Esse teste foi realizado através da técnica do
disco difusão conforme recomendado pelo CLSI, 2017. A descrição dessa técnica é
a mesma descrita no item 4.5.3. Nesse teste, utilizou-se o disco de Cefoxitina (30µg)
(CECON, Brasil). Os isolados que apresentaram um halo de inibição de ≤21 mm
foram identificados como resistente a meticilina e os que apresentaram halo de ≥22
mm como sensíveis (CLSI, 2017). A cepa de S. aureus resistente à meticilina BMB
9393 foi usada como controle positivo para essa prova.
4.6.2 AVALIÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
As amostras que apresentaram-se resistentes a meticilina foram submetidas a
análise para outros antimicrobianos através da técnica do disco difusão
(antibiograma) seguindo as recomendações do (CLSI, 2017), conforme descrito
inicialmente no item 4.5.3. Os antimicrobianos avaliados foram: penicilina G (10U),
linezolida (30µg), vancomicina (30µg), eritromicina (15µg), gentamicina (10μg),
clindamicina (02μg), tetraciclina (30μg), ciprofloxacina (05µg), rifampicina (05μg),
cloranfenicol (30μg), sulfametoxazol+trimetoprim (25μg; NEWPROV, Brasil). A
detecção da resistência induzida à clindamicina foi realizada pelo D-teste (CLSI,
2017). Esse teste foi realizado concomitante à realização do antibiograma, no qual
um disco de eritromicina (15 µg) foi adicionado próximo ao disco de Clindamicina (2
µg). Com a difusão da eritromicina através do ágar, a resistência à clindamicina é
induzida, resultando em um achatamento da zona de inibição, adjacente ao disco de
eritromicina, com a forma da letra D (CLSI, 2017). A cepa de S. aureus ATCC 25923
foi usada como controle positivo para esse teste.
28
4.7 DETECÇÃO DOS GENES mecA e luKF
4.7.1 EXTRAÇÃO DO DNA TOTAL BACTERIANO
A extração do DNA foi realizada por lise térmica, de acordo com (PACHECO
et al., 1997). A partir de uma cultura pura com 24 horas de crescimento em meio não
seletivo TSA são dissolvidas em 0,5mL de TE - Tris-Hidroximetilaminometano, Ácido
Etilenodiamino Tetra-Acético 1X (Tris-EDTA; BIO-RAD, EUA) usando uma alça
bacteriológica de 1μL. A solução foi homogeneizada e centrifugada a 6.000 RPM por
2 minutos. Em seguida, o sobrenadante foi descartado, e adicionado mais 0,2mL de
TE 1X para depois ser homogeneizado. A solução foi colocada em água fervente por
exatamente cinco minutos, e depois, centrifugada a 6.000 RPM por 2 minutos. O
sobrenadante obtido, DNA, foi estocado a -20°C para uso posterior.
4.7.2 REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE PARA O GENE mecA
O gene mecA foi pesquisado através da técnica da PCR utilizando os
iniciadores, ambos na concentração de 0,5µM, senso (5‘-
TCCAGATTACAACTTCACCAGG-3’) e anti-senso (5‘-
CCACTTCATATCTTGTAACG-3’) que amplificam uma região interna de 162pb do
gene mecA (OLIVEIRA; DE LENCASTRE, 2002). As reações ocorreram em
termociclador Biorad (São Paulo – Brasil) T-100 Thermal Cycler, utilizando Master
Mix (PROMEGA, São Paulo - Brasil). Utilizou-se o seguinte programa: 94ºC durante
cinco minutos para desnaturação inicial, seguido de 35 ciclos de 30 segundos à
94ºC, 30 segundos à 52ºC, 1 minuto e 30 segundos à 72ºC para anelamento e
extensão e um passo de extensão final à 72ºC durante 5 minutos (OLIVEIRA; DE
LENCASTRE, 2002). As reações foram realizadas em um volume total de 25 μL
contendo 0,5mM de cada iniciador (Invitrogen, EUA), 12,5 μL de 1X Master Mix
(dNTP, MgCl2, e Taq DNA polimerase; Promega, EUA), 5,5 μL agua livre de
nucleases (Promega, EUA), e 100 ng de DNA total. Os produtos de amplificação da
PCR foram analisados por eletroforese em gel de agarose a 1% (Invitrogen, EUA)
percorrido por 50 minutos a 100V em 0,5X TBE (Tris- Ácido-Bórico-EDTA). Um DNA
ladder de 100bp (New England Biolabs, EUA) foi utilizado para referência de peso
molecular. Os amplicons foram visualizados após a eletroforese em gel de agarose
corado com brometo de etídio e visualizados em transiluminador UV. Para o controle
29
positivo foi usado a cepa de MRSA BMB 9393 e para o controle negativo, uma
reação sem DNA, apenas com os demais componentes necessários para PCR.
4.7.3 REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE PARA O GENE lukF
A pesquisa do gene lukF responsável pela síntese da Leucocidina Panton
Valentine foi realizada utilizando os primers: P¹pvl (5’ ATCCGAGAGACTATTTTGTGC
3’) e P²pvl (5’ CATCAACCTTTTTCTCACTTAC 3’); que amplificam uma região interna
de 406pb do gene lukF, conforme protocolo descrito por (RIBEIRO et al., 2005). A
extração do material genético, os reagentes da PCR e a análise dos amplicons
foram realizadas conforme descrito nos itens 4.8.1 e 4.8.2. As reações ocorreram em
termociclador Biorad (São Paulo – Brasil) T-100 Thermal Cycler utilizando Master
Mix (PROMEGA, São Paulo - Brasil). Utilizando o seguinte programa: 5min a 95ºC,
seguido por 35 ciclos de 15s a 95ºC, 15s a 63ºC e 1min a 72ºC. O programa termina
com uma extensão adicional de 10min a 72ºC e mantidos a 20ºC até o momento da
eletroforese (RIBEIRO et al., 2005). Os produtos de amplificação da PCR foram
analisados por eletroforese em gel de agarose a 1% (Invitrogen, EUA) percorrido por
50 minutos a 100V em 0,5X TBE (Tris- Ácido-Bórico-EDTA). Um DNA ladder de
100bp (New England Biolabs, EUA) foi utilizado para referencia de peso molecular.
Os amplicons foram visualizados após a eletroforese em gel de agarose corado com
brometo de etídio e visualizados em transiluminador UV. Para o controle positivo foi
usado a cepa de USA 300 e para o controle negativo, uma reação sem DNA, apenas
com os demais componentes necessários para PCR.
4.8 MÉTODOS ESTATÍSTICOS
Todas as análises estatísticas foram realizadas usando-se o pacote
estatístico STATA 14.1. O teste Qui-quadrado (χ2) de Pearson foi utilizado para
avaliar as possíveis associações entre a presença de Staphylococcus aureus e da
linhagem MRSA com os fatores relacionados aos pacientes que estavam em
tratamento de hemodiálise em uma clínica de referência para o tratamento,
considerando-se um intervalo de confiança de 95%. Nas tabelas cruzadas 2x2, os
valores esperados menores que cinco podem afetar a aproximação da distribuição χ2
da estatística. Nestes casos, optou-se por usar o teste Exato de Fisher que utiliza
uma distribuição hipergeométrica para a única frequência de valor livre. As tabelas
30
que apresentaram contagens nulas ou zeros amostrais foram excluídas das análises
de associação.
4.9 VARIÁVEIS DO ESTUDO
As variáveis dependentes avaliadas nesse estudo foram à presença ou
ausência de Staphylococcus aureus e MRSA colonizando as narinas anteriores dos
pacientes em tratamento de hemodiálise. As variáveis independentes foram idade,
sexo, frequência de hemodiálise, tipo de acesso vascular, hospitalização prévia,
diabetes, tabagismo, infecções recentes, uso de antibióticos, uso de anti-
inflamatórios e realização de transplantes anteriores (ÇELIK et al., 2011; KANG et
al., 2012; PATEL et al., 2011). As variáveis independentes encontram-se descritas
na tabela 1.
31
Tabela 1 - Variáveis independentes analisadas neste estudo. Natal-RN, 2018.
DENOMINAÇÃO DEFINIÇÃO CLASSIFICAÇÃO CATEGORIAS
Idade Número de anos desde o nascimento.
Quantitativa-discreta -
Sexo Conjunto de características que distinguem os seres vivos pela sua função reprodutora.
