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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DAPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL

CRISTIANNE KALINNE SANTOS MEDEIROS

QUEILITE ACTÍNICA: ÍNDICE DE ANÁLISE CLÍNICA

NATAL-RN

2018

1

CRISTIANNE KALINNE SANTOS MEDEIROS

QUEILITE ACTÍNICA: ÍNDICE DE ANÁLISE CLÍNICA

NATAL-RN

2018

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre em Patologia Oral. Orientadora: Profª. Drª. Patrícia Teixeira de Oliveira

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a alguém especial:

Ao meu esposo Alan Ricarte, um homem inteligente e sábio que luta pelos

seus ideais e que sempre esteve ao meu lado nos momentos bons e difíceis. Ao

mesmo tempo em que eu faço esta dedicatória, sinto-me na obrigação de pedir

desculpas ao meu esposo e aos meus filhos Arthur, Vitor e Ana Carolina pelos

momentos em que me ausentei da companhia deles em função do meu mestrado.

_______________________________________

Sem sonhos, as perdas se tornam insuportáveis,

as pedras do caminho se tornam montanhas,

os fracassos se transformam em golpes fatais.

Mas, se você tiver grandes sonhos...

seus erros produzirão crescimento,

seus desafios produzirão oportunidades,

seus medos produzirão coragem.

Por isso, meu ardente desejo é que você

NUNCA DESISTA DE SEUS SONHOS.

_______________________________________

(Augusto Cury)

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pelo dom da vida e por seu infinito amor aos seus filhos,

pois a vida é uma virtude, algo simplesmente extraordinário que irradia uma energia

de dentro dos nossos corações e que faz com que a gente sinta cada momento de

forma única e especial.

Ao meu esposo Alan Ricarte e aos meus filhos Arthur, Vitor e Ana Carolina,

agradeço a compreensão e a paciência. Obrigada pelo amor incondicional que

vocês têm por mim, pois foi este sentimento puro e verdadeiro que me incentivou a

não desistir dos meus sonhos.

Aos meus pais não tenho palavras suficientes para agradecer tudo o que

fizeram por mim. Sempre ouvi dizer frases como: “pai e mãe é quem cria” ou “amor é

convivência” e, realmente, eu sou uma prova disto. Fui adotada por uma família

caicoense que me acolheu com muito amor e carinho. Seu Francisco (Chico) e

dona Maria das Graças (Graça) queriam que eu tivesse uma educação de

qualidade e, por isso, me puseram na melhor escola de Caicó, não apenas pela

qualidade do ensino, mas também devido aos seus fundamentos religiosos. E se

hoje eu sou uma pessoa de caráter, é porque eu tive uma boa educação.

À minha orientadora, Profa. Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira, eu expresso

aqui toda a minha gratidão pelos seus ensinamentos. Gostaria que soubesse que eu

a admiro muito, pois tu és um exemplo de profissional a ser seguido, atuando

sempre de forma ética e com muita responsabilidade.

À coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da

UFRN, Profa. Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz, pelas decisões e modificações

realizadas com o objetivo de melhorar o programa.

A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral da

UFRN, com os quais tive a honra e o prazer de conviver durante esses dois anos de

aprendizado. Ao Prof. Dr. Leão Pereira Pinto e a Profa. Dra. Lélia Batista de

Souza, por todos esses anos de amor e dedicação ao programa. À Profa. Dra. Ana

Myriam Costa de Medeiros e a Profa. Dra. Roseana de Almeida Freitas pelos

elogios, sugestões e correções que fizeram ao meu trabalho durante o Exame de

Qualificação. Á Profa. Dra. Éricka Janine Dantas da Silveira, por ser uma

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profissional íntegra, que nos ensinou a importância do atendimento humanizado aos

nossos pacientes. À Profa. Dra. Márcia Cristina da Costa Miguel, pelos seus

ensinamentos em imunologia. Ao Prof. Dr. Bruno Cesar de Vasconcelos Gurgel,

pelos conhecimentos adquiridos nas disciplinas de Metodologia do Ensino Superior

e Patologia Periodontal. Ao Prof. Pedro Paulo de Andrade Santos, por me orientar

durante meu estágio a docência na disciplina de Morfologia. À Profa. Dra. Hébel

Cavalcanti Galvão, por tornar as nossas discussões de lâminas mais alegres e

tranquilas. Ao Prof. Dr. Antonio de Lisboa Lopes Costa, por sua simpatia e

amizade.

Ao Prof. Dr. Kenio Costa Lima, pelos ensinamentos nas disciplinas de

Bioestatística I e II, e por ter me ajudado a fazer a análise estatística desta pesquisa.

À Dra. Maria Luiza Lopes, uma mulher inteligente, determinada e esforçada,

que eu tive o prazer de conhecer. Agradeço a você por todo apoio e carinho, pela

orientação e disponibilidade e, principalmente por fazer parte deste trabalho, pois o

seu empenho e dedicação foram fundamentais para o nossos resultados.

Aos meus colegas de mestrado, todo meu respeito e admiração. Caio

Barros, um amigo que sempre esteve disposto a me ajudar quando eu precisei;

Dáurea Cóbe, uma mulher de personalidade forte, que contagia a todos com a sua

energia; Déborah Gondin, pela sua simplicidade e objetividade em tudo o que faz e

pensa; Everton Freitas, um colega esforçado que me ajudou muito na disciplina de

Estudos Avançados em Câncer; Glória Maria, minha fiel parceira nas disciplinas de

Bioestatística I e II; Israel Cavalcante, obrigada por ter sido sempre tão gentil e

educado comigo; Juliana Pinheiro, uma menina apaixonada pela vida e pela

liberdade; Larissa Amaral, por transmitir calma e serenidade aos nossos pacientes

da Clínica de Estomatologia; Ondina Rocha, sempre com alguma novidade para

nos contar, sem falar nos seus dotes culinários; Mariana Xerez, a pessoa mais alto

astral da turma; Rômulo Augusto, por ser um menino inteligente e prestativo; Yailit

Martinez, venezuelana linda e meiga, com quem eu pude compartilhar sentimentos

e emoções.

Aos doutorandos, Hellen Bandeira e Patrícia Peixe, pela amizade e

companheirismo; Rafaella Bastos e Hianne Morais, pela sinceridade e humildade.

Andréa do Carmo, Amanda Gonzaga, Hugo Neto, Leorik Pereira, Luiz Arthur,

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Mara Luana, Rodrigo Mafra e Salomão Monteiro pelos momentos de aprendizado

que compartilhamos juntos.

Deixo aqui minha gratidão para a turma de mestrado 2017.1, pessoas

maravilhosas que abrilhantaram as nossas discussões de lâminas, além do

excelente desempenho que tivemos na disciplina de Patologia das Glândulas

Salivares. Obrigada especialmente a Rodrigo Rodrigues, por ter ajudado a realizar

algumas das biópsias do presente trabalho.

Aos funcionários Gracinha, Idel, Hévio, Ricardo, Sandrinha, Lourdinha,

Cláudia, Talita e Joana. Muito obrigada por todo o auxílio que vocês me deram na

Patologia Oral durante o meu mestrado.

Agradeço a minha tia Inês, por toda assistência que deu aos meus pais e,

também à Netinha, minha secretária do lar, por ter cuidado tão bem dos meus filhos

durante os momentos em que não pude estar ao lado deles.

7

RESUMO

Introdução: A Queilite Actínica (QA) é uma condição inflamatória dos lábios

ocasionada pela exposição crônica à radiação ultravioleta, sendo considerada uma

desordem potencialmente maligna pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Objetivo: Desenvolver e testar um Índice Clínico para QA (ICQA). Metodologia:

Com base em uma revisão da literatura foi elaborado um questionário composto por

35 características clínicas da QA, as quais foram selecionadas e associadas a um

escore de severidade clínica por um grupo de 52 cirurgiões-dentistas. Após o

estabelecimento de critérios de exclusão e associação foram selecionadas 16

características para compor o índice. Vinte pacientes foram selecionados para

compor nossa amostra após aplicação do ICQA e realização de biópsia incisional.

Os espécimes biopsiados foram classificados de acordo com a gradação

histopatológica para displasias epiteliais orais da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) e

do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006). A associação entre as características

clínicas e o grau de severidade histopatológica da lesão foi analisada através do

Teste Exato de Fisher (p < 0,05). A precisão do índice foi testada com base no

percentual de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor

preditivo negativo (VPN), acurácia e curva ROC. Resultados: Houve uma

prevalência de indivíduos do sexo masculino (80%), com idade igual ou superior a

40 anos (90%), raça branca (90%), com exposição ocupacional ao sol (75%). As

características clínicas mais frequentemente encontradas foram perda da

demarcação lábio/pele (100%), ressecamento (85%), mancha branca (80%) e

descamação (65%). Não houve associação estatisticamente significativa entre as

características clínicas da QA com as gradações histopatológicas analisadas. O

ponto de corte que apresentou melhor desempenho para curva ROC e maior

percentual para especificidade, VPP e acurácia foi o valor 11. Conclusão: O ponto

de corte 11 obteve melhor precisão para o ICQA, sendo este valor de índice o

indicado para realização de biópsia, uma vez que apresentou menor quantidade de

indivíduos falso-positivos de acordo com as duas gradações histopatológicas

analisadas.

Palavras chaves: Queilite Actínica. Queilose Solar. Lábio. Carcinogênese.

8

ABSTRACT

Introduction: Actinic cheilitis (AC) is an inflammatory condition of the lips caused by

chronic exposure to ultraviolet radiation and it is considered a potentially malignant

disorder by the World Health Organization (WHO). Objective: develop and test a

clinical index for Actinic Cheilitis (ACCI). Methodology: Based on a literature review,

a questionnaire composed by 35 clinical characteristics of the AC was elaborated,

which were selected and associated with a clinical severity score by a group of 52

surgeon-dentists. After establishing exclusion criteria, 16 characteristics were

selected to compose the index. Twenty patients were selected to compose our

sample after application the ACCI and incisional biopsy. The biopsied specimens

were classified according to the histopathological grading for oral epithelial dysplasia

of the WHO (EL-NAGGAR et al., 2017) and the Binary System (KUJAN et al., 2006).

The association between the clinical characteristics and the grade of

histopathological severity of the lesion was analyzed using Fisher's Exact Test (p

<0.05). The precision of the index was tested based on the percentage of sensitivity,

specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), accuracy

and ROC curve to cut-off points 5, 7, 9, and 11. Results: There was a prevalence of

males (80 (90%), whites (90%), with occupational sun exposure (75%). The most

frequent clinical characteristics were loss of lip / skin demarcation (100%), dryness

(85%), white spot (80%) and flaking (65%). There wasn`t statistically significant

association between the clinical characteristics of AC and histopathological

gradations analyzed. The cut-off point that presented the best performance for the

ROC curve and the highest percentage for specificity, PPV and accuracy was the

value 11. Conclusion: The cut-off point 11 obtained the best precision for the ACCI,

and this index value was indicated for biopsy, since it presented smaller number of

false-positive individuals according to the two histopathological grading analyzed.

Keywords: Actinic Cheilitis. Solar Cheilosis. Lip. Carcinogenesis.

9

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Gráfico 1 - Percentual de citação das características clínicas de acordo com

os expertos.....................................................................................

30

Gráfico 2 - Descrição da amostra de acordo com as características clínicas

da QA.............................................................................................

36

Gráfico 3 - Curva de ROC para os pontos de corte em ralação a gradação

histopatológica da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) de acordo

com a sensibilidade e o completo da especificidade.....................

44

Gráfico 4 - Curva ROC para os pontos de corte em ralação a gradação

histopatológica do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006) de

acordo com a sensibilidade e o completo da especificidade.........

44

Figura 1 - Imagens fotográficas das características clínicas da QA

presentes no lábio inferior dos pacientes da amostra....................

37

Figura 2 - Fotomicrografias das DEOs classificadas de acordo com a OMS

(EL-NAGGAR et al., 2017).............................................................

39

Figura 3 - Fotomicrografias das DEOs classificadas de acordo com o

Sistema Binário (KUJAN et al., 2006)............................................

39

10

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Critérios para diagnóstico de DEOs........................................... 25

Quadro 2 - Gradação das displasias orais de acordo com a OMS (EL-

NAGGAR et al., 2017)................................................................

26

Quadro 3 - Gradação das displasias orais de acordo com o Sistema

Binário (KUJAN et al. 2006).......................................................

26

Quadro 4 - Variáveis independentes elencadas para os testes

estatísticos.................................................................................. 27

Quadro 5 - Variáveis dependentes elencadas para os testes

estatísticos.................................................................................. 28

Quadro 6 - Características clínicas encontradas na literatura relacionadas

à QA...........................................................................................

29

Quadro 7 - Características clínicas representativas da QA selecionadas

após critérios de exclusão..........................................................

31

Quadro 8 - Cálculo do tercil para as 24 características clínicas da QA

selecionadas após critérios de inclusão e exclusão................... 32

Quadro 9 - Escore de severidade das características clínicas..................... 34

11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Classificação das características clínicas pelos expertos de

acordo com o grau de severidade clínica da QA..............................

33

Tabela 2 - Descrição da amostra de acordo com os dados demográficos

faixa etária, sexo, exposição ocupacional ao sol, raça, tabagismo

e proteção solar................................................................................

35

Tabela 3 - Descrição da amostra de acordo com a gradação para DEO da

OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) e do Sistema Binário (KUJAN et

al., 2006)........................................................................................ ...

38

Tabela 4 - Distribuição relativa e absoluta das características clínicas da QA

de acordo com a gradação histopatológica do Sistema Binário

(KUJAN et al., 2006).........................................................................

40

Tabela 5 - Distribuição relativa e absoluta das características clínicas da QA

de acordo com a gradação histopatológica da OMS (EL-NAGGAR

et al., 2017).......................................................................................

41

Tabela 6 - Categorização dos pontos de corte do ICQA de acordo com a

gradação histopatológica da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017).

42

Tabela 7 - Categorização dos pontos de corte do ICQA de acordo com a

gradação histopatológica do Sistema Binário (KUJAN et al.,

2006).................................................................................................

42

Tabela 8 - Percentual do nível de sensibilidade, especificidade, valor

preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia

dos pontos de corte do ICQA de acordo com a gradação

histopatológica da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017).........................

43

Tabela 9 - Percentual do nível de sensibilidade, especificidade, valor

preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia

dos pontos de corte do ICQA de acordo com a gradação

histopatológica da Sistema Binário (KUJAN et al., 2006)................

43

12

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

CCE Carcinoma de Células Escamosas

CCEL Carcinoma de Células Escamosas de Lábio

CEP Comitê Nacional de Ética em Pesquisa

CNS Conselho Nacional de Saúde

DEO Displasia Epitelial Oral

DPMO Desordem Potencialmente Maligna Oral

HE Hematoxilina/Eosina

HPV Papiloma Vírus Humano

ICQA Índice Clínico de Queilite Actínica

μm Micrômetro

OMS Organização Mundial da Saúde

QA Queilite Actínica

ROC Curva de Operação Resposta

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

VPP Valor Preditivo Positivo

VPN Valor Preditivo Negativo

13

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 14

2 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................... 16

2.1 QUEILITE ACTÍNICA................................................................................... 16

2.2 POTENCIAL DE TRANSFORMAÇÃO MALIGNA DA QA .......................... 18

3 OBJETIVOS.................................................................................................... 22

3.1 OBJETIVOS GERAIS................................................................................... 22

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................ 22

4 METODOLOGIA............................................................................................. 23

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS........................................................................ 23

4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO.............................................................. 23

4.2.1 Validação bibliográfica........................................................................... 23

4.2.2 Elaboração e envio do questionário..................................................... 23

4.2.3 Desenvolvimento do ICQA.................................................................... 23

4.2.4 Aplicação do ICQA.................................................................................. 24

4.2.5 Estudo morfológico.............................................................................. .. 25

4.3 ANÁLISE DOS DADOS................................................................................ 26

5 RESULTADOS ............................................................................................... 29

5.1 ELABORAÇÃO DO ICQA............................................................................ 29

5.2 APLICAÇÃO DO ICQA/BIÓPSIA................................................................. 34

6 DISCUSSÃO........................................................................................... ........ 45

7 CONCLUSÂO................................................................................................. 52

REFERÊNCIAS ................................................................................................. 53

APÊNDICE......................................................................................................... 56

ANEXO............................................................................................................... 69

14

1 INTRODUÇÃO

Dentre os processos patológicos que ocorrem nos lábios, um dos mais

comuns é a Queilite Actínica (QA), uma lesão potencialmente maligna que pode

evoluir para um Carcinoma de Células Escamosas de Lábio (CCEL) (SANTANA

SARMENTO et al., 2014; CÂMARA et al., 2016). O fator etiológico desta lesão é a

exposição excessiva e/ou crônica a radiação ultravioleta (UV) do sol

(MARKOPOULOS; ALBANIDOU-FARMAKI; KAYAVIS, 2004; LOPES et al., 2015).

Os fatores de risco que apresentam correlação direta com o desenvolvimento

da QA correspondem à exposição ocupacional a radiação solar, aumento da idade,

sexo masculino, pele branca, não utilização de fatores de proteção labial e presença

de determinadas desordens genéticas, tais como albinismo, xeroderma pigmentoso

e porfiria cutânea tardia (JADOTTE; SCHWARTZ, 2012). Além disso, cofatores

como terapia imunossupressora e o uso do tabaco podem promover a progressão

da QA para um CCEL (CALCAIANU et al., 2015; NEVILLE, 2016).

As alterações clínicas observadas na QA incluem atrofia da margem labial,

ressecamento, descamação, lesões brancas, erosão, úlcera e perda da demarcação

entre a borda do vermelhão do lábio e a pele, dentre outras (NICO; RIVITTI;

LOURENÇO, 2007; VIEIRA et al., 2012; MIRANDA et al., 2015). Tais alterações

podem ser observadas em conjunto ou de forma isolada nos lábios dos pacientes,

dificultando a identificação clínica da severidade da QA.

Microscopicamente pode apresentar alterações epiteliais com diferentes

graus de ceratinização, hiperplasia ou atrofia do epitélio, como também vários graus

de displasia epitelial. A lâmina própria frequentemente apresenta elastose solar e um

infiltrado inflamatório composto predominantemente por linfócitos (MARKOPOULOS;

ALBANIDOU-FARMAKI; KAYAVIS, 2004; VIEIRA et al. 2012; CÂMARA et al., 2016).

Algumas dessas alterações histopatológicas associadas à QA podem evoluir

para um carcinoma e, por essa razão, é importante monitorar periodicamente os

pacientes com QA e realizar biópsias incisionais como forma de identificar

precocemente a progressão para uma lesão maligna.

No entanto, uma das maiores dificuldades encontradas pelos profissionais é

identificar quais as características clínicas da QA que podem estar associadas com

um maior grau de severidade para esta condição, uma vez que até o presente

15

momento, os estudos não evidenciaram nenhuma associação isoladamente entre as

características clínicas da QA com o grau de severidade histopatológica desta lesão.

Nesse contexto, a presente pesquisa se propõe a desenvolver um Índice

Clínico para QA (ICQA) que possa auxiliar o profissional a evidenciar quais as

características clínicas presentes no lábio dos pacientes que, em conjunto, podem

ser indicativas de uma maior severidade da QA e, consequentemente, da realização

de biópsia.

16

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 QUEILITE ACTÍNICA

A Queilite Actínica (QA) é uma condição inflamatória dos lábios que foi

descrita pela primeira vez por Ayres em 1923 (CAVALCANTE; ABINDER;

CARVALHO, 2008; JADOTTE; SCHWARTZ, 2012). É ocasionada pela exposição

crônica à radiação ultravioleta que pode conduzir a alterações fenotípicas e

genotípicas nas células epiteliais, as quais são denominadas de displasia epitelial

(PILATI et al., 2017).

Em torno de 95% das QAs desenvolvem-se no lábio inferior, em virtude deste

sítio estar mais exposto à radiação UV (SOUZA LUCENA et al., 2012; CALCAIANU

et al., 2015; MAIA et al., 2016). Sua ocorrência é mais prevalente em indivíduos de

meia idade ou mais, de pele clara, expostos cronicamente a radiação UV, sendo o

sexo masculino mais afetado do que o feminino (MARTINS et al., 2007; SANTANA

SARMENTO et al., 2014; LOPES et al., 2015).

Souza Lucena et al. (2012) avaliaram a prevalência e fatores associados a

QA em 362 trabalhadores de praia. Após a análise dos resultados os autores

constataram que 15,5% desse grupo populacional apresentava QA, cuja taxa de

prevalência foi maior em indivíduos do sexo masculino (86%), com idade de 37 anos

ou mais (61,4%), de pele clara (52,6%) e com exposição crônica ao sol (84,2%).

A taxa de prevalência da QA varia de 0,45 a 2,4% na população. Todavia, em

estudos que investigam grupos populacionais que desenvolvem atividades ao ar

livre, essa taxa varia de 4,2 a 43% (SOUZA LUCENA et al., 2012; SANTANA

SARMENTO et al., 2014; FERREIRA et al., 2016).

Em países tropicais, a ocorrência da QA é relativamente comum devido a

uma maior incidência de raios UV nocivos, sendo o Brasil um dos países que

apresenta os maiores níveis de radiação UV do mundo, em virtude da sua

localização geográfica (MARTINS-FILHO; DA SILVA; PIVA, 2011; SOUZA LUCENA

et al., 2012; FEREIRA et al., 2016).

Martins-Filho, da Silva e Piva (2011) realizaram uma pesquisa com o objetivo

de investigar a prevalência da QA em 240 agricultores do semiárido nordestino

brasileiro. De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, foi visto que, a

prevalência da QA foi de 16,7%, indicando a necessidade de programas de saúde

17

pública direcionados ao diagnóstico precoce da QA e educação da população com

relação às precauções a serem tomadas durante a exposição ao sol.

Clinicamente a lesão caracteriza-se como QA aguda e crônica. A QA aguda é

menos comum e decorre da exposição excessiva ao sol exibindo lábios

avermelhados, edema, formação de bolhas e até mesmo ulcerações seguidas de

crostas. Essas lesões regridem quando o agente etiológico é removido (MARTINS et

al., 2007; SAVEGE; MCKAY; FAULKNER, 2010; SOUZA LUCENA et al., 2012;

SANTANA SARMENTO et., 2014). Já a QA crônica é mais comum em indivíduos

expostos frequentemente a radiação UV e clinicamente caracteriza-se pela atrofia da

borda do vermelhão do lábio, perda de elasticidade labial, áreas ceratóticas, ásperas

e escamosas de espessura variada, áreas eritematosas, úlceras e fissuras. Outro

aspecto relevante é a perda de nitidez entre a semimucosa labial e a pele

(MARTINS et al., 2007; JADOTTE; SCHWARTZ, 2012; SOUZA LUCENA et al.,

2012; SANTANA SARMENTO et al., 2014).

A maioria dos casos de QA crônica é assintomática, e os lábios geralmente

exibem lesões difusas com várias alterações simultâneas, dificultando dessa forma a

escolha da área mais representativa da lesão a ser biopsiada (MARKOPOULOS;

ALBANIDOU-FARMAKI; KAYAVIS, 2004; MIRANDA et al., 2015). Geralmente, áreas

leucoplásicas, endurecidas e/ou ulceradas devem ser submetidas à biópsia para

excluir a possibilidade de carcinoma (MARKOPOULOS; ALBANIDOU-FARMAKI;

KAYAVIS, 2004; NEVILLE et al., 2016).