Qualitativa-nominal Masculino Feminino
Frequência de hemodiálises /semana
Frequência com que o individuo vai a clínica realizar o tratamento.
Qualitativa-ordinal 3x na semana Mais de 3x na semana
Tipo de acesso vascular Local para punção onde é inserido agulhas que são conectadas a tubos na máquina de hemodiálise.
Qualitativa-nominal Fistula Cateter
Hospitalização prévia Admissão e permanência em um estabelecimento hospitalar no último ano.
Qualitativa-nominal Sim Não
Portador da Diabetes Doença metabólica que pode ocasionar danos renais.
Qualitativa-nominal Sim Não
Tabagismo Uso de tabaco.
Qualitativa-nominal Sim Não
Infecções recentes Invasão de tecidos corporais de um organismo hospedeiro por parte de organismos capazes de provocar doenças.
Qualitativa-nominal Sim Não
Uso de antibióticos Uso de medicamentos que combatem infecções bacterianas nos
últimos 6 meses.
Qualitativa-nominal Sim Não
Uso de Anti-inflamatórios Medicamentos que impedem ou amenizam e minimizam os sintomas da inflamação.
Qualitativa-nominal Sim Não
Realização de transplantes anteriores
Procedimento cirúrgico que consiste na reposição de um órgão. Qualitativa-nominal Sim Não
32
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Esta pesquisa foi realizada com 375 pacientes que estavam em tratamento de
hemodiálise. Destes, 180 eram do sexo feminino e 195 do sexo masculino. A
mediana de idade encontrada nos pacientes foi de 57 anos (Q75-Q25 = 24 anos),
onde a menor idade foi de 7 anos e a maior foi de 90 anos. Observa-se ainda que
45% dos participantes eram idosos. A média do tempo que os pacientes estavam
em tratamento era de 59 meses (≈ 5 anos) e 97% dos pacientes frequentavam a
clínica três vezes por semana para realizar o tratamento da hemodiálise, cujo
procedimento durava 4 horas em média. O acesso vascular do tipo fistula era usado
por 75,4% dos pacientes. A hospitalização prévia e o uso de antibióticos foram
relatados por 49% e 53% dos participantes, respectivamente. Ademais, 38%
descreveram episódios de infecções recentes e diabetes. O tabagismo, o uso prévio
de anti-inflamatórios e a realização de transplantes anteriores também foram
relatados pelos pacientes. Na Tabela 2, encontra-se a distribuição dos dados das
variáveis independentes analisadas neste estudo, considerando os números
absolutos e os respectivos percentuais.
33
Tabela 2 - Caracterização da amostra estudada. Natal-RN, 2018.
Legenda: n= números absolutos; % percentuais.
VARIÁVEIS INDEPENDENTES n %
Idade ≤ 60 Anos 206 55,0 ≥ 60 Anos 169 45,0 Sexo Feminino
180
48,0 Masculino 195 52,0
Frequência de hemodiálises/semana
3 x na semana 366 97,6
+ 3x na semana 9 2,4
Tipo de acesso vascular
Fistula 283 75,5
Cateter 92 24,5
Hospitalização prévia
Sim 184 49,0
Não 191 50,9 Portador da Diabetes
Sim 144 38,4
Não 231 61,6
Tabagismo
Sim 107 28,5
Não 268 71,5 Infecções recentes
Sim 143 38,0
Não 232 62,0
Uso de Antibióticos
Sim 198 53,0 Não 177 47,0
Uso de Anti-inflamatórios
Sim 71 18,9
Não 304 81,0
Realização de transplantes anteriores
Sim 23 6,1 Não
352 94,0
34
5.2 IDENTIFICAÇÃO DOS ISOLADOS BACTERIANOS
Em todas as 375 amostras nasais coletadas observou-se crescimento
bacteriano; 90 (24%) foram identificadas como S. aureus; 23 (6,13%) foram
identificadas como pertencentes ao grupo dos Estafilococos Coagulase Negativa
(ECN). Após a triagem utilizando o disco contendo o antibiótico cefoxitina para a
detecção fenotípica da resistência a meticilina, 9 (2,4%) cepas de S. aureus foram
identificadas como S. aureus resistente à meticilina (MRSA).
5.3 PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS
As nove cepas de MRSA apresentaram-se multirresistentes, ou seja,
resistentes a mais de duas classes de antimicrobianos. Todas foram sensíveis à
vancomicina e a linezolida. Quanto ao teste D, quatro cepas de MRSA mostraram
resistência induzida a clindamicina (Tabela 3).
35
Tabela 3 - Perfil de resistência aos antimicrobianos das cepas de MRSA. Natal-RN, 2018.
CLASSES ANTIBIÓTICO NC47 NC60 NC65 NC161 NC202 NC271 NC285 NC346 NC353
β-lactâmicos OXACILINA R R R R R R R R R
β-lactâmicos PENICILINA R R R R R R R R R
Oxazolidinonas LINEZOLIDA S S S S S S S S S
Glicopeptídeos VANCOMICINA S S S S S S S S S
Macrolídeos ERITROMICINA R S S R R S R R R
Aminoglicosídeos GENTAMICINA R S S R S S R S R
Lincosamidas CLIDAMICINA R S S R* R* S R* R R*
Tetraciclinas TETRACICLINA S S S R S S R S R
Fluoroquinolonas CIPROFLOXACINA R S S S S S R R R
Ansamicinas RIFAMPICINA S S S S S S S S S
Cloranfenicol CLORAFENICOL S S S S S S S S S
Inibidores da
via do folato
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA R S S S S S R R S
Legenda: Cepas de MRSA - NC47, NC60 NC65, NC161, NC202, NC271, NC285, NC346, NC353; R: Resistente; S: Sensível; *Cepas com teste-D positivo.
36
5.4 CONFIRMAÇÃO GENÉTICA DA RESISTÊNCIA À METICILINA
As nove cepas de MRSA amplificaram gene mecA (Figura 1).
5.5 PRESENÇA DO GENE lukF
Oito cepas de MRSA amplificaram o gene lukF responsável por codificar a
PVL (Figura 2).
1500pb
162pb
A B C D E F G H I J L M
200pb
100pb
406pb
A B C D E F G H I J L M
Figura 1 - Produtos da amplificação do gene mecA em gel de eletroforese (1%). A: Padrão de peso molecular 100 pb DNA Ladder (invitrogen). B – J: Amostras de MRSA testes. L: Cepa de S. aureus BMB 9393, controle positivo para o gene mecA. M: controle negativo.
Figura 2 - Produtos da amplificação do gene lukF em gel de eletroforese (1%). A: Padrão de peso molecular 100 pb DNA Ladder (invitrogen). B – J: Amostras de MRSA testes. L: controle negativo. M: Cepa de S. aureus USA300, controle positivo para o gene lukF.
100pb
1500pb
500pb
DNA Ladder
PM
DNA Ladder
PM
37
5.6 ANÁLISES DE ASSOCIAÇÃO
Após os testes estatísticos que avaliaram a relação entre a presença e
ausência da espécie S. aureus com as variáveis independentes analisadas nessa
pesquisa, não foi encontrada nenhuma correlação significativa (Tabela 4). O mesmo
ocorreu quando estas variáveis foram avaliadas com relação à presença e a
ausência de MRSA (Tabela 5).
38
Tabela 4 - Presença e ausência de S. aureus com relação às variáveis independentes categóricas analisadas neste estudo. Natal-RN, 2018.
Colonização por S. aureus
VARIÁVEIS INDEPENDENTES CATEGÓRICAS
Presente n (%)
Ausente n (%)
p-valor*
Idade
< 60 anos 47 (22,8) 159 (77,1) 0,553 ≥ 60 anos
43 (25,4) 126 (74,5)
Sexo
Feminino 45 (25,0) 135 (75,0) 0,663
Masculino
45 (23,0) 150 (76,9)
Frequência de hemodiálises/semana
1 x na semana 88 (24,0) 278 (75,9) 1,000**
+ 1 x na semana
2 (22,2) 7 (77,7)
Tipo de acesso vascular Fistula 68 (24,0) 215 (75,9) 0,982 Cateter
22 (23,9) 70 (76,0)
Hospitalização prévia
Sim 49 (26,6) 135 (73,3) 0,242
Não
41 (21,4) 150 (78,5)
Portador da Diabetes
Sim 28 (19,4) 116 (80,5) 0,103
Não
62 (26,8) 169 (73,1)
Tabagismo
Sim 19 (17,7) 88 (82,2) 0,074
Não
71 (26,4) 197 (73,5)
Infecções recentes
Sim 39 (27,2) 104 (72,7) 0,244
Não
51 (21,9) 181 (78,0)
Uso de Antibióticos
Sim 52 (26,2) 146 (73,7) 0,278
Não
38 (21,4) 139 (78,5)
Uso de Anti-inflamatórios
Sim 19 (26,7) 52 (73,2) 0,545
Não
71 (23,3) 233 (76,6)
Realização de transplantes anteriores
Sim 6 (26,0) 17 (73,9) 0,809
Não 84 (23,8) 268 (76,1)
Legenda: n: número absoluto; %: percentuais; *Teste Qui-quadrado; ** Teste Exato de Fischer.