Markopoulos, Albanidou-Farmaki e Kayavis desenvolveram um estudo

retrospectivo em 2004 com o objetivo de avaliar a apresentação clínica e

histopatológica das QAs em 65 pacientes diagnosticados com esta desordem. Ao

analisar os resultados, referentes aos aspectos clínicos da lesão, os autores

verificaram que 29,2% dos pacientes apresentavam lesões brancas não ulceradas;

47,7% manifestavam-se como erosões ou úlceras; enquanto que 23,1%

apresentavam erosões e úlceras concomitantes com lesões brancas ou áreas

atróficas no lábio inferior; e em 16,9% dos casos foi evidenciado CCE.

O espectro histopatológico da QA varia de hiperceratose, com ou sem

displasia epitelial, bem como degeneração basofílica das fibras colágenas e

elásticas na lâmina própria, induzidas pela radiação UV. Também podemos

encontrar um processo inflamatório e vasodilatação. Além disso, CCE também pode

18

ser um achado morfológico em casos com suspeita clínica de QA (MARKOPOULOS;

ALBANIDOU-FARMAKI; KAYAVIS, 2004; VAN DER WAAL, 2009; PIÑRA-

MARQUES et al., 2010; LOPES et al., 2015).

Vários métodos terapêuticos cirúrgicos e não cirúrgicos têm sido utilizados no

tratamento da QA. Quando as lesões apresentam alterações clínicas menos

severas, o tratamento conservador é o mais indicado, especialmente o uso de

protetor labial (MARTINS et al., 2007; LOPES et al., 2015). Biópsia incisional é

indicada para pacientes com alterações clínicas severas com o objetivo de avaliar as

alterações morfológicas presentes no epitélio, pois o tratamento para as lesões com

maior grau de severidade histopatológica tem por objetivo remover o epitélio

anormal. Neste caso, a vermelhonectomia é o tratamento de escolha, uma vez que

permite a análise histopatológica de todo o tecido removido (CORSO et al., 2006;

CAVALCANTE; ABINDER; CARVALHO, 2008; VIEIRA et al., 2012).

Tratamentos alternativos incluem aplicação tópica de 5-fluorouracil (5-FU),

peeling químico com ácido tricloroacético, crioterapia, eletrocauterização, ablação a

laser de dióxido de carbono (CO2) e, mais recentemente, aplicação tópica de

imiquimod, terapia fotodinâmica e laser-YAG (VAN DER WAAL, 2009; VIEIRA et al.,

2012; NEVILLE et al., 2016). No entanto, o tratamento somente será efetivo se o

paciente tiver consciência da importância da proteção solar e aderir a consultas

regulares para controle clínico da doença.

2.2 POTENCIAL DE TRANSFORMAÇÃO MALIGNA DA QA

A QA é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) uma

Desordem Potencialmente Maligna Oral (DPMO) devido ao risco de desenvolver

câncer. Clinicamente as DPMOs de alto risco apresentam coloração branca,

vermelha e ou branco-avermelhada, as quais normalmente requerem a realização

de biópsia (EL-NAGGAR et al., 2017).

Muitos agentes associados ao desenvolvimento do câncer oral também estão

associados ao desenvolvimento de DPMOs, tais como exposição à radiação UV, uso

de tabaco, consumo de álcool, deficiências nutricionais, herança genética e infecção

por HPV (MAIA et al., 2016; EL-NAGGAR et al., 2017).

19

No estudo desenvolvido por Ferreira et al. (2016), foi analisada a prevalência

e fatores associados com DPMOs em trabalhadores rurais no Brasil. Um total de

1385 trabalhadores foram examinados e verificou-se que a DPMO mais comum foi a

QA, com uma prevalência de 28,4%. Além desse resultado, os autores observaram

que esses trabalhadores rurais estavam expostos a fatores de risco tais como

consumo de tabaco e álcool, exposição a pesticidas e exposição à radiação solar

crônica.

Histopatologicamente a QA pode apresentar uma série de alterações, dentre

as quais, a Displasia Epitelial Oral (DEO), que é definida como um espectro de

mudanças arquiteturais e citológicas encontradas no epitélio de DPMOs. Essas

modificações representam um acúmulo de alterações genéticas, as quais estão

associadas a um aumento no risco da progressão para um CCE (BARNES et al.,

2005; WARNAKULASURIYA et al., 2008; CÂMARA et al., 2016; PILLATI et al.,

2016; EL-NAGGAR et al., 2017). Nas DEOs podem ser observadas alterações como

proliferação, maturação e diferenciação anormal das células epiteliais. Além disso, o

epitélio pode apresentar-se atrófico, acantótico, ceratinizado ou não ceratinizado

(EL-NAGGAR et al., 2017).

Diversos estudos buscaram classificar as DEOs de acordo com o grau de

severidade, no intuito de identificar características histopatológicas que indiquem

uma maior probabilidade de transformação maligna. Em 2005 a OMS classificou as

DEOs em leve, moderada e severa. A displasia leve apresenta atipia citológica

limitada ao terço basal do epitélio; moderada quando essas atipias estiverem

limitadas ao terço médio do epitélio; e severa quando as mudanças excederem o

terço médio do epitélio (BARNES et al., 2005). No entanto, atipias arquiteturais e

citológicas, assim como a arquitetura da interface entre o epitélio e o tecido

conjuntivo pode aumentar o grau da displasia. Portanto, marcada atipia no terço

basal do epitélio pode ser suficiente para um diagnóstico de displasia epitelial

severa, enquanto que, Carcinoma in situ na cavidade oral é considerado sinônimo

de displasia severa (EL-NAGGAR et al., 2017).

O sistema de classificação da OMS (BARNES et al., 2005) foi amplamente

utilizado nos últimos anos para gradar as DEOs, sendo considerado um indicador de

progressão e prognóstico relevante, influenciando na abordagem do paciente. No

entanto, tem se discutido a grande variabilidade e a baixa reprodutibilidade desse

20

sistema de gradação. Por essa razão, Kujan e colaboradores (2006), desenvolveram

um novo sistema de gradação para DEOs com base nos mesmos critérios

morfológicos adotados pela OMS (BARNES et al., 2005), denominado Sistema

Binário, com o objetivo de analisar a sua reprodutibilidade e compará-lo com a

classificação da OMS (BARNES et al., 2005). De acordo com este sistema de

gradação, as displasias epiteliais são divididas em baixo risco de malignidade,

quando apresentarem menos de quatro alterações arquiteturais e cinco citológicas, e

de alto risco quando apresentarem no mínimo quatro alterações arquiteturais e cinco

citológicas (KUJAN et al., 2006).

Em 2015, Lopes e colaboradores avaliaram 161 pacientes diagnosticados

com QA com o objetivo de analisar os aspectos clínicos, demográficos e

morfológicos desta lesão. Os autores examinaram microscopicamente 83 biópsias

de pacientes, sendo que 50 casos (60,2%) foram gradados como baixo risco,

enquanto que 33 (39,8%) foram gradados como alto risco de malignidade de acordo

com o Sistema Binário proposto por Kujan et al. (2006). Nesse estudo, não foi

encontrada associação estatisticamente significativa entre os achados clínicos e

demográficos da QA com a gradação histopatológica.

No estudo desenvolvido por Pilati et al. (2017), os autores buscaram

determinar os achados histopatológicos da QA e do CCEL a fim de tentar prever a

progressão desta DPMO para um CCE com base na comparação entre dois

sistemas de classificação para DEOs, o da OMS (BARNES et al., 2005) e do

Sistema Binário (KUJAN et al., 2006). Um total de 58 casos de QA e 70 casos de

CCEL foi avaliado. De acordo com a análise do Sistema Binário, 36,2% das QAs

foram classificadas como baixo risco de malignidade e 63,8% como alto risco. Além

disso, 87,5% das displasias classificadas como severas e 77,4% das displasias

classificadas como moderadas, de acordo com a OMS, foram gradadas como

displasias de alto risco no Sistema Binário.

Também foi evidenciado, nesse mesmo estudo, que a presença de

disceratose e pérolas de ceratina foram fortemente associadas com displasia

severa, podendo representar uma maior proximidade entre a displasia severa na QA

e o CCEL. Além disso, alterações nucleares tais como hipercromatismo,

pleomorfismo nuclear, anisonucleose, aumento do tamanho e número dos nucléolos,

aumento do número de mitoses e mitoses atípicas indicam progressão no espectro

21

da displasia. Dessa forma, os autores concluíram que o conhecimento das

características clínicas e histopatológicas da QA e do CCEL leva a uma melhor

compreensão dos possíveis fatores associados à transformação maligna da

displasia epitelial.

22

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL:

Desenvolver e testar um Índice Clínico de QA (ICQA).

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Investigar as alterações clínicas associadas à QA existentes na literatura;

Identificar as características clínicas consideradas pelos expertos como

representativas da QA;

Investigar o grau de severidade clínica atribuída a cada característica pelos

expertos;

Investigar potenciais associações entre as características clínicas da QA e os

achados histopatológicos de acordo com a OMS (EL-NAGGAR et al., 2017);

Investigar potenciais associações entre as características clínicas da QA e os

achados histopatológicos de acordo com o Sistema Binário (KUJAN et al.,

2006);

Verificar a relação existente entre os pontos de corte do ICQA e a gradação

histopatológica da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017);

Verificar a relação existente entre os pontos de corte do ICQA e a gradação

histopatológica do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006).

23

4 METODOLOGIA

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Para a realização do estudo, este projeto foi cadastrado na Plataforma Brasil

e submetido à análise de seu conteúdo pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), de acordo com a resolução

nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). O presente projeto obteve

aprovação mediante o parecer nº 653.186.

4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO

Esta pesquisa classifica-se como um estudo de diagnóstico, na qual a

construção do instrumento de medida de severidade clínica da QA foi desenvolvido

de acordo com as seguintes etapas:

4.2.1 Validação bibliográfica

Esta etapa compreendeu uma pesquisa na literatura existente, com a

finalidade de elencar todas as características clínicas até então relacionadas à QA.

A busca na literatura foi realizada no banco de dados PubMed, onde foram

selecionados artigos científicos publicados em língua inglesa no período de 1999 a

2017, utilizando como palavras chaves actinic cheiliitis, solar cheilosis, lip e

carcinogenesis.

4.2.2 Elaboração e envio do questionário

As características clínicas elencadas na literatura foram utilizadas como base

para elaboração de um questionário que foi enviado a 53 cirurgiões-dentistas

especialistas e não especialistas denominados expertos, que tinham experiência no

atendimento público e/ou privado de pacientes com QA. Os expertos que

concordaram em participar desta pesquisa assinaram um Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A).

24

O questionário foi composto por três perguntas. Na primeira questionava-se

sobre quais características listadas estão presentes em um quadro clínico de QA,

sendo solicitado aos expertos que marcassem com um X tais características. Em

seguida, eles eram solicitados a classificar as características assinaladas de acordo

com o escore de severidade em leve, moderada ou severa. A terceira pergunta

referia-se a comentários, sugestões ou modificações em relação às características

elencadas (APÊNDICE B).

4.2.3 Desenvolvimento do índice clínico para QA (ICQA)

Após o retorno dos questionários, os dados foram compilados, a fim de

verificar se os expertos haviam respondido o questionário completamente, caso

contrário, seriam excluídos da pesquisa. Em seguida, verificou-se quais

características clínicas haviam sido selecionadas, sendo excluídas aquelas que

apresentaram resultados discordantes em 90% dos expertos. Feito isto, foi calculado

o tercil para as características restantes, objetivando selecionar as que estavam no

segundo e terceiro tercil.

Após a seleção das características clínicas, foi realizada a análise da

frequência com que cada característica foi apontada pelos expertos como leve,

moderada e severa. Na sequência, foram atribuídos escores para cada

característica, de acordo com o grau de severidade, sendo o escore 1 para as

características leves; escore 2, para as características moderadas; e escore 3, para

as características severas. Para aplicação clínica do índice, foi feito o somatório dos

escores das características presentes no lábio inferior do paciente para obtenção de

um valor numérico.

4.2.4 Aplicação do ICQA

A população do estudo foi constituída por pacientes atendidos no Serviço de

Estomatologia do Departamento de Odontologia da UFRN. A amostra do estudo foi

intencional e não probabilística, sendo constituída por 20 pacientes maiores de

dezoito anos com diagnóstico clínico de QA e que foram submetidos à biópsia

25

incisional. Todos os pacientes que participaram desta pesquisa assinaram um TCLE

(APÊNDICE C).

Os pacientes da amostra foram examinados por um cirurgião-dentista, o qual

foi orientado por dois profissionais com pós-graduação em Patologia Oral, mediante

treinamento teórico e prático sobre os aspectos clínicos da QA. Finalizado esse

processo, foi aplicado o ICQA com o objetivo de identificar as características clínicas

presentes no lábio inferior dos pacientes, para que dessa forma, fosse obtido o valor

total da soma dos escores de severidade clínica das mesmas. Posteriormente, foi

realizada uma biópsia incisional na área mais representativa da lesão.

4.2.5 Estudo morfológico

Para realizar o estudo morfológico dos espécimes biopsiados, o material foi

incluído em parafina onde foram obtidos cortes histológicos de 5µm (micrômetros)

de espessura, dispostos em lâminas de vidro que foram coradas pela técnica da

Hematoxilina/Eosina (HE). Em seguida, esses cortes foram examinados em

microscopia de luz (OLYMPUS®) por um examinador com pós-graduação em

Patologia Oral e que não havia participado da etapa de aplicação do índice, para

que dessa forma, fosse feita a gradação histopatológica das DEOs conforme os

critérios morfológicos preconizados pela OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) (Quadro 1).

Quadro 1 - Critérios para diagnóstico de DEOs. Alterações arquiteturais Alterações celulares

Estratificação irregular do epitélio;

Perda da polaridade das células basais;

Cristas epiteliais em forma de gota;

Hiperplasia da camada basal;

Aumento no número de figuras de mitose;

Figuras de mitose superficiais;

Ceratinização prematura de células individuais;

Pérolas de ceratina;

Perda da coesão das células epiteliais.

Variação anormal no tamanho do núcleo;

Variação anormal na forma do núcleo;

Variação anormal no tamanho da célula;

Variação anormal na forma da célula;

Aumento da proporção núcleo citoplasma;

Figuras de mitose atípicas;

Aumento do número e/ou tamanho dos nucléolos;

Hipercromatismo nuclear.

Fonte: EL-NAGGAR et al., 2017.

26

Os achados histopatológicos foram classificados de acordo com os sistemas

de gradação para DEOs da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) (Quadro 2) e do

Sistema Binário (KUJAN et al., 2006) (Quadro 3) (APÊNDICE D).

Quadro 2 - Gradação das displasias orais de acordo com a OMS.

Displasia Característica

Leve Atipia citológica limitada ao terço basal do epitélio;

Moderada Atipia citológica limitada ao terço médio do epitélio;

Severa Atipia citológica acima do terço médio do epitélio.

NOTA: No entanto, atipia arquitetural e citológica e a arquitetura da interface do epitélio com o tecido conjuntivo pode aumentar o grau. Marcada atipia no terço basal do epitélio pode ser suficiente para um diagnóstico de displasia severa. Carcinoma in situ é considerado

sinônimo de displasia severa.

Fonte: EL-NAGGAR et al., 2017

Quadro 3 - Gradação das displasias orais de acordo com o Sistema Binário. Displasia Característica

Baixo grau de displasia

Apresenta menos de quatro alterações arquiteturais e cinco citológicas;

Alto grau de displasia Apresenta no mínimo quatro alterações arquiteturais e cinco citológicas.

Fonte: KUJAN et al., 2006.

4.3 ANÁLISE DOS DADOS

Os resultados obtidos através da aplicação do ICQA e do estudo morfológico

das biópsias foram organizados em um banco de dados informatizado com o auxílio

do programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na

versão 20.0 a fim de facilitar a análise dos dados.

Inicialmente, foi feita uma análise descritiva de todos os dados coletados e,

em seguida, verificou-se através do Teste Exato de Fisher se havia associação entre

as características clínicas da QA e a gradação histopatológica da OMS (EL-

NAGGAR et al., 2017) e do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006). Para todos os

testes realizados foi atribuído um nível de significância de 5%.

A precisão do índice foi verificada através do estabelecimento de pontos de

corte, com o objetivo de avaliar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo

27

positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), acurácia e a curva de operação

resposta (ROC) do ICQA com relação à gradação histopatológica para DEOs da

OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) e do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006).

As variáveis avaliadas neste estudo, bem como suas classificações e

categorias estão representadas nos quadros 4 e 5.

Quadro 4 - Variáveis independentes elencadas para os testes estatísticos.

Variável Classificação Categoria

Ressecamento labial Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Áreas pálidas Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Mancha branca Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Descamação Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Atrofia da margem labial Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Placas brancas Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Manchas ou placas brancas e vermelhas

Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Eritema Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Erosão Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Perada da demarcação lábio/pele


1. Sim 2. Não

Perda de elasticidade labial Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Fissura Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Ulceração Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Crostas


1. Sim 2. Não

Endurecimento Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Sangramento Qualitativa nominal Mutuamente exclusiva

1. Sim 2. Não

Fonte: Autor, 2018.

28

Quadro 5 - Variáveis dependentes elencadas para os testes estatísticos.

Varável Classificação Categoria

Gradação Histopatológica OMS dicotomizada

Qualitativa nominal mutuamente exclusiva

1. Displasia moderada/severa 2. Sem displasia/displasia leve

Gradação Histopatológica Sistema Binário

Qualitativa nominal mutuamente exclusiva

1. Alto risco 2. Baixo Risco

Fonte: Autor, 2018.

29

5 RESULTADOS

5.1 Elaboração do ICQA

A busca na literatura referente à primeira etapa desta pesquisa resultou em

35 características clínicas relacionadas à QA (Quadro 6).

Quadro 6 - Características clínicas encontradas na literatura relacionadas à QA.

Ardor Friabilidade

Queimação Infiltração tecidual

Áreas escamosas Manchas brancas

Áreas hiperplásicas Manchas e placas brancas e vermelhas

Áreas pálidas Nodularidade

Áreas rachadas Perda de demarcação lábio/pele

Atrofia labial Perda de elasticidade labial

Ausência de sintomatologia dolorosa Placa marrom

Bolhas Placas brancas

Crostas Ressecamento labial

Descamação Sangramento

Edema Superfície áspera

Endurecimento Ulceração

Eritema Vesículas

Erosão Placas branco-acinzentadas

Fibrose Superfície irregular

Fissura Superfície lisa

Fragilidade

Fonte: Autor, 2018.

Essas características listadas foram utilizadas na elaboração de um

questionário, conforme descrito na metodologia. O questionário foi enviado para 53

expertos, sendo excluído um participante desta etapa da pesquisa, em virtude do

mesmo não ter preenchido todas as informações solicitadas no questionário.

Após os dados serem compilados, foi verificado o percentual de citação das

35 características listadas como mostra o gráfico 1, excluindo-se do estudo, as que

foram citadas por até 10% dos expertos. Dessa forma, foram contabilizadas 33

características clínicas da QA.

30

Gráfico 1 - Percentual de citação das características clínicas de acordo com os expertos.

Fonte: Autor, 2018.

96%

94%

92%

92%

90%

90%

88%

85%

85%

83%

83%

79%

79%

77%

75%

73%

71%

69%

67%

63%

63%

54%

48%

46%

46%

44%

40%

35%

35%

21%

21%

19%

17%

10%

6%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%


Perda de elasticidade labial

Crostas

Perda da demarcação lábio/pele

Atrofia da margem labial

Ulceração

Ressecamento labial

Descamação

Placas brancas

Endurecimento

Fissura

Erosão

Manchas brancas

Eritema

Áreas rachadas

Áreas escamosas

Superfície irregular

Superfície áspera

Áreas pálidas

Ausência de sintomatologia dolorosa

Sangramento

Ardor

Edema

Queimação

Superfície lisa

Placas branco-acinzentadas

Fragilidade

Friabilidade

Fibrose

Áreas hiperplásicas

Infiltração

Placa marrom

Nodularidade

Bolhas

Vesícula

Percentual

Ca

rac

terí

sti

ca

s C

lín

ica

s

31

Foram removidas do índice as características que não representam um sinal

clínico da QA, tais como ardor, queimação e ausência de sintomatologia dolorosa,

uma vez que as mesmas correspondem a sintomas clínicos. Em seguida, foram

excluídas as características que apresentavam uma descrição subjetiva de um

aspecto clínico, tais como superfície lisa, áspera e irregular. As características

clínicas que representavam um mesmo sinal clínico, como descamação e áreas

escamosas; fissuras e áreas rachadas; placas brancas e branco-acinzentadas foram

associadas dentro de uma mesma categoria, resultando em 24 características

clínicas que foram incluídas para elaboração do ICQA (Quadro 7).

Quadro 7 - Características clínicas representativas da QA selecionadas após critérios de exclusão.

Áreas escamosas Friabilidade

Áreas hiperplásicas Infiltração tecidual

Áreas pálidas Manchas brancas

Atrofia labial Manchas e placas brancas e vermelhas

Crostas Nodularidade

Edema Perda da demarcação lábio/pele

Endurecimento Perda de elasticidade labial

Eritema Placa marrom

Erosão Placas brancas

Fibrose Ressecamento labial

Fissura Sangramento

Fragilidade Ulceração

Fonte: Autor, 2018.

32

Objetivando elencar as características clínicas mais representativas da QA, foi

calculado o tercil para essas 24 características e, em seguida, foram selecionadas

aquelas presentes no segundo e terceiro tercil (Quadro 8).

Quadro 8 - Cálculo do tercil para as 24 características clínicas da QA.

Características Expertos

Tercil 3

Áreas escamosas/descamação 82

Fissura/áreas rachadas 67

Placas brancas/branco-acinzentadas 67

Manchas ou placas brancas e vermelhas 50

Perda de elasticidade labial 49

Crostas 48

Perda da demarcação lábio/pele 48

Atrofia da margem labial 47

Tercil 2

Ulceração 47

Ressecamento labial 46

Endurecimento 43

Erosão 41

Manchas brancas 41

Eritema 40

Áreas pálidas 35

Sangramento 33

Edema 25

Tercil 1

Friabilidade 21

Fibrose 18

Fragilidade 18

Áreas hiperplásicas 11

Infiltração 11

Placa marrom 10

Nodularidade 9

Fonte: Autor, 2018.

33

Após o cálculo do tercil foram selecionadas dezesseis características clínicas,

as quais foram classificadas de acordo com a frequência de citação apontada pelos

expertos em leve, moderada ou severa (Tabela 1).

Tabela 1 - Classificação das características clínicas pelos expertos de acordo com o grau de severidade clínica da QA:

Gradação da Severidade Clínica Total Características Clínicas Leve Moderada Severa

Áreas pálidas 27 10 3 40

Atrofia da margem labial 12 26 19 57

Crostas 2 20 30 52

Descamação 16 29 12 57

Endurecimento 0 4 41 45

Eritema 19 24 9 52

Erosão 7 25 19 51

Fissura 9 17 25 51

Manchas brancas 23 21 10 54 Manchas ou placas brancas e Vermelhas 7 27 25 59

Perda da demarcação lábio/pele 7 26 29 62

Perda de elasticidade labial 3 25 27 55

Placas brancas 14 27 17 58

Ressecamento labial 37 13 10 60

Sangramento 1 9 26 36

Ulceração 1 7 45 53

Fonte: Autor, 2018.