39
Tabela 5 – Presença e ausência de MRSA com relação às variáveis independentes categóricas analisadas neste estudo. Natal-RN, 2018.
Colonização por MRSA
VARIÁVEIS INDEPENDENTES CATEGÓRICAS
Presente n (%)
Ausente n (%)
p-valor*
Idade < 60 anos 5 (2,4) 201 (97,5) 1,000 ≥ 60 anos
4 (2,3) 165 (97,6)
Sexo Feminino 3 (1,6) 177 (98,3) 0,506
Masculino
6 (3,0) 189 (96,9)
Tipo de acesso vascular Fistula 6 (2,1) 276 (97,8) 0,696 Cateter
3 (3,2) 90 (96,7)
Hospitalização prévia
Sim 5 (2,7) 179 (97,2) 0,747 Não
4 (2,0) 187 (97,9)
Portador da Diabetes
Sim 4 (2,7) 140 (97,2) 0,737 Não
5 (2,1) 226 (97,8)
Tabagismo
Sim 4 (3,7) 103 (96,2) 0,282
Não
5 (1,8) 263 (98,1)
Infecções recentes
Sim 4 (2,8) 139 (97,2) 0,736 Não
5 (2,1) 227 (97,8)
Uso de Antibióticos
Sim 6 (3,0) 192 (96,9) 0,509
Não
3 (1,6) 174 (98,3)
Uso de Anti-inflamatórios
Sim 3 (4,2) 68 (95,7) 0,380
Não
6 (1,9) 298 (98,0)
Realização de transplantes anteriores Sim 1 (4,3) 22 (95,6) 0,438
Não 8 (2,2) 344 (97,7) Legenda: n: número absoluto; %: percentuais; * Teste Exato de Fischer.
40
6 DISCUSSÃO
A doença renal crônica (DRC) é um grave problema de saúde pública cuja
frequência tem aumentado nos últimos anos. Apresenta caráter progressivo e está
associada à elevada morbidade e mortalidade (SESSO et al., 2017). Quando
diagnosticada, deve ser instituído um tratamento o mais precoce possível, caso
contrário, a ocorrência de complicações pode levar à morte (MADEIRO et al., 2010).
Atualmente, no Brasil, a terapia de substituição renal mais utilizada é a hemodiálise
(SESSO et al., 2017).
Pacientes submetidos ao tratamento de hemodiálise estão mais suceptíveis a
adquirir infecções, onde os Staphylococcus aureus e a linhagem MRSA estão entre
os micro-organismos mais isolados. Estes provocam uma ampla gama de doenças,
que vão desde infecções cutâneas e de tecidos moles até sepse grave (EELLS et
al., 2015).
A prevalência da colonização nasal por Staphylococcus aureus encontrada
neste estudo foi semelhante a outras pesquisas realizadas em diferentes países.
Estudos realizados na Turquia (ÇELIK et al., 2011), Polônia (BOGUT et al., 2007) e
Índia (DEVRAJ et al., 2017) relataram prevalências de 23,4%, 27,9% e 27,9%,
respectivamente. Embora no estudo realizado por Kang et. al., (2012) em Taiwan, a
prevalência tenha sido apenas de 11,7%. As maiores prevalências da presença de
S. aureus em pacientes hemodialíticos reportadas na literatura são provenientes do
Reino Unido (PRICE et al., 2015), Colômbia (HIDALGO et al., 2015) e Marrocos
(DIAWARA et al., 2014), os quais observaram uma colonização de 90%, 42,2% e
35,4%, respectivamente.
A prevalência da colonização nasal por MRSA em pacientes sob o tratamento
hemodialítico é bastante variável e pode chegar até 45,8%. As maiores prevalências
são reportadas em estudos realizados em países asiáticos em comparação com os
países europeus e os Estados Unidos (ZACHARIOUDAKIS et al., 2014;
AMINZADEH; FARAHANI; GACHKAR, 2006). Estudos realizados em vários países
do mundo registraram diferentes prevalências como 18% nos EUA (PATEL et al.,
2011), 13,3% na Colômbia (HIDALGO et al., 2015) e 10% na Índia (DEVRAJ et al.,
2017) e Reino Unido (PRICE et al., 2015). A prevalência da colonização nasal por
MRSA encontrada neste estudo foi semelhante aos estudos realizados em Taiwan
41
por Lu et al., (2008) e na Polônia por Bogut et al., (2007), os quais registraram 2,4%
e 2,3%, respectivamente. As taxas de prevalência de colonização por MRSA variam,
inclusive no mesmo país, a exemplo, duas pesquisas realizadas na Turquia, onde
Çelik et. al., (2011) encontrou uma prevalência de 4,9% e Duran et. al., (2006) uma
prevalência de 20,7%. Embora os autores da pesquisa mais recente não tenham
feito comentários sobre o estudo anterior, realizado no mesmo país, Duran et. al.,
(2006), arrolou pacientes portadores de diabetes, os quais são mais vulneráveis a
colonização por micro-organismos, em especial, o S. aureus (DURAN; OCAK;
ESKIOCAK, 2006; HART et al., 2015; ROCHA et al., 2002).
No Brasil, não há estudos publicados que avaliem a prevalência da
colonização nasal por S. aureus e MRSA em pacientes submetidos ao tratamento
hemodialítico. O único estudo brasileiro, realizado na cidade de Vitória – ES, que
avaliou a colonização nasal nessa população, identificou uma prevalência de 23%
de S. aureus, contudo nenhum MRSA foi isolado (ARAUJO, 2011).
As variações observadas nas prevalências de S. aureus e MRSA descritas na
literatura são atribuídas aos diferentes grupos de estudos e aos fatores de riscos
que cada população é exposta. Dentre os fatores de riscos associados a
colonização nasal por esse micro-organismo, descritos na literatura, encontra-se a
idade (LEDERER; RIEDELSDORF; SCHIFFL, 2007; LU et al., 2005), a presença de
comorbidades como, por exemplo, a diabetes (ÇELIK et al., 2011; DURAN et. al.,
2006; KUTLU et al., 2012), as hospitalizações constantes e o uso prévio de
antibióticos (KARANIKA et al., 2015; LU et al., 2005; SANTOS et al., 2007).
A maioria das cepas de MRSA identificadas nesta pesquisa mostrou um perfil
multirresistente, as quais apresentaram resistência a pelo menos três classes
diferentes de antimicrobianos (DEURENBERG; STOBBERINGH, 2008; ITO et al.,
2001). Contudo, mostraram sensibilidade aos antibióticos vancomicina e linezolida,
opções terapêuticas importantes para tratar infecções na população de
hemodialíticos (MCDONALD; HAGEMAN, 2004; SIEVERT et al., 2008).
Diferentemente desta pesquisa, alguns autores relataram o isolamento de MRSA
apresentando resistência à vancomicina em pacientes sob tratamento dialítico que
fizeram uso dessa droga por longos períodos (MCDONALD; HAGEMAN, 2004;
ARAUJO, 2011). O uso constante deste antibiótico além de promover o
42
desenvolvimento de resistência em amostras de S. aureus, pode ainda selecionar
amostras de Enterococcus resistentes, possibilitando a disseminação desses micro-
organismos no ambiente hospitalar e na comunidade (APPELBAUM, 2007). Foi
observado ainda, neste estudo a presença de cepas de MRSA com resistência
induzida à clindamicina. Este antibiótico pode ser uma opção importante para o
tratamento de infecções causadas por MRSA entretanto, ao apresentar este tipo de
resistência a efetividade dessa droga, pode ser bastante limitada (AMORIM et al.,
2009).