34

Dessa forma, foram atribuídos valores para cada uma dessas características

de acordo com o grau de severidade, sendo estabelecido o valor de um (1) ponto no

índice para as características consideradas leves, enquanto as representativas da

QA moderada e severa receberam dois (2) e três (3) pontos, respectivamente

(Quadro 9). Com base nesses resultados foi desenvolvido o ICQA (APÊNDICE E).

Quadro 9 - Escore de severidade das características clínicas.

Características Clínicas Escore

Ressecamento labial 1 Áreas pálidas

Mancha branca

Descamação 2


Placas brancas


Eritema

Erosão



Fissura

Ulceração

Crostas

Endurecimento

Sangramento

Fonte: Autor, 2018.

4.2 APLICAÇÃO DO ICQA/BIÓPSIA

O ICQA foi aplicado em 36 pacientes diagnosticados com QA no Serviço de

Estomatologia da UFRN. Todavia, apenas 22 pacientes fizeram biópsia incisional,

sendo excluídos dois casos, pois ao exame histopatológico, uma lesão foi

diagnosticada como CCE e, a outra, como LPO/displasia epitelial moderada

associada à elastose solar. Dessa forma, a amostra do presente estudo foi

constituída por 20 pacientes.

Os resultados mostram uma prevalência de indivíduos do sexo masculino,

com idade igual ou superior a 40 anos, da raça branca, com histórico de tabagismo e

exposição ocupacional ao sol, sendo que a maioria relatou fazer uso de algum tipo

de fotoproteção, como boné/chapéu. Os dados analisados estão disponíveis na

tabela 2.

35

Tabela 2 - Descrição da amostra de acordo com os dados demográficos sexo, faixa etária, raça, tabagismo, exposição ocupacional ao sol e fotoproteção. Natal, Brasil, 2018.

n %

Sexo Masculino Feminino

16 4

80,0 20,0

Faixa etária

2 18

10,0 90,0

Raça Branca Parda

15 5

75,0 25,0

Tabagismo * Não fumante Fumante Ex-fumante

5 2 12

26,3 10,5 63,2

Exposição ocupacional ao sol Sim Não

15 5

75,0 25,0

Fotoproteção

Sim Não

15 5

75,0 25,0

Fonte: Autor, 2018. (*) 1 dado perdido.

Dentre as características clínicas da QA evidenciadas no presente estudo, as

mais frequentes foram ressecamento, mancha branca e descamação, sendo a perda

da demarcação entre o lábio e a pele, a única característica presente em todos os

pacientes da amostra. Características como crostas, endurecimento e sangramento

não foram observadas (Gráfico 2).

36

Gráfico 2 - Descrição da amostra de acordo com as características clínicas da QA. Natal, Brasil, 2018.

Fonte: Autor, 2018.

100%

85%

80%

65%

45%

40%

35%

30%

20%

20%

10%

5%

5%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%


Ressecamento

Mancha branca

Descamação


Eritema

Áreas pálidas


Placa branca

Erosão


Fissura

Ulceração

Percentual

Ca

rac

terí

sti

ca

s C

lín

ica

s

37

Figura 1 - Imagens fotográficas das características clínicas da QA presentes no lábio inferior dos pacientes da amostra: (a) ressecamento, mancha branca, atrofia da margem labial, placa branca e perda da demarcação lábio/pele; (b) ressecamento, mancha branca, descamação e perda da demarcação lábio/pele; (c) ressecamento, mancha branca, descamação, eritema e perda da demarcação lábio/pele; (d) ressecamento, áreas pálidas, mancha branca, manchas ou placas brancas e vermelhas, eritema, erosão, perda da demarcação lábio/pele e úlcera.

Fonte: Autor, 2018.

(a) (b)

(c) (d)

38

Com relação à análise morfológica, 70% da amostra avaliada apresentou

algum grau de displasia, conforme a gradação da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) e,

de acordo com o Sistema Binário (KUJAN et al., 2006), a maioria dos casos foi

classificada como baixo risco de malignidade, como mostra a tabela 3 (Figura 2 e 3).

Tabela 3 - Descrição da amostra de acordo com a gradação para DEO da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) e do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006). Natal, Brasil, 2018.

n %

Gradação OMS

Sem displasia Displasia epitelial leve Displasia epitelial moderada Displasia epitelial severa

06 10 03 01

30,0 50,0 15,0 5,0

Gradação Sistema Binário Baixo risco Alto risco

15 5

75,0 25,0

Fonte: Autor, 2018.

39

Figura 2 - Fotomicrografias das DEOs classificadas de acordo com a OMS (EL-NAGGAR et al., 2017): (a) sem displasia; (b) displasia leve; (c) displasia moderada; (d): displasia severa (HE; Barra =100 μm).

Fonte: Laboratório de Patologia Oral – UFRN, 2018.

Figura 3 - Fotomicrografias das DEOs classificadas de acordo com o Sistema Binário (KUJAN et al., 2006): (a) baixo grau e (b) alto grau de malignidade (HE; Barra =100 μm).

Fonte: Laboratório de Patologia Oral – UFRN, 2018.

f(a) (b)

(a) (b)

(c) (d)

40

Não houve associação estatisticamente significativa entre a gradação

histopatológica do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006) e da OMS (EL-NAGGAR et

al., 2017) com as características clínicas isoladamente da QA (Tabelas 4 e 5,

respectivamente).

Tabela 4 - Distribuição relativa e absoluta das características clínicas da QA de acordo com a gradação histopatológica do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006). Natal, Brasil, 2018.

Variável Gradação Histopatológica Sistema Binário

Alto risco n (%)

Baixo risco n (%)

P

Ressecamento Sim Não

2 (11,8)

0 (0,0)

15 (88,2)

3 (100,0)

1,000

Áreas pálidas

Sim Não

2 (28,6) 0 (0,0)

5 (71,4) 13 (84,6)

0,111

Mancha branca Sim Não

1 (6,2)

1 (25,0)

15 (93,8) 3 (75,0)

0,368

Descamação Sim Não

2 (15,4)

0 (0,0)

11 (85,6)

7 (100,0)

0,521

Atrofia da margem labial Sim Não

0 (0,0)

2 (14,3)

6 (100,0)

12 (85,7)

1,000

Placa branca

Sim Não

0 (0,0)

2 (12,5)

4 (100,0)

14 (87,5)

1,000

Mancha ou placa branca e vermelha

Sim Não

1 (11,1) 1 (9,1)

8 (88,9) 10 (90,9)

1,000

Perda de elasticidade labial Sim Não

1 (50,0)

1 (5,6)

1 (50,0) 17 (94,4)

0,195

Eritema Sim Não

1 (12,5)

1 (8,3)

7 (87,5) 11 (91,7)

1,000

Erosão Sim Não

1 (25,0)

1 (6,2)

3 (75,0) 15 (93,8)

0,368

Fissura

Sim Não

0 (0,0)

2 (10,5)

1 (100,0)

17 (89,5)

1,000

Úlcera Sim Não

1 (100,0)

1 (5,3)

0 (0,0)

18 (94,7)

1,000

Fonte: Autor, 2018.

41

Tabela 5 - Distribuição relativa e absoluta das características clínicas da QA de acordo com a gradação histopatológica da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017). Natal, Brasil, 2018.

Variável Gradação Histopatológica OMS

Displasia moderada/severa

n (%)

Sem displasia /displasia leve

n (%)

P

Ressecamento

Sim Não

3 (17,6) 1 (33,3)

14 (82,4) 2 (66,7)

0,509

Áreas pálidas

Sim Não

2 (28,6) 2 (15,4)

5 (71,4) 11 (84,6)

0,587

Mancha branca Sim Não

3 (18,8) 1 (25,0)

13 (81,2) 3 (75,0)

1,000

Descamação Sim Não

3 (23,1) 1 (14,3)

10 (76,9) 6 (85,7)

0,605

Atrofia da margem labial Sim Não

1 (16,7) 3 (21,4)

5 (83,3) 11 (78,6)

1,000

Placa branca Sim Não

0 (0,0)

4 (25,0)

4 (100,0) 12 (75,0)

0,538

Manchas ou placa branca e vermelha Sim Não

3 (33,3) 1 (9,1)

6 (66,7) 10 (90,9)

0,285

Perda de elasticidade labial Sim Não

1 (50,0) 3 (16,7)

1 (50,0) 15 (83,3)

0,368

Eritema

Sim Não

1 (12,5) 3 (25,0)

7 (87,5) 9 (75,0)

0,619

Erosão Sim Não

1 (25,0) 3 (18,8)

3 (75,0) 13 (81,2)

1,000

Fissura Sim Não

0 (0,0)

4 (21,1)

1 (100,0)

15 (78,9)

1,000

Úlcera Sim Não

1 (100,0)

3 (15,8)

0 (0,0)

16 (84,2)

0,316

Fonte: Autor, 2018.

42

O ICQA foi categorizado em quatro pontos de corte representados pelo valor

5 (até 5/acima de 5), quartil 25 (até 7/acima de 7), mediana (até 9/acima de 9) e

quartil 75 (até 11/ acima de 11) em relação a gradação histopatológica da OMS (EL-

NAGGAR et al., 2017) e do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006) como especificado

nas tabelas 6 e 7, respectivamente. Para identificar o melhor ponto de corte para o

índice foram calculados os seguintes indicadores de validade para um teste

diagnóstico: sensibilidade, especificidade, VPP, VPN. Além disso, também foi

verificada a acurácia e a curva ROC.

Tabela 6 - Categorização dos pontos de corte do ICQA de acordo com a gradação histopatológica da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017). Natal, Brasil, 2018.

Variável Gradação Histopatológica OMS

ICQA Displasia moderada/ severa n (%)

Sem displasia/displasia leve n (%)

Acima de 5 Até 5

4 (21,1) 0 (0,0)

15 (78,9) 1 (100,0)

Acima de 7 Até 7

2 (14,3) 2 (33,3)

12 (85,7) 4 (66,7)

Acima de 9 Até 9

2 (22,2) 2 (18,2)

7 (77,8) 9 (81,8)

Acima de 11 Até 11

1 (25,0) 3 (18,8)

3 (75,0) 13 (81,2)

Fonte: Autor, 2018.

Tabela 7 - Categorização dos pontos de corte do ICQA de acordo com a gradação histopatológica do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006). Natal, Brasil, 2018.

Variável Gradação Histopatológica Sistema Binário

ICQA Alto risco n (%)

Baixo risco n (%)

Acima de 5 Até 5

2 (10,5) 0 (0,0)

17 (89,5) 1 (100,0)

Acima de 7 Até 7

1 (7,1) 1 (16,7)

13 (92,9) 5 (83,3)

Acima de 9 Até 9

1 (11,1) 1 (9,1)

8 (88,9) 10 (90,9)

Acima de 11 Até 11

1 (25,0) 1 (6,2)

3 (75,0) 15 (93,8)

Fonte: Autor, 2018.

43

Os resultados mostram que o melhor ponto de corte para o índice foi o valor

11, uma vez que apresentou maior percentual de especificidade, VPP e acurácia,

assim como, melhor desempenho para curva ROC em ambas as gradações

histopatológicas analisadas (Tabelas 8 e 9) (Gráficos 3 e 4).

Tabela 8 - Percentual do nível de sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia dos

pontos de corte do ICQA de acordo com a gradação histopatológica da OMS (EL-NAGGAR

et al., 2017). Natal, Brasil, 2018.

Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia

Pontos/ICQA % % % % % 5 100,0 6,2 21,0 100,0 25,0 7 50,0 25,0 14,2 66,7 30,0 9 50,0 56,2 22,2 81,8 55,0 11 25,0 81,0 25,0 81,2 70,0 Fonte: Autor, 2018.

Tabela 9 - Percentual do nível de sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia dos

pontos de corte do ICQA de acordo com a gradação histopatológica do Sistema Binário

(KUJAN et al., 2006). Natal, Brasil, 2018.

Sensibilidade Especificidade VPP VPN Acurácia

Pontos/ICQA % % % % % 5 100,0 5,5 10,5 100,0 15,0 7 50,0 27,7 7,1 83,3 30,0 9 50,0 55,5 11,1 81,8 55,0 11 50,0 83,3 25,0 93,75 80,0

Fonte: Autor, 2018.

44

Gráfico 3 - Curva ROC para os pontos de corte em ralação a gradação histopatológica da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) de acordo com a sensibilidade e o completo da especificidade.

Fonte: Autor, 2018.

Gráfico 4 - Curva ROC para os pontos de corte em ralação a gradação histopatológica do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006) de acordo com a sensibilidade e o complemento da especificidade.

Fonte: Autor, 2018.

45

6 DISCUSSÃO

A condução clínica de um paciente diagnosticado com QA representa muitas

vezes um desafio para o profissional, visto que o aspecto clínico desta lesão nem

sempre está associado à severidade observada no quadro histopatológico. Esta não

consonância entre o aspecto clínico e as características microscópicas reflete na

tomada de decisão frente aos pacientes com QA, pois não é possível identificar qual

característica clínica está associada a uma maior severidade.

Considerando a bem estabelecida associação entre a QA e o CCEL,

especialmente em pacientes de risco, torna-se necessário à utilização de

procedimentos que melhorem a acurácia do diagnóstico desta lesão potencialmente

maligna, uma vez que o tratamento e acompanhamento desses pacientes são

essenciais para prevenir ou detectar precocemente a ocorrência de CCE.

Esses questionamentos a respeito do potencial de transformação maligna da

QA fomentaram o surgimento de novas pesquisas na área clínica, com o intuito de

desenvolver métodos alternativos que possam avaliar melhor as alterações clínicas

e histopatológicas dessa lesão. Nesse contexto, podemos citar o estudo

desenvolvido por Piñera-Marques e colaboradores em 2010, na qual os autores

avaliaram lesões actínicas em 125 pescadores que apresentavam exposição

prolongada ao sol, através da análise clínica, citológica e histopatológica, chegando

à conclusão de que a citologia esfoliativa não é uma técnica eficiente para

diagnosticar DEO ou alterações malignas.

Além deste estudo, também podemos mencionar o trabalho desenvolvido por

Miranda et al. (2015), na qual os autores avaliaram a eficácia da videoroscopia na

identificação de lesões e alterações presentes em 80 pacientes com QA, sendo este

um método de exame clínico na qual é feita a amplificação de uma imagem sob

adequada fonte de luz. Adicionalmente a essa proposta, os autores elaboraram um

diagrama para registrar o exato local onde cada lesão foi encontrada com o objetivo

de facilitar o acompanhamento dos pacientes e auxiliar o clínico na escolha da área

a ser biopsiada. No entanto, ao comparar os resultados do exame físico com a

videoroscopia, os autores observaram que não houve diferença significativa com

relação ao método de avaliação empregado.

46

Até o nosso conhecimento, não existe nenhum estudo na literatura sobre a

validação de um índice clínico que possa medir tanto o grau de severidade clínica da

QA quanto à necessidade de realizar biópsia. Por essa razão, o presente estudo se

propôs a elaborar um ICQA que possa fornecer uma estimativa de risco ou

probabilidade da ocorrência de displasia epitelial moderada/severa ou de alto risco.

O ICQA desenvolvido no presente estudo tem por função avaliar um conjunto

de características clínicas presentes em pacientes com QA, a fim de fornecer um

escore de severidade para essas alterações e comparar o valor final da soma

desses escores com um ponto de corte pré-estabelecido com o objetivo de

identificar os casos que apresentam indicação de biópsia.

De acordo com Soares e Siqueira (2010), os testes diagnósticos têm por

objetivo fazer a triagem de pacientes, diagnosticar doenças e fazer o

acompanhamento ou prognóstico da evolução de um paciente. Entretanto, não

existe um teste perfeito que possa determinar com certeza absoluta a presença ou

ausência da doença. Por essa razão, torna-se necessário a combinação de dois ou

mais indicadores de validade para aumentar a qualidade diagnóstica do exame.

No presente estudo, verificou-se que o ponto de corte mais eficaz para

identificar uma QA com maior severidade e que tenha indicação de biópsia foi o

valor 11, em ambos os sistemas de gradação analisados, OMS (EL-NAGGAR et al.,

2017) e Sistema Binário (KUJAN et al., 2006). Neste ponto de corte, obteve-se um

melhor desempenho para especificidade, VPP, acurácia e curva ROC quando

comparado aos outros pontos de corte testados.

Deve-se ressaltar, que apesar do ponto de corte 5 ter apresentado 100% de

sensibilidade, sua especificidade foi muito baixa para ambas as gradações

histopatológicas analisadas, apenas 6,2% para OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) e

5,5% para o Sistema Binário (KUJAN et al, 2006).

Outro fato que deve ser levado em consideração é que um teste com alta

sensibilidade deve ser usado quando a prevalência da doença é alta, mesmo que o

teste tenha relativamente baixa especificidade, enquanto que um teste com alta

especificidade deve ser usado quando a prevalência da doença é baixa, mesmo que

o teste tenha relativamente baixa sensibilidade (SOARES; SIQUEIRA, 2010). Para

este estudo consideramos como doença os casos de displasia moderada/severa ou

de alto risco e conforme os resultados obtidos, pôde-se observar que os casos com

47

maior grau de severidade histopatológica foram menos frequentes do que os casos

classificados como sem displasia/displasia leve ou de baixo risco. Este fato fez com

que optássemos por um ponto de corte com maior percentual de especificidade.

Deve-se também levar em consideração que o valor preditivo do teste não é

determinado apenas pela sensibilidade e especificidade, mas também pela

prevalência da doença na população testada. Se a prevalência da doença for muito

baixa, o valor preditivo positivo tenderá a ser baixo também, mesmo se a

sensibilidade e a especificidade forem altas. Assim, a utilização de testes de triagem

para doenças na população em geral tende a classificar muitos indivíduos como

falso-positivos, pois a prevalência da maioria das doenças na população é baixa

(MEDRONHO et al., 2011). Dessa forma, pode-se afirmar que os baixos percentuais

encontrados para o VPP dos pontos de corte testados no presente estudo seja

decorrente da menor frequência dos casos que apresentaram maior grau de

severidade histopatológica.

Há ainda outros indicadores que resumem o valor global do teste, os

chamados indicadores globais de concordância. A acurácia ou eficiência do teste

(proporção de todos os resultados corretos) é uma delas. Essas medidas, no entanto

são bastante genéricas para terem utilidade clínica e, portanto, devem ter seus

resultados interpretados com cuidado, uma vez que as informações específicas de

outros indicadores, como sensibilidade e especificidade, são subestimadas quando

agrupadas em um único valor (MEDRONHO et al., 2011). Em razão disto, a

interpretação do percentual de acurácia foi feita em conjunto com os outros

indicadores de validade avaliados.

Uma forma de expressar graficamente a relação entre sensibilidade e

especificidade é através da construção da curva ROC. De acordo com este teste, o

ponto de corte que estiver mais próximo do canto superior esquerdo do gráfico

apresenta melhor poder discriminatório para o teste diagnóstico (HULLEY et al.,

2008; SIQUEIRA; SOARES, 2010). Como demonstrado nos gráficos 3 e 4, pôde-se

observar que o ponto de corte mais próximo do canto superior esquerdo do gráfico,

representado pela sensibilidade, foi o valor 11 em ambas as gradações

histopatológicas analisadas.

Idealmente, os testes utilizados devem ter alta sensibilidade e especificidade.

Entretanto, na prática nem sempre os testes disponíveis apresentam tais resultados

48

(SOARES; SIQUEIRA, 2010; MEDRONHO et al., 2011). Este princípio pode ser

inferido ao presente estudo, pois nenhum dos testes analisados apresentou

excelentes resultados e, por isso, avaliamos um conjunto de informações que

pudessem nos fornecer o ponto de corte mais eficiente para o ICQA, sendo este

representado pelo valor 11.

Neste estudo, a maioria da amostra seguiu o perfil dos pacientes com QA

evidenciado na literatura (MARKOPOULOS; ALBANIDOU; KAYAVIS, 2004; SOUZA

LUCENA et al., 2012; LOPES et al., 2015), sendo constituída principalmente por

homens, adultos, que exerciam atividades ocupacionais com exposição à radiação

solar. Sabe-se que a exposição solar representa o principal fator de risco para o

desenvolvimento da QA e que a ação da radiação UV é responsável pelos danos

aos tecidos labiais, ocorrendo de forma lenta e gradativa, levando inicialmente a

pequenas alterações clínicas que nem sempre são percebidas, sendo

diagnosticadas mais tardiamente (WARNAKULASURIYA; JOHNSON; VAN DER

WALL, 2007; MARTINS-FILHO; DA SILVA; PIVA, 2011; VIEIRA et al., 2012). Este

fato pode reforçar a maior ocorrência da QA em indivíduos adultos.

Uma proporção significativa (75%) da nossa amostra era composta por

indivíduos brancos e a maioria fazia uso de medidas de fotoproteção como boné ou

chapéu. No entanto, como visto no estudo de Souza Lucena et al. (2012) este tipo

de acessório não apresenta fotoproteção comprovada e, adicionalmente a este fato,

algumas áreas da mucosa labial não ficam totalmente protegidas da radiação UV.

Em suma, essas observações poderiam justificar a ocorrência de QA, mesmo em

indivíduos que dizem fazer uso de medidas de proteção solar.

Na QA, o tabaco atua em sinergia com a radiação UV potencializando a sua

transformação neoplásica. Alguns estudos como o de Martins-Filho, da Silva e Piva

(2011) mostram uma maior prevalência da QA em indivíduos fumantes/ex-fumantes,

enquanto que em outros trabalhos como no de Souza Lucena et al. (2012) a QA foi

mais prevalente em indivíduos não fumantes. Essas diferenças existentes entre

esses estudos podem estar relacionadas à forma como esses dados são coletados,

pois alguns estudos levam em consideração apenas indivíduos fumantes e não

fumantes, enquanto que outros também fazem referência aos ex-fumantes. Neste

estudo, apenas 10,5% dos pacientes eram fumantes, sendo a maior parte da

amostra constituída por ex-fumantes.

49

Diversas características clínicas são apontadas na literatura compondo o

quadro clínico da QA, conforme foi observado na primeira etapa desta pesquisa e

confirmado pelos expertos. Essa heterogeneidade de características pode dificultar a

identificação da severidade da QA e influenciar o tratamento. Em geral, o tratamento

da QA é feito através da orientação quanto ao uso de protetor solar labial e

acompanhamento clínico. Quando uma ulceração está presente deve-se prescrever

um anti-inflamatório esteróide tópico por 15 dias e reavaliar o paciente, pois caso

não ocorra cicatrização da úlcera, uma biópsia incisional deverá ser realizada. No

entanto, a biópsia não deve ser indicada apenas quando existe a presença de úlcera

nos lábios dos pacientes com QA, conforme mostraram algumas pesquisas

(MARKOPOULOS, ALBANIDOU-FARMAKI; KAYAVIS, 2004; CAVALCANTE;

ANBINDER; CARVALHO, 2008; CAVALCANTE; PIÑERA-MARQUES et al., 2010).

Dentre as características clínicas observadas no índice, a perda da

demarcação entre a borda do vermelhão do lábio e a pele apresentou-se de forma

difusa ou focal em 100% dos casos analisados, sendo esta uma característica

frequentemente encontrada em um quadro clínico de QA. Outras características

como ressecamento, descamação e manchas brancas também foram evidenciadas

neste estudo, corroborando com os resultados de outros trabalhos encontrados na

literatura (CAVALCANTE; ABINDER; CARVALHO, 2008; MIRANDA et al., 2015).