Com exceção de uma cepa, os MRSA isolados neste estudo, apresentaram o
gene lukF, o qual codifica a toxina Leucocidina Panton-Vanlentine (PLV), um
importante fator de virulência. A PVL é uma exotoxina que provoca necrose tecidual,
promovendo a formação de poros nas membranas de leucócitos, monócitos e
macrófagos (DIEP et al., 2008). Outros autores também detectaram a presença
deste fator de virulência em MRSA provenientes de pacientes hemodialíticos
(DIAWARA et al., 2014; HIDALGO et al., 2015). A presença do gene para esse fator
de virulência representa um elevado potencial para a expressão da toxina PVL, a
qual está associada a casos de infecções de pele e tecido mole e a uma forma grave
de pneumonia necrotizante (DIEP et al., 2004; FRANCIS et al., 2005). O gene lukF é
considerado um marcador da linhagem CA-MRSA (Staphylococcus aureus
Resistentes à Meticilina Adquiridos na Comunidade), pois é detectado em 95% dos
isolados (DIAWARA et al., 2014; HIDALGO et al., 2015). Outra característica
importante para identificar essa linhagem é o perfil fenotípico de sensibilidade aos
antimicrobianos, uma vez que essas cepas apresentam no genoma o cassete
cromossômico SCCmec (Staphylococcal Cassete Cromossomal mec) do tipo IV ou
V, os quais determinam resistência a basicamente à classes dos beta-lactâmicos
(LENCASTRE et. al., 2007). Embora, não tenhamos avaliado o cassete
cromossômico SCCmec, dos MRSA isolados neste estudo, três cepas apresentam o
perfil característico da linhagem CA-MRSA, ou seja, apresentaram o gene lukF e
resistência somente aos beta-lactâmicos. As outras cinco cepas de MRSA que
apresentaram esse gene mostraram-se bastante resistente, perfil típico de cepas
denominadas HA-MRSA (Staphylococcus aureus Resistentes à Meticilina Adquiridos
no Hospital), ou seja, cepas adquiridas no ambiente hospitalar. Contudo, cepas de
CA-MRSA também podem ser encontradas no ambiente hospitalar, causando
43
infecções. Atualmente, estão circulando como patógenos nosocomiais (GENTILE et
al., 2018; MIRANDA et al., 2007; NORIEGA; SEAS, 2010).
Nesse estudo, foi identificado cepas características tanto da linhagem típica
da comunidade (CA-MRSA) quanto da hospitalar (HA-MRSA) colonizando pacientes
sob tratamento de hemodiálise. Esse achado é muito importante, pois a linhagem
HA-MRSA é reconhecida pela sua multirresistência aos antibióticos e a linhagem
CA-MRSA é caracteristicamente muito virulenta, associada a vários casos de
infecções fatais, especialmente colonizando pacientes hemodialíticos, os quais pela
sua condição clínica se encontram muito vulneráveis a infecções. (GELATTI et al.,
2009; HIDRON et al., 2009).
As cepas de MRSA foram isoladas de pacientes que apresentavam pelo
menos dois fatores de risco em potencial para a colonização por esse micro-
organismo. Não podemos precisar a origem dessa colonização, porém destacamos
que a hospitalização, episódios infeciosos, o uso de antimicrobianos e anti-
inflamatórios, além do uso do cateter como acesso vascular são potenciais fatores
de riscos, embora esta pesquisa não tenha encontrado associação significativa entre
esses fatores e a colonização por essa linhagem. Contudo, alguns autores
descreveram associação entre a colonização e estes fatores de risco citados.
(ÇELIK et al., 2011; KANG et al., 2012; PATEL et al., 2011; ZACHARIOUDAKIS et
al., 2014). Em paralelo, também foi observado que algumas cepas de MRSA de
pacientes que não tiveram história de internações prévias, não relataram episódios
de infecções ou fizeram uso prévio de antibióticos, porém abrigavam outros fatores
de riscos para a colonização, como a idade avançada, a diabetes, a hipertensão e
até mesmo a presença do Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV. Alguns
estudos, contudo, observaram relação destes fatores com a colonização por MRSA
(DURAN; OCAK; ESKIOCAK, 2006; REID et al., 2017; SILVEIRA, 2013).
A pele, quando íntegra, representa importante barreira contra a penetração de
micro-organismos. Porém, quando sua integridade é rompida como, por exemplo,
em uma punção, se a microbiota local não é eliminada ou inativada por antissepsia
rigorosa, pode penetrar na corrente sanguínea e desenvolver um processo
infeccioso (CDC, 2017). Neste estudo, verificou-se a frequência de hemodiálise para
avaliar o número de punções constantes nos pacientes, porém não encontramos
44
associação entre a colonização por S. aureus e MRSA com a frequência das
sessões, corroborando com os achados de (HIDALGO et al., 2015).
O fator de risco mais importante para desenvolvimento de bacteremia em
pacientes submetidos a hemodiálise é o uso de cateteres venosos centrais.
Pacientes que utilizam o cateter de hemodiálise possuem maiores risco de
desenvolver uma bacteremia em comparação com os que usam a fístula
arteriovenosa (SUZUKI et al., 2016). Embora não tenha sido observado associação
entre a colonização e o tipo do acesso vascular, estudos mostram que o cateter
pode ser colonizado pelos micro-organismos da microbiota da pele, sendo portanto
considerado fonte importante para bacteremias (ASLAM et al., 2007; IMAIZUMI et
al., 2017; SUZUKI et al., 2016).
Pacientes submetidos à hemodiálise com admissão hospitalar recente têm risco
particularmente elevado de colonização com MRSA (KARANIKA et al., 2015).
Apesar deste estudo não ter encontrado associação entre a colonização nasal e a
hospitalização, um número expressivo de pacientes colonizados reportaram a
hospitalização no último ano. Pacientes colonizados podem contribuir para a
disseminação de MRSA quando retornam à unidade de diálise ambulatorial
(KARANIKA et al., 2015). Assim, a elaboração de protocolos para a descolonização
pode ser uma opção a ser analisada junto à equipe médica e a Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar–CCIH.
A descolonização é indicada pela maioria das diretrizes das agências
internacionais de saúde, incluindo o Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) - Centro para o Controle e Prevenção de Doenças (COIA et al., 2006) e a
Organização Mundial de Saúde - OMS (GEMMELL et al., 2006). O CDC recomenda
o uso de mupirocina tópica isolada em pacientes colonizados apenas por um curto
período de tempo e para profissionais de saúde (COIA et al., 2006). Por outro lado, a
OMS considera o uso de mupirocina e / ou clorexidina em pacientes com MRSA,
mas não especifica as indicações, contraindicações ou o tempo de uso (GEMMELL
et al., 2006). Embora o sucesso da descolonização tenha sido observado por vários
autores (BODE et al., 2010; COIA et al., 2006; GEBRESELASSIE; LO PRIORE;
MARSCHALL, 2015; GROTHE et al., 2016; POFAHL et al., 2009; RUEF et al., 2009;
SIMOR et al., 2007), não deve ser realizada como rotina devido a ocorrência de
45
resistência bacteriana ao antimicrobiano utilizado. A ausência de padronização do
processo de descolonização e poucas evidências da eficácia do processo como
medida controladora de infecções, fazem com que esse tema ainda seja bastante
discutido entre os pesquisadores. Assim, estudos adicionais são necessários para o
esclarecimento de benefícios e malefícios pelo uso de antibióticos em pacientes
colonizados como medida de controle de infecção (COIA et al., 2006;
GEBRESELASSIE; LO PRIORE; MARSCHALL, 2015; OLIVEIRA; PAULA, 2012).
A exposição prévia aos antimicrobianos está associada à colonização e
infecção por vários micro-organismos multirresistentes. Dentre estes, se destaca o
MRSA, sobretudo em pacientes em hemodiálise (CALFEE, 2013; PATEL et al.,
2011). Embora não encontramos nenhuma associação entre o uso de antibióticos e
a colonização nasal por S. aureus e MRSA este é um fator de risco particularmente
importante na população de diálise devido à alta taxa de exposição a
antimicrobianos dentro desse grupo (KARANIKA et al., 2015; MARCHAIM et al.,
2005)
A infecção é uma das principais causas de morbidade e a segunda causa de
morte mais comum em pacientes que realizam o tratamento de hemodiálise, onde o
S. aureus é o agente patogênico mais frequentemente isolado. O presente estudo
não encontrou associação entre a presença de infecções recentes com a
colonização nasal por S. aureus e MRSA, porém esta associação foi encontrada em
vários estudos (COLLINS et al., 2014; KLUYTMANS; VAN BELKUM; VERBRUGH,
1997; KOZIOŁ-MONTEWKA et al., 2006; NOUWEN et. al., 2001). A colonização
nasal por esta bactéria desempenha um papel importante na patogênese e no
desenvolvimento de infecções em pacientes submetidos ao tratamento da
hemodiálise.
Não foi detectado associação entre o uso de anti-inflamatórios e a
colonização nasal por S. aureus e MRSA. Embora, não seja um fator muito
estudado, Goldstein et. al, 2006 avaliaram o uso da aspirina em pacientes
hemodialíticos e observou que o uso de anti-inflamatórios resultou na diminuição da
concentração de três citocinas pró-inflamatórias: IL-6, IL-8 e TNF-. As citocinas pró-
inflamatórias são essenciais para iniciar a defesa contra vários agentes patogênicos,
46
quando diminuidas podem auxiliar no estabelecimento de agentes infeciosos
(MACDOUGALL, 2004).
A Diabetes mellitus (DM) é descrita como a doença crônica mais prevalente
em pacientes submetidos ao tratamento hemodialítico (SESSO et al., 2017). Embora
seja considerada, por alguns autores, como um possível fator de risco para a
colonização por S. aureus e MRSA (ÇELIK et al., 2011; KUTLU et al., 2012), outros
autores não consideram (KARANIKA et al., 2015). Visto que não há tantos estudos
na literatura para apoiar ou contestar a hipótese, o fato é que pacientes portadores
da DM apresentam um aumento da suscetibilidade à infecção, pois possuem as
defesas imunológicas diminuídas, onde o mesmo torna-se mais vulnerável às
infecções, especialmente por S. aureus (DURAN; OCAK; ESKIOCAK, 2006; HART
et al., 2015; ROCHA et al., 2002). Similarmente ao estudo de Karanika et al., 2015,
nesta pesquisa, não foi evidenciada nenhuma associação entre a colonização nasal
por S. aureus e MRSA e a diabetes.
Dentre os pacientes que realizam hemodiálise como terapia para substituição
renal, os idosos, representam aproximadamente a metade desta população, além
disso, estão mais vulneráveis a colonização nasal por S. aureus e MRSA (KANG et
al., 2012; LEDERER; RIEDELSDORF; SCHIFFL, 2007). No entanto, não
encontramos associação entre a colonização por S. aureus e MRSA e a idade.
Estudos indicam que a idade é um fator muito importante para a colonização nasal
de S. aureus. Além disso, por essa população apresentar sistema imunológico
senescente torna-se bastante vulnerável às infecções (DEVRAJ et al., 2017; LU et
al., 2008; POP-VICAS et al., 2009).
Um dos fatores de risco para a colonização por S. aureus e MRSA e demais
bactérias patogênicas é o tabagismo (ELIHIMAS JÚNIOR et al., 2014; PLATZER;
ARANÍS; BELTRÁN, 2010). Estudos sugerem que o tabaco aumenta a adesão das
bactérias patogênicas nas células da mucosa nasofaríngea (GOLDSTEIN-
DARUECH et al., 2011). Apensar de ser um clássico na literatura que o tabagismo
contribui de forma significativa para a colonização nasal por S. aureus, nosso estudo
não revelou associação entre a colonização e o tabagismo, corroborando com outros
estudos que avaliaram esse fator em pacientes submetidos ao tratamento
hemodialítico (ARAUJO, 2011; DIAWARA et al., 2014).
47
Apesar deste estudo não ter encontrado associação estatística entre a
presença de S. aureus e MRSA com fatores relacionados aos indivíduos
participantes, a colonização dos mesmos por essa espécie bacteriana e em especial
pela linhagem MRSA é um achado importante, uma vez que, essa linhagem é
reconhecidamente virulenta e resistente aos antimicrobianos e, sobretudo pela
presença do gene lukF, o qual determina um importante fator de virulência
associado a muitos casos de infecções graves e fatais. Assim, a vigilância contínua
relativa à colonização por MRSA e por outras espécies patogênicas é uma ação
importante, sobretudo na população de indivíduos submetidos ao tratamento
hemodialítico, uma vez que apresentam maior vulnerabilidade às infecções. A
implantação de programas de vigilância são úteis nas tomadas de decisões relativa
a medidas que possam prevenir infecções, especialmente nessa população.
48
7 CONCLUSÕES
Este estudo detectou uma prevalência de S. aureus e MRSA colonizando
pacientes em tratamento de hemodiálise importante, sobretudo nessa população
que apresenta um risco aumentado às infecções;
Não foi detectada relação estatística entre a presença de S. aureus e MRSA
com as variáveis avaliadas nesse estudo. Porém, a presença desses micro-
organismos colonizando essa população, pode representar um potencial fator de
risco para infecções.
A presença do gene lukF no genoma da maioria das cepas de MRSA pode
representar um risco aumentado para os pacientes colonizados, uma vez que esse
gene codifica a expressão de uma leucocidina determinante na gravidade de alguns
quadros clínicos infecciosos.
Cepas de MRSA com perfil fenotípico de HA-MRSA e CA-MRSA, podem ser
transmitidos tanto no ambiente hospitalar quanto na comunidade.
49
8 REFERÊNCIAS
ALVAREZ, P. A.; MIMICA, M. J. Síndrome do choque tóxico. Arq Med Hosp Fac
Cienc Med Santa Casa São Paulo, v. 57, n. 2, p. 81–84, 2012.
AMINZADEH, Z.; FARAHANI, A. M.; GACHKAR, L. Prevalence of Staphylococcus
aureus carriage in patients on hemodialysis and the pattern of antibacterial
resistance. Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases, v. 1, n. 2, p. 55–58,
2006.
AMORIM, D. M. R. et al. Resistência induzível à clindamicina entre isolados clínicos
de Staphylococcus aureus TT - Resistencia inducible a clindamicina entre aislados
clínicos de Staphylococcus aureus TT - Inducible clindamycin resistance in cinical
isolates of Staphylococcus . Mundo saúde (Impr.), v. 33, n. 4, p. 401–405, 2009.
ANVISA. Módulo 6: Detecção e identificação de bactérias de importância médica.
Brasil, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Microbiologia Clínica para o
controle da infecção relacionada à assistência em saúde, p. 1–154, 2013.
APPELBAUM, P. C. Microbiology of Antibiotic Resistance in Staphylococcus aureus.
Clinical Infectious Diseases, v. 45, n. Supplement 3, p. S165–S170, 2007.
ARAUJO, M. TEDESCO. Estudo de portadores nasais de staphylococcus aureus e
do risco de infecção sistêmica em pacientes sob regime de hemodiálise em dois
centros de diálise da grande Vitória, ES. 2011.
ARGUDÍN, M. Á.; MENDOZA, M. C.; RODICIO, M. R. Food Poisoning and
Staphylococcus aureus Enterotoxins. Toxins, v. 2, n. 7, p. 1751–1773, 2010.
ASLAM, N. et al. Unexpected and late diagnosis (28th week) of pregnancy in a 39-
year-old patient on chronic haemodialysis [18]. Nephrology Dialysis
Transplantation, v. 22, n. 6, p. 1799, 2007.
BODE, L. et al. Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of
Staphylococcus aureus. New England Journal, p. 9–17, 2010.
BOGUT, A. et al. Characterisation of Staphylococcus aureus nasal and skin carriage
among patients undergoing haemodialysis treatment. New Microbiologica, v. 30, n.
50
2, p. 149–154, 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. RESOLUÇÃO No 466,
DE 12 DE DEZEMBRO DE 2012. Diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos, 2012.
BUKOWSKI, M.; WLADYKA, B.; DUBIN, G. Exfoliative toxins of Staphylococcus
aureus. Toxins, v. 2, n. 5, p. 1148–1165, 2010.
CALFEE, D. P. Multidrug-resistant organisms in dialysis patients. Seminars in
Dialysis, v. 26, n. 4, p. 447–456, 2013.