No estudo realizado por Markopoulos, Albanidou-Farmaki e Kayavis (2004),

os autores evidenciaram uma maior prevalência de lesões avermelhadas nos lábios

dos pacientes com QA, em virtude da presença de erosões. Em oposição a este

estudo, observamos que as lesões brancas, principalmente manchas brancas, foram

mais frequentes, e este resultado pode ser decorrente da menor ocorrência de

lesões erosivas.

A análise morfológica do presente estudo evidenciou que 80% dos casos

apresentavam displasia epitelial leve (50%) ou ausência de displasia (30%) de

acordo com a gradação histopatológica da OMS (EL-NAGGAR et al., 2017).

Resultados semelhantes foram encontrados no estudo de Kaugars et al. (1999),

Santana Sarmento et al. (2014) e Câmara et al. (2016), na qual os autores também

evidenciaram a predominância de alterações epiteliais leves em pacientes com QA.

Contrariamente a essas informações, Cavalcante, Anbinder e Carvalho (2008)

demonstraram em seu estudo uma prevalência dos casos de QA com displasia

50

epitelial severa. Essas diferenças encontradas nesses estudos podem estar

relacionadas ao aspecto clínico da QA no momento da biópsia, uma vez que alguns

profissionais optam por fazer o procedimento cirúrgico apenas quando existem

ulcerações.

O Sistema Binário desenvolvido por Kujan et al. (2006) vem sendo bastante

utilizado nos últimos anos por se tratar de um sistema de classificação menos

subjetivo no que diz respeito a análise das DEOs, visto que para fazer a análise das

alterações presentes no epitélio são levadas em consideração a quantidade de

alterações citológicas e arquiteturais presentes e não apenas a localização dessas

lesões no epitélio, como frequentemente observado no sistema de gradação da

OMS (EL-NAGGAR et al., 2017). Por essa razão, optamos também em relacionar o

índice clínico com esta gradação histopatológica. Como observado na gradação da

OMS, os resultados obtidos com base no Sistema Binário também evidenciou uma

maior quantidade de alterações leves no epitélio, na qual 75% dos casos analisados

foram classificados como baixo risco de malignidade, semelhante ao estudo de

Lopes et al. (2015) e Câmara et al. (2016). Contrariamente a esses resultados, Pilati

et al. (2017) observaram que 63,8% dos casos de QA analisados em seu estudo

foram classificados histopatologicamente como alto risco de malignidade.

Na análise individual das características clínicas da QA não foi encontrada

associação significativa com o grau de severidade histopatológica da lesão de

acordo com a OMS (EL-NAGGAR et al., 2017) e o Sistema Binário (KUJAN et al.,

2006) e, esses resultados estão em concordância com estudos publicados

previamente (KAUGARS et al., 1999; SATANA SARMENTO et al., 2014; LOPES et

al., 2015).

Apesar de não termos encontrado associação estatisticamente significativa

entre as características clínicas e histopatológicas da QA, devemos levar em

consideração alguns aspectos relevantes, como por exemplo, o fato de algumas

características clínicas da QA, consideradas severas pelos expertos, não terem sido

encontradas em nosso estudo como crostas, sangramento e endurecimento e,

outras como perda de elasticidade labial, fissura e úlcera terem sido pouco

evidenciadas. Esses resultados demostram uma menor ocorrência de alterações

consideradas clinicamente severas e este achado poderia justificar a presença de

alterações morfológicas com menor grau de severidade nos pacientes analisados.

51

O índice clínico elaborado para QA mostrou ser uma ferramenta de

diagnóstico de fácil aplicabilidade, rapidez e baixo custo que poderá ser aplicado nos

pacientes com QA como forma de auxiliar o profissional a identificar os casos que

apresentam indicação de biópsia, assim como, na escolha da área a ser biopsiada.

Além disso, o índice poderá ser utilizado no monitoramento desses pacientes com o

objetivo de avaliar possíveis alterações clínicas no lábio ao longo do tempo ou para

analisar a eficácia de um determinado tratamento. No entanto, o tamanho da

amostra e a necessidade de verificar a reprodutibilidade do índice torna necessário à

realização de novas pesquisas.

52

7 CONCLUSÃO

Com base nos resultados obtidos no presente estudo, pôde-se concluir que:

Os dados demográficos da amostra analisada reforçam o perfil do indivíduo

portador de QA, já bem estabelecido na literatura;

A QA está associada a diversas características clínicas, sendo a perda da

demarcação entre a borda do vermelhão do lábio e a pele, ressecamento,

mancha branca e descamação as alterações mais frequentes;

Alterações clínicas consideradas severas pelos expertos como fissuras,

úlceras e perda da elasticidade labial foram menos frequentemente

observadas;

Não foi possível fazer uma associação significativa entre as características

clínicas isoladamente na QA e a classificação histopatológica da OMS (EL-

NAGGAR et al., 2017) e do Sistema Binário (KUJAN et al., 2006);

O ponto de corte 11 obteve uma melhor precisão para o ICQA, sendo este

valor de índice o indicado para fazer biópsia, uma vez que apresentou menor

quantidade de indivíduos falsos-positivos de acordo com as duas gradações

histopatológicas analisadas.

53

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BARNES, L. et al. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. IARC Press: Lyon; 2005. CALCAIANU, N. et al. Surgical attitude in premalignant lesions and malignant tumors of the lower lip. J. Med. Life. v. 8, n. 1, p. 109-111, 2015. CÂMARA, P.R. et al. A comparative study using WHO and binary oral epithelial dysplasia grading systems in actinic cheilitis. Oral Dis. v. 22, n. 6, p. 523-529, 2016. CAVALCANTE, A.S.; ANBINDER, A.L.; CARVALHO, Y.R. Actinic cheilitis: clinical and histological features. J. Oral Maxillofac. Surg. v. 66, n. 3, p. 498-503, 2008. CORSO, F.M. et al. Actinic cheilitis: prevalence in dental clinics from PUCPR, Curitiba, Brazil. Clin. Pesq. Odontol. v.2, n.4, p. 277-281, 2006. EL-NAGGAR, A.K., et al. WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4. ed. IARC: Lyon 2017. FERREIRA, A.M. et al. Prevalence and factors associated with oral potentially malignant disorders in Brazil's rural workers. Oral Dis. v. 22, n. 6, p. 536-542, 2016. HULLEY, B. et al. Delineando a pesquisa clínica. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. JADOTTE, Y.T.; SCHWARTZ, R.A. Solar cheilosis: an ominous precursor: part I. Diagnostic insights. J. Am. Acad. Dermatol. v. 66, n. 2, p. 173-184, 2012. JADOTTE, Y.T.; SCHWARTZ, R.A. Solar cheilosis: an ominous precursor part II. Therapeutic perspectives. J. Am. Acad. Dermatol. v. 66, n. 2, p.187-198, 2012. JUNQUEIRA, J.L. et al. Actinic cheilitis among agricultural workers in Campinas, Brazil. Community Dent. Healt, v. 28, n. 1, p. 60-3, 2011. KAUGARS, G.E. et al. Actinic cheilitis: a review of 152 cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., v. 88, n. 2, p. 181-186, 1999. KUJAN, O. et al. Evaluation of a new binary system of grading oral epithelial dysplasia for prediction of malignant transformation. Oral Oncol. v. 42, n. 10, p. 987-993, 2006. MAIA, H.C. et al. Potentially malignant oral lesions: clinicopathological correlations. Einstein (São Paulo). v. 14, n. 1, p. 35-40, 2016. MARKOPOULOS, A.; ALBANIDOU-FARMAKI, E.; KAYAVIS, I. Actinic cheilitis: clinical and pathologic characteristics in 65 cases. Oral Dis. v. 10, n. 4, p. 212-216, 2004.

54

MARTINS, M.D. et al. Queilite actínica: relato de caso clinico. ConScientiae Saúde. v. 6, n.1, p. 105-110, 2007 MARTINS-FILHO, P.R.; DA SILVA, L.C.; PIVA, M.R. The prevalence of actinic cheilitis in farmers in a semi-arid northeastern region of Brazil. Int. J. Dermatol., v. 50, n. 9, p. 1109-1114, 2011. MIRANDA, A.M. et al. Value of videoroscopy in the detection of alterations of actinic cheilitis and the selection of biopsy areas. Med. Oral Patol. Cir. Bucal, v. 20, n. 3, p. 292-297, 2015. MEDRONHO, R.A et al. Epidemiologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009. MIRANDA, A.M. et al. Value of videoroscopy in the detection of alterations of actinic cheilitis and the selection of biopsy areas. Med. Oral Patol. Cir. Bucal, v. 20, n. 3, p. 292-297, 2015. NEVILLE, B. W. et al. Oral and Maxillofacial Pathology. 4 ed. Elsevier. 2016. NICO, M.M.S.; RIVITTI, E.A.; LOURENÇO, S.V. Actinic cheilitis: histologic study of the entire vermilion and comparison with previous biopsy. J. Cutan. Pathol., v. 34, n. 4, p. 309-14, 2007. PILATI, S.F. et al. Histopathologic features in actinic cheilitis by the comparison of grading dysplasia systems. Oral Dis., 23, p. 219-224, 2017. PIÑERA-MARQUES, K. et. al. Actinic lesions in fishermen´s lower lip: clinical, cytopathogical and histopathologic analysis. Clinics (São Paulo), v. 65, n. 4, p. 363-367, 2010. LOPES, M.L. et al. Clinicopathological profile and management of 161 cases of actinic cheilitis. An. Bras. Dermatol., v. 90, n. 4, p. 505-512, 2015. SANTANA SARMENTO, D.J.S. et al. Actinic cheilitis: clinicopathologic profile and association with degree of dysplasia. Int. J. Dermatol., v. 53, n. 4, 466-472, 2014. SOUZA LUCENA, E.E.S. et al. Prevalence and factors associated to actinic cheilitis in beach workers. Oral Dis., v.18, n.6, p. 575-579, 2012. SAVEGE, N.W.; MCKAY, C.; FAULKNER, C. Actinic cheilitis in dental practice. Australian Dental Journal, v. 55, n. 1, p. 78-84, 2010. SOARES, J.F.; SIQUEIRA, A.L. Introdução à estatística médica. 2. ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2002. SOUZA LUCENA, E.E.S. et al. Prevalence and factors associated to actinic cheilitis in beach workers. Oral Dis., v.18, n.6, p. 575-579, 2012. VAN DER WAAL, I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present concepts of management. Oral Oncol., v. 45, n. 4-5, p. 317-323, 2009.

55

VIEIRA, R.A. et al. Actinic cheilitis and squamous cell carcinoma of the lip: clinical, histopathological and immunogenetic aspects. An. Bras. Dermatol., v. 87, n. 1, p. 105-14, 2012. WARNAKULASURIYA, S. et al. Oral epithelial dysplasia classification systems: predictive value, utility, weaknesses and scope for improvement. J. Oral Pathol. Med., v. 37, n. 3, p. 127-133, 2008. WARNAKULASURIYA, S.; JOHNSON, N.W.; VAN DER WAAL, I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J. Oral Pathol. Med., v. 36, n. 10, p. 575-80, 2007.

56

APÊNDICE

57

APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - cirurgião - dentista



DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CIRURGIÃO - DENTISTA

Este é um convite para você participar da pesquisa: “Queilite Actínica: índice

de análise clínica”, que tem como pesquisadores responsáveis às professoras Éricka

Janine da Silveira e Patrícia Teixeira de Oliveira.