CARVALHO, C. E. et al. Monitoramento microbiológico seqüencial da secreção
traqueal em pacientes intubados internados em unidade de terapia intensiva
pediátrica Sequential microbiological monitoring of tracheal aspirates in intubated
patients admitted to a pediatric intensive c. Jornal de Pediatria, v. 81, p. 29–33,
2005.
CASTRO, A. Doença renal crônica leva mais de 120 mil brasileiros para
hemodiálise — Senado Notícias. Disponível em:
<https://www12.senado.leg.br/noticias/especiais/especial-cidadania/doenca-renal-
cronica-leva-mais-de-120-mil-brasileiros-para-hemodialise>. Acesso em: 12 dez.
2017.
CAVALCANTI, S. M. D. M. et al. Estudo comparativo da prevalência de
Staphylococcus aureus importado para as unidades de terapia intensiva de hospital
universitário, Pernambuco, Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 9, n. 4,
p. 436–446, 2006.
CDC. Guidelines Library - Infection Control | CDC - Centers Disease for Control
end Prevention. Disponível em:
<https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/index.html>. Acesso em: 6 jan.
2018.
ÇELIK, G. et al. Prevalence of Nasal Staphylococcus aureus Carriage in the Patients
Undergoing Hemodialysis and Evaluation of Risk Factors and Laboratory
Parameters. Renal Failure, v. 33, n. 5, p. 494–498, 2011.
51
CHAMBERS, H. F. Methicillin-resistant staphylococci. CLINICAL MICROBIOLOGY
REVIEWS, v. 1, n. February, p. 173–186, 1988.
CLSI. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performsnce Standards for
Antimicrobial Susceptibility Testing. 27th ed. CLSI supplement M100. Wayne, PA:
Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI, v. 27th, 2017.
COIA, J. E. et al. Guidelines for the control and prevention of meticillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. Journal of Hospital
Infection, v. 63, p. S1–S44, 2006.
COLLINS, A. J. et al. US Renal Data System 2013 Annual Data Report. American
Journal of Kidney Diseases, v. 63, n. 1, p. A7, 2014.
CORDEIRO, M. Caracterização molecular de cepas de Staphylococcus aureus
isoladas no Hospital Municipal de Ipatinga-MG. p. 71, 2011.
COSTA, R. H. S. et al. Complicações em pacientes renais durante sessões
hemodialíticas e intervenções de enfermagem. Revista de pesquisa cuidado é
fundamental, v. 7, n. 1, p. 2137–2146, 2015.
DEURENBERG, R. H.; STOBBERINGH, E. E. The evolution of Staphylococcus
aureus. Infection, Genetics and Evolution, v. 8, n. 6, p. 747–763, 2008.
DEVELTER, W. et al. Survival and complications of indwelling venous catheters for
permanent use in hemodialysis patients. Artificial Organs, v. 29, n. 5, p. 399–405,
2005.
DEVRAJ, A. et al. Extranasal Staphylococcus aureus colonization predisposes to
bloodstream infections in patients on hemodialysis with noncuffed internal jugular
vein catheters. Hemodialysis International, v. 21, n. 1, p. 35–40, 2017.
DIAS NASCIMENTO, C. et al. Intervenções de enfermagem nas complicações mais
freqüentes durante a sessão de hemodiálise: revisão da literatura. Rev Bras
Enferm, v. 58, n. 6, p. 720, 2005.
DIAWARA, I. et al. Staphylococcus aureus nasal carriage in hemodialysis centers of
Fez , Morocco. Iranian Journal of Microbiology, v. 6, n. 3, p. 175–183, 2014.
52
DIEP, B. A. et al. Widespread Skin and Soft-Tissue Infections Due to Two Methicillin-
Resistant Staphylococcus aureus Strains Harboring the Genes for Panton-Valentine
Leucocidin Widespread Skin and Soft-Tissue Infections Due to Two Methicillin-
Resistant Staphylococcus aureus. Journal of Clinical Microbiology, v. 42, n. 5, p.
2080–2084, 2004.
DIEP, B. A. et al. Contribution of Panton-Valentine leukocidin in community-
associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus pathogenesis. PLoS ONE, v.
3, n. 9, p. 2–9, 2008.
DURAN, N.; OCAK, S.; ESKIOCAK, A. F. Staphylococcus aureus nasal carriage
among the diabetic and non-diabetic haemodialysis patients. International journal
of clinical practice, v. 60, n. 10, p. 1204–9, 2006.
EELLS, S. J. et al. Body site Staphylococcus aureus colonization among
maintenance hemodialysis patients. Nephron, v. 129, n. 2, p. 79–83, 2015.
ELIHIMAS JÚNIOR, U. F. et al. Smoking as risk factor for chronic kidney disease:
systematic review. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 36, n. 4, p. 519–528, 2014.
ENRIGHT, M. C. et al. The evolutionary history of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). Proceedings of the National Academy of
Sciences of the United States of America, v. 99, n. 11, p. 7687–92, 2002.
FAVILLE, J. et al. Staphylococcus aureus Endocarditis Combined With. Journal of
the American Medical Association, v. 55101, n. 24, p. 6–8, 2015.
FENG, Y. et al. Evolution and pathogenesis of Staphylococcus aureus: Lessons
learned from genotyping and comparative genomics. FEMS Microbiology Reviews,
v. 32, n. 1, p. 23–37, 2008.
FERREIRA, A. C. B. et al. Infecções em cateter de hemodiálise : aspectos
microbiológicos e de resistência em uma unidade de referência de Belém.
Sociedade Brasileira de Clínica Médica, p. 1–4, 2014.
FOURNIER, B.; PHILPOTT, D. J. Recognition of Staphylococcus aureus by the
Innate Immune System. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, v. 18, n. 3, p. 3–12,
2005.
53
FRANCHI, E. P. L. P. Epidemiologia molecular e estudo dos fatores de virulência de
Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina isolados de feridas em pacientes
atendidos em unidades básicas de saúde da cidade de Botucatu. 2016.
FRANCIS, J. S. et al. Severe Community-Onset Pneumonia in Healthy Adults
Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carrying the Panton-
Valentine Leukocidin Genes. Clinical Infectious Diseases, v. 40, n. 1, p. 100–107,
2005.
GEBRESELASSIE, H. M.; LO PRIORE, E.; MARSCHALL, J. Effectiveness of
meticillin-resistant Staphylococcus aureus decolonization in long-term haemodialysis
patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Hospital Infection, v.
91, n. 3, p. 250–256, 2015.
GELATTI, L. C. et al. Sepsis due to community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in southern Brazil. Rev Soc Bras Med Trop, v. 42, n. 4, p.
458–460, 2009.
GEMMELL, C. G. et al. Guidelines for the prophylaxis and treatment of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the UK. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy, v. 57, n. 4, p. 589–608, 2006.
GENTILE, Á. et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infections : hospitalization and case fatality risk in 10 pediatric facilities in Argentina.
v. 116, n. 1, p. 47–53, 2018.
GOLDSTEIN-DARUECH, N. et al. Tobacco smoke mediated induction of sinonasal
microbial biofilms. PLoS ONE, v. 6, n. 1, p. 1–7, 2011.
GOLDSTEIN, S. L.; LEUNG, J. C.; SILVERSTEIN, D. M. Pro- and anti-inflammatory
cytokines in chronic pediatric dialysis patients: effect of aspirin. Clinical journal of
the American Society of Nephrology : CJASN, v. 1, n. 5, p. 979–986, 2006.
GROTHE, C. et al. Incidence of bloodstream infection among patients on
hemodialysis by central venous catheter. Rev Lat Am Enfermagem, v. 18, n. 1, p.
73–80, 2010.
GROTHE, C. et al. Prophylactic treatment of chronic renal disease in patients
54
undergoing peritoneal dialysis and colonized by Staphylococcus aureus: A
systematic review and meta-analysis. BMC Nephrology, v. 17, n. 1, 2016.
GÜLMEZ, Ö.; AYDIN, M. Complicated left-sided infective endocarditis in chronic
hemodialysis patients: a case report. Archives of the Turkish Society of
Cardiology, v. 45, n. 1, p. 73–76, 2017.
HART, J. et al. Prevalence, risk factors and sequelae of Staphylococcus aureus
carriage in diabetes: The Fremantle Diabetes Study Phase II. Journal of Diabetes
and its Complications, v. 29, n. 8, p. 1092–1097, 2015.
HECKER, M. et al. A proteomic view of cell physiology and virulence of
Staphylococcus aureus. International Journal of Medical Microbiology, v. 300, n.
2–3, p. 76–87, 2010.
HIDALGO, M. et al. Methicillin-resistant staphylococcus aureus USA300 Latin
American variant in patients undergoing hemodialysis and HIV infected in a hospital
in bogota, Colombia. PLoS ONE, v. 10, n. 10, p. 1–9, 2015.
HIDRON, A. I. et al. Emergence of community-acquired meticillin-resistant
Staphylococcus aureus strain USA300 as a cause of necrotising community-onset
pneumonia. The Lancet Infectious Diseases, v. 9, n. 6, p. 384–392, 2009.
HOEN, B. et al. EPIBACDIAL: a multicenter prospective study of risk factors for
bacteremia in chronic hemodialysis patients. Journal of the American Society of
Nephrology : JASN, v. 9, n. 5, p. 869–876, 1998.
IMAIZUMI, T. et al. Association Between Staphylococcus aureus Bacteremia and
Hospital Mortality in Hemodialysis Patients With Bloodstream Infection: A Multicenter
Cohort From Japanese Tertiary Care Centers. Therapeutic Apheresis and
Dialysis, v. 21, n. 4, p. 354–360, 2017.
ITO, T. et al. Structural Comparison of Three Types of Staphylococcal Cassette
Chromosome mec Integrated in the Chromosome in Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus. Antimicrobial agents and chemotherapy, v. 45, n. 5, p.
1323–1336, 2001.
IWATSUKI, K. et al. Staphylococcal cutaneous infections: invasion, evasion and
55
aggression. Journal of dermatological science, v. 42, n. 3, p. 203–214, 2006.
IWG-SCC. International Working Group on the Classification of Staphylococcal
Cassette Chromosome (SCC). Disponível em:
<http://www.sccmec.org/Pages/SCC_ClassificationEN.html>. Acesso em: 2 nov.
2017.
JEVONS, M. P. “Celbenin” - resistant Staphylococci. British Medical Journal, v. 1,
n. 5219, p. 124–125, 1961.
JORGENSEN, J. H.; PFALLER, M. A.; CARROLL, K. C. Manual of Clinical
Microbiology. 11. ed. [s.l.] 2015, 2015.
JUNIOR, J. E. R. Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia e Classificação.
Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 26, n. 1, p. 1–3, 2004.
KANEKO, J.; KAMIO, Y. Bacterial Two-component and Hetero-heptameric Pore-
forming Cytolytic Toxins: Structures, Pore-forming Mechanism, and Organization of
the Genes. Bioscience, Biotechnology, and Biochemistry, v. 68, n. 5, p. 981–
1003, 2004.
KANG, Y.-C. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal carriage among
patients receiving hemodialysis in Taiwan: prevalence rate, molecular
characterization and de-colonization. BMC Infectious Diseases, v. 12, n. 1, p. 284,
2012.
KARANIKA, S. et al. Risk factors for meticillin-resistant Staphylococcus aureus
colonization in dialysis patients: a meta-analysis. Journal of Hospital Infection, v.
91, n. 3, p. 257–263, 2015.
KIRBY, W. M. M. Extraction of highly potent penicillin inactivator from penicillin
resistant staphylococci. Science, v. 99, n. 2579, p. 452, 1944.
KLEVENS, R. M.; TOKARS, J. I.; ANDRUS, M. Electronic reporting of infections
associated with hemodialysis. Nephrology news & issues, v. 19, n. 7, p. 37–8, 43,
2005.
KLEVENS R et al. Invasive methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in
the united states. JAMA, the Journal of the American Medical Association, v.
56
298, n. 15, p. 1763–1771, 2007.
KLUYTMANS, J.; VAN BELKUM, A.; VERBRUGH, H. Nasal carriage of
Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks.
Clinical microbiology reviews, v. 10, n. 3, p. 505–20, 1997.
KONEMAN, E. et al. Diagnóstico Microbiológico. 6 ed. ed. [s.l.] 2008, 2008.
KOZIOŁ-MONTEWKA, M. et al. The investigation of Staphylococcus aureus and
coagulase-negative staphylococci nasal carriage among patients undergoing
haemodialysis. Microbiological Research, v. 161, n. 4, p. 281–287, 2006.
KUTLU, S. S. et al. Prevalence and risk factors for methicillin-resistant
Staphylococcus aureus colonization in a diabetic outpatient population: A prospective
cohort study. American Journal of Infection Control, v. 40, n. 4, p. 365–368, 2012.
LAFRANCE, J. P. et al. Vascular Access-Related Infections: Definitions, Incidence
Rates, and Risk Factors. American Journal of Kidney Diseases, v. 52, n. 5, p.
982–993, 2008.
LEDERER, S. R.; RIEDELSDORF, G.; SCHIFFL, H. Nasal carriage of meticillin
resistant Staphylococcus aureus: the prevalence, patients at risk and the effect of
elimination on outcomes among outclinic haemodialysis patients. European journal
of medical research, v. 12, n. 7, p. 284–8, 2007.
LENCASTRE, H.; OLIVEIRA, D.; TOMASZ, A. Antibiotic resistant Staphylococcus
aureus: a paradigm of adaptive power. Current opinion in microbiology, v. 10, n. 5,
p. 428–435, 2007.
LISTER, J. L.; HORSWILL, A. R. Staphylococcus aureus biofilms: recent
developments in biofilm dispersal. Frontiers in Cellular and Infection
Microbiology, v. 4, n. December, p. 1–9, 2014.
LOPES, H. V. CA-MRSA: a new problem for the infectologist. Revista
Panamericana de Infectologia, v. 7, n. 3, p. 34–36, 2005.
LOWY, F. the chromosome, as well as the extrachromosomal el- ements. 6 These
genes are transferred between staphy- lococcal strains, species, or other gram-
positive bacte- rial species through the extrachromosomal elements. 7. New
57
England Journal of Medicine, v. 339, p. 520–532, 1998.
LU, P. et al. Risk Factors and Molecular Analysis of Community Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Carriage. Society, v. 43, n. 1, p. 132–139, 2005.
LU, P. L. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage, infection and
transmission in dialysis patients, healthcare workers and their family members.
Nephrology Dialysis Transplantation, v. 23, n. 5, p. 1659–1665, 2008.
MACDOUGALL, I. C. Could anti-inflammatory cytokine therapy improve poor
treatment outcomes in dialysis patients? Nephrology Dialysis Transplantation, v.
19, n. SUPPL. 5, p. 73–78, 2004.
MADEIRO, A. C. et al. Adesão de portadores de insuficia renal cronica ao
tratamento de hemodilise. ACTA Paulista de Enfermagem, v. 23, n. 4, p. 546–551,
2010.
MARCHAIM, D. et al. Serious consequences to the use of cephalosporins as the first
line of antimicrobial therapy administered in hemodialysis units. Nephron - Clinical
Practice, v. 101, n. 2, p. 58–65, 2005.
MCDONALD, L. C.; HAGEMAN, J. C. Vancomycin intermediate and resistant
Staphylococcus aureus. What the nephrologist needs to know. Nephrology news &
issues, v. 18, n. 11, p. 63–4, 66–7, 71–2 passim, out. 2004.
MESIANO, E. R. A. B.; MERCHÁN-HAMANN, E. Bloodstream infections among
patients using central venous catheters in intensive care units. Revista latino-
americana de enfermagem, v. 15, n. 3, p. 453–9, 2007.
MIRANDA, O. P. et al. Emergence in Brazil of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus isolates carrying SCCmecIV that are related genetically to the USA800 clone.
Clinical Microbiology and Infection, v. 13, n. 12, p. 1166–1172, 2007.
NASCIMENTO, M. M. DO; RIELLA, M. C. Avaliação de acesso vascular em
hemodiálise: um estudo multicêntrico. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 21, n. 1,
p. 22–29, 1999.
NORIEGA, E. R.; SEAS, C. Padrão de mudança de clones de Staphylococcus
aureus resistentes à meticilina na América Latina: implicações para a prática clínica
58
na região. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, v. 14, p. 87–96, 2010.
NOUWEN, J. L. ET. AL. Determinants of Staphylococcus aureus nasal carriage.
Neth. J. Med. 59, 126–133, 2001.
OLIVEIRA, D. C.; DE LENCASTRE, H. Multiplex PCR Strategy for Rapid
Identification of Structural Types and Variants of the. Antimicrobial Agents and
Chemotherapy, v. 46, n. 7, p. 2155–2161, 2002.