Esta pesquisa pretende desenvolver um índice para avaliação clínica da

queilite actínica. O motivo que nos leva a fazer este estudo justifica-se

especialmente pela inexistência de um índice que possa orientar o clínico no que se

refere à severidade da QA, associada a uma elevada prevalência e potencial de

transformação neoplásica desta lesão.

Caso você decida participar, você deverá assinalar a opção aceito no final

deste documento e responder o questionário em anexo. Este questionário é

composto por 3 perguntas relativas as características clínicas e severidade da QA.

Para respondê-lo não serão necessários mais que 10 minutos do seu tempo. Caso

alguma das três perguntas lhe cause constrangimento, você não precisará

responder.

Após esta etapa da pesquisa os dados serão compilados e será elaborado

outro instrumento relacionando as características clínicas apontadas pelos

participantes com os graus de severidade da QA.

Esclarecemos que durante a realização desta pesquisa a previsão de riscos é

mínima, uma vez que sua participação refere-se a leitura e resposta do questionário,

não havendo nenhum procedimento clínico. Em caso de algum problema que você

possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá direito a assistência gratuita que

será prestada através dos responsáveis pela pesquisa. Da mesma forma, se durante

58

o período da pesquisa surgir alguma dúvida ou questionamento relativo à pesquisa

ou a sua participação você poderá esclarecê-las ligando para Éricka Janine da

Silveira e Patrícia Teixeira de Oliveira (8749-4986/3215-4120)

Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em

qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Os dados que você irá

nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou

publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe

identificar.

Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa

pesquisa em local seguro por um período de 5 anos. Se você tiver algum gasto pela

sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e

reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente

desta pesquisa, você será indenizado.

Você ficará com uma cópia deste Termo e qualquer dúvida que você tiver a

respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente aos responsáveis (Profª. Dra

Éricka Janine Dantas da Silveira e Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira) no

Departamento de Odontologia da UFRN, no endereço: Av. Senador Salgado Filho,

1787 - Lagoa Nova – CEP: 59056-000 - Natal - RN – Brasil, ou pelo telefone: (84)

3215-4138. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas

ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, localizado no Campus Universitário da

UFRN, ou pelo telefone: (84) 3215-3135.

Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os

dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e

benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos,

concordo em participar da pesquisa Queilite Actínica: índice de análise clínica, e

autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou

publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.

59

Natal,____ de ________________ de _______

Aceito ( )

Não aceito ( )

__________________________________________________

Patrícia Teixeira de Oliveira

Pesquisadora responsável

Av Sen. Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, CEP: 59056-000 – Natal/RN - Brasil

Fone: (84) 3215-4138

60

APÊNDICE B - Ficha - Questionário

Queilite Actínica: índice de análise clínica

FICHA-QUESTIONÁRIO

Nº Ficha Nome Idade

Endereço Fone

Qual a sua principal atuação (especialização) dentro da

odontologia?

1. Marque um “X” na primeira coluna ao lado das alterações clínicas que, em sua

opinião, podem estar presentes a uma Queilite Actínica (QA).

2. Para responder a segunda pergunta, é necessário a utilização dos seguintes

escores de severidade de QA: Escore 1 – característica clínica presente em

QA leves; Escore 2 – característica clínica presente em QA moderada e

Escore 3 – característica clínica presente em QA severa. Escreva na terceira

coluna o escore de severidade que, em sua opinião, está associada à

característica clínica presente em um quadro de QA.

1ªCOLUNA 2ª COLUNA 3ª COLUNA

CARACTERÍSTICA CLÍNICA ESCORE DE SEVERIDADE

ARDOR

ÁREAS ESCAMOSAS

ÁREAS HIPERPLÁSICAS

ÁREAS PÁLIDAS

ÁREAS RACHADAS

ATROFOA DA MARGEM LABIAL

AUSÊNCIA DE SINTOMATOLOGIA DOLOROSA

BOLHAS

61

CROSTAS

DESCAMAÇÃO

EDEMA

ENDURECIMENTO

ERITEMA

EROSÃO

FIBROSE

FISSURA

FRAGILIDADE

FRIABILIDADE

INFILTRAÇÃO

MANCHAS BRANCAS

MANCHAS OU PLACAS BRANCAS E VERMELHAS

NODULARIDADE

PERDA DA DEMARCAÇÃO LÁBIO/PELE

PERDA DE ELASTICIDADE LABIAL

PLACA MARROM

PLACAS BRANCAS

PLACAS BRANCO-ACINZENTADAS

QUEIMAÇÃO

RESSECAMENTO LABIAL

SANGRAMENTO

SUPERFÍCIE ÁSPERA

SUPERFÍCIE IRREGULAR

SUPERFÍCIE LISA

ULCERAÇÃO

VESÍCULA

OUTRAS ALTERAÇÕES

3. Caso tenha marcado a opção “Outras alterações”, quais são?

62

APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - paciente





TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - PACIENTES

Este é um convite para você participar da pesquisa: “Queilite Actínica: índice

de análise clínica”, que tem como pesquisadores responsáveis às professoras Éricka

Janine da Silveira e Patrícia Teixeira de Oliveira.

Esta pesquisa pretende desenvolver um índice para avaliação clínica da

Queilite Actínica (QA). O motivo que nos leva a fazer este estudo justifica-se

especialmente pela inexistência de um índice que possa orientar o clínico no que se

refere ao grau de severidade da QA, associada a uma elevada prevalência e

potencial de transformação maligna.

Esclarecemos que durante a realização desta pesquisa os pesquisadores irão

aplicar um índice clínico desenvolvido para QA e realizar uma biópsia incisional nos

pacientes portadores de QA que concordarem em participar desta pesquisa com o

objetivo de correlacionar os achados clínicos com o histopatológico dessas lesões.

Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você

terá direito a assistência gratuita que será prestada através dos responsáveis pela

pesquisa. Da mesma forma, se durante o período da pesquisa surgir alguma dúvida

ou questionamento relativo à pesquisa ou a sua participação você poderá esclarecê-

las ligando para Éricka Janine da Silveira e Patrícia Teixeira de Oliveira (84) 98749-

4986/3215-4120.

Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em

qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Os dados que você irá

nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou

publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe

identificar.

63

Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa

pesquisa em local seguro por um período de 5 anos. Se você tiver algum gasto pela

sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo pesquisador e

reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente

desta pesquisa, você será indenizado.

Você ficará com uma cópia deste Termo e qualquer dúvida que você tiver a

respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente aos responsáveis (Profª. Dra

Éricka Janine Dantas da Silveira e Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira) no

Departamento de Odontologia da UFRN, no endereço: Av. Senador Salgado Filho,

1787 - Lagoa Nova – CEP: 59056-000 - Natal - RN – Brasil, ou pelo telefone: (84)

3215-4138. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas

ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, localizado no Campus Universitário da

UFRN, ou pelo telefone: (84) 3215-3135.

Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os

dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e

benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos,

concordo em participar da pesquisa Queilite Actínica: índice de análise clínica, e

autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou

publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.

Projeto de pesquisa – Queilite Actínica: índice de análise clínica

_______________________________________

Assinatura do participante

__________________________________________________

Patrícia Teixeira de Oliveira

Pesquisadora responsável

Av Sen. Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, CEP: 59056-000 – Natal/RN - Brasil

Fone: (84) 3215-4138

Natal / RN- Brasil

___/___/______

64

APÊNDICE D – Ficha para análise morfológica





FICHA PARA ANÁLISE MORFOLÓGICA

Nº Registro da Pesquisa:______________________________________________

Nº de Registro do Laboratório:_________________________________________

Gradação das displasias epiteliais pela OMS:

GRAUS VARIADOS DE DISPLASIA

DISPLASIA CARACTERÍSTICA

Leve

Alterações na arquitetura epitelial limitada ao terço inferior do epitélio e poucas atipias citológicas

Moderada

Alterações na arquitetura epitelial estendem-se até o terço médio do epitélio e atipias citológica em quantidade moderada.

Severa

Alterações na arquitetura epitelial observada em mais de 2/3 do epitélio associadas com quantidade considerada de atipias celular e nuclear

NOTA: Quando se observar apenas ligeiras atipias no terço médio do epitélio ainda se caracteriza uma displasia leve, assim como um número abundante de atipias nesse terço caracteriza uma displasia epitelial grave, mesmo não atingindo mais de 2/3 do epitélio.

( ) Displasia leve

( ) Displasia moderada

( ) Displasia severa

Gradação das displasias epiteliais pelo Sistema Binário:

65

CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DISPLASIA EPITELIAL

ALTERAÇÕES ARQUITETURAIS ALTERAÇÕES CELULARES

Estratificação epitelial irregular; Anisonucleose;

Hiperplasia da camada basal; Pleomorfismo nuclear;

Projeções epiteliais em gota; Anisocitose;

Mitoses superficiais;

Pleomorfismo celular;

Disceratose; Aumento da proporção núcleo citoplasma;

Pérolas de ceratina

Mitoses atípicas;

TOTAL

Hipercromatismo nuclear;

Aumento do número e/ou tamanho dos nucléolos.

TOTAL

( ) Baixo risco

( ) Alto risco

Data do exame:___/___/___

66

APÊNDICE E - Índice Clínico de Queilite Actínica (ICQA)

Índice Clínico de Queilite Actínica (ICQA)

1-Dados do paciente

Nome completo:______________________________________________________

Sexo:________idade (anos)_________ocupação:___________________________

Cor da pele_____________________tempo de exposição ao sol (anos):_________

Hábitos relatados: ____________________________________________________

Uso de proteção solar: sim ( ) não ( ) qual: ________________________________

Telefone: ( )________________________________________________________

2-Índice clínico

Deve ser feita a avaliação do lábio inferior do paciente e assinaladas às

características presentes (quadro I), colocando os respectivos escores (quadro II)

.Quadro I - Índice clínico para QA.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PRESENTE ESCORE

Ressecamento labial

Áreas pálidas

Mancha branca

Descamação


Placas brancas


Eritema

Erosão



Fissura

Ulceração

Crostas

Endurecimento

Sangramento TOTAL

67

Quadro II - Escore de severidade das características clínicas:

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESCORE

Ressecamento labial 1 Áreas pálidas

Mancha branca

Descamação 2


Placas brancas


Eritema

Erosão



Fissura

Ulceração

Crostas

Endurecimento

Sangramento

GLOSSÁRIO CLÍNICO:

Áreas pálidas: descoramento da superfície labial.

Atrofia da margem labial: diminuição da espessura e consistência do lábio.

Crostas: lesão secundária ao ressecamento do exsudato.

Descamação: desprendimento visível das camadas superficiais do epitélio sob a

forma de escamas.

Endurecimento: superfície labial rígida a palpação.

Eritema: vermelhidão da pele causada pela dilatação dos capilares superficiais.

Erosão: lesão superficial caracterizada pela perda parcial ou total do epitélio de

superfície.

Fissura: ulceração estreita semelhante a uma fenda ou sulco.

Mancha branca: lesão de coloração branca não elevada ou deprimida em

relação aos tecidos vizinhos circunjacentes.

Mancha ou placa branca e vermelha: lesão não elevada ou ligeiramente elevada

de coloração esbranquiçada e avermelhada.

Perda da demarcação lábio/pele: apagamento do limite entre o vermelhão do

lábio e a pele.

68

Perda de elasticidade labial: perda da flexibilidade do lábio caracterizada pela

diminuição da capacidade de esticar ou comprimir o lábio.

Placas brancas: lesão de coloração branca ligeiramente elevada e de superfície

plana.

Ressecamento labial: lábio excessivamente seco e desidratado.

Sangramento: perda de sangue decorrente de uma lesão vascular.

Ulceração: lesão caracterizada pela perda do epitélio de superfície e

frequentemente parte do tecido conjuntivo subjacente.

Data do exame:___/___/___

69

ANEXO

universidade federal do rio grande do norte centro … · 2019. 1. 30. · 0 universidade federal...

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