OLIVEIRA, A. C. DE; PAULA, A. O. DE. Descolonização de portadores de
staphylococcus aureus: Indicações, vantagens e limitações. Texto e Contexto
Enfermagem, v. 21, n. 2, p. 448–457, 2012.
PACHECO, A N. A B. F. et al. Random Amplification of Polymorphic DNA Reveals
Serotype- Specific Clonal Clusters among Enterotoxigenic Escherichia coli Strains
Isolated from Humans. Microbiology, v. 35, n. 6, p. 1521–1525, 1997.
PATEL, G. et al. Clinical and molecular epidemiology of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus among patients in an ambulatory hemodialysis center.
Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society
of Hospital Epidemiologists of America, v. 32, n. 9, p. 881–8, 2011.
PLATZER, L.; ARANÍS, C.; BELTRÁN, C. Colonización nasal bacteriana en
población sana de la ciudad de Santiago de Chile:¿ Existe portación de
Staphylococcus aureus meticilino resistente. REVISTA DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO, p. 109–116,
2010.
POFAHL, W. E. et al. Active Surveillance Screening of MRSA and Eradication of the
Carrier State Decreases Surgical-Site Infections Caused by MRSA. Journal of the
American College of Surgeons, v. 208, n. 5, p. 981–986, 2009.
POP-VICAS, A. et al. Influx of Multidrug-Resistant, Gram-Negative Bacteria in the
Hospital Setting and the Role of Elderly Patients With Bacterial Bloodstream
Infection. Infection Control & Hospital Epidemiology, v. 30, n. 4, p. 325–331,
2009.
PRICE, A. et al. Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillin-susceptible
59
Staphylococcus aureus screening in a cohort of haemodialysis patients: Carriage,
demographics and outcomes. Journal of Hospital Infection, v. 90, n. 1, p. 22–27,
2015.
REID, M. J. A. et al. Staphylococcus aureus nasal colonization among HIV-infected
adults in Botswana: prevalence and risk factors. AIDS Care, v. 29, n. 8, p. 961–965,
2017.
RIBEIRO, A. et al. First Report of Infection with Staphylococcus aureus in South
America. Journal of clinical microbiology, v. 43, n. 4, p. 1985–1988, 2005.
RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 5a ed. ed.
Rio de Janeiro: 2010, 2010.
RIJAL, K. R. et al. Prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in
school children of Pokhara. Nepal Medical College Journal, v. 10, n. November
2007, p. 192–195, 2008.
ROCHA, J. et al. Aspectos Relevantes da Interface Entre Diabetes Mellitus e
Infecção. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 46, n. 3, p. 221–229, 2002.
RUEF, C. et al. Decolonisation of patients with wounds colonised by MRSA. Journal
of Hospital Infection, v. 72, n. 1, p. 88–90, 2009.
SANTOS, D. O. et al. Staphylococcus aureus : visitando uma cepa de importância
hospitalar. Jornal Barsileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 43, n. 6, p.
413–423, 2007.
SBN. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Disponível em:
<https://sbn.org.br/publico/tratatamentos/hemodialise/>. Acesso em: 23 out. 2017.
SEDLACEK, M. et al. Aspirin Treatment Is Associated With a Significantly Decreased
Risk of Staphylococcus aureus Bacteremia in Hemodialysis Patients With Tunneled
Catheters. American Journal of Kidney Diseases, v. 49, n. 3, p. 401–408, 2007.
SESSO, R. C. et al. Brazilian Chronic Dialysis Survey 2016. Jornal brasileiro de
nefrologia : ’orgao oficial de Sociedades Brasileira e Latino-Americana de
Nefrologia, v. 39, n. 3, p. 261–266, 2017.
60
SESSO, R. C. C. et al. Censo Brasileiro de Diálise. J Bras Nefol, v. 32, p. 380–384,
2010.
SHARIF, M. R. et al. Immune disorders in hemodialysis patients. Iranian Journal of
Kidney Diseases, v. 9, n. 2, p. 84–96, 2015.
SHINEFIELD, H. R.; RUFF, N. L. Staphylococcal Infections: A Historical Perspective.
Infectious Disease Clinics of North America, v. 23, n. 1, p. 1–15, 2009.
SIEVERT, D. M. et al. Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus in the United
States, 2002-2006. Clinical Infectious Diseases, v. 46, n. 5, p. 668–674, 2008.
SILVEIRA, M. DA. Prevalência e fatores de risco para carreamento de
Staphylococcus aureus resistente à meticilina em idosos institucionalizados na
cidade de Bauru-SP. 2013.
SIMOR, A. E. et al. Randomized controlled trial of chlorhexidine gluconate for
washing, intranasal mupirocin, and rifampin and doxycycline versus no treatment for
the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization.
Clin.Infect.Dis., v. 44, n. 1537–6591 (Electronic), p. 178–185, 2007.
SIVIERO, P. C. L.; MACHADO, C. J.; CHERCHIGLIA, M. L. Insuficiência renal
crônica no Brasil segundo enfoque de causas múltiplas de morte. Caderno de
saúde coletiva. vol.22 no.1 Rio de Janeiro Jan./Mar. 2014, v. 22, n. 1, 2014.
SUZUKI, M. et al. Bacteremia in hemodialysis patients. World Journal of
Nephrology, v. 5, n. 6, p. 489, 2016.
USRDS, U. S. R. D. S. The 2017 Annual Data Report. Disponível em:
<https://www.usrds.org/2017/view/Default.aspx>. Acesso em: 27 dez. 2017.
VANDECASTEELE, S. J.; BOELAERT, J. R.; DE VRIESE, A. S. Staphylococcus
aureus infections in hemodialysis: What a nephrologist should know. Clinical
Journal of the American Society of Nephrology, v. 4, n. 8, p. 1388–1400, 2009.
VANDENBERGH. MARJOLEIN F. Q., V. H.; A., I. Carriage of Staphylococcus
aureus: Epidemiology and clinical relevance. Journal of Laboratory and Clinical
Medicine, p. 231–243, 1999.
61
WORTH, L. J. et al. Epidemiology of infections and antimicrobial use in Australian
haemodialysis outpatients: findings from a Victorian surveillance network, 2008–
2015. Journal of Hospital Infection, v. 97, n. 1, p. 93–98, 2017.
ZACHARIOUDAKIS, I. M.; ZERVOU, F. N.; ZIAKAS, P. D. Meta-Analysis of
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Colonization and Risk of Infection in
Dialysis Patients. Journal of the American Society of Nephrology, p. 2131–2141,
2014.
62
9 ANEXOS E APÊNDICES
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA
63
64
65
66
67
APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO USADO NA ENTREVISTA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE BIOCIÊNCIAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA LABORATÓRIO DE BACTERIOLOGIA MÉDICA – LaBMed
Pesquisa: Colonização nasal por Staphylococcus aureus resistente a meticilina em pacientes
submetidos ao tratamento de hemodiálise na cidade do Natal-RN.
Data :____/____/_____
Amostra nº________
1) Nome:_________________________________________________________
2) SEXO: F( ) M ( ) Idade:________________________________________
3) Profissão:_______________________________________________________
4) Há quanto tempo faz hemodiálise?___________________________________
5) Com que frequência faz hemodiálise? ( )2x/semana ( )3x/semana ( )Mais de 3x/semana
6) Há quanto tempo faz hemodiálise na Néfron Clínica?_____________________
7) Qual tipo de acesso? ( )Fístula ( )Cateter ( )Outros______________________
8) Esteve hospitalizado no ultimo ano? ( )S ( )N Quanto tempo? _____________
9) Tem diabetes? ( )S ( )N Faz uso de insulina? ( )S ( )N
10) Já fumou ou ainda fuma? Há quanto tempo? ( )S ________ ( )N
11) Teve infecção nos últimos 6 meses?________________________
12) Fez uso de antibiótico nos últimos 6 meses? Qual? ( )S _________________ ( )N
13) Fez uso de corticoides nos últimos 6 meses? Qual? ( )S _________________ ( )N
14) Já fez algum tipo de transplante? Qual órgão? ( )S _________________ ( )N
15) O que levou a necessidade de se fazer hemodiálise?
Doença vascular ( ) Diabetes mellitus ( ) Glomerulonefrite ( ) Infecção no trato urinário ( )
Outros( ) ____________________________________
68